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Se declara que tanto los responsables de la elaboración como también quienes revisan el protocolo no tienen conflicto de interés en relación con el área que este abarca.
Responsable Elaboración
Revisó Aprobó
Nombre
Dra. Ester Montenegro Dra. Rosa Pinto
Dra. Carla Fuentes G.
BQ. Cecilia López
Cargo
Especialidad de Odontopediatría Unidad
Dental CHSJ
Referente Odontológico Nivel Secundario SSMN
Jefe de la Unidad de Calidad
HSJ
Director CHSJ
Firma
PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PARA LA ESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRÍA
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INDICE 1. INTRODUCCION
2. OBJETIVOS
3. MAPA DE RED
4. REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA
5. DEFINICION INTERVENCIONES SANITARIAS
6. PRIORIZACION
7. MANEJO NIVEL SECUNDARIO
8. FLUJO DERIVACION
9. METODOLOGIA DE EVALUACION
10. ESTRATEGIAS DE DIFUSION E IMPLEMENTACION
11. BIBLIOGRAFIA
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1. INTRODUCCION
Podemos definir Odontopediatría como la especialidad odontológica responsable de los cuidados odontológicos preventivos y terapéuticos del lactante, niño y adolescente, incluyendo aquellos pacientes con necesidades especiales.
Dado que el odontopediatra es quien ve tempranamente al niño, cumple un rol muy importante en la prevención, en el tratamiento de patologías, intercepción de mal oclusiones y alteraciones funcionales que afectan el crecimiento y desarrollo de los maxilares, y en la utilización de herramientas sicológicas y de comunicación que serán determinantes en la actitud posterior del paciente infantil frente a su salud oral.
2. OBJETIVOS:
Objetivo General: Establecer condiciones de Referencia y Contrarreferencia para la resolución de patologías con diagnóstico de la especialidad de Odontopediatría mediante la coordinación de los distintos componentes de la Red Asistencial (Nivel Primario, Secundario y Terciario de Atención). Objetivos específicos: • Aumentar la resolutividad en el manejo de patologías de Odontopediatría. • Estandarizar criterios administrativos, de registro y diagnósticos básicos, para la
derivación entre distintos niveles de atención. • Optimizar la pertinencia de las derivaciones de casos desde la Atención Primaria de
Salud (APS) y la contrarreferencia desde el nivel secundario a esta. Alcance • Será utilizado en el nivel de atención primaria y secundaria de salud, con el fin de
estandarizar los criterios administrativos, de registro y de diagnósticos básicos, para la derivación entre los distintos niveles de atención.
Documentación Referida • Norma Técnica n°118 para el Registro de las Listas de Espera (NO GES). • Manual Procesos de Registro de Lista de Espera no GES MINSAL 2013. • Guías Clínica GES (Embarazadas, 6 y 60 años). • Decreto GES 80. • Protocolo de Referencia y Contrarreferencia General en Servicio Especialidades Odontológicas.
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Distribución • Atención primaria y secundaria de Salud. Responsabilidad del Encargado En APS: Odontólogo Contralor Clínico, Jefe Programa Odontológico y Referente lista de espera no GES APS. En CHSJ: jefe SOME Dental, Odontólogo Contralor Clínico de Especialidad y Referente lista de espera no GES Atención Secundaria. En los distintos niveles de Atención el encargado debe velar por el cumplimiento del documento, proponer y efectuar las modificaciones que en algún momento se necesiten. Se sugiere una revisión periódica cada año. La responsabilidad final del cumplimiento de lo establecido en las normas de manejo de listas de espera GES y no GES recae en el director del establecimiento de salud.
3. MAPA DE RED
3.1 Atención Primaria de Salud
Atención Primaria de Salud (APS): Generación de la SIC en atención dental, Formulario (papel o digital) cumple con conjunto mínimo de datos Norma 118, además de datos de contacto telefónico, Rut solicitante, y antecedentes completos asociados a sospecha diagnóstica.
