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SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA DE LA RED
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TABLA DE CONTENIDO 1. OBJETIVO ............................................................................................................................................... 2
2. ALCANCE ............................................................................................................................................... 2
3. DEFINICIONES ........................................................................................................................................ 2
4. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES O TAREAS ............................................................................................ 4
4.1. SERVICIOS AMBULATORIOS .............................................................................................................. 5
4.2. SERVICIOS ELECTIVOS. ................................................................................................................. 6
4.3. SERVICIOS DERIVADOS DE URGENCIAS. ..................................................................................... 6
4.4. OPERATIVIDAD DE LA CENTRAL DE ACOMPAÑAMIENTO AL PRESTADO (CAP). ...................... 8
4.5. ARTICULACIÓN DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA DE CADA EPS CON LO
DEFINIDO POR EL CRUE: ........................................................................................................................ 12
4.6. OPERATIVIDAD DE LA RED DE TRANSPORTE. ........................................................................... 15
PROCESO DE TRASLADOS. ...................................................................................................................... 15
4.7. COMUNICACIONES..................................................................................................................... 17
5. INSTRUMENTOS DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO. ...................................................................... 18
6. INDICADORES ................................................................................................................................. 19
7. DOCUMENTOS RELACIONADOS ...................................................................................................... 20
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1. OBJETIVO
Definir los lineamientos del coordinación entre los prestadores de servicios de salud, que forman parte
de nuestra Red Integrada de Servicios de Salud, en busca de garantizar el acceso, la continuidad, la
oportunidad y la calidad de la atención en salud, optimizando los recursos y procurando por la alineación
técnica científica en la atención sanitaria, permitiendo gestionar los riesgos individuales y colectivos.
2. ALCANCE
Este instructivo aplica a todos los afiliados a la EPS que requieran referencia y contrareferencia.
3. DEFINICIONES
AMBULANCIA DE TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO (TAB): Unidad móvil destinada al transporte de
pacientes cuyo estado potencial o real de salud no precisa cuidado asistencial médico durante la atención
y el transporte.
AMBULANCIA DE TRANSPORTE ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM): Unidad móvil destinada al traslado
de pacientes cuyo estado potencial o real implica riesgo y requiere equipamiento, material y personal
médico durante la atención y el transporte.
APOYO DIAGNÓSTICO: Conjunto de imágenes, laboratorios y medios (invasivos y no invasivos) definidos
para cada especialidad que tengan por objeto contribuir a determinar el diagnóstico a partir del cual se
elaborará el plan de manejo.
APOYO TERAPÉUTICO: Conjunto de actividades y de procedimientos asistenciales que se prestan al
usuario que tienen por objeto generar, mantener y mejorar la calidad de vida del paciente.
APOYO TECNOLÓGICO: Requerimiento temporal de recursos humanos, de dotación o de insumos de una
entidad a otra para contribuir a la eficiencia y a la eficacia en la prestación de los servicios de conformidad
con el principio de subsidiariedad, evitando así el desplazamiento de usuarios.
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ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS: Acción realizada en una persona con patología de urgencia que tienda
a estabilizarla en sus signos vitales, a realizarle un diagnóstico de impresión y a definirle un destino
inmediato tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la
atención inicial de urgencias. Todo al tenor de los principios éticos y de las normas que determinan las
acciones y el comportamiento del personal de salud.
IPS ORIGEN: Institución Prestadora de servicios donde se brinda la atención inicial de urgencias, donde a
criterio del médico tratante se solicita manejo por una especialidad o un nivel de complejidad mayor.
IPS RECEPTORA: Institución prestadora de servicios, donde es aceptado el pacientes para ser manejado
de acuerdo a la solicitud durante el proceso de remisión.
MODELO DE ATENCIÓN: Comprende el enfoque aplicado en la organización de la prestación del servicio,
la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientación de las actividades de salud. De él se deriva la
forma como se organizan los establecimientos y recursos para la atención de la salud desde la perspectiva
del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y logísticas, como la puerta de entrada al
sistema, su capacidad resolutiva, la responsabilidad sobre las personas que demandan servicios.
MOVILIZACIÓN DE AMBULANCIA PRIORITARIA: Movilización de ambulancias TAB o TAM en la cual un
menor tiempo en el desplazamiento, contribuye a facilitar la atención oportuna del paciente en riesgo
real o potencial de salud; incluye el desplazamiento desde el sitio donde la tripulación reciba la solicitud
hasta el lugar donde se requiera la prestación del servicio.
MOVILIZACIÓN DE AMBULANCIA NO PRIORITARIA: Circulación de ambulancias TAB o TAM con o sin
paciente a bordo, en la cual el uso de velocidades autorizadas para estos vehículos y de sistemas de
señalización auditiva de emergencia, no contribuyen a mejorar la condición clínica de un paciente.
RED DE URGENCIAS: Conjunto articulado de unidades prestadoras de atención de urgencias (según su
nivel de atención y su grado de complejidad) ubicado en un espacio poblacional concreto, con capacidad
de resolución para la atención de las personas con patologías de urgentes y apoyado en las normas
operativas, técnicas y administrativas expedidas por el Ministerio de Salud.
RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS: Conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en
un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración
funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del
proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca
garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la
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población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso
de los recursos.
