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SINDROME NEFROTICO Y EMBARAZO
Dr. Jorge Vega Stieb Escuela de Medicina
Universidad de Valparaíso.
Hospital Dr. G. Fricke y Hospital Naval A. Nef
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INCIDENCIA:
5 a 8 por 10.000
EMBARAZOS
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Cambios fisiológicos semejantes a un S.N.
• La proteinuria aumenta durante el embarazo considerándose normal hasta 300 mg/día (glomerular y tubular)
• La albuminemia disminuye desde los 38 g/L a las 12 semanas a 32 g/L a las 36 semanas.
• El colesterol aumenta desde una media de 173 mg/dL a las 12 semanas a 256 mg/dL a las 36 semanas.
• Hay retención de sodio y agua y frecuentemente edema
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TIPOS DE S.N. EN EMBARAZO
1. S.N. asociado a pre-eclampsia 2. S.N. cíclico del embarazo 3. GNC primaria asociada al embarazo (GNC
previa o debut durante este). 4. GNC secundaria a enfermedad sistémica (LES,
nefropatía diabética, amiloidosis, etc.) 5. GN asociada a mola hidatidiforme y tumores
trofoblásticos.
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1.- S.N. en pre-eclampsia • La causa principal de S.N. en el
embarazo es la pre-eclampsia (PE). • El S.N. después de las 20 semanas es
PE a menos que se pruebe otra cosa. • Muchas veces es imposible diferenciar
entre PE y GN y el diagnóstico solo se logra después del parto o con una Bp. efectuada durante este.
Cotê AM. Obstet Med 2011;4:133.
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Puede presentarse un S.N. transitorio en
el R.N. de una madre con HELLP.
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2.-S.N. cíclico del embarazo • Durante el embarazo puede presentarse un SN
transitorio al final del tercer trimestre, que desaparece meses después del parto en mujeres DM sin proteinuria previa (raro).
• Diabéticas tipo 1 con microalbuminuria pueden hacer SN transitorio durante el embarazo que vuelve a lo normal en las 12 semanas post parto.
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3.- G.N.C. primarias asociadas al embarazo
(GNC previa
o debut durante el embarazo).
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Efecto del embarazo en GNC
Depende de: • Tipo histológico de la GN • Presencia de hipertensión arterial • Presencia de una enfermedad sistémica • Enfermedades asociadas • Función renal a la concepción • Severidad de la proteinuria
Mydlik M, Bantao Journal 2008;6:24.
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Nefropatía de cambios mínimos
• Si el S.N. está en remisión al embarazarse existe un buen pronóstico fetal.
Jungers P. Adv Nephrol 1986; 15:103 Cameron JS. Contr Nephrol 1984; 37:149
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GSFS
• Si hay S.N. e HTA en la concepción: - alto riesgo de muerte fetal (45%) - alta probabilidad de parto prematuro y
retraso de crecimiento intrauterino. • Si el S.N. está en remisión, la función
renal es normal y no hay HTA este riesgo es bajo. Packham DK. Clin Nephrol 1988;29:185. Barcelo P. Kidney Int 1986;30:914.
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GSFS Cuando la GSFS se exacerba durante el embarazo:
• Aparece pre-eclampsia en la mayoría. • Aparece insuficiencia renal progresiva. • Puede producirse un S.N. transitorio en los
R.N. que puede durar hasta las 3 semanas. • El síndrome nefrótico puede remitir después
del parto. • No se aconseja el embarazo.
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Nefropatía membranosa
• El pronostico fetal es diferente si el S.N. está activo o hay hipertensión al comienzo de la gestación.
• Si el S.N. está inactivo la incidencia de pérdidas fetales es < 10%.
• Una GNM en remisión puede reactivarse durante en embarazo y asociarse a hipertensión severa.
Packam DK. Clin Nephrol 1988; 28:56 Jungers P. Clin Nephrol 1988; 29:106. Packam DK. Clin Nephrol 1987;28:56.
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Nefropatía membranosa
Si está activa: • 24% de los embarazos terminaron en abortos
espontáneos. • 43% en partos prematuros. • 33% en RN vivos de > 36 semanas. • La función renal decayó en 9% de las
madres. • 46% desarrollaron hipertensión arterial.
