SÍNDROME DEL BUDELL

CURT

Què fer?

Rovira Argelagués M, Tarascó Palomares J, Gómez Pallarès M, Botey Fernández

M, Otero Piñeiro A, Guardia Torner N,Clavell Font A., Haetta, HH, González

Barrales I, Guerrero Y, Alastrué Vidal A, Fdez-Llamazares Rodriguez J.

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona. Barcelona

13 de Desembre del 2010

• Home 56 anys

• Dolor abdominal + Vòmits

• Reconsulta (14/09/10) per segon cop orientant-se com a possible còlic hepàtic persistent i se li realitza:

– ECO abdominal urgent: massa ecogènica amb petites àrees quístiques en el seu interior de 15x12x10 mm a nivell de la pelvis.

– TAC abdominal urgent: hèrnia interna a nivell de la unió ileo-còlica amb signes d’obstrucció ileal i trombosis de vasos mesentèrics i una massa heterogènia sòlida molt vascularitzada.

• LAPAROTOMIA EXPLORADORA (15/09/10)

• Isquèmia d’intestí prim per volvulació amb tumoració de 15cm de diàmetre que depèn de la paret de l’ili terminal.

• Es realitza una Ressecció intestinal subtotal, quedant uns 40cm des de l’angle de Treitz, amb una jejunostomia terminal i una cecostomia amb sonda de Petzzer a través de l’apendicectomia.

• AP: GIST de baix grau però per gran

tamany té mal pronòstic

• A les 3 setmanes de la intervenció, el

traslladen al nostre centre per maneig del

budell curt

• A l’arribada:– Maneig multidiciplinar

• Servei de Cirurgia

• Servei de Nutrició i Dietètica

– Dieta mixta • NTP

• NET + Dieta líquida baixa en residus estricte

– Complex multivitamínic i Oligoelements ev

– IBP

– Analgèsia

Definició SBC

• Longitud habitual de l’IP humà: 3-8 metres

• SBC: Conjunt de trastorns que es presenten

a l’organisme després de la pràctica de

resseccions massives del intestí prim (= o <

2m), en les que es pot incloure total o

parcialment el colon.

Factors pronòstics SBC

• La capacitat de l’intestí remanent

• L’extensió de la ressecció

• L’extirpació de l’ílium terminal (funcions molt

específiques de l’absorció)

• El tipus d’anastomosis

• La presència o absència de la vàlvula ileocecal

• La presència de colon o no

• El temps d’evolució des de la ressecció

• Edat del pacient

• Nivells de CITRULINA (aa no essencial)

1. Capacitat de l’Intestí remanent

• Crenn OP, Vajedo K, Lavergne-Slove A. Plasma citrulline: a marker of enterocyte mass in villous atrophy associated small bowel disease. Gastroenterology 2003; 124:1210-1219.

• Luo M, Fernández-Estívariz C, Manatunga AK, Bazargan N, Gu LH, Jones DP y cols. Are plasma citrulline and glutamine biomarkers of intestinal absorptive function in patients with short bowel syndrome? JPEN J Parenter Enteral Nutr 2007 Jan-Feb; 31(1):1-7.

Algunes definicions de SBC i Fracàs Intestinal s’han basat en

mesures de la capacitat funcional de l’intestí residual, com la

mesura de les pèrdues d’energia fecal o dels nivells plasmàtics de

citrulina. La citrulina és un productes del metabolisme per

l’enteròcit de la glutamina i aminoàcids derivats, que en estat de

dejú només pot sintetitzar-se per l’intestí prim i no s’incorpora a

les proteïnes corporals, pel que els seus nivells plasmàtics en dejú

proporcionen un bon índex de la massa funcional d’enteròcits

residual. S’ha suggerit que una concentració < 20 mcmol/L indica

fracàs intestinal, encara que les variacions a la seva concentració

plasmàtica no es correlacionen amb l’absorció intestinal de

nutrients.

2. Presència de Vàlvula Ileocecal

La pèrdua de la vàlvula ileocecal és un factor important en pacients amb ressecció ileal. La vàlvula ileocecal és la principal barrera pel refluxe de material colònic des del colon a l’IP i també ajuda a regular la sortida de fluïds i nutrients de l’ili al colon. Si està conservada la vàlvula, el trànsit intestinal s’enlanteix, donant més temps per l’absorció. La ressecció de l’ili terminal i de la vàlvula ileocecal s’associa a un sobrecreixament bacterià lo que pot ser un factor determinant en el SBC.

• Fich A, Steadman CJ, Phillips SF, Camilleri M, Brown ML, Haddad AC y cols. Ileocolonic

transit does not change after right hemicolectomy. Gastroenterology 1992; 103:794-9.

