síndrome nefrótico

Avilés Gutiérrez Erick AlánSánchez Chang Carla ArceliaUrzúa Díaz Raúl

Síndrome Nefrótico

Síndrome Nefrótico

Definición:

Se define por la albuminuria mayores de 3-3,5 g/ día acompañada de hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia.

Es la consecuencia clínica de la pérdida de proteínas de origen glomerular por la orina . Se considera proteinuria a en rango nefrótico cuando es superior a 3,5g/24 h en adultos y 40 mg/h/m2 en niños.

El síndrome nefrótico es una entidad clínica definida por cinco características:

1. Proteinuria (> 3.5 g/24 h) 2. Hipoalbuminemia (< 3.5

g/dL) 3. Edema 4. Hipercolesterolemia 5. Lipiduria

Sergio O Hernández-Ordóñez. (2008). Síndrome nefrótico. 10 De Marzo del 2015, de Revista El Residente Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/residente/rr-2008/rr083e.pdf

El síndrome nefrótico se denomina "bioquímico" hasta que aparecen edemas, entonces se habla de síndrome nefrótico "clínico". El síndrome nefrótico asociado a HTA, insuficiencia renal o hematuria se denomina "impuro".

Edema, Hipoalbuminemia El edema en el síndrome nefrótico tiene dos

mecanismos distintos. Uno atribuible a la hipoalbuminemia, que es más frecuente en niños y se asocia a un estado de «depleción de volumen plasmático» y otro en adultos donde predomina la disfunción tubular, pérdida de la natriuresis, retención de sodio y «expansión del volumen plasmático».

En vista de la baja presión oncótica del plasma sanguíneo, el agua retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo así un estado constante de «depleción de volumen»


En el primer caso, la hipoalbuminemia condiciona un descenso de la presión oncótica plasmática y la consecuente fuga de líquido al intersticio, así como disminución del volumen circulante efectivo. Este «infrallenado» conduce a la retención de sodio y agua mediados por la activación del sistema renina – angiotensina – aldosterona (SRAA) y la hormona antidiurética cerrando así el círculo vicioso.


En el segundo mecanismo o del «sobrellenado» existe un estado de resistencia tubular al efecto de los péptidos natriuréticos, lo que favorece la retención de sodio con la consecuente expansión de volumen e inhibición SRAA. Esta expansión de volumen en asociación con la baja presión oncótica condiciona fuga de líquido al intersticio y la formación de edema.


La incidencia anual del síndrome nefrótico es de 2 a 7 casos por cada 100,000 niños menores de 18 años1 y una prevalencia de cerca de 16 casos por cada 100,000 personas, lo que la convierte en una enfermedad relativamente común en niños

El pico de aparición se da entre los 2 y 3 años de edad.

Hiperlipidemia

Hipercolesterolemia

• Tipo IIa (LDL)• Tipo IIb (LDL y VLDL)• Tipo V (Quilomicrones y VLDL)• Colesterol total: > 300 mg/dl• LDL > 130 mg/dl

Hipertrigliceridemia

• > 200 mg/dl

Arias M., Aljada P., Ejido J., Lamas S., Praga M., Serón D., (2013), Nefrología Clínica, España: Editorial Panamericana

Hipoalbuminemia

Presión oncótica

-Sobreproducción de Apoliproteína B-Disminución catabolismo de quilomicrones-30 a 60% disminución actividad de lipoproteinlipasa -Defecto funcional de aclaramiento de VLDL, IDL, LDL en tejidos


Riesgo ateroesclerótico

5.5Riesgo de

enfermedad coronaria

Incremento del daño glomerular


Cilindros grasos Células en cruz de malta


Tratamiento

Solucionar la enfermedad

Modificación de la dieta

Estatinas

Fibratos

Resinas

Wheeler DC, Bernard DB. Lipid abnormalities in the nephrotic syndrome: causes, consequences, and treatment. Am J Kidney Dis 1994; 23:331.

Hipercoagulabilidad

Aumento de factores

procoagulantes

Fibrinógeno

Factor V

Factor VIII

Pérdida urinaria de factores

anticoagulantes

Antitrombina III

Factores IX, XI y XII

Disminución de su actividad

Proteína C y S

Plasminógeno

Antiplasmina

Mayor agregación plaquetaria

Albumina-Ácido

araquidónico

Egido J, Alcázar R: Síndome nefrótico. Farreras-Rozman, Med. Interna, 17ª Edición 2012: 876-881, E

ASOCIADA A

TROMBOSIS VENOSA:Vena cava inferior

Vena renalVena ilíaca o vena femoral

TROMBOSIS ARTERIAL:CoronariasCerebrales


25-35% 5%

5% 44%

Egido J, Alcázar R: Síndome nefrótico. Farreras-Rozman, Med. Interna, 17ª Edición 2012: 876-881, E

Riesgo mayor de complicación tromboembólicas

Albuminemia < 2.5 gr/dl

Proteinuria > 10gr/24 hrs

Nivel de fibrinogeno aumentado > 400 mg/dl

Antitrombina III > 75%

Hipovolemia


Trombosis de la vena renal• Más frecuentemente en pacientes con

glomerulonefritis membranosa, GN mesangiocapilar, LES y amiloidosís.