SERVICIO DE URGENCIAS: Unidad que en forma independiente o dentro de una entidad que preste
servicios de salud cuenta con los recursos adecuados (humanos, físicos y de dotación) que permitan la
atención de personas con patología aguda y con riesgo inminente para su vida o su salud, acorde con el
nivel de atención y el grado de complejidad previamente definidos y calificados por el Ministerio de Salud.
SERVICIO DE AMBULANCIA: Conjunto constituido por los suministros, el equipo, el personal y el vehículo
que reúne los requisitos exigidos por la ley para que pueda ser utilizado en el transporte de pacientes o
en la atención (pre-hospitalaria o inter-hospitalaria) de los mismos cuando sea necesario.
TRASLADO PRIMARIO EN AMBULANCIA: Atención y/o traslado en ambulancias TAB o TAM que se realiza
en y desde el sitio de ocurrencia del evento (residencia, vía pública, comercio, parques, etc.) hasta un
centro asistencial en salud, que posea el nivel de atención y grado de complejidad pertinente para la
condición actual o futura del paciente. Involucra la movilización del vehículo hasta su llegada al sitio de
atención.
TRASLADO SECUNDARIO EN AMBULANCIA: Atención y/o traslado en ambulancias TAB o TAM de un
paciente manejado o controlado por personal de la salud que se efectúa entre centros asistenciales y/o
domicilios. Incluye la movilización del vehículo hasta su llegada al sitio de atención.
CENTRAL DE ACOMPAÑAMIENTO AL PRESTADOR (CAP) Equipo integrado por recurso humano y
tecnológico que gestiona y facilita la operatividad de los prestadores de acuerdo a la normatividad vigente
y las responsabilidades asignadas a las entidades responsables del pago de servicios de salud, enmarcada
en el Sistema de Referencia y Contrareferencia de la EPS y en el modelo de salud para la prestación de
servicios. Está orientado a garantizar la Gobernabilidad de la Red de Prestadores de Servicios de Salud,
según las definiciones organizacionales y normativas
4. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES O TAREAS
La organización del sistema de referencia y contrarreferencia tanto de pacientes, como de información
entre los diferentes servicios, es un aspecto fundamental del Modelo de Atención en Salud. Para
garantizar el acceso, la continuidad y la integralidad de la atención es necesario contar con servicios
resolutivos y eficientes, la organización de los mismos a través de la definición de ciclos de atención que
articulen los diferentes niveles de complejidad.
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Esto se logra con una Red Integrada de Servicios de Salud, que ofrece los servicios sanitarios requeridos
por los afiliados a Compensar EPS y Planes Complementarios y cuenta con un Portafolio Integral de
Servicios que describe los servicios ofertados por las IPS la conforman, su complejidad, oportunidad y el
conocimiento de todos los actores de cada subred, la red y del asegurador. Adicional las Herramientas
de Gestión Clínica, Historia Clínica, Vías Clínicas, Rutas Integrales de Atención (RIAS) y todo el apoyo
tecnológico de la Red.
La referencia y contrarreferencia se da en diferentes ámbitos y con necesidades diferentes, pero con un
solo fin, que es la atención continua, integral y segura del paciente afiliado a Compensar EPS y/o planes
complementarios:
4.1. SERVICIOS AMBULATORIOS
En el ámbito ambulatorio la comunicación del médico personal con los especialistas de la red debe ser
permanente en ambas vías. El médico personal puede solicitar un concepto, una interconsulta o una
remisión. En todos los casos debe realizarse formalmente en los mecanismos definidos en la historia
clínica, para tal fin. El Medico Personal resuelve y orienta al paciente para elegir especialistas y momento.
Concepto: En el manejo que se le realice al paciente el Medico Personal ante una duda o sospecha
diagnóstica o en el manejo del usuario, podrá solicitar un concepto para complementar la información y
remitir al paciente o para darle el manejo pertinente. Este concepto puede ser telefónico, vía correo
electrónico o el medio que la unidad defina para este fin. En el caso dado que se requiera deberá
registrarse en Historia Clínica el concepto para soportar las decisiones tomadas.
Interconsulta: Cuando el médico personal o un médico especialista o paramédico requiere la intervención
de un médico especialista o paramédica en el manejo de un paciente, solicita la interconsulta. Esta será
realizada por escrito en Historia Clínica, en la cual deberá registrarse los hallazgos, las conclusiones y el
requerimiento puntual por el cual se interconsulta. El profesional que recibe la interconsulta deberá
realizar el manejo pertinente y dar respuesta por escrito en la historia clínica al remitente para continuar
el manejo, con las recomendaciones pertinentes, una vez sea dado de alta por la especialidad consultada;
idealmente, deberá ser referido al Médico Personal.
Referencia en el caso que el médico personal o un médico especialista o paramédico requiere que la
continuidad del manejo del paciente sea realizado por otro médico especialista o paramédico, en los casos
que no puede continuarse el manejo en el nivel de complejidad que está siendo manejado el paciente.
En estos casos igualmente se realiza la documentación en la historia clínica incluyendo el motivo de la
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remisión, el manejo recibido y la solicitud explicita del manejo requerido. En el momento que el paciente
es estabilizado o solucionado el requerimiento y sea dado de alta será contrarreferido al Médico Personal
para continuar con el manejo integral, con las recomendaciones pertinentes y un resumen de la atención
realizada para documentar al médico personal en la continuidad del manejo.