Packam DK. Clin Nephrol 1987;28:56.
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Nefropatía membranosa
• En 55% de las pacientes la proteinuria aumentó significativamente.
• La presencia de síndrome nefrótico o hipertensión al comienzo de la gestación se correlaciona con mal pronóstico fetal y materno.
Packam DK. Clin Nephrol 1987;28:56.
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GN Mesangiocapilar • La mayoría de los casos reportados de
GNMC tipo I tenía S.N, hipertensión arterial e i. renal.
• La función renal puede empeorar en forma acelerada e irreversible con la preñez.
• Tasa de muerte fetal 25%. • En GNMC tipo II (DD) el pronóstico fetal fue
bueno si no había insuficiencia renal.
Jungers P. Adv Nephrol 1986; 15:103
Inaba S. Clin Nephrol 1989; 32:10.
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Nefropatia por IgA
• Baja incidencia de abortos espontaneos (5%) y pérdidas perinatales ( 5%).
• Alta tasa de partos prematuros (15%). • Si hay hipertensión o i.renal la incidencia de
pérdidas perinatales y muertes intrauterinas tardías es alta y el deterioro de la función renal frecuente.
• La presencia de daño vascular severo en las Bp. se asocia a pérdidas fetales y prematuridad.
Packam D. Clin Nephrol 1988; 30:22. Abe S. Kidney Int 1991; 40:1098.
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4.- S.N. secundario a
enfermedades sistémicas (nefritis lúpica, nefropatía diabética, amiloidosis, etc.)
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Síndrome nefrótico en diabéticas tipo 1
• En mujeres DM con normo-albuminuria el aumento en la proteinuria durante el embarazo permanece en rango fisiológico como en mujeres sanas.
• El S.N. es mas frecuente en pacientes que presentan microalbuminuria y en las mujeres con proteinuria > 500 mg/día.
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Síndrome nefrótico en diabéticas tipo 1
En portadoras de nefropatía DM hay alta incidencia de prematuridad (30-71%), RCI (16-22%), síndrome de distress respiratorio (19-25%) y anormalidades congénitas (5-11%).
Jungers P. Kidney Int 1997;52:871
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Síndrome nefrótico en diabéticas tipo 1 En DM con nefropatía manifiesta
(creatinina > 1.4 mg/dl) e hipertensión es frecuente la progresión acelerada de
la I.R. por lo que el embarazo debe desaconsejarse.
Kimmerle R. Diabetología 1995;38:227.
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Embarazo y amiloidosis
En pacientes con amiloidosis secundaria a fiebre mediterránea familiar se produce
un deterioro acelerado de la función renal.
Livneh A. J Rheumatol 1993;20:1519
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5.- GN asociada a
mola hidatidiforme
• 4 casos de GNMC asociados a MH. • Los 4 se presentaron como S.Nefrotico. • Todos los S.N. remitieron después de vaciar
la mola con curetaje. • La relación entre la mola y la GN no está
establecida. • Hay depósitos de complejos inmunes sub-
endoteliales. Han BG. Yonsei Med J 2000;41:407.
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El pronostico fetal está determinado por la presencia de factores como S.N, HTA e I.R.
en la concepción o el embarazo temprano, mas que el tipo de glomerulopatía “per
se”.
Jungers P. Kidney Int 1997; 52: 871.
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S.N. y pronóstico fetal
• La proteinuria en rango nefrótico y la hipoalbuminemia marcada en el 1er trimestre del embarazo se asocian a abortos espontáneos, prematuridad y retraso de crecimiento intrauterino.
• Existe una relación entre grado de hipoalbuminemia y bajo peso fetal.
Jungers P. Am J Kidney Dis 1991;17:116
Studd JWW. Br Med J 1969;1:276.
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S.N. y pronóstico fetal
y materno
• La nefropatía por IgA y GNMC son las que mas se asocian a deterioro de la función renal durante el embarazo.
• Cuando el S.N. se desarrolla en el 3er trimestre ello no tiene efectos adversos en el feto.
Jungers P. Am J Kidney Dis 1991;17:116 Katz AI. Kidney Int 1980;18:192.
