SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PATRICIA SOTOMAYORMARIA CLAUDIA TORRESANDREA MATAJIRACARLOS SOLANO

SENA2013INTRODUCCIONLa Ley 715/2001 Art. 54 determina que El servicio de salud a nivel nacional deber prestarse mediante la integracin de redes que permitan la articulacin de las unidades prestadoras de servicios de salud, la utilizacin adecuada de la oferta en salud y la racionalizacin del costo de las atenciones en beneficio de la poblacin, as como la optimizacin de la infraestructura que la soporta.

El Decreto 4747 de 2007 Art. 17 dispone que el proceso de Referencia y Contrarreferencia, a travs del cual se garantiza la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, se har en funcin de la organizacin de la red de prestacin de servicios definida por la entidad responsable del pago.

MARCO LEGALConstitucin Poltica de Colombia, Art. 49 se reafirma la potestad del Estado para reglamentar y organizar los niveles de atencin la prestacin de los servicios de salud, de conformidad con los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad.

Constitucin Poltica de Colombia, Art. 334 y 365 se establece la facultad del Estado para mantener la regulacin, control y vigilancia del servicio de salud como un servicio pblico.

MARCO LEGALLa Ley 100 de 1993, por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral, Art. 154 Literal f especifica que el Estado debe intervenir en la organizacin de los servicios de salud en forma descentralizada, por niveles de atencin y con participacin de la comunidad.

En el Art. 159 se le garantiza la atencin de urgencia a todos los afiliados en todo el territorio nacional

En el Art. 162 pargrafo 5 , establece para la prestacin de dichos servicios que todas las Entidades Promotoras de Salud establecern un Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

MARCO LEGALLa Ley 715 de 2001, Art. 42 expresa que el Estado en materia de salud debe definir, implantar y evaluar la poltica de prestacin de servicios de salud. Para esto regular la oferta pblica y privada de servicios, estableciendo normas para controlar su crecimiento, la garanta de la calidad y la libre escogencia de prestadores de servicios por parte de los usuarios.

El Decreto 4747 de 2007, Captulo I, Art. 3 define el Sistema de Referencia y Contrarreferencia como el conjunto de procesos, procedimientos y actividades que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios.MARCO CONCEPTUALLa normatividad Decreto 4747 de 2007 contiene las siguientes definiciones:

Rgimen de Referencia y Contrarreferencia el conjunto de procesos, procedimientos y actividades que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios.

La Referencia es el envo de pacientes o elementos de ayuda diagnstica por parte de un prestador de servicios de salud a otro prestador para atencin o complementacin diagnstica que, de acuerdo con el nivel de resolucin, d respuesta a las necesidades de salud.

MARCO CONCEPTUALLa Contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remiti. La respuesta puede ser la contrarremisin del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la informacin sobre la atencin prestada al paciente en la institucin.

La Red de Prestacin de Servicios es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geogrfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integracin funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del Sistema. Buscan garantizar la calidad de la atencin en salud y ofrecer adecuadas respuestas a la poblacin.

MARCO CONCEPTUALInterconsulta es el acto mediante el cual cualquier profesional de salud a solicitud del mdico tratante emite una opinin diagnstica sin asumir responsabilidad alguna en el manejo del paciente.

Orden de Servicio es la solicitud de realizacin de actividades de apoyo diagnstico y/o tratamiento en una institucin.

Nivel de atencin es el conjunto de IPS agrupadas segn su complejidad para atender determinados paquetes de patologas de una grado de dificultad similar.

MARCO CONCEPTUALRemisin es el proceso administrativo asistencial mediante el cual se transfiere el cuidado de un paciente de un profesional a otro, de igual nivel u otro superior, garantizando igualdad de condiciones de atencin especificada por el Sistema.

Prestadores de salud son las entidades de servicios de salud, los profesionales independientes y los servicios de transporte especial de pacientes.

Transporte bsico asistencial y medicalizado son vehculos que de manera exclusiva realizan traslados asistenciales y que cumplen con las exigencias tcnicas establecidas en la Resolucin 1043.

PROPOSITOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIADisear, organizar y documentar el rgimen, de forma tal que involucre las normas operacionales, sistemas de informacin y recursos logsticos requeridos para la marcha de la red, que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad.

Facilitar el acceso universal a los servicios de salud y la atencin oportuna e integral a la comunidad de acuerdo con sus necesidades, mediante el desarrollo legal, tcnico y administrativo del Sistema como un componente de la prestacin de servicios, el cual deber operar conforme a la normatividad vigente.

OBJETIVOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAFacilitar a la poblacin el acceso universal, oportuno y funcional a la atencin integral en salud.

Brindar al usuario al atencin en salud integral en el nivel de tecnologa adecuado, bajo los criterios de oportunidad, eficiencia y eficacia.

Definir los procesos, procedimientos y actividades que permitan prestar adecuadamente los servicios de salud garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios.

OBJETIVOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAArticular los organismos segn niveles de atencin y grados de complejidad, para permitir a la poblacin el acceso oportuno y funcional a la atencin integral en salud.

