shocknew
TRANSCRIPT
Nuevos Nuevos Conceptos en Conceptos en el Manejo del el Manejo del
Estado de Estado de ChoqueChoque
Enfocados en la Prevención
Peter Taillac,MD, FACEP
Chad Brocato, DHSc
Trad. Fac.TUMI Pedro Legorreta
Nuestro PacienteNuestro Paciente
Adulto joven, múltiples heridas por PAF
Heridas:
1. Abdomen: herida de entrada, sin sangrado
2. Tórax posterior, nivel de 8ª costillas: Herida de salida, ligero sangrado
3. Muslo anterior: Sangrado activo rojo brillante
SV: TA 108/74, FC 128, R 30
Oximetría 96%
ECG 14, confundido en tiempo y espacio
Nuestro pacienteNuestro paciente
Torniquete aplicado al muslo, hemorragia controlada
Vía EV establecida
O2 aplicado con MBR
Durante el traslado, el paciente rápidamente se deteriora
TA 74/50; FC 144, R 38
Se realiza toracostomía con aguja
Vía EV con solución de NaCl 0.9% 500 cc establecida
Paciente mejora, es enviado a quirófano
Usted es un héroe!
Cuál es el la mejor vía para el manejo del ShockShock en el paciente con trauma?
Cuál es el la mejor vía para el manejo del Shock en el paciente con trauma?
PREVENIRLOPREVENIRLO!!!!!!
Prevenga el Shock!
Una vez que el Shock inicia, puede Una vez que el Shock inicia, puede ser difícil de revertirser difícil de revertir
Los proveedores de los SME cuentan Los proveedores de los SME cuentan con el primer contacto en la “Hora con el primer contacto en la “Hora
Dorada”Dorada”
Los proveedores de los SME con los Los proveedores de los SME con los “ Diez minutos de platino” “ Diez minutos de platino”
Tus cuidados son Críticos!!Tus cuidados son Críticos!!
Las decisiones que debe tomar y los tratamientos que proporciona son fundamentales en la prevención de la aparición de shock
El manejo prehospitalario del trauma inicial afecta a todas las decisiones de tratamiento posterior:
1.En la sala de reanimación
2.En el quirófano
3.En la UCI
4.En la morgue…esperemos que no!!
Tus cuidados son Críticos!!El tratamiento temprano de reanimación El tratamiento temprano de reanimación
prevendrá la espiral:prevendrá la espiral:
SHOCK COMPENSADOSHOCK COMPENSADO
Se convierteSe convierte
SHOCK DESCOMPENSADOSHOCK DESCOMPENSADO
Se convierteSe convierte
SHOCK IRREVERSIBLESHOCK IRREVERSIBLE
Se convierteSe convierte
MUERTEMUERTE
Tus cuidados son Críticos!!
La supervivencia en el campo de batalla fue La supervivencia en el campo de batalla fue deldel
25%25%Más probable si el torniquete se coloca antes Más probable si el torniquete se coloca antes
que paciente entrara en shockque paciente entrara en shock
Prevenga el estado de shock Prevenga el estado de shock oportunamente y su paciente tendrá oportunamente y su paciente tendrá mayor oportunidad de supervivenciamayor oportunidad de supervivencia
Una década de Una década de investigación en Trauma investigación en Trauma
Investigaciones en los campos de batalla Investigaciones en los campos de batalla de Iráq y Afganistán.de Iráq y Afganistán.
Investigaciones realizadas durante operaciones en combate (MASH)
Altos índices de supervivencia que en cualquier historia bélica
Investigaciones en los principales centros Investigaciones en los principales centros de trauma civilde trauma civil
Incorporar y refinar las lecciones aprendidas en el campo de batalla
Nuevos conceptos prehospitalarios en la prevención del Shock
Detenga inmediatamente el Detenga inmediatamente el sangrado de las sangrado de las extremidadesextremidades
Torniquete
Vendaje compresivo
No destruya el coágulo!!No destruya el coágulo!!