• Rara en la G N segmentaria y focal, en la nefropatía de cambios mínimos y en la diabetes.

Clínicamente: Dolor lumbar Hematuria Proteinuria Elevación de LDH Falla renal aguda Aumento del tamaño renal

Insidioso Asintomático No hay alteración en la

función y tamaño renal Edema miembros

inferiores

Aguda Crónica


MANUAL CTO 8va.EDICION NEFROLOGÍA

INFECCIONES

• Hipogammaglobulinemia, sobre todo Ig G y a veces IgA• Linfopenia• Descenso del factor B de la vía alterna del complemento• Edema en pared intestinal

• Infecciones mas frecuentes: Gérmenes:• Peritonitis espontanea por neumococo *Streptococcus spp• Neumonías *Haemophilus spp• Meningitis *Kleibsella spp

• Sx.nefrótico inmunosuprimidos: CMV, sarampión y herpes

Prueba de tirilla

• Método semicuantitativo más usado por los laboratorios para medir la concentración urinaria de proteínas.

Negativo •Menos de 10 mg/dl

+ •30 mg/dl

++ •100 mg/dl

+++ •300 mg/dl

++++ •>1000 mg/dl

Falsos positivos

• Tira sumergida durante tiempo prolongado• Orina concentrada• Hematuria o leucocituria• Consumo de tolbutamida, sulfonamidas o penicilinas• Orina muy alcalina

Falsos negativos

• Excreción de proteínas de Bence- Jones • Orina diluida

VOLUMEN ORINARIO EN 24 HRS.• El primer día, orine en el inodoro cuando se levante en la

mañana. Después de esto, recoja toda la orina en un recipiente especial durante las siguientes 24 horas.

• El segundo día, orine en el recipiente cuando se levante en la mañana. Tape el recipiente. Manténgalo en un lugar frío durante el período de recolección.

• Marque el recipiente con el nombre, la fecha, la hora de terminación y devuélvalo de acuerdo con las instrucciones.

Israni AK, Kasiske BL. Laboratory assessment of kidney disease: glomerular filtration rate, urinalysis, and proteinuria. In: Teal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM, eds. Brenner & Rector's The

Kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 25.

PREPARACIÓN PARA EL EXAMEN• Ciertos medicamentos también pueden afectar los

resultados del examen. El médico puede solicitarle que deje de tomar ciertos medicamentos antes del examen. Nunca deje de tomar ningún medicamento sin consultar primero con su médico.

• Deshidratación• Radiografía con tinte, tres días antes del examen• Flujo vaginal• Estrés emocional• Ejercicio pesado• Infección urinaria

Israni AK, Kasiske BL. Laboratory assessment of kidney disease: glomerular filtration rate, urinalysis, and proteinuria. In: Teal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM, eds. Brenner & Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia,

PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 25.

RAZONES POR LA QUE SE REALIZA

• El médico puede ordenar este examen si hay signos de daño a la función del riñón en exámenes de sangre, orina o estudios imagenológicos.

• Cantidad de una sustancia eliminada en la orina en un día, como: • Creatinina • Sodio • Potasio • Nitrógeno • Proteína

Israni AK, Kasiske BL. Laboratory assessment of kidney disease: glomerular filtration rate, urinalysis, and proteinuria. In: Teal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM, eds. Brenner &

Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 25.

VALORES NORMALES• El rango normal para el volumen de orina de

24 horas es de 800 a 2,000 mililitros por día (con una ingesta de líquido normal de aproximadamente 2 litros diarios).• Creatinina 500 a 2,000 mg/día.• Sodio 40 a 220 mEq/L/día.• Potasio 25 a 125 mEq/l al día.• Nitrógeno 12 a 20 gramos por 24 horas.• Proteína 150 miligramos por día o de

menos de 10 miligramos por decilitro de orina.

Israni AK, Kasiske BL. Laboratory assessment of kidney disease: glomerular filtration rate, urinalysis, and proteinuria. In: Teal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM, eds. Brenner & Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier

Saunders; 2011:chap 25.

SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS• Los trastornos que causan disminución del volumen de

orina incluyen deshidratación, ingesta inadecuada de líquidos o algunos tipos de enfermedad renal crónica.