Contribuir a racionalizar los recursos de salud en procura de la satisfaccin del usuario con una eficiente gerencia de los servicios.

Capacitar a la comunidad en los conceptos de Referencia y Contrarreferencia para que utilice en forma adecuada la red de servicios.ESTRATEGIAS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAEducacin y socializacin, como elementos bsicos para el adecuado funcionamiento del Rgimen.

Articulacin entre los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y los dems sectores del desarrollo de los municipios y departamentos.

Participacin comunitaria en la organizacin, auditora, seguimiento y desarrollo de Ia red de servicios y del Modelo de Referencia y Contrarreferencia. ESTRATEGIAS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAMonitoreo al cumplimiento de las normas sobre Referencia y Contrarreferencia en cada uno de los niveles de atencin, por medio de las organizaciones y veeduras comunitarias, los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y los dems entes de vigilancia y control.

Inclusin de los recursos necesarios en los planes de inversin en salud para asegurar la infraestructura, dotacin y mantenimiento de los insumos necesarios para el buen funcionamiento del sistema.FUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACINDefinir los lineamientos en leyes, normas, decretos etc., que normaticen, delimiten, aclaren o sancionen el adecuado desarrollo de los modelos de Referencia y Contrarreferencia a nivel Nacional.

Definir los lineamientos para las Direcciones Territoriales en cuanto al adecuado funcionamiento y operacin del sistema.

Liderar y participar en la formulacin de planes, programas y proyectos que propendan por el desarrollo del rgimen.

Nivel NacionalFUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACINParticipar en la organizacin de la red de servicios de salud del mbito nacional.

Generar mecanismos de coordinacin intersectorial que faciliten el desarrollo del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

Vigilar el cumplimiento de las normas y el desarrollo del Rgimen.

Prestar la asistencia tcnica a las direcciones departamentales y locales para el desarrollo del sistema

Nivel NacionalFUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACINOrganizar, dirigir, administrar y supervisar el desarrollo de la red de servicios a travs de la inspeccin, vigilancia y control de las instituciones que prestan servicios de salud e informar a las autoridades competentes la inobservancia de las normas de obligatorio cumplimiento.

Autorizar la prestacin de servicios de salud a las IPS que operen en el territorio departamental para la poblacin pobre y vulnerable.

Desarrollar los principios de subsidiaridad y complementariedad.

Nivel DepartamentalFUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACINPromover la integracin funcional y organizar los regmenes de Referencia y Contrarreferencia.

La Secretaria de Salud Departamental prestar asesora y asistencia tcnica a los municipios y las IPS del territorio departamental.

Adecuar y adoptar las normas del nivel nacional para la implantacin del Rgimen.

Promover el fortalecimiento y articulacin intersectorial que permitan y faciliten el desarrollo del sistema.

Nivel DepartamentalFUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACINParticipar en la elaboracin, actualizacin y evaluacin de las normas del sistema.

Auditar permanentemente los indicadores de calidad relacionados con el Sistema de Referencia y Contrarreferencia

Promover en la comunidad la adecuada utilizacin de los servicios en los diferentes organismos que conforman la red.

Nivel DepartamentalFUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACINLas Secretarias de Salud Municipales debern promover la integracin funcional y organizar los regmenes de Referencia y Contrarreferencia.

Podrn autorizar la celebracin de contratos entre las IPS para establecer el Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

Supervisar el desarrollo de la Red de Servicios a travs de la inspeccin, vigilancia y control de las instituciones que prestan servicios de salud e informar a las autoridades competentes la inobservancia de las normas de obligatorio cumplimiento.

Nivel LocalFUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACINAdecuar y adoptar las normas que sobre el Sistema de Referencia y Contrarreferencia expidan los niveles nacional y seccional.

Desarrollar e implementar el rgimen en su jurisdiccin.

Promover el fortalecimiento y articulacin de los diferentes sistemas para facilitar el desarrollo del Rgimen de Referencia y Contrarreferencia.

Participar en Ia elaboracin, evaluacin y actualizacin de las normas del Rgimen.

Nivel LocalFUNCIONES POR NIVEL DE ORGANIZACINControlar, asesorar y evaluar el desarrollo del Sistema de Referencia y Contrarreferencia en su respectiva entidad territorial.

Promover en la comunidad el uso adecuado de los servicios en los diferentes organismos que conforman la red.

Promover la participacin de la comunidad y la veedura social para facilitar el desarrollo del Rgimen.

Nivel LocalFUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIATeniendo en cuenta que cada IPS contratada en la zona geogrfica cuenta con un Sistema de Referencia y Contrarreferencia propio se determinan las condiciones mnimas que deben cumplir para garantizar el acceso oportuno y adecuado a los usuarios.

Centros de atencin: Los servicios de salud integrales se prestaran a travs de la red de servicios de cada IPS contratadas, la cual estar conformada por instituciones y personas acreditadas por autoridad competente para desempearse como prestadores del servicio de salud.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIACentros de atencin: Para facilitar el acceso de los usuarios al servicio de salud, se ha establecido la obligatoriedad por parte de las IPS contratar los recursos fsicos, humanos y tecnolgicos existentes en cada localidad adicionales a los establecidos en el nivel de atencin e incluirlos en su nivel de servicios.

