simulacion en cancer de mama principios clinicos y tecnicos

Hugo Marsiglia

Jefe unidad Patología Mamaria- Instituto Gustave Roussy

Director Médico. Instituto Madrileño de Oncología

SIMULACION EN CANCER DE MAMA

PRINCIPIOS CLINICOS Y TECNICOS

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 1 2008-10

CÁNCER MAMARIO

• PrevenciónPrevención

• Detección precozDetección precoz

• Síntomas de alarmaSíntomas de alarma


ESTUDIOS CLÁSICOS RECIDIVA LOCAL ESTUDIOS CLÁSICOS RECIDIVA LOCAL MASTECTOMÍA RADICAL VERSUS MASTECTOMÍA RADICAL VERSUS

TUMORECTOMÍATUMORECTOMÍA

• NSABP B-06, NEJM 1985* (N = 2163)– Mastectomía = 11,8% – Tumorectomía = 39%– Tumorectomía + RT= 10%

• INT Milán, NEJM 1981‡ (N = 701)– Mastectomía = 2%– Cuadrantectomía + RT = 2% *Fischer B.*Fischer B.

‡‡Veronessi U.Veronessi U.


POSIBILIDAD DE COMPROMISO AXILAR

• TamañoTamaño

• Presentación clínica del primarioPresentación clínica del primario

• Grado de diferenciaciónGrado de diferenciación

• Fase SFase S

• Densidad microvascularDensidad microvascular


Parte 1:Beneficios de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama, mortalidad total

Parte2:Toxicidad tardía de la radioterapia


Radioterapia post cirugía conservadora

(BCS+RT vs. BCS)

• 9000 mujeres en 14 trabajos, comenzados 1976-94– Años 0-9: 2000 muertes en 72 000 mujeres-años– Años 10+: 600 muertes en 17 000 mujeres-años

• Radioterapia– Todos los trabajos: conservación mamaria– Algunos estudios: boost y/o otros sitios

• Terapia sistémica– 31% de las mujeres recibieron quimioterapia


BCS+RT vs. BCS

Año 2000 NIH Conferencia de consenso:

RT recomendada post cirugía de conservación

mamaria ya sea enfermedad N+vo and N–vo.


BENEFICIO DE LA RADIOTERAPIA EN RECURRENCIA LOCAL, MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA,

MORTALIDAD TOTAL

• Radioterapia post cirugía conservadora

(9000 randomizados)

• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar

(11 000 randomizados)

• Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con Carcinoma in Situ

(4100 randomizados)


EFECTO DE LA RT POST BCS EN ENFERMEDAD N+/N?

Recurrencia Local Muerte cáncer de mama Cualquier muerte


EFECTO DE LA RT POST BCS EN ENFERMEDAD N-

Recurrencia Local Muerte cáncer mama Cualquier muerte


Characteristic

Radiotherapy vs control

Absolute reduction

(SE)

p for trend (each factor separately)

p for trend (all factors

simultaneously) Age (years) < 50 11 vs 33 22 (2) <0.001 0.001 50 – 59 6 vs 22 15 (2) 60 – 69 4 vs 15 11 (1) 70+ 2 vs 9 7 (1) Tumour grade Well differentiated 3 vs 11 8 (2) <0.001 <0.001 Moderately differentiated 7 vs 22 15 (2) Poorly differentiated 10 vs 33 22 (3) Tumour size (T category) 1-20 mm (T1) 4 vs 17 13 (1) 0.005 0.8 21-50 mm (T2) 13 vs 33 21 (3) >50 mm (T3) or T4 - - ER status ER-poor 12 vs 29 17 (3) 0.6 0.6 ER-positive 5 vs 21 16 (1) All women 6 vs 20 14 (1)

BCS ± RT EN ENFERMEDAD N-VO

FACTORES PRONÓSTICOS Y RIESGO DE RECAÍDA LOCAL A 5 AÑOS


16

05

1015

2025

Ga

in (

%)

