Síndromesgeriátricos

CAPÍTULO 13

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Introducción

El término de geriatría se incorpora a la terminologíamédica hacia el año 1909, fecha en la que I. L. Nas-cher publica en el New York Medical Journal un artícu-lo titulado: «Geriatrics: The diseases of the old age andtheir treatments», solicitando una medicina específicay distinta de la tradicional para la mejor atención de lospacientes ancianos. Sin embargo, la medicina geriátri-ca moderna surge en Gran Bretaña en torno a 1935de la mano de la doctora Marjory Warren, cuando fuedestinada al West Midd-Lessex Hospital encargándo-se de la asistencia del adyacente hospita-asilo de lospobres a los que diagnosticó, evaluó y rehabilitó comopudo, logrando metas no sospechadas que no pasa-ron inadvertidas por sus colegas. La doctora Warrenen una de sus publicaciones, en 1946, sobre ancianosy pacientes crónicos incapacitados decía:

«No hay duda en absoluto que estos pacien-tes han sido inadecuadamente tratados en elpasado y con frecuencia continúan recibiendouna atención insuficiente y escasa, si es que reci-ben alguna, en una atmósfera que pierde la com-prensión con su edad y condición. La profesiónmédica, habiendo tenido éxito en la prolongaciónde la vida del hombre, no debe seguir fallando enasumir su responsabilidad con el anciano enfer-mo o que se vuelve débil. Se necesita urgente-mente un cambio en la actitud del cuidado y tra-tamiento de los enfermos crónicos».

Algunas ideas, hoy consideradas obvias, en suépoca fueron revolucionarias, tales como que la vejezno es una enfermedad, que es esencial hacerdiagnósticos concretos en los ancianos, y que el repo-so prolongado en la cama puede ser peligroso.

El término de manejo inadecuado en la asistenciade los ancianos incluye aspectos diagnósticos yterapéuticos, y según Salomon (1988) se producecuando en el paciente anciano concurre alguna de lassiguientes circunstancias:

— Diagnóstico médico incompleto.— Sobreprescripción de medicamentos.

— Infrautilización de la rehabilitación.— Pobre coordinación entre servicios que imposi-

bilitan la continuidad de cuidados.— Institucionalización inadecuada.

Por lo tanto, la medicina geriátrica poseerá carac-terísticas que aseguren: el diagnóstico médico com-pleto (valoración geriátrica integral), tratamiento inte-gral (médico, funcional, psicológico y social),coordinación mediante niveles asistenciales quegaranticen la continuidad de cuidados, así como lasupervisión de los ancianos institucionalizados. Estametodología de trabajo ofrece un tratamiento alpaciente anciano que se ajuste a sus necesidades enfunción de la fase del proceso patológico que presen-ta.

Desde la perspectiva de la atención médica diaria,la curva demográfica muestra con claridad que lapráctica médica del futuro estará muy vinculada con lageriatría. La inquietud derivada de la epidemia delenvejecimiento proviene de dos factores principalmen-te: los números y los costes. Si bien la gran cantidadde cuidados médicos que utilizan los ancianos parecedesproporcionada, hemos de considerar que granparte del aumento de los gastos derivan de los formi-dables avances en la tecnología médica diagnóstica yterapéutica. Disponemos de herramientas potentes ycostosas y, por lo tanto, estamos cosechando los fru-tos de nuestro propio éxito. Si no tenemos en cuentaesta premisa en la manera que se proporciona aten-ción médica al anciano, prolongaremos su vida a costade su discapacidad.

Actualmente la geriatría es una disciplina científica-mente consolidada, y la presencia de temas geriátri-cos, tanto en el ámbito clínico como asistencial, eshabitual en numerosas publicaciones internacionales,tanto de nuestra especialidad como de otras especia-lidades clínicas y de Atención Primaria. La denomina-da geriatrización de la Medicina es un hecho real enlos países desarrollados, quedando reflejado en lastasas de consumo de recursos sanitarios por parte deeste grupo poblacional, obligando, por un lado, a lasinstituciones a adaptarse a las nuevas necesidades deeste gran consumidor y, por otra, a los profesionales

JUSTIFICACIÓN, CONCEPTOE IMPORTANCIA DE LOS

SÍNDROMES GERIÁTRICOS

Carmen Luengo MárquezLeonor Maicas MartínezM.ª José Navarro GonzálezLuis Romero Rizos

que les prestarán asistencia a mejorar su cualificaciónprofesional para prestar más calidad a sus pacientes.El envejecimiento poblacional abre grandes retos enlas sociedades que acogen a los ancianos, si el enve-jecimiento es la consecuencia de los grandes logrossociales y sanitarios en los países envejecidos, se ini-cia el reto de «dar calidad a la cantidad» de años con-seguidos.