Odontólogo Contralor Clínico APS: Validación de SIC emitida según Protocolos General de Derivación Referencia y Contrarreferencia y Protocolos específicos según especialidad de Odontopediatría. Además de asignar la Prioridad a cada SIC y determinar si es patología GES o No Ges. Comité de Lista de Espera No GES: Encargado de coordinar el registro y la gestión de casos No GES (carga de casos LE-WEB) y GES (carga de casos en SIGGES), generados en los establecimientos de APS. Además debe difundir los acuerdos tomados en las distintas instancias al equipo de trabajo para mejorar la gestión de los casos. 3.2 En el CDT del CHSJ Referente Lista de Espera No Ges UGD/HSJ:
Validación y Carga listado de SIC enviada de APS en RNLE.
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Gestión demanda quincenal y envío a SOME CDT Maruri para su revisión administrativa y clínica.
Carga devoluciones a APS identificados en SOME CDT Maruri.
Carga de egresos administrativos y clínicos cargados en LE-Web hacia RNLE. SOME CDT Maruri:
Validación Administrativa de SIC No GES de APS.
Validación Administrativa, monitoreo y gestión de casos GES en plataforma SIGGES.
Identificación y devolución de SIC No GES incompletas VIA MAIL a referente Lista de Espera No Ges UGD/CHSJ, según criterios administrativos y de registro establecido en el protocolo general.
Gestión de la demanda de CDT Maruri y CDT San José.
Citación centralizada de pacientes (en el caso de APS con un mes de anticipación).
Registro de egresos vía LE-Web y SIGGES resguardando verificables Administrativos y clínicos.
Odontólogo Contralor Clínico de Especialidad: Validacion técnica de la SIC GES y NO Ges subida a LE-WEB o SIGGES, según criterios técnicos establecidos en protocolo de especialidad de Odontopediatría. Además debe establecer la priorizacion para recibir la primera consulta de acuerdo al mismo. Odontólogo Referente de Lista de Espera No GES: Encargado de coordinar la gestión de casos No GES, junto velar por el correcto egreso administrativo o clinico de los casos resguardando su respectivos verificables (papel o digital). Además debe difundir los acuerdos tomados en las distintas instancias al equipo de trabajo para mejorar la gestión de los casos.
3.3-Definiciones
SIC: Solicitud de interconsulta.
CHSJ: Complejo Hospitalario san José.
CDT: Centro de tratamiento y diagnóstico.
APS: Atención Primaria de Salud.
UGD: Unidad Gestión de la Demanda.
LECE: Lista de espera No Ges.
RNLE: Repositorio Nacional Lista de Espera No Ges.
LE-WEB: Portal Web Lista de Espera No Ges SSMN.
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4. REVISION SITEMATICA DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA:
Las patologías orales de mayor prevalencia en nuestro país son: caries, enfermedades gingivales y periodontales y anomalías dento maxilares. Dada la alta prevalencia de estas patologías se han orientado las políticas de Salud Bucal a grupos de alto riesgo y vulnerables a estrategias promocionales y preventivas. Es así, como desde el año 2000 La política de Salud Bucal de Chile priorizó a los menores de 20 años tanto en los Objetivos Sanitarios 2000-2010 como en la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020.Así también desde el año 2005 se incorporo al régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) la Salud Oral Integral para niños y niñas de 6 años.
Sin embargo, la enfermedad de caries sigue siendo muy frecuentes en los ninos y adolescentes, ya que el estilo de vida, especificamente representado por los habitos higienicos y alimenticios, tiene gran impacto en la Salud Bucal. Asimismo, los factores sociales tales como la pobreza, el nivel de educación, el nivel socioeconomico, y la ruralidad extrema, son condicionantes de las patologias bucales anteriormente citadas. Estudios realizados en nuestro país y en nuestra región en el año 2007 en niños de 2 y 4 años mostraron que el dano por caries en dentición temporal, a los 2 anos, medido por el indice ceod fue de 0,54 ± 1,53 piezas dentarias, prácticamente no se encontraron piezas obturadas ni extraidas. A los 4 anos, el indice ceod fue de 2,32 ± 3,27 piezas dentarias. Desglosado en 2,07 piezas cariadas, 0,23 piezas obturadas y 0,03 piezas extraídas.
