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Sistema de fijación esternal detitanio. Para la osteosíntesis estable del esternón.

Técnica quirúrgica

Control radiológico con el intensificador de imágenes

AdvertenciaEsta descripción del producto no es suficiente para su aplicación clínica inmediata.Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujanoexperimentado.

Preparación, mantenimiento y cuidado de los instrumentos SynthesPara consultar otras publicaciones sobre directivas generales, control de la funcióno desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, véase:www.synthes.com/reprocessing

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Índice

Introducción


Información sobre el producto

Sistema de fijación esternal de titanio 2

Principios de la AO 5

Indicaciones y contraindicaciones 6

Técnica quirúrgica 7

Técnica alternativa con tornillos autoperforantes 20

Reentrada de emergencia 23

Implantes 25

Instrumentos 28

2 Synthes Sistema de fijación para esternón de titanio Técnica quirúrgica

El sistema de fijación esternal de titanio de Synthes propor-ciona una osteosíntesis estable del esternón tras esternoto-mía o fractura esternal.

Amplia variedad de placas para esternón Se fabrican distintas placas de titanio según las característicasanatómicas y las necesidades del paciente:

Sistema de fijación esternal detitanio. Para la osteosíntesis estable del esternón.

− Placas de cuerpo esternal para disección mínima − Placas de bloqueo en forma de estrella y en forma de H

para la fijación del manubrio esternal − Placa de bloqueo recta para esternón, sin varilla de emer-

gencia, para fracturas transversales* − Placas de bloqueo rectas para fijación costocostal a través

del esternón

* Contraindicada en pacientes con cardiopatía aguda.

1

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Tornillos de bloqueo autorroscantes y autoperforantes Posibilidad de escoger entre tornillos de bloqueo autorros-cantes y autoperforantes, según las preferencias del cirujano.

* Excepto la placa recta de bloqueo esternal 2.4 sin varilla de emergencia (13 agujeros, titanio puro; ref. 460.046), que está contraindicada en pacientescon cardiopatía aguda.

Varilla de emergencia en todas las placas* La mayor parte de las placas constan de dos piezas unidas enla zona de conexión por una varilla de emergencia en formade U. Esta varilla de emergencia permite una reentrada rápida y sencilla en el esternón, en los casos de urgenciascardíacas (2).

Bloqueo seguro y estable La placa funciona como un fijador externo, aplicado interna-mente. La cabeza de los tornillos de bloqueo para esternónse bloquea de forma segura en el agujero roscado de la placa,para aportar una fijación estable (1).


Sistema de fijación esternal de titanio. Para la osteosíntesis estable del esternón.

Comparación de resistencia de los conjuntosConjuntos cargados en tensión, en dirección lateral Todos losensayos se realizaron con bloques de prueba de espuma depoliuretano compuesto de 10 mm de espesor, que constande un núcleo interno (esponjosa) en espuma de poliuretanode 80 kg/m3 con cubierta (cortical) de 1.25 mm de espesoren espuma de poliuretano de 160 kg/m3 laminada al exte-rior.*.

* Datos de los ensayos mecánicos archivados en Synthes. Los resultados de la prueba mecánica no indican necesariamente el resultadoclínico.

Conjunto de ensayo de muestra(configuración con placas en X)

300

250

200

150

100

50

0

Alambre de cerclaje(8�, 0.8 mm)Acero

Placas en X(2�, 460.037)Titanio

Placas rectas de 8 agujeros(2�, 460.045)Titanio

Placas en doble T(2�, 460.038)Titanio

Placas en X, anchas(2�, 460.040)Titanio

Car

ga

de

def

orm

ació

n (

N)

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Principios de la AO

En 1958, la AO (Asociación para el Estudio de la Osteosínte-sis) formuló los cuatro principios básicos de la osteosíntesis1,que, aplicados al sistema de fijación esternal de titanio, sonlos siguientes:

Reducción anatómicaReducción y fijación de la fractura para restablecer las rela-ciones anatómicas. Una gama completa de implantes e ins-trumentos permite abordar desde las necesidades de fijaciónmás sencillas hasta las más complejas.

