siliconomas axilares por ruptura de implantes … · 2017-04-10 · axilar, lo cual obliga a...

* Médica de planta, Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora, Hospital Alemán.** Fellow, Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora, Hospital Alemán.

Correo electrónico para la Dra. Patricia Elena Ahualli: [email protected]

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Revista Argentina de Mastología 2012; 31(113): 372-381

SILICONOMAS AXILARES POR RUPTURA

DE IMPLANTES MAMARIOS

Utilidad de la ecografía en el diagnóstico y tratamiento

Patricia Elena Ahualli,* Eduardo Fernández Zubizarreta **

RESUMEN

La utilización de implantes mamarios en cirugía reconstructiva y estética se ha

incrementado en los últimos años. La presencia de siliconomas en la axila es una

complicación poco frecuente.

Se presenta un estudio retrospectivo sobre 25 pacientes que sufrieron ruptura

de implante mamario, entre las cuales 6 casos presentaron siliconomas axilares.

Se analiza el beneficio de la linfadenectomía selectiva, con y sin guía ecográfica

intraoperatoria, para la resolución del problema.

Palabras clave

Siliconoma axilar. Prótesis mamaria. Ecografía. Linfadenectomía.

SUMMARY

The use of breast implants in reconstructive and cosmetic surgery has in-

creased in recent years. The presence of siliconomas in the axilla is an infrequent

complication.

W e present a retrospective study over 25 patients who had breast implant

rupture, 6 cases of whom presented axillary silicone lymph nodes. W e analyze the

benefit of selective lymphadenectomy, with and without intraoperative ultrasound

guidance, to solve the problem.

Key words

Silicone lymphadenopathy. Breast implant. Ultrasound. Lymphadenectomy.

INTRODUCCIÓN

Existe un incremento en los últimos años dela cirugía de inclusión de implantes mamarios degel cohesivo de silicona. Esto se debe al númerocreciente de cirugías reconstructivas por el diag-nóstico temprano de cáncer de mama y al au-mento de la demanda de cirugías estéticas.

Estas circunstancias conducen a la imple-mentación de métodos imaginológicos más so-fisticados para el seguimiento de la mama y paracontrolar la indemnidad de la prótesis, siendo elgold standard la resonancia magnética nuclear(RMN).1-3

Las complicaciones más significativas en lacirugía de implantes mamarios son: contractura

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capsular, exudado del gel, infección y rupturadel implante.4

Las partículas de silicona pueden migrar porla ruptura o erosión de la cápsula o por el exu-dado del gel a través de la cápsula intacta. 5-7

La presencia de silicona en los linfáticos esuna complicación poco frecuente en las cirugíasde implantes, cuya incidencia y prevalencia sedesconoce. El mecanismo de producción5,6,8-10

de este fenómeno parece ser el del transporte delas partículas de silicona por los macrófagos ha-cia los linfáticos. La reacción granulomatosa re-sultante se puede presentar como linfadenopatíaaxilar, lo cual obliga a descartar la presencia de

malignidad en la mama ipsilateral. No es impo-6

sible que coexista en el mismo ganglio linfáticola presencia de un granuloma por silicona y me-tástasis por cáncer.11

El depósito de silicona como nódulos subcu-táneos o linfáticos crea una reacción local cono-cida como ?siliconoma?.12

La adenopatía puede manifestarse entre los4 y 10 años posteriores al implante, hay reportesque los mencionan hasta 20 años después.6

El objetivo de esta revisión es evaluar la uti-lidad de la ecografía en el acto operatorio, comométodo complementario en el tratamiento delsiliconoma axilar por ruptura de implantes ma-

Figura 1. Resonancia magnética nuclear. Ruptura extracapsular protésica.

Figura 2. Ecografía mamaria y de región axilar. Signo de ?tormenta de nieve?.

374 PATRICIA ELENA AHUALLI, EDUARDO FERNÁNDEZ ZUBIZARRETA

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marios.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un análisis retrospectivo de 85 pa-cientes de sexo femenino intervenidas por re-cambio de implantes mamarios de silicona, en-tre julio de 2001 y octubre de 2011, en el Hos-pital Alemán y en la práctica privada.

Se analizaron las indicaciones de recambio.Se seleccionaron los casos de recambio por rup-tura de implantes.