Conseguir una buena asistencia sanitaria a nuestrospacientes ancianos hace necesario el conocimiento de:

— La heterogeneidad de la población mayor de 65años: anciano sano, anciano enfermo, ancianofrágil y paciente geriátrico.

— Las peculiaridades de las enfermedades en losmismos: presentaciones atípicas de las enfer-medades.

— La fragilidad como marcador de vulnerabilidaden las personas mayores.

— Pluripatología y polifarmacia: varias enfermeda-des pueden afectar a distintos órganos o siste-mas relacionados o no entre sí. Se ven favore-cidas por algunos factores: alteración de lacapacidad de mantener constante el mediointerno, interacción de unos sistemas con otros,largos períodos de latencia de muchas enfer-medades hasta hacerse sintomáticas, alteracio-nes inmunitarias y yatrogenia. El aumento delconsumo de fármacos que suele ser conse-cuencia de lo anterior y, en ocasiones, inevita-ble, siendo frecuente la yatrogenia.

— Tendencia a la cronicidad y frecuente incapaci-dad: alta prevalencia de enfermedades crónicasy degenerativas, que originan dependencia consobrecarga de los cuidadores y alto porcentajede institucionalizaciones.

— Pronóstico menos favorable de las enfermeda-des: éstas asientan en un organismo con menorreserva funcional y capacidad de respuesta aestresores externos, no justificando la abstinen-cia diagnóstica y el tratamiento oportuno, ya quecomprobamos a diario que un enfermo biendiagnosticado y tratado responde mejor de loque esperaríamos.

— Dificultades diagnósticas y terapéuticas: tantolas actitudes diagnósticas como terapéuticasen geriatría deben guiarse por el binomio ries-go/beneficio siempre buscando este último,teniendo en cuenta la opinión del anciano ysiempre tras una correcta valoración geriátricaintegral que justificará el realizar o no determi-nadas medidas diagnósticas o terapéuticas.

— Mayor utilización de recursos sanitarios: los ancia-nos son grandes consumidores de recursos sani-tarios. La demanda hospitalaria se caracteriza por:

• Tasa de ingresos hospitalarios doble al de lapoblación general, siendo el triple el del colec-tivo mayor de 80 años.

• Prolongación de la estancia hospitalaria enmuchos casos ligados a la mayor dependen-cia y yatrogenia en estos pacientes.

• Gran número de reingresos.

— Mayor necesidad de rehabilitación: las causasde deterioro funcional en un anciano puedenser: múltiples, acumulativas e interactivas; sien-do, por otra parte, en este grupo poblacionaldonde con más frecuencia inciden enfermeda-des discapacitantes. Uno de los objetivos de lageriatría será el mantenimiento de la autonomíay la función a través del uso de la rehabilitaciónprecoz que formará parte del plan global de tra-tamiento integral del anciano.

— Necesidad frecuente de utilización de recursossociales: en el anciano con frecuencia la apari-ción de enfermedad hace emerger o agravaproblemas sociofamiliares.

— Frecuentes problemas éticos: en toma de deci-siones diagnósticas y terapéuticas en los esta-dios finales de la vida, alargamiento de la vidade forma artificial en ausencia de un testamen-to vital del individuo, incapacitaciones legalesen personas con demencia...

Como especialistas en geriatría, nuestra formaciónen síndromes geriátricos deberá dar respuesta a lademanda asistencial de nuestros pacientes, y a la vezserá lo suficientemente documentada como para sercapaces de realizar una labor docente si así se requie-re por otros profesionales sanitarios.