La Contrarreferencia contempla dos momentos:
1.- La respuesta inicial o retorno: Cuando el paciente recibe la atención, se da solución a su necesidad de
salud y se contrarremite al Médico Personal informando que fue atendido, se confirma o descarta la
hipótesis o duda diagnóstica, se dan recomendaciones y el plan de tratamiento.
2.- El momento de alta del paciente de la IPS de mayor complejidad o por la especialidad referida, dando
respuesta al médico personal e informando que el paciente está dado de alta de la patología por la cual
fue derivado o que fue estabilizado y requiere continuidad de la atención con un plan terapéutico definido.
En todo momento el documento oficial para el registro tanto de la referencia y los requerimientos de
manejo del paciente como la contrarreferencia y la respuesta de manejo deberán realizarse por historia
clínica y dejar debidamente registrado.
Para el adecuado funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia en el ámbito ambulatorio
es importante el conocimiento de todos los profesionales de los especialistas o unidades que brindan los
diferentes servicios requeridos para la población georeferenciada en el Portafolio Integral de Servicios.
El equipo de Gestión Administrativa, el Nodo Articulador y los Profesionales de Enlace son los
responsables de apoyar al afiliado en toda su gestión.
4.2. SERVICIOS ELECTIVOS.
El paciente debe contactar al área de autorización de servicios, donde se brindara información sobre el
proceso de autorización, requerimientos de coberturas especificando antigüedad en el sistema de
seguridad social y cuotas de recuperación si aplican.
4.3. SERVICIOS DERIVADOS DE URGENCIAS.
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Se establece para la atención de afiliados del PBS y Planes Adicionales que requiere servicios de urgencias,
los siguientes lineamientos:
Todo individuo que llegue a una IPS con una patología que implique manejo clínico o quirúrgico de
urgencias debe ser atendido en este servicio y recibir las atenciones necesarias para proteger su vida y
mejorar su pronóstico.
Todas las IPS (hagan parte o no de la red de prestadores de servicios de salud de la EPS debe hacer
validación de derechos vía web service y en caso de contar con esta herramienta reportar a la CAP en
Bogotá de acuerdo con los tiempos estipulados por el marco normativo posterior al ingreso de un usuario
que requiera atención de urgencias. En caso de requerir hospitalización se debe solicitar código de
hospitalización vía web service o en comunicación telefónica a la CAP para adelantar la gestión
correspondiente.
Se tiene establecido dentro de la política operacionales de la EPS, que cuando una IPS de la red requiera
dar inicio a un proceso de referencia, deben contactar a la CAP, donde se gestiona el proceso, se define
institución receptora y la disposición del transporte que sea solicitado para garantizar la continuidad de
la atención del paciente. Lo anterior no exime a la institución remitente de la responsabilidad sobre el
paciente, de acuerdo a la normatividad vigente.
Cuando un usuario atendido en la red ambulatoria (consulta programada o no programada) requiere
manejo por Urgencias, la remisión se debe hacer luego de la evaluación clínica y/o paraclínica del paciente
considerada por el médico tratante como determinantes para la adecuada remisión, siendo los resultados
de dichos procedimientos un insumo importante para informar en la remisión. El proceso de referencia
se debe realizar a través de la CAP que se encarga de ubicar al usuario en una de las instituciones de la
red de prestadores de acuerdo con su necesidad, donde se continuará la atención en forma integral.
Si el usuario ingresa por urgencias y por no disponibilidad de camas no es posible el ingreso a
hospitalización la IPS remitente se contactara con la EPS a través la CAP sobre la referencia del paciente,
y se brindara la red proveedora establecida según el plan de afiliación.
En caso que el usuario requiera un examen de apoyo diagnóstico y terapéutico para el cual la IPS no cuente
con este recurso se realizara el trámite a través, de la CAP. Si se considera indicado medicamente se
realizara el trámite del servicio de ambulancia.
Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las entidades
responsables del pago de servicios de salud la consecución de IPS receptora que garantice los recursos
humanos, físicos o tecnológicos así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de
pacientes. La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que
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ingrese en la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente
habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte
será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio
de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad
responsable del pago.
Si el prestador de servicios de salud que brindó la atención inicial de urgencias hace parte de la red suscrita
por la EPS, la atención posterior debe continuar en esa misma institución si el servicio requerido está
contratado y la IPS está en capacidad de brindarlo. En caso de que el usuario se encuentre en el servicio
de urgencias de una IPS que no tiene el servicio de hospitalización o cirugía que requiere, el paciente será
direccionado a la red de la EPS con apoyo de la CAP, si sus condiciones de estabilidad clínica a si lo
permiten. En caso de corresponder a urgencia vital y están en el nivel de complejidad donde pueden dar
manejo, se autoriza la continuidad de la atención en esta institución.
Para la autorización de los eventos hospitalarios la IPS debe enviar el anexo técnico número 3 vía web
service o vía correo electrónico y la EPS generara el anexo técnico número 4 según normatividad vigente
Con el objetivo de garantizar la continuidad de la atención todo usuario que egrese de una atención
hospitalaria debe contar con información clínica del egreso. Esto se traduce en una epicrisis concertada
con un conjunto mínimo de datos básicos, contrarreferencia obligada con información del plan de manejo
a seguir por parte del médico tratante a nivel ambulatorio. Si se realizó una intervención quirúrgica
(hospitalaria o ambulatoria) se debe tener el primer control ambulatorio en la institución o con el
especialista tratante, tal como está establecido contractualmente. Lo anterior con el apoyo del profesional
de enlace y el nodo articulador para garantizar la ruta del paciente.