En cuanto a la prevalencia de gingivitis, ésta fue de 2,6 % a los 2 anos de edad, y de 6,2% a los 4 anos. (1) Un 49,2% de los ninos y ninas estudiados presentaron algun tipo de anomalia dentomaxilar a la edad de 4 anos (2). En relación a las lesiones traumaticas que pueden afectar a la denticion temporal estudios determinan una prevalencia de un 11% a un 30% en el grupo de edad entre los 0 y 6 anos, siendo el periodo critico el comprendido entre los 18 y 30 meses, cuando el nino(a) empieza a caminar (3). En cuanto a las alteraciones de crecimiento dentomaxilar y de enfermedades gingivales y periodontales en niños y niñas de 6 años, los resultados muestran que un 38,29% de los menores de 6 años presentan anomalías dentomaxilares; un 55,09% presenta sangrado al sondaje y/o presencia de cálculo (4). Si se analiza el comportamiento epidemiológico en los estudios nacionales en niños de 6 años se observa que ha existido una mejora en los índices pero al analizar la prevalencia del daño, no se observan cambios ya que en 1992 la prevalencia de caries era de 70,8% y en 2007 era de 70,36%.(4) Durante el ejercicio profesional, el cirujano dentista de APS se ve enfrentado al problema que significa la atención de un paciente muy pequeño, sin la madurez biológica y sicológica que le permitan una independencia y manejo de la ansiedad y temores, y que
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en algunos casos es posible controlar mediante una buena relacion odontologo-paciente y en general, una actitud que genere confianza en el paciente y su entorno. Sin embargo, hay pacientes en que estas medidas no bastan y deben ser derivados a un centro de especialidad para el tratamiento de su patología bucal. En relación a la presencia de otras patologías bucales en niños y adolescentes no hay estudios en el país donde se relacionen las diversas patologías, sino que hay análisis de cada patología en específico; pero cualquier patología de tejidos blandos, duros o de dientes en niños debe ser derivada a la atención secundaria para una evaluación, confirmación diagnóstica, y tratamiento o control.
La complejidad de algunos tratamientos y la dificultad que presenta el atender a pacientes con necesidades especiales también determinan la derivación a un nivel secundario.
Con el fin de entregar una atención oportuna y eficiente a estas derivaciones es que se hace necesario coordinar y establecer criterios que permitan dar una rápida solución al paciente y mejorar la comunicación con el nivel primario reduciendo el aumento del daño en el paciente infantil y optimizando el recurso odontopediátrico.
5. DEFINICION DE INTERVENCIONES SANITARIAS
ODONTOPEDIATRÍA: Especialidad de la Odontología encargada del tratamiento odontológico integral del niño, control de su comportamiento y manejo psicológico. Podrán ser derivados usuarios provenientes del nivel primario que hayan sido atendidos en ese nivel a través de la atención de demanda espontánea o de tratamiento integral. 5.1 Manejo terapéutico en APS
• Examen clínico. • Diagnostico o hipótesis diagnóstica. • Instrucción de higiene y dieta. • 3 Atenciones previas a pacientes antes de derivación para clasificación de
pacientes:
1) Paciente debe ser atendido por odontólogo de APS. 2) Si la primera atención no es posible debe ser atendió una segunda vez por
el mismo odontólogo APS que realizo la primera atención. 3) Si la tercera atención no es posible debe ser atendido una tercera vez con
cambio de odontólogo APS. 4) Si la tercera atención no puede ser realizada, se debe generar SIC hacia el
nivel secundario.
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CLASIFICACIÓN DE PACIENTES ODONTOPEDIATRÍCOS
TIPO DE PACIENTE DESCRIPCIÓN OBSERVACIONES CÓDIGO DIAGNOSTICO
CIE 10
DIAGNOSTICO LA WEB
COOPERADOR Paciente colaborador
entusiasmado con la consulta frente a
la atención.
Atención en APS
No Aplica
No Aplica
POTENCIALMENTE COOPERADOR
Paciente con
conducta incontrolable, desafiante,
resistencia pasiva o tímida.
Atención según flujo establecido en este documento
Código: Z53 Paciente difícil manejo. Observaciones: señalar cumplimiento de flujo.
Paciente difícil manejo que cumple flujo de atención.
SIN HABILIDADES DE COOPERACIÓN
Niños muy pequeños o con discapacidad en la que la cooperación puede no lograrse nunca (niños y adolescentes con necesidades especiales de atención en salud, NANEAS)
Derivación de APS a atención secundaria. Derivación entre especialistas de nivel secundario a terciario.