Síndromes geriátricos:un reto en la asistencia geriátrica

El viejo aforismo senequiano de «la vejez es en símisma enfermedad» ha planeado desde siempresobre el campo de la gerontología, y aunque la moder-na gerontología confirma el carácter fisiológico delenvejecimiento humano, también es cierto que lacaída de la vitalidad condicionada por el envejeceraumenta la vulnerabilidad del anciano a padecer enfer-medades e incapacidades. El envejecimiento seráfisiológico cuando cumpla parámetros biológicosaceptados para los distintos tramos de edad y man-tenga la capacidad de relación con el medio social, yserá patológico cuando la incidencia de enfermedadaltere dichos parámetros biológicos y dificulte las rela-ciones sociales.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) definela salud como «un estado en el que existe una situa-ción óptima de bienestar físico, mental y social y nomeramente como una ausencia de enfermedad»; estadefinición adquiere en geriatría un relieve especial al

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TRATADOdeGERIATRÍA para residentes

incluir tanto las alteraciones físicas y mentales comolas circunstancias socioeconómicas y personales. Elconcepto de anciano sano no está ligado siempre alde ausencia de enfermedad, y quizás, como bienrecuerda también la OMS, «la salud del anciano semide en términos de función».

Con el envejecimiento se producen cambios fisioló-gicos en todos los sistemas del organismo que deter-minan disminución de la reserva funcional limitando lacapacidad de respuesta ante un aumento de lademanda o un estrés. También se produce un dete-rioro de los procesos reguladores que mantienen laintegración funcional entre los diferentes órganos ysistemas del individuo. Así, pues, el envejecimiento noes sólo la suma de la reducción individual de la reser-va funcional de cada órgano, sino también de losmecanismos de función que integran sus funciones.

Una consecuencia directa de todo lo anterior seríael concepto de presentación atípica de las enferme-dades que supone en múltiples ocasiones un retodiagnóstico al clínico que atiende a ancianos enfermos(por ej., una neumonía manifestándose con un delí-rium, sin fiebre o tos o dolor torácico). Con relativa fre-cuencia los ancianos tienden a manifestar síntomasinespecíficos y no necesariamente el cuadro típico dela enfermedad concreta. Presentan enfermedades consignos y síntomas diferentes a como lo hacen los jóve-nes (por ej., Parkinson como caídas y no tener tem-blor). Estas diferencias en la presentación de las enfer-medades con respecto a la población más joven vana ser más marcadas a mayor edad del paciente entreotros motivos por la frecuente coexistencia de pluripa-tología o comorbilidades, polifarmacia y mayor fragili-dad que enmascaran cuadros concretos. Es frecuen-te que el órgano más frágil claudiqueindependientemente del proceso patológico en sí,siendo el responsable de otras manifestaciones clíni-cas independientes del factor etiológico responsable(por ej., síndrome confusional agudo como conse-cuencia de un proceso infeccioso, sin existir lesióncerebral que lo justifique).

En geriatría es habitual la presencia de «alteracionesiceberg»; es decir, de enfermedades no conocidas nipor el paciente ni por su médico, que además con fre-cuencia son el origen de incapacidades no explicadaspor los trastornos previamente documentados, en unmarco funcional que obliga a medir la enfermedad através de sus consecuencias y no sólo a partir de lascausas que la generan.

Esta forma de «presentación atípica» de las enfer-medades en los ancianos es la responsable de losdenominados síndromes geriátricos, sin caer en el errorde considerar a éstos única y exclusivamente comouna manifestación atípica de una enfermedad, sino quedeben ser considerados en algunos casos como enti-dades nosológicas específicas con alta frecuencia depresentación en los ancianos, siendo incluidos dentro

de las estrategias de prevención, diagnóstico y trata-miento de la medicina geriátrica. Estos síndromespueden generar mayor morbilidad y consecuencias enocasiones más graves que la propia enfermedad quelos produce (por ej., síndrome de inmovilidad genera-do por un ACV [accidente cerebrovascular], sin unabuena prevención de las úlceras de decúbito éstaspueden aparecer y generar más problemas). Sólo unestrecho conocimiento de estos patrones de presen-tación atípicos, pero típicos en los ancianos, en lamanera de enfermar nos conducirá a un correctodiagnóstico. Su detección sistemática en forma de«quejas» o «problemas» debe ser incluida en la anam-nesis de la historia clínica del anciano sano (preven-ción) o del enfermo (tratamiento).

Los síndromes geriátricos son un conjunto de cua-dros habitualmente originados por la conjunción deenfermedades con alta prevalencia en los ancianos yque son el frecuente origen de incapacidad funcionalo social en la población. Son la manifestación (sínto-mas) de muchas enfermedades, pero también son elprincipio de muchos otros problemas que debemostener en cuenta desde su detección para estableceruna buena prevención de los mismos.

La pluripatología tan frecuente no sólo dificulta eldiagnóstico, sino que a veces el tratamiento de unaempeora el curso de otra (por ej., tratamiento de insu-ficiencia cardiaca con diuréticos puede ocasionarincontinencia urinaria). También puede suceder queuna situación enmascare o atenúe otra patología (porej., anemia sin astenia en un inmovilizado severo).