Hipotensión permisiva
Calibre la reanimación con líquidos en el campo
Prevenga y trate el Prevenga y trate el neumotórax a tensiónneumotórax a tensión
Anatomía y Fisiología
Corazón (bomba)
4 cámaras
2 aurículas y 2 ventrículos
El lado derecho del corazón recibe poca El lado derecho del corazón recibe poca sangre oxigenada desde la vena cavasangre oxigenada desde la vena cava
Baja presión de bombeo: envía sangre a los pulmones
El lado izquierdo del corazón recibe sangre El lado izquierdo del corazón recibe sangre oxigenada fresca y la bombea hacia todo el oxigenada fresca y la bombea hacia todo el corazóncorazón
Alta presión de bombeo
Anatomía y FisiologíaAnatomía y Fisiología
Comprendiendo en flujo sanguíneo
Estructuras por las que circula la sangre a través de la vena cava a la aorta
Vena Cava
Aurícula derecha Aurícula izquierda
Válvula tricuspide Válvula mitral (bicuspide)
Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo
Válvula pulmonar Válvula aórtica
Arterias pulmonares Aorta
Pulmones Cuerpo
Anatomía y FisiologíaAnatomía y Fisiología
Vasos sanguíneos (ConVasos sanguíneos (Contenedor)tenedor)
Arterias: Sangre hacia fuera del corazón Arterias: Sangre hacia fuera del corazón
De paredes gruesas compuesta por tres capas: íntima, túnica media y la adventicia.
Arteriolas
Capilares
Vénulas
Venas: Regresan la sangre al corazónVenas: Regresan la sangre al corazón
Paredes muy delgadas y compuestas de válvulas
Anatomía y FisiologíaAnatomía y FisiologíaSangreSangre
Compuesto por líquido y elementos formes
Líquido: plasma
Elementos formes
Células rojasCélulas rojas
Contiene hemoglobina
Transporta oxígeno a los tejidos
Células blancasCélulas blancas
Sistema inmune
PlaquetasPlaquetas
Coágulos
Anatomía y FisiologíaAnatomía y Fisiología
Perfusión se produce cuando las células se proporcionan oxígeno y nutrientes y los desechos celulares son eliminados
Perfusión sólo puede ocurrir si la bomba, contenedor, y el líquido son suficientes para satisfacer las necesidades del cuerpo
La perfusión inadecuada es conocida como SHOCK
Anatomía y FisiologíaAnatomía y Fisiología
En condiciones normales, el cuerpo es capaz de satisfacer sus demandas
Conceptos importantes:
FC: Número de pulsaciones por minuto
Volumen sistólico: La cantidad de sangre expulsada por el ventrículo.
FC x VS: Gasto cardiaco
Resistencia vascular periférica: El tono normal de los vasos sanguíneos
Los tres elementos son necesarios para una adecuada perfusión
FC x VS x RVP= PRESIÓN ARTERIAL FC x VS x RVP= PRESIÓN ARTERIAL
ShockShock
Shock= Inadecuada perfusión a los tejidosShock= Inadecuada perfusión a los tejidos
Tres tipos:
CompensadoCompensado
El cuerpo está disponible para ajustar cualquier déficit
Mantiene la perfusión
DescompensadoDescompensado
Los mecanismos compensatorios se encuentran alterados
Perfusión comprometida
Irreversible
Estado de shock que no es tratado a tiempo o de forma inadecuada
Desencadena la muerte
Tipos de hemorragiaTipos de hemorragia
Controlable:
Extremidades
Torniquete o vendaje compresivo (efectivo)
Incontrolable:
Tórax/Abdomen/Pelvis
Hemorragias internas
No remueva el coágulo
“Don´t Pop the Clot”
Nuestro paciente con PAFNuestro paciente con PAF
Inicie con una rápida pero exhaustiva evaluación Inicie con una rápida pero exhaustiva evaluación del paciente.del paciente.
