sfa 2008- dr. seijo
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Síndrome febril agudo Diagnósticos diferenciales
Zoonosis. FJ Muñiz
Síndrome febril agudo
• Enfermedades autolimitadas
• No supurativas, no granulomatosas, sin cronicidad
• Evolución: restitución ad integrum o letalidad
• Curso bifásico (concepto patogénico)
• Espectro etiológico muy amplio
Zoonosis, lFJ Muñiz
• Bacteriemia
• Viremia
• Parasitemia
IgMIgG
Fase prodrómica
Fase de estado
Día 7
Síndrome febril agudo Patogenia
Zoonosis. FJ Muñiz
Respuesta Inmune Innata
. Reactantes de fase aguda: IFN, TNF ?
. VSG Hemograma.
. Hemocultivo o técnicas de biología molecular
Respuesta Inmune Adaptativa
. Serología. Complejos inmunes??
. Química clínica
. Técnicas de biología molecular
Fase prodrómica
Período de estado
Trombocitopenia
Extravasación plasmática
Hemorragias
Afección multiorgánica
Zoonosis, lFJ Muñiz
FASE PRODROMICA (de inicio, “gripal”)
HIPERTEMIA MIALGIAS CEFALEAS NAUSEAS - VOMITOS DOLOR ABDOMINAL GASTROENTERITIS ASTENIA AUSENCIA DEAFECTACION DE VAS
Cronología clínica del síndrome febril agudo
Causas del síndrome febril agudo sin foco en Argentina
Etiología Transmisión Reservorios
Leptospirosis L. interrogans Humedad por piel y mucosas
Ratas, Canes
Ganado, Silvestres
Dengue
Fiebre amarilla
Encefalitis
DEN 1,2,3,4
Virus FA
San Luís, ON
Aedes aegypti
Haemagogus, A aegypti
Culex sp, Aedes sp
Humanos
Monos amer y afric
Equinos, Aves
SPH Hantavirus Aerosoles Sigmodontinos
FHA Arenavirus VJ Aerosoles Calomys
Rickettsiosis R. Rickettsii
R. parkeri
Amblyomma cajenense
Amblyomma triste
Varios
Sigmodontinos ?
Paludismo Plasmodium sp Anopheles sp Humanos
Triquinosis T spiralis Alimentaria Carnívoros
CMV Herpes virus Aerosoles, sexual etc Humanos
Zoonosis, FJ Muñiz
ARGENTINA
URUGUAY
PARAGUAY
BRASIL
CHILE
BOLIVIA
LeptospirosisDengue y fiebre amarillaPaludismoFiebre hemorrágica Argentina (y Boliviana)SPH Rickettsiosis Triquinosis
Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
Leptospira biflexa
Leptospira interrogansballum, canicola, gripotyphosa, hardjo, hebdomadis, icterohaemorrhagiae, pomona, pyrogenes, tarassovi, wolffi
LEPTOSPIROSIS
Formas de transmisión de la leptospirosis
Zoonosis. FJ Muñiz
Reservorios Medio Ambiente
Animal susceptible
Orina
Bacteriemia
IgMIgG
Fase prodrómicaFase de estado
Día 7
Leptospirosis: Patogenia
Zoonosis. FJ Muñiz
Leptospiruria
Fase prodrómica• Hipertermia• Mialgias• Cefalea• Dolor abdominal• Náuseas y vómitos• Diarrea!!• Astenia• Ausencia de “foco”
Período de estado
Ictericia
Nefropatía
Neumonía
Meningitis, uveítis
Hemorragias
Miocarditis
Zoonosis, FJ Muñiz
Leptospirosis manifestaciones clínicas
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
LEPTOSPIROSIS: FORMAS CLÍNICAS
• Síndrome febril agudo: anictérico y sin progresar a otras manifestaciones (forma gripal, anictérica, síndrome de Weil, etc.)