En los ancianos se deberán adoptar actitudesterapéuticas diferenciadas, con utilización de medidasadaptadas a las características del paciente, evitandolos encarnizamientos diagnósticos y terapéuticos, asícomo las actitudes nihilistas que conduzcan a lainfrautilización de medidas terapéuticas de probadaeficacia (por ej., anticoagulación en ancianos con fibri-lación auricular si no existen contraindicaciones parala misma).

El fenómeno del envejecimiento de forma global, yprincipalmente sus aspectos biológicos, fisiológicos ypatológicos obligan al personal sanitario a conocer laspeculiaridades del anciano enfermo para mejorar lacalidad de su asistencia, así como la necesidad decrear recursos específicos que ubiquen al anciano enel lugar adecuado según sus necesidades sociosani-tarias, gestionando óptimamente los medios de losque disponemos.

Descripción de los síndromes geriátricos

Los síndromes geriátricos son situaciones de enfer-medad expresadas por un conjunto de síntomas. Son,en definitiva, un conjunto de cuadros originados por laconcurrencia de una serie de enfermedades que tie-nen su expresión a través de cuadros patológicos no

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Síndromes geriátricos. Justificación, concepto e importancia de los síndromes geriátricos

encuadrados en las enfermedades habituales; por ello,raramente son abordados en capítulos específicos delos libros habituales de patología clínica. Es una formahabitual de presentación de las enfermedades en losancianos y exigen una cuidadosa valoración de su sig-nificado y etiología para realizar un correcto tratamien-to y no caer en el frecuente «viejismo» como modo deinterpretar una situación patológica, sea cual sea laedad del individuo.

Aun sabiendo la importancia de estos cuadros,existen pocos estudios epidemiológicos en la litera-tura centrados en la prevalencia de los mismos,manteniéndose el patrón habitual de la enfermedadindividualizada y, en el mejor de los casos, su reper-cusión funcional y mental. Suelen ser fuente de inca-pacidad funcional o social del enfermo que los pade-ce. Se conocen como «los gigantes de la geriatría»,y su conocimiento resulta imprescindible para realizaruna correcta valoración geriátrica. Su detección yestudio protocolizado es una exigencia ante cual-quier paciente anciano.

Los síndromes geriátricos son magníficamente defini-dos por Kane, en 1989, en su libro Essentials of ClinicalGeriatrics como problemas geriátricos, permitiendo através de una regla nemotécnica su memorización pormedio de la regla de las «ies»:

— Immobility: inmovilidad.— Instability: inestabilidad y caídas.— Incontinence: incontinencia urinaria y fecal.— Intellectual impairment: demencia y síndrome

confusional agudo.— Infection: infecciones.— Inanition: desnutrición.— Impairment of vision and hearing: alteraciones

en vista y oído.— Irritable colon: estreñimiento, impactación fecal.— Isolation (depression)/insomnio: depresión/in-

somnio.— Iatrogenesis: yatrogenia.— Inmune deficiency: inmunodeficiencias.— Impotence: impotencia o alteraciones sexuales.

En geriatría es útil pensar en términos de problemasmás que en enfermedades concretas aisladas, y elgrupo de las «ies» es un buen auxiliar de recuerdo,ayudándonos a su búsqueda y detección, ya que enmuchas ocasiones son achacados al propio envejeci-miento. Además, en los pacientes de edad avanzadano es frecuente asociar un síntoma a una única etio-logía, sino que puede tener varias razones, y al dispo-ner de estos síndromes con su amplio diagnósticodiferencial facilita encontrar la causa y aplicar solucio-nes.

Debemos desterrar de la mente la idea de que losprocesos patológicos en la vejez siguen el modelo clá-sico de enfermedad; esto sólo ocurre en la mitad delos pacientes geriátricos, es frecuente que en los

ancianos diferentes factores de morbilidad actúen deforma sumatoria. Es necesario un rápido reconoci-miento y tratamiento de estos cuadros para conseguirla recuperación del paciente y no desarrollar una enor-me cascada de efectos adversos que generan mayormorbi-mortalidad en este grupo poblacional, especial-mente predispuesto a la yatrogenia.