La población en análisis de este estudio in-

cluyó a 6 pacientes con migración de siliconahacia la región axilar. En este subgrupo se eva-luó: tipo de cirugía (estética o reconstructiva),compromiso unilateral o bilateral, estudios com-plementarios diagnósticos, conducta quirúrgica yseguimiento posoperatorio.

Las pacientes fueron estudiadas antes de lacirugía en forma sistemática con examen clínico,ecografía bilateral con prolongación axilar y ma-mografía bilateral con técnica de Ecklund. Enaquellas con imágenes sospechosas de rupturase complementó con una RMN (Figuras 1 y 2).

La conducta adoptada ante la presencia desiliconomas en una o ambas axilas, fue realizar,

Figura 5Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6


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en el mismo acto operatorio, el recambio de losimplantes y linfadenectomía selectiva. En algu-nos casos, se utilizó la ecografía como procedi-miento complementario, para controlar la ex-tracción de los ganglios afectados. La sistemáticaoperatoria seguida fue:1) Evaluación ecográfica de la axila compro-

metida antes de la incisión.2) Incisión, disección y extracción del o de los

ganglios afectados.3) Rastreo del lecho operatorio luego de la

adenectomía selectiva. En caso de visualizarpersistencia de siliconomas se continuó conla disección guiada por ecografía, hasta lo-grar aspecto negativo en las imágenes pos-disección (Figuras 3, 4, 5 y 6).

Todas las muestras obtenidas fueron envia-das a Anatomía Patológica para su estudio enforma diferida.

Las pacientes fueron controladas en el pos-operatorio con evaluación clínica y ecografía alos 3, 6 ,12 meses y luego anualmente.

RESULTADOS

En 85 pacientes estudiadas por recambio deimplantes mamarios, 62 casos fueron cirugíasestéticas y 23 casos por cirugías reconstructivas(22 cánceres de mama y 1 síndrome de Poland)(Figura 7).

La edad promedio fue de 43,7 años (rango29 y 64 años). Las indicaciones de recambio deimplantes se muestran en la Figura 8.

El mayor índice de recambios fue por con-tractura capsular (grado III-IV de Baker), en 42pacientes (49,4%). La segunda causa fue la rup-

Figura 7. Recambio de implantes.

Figura 8. Indicaciones de recambio de implantes.


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tura unilateral o bilateral de implantes, corres-pondiendo a 25 pacientes (29,4%). Las 18 res-tantes (21,2%) fueron operadas por cambios enel resultado estético (ptosis mamaria, deseo deaumento o disminución del volumen), recam-bio de implantes salinos por siliconas o compli-caciones tales como infección, seroma y hema-toma.

El tiempo promedio de permanencia de losimplantes (período transcurrido entre la coloca-ción y la cirugía de recambio), fue de 14,4 años(mínimo 3 y máximo 30 años).

En cirugía estética, en caso de ruptura, el re-cambio fue siempre bilateral, aunque hubieracompromiso de un implante solo.

De las 85 pacientes seleccionadas, 25 pre-sentaron ruptura de los implantes mamarios. En17 pacientes (68%) la ruptura fue unilateral; en8 pacientes (32%) fue bilateral (Figura 9).

De este subgrupo de 25 pacientes con im-plantes rotos, analizamos especialmente 6 casosen los cuales se constató migración de siliconahacia axila. En 5 de ellos, la ruptura del implan-te fue unilateral y los siliconomas, homolateralesa la ruptura. En el sexto caso, el compromiso delimplante y el hallazgo de silicona en axila, fue-ron bilaterales.

De estas 6 pacientes, 4 casos fueron cirugíasestéticas y 2 casos reconstructivas (Figura 10). Elrango etario en las 6 pacientes con siliconomasaxilares, fue de 50,2 años (33-62 años).

Al examen clínico 3 pacientes presentaronadenopatías axilares palpables. De 7 axilas com-prometidas (1 caso fue bilateral), el lado mayor-mente afectado fue el derecho, con una relaciónderecha/izquierda de 4/3.

En el acto operatorio se comprobó en 4 pa-cientes la ubicación retropectoral de los implan-tes y en 2 casos en el espacio retroglandular. Enuno de los casos, la ecografía informó bleed desilicona en axila, con indemnidad aparente de lacápsula, pero en la cirugía se constató la rupturadel implante.