• Algunas de las afecciones que causan aumento del volumen de orina abarcan:• Diabetes• Alto consumo de líquidos• Algunas formas de enfermedad renal• Uso de diuréticos

Herve C, Dantal J. Possible new perspectives for our understanding of nephrotic syndrome recurrence. Nephrol Dial Transplant 21:10-13, 2006

Las causas se dividen en Primarias y Secundarias

MANUAL CTO 8va.EDICION NEFROLOGÍA

Goldman, L., & Schafer, A. I. (2013). Cecil y Goldman: Tratado de Medicina Interna (Vigesimocuarta ed., Vol. I). Barcelona: Elsevier.

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS

La enfermedad de cambios mínimos (MCD, minimal change disease), conocida a veces como lesión cero, origina entre 70 y 90% del síndrome nefrótico en niños pero sólo de 10 a 15% en los adultos.

Se ha aceptado una relación entre los procesos inmunes y alergias como parte del origen del SNCM, ya que se ha encontrado, por ejemplo, que la IgE (Inmunoglobulina E) se encuentra elevada en la fase nefrótica de la enfermedad. También se ha considerado al SNCM como una alteración en las células T helper (linfocitos auxiliares), principalmente la expresión aumentada de Th2

Factores Predisponentes

Manifestaciones Clínicas

El cuadro inicial de MCD incluye el inicio repentino de edema y acompañados de un sedimento urinario acelular.

El promedio de excreción de proteína

urinaria informada en 24 h es de 10 g con hipoalbuminemia grave.

Algunos signos menos frecuentes son hipertensión (30% en niños, 50% en

adultos), hematuria microscópica (20% en niños y 33% en adultos), atopia o síntomas alérgicos (40% en niños, 30% en adultos) y deterioro de la función renal (<5% en niños y 30% en adultos)

Muchos pacientes adultos tienen uremia leve o moderada, que se puede relacionar con la hipoalbuminemia y la depleción del volumen intravascular.

En los niños, la orina anormal contiene predominantemente albúmina, con cantidades mínimas de proteínas de mayor peso molecular y por ello a veces se le denomina proteinuria selectiva.

Diagnóstico

La GCM en la biopsia renal no muestra lesión glomerular obvia en la microscopia de luz y tampoco la presencia de depósitos en la microscopia fluorescente y a veces cantidades mínimas de IgM en el mesangio.

Sin embargo, por medio de la microscopia electrónica se demuestra siempre un borramiento de los pies en que se apoyan los podocitos epiteliales, con debilitamiento de las membranas con poro hendido

Los túbulos pueden mostrar acumulación de gotas de lípidos procedentes de las lipoproteínas absorbidas.

Pronóstico El pronostico de la enfermedad de cambios

mínimos es excelente en término de función renal y la mayoría de los pacientes que tienen un descenso de dicha función presentan un glomeruloesclerosis y focal en una biopsia renal posterior.

Se ha observado que 90 a 95% de los niños

muestra remisión completa después de ocho semanas de corticoterapia y que 80 a 85% de los adultos alcanzará la remisión total, pero sólo después de un ciclo más largo que incluye 20 a 24 semanas.

Tratamiento La prednisona es el fármaco de primera

elección a dosis de 1mg/kg o en días alternos 2mg/kg cuya dosis se reduce después de 2 meses hasta un total de 5-6 meses.

Se destinan los inmunosupresores de otro

tipo como la ciclofosfamida para pacientes con recidiva por tercera vez o corticodependientes con un ciclo de 2-3 meses en 2mg/kg/día

El ciclosporina (3-5 mg/kg/día) en dosis divididas por 4 meses, tacrolimús 0,05 -0,1 mg/kg/día y el mofetilorambucilo de micofenolato (750-1000 mg/ 2 veces al día) para pacientes con recaídas frecuentes, corticodependientes o corticorresistentes.

La ciclosporina induce remisiones, pero también al interrumpirla son frecuentes las recidivas, junto con el tacrolimús incrementan el riesgo de nefrotoxicidad.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA (MGN)

Definición: La glomerulopatía o nefropatía

membranosa es una enfermedad caracterizada desde el punto de vista histopatológico por un engrosamiento uniforme de la pared de los capilares glomerulares debido al depósito de complejos inmunes a lo largo del espacio subepitelial, en ausencia de inflamación o cambios proliferativos en el resto del glomérulo

La glomerulonefritis membranosa o nefropatía membranosa, como a veces se le denomina, comprende en promedio 30% de los casos de síndrome nefrótico en adultos y su incidencia máxima se alcanza entre los 30 y 50 años; la proporción de varones : mujeres es de 2:1.

Factores de Riesgo

Ponticelli C. Membranous nephropathy J Nephrol 2007;20:268-287.