Desde el punto de vista de la Medicina y el médicotradicional, los pacientes ancianos se presentan antenosotros como un problema que no hemos aprendidoa resolver en los libros de texto habituales que mane-jamos en la práctica clínica habitual. En la Medicinaclásica, un acto médico se reduce a un diagnóstico yun tratamiento, siendo el principal objetivo el hallazgode una enfermedad que explique todos los síntomas alos que nos enfrentamos en un determinado paciente.Las personas mayores presentan varias enfermeda-des diferentes, agudas o crónicas, relacionadas o no,y en ocasiones las interacciones entre ellas hace queel manejo clínico del anciano no sólo sea difícil, sinoque llega a constituir un reto su abordaje, reto quetodo el personal sanitario (médicos de distintas espe-cialidades médicas y quirúrgicas, así como enfermeras,terapeutas...), actuales y futuros debe aceptar y afron-tar mediante una formación geriátrica adecuada a lasnecesidades del paciente.

Importancia del conocimientode los síndromes geriátricosen la práctica clínica habitual

El anciano es un gran consumidor de recursos sani-tarios, pero, por necesidad, es en esta etapa de la vidadonde se concentran las patologías y, por lo tanto, lajustificación de su asistencia. Datos recogidos en múlti-ples estudios indican que utilizan al médico de AtenciónPrimaria tres veces más que la media de la población,con un consumo de 1,5-2 veces más medicamentos, yen cuanto a la hospitalización la tasa de ingresos en losmayores de 65 años es el doble que en la poblacióngeneral, triplicándose esta tasa en los mayores de 80años. Asimismo sus estancias son más prolongadas, detal manera que según la encuesta de morbilidad hospi-talaria de 1992, publicada por el Instituto Nacional deEstadística (INE), el 39% de las estancias hospitalariasde ese año correspondían a los mayores de 65 años,siendo éste solo aproximadamente un 15% de la pobla-ción española. Datos del año 2000 reseñan que el 49%de las estancias hospitalarias corresponde a mayoresde 65 años.

El peso demográfico de los mayores de 65 años en elmundo occidental (sin olvidar que muchos países de losdenominados del Tercer Mundo están empezando aaumentar en número de ancianos) está suponiendograndes cambios económicos, sociales y sanitarios.Atendiendo a lo estrictamente sanitario se impone una

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TRATADOdeGERIATRÍA para residentes

serie de necesidades que precisan rápida solución, con-siderando importante las siguientes recomendaciones:

— Distintos organismos internacionales (OMS,Unión Europea de Médicos Especialistas,Senado de los Estados Unidos, American y Bri-tish Geriatrics Society) han elaborado y publica-do documentos donde expresan su preocupa-ción sobre la «Formación en Geriatría» a nivel depregrado, así como de formación especializada.

• Formación pregrado. La importancia de laformación pregrado no debe subestimarse.El envejecimiento poblacional ha condiciona-do que la mayor parte de la actividad profe-sional de la práctica totalidad de las especia-lidades médicas y quirúrgicas se realicensobre pacientes ancianos. Ello debe exigir atodos los profesionales tener un mínimo deconocimientos en geriatría que permitanobtener en cada momento los mejores resul-tados posibles. Los futuros médicos debenadquirir conocimientos teóricos y habilidadesmínimas que le permitan abordar y conocerlas peculiaridades del anciano, sea cual seasu especialidad, y es en las facultades deMedicina donde se deben impartir y adquirirestos conocimientos. Los programas de-sarrollarán contenidos sobre: cambiosdemográficos, procesos biológicos del enve-jecimiento, presentación (síndromes geriátri-cos) y tratamiento de las enfermedades en elanciano, el trabajo en equipo y la organiza-ción de los cuidados mediante niveles asis-tenciales.

• Formación posgrado. Cualquier sistema deformación especializada debe ajustarse a losprincipios expuestos por la Unión Europea deMédicos Especialistas. En España el sistemaque cumple este requisito es el MIR (médicointerno residente). El título de especialista engeriatría se creó en España en 1978, al mismotiempo que la Comisión Nacional de la Espe-cialidad se encargaba de acreditar los servi-cios con capacidad de formación y controlarque ésta sea de calidad. La competenciaprofesional de un especialista en geriatríadebe comprender una buena formaciónmédica, una capacidad de gestión y organi-zación de la asistencia geriátrica centrada enun servicio de geriatría hospitalario, el controlde la calidad y la docencia en la especialidad.