En 4 de las 6 pacientes se realizó ecografíaintraoperatoria como procedimiento comple-mentario a la linfadenectomía selectiva, paracontrolar la extracción completa de los gangliosafectados. En todos los casos en que se utilizó laecografía, se obtuvo la comprobación in situ dela ausencia de silicona residual en el lecho qui-rúrgico.

En el seguimiento posoperatorio alejado, laecografía detectó la reaparición de silicona en2 casos, a los 12 y 24 meses, respectivamente.Las pacientes solicitaron la reintervención qui-rúrgica.

Las adenopatías extirpadas fueron analiza-das histopatológicamente, confirmándose la in-filtración por silicona. La anatomía patológica

Figura 9. Ruptura de implantes.

Figura 10. Siliconomas en axila.


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informó: ?histoarquitectura distorsionada por in-filtración histiocitaria; vacuolas citoplasmáticasmúltiples no tingibles, rodeadas por células gi-gantes multinucleadas tipo cuerpo extraño?.

De las 9 disecciones axilares llevadas a cabo(incluyendo las dos reintervenciones), no se re-gistraron complicaciones. Se enviaron 40 gan-glios a Patología; todos presentaron silicona (Fi-guras 11 y 12).

DISCUSIÓN

El gel cohesivo de silicona se promocionapor sus ventajas estéticas y de seguridad; sin em-bargo, existen reportes que describen rupturatemprana con migración de silicona.

La presencia de adenopatías axilares en pa-cientes con implantes mamarios debe alertar alcirujano a establecer un diagnóstico diferencialentre la presencia de patología tumoral y silico-nomas axilares. Esto último se considera unacomplicación indicadora de pérdida de integri-dad de los implantes mamarios.13

El porcentaje de rupturas protésicas aumen-ta conforme trascurren los años desde la inter-vención, pudiendo alcanzar, según diversos es-tudios, a más del 80% de las pacientes a los12 años de haber sido colocados los implan-tes. Por lo tanto, las pacientes que se inter-11,14,15

vienen deben ser correctamente informadas, deque probablemente necesiten al menos un re-cambio protésico.

La Food and Drug Administration (FDA)exige que el seguimiento de las prótesis se efec-túe sometiendo a la paciente a una exploraciónmediante RM cada 2 años, a partir del terceraño de la implantación y a la obligatoriedad deexplantación o recambio de la prótesis en el ca-so de ruptura.2

La ruptura del implante puede ser intracap-sular o extracapsular. Las rupturas extracapsu-lares tienen un alto potencial de migración porcaptación linfática de la silicona, pudiendo pro-ducirse granulomas en el área tóraco-mamaria,subcutánea y/o adenopatías axilares. Está de-mostrado que la ruptura protésica intracapsularevolucionará a extracapsular y ésta a su vez pro-ducirá captación linfática, con la aparición desiliconomas.16,17

Si bien existe diferencias respecto de la con-ducta a seguir ante la presencia de silicona enaxila, el criterio se encuentra unificado en cuan-to al recambio de un implante roto, la extirpa-ción de la cápsula infiltrada y en lo posible, deltejido glandular adyacente con silicona.

Durante el seguimiento clínico podemos en-contrar, meses o incluso años más tarde, la pre-sencia de algún cúmulo de silicona residual o

Figura 11. Ganglio linfático. Figura 12. Vacuolas no tingibles.


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silicona en tránsito. Por esto, se recomienda lavigilancia continua en búsqueda de signos y sín-tomas de migración del gel, ya sea a tejido18

glandular, subcutáneo o axilar. No es infrecuen-te la ulceración de la piel por migración de unsiliconoma.

Los siliconomas pueden manifestarse comomasas morfológicamente sospechosas de pato-logía oncológica, mostrando hipercaptación di-námica en la RMN o aumento del flujo del glu-cógeno en la tomografía por emisión de positro-nes (Pet TC ).19

Pero en general, la imagen característica detormenta de nieve que muestra la ecografía antela presencia de silicona libre, ayuda a despejar eldiagnóstico diferencial de patología maligna.

Más allá de la controversia con respecto a laextracción de los siliconomas axilares, encon-tramos en la ecografía un método complemen-tario intraoperatorio, que permite acceder enforma directa, simple, segura y rápida, a aque-llos ganglios no palpables, con silicona en su in-terior.

CONCLUSIONES

La ecografía es un método complementariode utilidad, en la evaluación pre-, intra- y pos-operatoria de las pacientes con compromiso axi-lar por ruptura de implantes mamarios.