Código: Z53 Paciente difícil manejo. Observaciones: en caso de NANEAS señalar
patología de base u causal de no cooperación.
Pacientes difícil manejo NANEAS.
5.2.1 Criterios Administrativos para la derivación a la Atención Secundaria: Remítase a Protocolo de Referencia y Contrarreferencia General en Servicio Especialidades Odontológicas. Para los casos GES, debe ser registrado en SIGGES y cumplir los criterios administrativos y técnicos de las Guías Clínicas GES, así como el Protocolo de Referencia y Contrarreferencia General en Servicio Especialidades Odontológicas. 5.2.2 Criterios Técnicos para la derivación a la Atención Secundaria: Además de los criterios mínimos descritos en el protocolo Referencia y Contrarreferencia General en Servicio Especialidades Odontológicas, se agregan los siguientes criterios que aplicará el odontólogo Contralor Clínico de la especialidad de Odontopediatría:
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Criterios de Inclusión Odontopediatría:
* Los pacientes con traumatismo dentoalveolar con seguro escolar son los únicos casos que se presentan en SOME con la orden de derivación desde el Servicio de Urgencia del Hospital Roberto del Río.
Criterios de exclusión Odontopediatría:
Criterio Observación
Todos aquellos niños con daño neurológico severo, autistas u otras patologías de nulo manejo ambulatorio en que se requiere sedación total o anestesia general.
-No se cuenta en la unidad con recurso de pabellón para anestesia general. -Decisión del Especialista.
Pacientes que no presenten problemas de adaptación y que por tanto sea factible su atención en APS.
Todos aquellos pacientes no incorporados en los criterios de inclusión a Odontopediatría.
Otras Consideraciones:
Los pacientes derivados a la especialidad de Odontopediatría se les realizará su tratamiento odontológico integral y si logramos un buen manejo psicológico y de conducta, el paciente vuelve para sus próximos controles a su consultorio con las indicaciones de alta correspondientes, de lo contrario se mantendrán en control en el nivel secundario hasta que el niño logre atenderse sin problemas y pueda volver
Criterio Observación
Pacientes prescolares: 1 a 5 años. -Difícil manejo -Complejidad de tratamiento
Pacientes escolares: 6 a < de 15 años. -Difícil manejo -Complejidad de tratamiento
Pacientes infantiles: 1 a 19 años, que no puedan ser atendidos en la APS.
-Enfermedad sistémica -Trastorno neurológico -Síndrome de Down -Etc.
Pacientes que necesiten atención rehabilitadora después de un traumatismo dentoalveolar en dientes temporales o permanentes: 1 a < 15 años.
-Siempre que la atención no pueda ser realizada en APS
Pacientes que estén en tratamiento de Ortodoncia y/o Endodoncia en el nivel secundario y que necesiten tratamiento de operatoria dental en dientes temporales o permanentes.
-Derivación interna
Pacientes con seguro escolar que como consecuencia de un accidente escolar requieran atención de la especialidad.
-Después de realizada la urgencia en HRR
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a la APS.
Los pacientes de mayor complejidad o con alta susceptibilidad a las caries que necesiten atención con el especialista, se mantendrán en control en el nivel secundario hasta los 14 años 11 meses y 29 días.
Los pacientes con daño neurológico derivados a la especialidad, se mantendrán en control en el nivel secundario hasta los 19 años 11 meses y 29 días.
Los pacientes derivados a la especialidad deben concurrir con alguno de sus padres o con algún adulto responsable del niño que conozca la historia clínica del paciente y todos sus datos personales, para poder hacer la ficha clínica y anamnesis.
6. Criterios de Priorización La especialidad de Odontopediatría ha definido las siguientes prioridades:
Prioridad Alta: antes de 30 días entre la subida de la SIC a la plataforma LE-WEB y la citación para la primera consulta de la especialidad.
Prioridad Media: 30 a 59 días entre la subida de la SIC a la plataforma LE-WEB y la citación para la primera consulta de la especialidad. Prioridad Baja: 60 a 120 días entre la subida de la SIC a la plataforma LE-WEB y la citación para la primera consulta de la especialidad. P0: 15 días entre la subida de la SIC a la plataforma LE-WEB y la citación para la primera consulta de la especialidad.