— La investigación. El cambio del perfil demográ-fico de las sociedades desarrolladas justifica elestudio del envejecimiento con el fin de preve-nir sus consecuencias indeseables y mejorarel bienestar de los ancianos, promoviendo la

investigación específica del envejecimiento conel desarrollo de la gerontología en cuanto a dis-ciplina básica y de la geriatría en cuanto a disci-plina médica. Distintos organismos mundiales(OMS, Instituto Nacional del EnvejecimientoNorteamericano, la Unión Europea, en Españael Plan Nacional de Investigaciones Científi-cas...) han puesto en marcha planes de investi-gación sobre el envejecimiento, consiguiendoreducir la visión negativa de la vejez y eliminar ladiscriminación en función de la edad. Las líneasde investigación prioritaria deben guiarse porproblemas relevantes de la población anciana,que afectan a varios campos:

• Mecanismos celulares y moleculares implica-dos en el envejecimiento y pérdida de lareserva funcional. Bases celulares y molecu-lares de las enfermedades que condicionanfragilidad en el anciano. Marcadores de fragi-lidad en el envejecimiento.

• Estudio del efecto diferencial de la enferme-dad sobre la fragilidad y la función, sobretodo de las que condicionan mayor depen-dencia.

• La investigación del envejecimiento irá dirigi-da a conseguir una vejez saludable y libre dediscapacidad. Los mecanismos, enfermeda-des y dispositivos asistenciales que se rela-cionen con la pérdida de la función y con ladependencia deben convertirse en líneas deinvestigación.

• Desarrollo de criterios que ayuden a evaluarla calidad de los cuidados y gestión de losdispositivos asistenciales para los ancianos.

• Los ancianos presentan diferencias impor-tantes con otros grupos poblacionales; por lotanto, los resultados de investigaciones engrupos de población más joven no les son apriori aplicables. En investigación es habitualen los ensayos clínicos en fase III la exclusiónde los mayores de 70/75 años, sin motivoaparente, siendo, por otra parte, curioso queposteriormente serán los grandes consumi-dores de estos fármacos una vez aprobadospara el uso.

Por otro lado, toda investigación en envejecimientodebe tener en cuenta la heterogeneidad del grupopoblacional de los ancianos, siendo necesario estrati-ficar por grupos las intervenciones y resultados.

¿Qué profesionales médicosdeben conocerlos?

Analizados los dos apartados anteriores, una vezexplicada la relevancia de estos cuadros en cuanto aser la forma habitual de presentación de muchas pato-

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Síndromes geriátricos. Justificación, concepto e importancia de los síndromes geriátricos

logías en los ancianos, es aconsejable su conocimien-to por parte de aquellos profesionales médicos (sinexcluir personal de enfermería como fuente importan-te de detección de problemas en el anciano) altamen-te frecuentados por los ancianos.

— Utilización de Atención Primaria. En España el97% de los ancianos viven en el medio comuni-tario y están, por tanto, en cuanto a salud serefiere, bajo la responsabilidad de la MedicinaFamiliar y Comunitaria, siendo la poblaciónanciana una alta consumidora de su labor asis-tencial. Como datos destacables de la magnitudo volumen del consumo asistencial que estepequeño grupo poblacional (entorno al 16% dela población global) hace de la Atención Primariase destaca en el Libro Blanco El médico y la Ter-cera Edad (1992) los siguientes datos: «el 50%de los asistentes a la consulta de AP son mayo-res de 65 años», «el 75% de las personas mayo-res habían acudido al menos una vez al médicoen el último año y el 30% una vez al mes». Datosmás recientes de la Encuesta Nacional de Salud2001, el ámbito donde se producen la mayoríade las consultas al médico por parte de la pobla-ción general es en los Centros de Salud (57%),siendo los mayores de 65 años con un 37,8% losque más consultas generan. Según el estudioGeriatría XXI, el 46,48% de los pacientes atendi-dos en Atención Primaria son mayores de 65años, siendo este porcentaje más elevado en elmedio rural. Los ancianos utilizan mayoritaria-mente la sanidad pública (90%) y el facultativomás frecuentemente consultado es el médico defamilia (78%), un 39% de las visitas es sólo pararecoger recetas. Según algunos estudios el 47%de las consultas en mayores de 14 años se rea-lizan en ancianos, pero además éstos necesitanmayor tiempo de atención Por otro lado las visi-tas realizadas en el domicilio de los ancianossuponen el 40% de las realizadas por los faculta-tivos de Atención Primaria, precisando tiempospromedios mayores (15,1 minuto por adulto y 21minuto por anciano). Estos datos apoyan la rea-lidad de que el facultativo que más labor asisten-cial realiza sobre los ancianos es el Médico deFamilia y es lógico que estos profesionales reci-ban una formación específica sobre síndromesgeriátricos como el síntoma inespecífico ocultauna gran variedad de etiologías. Es convenientede que estos profesionales en su etapa formati-va como especialistas reciban formación enGeriatría si es que en la formación pregrado no lahan recibido.