Fijación estableEstabilidad mediante osteosíntesis o entablillado, según re-quiera el tipo de fractura y la lesión. La tecnología de la placadel sistema de fijación esternal de titanio y del bloqueo contornillos se ha optimizado para conseguir una osteosíntesisestable.

Conservación de la vascularizaciónConservación de la vascularización tanto de las partes blan-das como del tejido óseo, mediante una manipulación cuida-dosa y técnicas de reducción suave. El instrumental y los nue-vos perfiles y bordes redondeados de los implantes reducenal mínimo la destrucción de las partes blandas y conservan lairrigación sanguínea para la consolidación del hueso.

Movilización precozMovilización precoz y segura de la parte intervenida y del pa-ciente. Los implantes del sistema de fijación esternal de tita-nio, combinados con la técnica de la AO, proporcionan unafijación estable suficiente para permitir los cuidados posterio-res funcionales.

1 M.E. Müller, M. Allgöwer, R. Schneider y R. Willenegger: Manual de osteosíntesis, 3ª edición. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1991.


Indicaciones y contraindicaciones

IndicacionesCierre o reparación primarios o secundarios del esternón trasesternotomía o fractura esternal, para estabilizar el esternóny favorecer la fusión.

ContraindicacionesLa placa recta de bloqueo esternal 2.4 sin varilla de emergen-cia está contraindicada para el cierre primario del esternón.

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1Colocación del paciente

Coloque al paciente con los brazos a los lados. No coloquelas extremidades superiores en extensión de 90° sobre los tableros para brazos, pues en esa posición se dificulta elcierre del tórax.

2 Desbridamiento (para cierre secundario del esternón)

Extraiga los alambres existentes. Desbride los rebordes ester-nales afectados para liberarlos de tejido desvitalizado, hastallegar a hueso hemorrágico. Debe obtenerse la hemostasia.

Puede utilizarse una cureta para resecar toda costilla cartila-ginosa no viable.

Nota: Debe enviarse sendas muestras de hueso esternal parasu estudio anatomopatológico (osteomielitis) y cultivo micro-biológico. Los resultados serán de gran utilidad para el espe-cialista en enfermedades infecciosas cuando deba decidir eltratamiento antibiótico adecuado.


3Exposición lateral de las costillas, en caso necesario

Comenzando en dirección medial, eleve los músculos pecto-rales mayores con las partes blandas suprayacentes adheridas,para crear colgajos y permitir una aproximación posterior enla línea media.

Por lo general, no es necesario realizar una segunda incisiónen el hombro para liberar la inserción del músculo pectoral.

Después de haber desbridado el esternón y haber elevado losmúsculos, lave toda la zona operatoria con un volumen sufi-ciente de solución salina con antibióticos.


4 Determinación del grosor de los rebordes esternales

Instrumento

319.110 Medidor de profundidad para tornillos de � 1.5 y 2.0 mm, medición hasta 26 mm

Instrumentos alternativos

03.501.074 Calibrador universal

03.501.065 Calibrador

Use el medidor de profundidad para medir el grosor del reborde esternal adyacente a cada costilla en la que pueda colocarse una placa.

Añada 3 mm al grosor del reborde esternal para tener encuenta el grosor de la placa y determinar la longitud ade-cuada de la broca con tope.

Synthes 9

5Reducción del esternón

Instrumentos

398.903 Pinzas de reducción para esternón, anguladas, con cierre de cremallera

398.985 Pinzas de reducción, con puntas, cierre de cremallera, longitud 180 mm

Instrumento alternativo

398.902 Pinzas de reducción para esternón

Reduzca el esternón aplicando sendas pinzas de reducciónen la parte superior e inferior del esternón.

Al colocar las pinzas, tenga cuidado de evitar los vasos y nervios intercostales y mamarios.

Nota: Si lo desea, puede reducir también el esternón conalambre quirúrgico de acero.

Precaución: Procure que los alambres de acero no entren encontacto directo con los implantes de titanio, para evitar lacorrosión galvánica.