Verifique orificios de entrada y/o salidaVerifique orificios de entrada y/o salida
Nuestro paciente tiene una herida de entrada en abdomen con salida en la parte posterior del tórax
Mayor énfasis e importancia en la evaluación de la parte posterior del paciente
Hemorragias menores de heridas del torsoHemorragias menores de heridas del torso
Sin embargo, puede haber hemorragia interna masiva
Alto índice de sospecha
Nuestro paciente con PAFNuestro paciente con PAF
Lesión anterior en muslo
Abundante sangrado
Sangre rojo brillante
Signos iniciales de shock compensado
Progresa repentinamente a shock descompensado
Evaluación inicial del Evaluación inicial del pacientepaciente
Hemorragia masiva en extremidades?
Vía aérea
Ventilación
Circulación
Déficit neurológico (AVDI, mueve todo?)
Exponer zonas de sospecha
Evaluación inicial: Vía Evaluación inicial: Vía aéreaaérea
Apariencia?
Puede el paciente controlarla?
COF/CNF
Intubación
Tubo supraglótico
Tubo ET
Si es posible, designe a alguien para el control de la VA y continúe Ud. con la evaluación inicial
Evaluación inicial: Evaluación inicial: Ventilación Ventilación
Ruidos respiratorios iguales?
Adecuada expansión del tórax?
Tórax inestable?
Lesiones penetrantes en tórax con shock?
Necesita toracostomía con aguja: AHORA!AHORA!
No está seguro de que lado?No está seguro de que lado?
Puncione ambos lados!Puncione ambos lados!
Evaluación inicial: Evaluación inicial: CirculaciónCirculación
Color de la piel
Temperatura de la piel
Húmeda o seca?
Presión arterial
Frecuencia de pulso
Llenado capilar
Aplace el acceso venoso hasta concluir con la evaluación inicial
O Asigne a alguien para su colocación de forma simultanea
Evaluación inicial: Déficit Evaluación inicial: Déficit NeurológicoNeurológico
NDC: AVDI
AAlerta
Respuesta a la Voz
Respuesta al Dolor
Inconsciente
Mueve las cuatro extremidades?
Aplazar la ECG hasta más tarde
Evaluación inicial: Evaluación inicial: ExposiciónExposición Críticamente importante!
Retire la ropa
En la escena con discreción
En la ambulancia
Mire y toque integralmente al paciente
Donde están las lesiones?
Donde están los orificios?
Entradas y salidas
Donde están las deformidades?
SIEMPRE explore la espalda
MANTENGA CALIENTE MANTENGA CALIENTE AL PACIENTE!!AL PACIENTE!!
Hemorragia en Hemorragia en extremidades: Colocación extremidades: Colocación de torniquetede torniquete Inmediato coloque el torniquete: Detenga el sangrado!!
Heridas proximales
Debe detener el sangrado hasta no percibir pulso distal
Tardío:
Cuando haya concluido la evaluación inicial
Cuando haya descomprimido el tórax
Cuando haya colocado una vía IV
Cuando haya colocado férulas
Cuando este seguro que esté estable y empaquetado
Entonces y solo entonces…
Revaluar torniquete para Revaluar torniquete para su extracciónsu extracción
Aplique vendaje compresivo en la lesión
Retire cuidadosamente el torniquete
Si el sangrado fue controlado:
Deje el torniquete en su lugar (puede llegar a utilizarlo)
Si continua el sangrado
Apriete una vez más el torniquete y déjelo en el sitio
No intente retirar el No intente retirar el torniquete si:torniquete si:
Amputación total o parcial
Condición clínica inestable
SV inestables
Problemas para controlar la vía aérea
Paciente combativo
Ud. esta muy ocupado o muy perezoso… o lo que sea
Los torniquetes son claramente seguros al menos en 90 minutos
Hipotensión permisivaHipotensión permisiva También llamada “ Reanimación hipotensiva”
Concepto: “ Don´t Pop the Clot”
Lesión vascular
Coágulo frágil comienza a formarse
Una gran cantidad de soluciones IV es proporcionado
Aumento repentino de la PA con estrechamiento de los vasos
Pop goes the clot!