El momento de alta del usuario del servicio de urgencias o de la internación a través del profesional de
enlace y el nodo articulador se notificara a la IPS básica o a la IPS ambulatoria especializada para continuar
la atención mediante el plan de manejo ambulatorio.
4.4. OPERATIVIDAD DE LA CENTRAL DE ACOMPAÑAMIENTO AL PRESTADO
(CAP).
La CAP, está integrada por un recurso humano y tecnológico orientado principalmente a mejorar la
gobernabilidad de la red de prestadores de servicios de salud de la EPS, involucrando profesionales de la
salud en la operatividad del sistema de referencia y contrarreferencia y un médico coordinador que
realice el análisis del comportamiento de la red y sirva de puente entre la operatividad y los subprocesos
relacionados en aseguramiento, principalmente: autorizaciones, evaluación de servicios de salud y
planeación.
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La EPS cuenta con la CAP, la cual tiene dentro de sus funciones el apoyo en la regulación de urgencias de
la población afiliada, en lo correspondiente a la derivación oportuna de los afiliados en los casos que
requieran atenciones de mayor complejidad en el componente complementario y cuando la oferta no se
encuentre disponible o sea insuficiente, a través de la referencia adecuada a otros territorios.
La CAP además desarrolla las siguientes actividades:
Referencia y Contrareferencia institucional de pacientes
Gestión de ayudas diagnosticas o terapéuticas paciente hospitalizado
Gestión y autorización de ambulancias
Gestión y autorización atención domiciliaria pacientes agudos con egreso hospitalario
Verificación de urgencias y hospitalización (IPS sin transfiriendo, contingencias, novedades
afiliación)
Autorización hospitalaria pacientes plan complementario
Autorización de oxígeno a proveedor, pacientes con egreso hospitalario
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA (PASOS)
Puertas de entradas para validaciones (correo institucional, página web, línea telefónica fija, nacional
celular etc.)
Herramientas Necesarias (correo institucional, aplicativos de sistemas de información (SSAS, SAP,
REGISTRO CLIENTES, PORTICO), canal telefónico.
El proceso de referencia esta enfocada en la atención a proveedores (IPS), que requieran la verificación
de servicios, validación de derechos, coberturas, solicitudes de inicio de tramites de remisión a nivel
nacional, para pacientes del PBS y PAC
La verificación de servicios es un proceso de entrega inmediata.
El perfil necesario es el de enfermeros profesionales y auxiliares de enfermería.
Referencia:
Ingresa solicitud por canal telefónico y /o correo electrónico.
Validación de derechos (estados de afiliación), portabilidad, registro clientes.
Validación de historia clínica, soportes para definición de conducta y prioridad, para los casos en
lo que aplique validación de preexistencias, coberturas, exclusiones, norma legal vigente ( cups-
grupo quirúrgico).
Validación de especialidad y red.
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Presentación a la red, cumpliendo con los lineamientos organizacionales (zona de
georreferenciación, redes integrales, modalidades de contratación, acuerdos de niveles de
servicios, escalamientos de acuerdo a inoportunidad).
Ingreso de información a los aplicativos organizacionales para obtener salidas de información
(SSAS):
Una vez es aceptado el paciente en la red se notifica a la IPS de origen.
Programación y autorización de ambulancia.
Verificación de servicios a la IPS de destino.
Salidas de información periódica (fuente SSAS) como insumo para resultados de indicadores
POLITICAS DE LA OPERATIVIDAD DE LA CAP
La operatividad de la CAP está enmarcada en el sistema de referencia y contrarreferencia (PRO-MSA-007
Modelo de Referencia y Contrareferencia) de la EPS y en el Modelo de Salud (POL-MSA-003 Modelo de
Atención en Salud) para la prestación de servicios y busca facilitar la operatividad de los prestadores de
acuerdo a la normatividad vigente y las responsabilidades asignadas a las entidades responsables del pago
de servicios de salud.
La planeación de la organización ha identificado la necesidad de implementar elementos de mejoren la
gobernabilidad para tener los mejores resultados apoyada por una elección adecuada a la IPS.
Se entiende por Gobernabilidad la capacidad de llevar a la operatividad las directrices concretadas por la
organización en cuanto a la administración de la red de prestadores, después de la correspondiente
evaluación. Se busca de cara al usuario con la gobernabilidad favorecer la resolutividad, accesibilidad,
oportunidad en el servicio y por tanto incidir en el mejor desenlace en salud.
Los elementos de juicio del profesional que realiza y acompaña la remisión, como la criticidad de un
paciente, tiempos ideales de remisión, análisis crítico de la historia clínica, pertinencia de la solicitud,
decisión conjunta en relación con el nivel de referencia, priorización por diagnóstico, estado del paciente
y disponibilidad en la red de prestadores, entre otros, son claves para el desenlace del evento, por lo que
se considera que la operatividad se desarrolle por profesionales de la salud.
Toda referencia incluye el intercambio de información, el apoyo técnico-administrativo y la supervisión y
análisis periódicos de la dinámica y funcionamiento de la red asistencial, demostrándose así la capacidad
conjunta y compartida con las IPS para satisfacer la demanda de atención de la población y la oportunidad
con que ésta se realiza, para evitar sobresaturación o subutilización de los establecimientos y servicios
que se ofertan. Este intercambio de información se debe extender a los subprocesos involucrados en la
organización de forma oportuna.
