sincopes y robo de la subclavia
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MAREOS Y SINCOPES
CASOS CLINICOS (2)
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Dr. Antonio CabarcosServicio de Medicina InternaHospital Donostia - 20/04/09
©2009 UpToDate®
Varón de 68 añosMareo y Síncope
ANTECEDENTES PERSONALESNo alergias medicamentosas
HTA - Antihipertensivo no conocido No DM. No patología de base
IQ: gastrectomia + apendicectomia
1
ENFERMEDAD ACTUAL EN URGENCIAS
Mientras jugaba a las cartasEpisodio sincopal de breve duración
No precedido de pródromosNo relajación de esfínteres
Con recuperación espontáneaCefalea hemicraneal derecha
Hace 6 meses episodio similar no estudiado
EXPLORACION GENERAL EN URGENCIAS
Tª: 36,60 ºC, T.A.: 163/ 79 , F.C.: 72 p.m., F.R.: 20 r.p.m.Consciente y orientado ; Glasgow 15/15 ; Funciones superiores conservadas ;Lenguaje coherente y bien estructurado; bien nutrido, hidratado y perfundido; eupneico; Buena coloración de piel y mucosas. C y C: Yugulares normales. No soplos cervicales No signos meníngeos. ACP: Rítmico a 72 x´, no soplos ni extratonos. Buena ventilación bilateral. Abdomen: Blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias. No soplos . Ruidos intestinales normales. Cicatriz de laparotomia supraumbilical. Puñopercusión renal indolora bilateral.Espinopercusión indolora. MMII: No hay edemas ni signos de TVP. Pulsos centrales y periféricos presentes y simétricos. Exploración neurológica: PICNR. Campimetría por confrontación conservada. Pares craneales conservadas. No nistagmus. Tono y balance muscular conservada. Sensibilidad normal. ROT presentes y simétricos. No dismetrias. Marcha normal. Romberg negativo.
ANALITICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
Leucocitos 9640 ; Fórmula normal ; Hb 15.2 ; Plaquetas 289000 ; Cr 0.95 ; Urea 34 Glucosa 125; Iones normales; Enzimas cardíacos normales; INR: 0.92; Dímero D 320
EKG: Ritmo sinusal a 75 x´. HAI . Sin alteraciones de la repolarización
Rx Tórax 2P: Sin alteraciones significativas
JUICIO DIAGNOSTICO EN URGENCIASSINCOPE A ESTUDIO
TRATAMIENTO DE ALTA EN URGENCIASIngreso en Medicina Interna
EXPLORACION GENERAL EN PLANTA
Soplo Cervical Izquierdo No Soplo Cardíaco
Temperamento nervioso-ansioso
REINTERROGADO EN PLANTA
Molestias brazo izquierdoDolor en hombro y brazo izquierdo
Tratado con infiltraciones en hombroFumador activo 1 ½ paquetes/día
Bebedor ½ litro/día + chupito ocasional
ANALITICA EN PLANTA
Hematies 5.120.000. Hemoglobina 15,7. Hematocrito 48.4 %. VCM 94,5. HCM 30,7. CHCM 32,4. ADE 14,6. Plaquetas 293. Leucocitos 10.200. VSG 1ª hora 11 mm/h. INR 1,06 IP 92. TTPA 27,2. Ratio TTPA 0,94. Bilirrubina total 0,50 . Creatinina 1,18 . Glucosa 107. Urato 6.8 . Urea 53. Proteínas totales 7,10 . Cloro 106. Na145. K 4,80. Ca 9,6. Fosfato inorgánico 3,4. Colesterol 312. HDL 45,7. Trigliceridos 312. LDL 203,9 Cálculo no valorable por valor de triglicéridos > 250. Pro BNP 71,59. GFR 73. Fosfatasa alcalina 62. GGTP 50,2. GOT 14. GPT 17. LDH 279. Fe 109. Ferritina 181,2. Proteinas totales 7,1. Albumina 3,98. Hemoglobina-A1c 5.6 %. Vitamina B12 248,9. Folatos 6,3Tiroxina libre (FT4) 1,06. Tirotropina (TSH) 1,29. PSA 1,24.