Diagnóstico En la biopsia renal hecha con microscopia habitual se

identifica el engrosamiento uniforme de la membrana basal en todas las asas capilares periféricas; este signo debe diferenciarse del que existe en la diabetes y la amiloidosis.

Por inmunofluorescencia se demuestran depósitos granulosos difusos de IgG y C3 y por microscopia electrónica típicamente se identifican depósitos subepiteliales electrodensos.

Se han descrito diferentes fases (I a V) de las lesiones membranosas progresivas, pero algunos análisis publicados indican que el grado de atrofia tubular o fi brosis intersticial es un elemento que anticipa con mayor fidelidad la progresión y no la etapa de la glomerulopatía.

ETAPA 1,2,3.

En un estudio más nuevo se observó que los autoanticuerpos antireceptores de fosfolipasa A2 tipo M (PLA2R) circulan y se fijan a un epítopo conformacional situado en el receptor de los podocitos de seres humanos, generando depósitos locales característicos de nefropatía membranosa idiopática, con una especificidad de 100% y sensibilidad de 75%.

Manifestaciones Clínicas

El 80% de personas con MGN tienen como manifestación inicial un síndrome nefrótico y proteinuria no selectiva. La hematuria microscópica se detecta incluso en la mitad de los pacientes pero parece menos común que en nefropatía por IgA o FSGS, la función renal y la FG son normales.

Las complicaciones trombóticas son un

signo de todos los síndromes nefróticos, pero la MGN conlleva los índices más altos de trombosis de la vena renal, embolia pulmonar y trombosis de vena profunda.

Tratamiento

El uso de corticoesteroides como metilprednisona (1gr I.v. diario durante 3 días, seguido de prednisona oral (0.g gr/kg/día durante 27 días, en los meses 1, 3,5) y tratamiento con citotóxicos por via oral clorambucilo (.2 mg/kg/día) o ciclofosfamida (2,5mg/kg/día) durante 30 días los meses 2,4 y 6) adminstrandolos alternos permite remisiones totales y una conservación mejor de la función renal.

Además del tratamiento del edema, la dislipidemia y la hipertensión,se recomienda inhibir el sistema de renina-angiotensina. También es recomendable la administración de inmunosupresores en personas con MGN primaria y proteinuria persistente (>3.0 g/24 h).

En los pacientes que recaen o no responden a este

tratamiento se ha publicado que el rituximab, el anticuerpo anti-CD20 contra los linfocitos B y la hormona adrenocorticotrópica sintética tienen efectos benéficos.

Pronóstico

La supervivencia renal es superior al 75% a los 10 años con una tasa de remisión espontánea de 20-30%. Entre los factores que se vinculan con un peor pronóstico están pertenecer al sexo masculino, la senectud, la hipertensión y la persistencia de proteinuria que pueden llevar a la insuficiencia renal.

GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA FOCAL

GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA FOCAL• Como su nombre lo indica, esta lesión se caracteriza

por la esclerosis de algunos glomérulos, aunque no de todos (por tanto, es focal) y en los glomérulos afectados sólo se afecta una porción del ovillo capilar (por tanto, es segmentaria).

• Puede ser: primaria o secundaria.

• Se asocia con Sx. Nefrótico en algún momento de la evolución de la enfermedad.


EPIDEMIOLOGÍA

La GEFyS puede presentarse a cualquier edad.

Predilección por el sexo masculino.

Se encuentra en aproximadamente un 7 a 15% de casos de síndrome nefrótico en niños y 10 a 20% en adultos.

Incidencia mayor de GEFyS en afroamericanos y descendientes de africanos. En este grupo de pacientes la GEFyS es la principal causa de síndrome nefrótico (36-80% de casos).


PATOGENIA

• Factores humorales circulantes• Respuesta a esteroides• Receptor circulante urokinasa• Lesión de células epiteliales glomerulares• Factores genéticos• Complejo de proteínas que interactúan en el

diafragma de filtración


CLASIFICACIÓN Y TIPOS

Primaria

• Idipática

Secundaria

• Familiares/genéticas: Mutaciones en los genes de podocina, nefrina, alfa-actinina 4 y beta integrina.• Asociada a virus: VIH, parvovirus B 19.• Inducida por drogas: Heroina, interferón alfa, litio y pamidronato,• Mediada por respuestas adaptativas estructurales-funcionales: A: masa renal reducida (agenesia, displasia renal, ablación quirúrgica, nefropatía por

reflujo, nefropatía crónica del injerto, etcétera); y B: con masa renal normal (hipertensión, obesidad, procesos vaso-oclusivos, anemia de células falciformes, etcétera).


SÍNTOMAS • Orina espumosa (a raíz del exceso de proteína en la

orina).• Inapetencia.• Hinchazón, llamado edema generalizado, debido a la

retención de líquidos en el cuerpo.• Aumento de peso.