Well Mod/Poor

<50 50-59 60-69 70+ <50 50-59 60-69 70+

5-year gain in local recurrence by age and tumour gradeBCS +- RT trials, N0/N- women onlypEstudios BCS ± RT mujeres N-

Ganancia a 5 años en recurrencia local por edad y grado tumoral


5-y gain 18.84 % (SE 1.62)

BCS+RT14.2%

BCS34.5%

010

2030

4050

60Is

olat

ed lo

cal r

ecur

renc

e (%

)

0 5 10 15 20Years since randomisation

Isolated local recurrence(<50W, <50MP, 50-59MP, 60-69MP, 70+MP)

10+% 5-year local recurrence gain

15-y gain 5.2 % (SE 2.23)logrank 2p = .013

BCS+RT27.7%

BCS32.9%

010

2030

4050

60B

reas

t can

cer

mor

talit

y (%

)


Breast cancer mortality(<50W, <50MP, 50-59MP, 60-69MP, 70+MP)

10+% 5-year local recurrence gainBCS ± RT : Mujeres N- con ganancia >10% a 5-años en recaída local (edad< 50 bien diferenciado,

cualquier edad moderado o pobremente diferenciado)

Recurrencia Local Muerte cáncer mama Ganan 5 años .9% (SE 1.6) Ganan 15 años5.2% (SE 2.2)

logrank 2p=0.01


5-y gain 5.55 % (SE 1.89)

BCS+RT8.9%

BCS20.2%

01

02

03

04

05

06

0Is

ola

ted

loca

l re

curr

en

ce (

%)


Isolated local recurrence(50-59W, 60-69W, 70+W)

<10% 5-year local recurrence gain

15-y loss 3.39 % (SE 3.64)logrank 2p = .665

BCS+RT14.9%

BCS11.5%

01

02

03

04

05

06

0B

rea

st c

an

cer

mo

rta

lity

(%)


Breast cancer mortality(50-59W, 60-69W, 70+W)

<10% 5-year local recurrence gain

BCS ± RT : Mujeres N-con ganancia <10% a 5 años en recurrencia

Local (edad 50+ bien diferenciado

Recaída Local Muerte cáncer mama

Ganan. 5 años 5.6% (SE 2.0) Pérdida a 15 años 3.4% (SE 2.2) logran k 2p=0.7

0.7


BCS+RT vs BCS Conclusiones

• En estos estudios, la RT reduce la mortalidad por cáncer de mama a 15 años y mejora la sobrevida total a 15 años en mujeres axila positiva.

• La RT también reduce mortalidad por cáncer de mama a 15 años en varios grupos de mujeres con axila N-

• Sin embargo , RT no reduce mortalidad en cáncer de mama axila N- en mujeres mayores con tumores bien diferenciados


Beneficio de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama,

mortalidad total

• Radioterapia post cirugía conservadora (9000 randomizados)

• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar (11 000 randomizados)


(4100 randomizados)


RADIOTERAPIA POST MASTECTOMÍA CON VACIAMIENTO AXILAR

(MAST+AC+RT VS. MAST+AC)

• 11 000 mujeres en 26 estudios, comienzo 1961-84– Años 0-9: 5000 muertes en 70 000 mujeres años– Años 10+: 2000 muertes en 40 000 mujeres años

• Radioterapia– Todos triales: Axila y/o fosa supraclavicular– Mayoría triales: Pared costal y cadena mamaria int.