— Utilización de los servicios de urgencias. Segúnel ENSE-95 (Encuesta Nacional de SaludEspañola) cerca de un 20% de los mayores

acudieron o fueron visitados en domicilio conuna gran diferencia a favor de acudir a un cen-tro (16/4), haciéndolo en más de una ocasiónen al menos un 4%. Datos de la publicaciónGeriatría XXI, los mayores de 65 años son el26% de las personas que acuden a urgenciashospitalarias, y constituyen el 40% de los ingre-sos hospitalarios por esta vía. En la mayoría delas ocasiones acude a un Servicio de UrgenciasHospitalario casi siempre público. Un estudiollevado a cabo en el Hospital Universitario deGetafe sobre las urgencias de este centro seobservó que los mayores de 65 años son losque proporcionalmente frecuentan más laurgencia hospitalaria con una visita anual porcada 1,5 habitantes ancianos frente a una visitapor cada 3,2 en la población adulta, observán-dose también que la tasa de ingresos es tam-bién el doble que en la población adulta (27%vs. 13%), siendo los ingresos mayoritariamenteen el área médica (72%). Los ancianos utilizanlos servicios de urgencia en mayor proporciónque los adultos jóvenes, pero en númerosabsolutos de cada cinco-siete pacientes queacuden a urgencias sólo uno es mayor de 65años, pero en ellos la proporción de ingresos esmayor, lo que indica mayor severidad de suspatologías que precisan controles y tratamien-tos más complejos. De este modo como en elcaso de la AP sería conveniente la familiariza-ción de los facultativos integrados en los servi-cios de urgencias, con las peculiaridades de lospacientes geriátricos y entre ellas el conoci-miento de los síndromes geriátricos.

— Utilización de los Hospitales Generales. Lapoblación anciana consume más recursos hos-pitalarios porque su tasa de morbimortalidad esmayor que la de otros grupos de edad. Las per-sona mayores, sobre todo los de mayor edad,son el colectivo que utiliza una mayor utilizaciónde recursos sanitarios: frecuentación 1,9 vecesmayor para ingreso, siendo de 2,2, para mayo-res de 75 años; un 35% del total de los ingresoshospitalarios; un 49% de las estancias hospita-larias, con una estancia media de 10,6 días fren-te a los 8,03 de los menores de 65 años (ENSE1997). La tasa anual de hospitalización deancianos es elevada y el peso hospitalario deestos pacientes, sobre todo en camas del áreamédica en distintas especialidades, es crecien-te, originando altos índices de ocupación decamas y un número elevado de estancias hospi-talarias cercano al 50%. Los servicios médicos ytambién los quirúrgicos asumen tasas del 50%de personas mayores de 65 años, siendo en losservicios de Geriatría (cuando existen) dondeingresan los más ancianos siendo el 80% mayo-

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TRATADOdeGERIATRÍA para residentes

res de 80 años. Se considera que un 15-20% de losmayores de 65 años son ancianos frágiles y precisande una atención específica para los múltiples proble-mas que presentan con el alto riesgo de incapacidad ydependencia, que la hospitalización aguda puedeagravar. Estos datos deben ser interpretados como laconsecuencia lógica del incremento de la expectativade vida y del éxito de la ciencia y la Medicina, dado quelos ancianos han de ser atendidos por distintos espe-cialistas hospitalarios, estos deberían tener tambiéncomo hemos señalado en los dos puntos anteriores,conocimientos en medicina geriátrica para una mejorcomprensión de las particularidades de sus pacientes.