CLÍNICA

Proteinuria severa, con síndrome nefrótico completo.

Hay un porcentaje de casos (alrededor del 20%) en los que la proteinuria es menor de 2,5 g/24h, muchos de estos pacientes presentarán síndrome nefrótico más tarde en la evolución de la enfermedad.

Algunos casos se presentan como proteinuria asintomática. En muchos casos es masiva: >10g/24h.

La hematuria es una característica común, la mayoría de veces microscópica, pero ocasionalmente macroscópica.

Con frecuencia hay hipertensión arterial y en algunos casos se detecta falla renal al momento del diagnóstico.

Entre el 25% y el 60% de pacientes, de acuerdo a diferentes series, desarrollan insuficiencia renal terminal a los 10 años del disgnóstico.

En algunos casos se describe remisión sostenida y en otros hay persistencia de la proteinuria, pero sin alteración de la función renal.


PRUEBAS Y EXÁMENES Proteinuria en

rango nefrótico:>1000mg/

m2/día

Hematuria

En una cuarta o quinta parte de los casos hay aumento de creatinina

sérica y BUN.

C3, C4 normales.

DATOS DE LABORATORIO


Biopsia del riñón

Pruebas de la función renal (sangre

y orina)

Análisis de orina

Microscopia urinaria

Proteína en orina

HISTOPATOLOGÍA

• Colapso de asas capilares

• Aumento de matriz• Deposito segmentario

de proteínas• Vacuolas lipídicas


Los segmentos hialinos son eosinofílicos, con aspecto homogéneo; se ven diferentes a los segmentos de esclerosis, pero, podrían corresponder a lesiones en diferente estadio de evolución. (H&E, X400).

INMUNOFLORESCENCIA

• Los glomérulos sin lesión y los segmentos del penacho que no presentan esclerosis o hialinosis no muestran depósito de inmunoglobulinas o fracciones del complemento.

• En los segmentos de lesión se identifica, con mucha frecuencia, depósitos de IgM y de C3.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

M. Praga. (2005). Tratamiento de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal. 09/03/2015, de Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Sitio web: http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E249/P1-E249-S130-

A3744.pdf

TRATAMIENTO

M. Praga. (2005). Tratamiento de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal. 09/03/2015, de Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Sitio web: http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E249/P1-E249-S130-A3744.pdf

GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR

OMESANGIOPROLIFERATIVA

7-10% 3er o 4ta causa de IR

Cualquier edad

Caucásicos, raro en raza

negra

Sethi S., Fervenza F., Membranoproliferative Glomerulonephritis — A New Look at an Old Entity, N Engl J Med 2012;366:1119-31.

Concepto

Glomerulonefritis membranoproliferativa es una designación dada a una colección heterogenea de desordenes que se manifiestan por microscopia de luz y que presentan un cierto patron de daño glomerular.

Hallazgos característicos

• Hipercelularidad mesangial• Proliferación endocapilar• Formación de doble contorno.


Longo D., Kasper D., Jameson J., Fauci A., Hause S., Loscalzo J., (2012), Principios de Medicina Interna, 18a edición, Editorial McGraw Hill.

Clasificación

MPGN Tipo I

• Deposito de complejos inmunitarios circulantes en el glomerulo o de su formación in situ.

Tipo II o enfermedad de depósitos densos

• Depósitos densos de C3 en la MBG.

MPNG Tipo III

• Depósitos focales subendoteliales y subepiteliales.


MPGN TIPO I


Tipo II• Infrecuente que se asocia con un activación sistémica incontrolada de la vía

alternativa del complemento.• La causa puede ser el factor nefrítico C3 (que es un autoanticuerpo dirigido

contra la C3 convertasa de la vía alternativa del complemento), deficiencias del factor H o I u otros inhibidores de la cascada alternativa del complemento.


• Ovillo glomerular imagen lobulillar.• Rara vez depósitos intramesangiales.• No se detectan depósitos subendoteliales, pero paredes

capilares se pueden encontrar engrosadas.


Manifestaciones clínicas

Hematuria Proteinuria

Piuria (30%)Fatiga y malestar general

Deterioro rápido de la función renal en hasta un 25%


Pronóstico y Tratamiento• 50% presenta enfermedad terminal en 10 años.• Y en 20 años 90% presenta insuficiencia renal.

• Corticoides• IECA en proteinuria.• Plasmaféresis.• En MPGN secundaria tratar la infección.

ENFERMEDAD POR DEPÓSITO GLOMERULAR

• Las enfermedades proliferativas de linfocitos B están asociadas con la producción de sangre de inmunoglobulina monoclonal o un fragmento de la misma que puede depositarse en los órganos de forma organizada como cristales, fibrillas o microtúbulos.