En los casos de que el usuario requiera de un servicio que no existe en el punto de atencin que le corresponde, ser remitido al punto de atencin de la red de mayor complejidad ms cercano.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAProcesos bsicos: El acceso a los servicios siempre se har por el primer nivel o por el servicio de urgencias.

Para los niveles subsiguientes el paciente deber ser remitido por un profesional de la medicina, utilizando el formato de referencia, que debe tener la identificacin del paciente, resumen de la historia clnica, diagnostico presuntivo, tratamiento y resultado de los exmenes anteriores, motivo de la remisin y especialidad y servicio a que se refiere el paciente.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAProcesos bsicos: Si se trata de una especialidad en el mismo punto de atencin donde reside el usuario, debe de dirigirse al lugar de asignacin de citas de cada localidad con la respectiva orden y solicitar la cita correspondiente.

Si se trata de una especialidad existente en una localidad de mayor complejidad, el usuario se dirigir a la Coordinacin Medica del contratista entregando el formato de referencia, para que en esta oficina segn proceso interno realice la consecucin de la cita y entregue la respectiva orden, debidamente diligenciada para su atencin.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAProcesos bsicos: Atendido el usuario, cada IPS contratada deber definir el proceso interno para el diligenciamiento adecuado del formato de Contrarreferencia, por parte del profesional que presta la atencin y su envo incluyendo la historia clnica del usuario, sea de la misma localidad o en otro punto de atencin, tambin debe darse para el resultado de exmenes complementarios.

Para la atencin de los usuarios fuera de su lugar de residencia se aplicaran los parmetros de oportunidad de asignacin de citas de medicina especializada, programacin quirrgica y dems servicios de salud establecidos por los trminos de referencia.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAGastos de desplazamiento: De acuerdo con el dictamen mdico del mdico tratante contratista si se ordena tratamiento ambulatorio fuera del sitio de atencin, el contratista reconocer el transporte al paciente.

Este rubro oscila entre $ 7.324 y 9,765 pesos diarios cuando al dictamen mdico requiera de acompaante y menores de edad cuando los traslados sean a otros lugares de la Costa Atlntica respectivamente.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAAtencin de Urgencias: Una urgencia es la alteracin de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa o con diverso grado de severidad, compromete la vida o la funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas o futuras.

Urgencia son los procedimientos necesarios para la estabilizacin del paciente, la realizacin de un diagnstico, la definicin del destino inmediato de la persona con la patologa de urgencia tomando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAAtencin de Urgencias: Una urgencia es la alteracin de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa o con diverso grado de severidad, compromete la vida o la funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas o futuras.

Urgencia son los procedimientos necesarios para la estabilizacin del paciente, la realizacin de un diagnstico, la definicin del destino inmediato de la persona con la patologa de urgencia tomando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAPrincipios para la atencin de una urgencia:

La atencin de urgencias comprende la organizacin de recursos humanos, materiales, tecnolgicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos de la persona que lo requiera.

Las urgencias se atendern en cualquier parte del territorio nacional sin que para ello sea necesario la autorizacin de la entidad contratista o remisin.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAPrincipios para la atencin de una urgencia:El contratista dispondr de este servicio las 24 horas de da.

El contratista deber garantizar la disponibilidad de todos los especialistas existentes en la institucin sin importar el nivel de complejidad, las 24 horas del da apara brindar atencin inmediata en los casos requeridos.

Cuando no se cuente con este recurso, estarn obligados a acatar las rdenes que generen la atencin por parte de los especialistas de las entidades subcontratadas.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAPrincipios para la atencin de una urgencia:El contratista suministrar los medios de transportes necesarios en los casos que deba ser trasladado el usuario.

El contratista de la localidad en donde el usuario haga uso de este servicio cubrir los costos que se ocasione del mismo, igualmente los que se deriven de l.

RESPONSABILIDADES DE LAS IPSGarantizar unos niveles mnimos de calidad a travs del sistema nico de habilitacin, contando con el Recurso humano, la infraestructura, la dotacin necesaria aplicacin de los procedimientos y ante todo con el mejoramiento continuo.

Estn prohibidos todos los acuerdos y convenios entre IPS, entre asociaciones y sociedades cientficas y de profesionales o auxiliares del sector salud o al interior de cualquiera de los anteriores que tengan por objeto impedir, restringir o falsear el juego de la libre competencia, dentro del mercado de los servicios de salud o impedir, restringir o interrumpir la prestacin de los servicios.

RESPONSABILIDADES DE LAS IPSLas IPS deben optimizar los procesos de atencin hacia los usuarios.

No podrn discriminar la atencin a los usuarios, desde la atencin inicial de urgencias que debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades pblicas y privadas a todas la personas independientes de su capacidad de pago.

La prestacin de urgencias no requiere contrato ni orden previa. El costo de este servicio deber ser recobrado al FOSYGA en casos de accidentes de transito o acciones terroristas, catstrofes naturales y otros eventos aprobados por el CNSS o por la EPS a la cual este afiliado.