La ecografía de la región axilar utilizada enel acto operatorio, sirve como guía en la iden-tificación y disección selectiva de las masas gan-glionares con silicona y como control de la efec-tividad de la adenectomía.

La linfadenectomía selectiva con guía eco-gráfica intraoperatoria, demostró ser un proce-dimiento simple, de baja morbilidad y sin incre-mento significativo del tiempo quirúrgico. Porotro lado, evita la resección innecesaria de gan-glios sin silicona.

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DEBATE

Dr. Margossian: Felicito a los autores, esun trabajo interesante de un tema interesante.Lo que me llama la atención es lo poco que seha hablado de la mamografía, en estos casos,para el diagnóstico de las siliconas. El contrastede las siliconas es muy fácilmente detectable enla mamografía, aunque la axila no es el mejorsitio para la mamografía, pero con conos espe-ciales se puede estudiar muy bien. Quería sabersi tenían una reflexión al respecto.

Dra. Ahualli: En general, en nuestro caso,la paciente siempre es seguida por el plástico ypor su ginecólogo de cabecera. Anualmente aaquellas pacientes de más de 40 años se les so-licita la mamografía con técnica de Ecklund, pe-

ro en la ecografía, y dicho por los imaginólogostambién, creen que es más dúctil y sensible laubicación de silicona libre, antes que esta sili-cona a veces conforme los cúmulos llamadossiliconomas. Es cierto que no ha sido mencio-nado como elemento de diagnóstico, pero antela ruptura de implantes, como se pide habitual-mente la resonancia magnética nuclear, quizáslo hemos obviado, porque previamente la ma-mografía está siempre presente. Ante la sospe-cha o la confirmación de una ruptura del im-plante, que es generalmente la mamografía laque lo diagnostica, pasamos a la resonanciamagnética.

Dra. Oliva: Hay un tema de discusión, queme parece muy importante en esto. Para noso-tros que hacemos imágenes, vemos muy fre-cuentemente siliconas en los ganglios linfáticos,y eso no significa que el implante esté roto, esose debe a un aumento de permeabilidad del im-plante, generalmente por lo que se llama gelbleeding. Entonces, si nosotros empezamos adarle la importancia a estas imágenes que sonmuy habituales, debido a la sensibilidad justa-mente de la ecografía para detectar pequeñasgotas de siliconas en los ganglios linfáticos, creoque estaríamos sobrediagnosticando y estaría-mos pensando en posibles rupturas de prótesisintra- o extracapsulares que no correspondena rupturas sino solamente a gel bleeding y estádescripto en varios trabajos.

Dra. Ahualli: Eso también lo vimos en larevisión bibliográfica. Hay un metaanálisis de1.200 casos aproximadamente y se describe elleak o bleed del gel de silicona aún sin aparenteruptura. Creo que eso se debe también a la pre-sencia de siliconas de generaciones anteriores enlas que la cobertura de gel de silicona tambiénera menos grueso; no era con las múltiples ca-pas que tiene ahora. De los casos que yo pudeestudiar, solamente en uno encontré un bleedde silicona con una cápsula indemne; pero seconsidera desde el punto de vista de los hechosque la migración de siliconas igualmente existe,


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encuéntrense o no. Macroscópicamente en unaruptura en la prótesis hay migración de siliconaa la axila a través de ese bleed. La controversiaestá cuando uno encuentra silicona en la axilacon imágenes aparentemente de una prótesisindemne, ¿nos quedamos tranquilos? Tambiénhay un margen de falsos negativos, incluso en laresonancia, de prótesis que parecen indemnes yno lo están.

Dra. Oliva: Con la resonancia magnéticahay signos muy específicos en cuanto a rupturaintracapsular y lo vemos los que hacemos mu-chas ecografías mamarias y tenemos muchas pa-cientes con implantes. De acuerdo al grupo po-blacional que tengamos, si nosotros sobrediag-nosticamos y realmente le damos más impor-tancia a los ganglios linfáticos que tienen siliconaen su interior, estamos en un problema. De he-cho muchas veces informamos que puede haberimagen de ruido congénito en los ganglios lin-fáticos de acuerdo a un aumento de permeabi-lidad en el implante, sin que implique ruptura, yque eso es carente de significado.