Mast+AC+RT vs. Mast+ACAño 2000 NIH Conferencia de consenso:

Recomendaciones de RT post mastectomía, vaciamiento axilar y positividad (p) de los ganglios (N):

• pN0 : no RT• pN4+ : RT• pN1-3: mayor incertidumbre


Mast+AC+RT vs. Mast+AC

Ganglios # randomizados

Ganglios N-:

pN0 1354

(Todos N-) (1847)

Ganglios N+:

pN1-3 3344

pN4+ 2876

(Todos N+) (9106)

2/3 disponibilidad de estadificación patologican(p) de ganglios


Recaída local aislada según estado nodal patológico (pN)

pN0 pN1-3 pN4+

49 eventos en1277 mujeres 399 eventos en 3316 mujeres 487 eventos en 2813 mujeres



Mortalidad cáncer mama según estado nodal patológico (pN)

pN0 pN1-3 pN4+

414 eventos en 1354 mujer 1552 eventos en 3344 mujer 1986 eventos en 2876 mujer



Mast+AC+RT vs. Mast+ACCualquier muerte según estado nodal patológico (pN)

pN0 pN1-3 pN4+

903 eventos en 1354 mujer 1934 eventos en 3344 mujer 2134 eventos en 2876 mujer



Conclusiones

• En axila N-, RT no reduce mortalidad por cáncer de mama en estos triales y la sobrevida a 15 años fué peor con RT que sin ella.

• En promedio, en estos antiguos estudios de RT, la mortalidad por cáncer de mama a 15 años fué reducida, y la sobrevida total a 15 años fué mejorada, ya sea enfermedad N1-3y N4+.


Beneficio de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama,

mortalidad total

• Radioterapia post cirugía conservadora

(9000 randomizados)

• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar

(11 000 randomizados)


(4100 randomizados)


Radioterapia post cirugía conservadora de mama en mujeres

con Carcinoma in Situ (CIS +RT vs. CIS)

• 4100 mujeres en 5 triales, comienzo 1985-1990

- seguimiento medio 8.7 años, 295 muertes

• Cirugía: BCS

Márgenes claros no fueron requeridos

• Radioterapia: Volúmen mamario


CIS ± RT

RECURRENCIA(CIS e invasora) MORTALIDAD CANCER MAMA


Radioterapia post carcinoma in situ (CIS±RT)

Conclusiones

• En estos triales, la radioterapia reduce recurrencia alrededor del 10%

• La radioterapia no tiene efecto en la mortalidad por cáncer de mama


•Con mejores esquemas de RT, las reducciones proporcionales de mortalidad por cáncer de mama podrían ser mayores que en estos trabajos.

•Si los riesgos absolutos de recurrencia son menores actualmente, ganancias absolutas por RT podrían ser correspondientemente menores.

•Más estudios se necesitan para beneficios de RT a 10 años, 20 años, y más allá.

•Recomendaciones generales y elecciones individuales de RT deben depender no solo de estos antiguos triales sino también de otras consideraciones.

COSIDERACIONES FINALES SOBRE LOS BENEFICIOS DE LA

RADIOTERAPIA


Parte 1:Beneficios de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama, mortalidad total

Parte2:Toxicidad tardía de la radioterapia


TOXICIDAD TARDÍA DE LA TERAPIA RADIANTE

1.Segundos cánceres primarios post radioterapia.

2.Mortalidad no por cáncer de mama en EBCTCG.

3.Enfermedad cardiaca radio-inducida.




3.Enfermedad cardiaca radio-inducida.





3.Enfermedad cardiaca radio-inducida



EBCTCG 2006: RESULTADO PROVISIONALES


Blanco Field

arrangement

Definición de bordes de campo Energía Comentar

Chest wall/ breast

Tangential pair

Superior – second costal cartilage Inferior – 1cm below inframammary fold

Medial – midline (or match to IMC)

Lateral – midaxillary line

250 kev

Cobalt-60

6 MV

Internal mammary nodes

Direct anterior

Superior – sternal notch

Inferior – xyphoid-sternal junction

Medial – midline

Lateral – 6cm from medial border

250 kev

Cobalt-60

6 MV

Usual size = 17x6cm

DISPOSICIÓN CAMPOS RADIANTES


Tangential pair with medial border at midline

Supraclavicular fossa field Posterior axillary field

Direct anterior electron chest wall field Direct anterior photon IMC field

Técnicas radiantes reconstruidas para estimación de dosis cardiacas

Chest wall/breast and IMC - 250 kv tangential pair


SIMULACIÓN VIRTUAL DE CAMPO MAMARIO INTERNO


Dosis promedio (Gy)