Christopher P, et al. Amyloid proximal tubulopathy: a novel form of light chain proximal tubulopathy. Clinical Kidney Journal 2012;5:130-2.

Estructura de la Ig• Son glicoproteínas globulares, formadas por 4 cadenas

polipeptídicas: 2 cadenas pesadas y 2 cadenas ligeras, ambas idénticas entre sí.

• Las cadenas se mantienen unidas por puentes disulfuro. Al lugar de unión de los dos “brazos” y la “cola” se le denomina bisagra, porque permite que los dos brazos puedan moverse para adoptar la mejor unión posible al antígeno.


ENFERMEDAD POR DEPÓSITO GLOMERULAR

• Las discrasias de plasmocitos en que se producen excesivamente inmunoglobinas de cadena ligera, a veces culmina en la formación de depósitos en glomérulos y túbulos y pueden causar proteinuria intensa e insuficiencia renal.

• El grupo amplio de trastornos proteínicos ha recibido el nombre de enfermedad por depósito glomerular.


ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CADENAS LIGERAS

• En muchos de los casos se depositan cadenas ligeras kappa o fragmentos de ella, pero en otros lambda (relación kappa:lambda: 4:1). Los depósitos son sistémicos, sin embargo, el compromiso renal es el que domina el cuadro clínico.

• Órganos comprometidos son: riñón, hígado, corazón, intestino, bazo, piel, sistema nervioso y médula ósea.


FISIOPATOGENIA• Las lesiones en la enfermedad por depósitos de

cadenas ligeras están relacionados claramente a la acumulación de las matrices extracelulares (ECM). Las cadenas de Ig que son responsables de este efecto tienen propiedades estructurales peculiares y propensión a precipitar en ciertas áreas extracelulares donde muy probablemente estimulan la producción de ECM.


CLÍNICA


HISTOPATOLOGÍA• En el riñón los depósitos suelen comprometer

glomérulos, cápsula de Bowman y la membrana basal tubular.

• Si predominan en los glomérulos, aparecerá el Sx. Nefrótico

• 70% de los enfermos evolucionara hasta necesitar diálisis.

Nódulos:

Tamaño variable

Heterogéneos

Acelulares

PAS positivos

Rojo Congo negativo


DIAGNÓSTICOInmunofluorescencia• Usualmente hay tinción lineal de paredes capilares glomerulares

para la cadena ligera (usualmente kappa), con o sin tinción del mesangio; los nódulos son también positivos.

• Hay tinción fuerte, lineal, en forma de cinta, alrededor de los túbulos y puede haber una tinción difusa, más débil, en el intersticio.

• Frecuentemente hay positividad en la cápsula de Bowman.


Microscopía electrónica• Los depósitos peritubulares son granulares y muy

electrón-densos. En glomérulos se identifican en los nódulos, mesangio y subendoteliales. En algunos casos no hay depósitos glomerulares, principalmente en casos de cadenas ligeras Lambda. También se identifican en la media de arterias y arteriolas


TRATAMIENTO

• Su tratamiento está dirigido a la enfermedad de base, con quimioterapia, la cual puede estabilizar o mejorar las condiciones clínicas.


Gutiérrez-Amavizca BE, Figuera LE. Aspectos de actualidad en enfermedad de Fabry. Med Int Mex 2012;28(2):177-181.

EPIDEMIOLOGIA 1 caso por cada 117,000

nacidos vivos, con variación desde 1 en

40,000 hasta 1 en 400,000, para la forma clásica.

Prevalencia en mujeres con mutación de la enfermedad de

Fabry 1:339,000.

Prevalencia de la variante renal es de

0.2%-1.2% en pacientes con enfermedad renal

crónica

Prevalencia variante

cardiaca 1-6.3%

Prevalencia de la variante cerebrovascular en

pacientes jóvenes con EVC criptógeno es 4.9% en

varones y 2.4% en mujeres.

Varones afectados sin tratamiento mueren a los 50

años por complicaciones renales, cardiovasculares y

cerebrovasculares.


GENÉTICA

• El gen GLA se localiza en el Xq22.1 • 7 exones que codifica para la enzima α-Gal A• En la actualidad se han identificado 500 mutaciones del gen GLA

• 57% es causado por mutaciones de sentido equivocado • 18% pérdidas• 6% inserciones• 6% defectos de corte y empalme • En pocas ocasiones se han encontrado mutaciones de novo,

por lo que la ausencia de historia familiar sugerente de enfermedad de Fabry no es regla para descartar esta enfermedad.


¿Cuál es la naturaleza del defecto metabólico de la enfermedad de Fabry?

• La Globotriaosilceramida (Gb3) se encuentra en la mayoría de los organismos.