6 Corte y moldeado de la plantilla

Instrumento

329.400 Plantilla maleable para placas de reconstrucción 2.4 a 4.0, longitud 295 mm

Corte la plantilla maleable hasta una longitud que permita lacolocación de cuatro tornillos como mínimo a cada lado dela línea de fractura u osteotomía.

Moldee la plantilla para adaptarla al esternón y a las costillas.

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7Selección de la placa

Instrumento

391.967 Cortador Shortcut 2.4/THORP, sin lima, se utiliza por pares


391.990 Alicates de corte para placas y barras

Seleccione la placa de bloqueo esternal de titanio de la longi-tud adecuada. Centre la varilla de emergencia sobre el ester-nón, dejando a cada lado una porción de la placa con longi-tud suficiente para colocar al menos cuatro tornillos debloqueo a cada lado.

En caso necesario, es posible cortar la placa hasta la longituddeseada con el cortador Shortcut.

– Empuje los cortadores sobre la placa, desde lados opues-tos.

– Los discos no deben dejar entre ellos ninguna distancia de separación.

– Apriete los mangos con una mano.

Otra posibilidad es utilizar los alicates de corte para placas y barras.

Nota: Todos los pasos de preparación e implantación de laplaca de bloqueo para esternón deben realizarse con la placaya montada. No desmonte la placa sacando la varilla deemergencia.



8 Moldeado de la placa

Instrumento

329.142 Prensa con pico, para placas de titanio puro 2.4 y 2.7


391.963 Alicates universales para doblar, longitud 165 mm

Oriente la placa de tal modo que la varilla de emergenciaquede paralela a la línea media del esternón. El extremo cerrado de la varilla de emergencia debe quedar orientadoen sentido craneal. Moldee la placa para adaptarla a la plantilla. La cara superior de la placa tiene el número de refe-rencia grabado, y los agujeros avellanados para permitir quelos tornillos asienten por entero.

Sírvase de los alicates con pico para doblar la placa, primeroen el mismo plano, y luego en distinto plano.

Moldee la placa con la varilla de emergencia insertada. Si lavarilla de emergencia interfiere con la prensa o los alicates,puede extraerla temporalmente.

Nota: Mientras realiza el moldeado, tenga cuidado de nodeformar la porción de la varilla en las dos mitades de laplaca. Si esta porción se dobla, la placa podría romperse, oquedar atascada la varilla de emergencia.

Compruebe la placa con la plantilla para cerciorarse de quetiene la forma correcta.

Nota: Las placas más pequeñas de cuerpo esternal puedendoblarse con los alicates universales.

Precaución: En caso de moldeado importante de la placa,utilice tornillos protectores para evitar que los agujeros de laplaca se deformen.

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9 Colocación de la placa

Coloque la placa de tal modo que permita insertar cuatrotornillos como mínimo a cada lado de la línea de fractura uosteotomía.

Para las placas rectas de bloqueo esternal, coloque la placasobre la porción superior de la costilla, con el fin de evitar losvasos y nervios intercostales durante la perforación.



10Perforación

Instrumentos

03.501.008–018 Broca de � 1.5 mm con tope, longitud 82/8 –18 mm, con dos aristas de corte, anclaje J-Latch

03.501.000 Guía de broca 1.5, con rosca, para placas de bloqueo para esternón

Nota: Puede utilizarse la técnica alternativa con tornillos autoperforantes (v. página 20).

Enrosque la guía de broca 1.5 en la placa, para asegurarse deque el tornillo de bloqueo quede bien alineado en el agujerode la placa.

Para el esternón, utilice la broca con tope de la longitud ade-cuada, previamente determinada en el punto 4. Se fabricanbrocas con tope de 8 a 18 mm de longitud, en incrementosde 2 mm, que se ajustan a la longitud de los tornillos de bloqueo para esternón. Irrigue durante la perforación paraevitar daños térmicos al hueso.

Notas– Tenga en cuenta que el grosor de las costillas adyacentes

puede ser inferior al reborde del esternón. – En el caso de los tornillos mediales, la perforación debe

ser bicortical. – En el caso de los tornillos laterales, se recomienda la per-

foración bicortical siempre que sea posible.

Precaución– No perfore más de lo necesario, para evitar el riesgo de

neumotórax. – No perfore por encima de las arterias mamarias internas.