Para el manejo de la referencia hospitalaria gestionada en la CAP se tienen en cuenta los siguientes
lineamientos que garanticen la oportunidad, integralidad y continuidad de la atención en salud:
El sistema de monitoreo diseñado, debe ser adaptable a los requerimientos de la referencia, de forma
que identifique nuevos elementos implicados.
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Se implementa con la CAP, un modelo de supervisión técnica que pretende trasladar de forma adecuada
las oportunidades de mejora a los subprocesos encargados de auditar la calidad en la prestación de los
servicios de salud, para consolidación y entrega de información ajustada a la planeación y posterior
operativización de los lineamientos definidos por planeación de la EPS. La reunión de los subprocesos
relacionados para analizar y definir mejoras a implementar se realizara periódicamente, y tendrá como
principal insumo el informe de referencia hospitalaria del Call Center y los indicadores del sistema de
referencia y contrarreferencia.
El traslado soportado del usuario hacia las IPS de mejor o mayor capacidad de respuesta en relación con
sus necesidades de salud y ubicados en los distintos niveles de atención, en un todo y siempre de acuerdo
con la naturaleza y severidad de su proceso patológico, será acompañado por la CAP que, bajo supervisión
médica, incorpora elementos de calidad como la continuidad a través de la revisión, simultánea a la
referencia, de la historia clínica del usuario.
La CAP laborará las 24 horas del día, de manera ininterrumpida en el curso del año y las solicitudes de
remisión se inician tan pronto se reciba la información. La CAP funciona 7 x 24 los 365 días del año y la
base de operación es en el call center. Los canales de contacto son: correo electrónico
[email protected]. Línea local 3078183, línea nacional 018000915202.
Para el Coordinador de la CAP el horario presencial es de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. con posibilidad de
desplazamiento a prestadores y otros entes involucrados en el proceso de referencia con el fin de
establecer acuerdos para mejorar el desempeño del sistema. El coordinador tendrá disponibilidad de
recibir llamadas de forma permanente para orientar a los profesionales de referencia.
El Médico Coordinador será responsable de gestionar los planes de mejora necesarios para lograr la mayor
eficiencia en el desempeño del proceso de referencia y contrareferencia, para lo cual se interrelacionará
de manera permanente con los procesos operativos internos de la Organización y la red de proveedores
según sea necesario.
La CAP contará con la red de proveedores definida por la organización y la establecida en el territorio
nacional (red de urgencias, red hospitalaria, red de ambulancias, red de atención domiciliaria, red para
realización de necropsias, etc), necesaria para el cumplimiento de su función de referencia y
contrareferencia a los diferentes niveles de complejidad. Esta red será ajustada y actualizada
periódicamente de acuerdo con las necesidades del proceso.
Son prioridad inmediata las remisiones de niños y maternas. Para cada situación, se evalúa la severidad
del caso y se determina la prioridad que debe darse con respecto a las demás solicitudes. Se aplicarán los
siguientes criterios de priorización en el proceso de referencia y contraferencia hospitalaria:
- Usuario inestable, con evidencia de posibilidad de deterioro inminente o con riesgo inminente
para la vida, se prioriza respuesta: Autorizar a la IPS de origen, definir necesidad de traslado
secundario, solicitud inmediata de ambulancia y gestión con la red. Se ha planteado como meta
un tiempo de respuesta de 30 minutos.
- Usuario cuya condición clínica permite la atención médica en las siguientes 6 horas sin riesgo para
la vida del paciente, la meta es un tiempo de respuesta de 4 horas.
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En todos los casos se inicia tramite con la red contratada, en caso de no ubicación de la paciente se
comenta a red no contratada y en caso de no ubicación se solicita apoyo al Centro Regular de Urgencias
al Municipio y/o departamento de localización de la paciente para ubicación en la red pública. En todo
caso se privilegia la vida y estado de salud del paciente.
4.5. ARTICULACIÓN DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA DE
CADA EPS CON LO DEFINIDO POR EL CRUE:
Teniendo en cuenta que El Centro Regulador de Urgencias y Emergencias - CRUE de la Secretaría Distrital de Salud, es la encargada de coordinar la atención y resolución de las urgencias médicas, las emergencias y los desastres del Distrito Capital a través del Sistema de Emergencias Médicas (SEM), y tiene como Misión garantizar la atención oportuna y eficiente a la población en situaciones de urgencias, emergencias y desastres. Desde la EPS nos articulamos con el CRUE así:
-Atención Prehospitalaría en urgencias y emergencias:
Los pacientes con requerimiento de atención prehospitalaria se comunican a la línea 123, desde la cual se evalúan los requerimientos. En caso de necesitar traslado en ambulancia a algún centro asistencial, desde el CRUE envían las ambulancias o vehículos necesarios de acuerdo a las coberturas de las subredes que prestan estos servicios. Se comparte con el CRUE el Modelo de Redes Integradas de la EPS y el listado de las IPS de la red, como herramienta en el direccionamiento de los pacientes en caso de ser necesario.