• Compuestos por 3 azúcares y una sustancia grasa llamada ceramida.


Globotriaosilceramida Galactosidasa Lasctosil

ceramida



Globotriaosilceramida Galactosidasa

Lasctosilceramida

Lasctosilceramida

Lasctosilceramida

Lasctosilceramida



FISIOPATOLOGÍA El deposita

Gb3 ocurre en los lisosomas

Aumento del volumen de la

célula e hipertrofia del tejido.

Posteriormente insuficiencia orgánica y

muerte celular.Deposito en endotelio y capa media de los

pequeños vasos, túbulos renales y

glomérulo.

Músculo cardiaco, ganglios

autonómicos y estructuras cerebrales.

Depósito temprano de Gb3 ocurre en los

podocitos, ocasionando proteinuria e

insuficiencia renal.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Inicia en la infancia o adolescencia

• Tantos hombres y mujeres

Edad de inicio

• Hombres 6-10 años• Mujeres 8.1- 14 años

Se dividen en 2 tipos

• Clásica • Atípicas


MANIFESTACIONES CLÁSICAS

• Inician en la infancia o adolescencia y alcanzan una afectación grave en la tercera o cuarta décadas de la vida. La supervivencia promedio de los pacientes con enfermedad de Fabry es aproximadamente de 50 años, si el paciente se encuentra en diálisis o trasplantado.


MANIFESTACIONES CLÁSICAS

AcroparestesiasNeurológicas

•Dolor intermitente en las extremidades de tipo urente.•“Crisis de Fabry” dolor de horas a días, por ejercicio, fiebre, fatiga, estrés y alcohol. •Hipohidrosis y anhidrosis.

AngioqueratomasDermatológicas

•Lesiones angiectásicas de color azulado a rojo, localizadas, preferentemente, en la región infraumbilical, los flancos abdominales y los genitales, que aumentan de tamaño y número con la edad.

Córnea vertiscilataOftalmológicas

•Opacidades radiadas en la córnea, que no afectan la visión, y sólo se observan por medio de la lámpara de hendidura. Se encuentra en todos los pacientes masculinos con enfermedad de Fabry , y en 70-90 de las portadoras.

Tinitus, vértigo e hipoacusia neurosensorialOtológicas•Tinitus se reporta en 27% de los niños (edad de inicio 12.3 ±4.0 años) y 27% de las niñas (edad de inicio 11.5 ±4.1 años). •También pueden aparecer vértigo.•La hipoacusia neurosensorial se encuentra en 57-80% de los varones.


Hipertrofia ventricular izquierda, valvulopatías y arritmias.Cardíacas

•Manifestaciones terminales.•Isquemia cardíaca •ICC

NefropatíaRenales

•Se inicia en la segunda década de la vida, e inevitablemente conlleva a un estadio renal terminal, lo que requiere diálisis o transplante renal. •En los riñones se depositan Gb3 en los podocitos, el mesangio, el endotelio capilar glomerular, el epitelio tubular, las células endoteliales e intersticiales, y glomeruloesclerosis en etapas tempranas.

Dolor abdominal, náuseas, vómitos y distención abdominal.Gastrointestinales

•Dolor tipo cólico, localizado a la mitad del abdomen inferior.

EVC, ataque isquémico transitorio, mareos y hemiparesia.Cerebrovasculares

•Edad de inicio de los síntomas cerebrovasculares es a los 34 años en los hombres y 40 en las mujeres.Gutiérrez-Amavizca BE, Figuera LE. Aspectos de actualidad en enfermedad de Fabry. Med Int Mex 2012;28(2):177-

181.

FORMAS ATÍPICAS

Variante Cardíaca

• Aparece en la 5ta. Y 6ta. décadas de la vida, con afectación cardiaca, incluida la hipertrofia del ventrículo izquierdo, cardiomegalia y anormalidades en la conducción. Puede haber proteinuria pero no llegan a la insuficiencia renal.

Variante Renal

• Inicia en la 3era. o 4ta.décadas de la vida. Se caracteriza por microalbuminuria, proteinuria e insuficiencia renal de inicio tardío, sin manifestaciones de tipo clásico.

Variante Cerebrovascular

• Aparece en la quinta década de la vida con evento vascular cerebral idiopático, ataque isquémico transitorio, hemorragia intracraneal y dolicoectasia vertebrobasilar.

Ocurren tardíamente, con síntomas de menor severidad y las complicaciones por lo general sobrevienen después de los 40 años de edad.