Diagnósticos Priorizados Odontopediatría:
Prioridad Alta:
- Pacientes con necesidades especiales.
- Pacientes pediátricos que presenten alguna enfermedad sistémica de base.
- Pacientes con patología pulpar irreversible derivados desde APS.
- Pacientes atendidos en Endodoncia y derivados con tratamiento terminado para la
rehabilitación.
Prioridad Media:
- Pacientes en tratamiento de Ortodoncia en el Servicio Odontológico Maruri y que
necesiten tratamiento de operatoria.
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- Pacientes que estén en tratamiento de Ortodoncia en el Servicio Odontológico
Maruri y requieran exodoncias.
Prioridad Baja:
- Pacientes derivados por complejidad de tratamientos, por comportamiento o
patología.
- Pacientes con seguro escolar anterior y que requieran nuevo tratamiento.
Prioridad 0: Pacientes que necesiten atención rehabilitadora o control después de un
traumatismo dentoalveolar.
*Derivaciones de Urgencia, están fuera de la cartera de Servicios del CDT Dental del CHSJ, por tanto, estos casos deben ser derivados a: Posta Central en el caso de adultos (15 años y más) y Hospital Roberto del Rio en el caso de niños (menores de 15 años).
** Casos con más de 120 días constituyen casos en “Lista de Espera Prolongada, por tanto deben ingresar a un criterio de prioridad del establecimiento de destino, asociada al tiempo de espera.
7. MANEJO NIVEL SECUNDARIO
Pulpectomía en dientes temporales.
Obturaciones en dientes temporales y definitivos.
Coronas de composite en dientes temporales y definitivos.
Desgaste selectivo.
Exodoncias de dietes temporales y definitivos.
Exodoncias a Colgajo.
Pulpotomías en dientes temporales.
8. FLUJO DERIVACIÓN
Se describen un flujo desde el punto de vista de los procesos involucrados desde la emisión
de la interconsulta hasta la contra referencia y desde el punto de vista del registro de estos
(Anexo 1)
8.1 Contrarreferencia a nivel primario
Es la respuesta del especialista, dirigida al profesional del establecimiento o Servicio Clínico
de origen del paciente, respecto de la interconsulta solicitada. Mediante este proceso el
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paciente retorna al establecimiento de origen y se asegura la continuidad del proceso de
atención de salud, luego de haberse atendido satisfactoriamente el requerimiento.
La Contra-referencia en esta patología podrá ocurrir en los siguientes momentos:
Primer momento: La respuesta inicial o Retorno cuando el paciente recibe su primera
atención (consulta nueva), donde se informa al establecimiento de origen que el paciente
fue atendido, se confirma o descarta la hipótesis o duda diagnóstica y el plan de tratamiento.
Segundo momento: El momento de alta del paciente del establecimiento de mayor
complejidad, donde se informa al establecimiento referente que el paciente está dado de
alta médica de la patología y ha cumplido según corresponda las etapas de Diagnóstico,
Exámenes y Tratamiento de la patología por la cual consultó en el nivel secundario o de
acuerdo a las indicaciones del especialista la derivación para continuar con la atención
donde se originó la interconsulta.
Situaciones especiales: Pacientes que se mantienen en control con especialista, deben
considerar la contra-referencia con establecimiento de origen asegurando la continua y
oportuna información sobre el manejo del paciente, en el marco del Modelo de Atención.
Se debe considerar como Alta de Consulta de Especialidad las citaciones a control que
excedan en tiempo a los 12 meses así como también las altas administrativas, consideradas
para los casos en que el paciente no se presenta durante tres citaciones seguidas en un
período de 12 meses o por renuncia del paciente a la atención, para lo que debe existir un
registro de respaldo.
En el caso excepcional que el origen de la referencia sea el Servicio de Urgencia la
contrarreferencia, ésta será remitida al establecimiento de APS donde está inscrito el
beneficiario.
8.2 Formatos a utilizar en la Referencia y Contra-referencia
Referencia: Todas las SIC deben ser ingresadas al portal LE-WEB, en el caso de
patologías GES el ingreso se realiza en el sistema SIGGES la información debe estar
completa según normativa vigente (Si el proceso es digital, se debe velar por la
interoperabilidad de los sistemas y la migración del 100% de información de la derivación).