Año Corazón Descendente anterior

izquierda

Coronaria

derecha

Coronaria

circunfleja

Sweden 1970s 13.3 31.8 9.1 6.9

Sweden 1990s 4.7 21.9 2.0 2.8

UK 2006 2.3 7.6 2.0 1.2

Reducción de dosis en estructuras cardíacas por radiación tangencial mamaria izquierda

Taylor et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys (2007 & in press)


PRINCIPIOS TECNICOS


ETAPASETAPAS

• Preparación material

• Consulta pre scanner

• Toma de datos

• Hoja de ruta


LA PREPARACIONIntroducir los datos:

- IPU : 0900000- IDENTIFICACON : NOMBRE, APELLIDO- SEXO : F o M - OPERADOR : BINOMIO- LOCALIZACION : “SCAN DOSI SEIN” Protocolo:” DOSI SEIN”

material : pendiente, el bloque de tinta roja, de agujas para tatuar; fieltro negro, hilo Beekley, bola de plomo, plomo, cámara.

Instalar :soporte de carbono, e inmovilizaciones : plano inclinado


EL PACIENTE• EXPLICAR EXAMENES • INSTALACION.• VERIFICAR POSICIONAMIENTO CON LOS LASERES . Llame a su

médico:Las marcas de los contornos: alambre Beekley sellado alrededor de la glándula mamaria, alambre de sellado para identificar el Beekley, cicatriz y el centro, una cruz de plomo en el pezón, una bola de plomo a la isocentro.

Dos casos : Mama sin adenopatías : El balón se coloca en el lado para-esternal para el

tratamiento de la altura del pecho Medio.Con adenopatías : lado de la línea paraesternal a tratar en el marco del

esterno-clavicular.

Paciente va hasta el nivel 0 del scanner.


LA POSICION DEL PACIENTE


LAS MARCAS


TOMA DE DATOS

• Se inicializa el topograma anterior :Se elige la longitud topograma a partir del cero del escaner.

• Se colocan los cortes : Confirmacion del medico - limite sup : - limite inf : - limites lats : incluir todas las partes blandas

• Se realiza la adquisición : cortes superpuestos de 2.5mm cada 2mm• Verificar la integridad del escaner :calidad de la reconstrucción,

limites y referencias plomadas : confirmación del médico• Anotar la DLP, anotar el eje de la marca plomada con la ayuda del

laser axial.• Se toma una foto del paciente : una foto ampliada para visualizar la

marcas plomadas y un plano para visualizar la posición del paciente.

• Se tatua al paciente a nivel de la marca plomada.


FIN DEL EXAMEN

hoja de ruta con recomendaciones.Parte administrativa : - Noter l’examen dans le cahier radiothérapie ainsi que la DLP.- Envoyer l’examen sur le serveur : cmsda1- Rentrer les photos du patient dans MOSAIQ- Créer un champs de simulation pour y noter les contentions- Envoyer la tâche : « scan dosi fait » à la dosimétrie- Aller dans navigateur -> notes : et noter :

SCAN DOSI FAIT CE JOURDOSE RECU environ 300mGY.cm(initiales de l’opérateur et du médecin)

- Coter l’examen


RESUMEN DE RIESGOS POR RADIOTERAPIA A LARGO PLAZO

• Radioterapia mamaria previene muerte por cáncer de mama.

• Radioterapia puede causar muerte por causa cardiológica y esto depende de técnicas y tecnologías.

• Esquemas actuales pueden entregar dosis a miocardio.

• Relaciones dosis-respuesta pueden predecir riesgo cardíaco.

• Mejor comprensión de la enfermedad radio-inducida


simulacion en cancer de mama principios clinicos y tecnicos

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