DIAGNÓSTICO

Dx. •Clínica•Antecedentes familiares

Hombres •Dx. Bioquímico analizar actividad de a-Gal A en leucocitos de sangre periférica •Dx. Molecular

Mujeres •Pueden tener concentraciones normales o muy disminuidas de la actividad de α-Gal A, por lo que esta prueba es poco confiable.•Estudio molecular

•El diagnóstico temprano es la base para el pronóstico favorable en enfermedad de Fabry; sin embargo, existe un retraso en el diagnóstico de la enfermedad de Fabry de 13.7 a 16.3 años.


Dx. Diferencial • Fiebre reumática • Eritromegalia• Síndrome de Raynaud• Esclerosis múltiple• Polineuropatía desmielinizante crónica intermitente• LES • Síndrome de Alport


TRATAMIENTO• 2001 solo se disponía de terapias sintomáticas y

paliativas• En la actualidad el tratamiento tiene como objetivo

disminuir la acumulación de Gb3 mediante la terapia de remplazo enzimático con α-Gal A:

• Fabrazyme (agalsidasa beta) se obtiene de células de ovario de hámster chino.

• Replaglal (agalsidasa alfa) se obtiene de células humanas.


Amiloidosis• Sustancia proteinácea patológica que se deposita en el

espacio extracelular de diversos tejidos.• Fibrillas continuas y no ramificadas• 7.5 a 10 nm• Plegación beta• Aparece como una sustancia hialina, eosinófila y amorfa

Kumar, V., Abbas A., Fausto N., Aster J., (2010), Patología Estructura y funcional, 8va Edición, Editorial Elsevier

Cadenas ligeras de inmunoglobulinas

• Amiloide L• Primaria

Proteína Amiloide A sérica

• Amiloide A• Secundaria


Amiloidosis AL8 casos por millón a nivel mundial

4.5 por cada 100,000 en EUA

Afecta a personas mayores de 40 años

Só

lo

10

%

p

resen

ta

m

ie

loma

mú

ltip

le

Epidemiología


70-80% 50-60%

10%


Manifestaciones clínicas

Riñón Hiperazoemia

Síndrome

Nefrótico

Corazón Arritmias

Lengua

SN

Hígado


Tubo digestivo

Saciedad temprana, diarrea o

estreñimiento

Equimosis

Afectación capilar y

secuestro de factor

X

ArtropatíasMuñecas

y hombros

FatigaPérdida

de pesoLongo D., Kasper D., Jameson J., Fauci A.,

Hause S., Loscalzo J., (2012), Principios de Medicina Interna, 18a edición, Editorial McGraw Hill.

Diagnóstico

Clínica• Anamnesis• Exploración

Estudios de Imagen• Resonancia• TomografíaElectroforesis de inmunofijación en el suero u orina• Desproporción anormal kappa libre:lambda

Biopsia de médula• 90% presenta de 5 a 30% de plasmocitos.

Biopsia de riñón


Goldman, L., & Schafer, A. I. (2013). Cecil y Goldman: Tratado de Medicina Interna (Vigesimocuarta ed., Vol. I). Barcelona: Elsevier.

Tratamiento

• Melfalan (Alquilante): 4 a 10 mg por vía oral durante 4 a 7 días cada 28 díras.

• Dexametasona.• Alotransplante de células madres.• Talidomida: 100 mg diarios.• NO digitalicos, antagonistas de canales de calcio ni β-

bloqueadores.• Amiodarona.• Fármacos procinéticos.• Complementos nutricionales.


• Diálisis• Trasplante renal.


Amiloidosis AA o secundaria

Artritis reumatoide (40%)

Espondilitis anquilosante o artritis psoriática

(10%)

Enfermedad intestinal inflamatoria

Infecciones crónicas como tuberculosis o endocarditis

bacteriana subaguda

Estado infamatorio

crónico


• Única amiloidosis sistémica que aparece en niños.• Menos frecuente la miocardiopatía.

Hepatomegalía

Esplenomegalia

Neuropatía del SNA

Síndrome nefrótico


Afectación del gen MEFVAR

Pirina

Poblaciones de la cuenca mediterránea (en algunos casos, como armenios, judíos, turcos o

árabes

Dolor abdominalDolor torácico que es agudo y empeora al tomar una respiraciónFiebre o escalofríos y fiebre alternantesDolor articularLesiones exantemáticas cuyo diámetro fluctúa entre 5 y 20 centímetros

Se presenta entre los 5 y 15 años de edad

Poliserositis familiar

recurrente


Tratamiento

• Poliserositis familiar recurrente: Colchicina 1.2 a1.8 mg//día.

• Clorambucilo (0.1 mg por Kg de peso) y metrotexato.• Antagonistas de TNF: Infliximab 5 mg/kg/8 semanas• Antagonistas de IL-1: Anakinra• Eprodisato: Inhibidor de la polimerización de las

proteínas amiloides y de su depósito en los tejidos.


síndrome nefrótico

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