La EPS Compensar cuenta actualmente con contrato con las Subred Norte y la Subred Sur quienes son las que operan las ambulancias en el Distrito Capital. Dentro de los servicios se encuentran: Valoración médica, Traslados Básicos, Traslados medicalizados, Traslado neonatal (prestado solo por la Subred Norte)
Las solicitudes de autorizaciones de estos servicios son realizados por cada Subred a la Central de referencia de la EPS (CAP), desde la cual se generan las autorizaciones en los tiempos definidos. Se lleva un indicador de seguimiento al Volumen de prestación de estos servicios
-Apoyo en la gestión de riesgo para la prevención y atención de emergencias y desastres en el sector salud.
Las Centrales de Urgencias de la EPS son operadas por La Cruz Roja Seccional Cundinamarca y Bogotá quienes cuentan con la Central de Información y Telecomunicaciones – CITEL que opera 24 horas a través de la línea telefónica 3174392504 y vía radio con enlaces distritales (IDIGER, SDS, Transmilenio, Policía Nacional)
Al suceder una situación de emergencia el primer enlace es la CITEL, allí se evalúa rápidamente la situación y se informa al Centro de Comando, Control, Comunicaciones y Cómputo – C4 de la Alcaldía Mayor de Bogotá desde donde se coordina toda la atención de emergencias en el Distrito, así mismo se informa a
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IDIGER como entidad distrital encargada de este tipo de eventos y de ser necesario se activa a través de IDIGER la Unidad Integral de Respuesta que en la actualidad cumple un turno de 16 horas.
De ser necesario y de acuerdo con la magnitud del evento se activan los grupos de voluntarios para realizar la respuesta requerida
Si desde la EPS se detecta alguna Emergencia se coordina con el CRUE y la Cruz Roja lo pertinente
-Referencia de Pacientes
Los casos de pacientes con necesidad de remisión y/o traslado intrahospitalario y que no sean ubicados
oportunamente en la red de la EPS (red adscrita, red alterna o red no contratada), son comentados al
CRUE para apoyo en la ubicación en la red o prestación de servicio de ambulancias para el traslado
En los casos en los que no se logra la remisión y si el paciente está en alguna IPS de la red no contratada
y pueden dar manejo, se autoriza la continuidad de la atención en la IPS de origen. Si no pueden dar
manejo se insiste en la remisión escalando a la red según lo definido previamente.
Si por alguna razón se cancela el traslado, la IPS de origen debe informar a la CAP para cancelar el trámite,
e informar a la IPS destino.
Si se presentan novedades durante el traslado, el proveedor de transporte debe informar a la CAP quien
inmediatamente debe informar a la IPS de origen para que a su vez informe a paciente y familiares
Cuando se ha definido claramente que un traslado debe ser primario o secundario, ningún proceso
administrativo debe ser impedimento para la realización del mismo ni su aceptación obstaculizada en la
IPS Receptora, pero si se debe informar a ésta sobre dicho traslado. Igualmente se debe informar al
proveedor de la ambulancia sobre la condición de traslado primario o secundario
Para monitorización del proceso se llevan indicadores del proceso: oportunidad (tiempo de aceptación, tiempo de traslado), volumen, porcentaje de cancelación, disgregado por IPS de origen y destino. -Plan de Intervenciones Colectivas
El sistema de Referencia y contrareferencia –SIRC, y de acuerdo a la implementación de redes integradas
de servicios de salud (RISS) centrado en la atención primaria en salud (APS), es continua en el tiempo y la
cadena de requerimientos es independientemente a los diferentes procesos de los aseguradores y
prestadores de servicios de salud, para que el usuario perciba que la atención que se le brinda está de
acuerdo a sus necesidades,
Esto se realiza por medio de canalizaciones el cual incluye una serie de actividades en el marco del
plan de intervenciones colectivas (PIC), que busca restituir los derechos, reducir las barreras de acceso,
fortalecer la demanda inducida y la articulación entre los entes territoriales y las Entidades
Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB) a través de la identificación de las necesidades de las
personas y la comunidad para direccionarlas hacia planes, programas, proyectos, estrategias o servicios
sociales y de salud.
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La información de los pacientes es vinculada a través de una Plataforma de la SDS donde incluyen los
pacientes y son catalogados por rutas de acuerdo a las necesidades del paciente
Ruta Materno Perinatal
Ruta Primera Infancia(1 mes a 5 años 11 meses y 29 días)
Ruta Problemas, trastorno mentales y "epilepsia"
Ruta Trastornos mentales y del comportamiento manifiesto debido a uso de sustancia psicoactiva y adicciones
Ruta Gestión de riesgo en condiciones crónicas
Ruta enfermedades infecciosas ( vigilancia )
Ruta Canalización a Protección Específica y Detección Temprana
Teniendo en cuenta la Activación de la ruta se debe canalizar a los Programas de
Protección Específica y Detección Temprana
Alteraciones de la salud bucal (manchas dentales y microcavidades)
Alteración de la agudeza auditiva(sin tamizaje)
Alteración de la agudeza visual(sin tamizaje)
Ausencia consulta del adulto(mayor de 45 años)
Ausencia de controles de crecimiento de desarrollo(0-5 años)
Ausencia de controles de desarrollo del joven(10 a 19 años)
Cáncer de colon(sin tamizaje)
Cáncer de próstata(sin tamizaje y sin tratamiento)
Mamografía(mayor de 50 años)
Mujer con intención reproductiva sin consulta preconcepcional
Regulación de la fecundidad(anticoncepción)
Sin vacuna(gestante y adulto mayor de 60 años)
Toma de citología(sin tamizaje)
Es importante realizar la asignación de la cita y verificar la asistencia si esto no ocurre se debe
reportar por medio de la plataforma para que realicen la visita correspondiente por parte de la
Subred
Esto nos permite
Gestionar en tiempo real cada una de las canalizaciones.
