SESSIÓ CLÍNICA SCACVE

GarcíaPelegrí,S8 Març 2012

Diapositiva 1

S1 Sara; 12/10/2011

S2 Sara; 12/10/2011

Antecedents personals

• Home 52 a• HTA, Síndrome de Marfan, escoliosis

dorsolumbar severa• IQ:

-recanvi valvula aòrtica (Bentall-Bono, 2000) per anulectasia i dilatació arrel aórtica-desprendiment de retina bilateral

• Tto habitual: sintrom, atenolol, coliris

Antecedents personals

• Derivat per CCA 4/2011 per ATA tipus IVde Crawford de 49mm

DIAGNÒSTIC

Conducta a seguir a CCEE?

• Seguiment– Optimitzar tractament mèdic– Prova d’imatge de control

• angioTC

• Intervenció quirúrgica – Oberta– EVAR– Híbrida

SEGUIMENT

• Iniciem atorvastatina• Control en 6 m amb angioTC (sept 2011) • Valorar si tendència creixement i estudi

de cara a una possible reparació quirúrgica

SEGUIMENT

• Consulta a un altre centre 9/2011:– Vòmits– dolor abdominal difús irradiat a hemitòrax

esquerre i a esquena• EF:

– HDME, tendència a la taquicàrdia– Abdomen tou, depressible, doloròs a la

palpació– Pols pedi bilateral

Sospita diagnòstica

• Complicacions de la via digestiva: – gastritis simple, colecistis, pancreatitis

• Còlic renal• Complicacions del aneurisma

Evolució

• Orientat com origen digestiu– No milloria amb analgèsia, antiàcids ni anti-

emètics• Hipotensió, xoc hipovolèmic (recupera

amb volum)

Prova d’imatge

• Rx simple abdomen• TC, Angio TC• RM, angioRM

DIAGNÒSTIC• Es realitza angioTC

DIAGNÒSTIC

Tronc celíacMesentèrica superior

DIAGNÒSTIC

Dissecció Renals

DIAGNÒSTIC

Aneurisme infrarenal

DIAGNÒSTIC

Terminoaórtic Bifurcació

DIAGNÒSTIC

Aneurisme d’aorta toracoabdominal tipus IV de Crawford trencat

(unes 6h d’evol)

TRACTAMENT

• Indicació de cirurgia• Tipus de cirurgia:

– Intervenció via oberta• Caldrà perfondre i reimplantrar els troncs viscerals

– Endovascular• Pròtesi a mida amb branques• Característiques anatòmiques difícils

– Cirurgia híbrida• Branques a troncs viscerals• Cobrir amb TEVAR

Cirurgia

• Anestèsia: – General – Revertim anticoagulació– No intubació selectiva (per dificultat tècnica)– sistema de recuperador de sang– Es desestima catèter de drenatge LCR per:

• Anatomia, anticoagulació, urgència

Cirurgia

• Posició: – decúbit lateral dret, 60– hiperextensió del tòrax (pillet)– braç esquerre elevat

Cirurgia

Toraco-freno-laparotomia• Incisió de pell des de línea axil.lar

posterior, 8è espai intercostal, obliqua fins 5 cm del melic

• Apertura de cavitat toràcica, diafragma circunferencial (punts de referència) i espai retroperitoneal

Cirurgia

• Dissecció:– Hematoma retroperitoneal esquerre

– Dissecció i control aorta toràcica sana proximal, troncs viscerals, control fins bifurcació

CIRURGIA

• Clampatje i perfusió dels troncs viscerals:– Bossa de tabac a aorta toràcica per canúla de

perfusió connectada a pop

CIRURGIA

• Clampatje i perfusió dels troncs viscerals:– Clampatje aòrtic proximal per sota tronc

celíac– Clampatge aòrtic distal prebifurcació

CIRURGIA

• Apertura del sac aneurismàtic (ruptura cara post-lat de troncs viscerals)

• Identificació dels ostiums dels vasos i col.locació de cànules de perfusió– 14F AMS– 9 F les dues renals

• Identificació de doble llum fins a bifurcació�

CIRURGIA

• Anastomosi– Proximal T-T bec de flauta englobant AMS i RD– Distal T-T a bifurcació aòrtica

• Prolene 3/0, bandeleta de teflon• 40 min perfusió AMS, RD• 75 min clampatge MMII

CIRURGIA

• Reimplantació de renal esquerre:– Clampatje lateral del Dacron (clamp Derra)– Arteriotomia amb punch– Anastomosi L-T renal esquerre– Retirada de perfusió (90 min perfusió RE)

CIRURGIA

• Retirada de la cànula de perfusió i tancament de les bosses de tabac

• Verificació de l’hemostàsia

POSTOPERATORI

• Transfusions:– Sang de recuperador 1300, 2CH, 2 plasma – 3CH el primer dia postiq, – 2CH el 11 dia postiq

• HDME amb NA 0.6mg/h disminuint progressivament fins retirar-se al 5è dia postiq

• No insuficiència renal, creatinina 64umol/l, diuresis correcta amb furosemida

POSTOPERATORI

• Manté polsos distals• Mobilitza quatre extremitats en finestra de

sedació• Dia 4: Pancreatitis aguda lleu (amilasèmia

de 9.8, amilasúria de 33.3) en context d’introducció de NE

EVOLUCIÓ POSTERIOR

• 7 dies IOT• Pic febril al 5è dia postiq sense repercusió

hemodinàmica amb leucositosis de 18.000, tractat empirícament amb piperacilina-tazobactam. Sobreinfecció respiratoria per Serratia (toracocentesis diagnòstica)

EVOLUCIÓ POSTERIOR

• 13 dies ingrès UCI• Ferides correctes• Fisioteràpia i rehabilitació• Alta a domicili al 28 dia post-intervenció

GRÀCIESPER LA SEVA ATENCIÓ