RX TÓRAXSin alteraciones
significativas
ECGNormal
ECG HOLTERESPV de baja densidadNo pausas ni bloqueos
ECOCARDIOGRAMAHVIzdaFE 75%
TAC CRANEAL Normal
ECO DOPPLER DE TSAProbable robo de la subclavia
ECO DOPPLER DE TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
LADO DERECHOCarótidas interna, externa y vertebral sin alteraciones velocimétricas y flujo anterogrado
LADO IZQUIERDOCarótidas interna y externas normales
Presencia de flujo invertido en la arteria vertebral izquierdaProbable robo de la subclavia por estenosis proximal
ANGIO-RNM TSAEjes carotídeos permeables, sin imágenes de estenosis, con trayecto discretamente tortuoso extracraneal
Arteria vertebral derecha y basilar permeables, de calibre normalEstenosis focal severa en arteria subclavia izquierda distal a su origen y proximal al origen de la arteria vertebral
Flujo invertido craneocaudal
ANGIO-RNM CEREBRALSin alteraciones significativas a nivel de arterias cerebrales anteriores, posteriores, y ACM derecha
Estenosis focal en segmento M2 de la ACM izquierda, con menor número de vasos en segmento M3No llegamos a visualizar arterias comunicantes posteriores
ANGIO-RNM TSA - CEREBRAL
Estenosis focal severa distal al origen de la arteria subclavia izquierdaFlujo invertido en arteria vertebral izquierda que presenta calibre normal
-----Estenosis focal en segmento M2 de arteria cerebral media izquierda
REVASCULARIZACION POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
REVASCULARIZACION POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
ANGIOPLASTIA PERCUTANEA CON COLOCACION DE STENT DE TSA
ANGIOPLASTIA PERCUTANEA CON COLOCACION DE STENT DE TSA
ANGIOPLASTIA PERCUTANEA CON COLOCACION DE STENT DE TSA
ANGIOPLASTIA PERCUTANEA CON COLOCACION DE STENT DE TSA
JUICIO CLÍNICO
SÍNDROME DE ROBO DE LA SUBCLAVIA IZDA (MAREOS, SÍNCOPES EN DOS OCASIONES, CEFALEA CRANEAL CONTRALATERAL, DOLOR EN OCASIONES EN ESI, SOPLO A NIVEL CERVICAL IZDO)
REVASCULARIZACIÓN DE SUBCLAVIA IZDA, CON COLOCACIÓN DE STENT POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
ESTENOSIS FOCAL EN SEGMENTO M2 DE ACM IZDA
FACTORES DE RIESGO (HTA, TABAQUISMO, HIPERLIPIDEMIA)
TRATAMIENTO
Régimen de alimentación Dieta sin sal
MedicaciónAdiro 100…..…..: 0-1-0Iscover……………: 0-1-0Omeprazol 20…: 1-0-0Astucor 10………: 1-0-0Ixia 20……………..: 1-0-0Trankimazin 0,5.: 1-1-1
JUICIO DIAGNOSTICO EN URGENCIASSíncope a estudio
TRATAMIENTO DE ALTAIngreso en Medicina Interna
JUICIO DIAGNOSTICO AL ALTASíndrome de robo de la subclavia izquierdaEstenosis segmento M2 de ACM izquierda
FR: HTA – Tabaquismo - Hiperlipidemia
TRATAMIENTO AL ALTAAngioplastia con stent
AntiagregaciónTratamiento de factores de riesgo
COMENTARIOS Y ENSEÑANZAS
Mejorar nuestro interrogatorioMejorar nuestra exploración física
(85%)
Tratar de ver al enfermo como persona(fotografía completa del enfermo)
Facilita el diagnostico diferencialMejorar la orientación diagnostica
Mujer de 77 añosMareos y Síncopes
------ANTECEDENTES PERSONALES
No alergiasDemencia con agitación
Intervenciones Quirúrgicas - Cataratas - Histerectomía - Colecistectomía - Paladar
Implante Holter subcutáneo
2
ENFERMEDAD ACTUAL EN URGENCIAS
Episodio de mareo y sincope Sentada para comer, presenta palidez, sudoración, cianosis labial y caida
Tras estimularle un rato ha comenzado a hablarDos vómitos alimenticios
Cefaleas de características tensionales en días previosSu hija refiere que se ha quejado de dolor en epigastrio con
irradiación hacia brazo izquierdo que la enferma niega