Generar Información Estadística
Verificar la trazabilidad de la atención del paciente.
Controlar el tiempo de respuesta de la EPS y el ente territorial
Clasificar la efectividad de la respuesta de las canalizaciones.
Se dan 5 días calendario de respuesta a cada una de las canalizaciones
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Red de Urgencias
Discriminado por departamento. Anexo 1
4.6. OPERATIVIDAD DE LA RED DE TRANSPORTE.
Dentro de la estructura de Compensar EPS, se garantiza el transporte de la red de urgencias a través de
la CAP.
En caso de que los pacientes que se atiendan en las Centrales de Urgencias o en otras IPS a nivel nacional
requieran remisión a la red hospitalaria o los Programas de Atención Domiciliaria (PADO), la IPS debe
activar el sistema de referencia contactando a la CAP.
Red de Trasporte
Discriminado por departamento. Anexo 2.
PROCESO DE TRASLADOS. Esta actividad está orientada a posibilitar el traslado de nuestros usuarios con el fin de tener acceso a los
servicios de manera oportuna y garantizar la continuidad de los mismos, dentro de las necesidades que
requiera su condición de salud. Para ello, contamos con una red priorizada que está dentro del esquema
de redes Integradas de servicios de Salud y que facilita la articulación de la red de urgencias con la
hospitalaria, bajo los estándares de calidad que exige la Organización y la legislación actual.
Se cuenta con una red de prestadores de transporte dentro del modelo de redes integradas buscando un servicio oportuno, eficiente y de calidad. La red de Urgencias está articulada con la red de prestación de servicios, dentro de los territorios definidos, lo que facilita la comunicación y la eficiencia en el traslado y la recepción de los usuarios en los Servicios definidos. TIPOS DE TRASLADOS Las necesidades de traslado de nuestros usuarios se pueden derivar de urgencias, no programados o
traslados programados no derivados de urgencias.
a. Traslados derivados de urgencias (no programados):
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Traslados de pacientes de una IPS a otra IPS.
Traslado de pacientes que egresan de IPS hospitalaria a manejo domiciliario o ambulatorio.
Traslado de pacientes en tratamiento domiciliario que requiere ser llevado al servicio de
urgencias.
Traslado de un paciente hospitalizado para cita de apoyo diagnóstico y/o terapéutico
La gestión de solicitudes de traslados derivados de urgencias se realiza en la Central de Acompañamiento al Prestador (CAP). Se cuenta con red de comunicaciones para su gestión: correo electrónico, Avantel, Teléfono fijo, teléfono celular, Whatsapp
Esto se presta bajo la modalidad definida por la normatividad vigente, teniendo en cuenta el
requerimiento del médico tratante, quien define la necesidad del paciente a remitirse para la continuidad
en su atención.
De acuerdo a lo anterior se prestan el servicio así:
Traslado asistencial básico (TAB)
Traslado asistencial medicalizado (TAM)
Traslado asistencial neonatal medicalizado (TANM)
Traslado aéreo
Traslado marítimo
Los servicios detallados son:
CUPS SERVICIO
S31301 TRASLADO ASISTENCIAL BASICO SIMPLE DIURNO
S3130101 TRASLADO ASISTENCIAL BASICO SIMPLE NOCTURNO Y FESTIVO
S31302 TRASLADO BASICO REDONDO DIURNO
S3130201 TRASLADO BASICO REDONDO NOCTURNO Y FESTIVO
S33301 TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO SIMPLE DIURNO
S3330101 TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO NOCTURNO Y FESTIVO
S3330102 TRASLADO MEDICALIZADO NEONATAL SENCILLO
S3330103 TRASLADO MEDICALIZADA NEONATAL SENCILLO NOCTURNO Y FEST
S3330104 TRASLADO MEDICALIZADO NEONATAL REDONDO
S3330105 TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO NEONATAL REDONDO NOCTURNO Y FESTIVO
S33302 TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO REDONDO DIURNO
S3330201 TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO REDONDO NOCTURNO Y FESTIVO
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b. Traslados no derivados de urgencias (programados):
En este grupo se incluye el servicio para pacientes que por sus condiciones físicas y/u ordenamiento
médico o jurídico, no pueden trasladarse para citas programadas en vehículos de transporte especial u
otro tipo de vehículo
La gestión de traslados no derivados de urgencias (programados) se pueden gestionar desde la CAP, o si son por componente jurídico desde el área de tutelas, o por programas especiales La red priorizada definida para esta modalidad de transporte es:
CUPS SERVICIO
TRASLADOS SENCILLO DIURNO EN BOGOTÁ (SIN LÍMITE DE LOCALIDADES)
TRASLADOS REDONDO DIURNO EN BOGOTÁ (SIN LÍMITE DE LOCALIDADES
S3130202 TRASLADO TERRESTRE VEHÍCULO CONVENCIONALDIURNO
S3130202 TRASLADO TERRESTRE VEHÍCULO CONVENCIONALDIURNO (Zonas difíciles)
S3130202 TRASLADO TERRESTRE VEHÍCULO CONVENCIONAL NOCTURNO
S3130202 TRASLADO TERRESTRE VEHÍCULO CONVENCIONAL NOCTURNO (Zonas difíciles)
El servicio deberá prestarse las 24 horas del día durante los 365 días del año incluyendo los días domingos
y festivos para todas las modalidades de suministro.