El sangrado se incrementa
Sobreviene el shock
Reanimación con fluidos IV Reanimación con fluidos IV en trauma: Nuevo en trauma: Nuevo conceptoconcepto Si la PAS > 80-90 mmHg:
Colocación de un acceso IV
NO inicie fluidos
“ Hipotensión permisiva”
Si la PAS < 80-90 mmHg:
Calibre bolos de fluido IV: 500 cc en ocasiones
Repetir hasta PAS >80 mmHg
Reanimación hipotensiva
Lleve al paciente a un cirujano… solo ellos pueden detener el sangrado!
PrecauciónPrecaución: Pacientes con TCE
La hipotensión es muy grave para pacientes con lesión cráneo encefálica
Pacientes sin respuesta
ECG < 14
Estos pacientes deberán ser reanimados en el campo hasta mantener una PAS 110-120 mmHg
Mejore la perfusión cerebral (PAM> 70 80 mmHg)
PrecauciónPrecaución: Pacientes Pacientes PediátricosPediátricos
La hipotensión permisiva no se ha estudiado en niños
La hipotensión en pacientes pediátricos es un signo tardío de shock severo
Líquidos IV en niños con trauma ( < 12-14 y/o)
20 cc/kg peso bolo inicial
Repetir si es necesario hasta normalizar la PA (de acuerdo a su edad)
Nuestro paciente con PAFNuestro paciente con PAF
Inicialmente tuvo una PA de 108, pero rápidamente se descompenso, demostrado por la hipotensión, la taquicardia y la taquipnea
Alto índice de sospecha de neumotórax
El neumotórax se incrementa progresivamente, aumentando la presión en el tórax hasta tal punto que compromete el retorno venoso, resultando en una reducción del VS, produciendo o exacerbando el estado de shock
El tratamiento inmediato es descomprimir el neumotórax a tensión
Considere neumotórax a Considere neumotórax a tensión cuando:tensión cuando:
Pacientes hipotensos con:
Lesiones torácicas o del abdomen superior (toracoabdominales)
Disminución de los ruidos ventilatorios
Movimientos ventilatorios desiguales
Distensión de las venas de cuello (DVY)
Desviación traqueal
Repentina descompensación del paciente estable
Toracostomía con agujaToracostomía con aguja
Catéter calibre 14 de 3 pulgadas de largo
Tiene que llegar a la cavidad torácica
3 EICLMC
Puede tener una ráfaga de aire
Puede que no… menos satisfactoria
Retire la aguja, deje el catéter en el lugar
Revalúe los SV frecuentemente…la tensión puede recurrir
Nuestro paciente con PAFNuestro paciente con PAF
Rápido manejo de la hemorragia del muslo con torniquete, durante la evaluación inicial
Anexe vendaje compresivo si la condición clínica lo permite
Recuerde alertar al personal médico de la colocación del torniquete
Nuestro paciente con PAFNuestro paciente con PAF
Menor administración de fluidos IV
Las hemorragias internas del tronco son incontrolables en el campo
En shock no descompensado (PAS > 80-90): Debe restringirse la administración de fluidos
En shock descompensado (PAS < 80-90): Cuidadosamente, calibre los bolos de IV para mantener una adecuada presión arterial
Transporte rápidamente y no retrase el acceso IV
Puntos importantesPuntos importantes
Prevenga el shock cuando sea posible
El shock es difícil de revertir
Control temprano de hemorragias de extremidades con torniquetes/vendaje de compresión es la clave
Hipotensión permisiva/Reanimación hipotensiva
Considere neumotórax a tensión
ConclusiónConclusión
Los nuevos conceptos en el manejo del trauma se diferencian entre las hemorragias controlables de extremidades y la hemorragias internas incontrolables de las lesiones del tronco
La meta en el manejo del trauma es la prevención del shock descompensado y el shock irreversible
El rápido control de la pérdida sanguínea de las extremidades por medio de un torniquete y un vendaje compresivo una prioridad inmediata y debe ser realizado durante la evaluación inicial (evaluación primaria) del paciente de trauma