Retire la guía de broca 1.5 con rosca.

Synthes 15

11 Selección e inserción del primer tornillo

Instrumentos

313.940 Destornillador cruciforme con vaina de sujeción, para tornillos de cortical de � 2.4 mm


Instrumentos optativos

311.023 Mango con trinquete para destornillador, con anclaje hexagonal

313.939 Pieza de destornillador cruciforme 2.4/3.0, no autosujetante, con anclaje hexagonal

313.970 Vaina de sujeción, para refs. 313.960 y 314.448

Con el medidor de profundidad, determine la profundidaddel agujero perforado a través de la placa, para confirmar lalongitud adecuada del tornillo.

Tenga cuidado de no extender la punta del medidor de profundidad más allá de la cortical posterior del esternón o costilla.

Seleccione la longitud correcta del tornillo de bloqueo de titanio de � 3.0 mm. El tornillo no debe ser más largo de lonecesario para roscar en la cortical posterior, con el fin deevitar lesiones en profundidad. La punta del tornillo de bloqueo no debe sobrepasar en más de 0.5 mm la corticalposterior.

Nota: La longitud de los tornillos puede determinarse con el indicador de longitud incluido en el módulo.

Inserte el tornillo de bloqueo a través de la placa, y apriételoa mano hasta que quede fijado.

25°



12Perforación y colocación de los tornillos restantes

Inserte el segundo tornillo al otro lado de la línea de fracturau osteotomía, siguiendo el procedimiento descrito en lospuntos 10 y 11. Inserte del mismo modo todos los tornillosrestantes.

Después de fijar la placa al esternón o a las costillas, es im-portante comprobar que la punta plana de la varilla esté doblada en sentido medial para evitar su desplazamiento.

Nota: Evite doblar demasiado la punta plana de la varilla(>25°), pues podría romperse.

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13 Implantación de las placas restantes

Repita los puntos 6 a 12 para colocar las placas restantes.

Synthes recomienda implantar tres placas como mínimo en elcuerpo del esternón para conseguir un cierre esternal óptimotras una esternotomía completa.

Nota: Si tiene previsto utilizar una placa en combinación conalambres quirúrgicos de acero, Synthes recomienda colocaral menos cuatro alambras en el cuerpo del esternón para cerrar una esternotomía completa. Si tiene previsto utilizardos placas en combinación con alambres de acero, deben colocarse al menos dos alambre.

Precaución: Procure que los alambres de acero no entren en contacto directo con los implantes de titanio, para evitarla corrosión galvánica.



14 Implantación de una placa en el manubrio (optativo)

Instrumento


Si es necesario, puede colocarse una placa en el manubriopara obtener apoyo añadido. Existen diversas placas enforma de estrella y en forma de H que pueden implantarseen el manubrio. Siga el procedimiento descrito en los puntos7 a 12 para colocar esta placa.

Las placas de manubrio esternal pueden moldearse con los alicates universales.

Las placas en forma de estrella y en forma de H solo debenusarse en el manubrio cuando la fijación costal no resultapráctica.

Synthes 19

15Cierre y consideraciones posoperatorias

Irrigue de nuevo la herida quirúrgica con una solución salinacon antibiótico. Introduzca un drenaje plano de Jackson Pratto Blake del número 10 bajo cada colgajo de músculo pecto-ral, y aboque ambos tubos de drenaje al exterior a través desendas incisiones inferiores.

Aproxime ambos músculos pectorales con una sutura inte-rrumpida de vicrilo n.º 1, y proceda a cerrar por planos la piely el tejido subcutáneo.

Por lo general, los tubos de drenaje se extraen cuando el volumen eliminado es uniformemente inferior a 20 ml pordrenaje y día.

Nota: No tire del paciente ni lo levante por los brazos du-rante seis semanas. No alce los brazos más de 90º a la alturade los hombros.


Existen tornillos de bloqueo autoperforantes como alterna-tiva a los tornillos de bloqueo autorroscantes.

1 Medición del reborde esternal y colocación de la placa

Determine el grosor del reborde esternal y coloque la placasiguiendo el procedimiento descrito en los puntos 1 a 9 de latécnica quirúrgica con tornillos autorroscantes.