• Leptospirosis ictérica: con agresión a otros órganos (nefropatía, meningitis, neumonía atípica, hemorragias cutáneo mucosas y viscerales, miocarditis)
• Hemorragia pulmonar
Zoonosis, FJ Muñiz
Fase prodrómica
Síndrome de WeilZoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Hígado: leve disociación trabecular, sin evidencias de necrosis hepatocelular con o sin signos de colostasis, infiltrado portal de linfocitos mononucleados y conservación de la placa limitante.
Zoonosis. FJ Muñiz
Colostasis intrahepática (Hígado de sepsis)
• Hepatitis alcohólica aguda
• Fiebre tifoidea
• Brucelosis
• Fiebre Q
• FHSR por hantavirus
• Hepatitis por virus EB y CMV
• Tuberculosis
• Paludismo por P. falciparum
• Rickettsiosis: grupo tífico y de las fiebres manchadas
• Hepatitis virales
• Hepatitis en el lupus sistémico
• Hepatitis autoinmune
• Sepsis con puerta de entrada reconocida
Diagnóstico diferencial de la leptospirosis ictérica Diagnóstico diferencial de la leptospirosis ictérica (Síndrome de Weil) (Síndrome de Weil)
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Hepatitis alcohólica aguda
Zoonosis FJ Muñiz
• Bazo palpable
• Linfomonocitosis
• VSG normal
CMV
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
TRIQUINOSIS
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Leptospirosis: nefropatía
• Nefritis intersticial
• Daño tubular: desde mínimas lesiones a necrosis tubular aguda
• Significativas alteraciones de las mitocondrias.
• Escasa repercusión glomerular Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Meningitis por leptospirosis
LCR claro
Etiologías más frecuentes de la meningitis virales
Enterovirus Arbovirus Virus de la Parotiditis Coriomeningitis linfocitaria Herpes virus VIH
Zoonosis FJ Muñiz
Encefalitis de San LuisFlaviviridae
Zoonosis FJ Muñiz
Ciclo silvestre
Cepas: virulentas
Vector: Culex sp
Reservorios: pájaros, aves domésticas, roedores y caballos (53 a 77% seroprev.)
Ciclo urbano
Vector: Culex pipiens y C. quinquefasciatus (periurbano)
Reservorios vertebrados:
• Gorrión (poco competente)
• Palomas , aves de corral
Ecología del virus de San Luis en Argentina
Zoonosis FJ Muñiz
Provincias con evidenciasde circulación de virus
San Luis
Buenos AiresChaco (68%)Córdoba (2/03 un caso clínico)CorrientesEntre RíosMendozaMisionesRío Negro (10%)Santa FeSalta (15 a 20%)Santiago del Estero Tucumán
Zoonosis FJ Muñiz
Córdoba 2005: Encefalitis de San Luis
• En Agosto de 2005 la provincia de Córdoba informó un brote de 468 casos de meningoencefalitis.
• VSL fue aislado en 55 casos ocurridos en la ciudad de Córdoba y Gran Córdoba. 10 fallecieron. Los adultos mayores fueron los más afectados.
Zoonosis FJ Muñiz
Encefalitis del Oeste del Nilo (WN)Flaviviridae
Zoonosis FJ Muñiz
Virus del Nilo Occidental
Oceanía
Eurasia
Medio Oriente
Sur de Europa
Uganda 1937
Nueva York 1999
California 2003
Zoonosis FJ Muñiz
• En 2003 se produjeron 2866 casos confirmados por laboratorio de enfermedad neurológica
• 264 pacientes (9,2%) fallecieron
• Epizootias en aves y equinos
• Más de 80 especies de aves afectadas
• Dispersión a través de aves migratorias
• Más de 20 especies de mosquitos infectados
• Culex spp es el vector más importante
• En seis años (1990-2004) 15 mil estadounidenses fueron infectados con este virus y más de 650 personas murieron
Zoonosis FJ Muñiz
2005• Seroprevalencia en 1269 equinos para flavivirus >60% (La mayoría ESL)
2006• en 3 caballos aislamiento de VWN
• 1 caso humano en Chaco
Circulación del Virus Circulación del Virus del Oeste del Nilo del Oeste del Nilo (WN) y San Luis en (WN) y San Luis en Argentina 2005-6Argentina 2005-6
Fuente: INEVHFuente: INEVH
Aves positivas para WN
Zoonosis FJ Muñiz
Neumonía por leptospirosis
Zoonosis. FJ Muñiz
Neumonía leve Neumonía grave
Hemorragia pulmonar
• Intensa hemorragia intraalveolar.• Discreto infiltrado intersticial linfomonocitario.