Además del conjunto mínimo de datos, se pueden incorporar algunos antecedentes
adicionales en el campo sospecha diagnostica como fundamentos del diagnóstico o
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exámenes (Patologías asociadas y compensadas, IMC, peso etc.)
Contra-referencia: Se realizará vía ficha electrónica y será enviada a los mails respectivo
de cada centro de APS. Una vez recepcionada la contra-referencia, esta debe adjuntarse
en la ficha clínica de cada paciente. Se deberá incorporar como mínimo (en formato digital
o con letra legible) para su evaluación y seguimiento los siguientes datos:
Fecha contra-referencia.
Datos del paciente: Nombre, Rut, edad.
Datos del establecimiento que contra-refiere.
Datos del establecimiento de referencia.
Confirmación Diagnóstica.
Tratamiento realizado.
Plan o indicaciones para APS (Por ejemplo detalle de dispensación de fármacos si
procede).
Motivos de reevaluación en especialidad (si procede).
Datos del médico especialista que contra-refiere: Nombre, Rut y Especialidad.
La Contra-referencia será enviada mediante el sistema de registro clínico electrónico a
los correos Institucionales de la RED de APS o en caso de ser una Contra-referencia
Física, será la Unidad de SOME (o la Unidad a que se delegue esta función) responsable
de enviarla digitalizada a los correos Institucionales que correspondan.
9. METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN
Se realizará dos evaluaciones de pertinencia de las derivaciones:
Pertinencia previa a atención: Número de devoluciones y egresos no pertinentes
(causal 14) realizadas por referentes gestión de demanda de atención secundaria,
odontólogos Contralores Clínicos de especialidad y especialistas registradas en la
Plataforma electronica de Lista de espera No Ges local “LE-WEB” por patologia.
Pertinencia en box de atención: Número de Interconsultas No Pertinentes en box de
especialidad según orientación EAR.
Además, se realizarán evaluaciones que den cuenta de la vigencia e implementación de los
protocolos
Evaluación de vigencia del protocolo: Se realizará una revisión de los protocolos por
medio de la Unidad de Transformación Hospitalaria de la Dirección de Servicio de Salud
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Metropolitano Norte una vez al año para determinar necesidad de actualización de estos
(Cada 3 años por calidad).
Auditoría de fichas: Auditorías a fichas clínicas y registros utilizados en la especialidad
mediante una pauta de evaluación, que permitan establecer el porcentaje de altas
registradas en relación al total de consultas registradas en REM 09 y su concordancia
con el registro clínico.
10. ESTRATEGIAS DE DIFUSIÓN E IMPLEMENTACIÓN
Revisión sistemática con Odontólogos de APS: Se realizarán reuniones con los
odontólogos Contralores Clínicos de APS que forman parte del Comité Gestión demanda
de cada comuna, esto con el fin de que participen en la implementación de estos
protocolos, así como también permitan una mejor difusión de estos.
Jornada de actualización con odontólogos de APS: Capacitación a realizar una vez
aprobados los protocolos, con el fin de difundir y presentar la información a los
odontólogos y otros profesionales de apoyo en la APS.
Publicación compendio resumen de protocolos: Dar un formato simple y grafica para
su difusión en los establecimientos de la red. (ej., díptico).
UGRL: Difusión del protocolo en reuniones locales de cada CESFAM.
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ANEXO 1: FLUJOGRAMA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
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11. BIBLIOGRAFIA
1. “MINISTERIO DE SALUD. Guia Clinica ATENCIÓN PRIMARIA DEL PREESCOLAR DE 2 A 5 AÑOS. Santiago: Minsal, 2009”.
2. “MINSAL., Ceballos M, Acebedo C. Diagnostico de Salud Bucal de ninos de 2 y 4 años que asisten a la educacion preescolar. Region Metropolitana Santiago; 2007”.
3. “Flores M. Traumatic injuries in the primary dentition. Dental Traumatol. 2002; 18
(287 – 98)”.
4. “Guia Clinica Salud Oral Integral para ninos y ninas de 6 anos 2013 – Minsal”.
5. “Manual de referencia de Procedimientos Clinicos en Odontopediatria”.