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Decisión de interrupción • Debe ser individualizada en cada paciente. • Función renal declinante y disfunción
renal abrupta que no se recuperan. • Necesidad de diálisis. • Edema y anasarca incontrolable. • Incapacidad de medir la presión arterial. • Pre-eclampsia o hipertensión no
controlable. • Complicaciones fetales (RCI)
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FIN
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INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL
DURANTE EL EMBARAZO
1.-Nefritis lúpica de reciente aparición 2.- Deterioro inexplicado de la función
renal 3.- Síndrome nefrótico severo con edema
marcado, proteinuria masiva e hipoalbuminemia marcada.
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Biopsia renal en embarazo
Revisión sistemática que incluyó 243 BpR durante el embarazo y 1.236 en los 60 días post parto.
7% de complicaciones en BpR. durante embarazo (23-26 semanas) y 1% después del parto. La BpR efectuada para definir entre PE y GN llevó a cambios terapéuticos en 66% de los casos.
Piccoli GB. BJOG 2013;120:412.
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Consejos y drogas • Una mujer con SN antes del embarazo debe
tener su enfermedad controlada antes de embarazarse. No solo la proteinuria sino la hipertensión e insuficiencia renal.
• Las drogas antiproteinúricas (IECA,ARA II) tienen riesgo de producir malformaciones fetales.
• Las estatinas deben suspenderse antes de concebir.
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Consejos y drogas
• Los diuréticos (Furosemide, HCT) pueden usarse, no son teratógenos.
• Pueden usarse inmunosupresores como CsA,TC y AZA no MMF (malformaciones).
• La Ciclofosfamida después del primer trimestre parece ser segura.
• Se recomienda aspirina en dosis bajas para prevenir PE.
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Manejo del SN en embarazo • Edema • Presión arterial • Injuria renal aguda • Riesgo trombótico • Anemia • Malnutrición • Deficiencia de vitamina D • Riesgo de infección (pérdida de Ig’s en orina) • Definición de tiempo del parto • Evitar algunas drogas (AINE’s)
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Manejo del edema
• Medias elásticas ajustadas • Reposo con elevación de piernas • Restricción de sal (< 100 mmol/L) • Restricción de agua (1.5 L/día) • Diuréticos • Albúmina endovenosa (frente a
hipotensión, ascenso de la creatinina)
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Monitoreo
• Peso diario (ingresos/ egresos) • Presión arterial y pulso • Electrolitos, calcio y magnesio (HCO3
normal entre 18-20 mEq/L) • Función renal (SCr, BUN, GFR) • Sodio urinario 24 horas (evaluar
resistencia a diuréticos)
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Control de Presión Arterial
• No hay acuerdos sobre su nivel adecuado • Varían entre 110 – 140/ 80 – 90 mmHg Tratamiento: • Restricción de sal y agua • Antihipertensivos: labetalol, metildopa,
hidralazina, nifedipina, diltiazem (2°-3°)
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Injuria renal aguda
• La SCr desciende en los 2 primeros trimestres (0.79 mg/dl) y alcanza 0.9 en el 3°.
• Las fórmulas para estimar la VFG no están validadas en el embarazo.
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Injuria renal aguda • La causa prerenal es la mas frecuente
(presión oncótica baja, diuréticos, restricción de sal y agua, vómitos y diarrea.
• Las causas renales: progresión de la enfermedad renal subyacente, PE, NTA, nefritis intersticial).
• Post renal: compresión ureteral por útero grávido (gemelar), poli-hidroamnios.
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Riesgo de trombosis
• Está aumentado por el embarazo y el S.N. • Recomiendan hacer profilaxis con
heparina corriente o HBPM con albuminemias inferiores a 25 g/L.
• No usar HBPM si : GFR < 30 ml/min/1.73m2.
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Vitamina D
• Alta frecuencia de deficit en embarazos. • Pérdida de Vit D por el síndrome nefrótico. • Rp: (si el nivel de 25 OH D es < 30 ng/ml)
5000-10.000 IU/día por 2-4 semanas Luego 1.000 IU/día (monitorizando
calcemia y niveles de Vit D mensualmente)
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FIN