Técnica alternativa con tornillos autoperforantes

Synthes 21

Precaución – Tenga en cuenta que el grosor de las costillas adyacentes

puede ser inferior al reborde del esternón. – Los tornillos con una longitud de 14 mm o más no deben

utilizarse en la zona de las costillas.2

– Los tornillos mediales deben insertarse bicorticalmente.Para los tornillos laterales, se recomienda la inserción bicortical siempre que sea posible.

– No introduzca los tornillos más de lo necesario, para evitarel riesgo de neumotórax.

– No inserte los tornillos por encima de las arterias mama-rias internas.

– Después de la intervención, obtenga sistemáticamenteuna radiografía de tórax para descartar la posibilidad deneumotórax.

2 Selección e inserción del primer tornillo

Instrumento

313.940 Destornillador cruciforme con vaina de sujeción, para tornillos de cortical de � 2.4 mm

Seleccione el tornillo de bloqueo autoperforante de � 3.0 mm para esternón de la longitud adecuada, según el grosor del reborde esternal medido en el punto 4 de latécnica para tornillos autorroscantes (añada 3 mm a la ciframedida, para tener en cuenta el grosor de la placa).

El tornillo de bloqueo autoperforante para esternón debe in-sertarse perpendicular a la placa, y bien alineado su eje conel eje de la rosca del agujero de la placa.

Precaución: El tornillo de bloqueo autoperforante no debeser más largo de lo necesario para prender en la cortical pos-terior, con el fin de evitar lesiones en profundidad. La puntadel tornillo no debe sobrepasar en más de 0.5 mm la corticalposterior. En la zona de las costillas, la perforación previapuede facilitar la determinación de la longitud adecuada deltornillo.

Inserte el tornillo de bloqueo para esternón a través de laplaca, y apriételo a mano hasta que quede fijado.

Nota: La longitud de los tornillos puede determinarse con el indicador de longitud incluido en el módulo.

2 M. Mohr, E. Abrams, C. Engel y cols.: Geometry of human ribs pertinent toorthopedic chestwall reconstruction. J Biomech 2007; 40: 1310 –17.


3 Inserción de los tornillos restantes

Inserte el segundo tornillo autoperforante de bloqueo al otrolado de la línea de fractura u osteotomía, siguiendo el proce-dimiento descrito en los puntos 1 y 2 de la técnica alternativacon tornillos autoperforantes. Inserte del mismo modo todoslos tornillos autoperforantes restantes.

Termine la intervención siguiendo los puntos 13 a 15 de latécnica quirúrgica con tornillos autorroscantes.

Técnica alternativa con tornillos autoperforantes

Synthes 23

Extracción de la varilla de emergenciaRetire la varilla de emergencia de las placas. Deseche las varillas, que no deben reutilizarse.

Separe las dos mitades de la placa para abrir el esternón.

Nota: Con la placa recta de bloqueo esternal 2.4 sin varillade emergencia, o en caso de fusión del cuerpo esternal, es necesario extraer la placa y los tornillos para proceder a lareentrada. Para facilitar la extracción de la placa y los torni-llos, puede utilizarse el juego universal de extracción de tor-nillos de Synthes (01.505.300).

Reentrada de emergencia

25°


Colocación de la varilla de emergencia Para volver a cerrar el esternón, devuelva las dos mitades dela placa a su posición original, con ayuda de unas pinzas o un instrumento de reducción. Reseque las partes blandasque impidan el acoplamiento correcto de la placa.

Una vez acopladas las dos mitades de la placa, coloque unanueva varilla de emergencia de titanio. El extremo cerrado de la varilla de emergencia debe quedar orientado en sentidocraneal, con el doblez mirando hacia delante.

Doble la punta plana de la varilla entre 20° y 25° en sentidomedial, para evitar que la varilla pueda desplazarse.

Nota: Evite doblar demasiado la punta plana de la varilla (>25°), pues podría romperse.