Se utilizan en su mayoría vehículos de transporte especial, en caso de ser requerido se gestionan ambulancias.
4.7. COMUNICACIONES. Ámbito Ambulatorio En el ámbito ambulatorio se da la comunicación entre el Medico Personal y los especialistas y
Supraespecialistas.
Urgencias
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La EPS cuenta en el modelo de Redes Integradas de Servicios de Salud con la herramienta tecnológica
SICU, en la cual los prestadores tienen acceso a las epicrisis de las atenciones de urgencias y
hospitalización, resultados de apoyo diagnóstico, laboratorios, y marcación de riesgos específicos, entre
otros datos, para garantizar el acceso a información en lo correspondiente a urgencias, que facilite la
coordinación, integración y regulación de la atención de salud.
Central de Acompañamiento al Prestador
Correo electrónico: [email protected],
Fax 3078183
Teléfono fijo 3078183
Línea fuera de Bogotá 018000915202
En caso de contingencia de los canales de comunicación: se tiene establecido con el proveedor de call
center lo siguiente:
- Caída líneas telefónicas: Se cuentan con 2 canales de datos para suplir necesidades. En caso de
falla masiva se inicia en la línea la contingencia con líneas celulares adicionales con las cuales se
contacta a las IPS priorizadas y se notifica vía correo electrónico a las IPS los nuevos canales de
contacto al inicio y al final de la falla
-Falla en correo electrónico: Se utiliza correo contingente del call center, por medio del cual se
notifica a las IPS el nuevo contacto de correo, y vía telefónica se contacta a la red priorizada para
información. Se cuenta con back up de este correo.
-Caída de SSAS: Se activa la página de contingencia donde permite la validación de derechos de
los usuarios. Se generan códigos contingentes a los cuales se hará seguimiento de generación de
los definitivos una vez se reestablezca la plataforma.
5. INSTRUMENTOS DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO.
Monitoreo a los Indicadores: Los cuales da lugar a ajustes de red de prestadores de servicios
clínicos y ambulancias. Este seguimiento se hace con el proceso de contrataciones y la Gerencia
de la EPS con el fin de ajustar la oferta según las necesidades.
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Monitoreo a la central telefónica: Seguimiento mensual a los indicadores del canal telefónico para
garantizar oportunidad y calidad de la respuesta al prestador. Este seguimiento permite la
retroalimentación permanente a los colaboradores para el ajuste respectivo.
Planes de mejora: De acuerdo con los hallazgos realizados se generan acciones de mejora con el
fin de superar las causas que han originado las dificultades en la operación del proceso de
referencia y contrareferencia.
6. INDICADORES
Indicadores de seguimiento en la Central de Acompañamiento al Prestador
Oportunidad de la referencia y contrareferencia:
De acuerdo con lo definido en la Circular 030 de 2006 de la Superintendencia Nacional de salud, se tiene
establecido para el proceso, la medición y seguimiento al indicador de oportunidad que se expresa así:
Nombre del Indicador Oportunidad de la referencia en la EAPB
Fórmula de Cálculo Sumatoria del número de horas transcurridas entre la solicitud de la referencia y el momento en el cual se autoriza por la EPS / Total de solicitudes de referencia por mes
Unidad de Medición horas
Meta 6 horas
Periodicidad mensual
Nivel de Desagregación Por Departamento
Efectividad en la Referencia
Nombre del Indicador Efectividad en la referencia (Traslado Efectivo)
Fórmula de Cálculo
Sumatoria del número de horas transcurridas entre la solicitud de la referencia y el momento en el cual se realiza el traslado efectivo del paciente a la IPS destino / Total de remisiones efectivas por mes
Unidad de Medición Horas
Meta 8 horas
Periodicidad Mensual
Indicadores para IPS de la red
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Indicadores para cuadros de mando
En los cuadros de mando de la red priorizada, trimestralmente se reportan los indicadores de referencia
que incluye
- Volumen de pacientes presentados, aceptados y no aceptados mensual y trimestralmente
- Índice de aceptación: Relación de pacientes presentados sobre aceptados
- Causas de No aceptación
- Aceptación de pacientes por especialidad y/o servicio
- Numero de remisiones solicitadas: volumen y discriminadas por servicio
Índicadores de Redes Integradas
En seguimiento de IPS del modelo de Redes Integradas, se evalúa mensualmente:
- Índice de aceptación y Porcentaje de aceptación mensual de cada IPS de acuerdo al volumen de
pacientes presentados y aceptados
- Tiempo promedio de aceptación de pacientes de cada IPS
- Comparativo de tiempos de aceptación de cada IPS de acuerdo a la zona a la que pertenece
- Volumen de egresos por PHD (plan de hospitalización domiciliaria) de cada IP
- Solicitudes de apoyo diagnóstico y/o terapéutico de cada IPS
7. DOCUMENTOS RELACIONADOS
DOCUMENTOS INTERNOS
POL-MSA-003 Modelo de Salud
PRO-RCS-001 Seguimiento a Red Priorizada
PRO-MSA-007 Sistema Referencia y ContraReferencia
INS-MSA-044 Guía Operativa Redes Integradas De Servicios Salud