Zoonosis. FJ Muñiz
Fase prodrómica Neumonía bilateral
Zoonosis. FJ Muñiz
Cronología de la hemorragia pulmonar por leptospirosis
• Síndrome pulmonar por hantavirus
• Neumonía con repercusión sistémica por M. pneumoniae
• Psitacosis
• Fiebre Q
• Neumonía en la influenza
• Estafilococia pulmonar
• Legionelosis
• Tuberculosis
• Triquinosis
• Neumonía por Y. pestis
• Infiltrados pulmonares en las colagenopatías y vasculitis
Diagnóstico diferencial de la neumonía por leptospirosis
Zoonosis, FJ Muñiz
Fase prodrómica Período de estado
Zoonosis, Htal FJ Muñiz
FASE PRODROMICA (GRIPAL)
HIPERTEMIA MIALGIAS NAUSEAS - VOMITOS DOLOR ABDOMINAL CEFALEAS ASTENIA AUSENCIA DEAFECTACION DE VAS
SCPH cronología clínica
Zoonosis FJ Muñiz
Neumonía bilateral de la comunidad precedida de fase prodrómica (leucocitosis y/o neutrofilia y/o inmunocitos) y
trombocitopenia = alta probabilidad de SPH
Material respiratorio
Hct VSG Hemograma
SCPH Plasma AltoNormal o elevación moderada
Buscar inmunocitos
Leptospirosis
(Hemorragia pulmonar)
Sangre Bajo AltaLeucocitosis
con neutrofilia
Cuadro diferencial entre SCPH y Hemorragia pulmonar por
leptospirosis
Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
Fiebres hemorrágicas
Enfermedades InfecciosasMeningococcemiaInfección gonocócica diseminadaDengue clásico con manifestaciones hemorrágicasDengue hemorrágicoFiebre amarillaFiebre hemorrágica con síndrome renal por hantavirusFiebre hemorrágica por ArenavirusInfección por CMV o por EBFiebres Manchadas por rickettsias.Síndrome del shock tóxico
Enfermedades no infecciosasPúrpura trombocitopénica idiopáticaPúrpura trombótica trombocitopénicaPoliarteritis nudosaVasculitis por hipersensibilidad (Schönlein-Henoch, etc.) Lupus eritematoso sistémicoEnfermedad oncohematológica
Diagnóstico diferencial de las fiebres hemorrágicas en Latinoamérica
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ MuñizMENINGOCOCEMIA
Dengue y dengue hemorrágico
Zoonosis FJ Muñiz
Clorinda
Encarnación
Foz do Iguacu
Situación del dengue en la
frontera norte de Argentina
Zoonosis FJ Muñiz
Yacuiba S. Mazza
Tartagal
Aguaray
Orán
Pichsnal
Clorinda
Encarnación
Foz do Iguacu
Circulación del virus dengue en el NOA
Zoonosis FJ Muñiz
Yacuiba S. Mazza
Tartagal
Aguaray
Orán
Pichanal
1998 DEN 2
2002 DEN 1
2003: DEN 1, 2 y 3
2004: DEN 3
2006: DEN 22004 DEN 3
Ing. Juárez: 60%
Zoonosis FJ Muñiz
Diciembre 1999 mayo 2000
• Paraguay cientos de miles de casos• Misiones 158 casos• Formosa 181 casos
100 % dengue clásico DEN 1
Circulación del virus dengue en el NEA
Paraguay enero- junio 2006
1200 casos DEN 3
Puerto Iguazú 2006
90 casos DEN 3 (9 x 100 mil)
Zoonosis FJ Muñiz
DENGUE EN PARAGUAY 2007
• DEN 3• CIENTOS DE MILES DE CASOS
• DH 18 CASOS (12-06 A 15-04-07)
Zoonosis FJ Muñiz
DENGUE EN EL NEA 2007
• DEN 3• Pequeño brote no cuantificado
• No se comunicaron casos de DH
Fiebre dengue
Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
Fiebre dengue
Dolor retroorbitario
Artralgias
Exantema con prurito. Prurito
Leucopenia, linfomonocitosis
VSG bajaZoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