Reentrada de emergencia

Implantes

Placas de bloqueo de titanio para el cuerpo del esternón

460.037 Placa de bloqueo 2.4 para esternón, en forma de X, 5+5 agujeros, titanio puro

460.038 Placa de bloqueo 2.4 para esternón, enforma de doble T, 7+7 agujeros, titanio puro

460.039 Placa de bloqueo 2.4 para esternón,angulada, 12 agujeros, titanio puro

460.040 Placa de bloqueo 2.4 para esternón, en forma de X, ancha, 5+5 agujeros, titaniopuro

Synthes 25

Placas de bloqueo de titanio para esternón, rectas

460.045 Placa de bloqueo 2.4 para esternón, recta,8 agujeros, titanio puro



460.024 Placa de bloqueo 2.4 para esternón, recta,30 agujeros, titanio puro, estéril

460.046 Placa de bloqueo 2.4 para esternón, recta,sin varilla de emergencia, 13 agujeros,titanio puro

Para solicitar implantes estériles, añada la letra S al número de referencia.


Implantes

Placas de bloqueo de titanio para el manubrio esternal

460.027 Placa de bloqueo 2.4 en H para esternón,pequeña, 4+4 agujeros, titanio puro

460.028 Placa de bloqueo 2.4 en H para esternón,grande, 4+4 agujeros, titanio puro

460.035 Placa de bloqueo en estrella 2.4 para esternón, 3+3 agujeros, titanio puro

460.036 Placa de bloqueo en estrella 2.4 para esternón, 6+6 agujeros, titanio puro

460.022 Varilla de emergencia (TAN)

Para solicitar implantes estériles, añada la letra S al número de referencia.

Synthes 27

Tornillos de bloqueo de titanio para esternón

Tornillos UniLOCK para esternón de � 3.0 mm,autorroscantes

Ref. Longitud

413.578 8 mm

413.580 10 mm

413.582 12 mm

413.584 14 mm

413.586 16 mm

413.588 18 mmPara solicitar tornillos en envases de 5, añada «.05» al número de referencia.

Tornillos UniLOCK para esternón de � 3.0 mm,autoperforantes

Ref. Longitud

04.501.110 10 mm

04.501.112 12 mm

04.501.114 14 mm

04.501.116 16 mm

04.501.118 18 mm

04.501.120 20 mm

Tornillo protector

497.689 Tornillo protector para doblado para placasde reconstrucción UniLOCK

Para solicitar tornillos estériles, añada la letra S al número de referencia.


Existe una completa gama de instrumentos para preparar e insertar los implantes:

398.902 Pinzas de reducción para esternón

Instrumentos

391.967 Cortador Shortcut 2.4/THORP, sin lima, se utiliza por pares

329.400 Plantilla maleable para placas dereconstrucción 2.4 a 4.0, longitud 295 mm

398.903 Pinzas de reducción para esternón,anguladas, con cierre de cremallera

398.985 Pinzas de reducción con puntas, cierre de cremallera, longitud 180 mm

Synthes 29


329.142 Prensa con pico, para placas de titanio puro 2.4 y 2.7

03.501.065 Calibrador

Broca de � 1.5 mm, con tope, con dos aristas de corte, de anclaje J-Latch

Ref. Longitud/tope

03.501.008 82/ 8 mm

03.501.010 82/10 mm

03.501.012 82/12 mm

03.501.014 82/14 mm

03.501.016 82/16 mm

03.501.018 82/18 mm

03.501.000 Guía de broca 1.5, con rosca, para placas de bloqueo para esternón

03.501.074 Calibrador universal



313.939 Pieza de destornillador cruciforme 2.4/3.0,no autosujetante, con anclaje hexagonal

313.940 Destornillador cruciforme con vaina de sujeción, para tornillos de cortical de � 2.,4 mm

305.695 Bandeja para módulo, para tornilloprotector para doblado de � 4.0 mm

313.970 Vaina de sujeción, para refs. 313.960 y 314.448

311.023 Mango con trinquete para destornillador, con anclaje hexagonal

Instrumentos

Synthes 31

391.990 Alicates de corte para placas y barras

0123 046.

000.

009

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Todas las técnicas quirúrgicas pueden descargarse en formato PDF desde la página www.synthes.com/lit

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