3. Presència de Colon

• Nightingale JMD, Kamm MA, Van der Sijp JR, Morris GP, Walker ER, Mather SJ y cols. Disturbed gastric emptying in the short bowel syndrome. Evidence for a 'colonic brake'. Gut 1993; 34:1171-6. [ Links ]

• Nightingale JM, Kamm MA, Van der Sijp JR, Ghatei MA, Bloom SR, Lennard-Jones JE. Gastrointestinal hormones in short bowel syndrome. Peptide YY may be the 'colonic brake' to gastric emptying. Gut 1996; 39:267-272.

El colon enlenteix el trànsit intestinal i estimula l’adaptació intestinal. Després d’una

ressecció jejunal, el buidament gàstric de líquids és més ràpid (encara que el trànsit

intestinal es mantindrà normal per l’efecte del “frè ileal”). El buidament gàstric serà

significativament més lent en pacients amb colon en continuïtat, sent semblant als

controls normals. S’han trobat nivells més alts de pèptid YY en aquests pacients amb

colon, lo que pot enlentir el buidament gàstric de líquids i contribuïr al “frè colònic”. El

pèptid YY s’allibera normalment per les cèl.lules L de l’ili i el colon quan són

estimulades per grasses o sals biliars. Obviament aquestes cèl.lules es perden en pacients

amb resseccions de l’ili distal i colon, perdent-se el “frè ileal” i e “colònic”, amb lo que

el buidament gàstric ràpid de líquids, i potser també de sòlics, contribueix a les pèrdues

de fluïds en aquests individus. S’ha suggerit que el pèptid YY és responsable parcialment

de l’adaptació intestinal en pacients amb colon conservat. Pel què fa referència a la

dependència de la NTP, la presència d’almenys la meitat del colon equival al voltant de

50cm d’IP. Així que els pacients poden agrupar-se en dos subgrups diferents: aqueslls

amb continuïtat ( jejú-colon i jejú-ili-colon) o aquells sense colon, en els que l’intestí

curt s’acabarà amb una estoma (enterostomia).

Longitud Jejú(cm)

Jejú + Colon Jejunostomia

0-50 NTP NTP + Sals parenterals

51-100 NET NTP + Sals parenterals *

(>85)

101-150 No NET + Glucosa i Sals

parenterals i /o via oral

151-200 No Glucosa i Sals parenterals

i/o via oral

>200 No No

• Estudi: TRÀNSIT INTESTINAL

• PLANTEJAMENT FUTUR: la longitud

intestinal remanent per l’absorció del

GLIVEC (Imatinib)

Trànsit intestinal inicial

21/10/10: 30 cm

d’intestí des del

Treitz a la bossa de

la jejunostomia

(<1min)

IQ 22/10/10

TÉCNICA QUIRÚRGICA REALITZADA

STEPS (Enteroplàstia Transversal Seriada)

+

NEOVÀLVULA

OBJECTIUS: ALLARGAR +

NEOVÀLVULA

STEPS

NEO VÀLVULA

Jejunostomia Tipus Brooke’s

22/10/10

Trànsit intestinal postoperatori

03/11/10: 70 cm

d’intestí des del

Treitz al cec

(5min)

Citrulina

L’intestí prim és responsable, no només de la digestió i de l’absorció dels nutrients, sinó també del metabolisme de diversos aminoàcids,

entre ells, la glutamina, principal precursor de la citrulina plasmàtica.

Aproximadament, el 100% de la citrulina plasmàtica és alliberada pels enteròcits a la circulació portal a través del metabolisme de la glutamina, principalment a la regió apical de les vellositats. No s’absorveix pels hepatòcits i arriba intacte a nivell dels teixits perifèrics. Aquesta característica és fonamental per la síntesis de proteïnes en situacions d’estrès metabòlic, com sepsis, estat postoperatori i pancreatitis aguda, i per la formació de l’arginina en els ronyons, principal precursor de l’òxid nítric, un component important de la resposta i presència sostinguda del sistema immunològic, de la regulació del fluxe sangui i de la cicatrització de les ferides.

De manera que la concentració de la citrulina

plasmàtica està relacionada amb la massa d’enteròcits existent i també amb l’estat funcional d’aquestes cèl.lules, lo que permet la seva utilització a la pràctica clínica.

La citrulina plasmàtica es un indicador de massa metabòlica funcional de l’enteròcit, de la funció global i, per tant, de pronòstic nutricional d’un tub digestiu compromès.

Citrulline

CrennP et al. Gastroenterology 2000; 119: 1496-1505

• Actualment:

– Loperamida

– Calci Carbonat+Vit D

– VitB12 im setmanal

– 1000ml Novosource Gicontrol per gastrostomia

– 500ml Edanec vo

– Dieta baixa en residus

• 1-2 deposicions diàries

MANEIG DEL PACIENT

MULTIDISCIPLINARI

MOLTES GRÀCIES A TOTHOM