— Utilización de hospitales de media y larga estan-cia. La atención de pacientes ancianos que pre-cisan cuidados hospitalarios rehabilitadores y/ode larga duración constituye un problema asis-tencial importante, e irregularmente abordadopor las distintas Comunidades Autónomas denuestro país con un desarrollo desigual en lasmismas, y esto se debe a la gran variabilidadentre los planes de salud de las Autonomías conel consiguiente riesgo de falta de equidad, yaque dependiendo de la localización geográficauna persona mayor tendrá la oportunida de reci-bir un tratamiento especializado funcional com-pleto, parcial o ninguno. Es dificil conocer conexactitud el número de camas existentes coneste fin. Últimamente muchos de los llamadoshospitales de apoyo luchan por implantar cali-dad de cuidados y aspectos rehabilitadores,integrando profesionales formados en geriatríaque incorporan en la cadena asistencial comoprioridad el mantenimiento de la función. Esimportante la formación en geriatría del personalfacultativo que las atienda, ya que los pacientessubsidiarios de estas unidades reúnen numero-sas patologías asociadas a incapacidad quemerecen un abordaje especial. Cataluña, a par-tir del «Programa Vida a los Años», incorpora asus prestaciones sanitarias y sociales los Cen-tros Sociosanitarios como unos centros a mitadentre el medio residencial y el hospital, con unaclara actividad geriátrica una vez superada lafase aguda de la enfermedad, incorporando alos mismos niveles asistenciales como Unidadesde Media y Larga Estancia, Hospitales de Día yprogramas de asistencia domiciliaria (PADES).

— Utilización de los servicios institucionales. PorServicios Institucionales se identifican los Cen-tros Residenciales y otros sistemas de aloja-mientos alternativos como Viviendas Tuteladaso Acogimiento Familiar. Entre las distintas defi-niciones de residencia podríamos destacar lade «Centro gerontológico abierto de atenciónsociosanitaria interprofesional, en la que viventemporal o permanentemente personas mayo-

res con cierto grado de dependencia», no secontemplan las plazas de válidos debido a latendencia actual de ligar los conceptos de resi-dencia al término de asistida dada la mayornecesidad de cuidados del colectivo de ancia-nos con discapacidad. Por tanto, del total deplazas residenciales, el 60% son para personasdependientes.

El número total de plazas residenciales,públicas y privadas, según datos de 2004 erade 266.392 distribuidas en 4.888 centros, sien-do mayor el peso de lo privado a lo público.Aproximadamente el 85% de estos centros tie-nen entre 50-100 plazas, un 15% entre 100-150 plazas y sólo un 8% más de 150 plazas. Lacobertura de plazas residenciales en enero de2004 era de 3,66 plazas por cada mayor de 65años, acercándose progresivamente a la mediade los países encuadrados en el ámbito euro-peo de la OCDE, que es de 5,1. Actualmente latendencia es favorecer la permanencia delanciano en su medio, recurriéndose a la institu-cionalización ante problemas de discapacidadfísica o mental, así las residencias atenderán aancianos con una alta prevalencia de patologíasy de síndromes geriátricos que de no ser mane-jados correctamente generarán yatrogenia. Losprofesionales médicos y de enfermería de estoscentros deberían tener una cualificación espe-cial en el abordaje multidisciplinar de los pro-blemas de los ancianos institucionalizados queoptimizaría la utilización de recursos y mejorarála calidad asistencial. Si bien no es discutida lanecesidad de un número concreto de médicosen función del número de residentes, es másproblemática la necesidad de guardias médicasen dichos centros.

Asistimos a una progresiva «geriatrización dela Medicina» consecuencia del incremento delnúmero de personas mayores de 65 años alaumentar la expectativa de vida, y por lo tantouna mayor prevalencia de la enfermedades cró-nicas e invalidantes que exige, por una parte, alos gestores estatales a buscar políticas asis-tenciales encaminadas a satisfacer las nuevasnecesidades emergentes de este fenómenopoblacional, y los profesionales sanitariosdeberán cualificarse oportunamente en laspatologías de sus clientes cada vez más nume-rosos: los ancianos. La realidad del envejeci-miento poblacional exige la necesidad de aten-der a los ancianos desde los principios básicosde la equidad y la calidad.

Si bien podemos considerar que hoy ennuestra sanidad una persona de 80 años, men-tal y funcionalmente sin problemas, recibe unaatención sanitaria adecuada y de alta calidad, lo

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Síndromes geriátricos. Justificación, concepto e importancia de los síndromes geriátricos

cierto es que cuando una persona de igual edad pre-senta pluripatología y el proceso de su enfermedad seve influenciado por condicionantes funcionales, men-tales o sociales, las estructuras sanitarias actuales notienen una óptima solución integral de sus problemas.Es preciso iniciar un proceso de renovaciones insti-tucionales que contemplen en sus esquemas, tanto enformación como en asistencia, las peculiaridades deeste colectivo en crecimiento en todo el mundo.

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TRATADOdeGERIATRÍA para residentes