Revisión de Holter unos días antes con múltiples episodios sincopales desde su implantación, sin haber registrado arritmias significativas
EXPLORACION GENERAL EN URGENCIAS
Tª35,5ºC , TA: 100/65 , F.C.: 78 p.m. , S.O.: 99 %Consciente, orientada; bien nutrida; hidratada y perfundida; eupneica; buenacoloración de piel y mucosas. Cabeza y cuello: dolor a la palpación de ambas sienes que reproduce le dolor de cabeza. Orofaringe normal, yugulares normales, no soplos ni adenopatías. Tórax: Auscultación cardiaca: Rítmico, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: Buena ventilación bilateral. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. No se auscultan soplos, ruidos intestinales normales. Puñopercusión renal bilateral no dolorosa. Extremidades: No edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Exploración neurológica: Consciente y orientada en tiempo y espacio.Lenguaje : No disartria. Repetición, comprensión y evocación normales.No rigidez de nuca ni signos meníngeos. Pupilas: I y N. No nistagmus.Pares craneales normales. Campimetría confrontación normal. Fuerza normal. Sensibilidad táctil, dolorosa y profunda: Normal. Reflejos osteotendinosos: Presentes y simétricos. Reflejo cutáneo-plantar bilateral en flexión
ANALITICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
Bioquímica: Cr 1.09 ; Glucosa 129 ; Resto sin alteraciones significativas incluidas enzimas cardiacas. Hemograma y coagulación sin alteraciones significativas
EKG: Ritmo sinusal a 78 l.p.m. Sin alteraciones de la repolarización
Rx Tórax 2P: Elongación aorta torácica. Cardiomegalia. Resto normal
JUICIO DIAGNOSTICO EN URGENCIASSINCOPE
CEFALEA TENSIONAL
TRATAMIENTO DE ALTA EN URGENCIASIngreso en Medicina Interna
EXPLORACION GENERAL EN PLANTA
Hipotensión de ingreso y mantenida(a pesar de ello en tratamiento hipotensor)
Otoscopia: Tapón de cerumen en oído derecho, negruzco, claramente de muy larga evolución
Test de minimental: 10 de puntuación
REINTERROGADO EN PLANTA
Mareos y sincopes de repetición desde hace 3 añosVista por múltiples especialistas
Exploraciones físicas, neurológicas y analíticas normales Realizados múltiples estudios en 3 años(incluso por triplicado y recientemente)
Ecocardiogramas Eco Duplex TSATAC cerebralesRMN cranealECG Holters
Implante de Holter subcutáneo hace 1 año
ANALITICA EN PLANTA
JUICIO CLÍNICO
MAREOS Y SINCOPES DE ORIGEN YATROGÉNICO(FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS)
TAPÓN DE CERUMEN EN OÍDO DCHO. DE LARGA EVOLUCIÓN (NEGRUZCO) QUE SE EXTRAE
DEMENCIA EVOLUCIONADA OCULTA (PAUCISINTOMÁTICA) - PUNTUACIÓN DE 10 EN EL MINIMENTAL
EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIAHipotensión mantenida
EVOLUCIÓN EN CONSULTAS EXTERNAS AL MESNo episodios de sincope
Desaparición de sus molestias y dolor de cabeza
JUICIO DIAGNOSTICO EN URGENCIASSíncope
Cefalea Tensional
TRATAMIENTO DE ALTAIngreso en Medicina Interna
JUICIO DIAGNOSTICO AL ALTAMareos y síncopes de origen yatrogenico
(FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS)
Tapón de cerumen en oído derechoDemencia evolucionada paucisintomática
Puntuación de 10 en test de minimental
TRATAMIENTO AL ALTAExtracción del tapón de cerumen
Ajuste tratamiento hipotensorImplicar al médico de AP
COMENTARIOS Y ENSEÑANZAS
Mejorar nuestro interrogatorioMejorar nuestra exploración física
(85%)
Tratar de ver al enfermo como persona(fotografía completa del enfermo)
Facilita el diagnostico diferencialMejorar la orientación diagnostica
Sencillez y Sentido ComúnSiempre y en primer lugar: Fármacos
Evitar terapéuticas innecesarias