Dr. Castaño: Me parece que estamos enfo-cando la discusión desde dos puntos de vista,porque el objetivo no es indicar la resección o laescisión de todo ganglio con sospecha de silico-noma, sino la utilidad de la ecografía en la even-tualidad de resecar un ganglio que tiene silico-nomas, que es totalmente diferente. O sea, laecografía me es útil en una paciente operada deun cáncer de mama que tiene prótesis y que tie-ne un ganglio sospechoso que puede ser un si-liconoma y/o metástasis conjuntamente con elsiliconoma. Es más, los ganglios que pueden te-ner una imagen de siliconomas, si la paciente notiene sospecha de ruptura de prótesis y no tieneun cáncer de mama, no lo vamos a buscar deninguna manera. No sé si eso es lo que quisodecir la Dra. Ahualli, pero creo que es allí adon-de apunta. La utilidad de la ecografía como mé-todo para la escisión ganglionar selectiva; des-pués tendremos que discutir desde otro puntode vista si lo vamos a sacar o no.

Dra. Ahualli: En la discusión está plantea-da la controversia, no es nuestra afirmación quehay que sacar todos los ganglios axilares con sili-conomas.

Dr. Castaño: De hecho no lo hacemos.Dr. Mc Lean: Felicitaciones por el trabajo,

creo que es un tema muy interesante. Cada vezson más las mujeres con implantes mamariosy con complicaciones de éstos y creo que nohay un criterio único o algo consensuado en quéhacer cuando hay complicaciones de este tipo.La pregunta es, un poco con lo que decía reciénel Dr. Castaño, ¿cuáles son las indicaciones deustedes de investigar una axila con un silicono-ma o de un ganglio con un siliconoma? Noso-tros cuando tenemos un diagnóstico o una sos-pecha clara de que es un siliconoma, no toca-mos ese ganglio. Creemos que no tiene indica-ción de exploración axilar si el diagnóstico esclaro. Creemos que ese ganglio si en el tiempono se ha modificado y está siempre igual, nohay indicación de exploración de la axila. Dehacerla, si fuese necesario, no es una cirugíasimple, sin complicaciones, es una cirugía. Lovemos con el ganglio centinela, a muchas mu-jeres les molesta un poco, hay seromas, tiene suscomplicaciones que hay que tener en cuenta.Básicamente, ¿cuáles serían las indicaciones deustedes para sacar estos ganglios?

Dra. Ahualli: Estamos de acuerdo que nohay una indicación concreta en todos los casos.De hecho las pacientes llegaron a quirófano porruptura del implante mamario, no por siliconaen axila. En muchos casos que no están acá es-pecificados, porque solamente tomamos el sub-grupo de aquellos con implante roto que fuerona quirófano y en el mismo acto operatorio se sa-có el ganglio involucrado. En muchos casos haysilicona libre en axila que no conforma un sili-conoma, y en tres de esos casos fueron palpa-bles, no hay indicación. Lo que sí consideramoscomo indicación de exploración es el deseo dela paciente, porque consulta por una tumoracióndolorosa, a veces una inflamación local. Recuer-


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dan ustedes que esta imagen que aparece enaxila como siliconoma muchas veces tambiénaparece como una tumefacción en la piel, en eltejido celular subcutáneo, y que no sólo por lamigración linfática sino también por la migra-ción hacia la dermis y luego hacia la piel puedenulcerarse, esas serían otras indicaciones de re-sección de siliconomas. O sea, no hay una indi-cación sistemática de resección de siliconas porla mera presencia en axila. Las pacientes con-sultaron por prótesis rota, por dolor, tumefac-ción axilar. Cuando se planteaba la duda diag-nóstica de que haya enmascarado detrás de laimagen del siliconoma, alguna metástasis gan-

glionar de un tumor, porque alguna de estas pa-cientes son pacientes de reconstrucción. Yo qui-se puntualizar acá lo que a mí me sirvió comoun hallazgo, que comenzó incluso como un jue-go con los imaginólogos de ver antes, durante ydespués de la disección axilar, en qué nos servíala ecografía para no hacer una disección axilarextensa, porque justamente como es controver-tida la indicación no puedo yo sacar una axilacompleta buscando algún siliconoma suelto oalguna imagen de silicona libre. De hecho, enlos especímenes mandados que fueron un pro-medio de tres ganglios por paciente, no huboninguno sin silicona.


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