DH: SIGNOS DE ALARMA
Zoonosis. FJ Muñiz
Hemorragias
Dolor abdominal persistente e intenso
Somnolencia, irritabilidad, convulsiones
Hepatomegalia brusca
Extravasación plasmática
D H. Signos clínicos de extravasación plasmática
Zoonosis. FJ Muñiz
Hidrotórax (en general derecho)
Edema intersticial pulmonar a SDRA
Ascitis
Edema de la pared vesicular
Edema retroperitoneal
Signos de hipovolemia
Zoonosis. FJ Muñiz
Sangrados cutáneos
y
de mucosas
Zoonosis. FJ Muñiz
Hemorragia digestiva Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
Hemorragia subaracnoidea
Zoonosis. FJ MuñizDH: necrosis centrolobulillar
Zoonosis. FJ MuñizExtravasación en pulmón
Extravasación en peritoneo: ascitisZoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
CID como evento final
1998
Zoonosis FJ Muñiz
País 1985-1995 1996 - 2000
Casos Muertos (%)
Casos Muertos (%)
Bolivia
Brasil
Colombia
Ecuador
Perú
Venezuela
Guyana F
Totales
424
202
55
45
1431
2
0
2159
319 (75)
88 (43)
47 (85)
29 (64)
914 (63)
1 (50)
0
1398 (64)
219
193
16
47
353
16
1
845
140 (63)
93 (48)
10 (62)
16 (34)
137 (38)
5 (31)
1 (100)
403 (47)
Fiebre amarilla en Sur América
Junio 2001 Monos (Alouatta caraya) con fiebre amarilla en Río Grande do Sul. Igual observación en 2003
Fiebre amarillaZoonosis FJ Muñiz
Por cada sintomático hay entre 5 a 20 infecciones inaparentes
Fase prodrómica
Fiebre, cefalea, mialgias, dolor lumbosacro, dolor abdominal, náuseas y vómitos, hiperemia conjuntival, bradicardia relativa, quebrantamiento general.
Período de estadoIctericia (necrosis hepatocelular)
Nefropatía
Hemorragias
Manifestaciones neurológicas
Shock.
Fiebre hemorrágica ArgentinaFiebre hemorrágica ArgentinaArenavirus. Virus JunínArenavirus. Virus Junín
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
1970 - 1974
1975 - 1979
1979 - 1984
Distribución de las fiebres hemorrágicas por arenavirus
en Latinoamérica
SANTAFE
1958 - 1962
1963 - 1969
Zoonosis, FJ Muñiz
Rickettsiosis en Argentina
Zoonosis FJ Muñiz
Tifus endémico ?
Zoonosis, FJ Muñiz
Rickettsiosis autóctonasFiebre manchada por R rickettsii
Zoonosis, FJ MuñizZoonosis, FJ Muñiz
A cajennenseA cajennense
A neumanniA neumanni
A A parvumparvum
A. tristeA. triste
Zoonosis FJ Muñiz
Principales especies de Amblyomma de importancia médica en Argentina
Manifestaciones clínicas
• Fiebre indiferenciada
• Fiebre sin manchas
• Fiebre manchada
• Forma fulminante, con fallo multisistémico, habitualmente no manchada
Zoonosis FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Rickettsiosis autóctonasFiebre manchada por R parkeri
Zoonosis, FJ MuñizZoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ MuñizZoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Rickettsiosis autóctonasFiebre manchada por R rickettsii
Zoonosis, FJ MuñizZoonosis, FJ Muñiz
Fiebre manchada Fiebre manchada
(fotografía del Dr. Favio Crudo y col.)(fotografía del Dr. Favio Crudo y col.)Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Gentileza del Dr C. Paddock Gentileza del Dr C. Paddock (CDC)(CDC)
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz