EL NIÑO ADOPTADO

LO QUE EL PEDIATRA DEBE SABER

Felipe Contreras Aina Bernat

INTRODUCCIÓN

Convenios de La Haya

Institucionalización

Acogimiento familiar

Adopción nacional

Adopción internacional- Consulta preadopción - Consulta postadopción- Inmunización- Características por países de procedencia

Problemas psicoafectivos

¿DE QUÉ VAMOS A HABLAR?

Convenio de La Haya sobre Protección de los Niños y Cooperación en Adopción Internacional (1980, 1993, 1995, 2003, 2007)

• Acuerdo entre países.• “Adoptabilidad”: considerar la separación definitiva de la familia de

origen y la integración en una nueva como la última y mejor medida de protección.

• “Principio de subsidiariedad”: se prioriza a la familia extensa frente a la familia ajena y las soluciones que permiten al niño permanecer en su país frente a salir de él.

• Muchos niños, para ser protegidos, no necesitan una familia nueva, sino que se ayude a la suya a hacerse cargo de él.

• Derecho del niño a mantener contacto con su familia biológica.

DESAMPARO: Reemplaza al término ABANDONO, englobando a otras situaciones diferentes al abandono físico

INSTITUCIONALIZACIÓN

• ACOGIMIENTO RESIDENCIAL (AR) Residencia en centros de menores.

• Último recurso cuando han fracasado las intervenciones con la familia.

• Actualmente aproximadamente 30.000 niños están en AR en España.

• Los niños están a cargo de educadores con un programa de trabajo supervisado por un equipo multiprofesional especializado.

• “Medio artificial”, con escaso vínculo familiar y afectivo.

Mayor probabilidad de problemas psicológicos-psiquiátricos a mayor tiempo de institucionalización.

ACOGIMIENTO FAMILIAR

“Ubicación temporal en un medio familiar, de un menor que ha tenido que ser separado de su familia de origen hasta que pueda reinsertarse de nuevo en ella o ser adoptado.”

Tipos:- Administrativo: consentido por padres biológicos- Judicial: contra la voluntad de los padres o tutores por hechos graves como

maltrato o abandono- Temporal: madre reclusa.- Permanente: con visitas controladas. - Preadoptivo: mientras se clarifica la situación jurídica para la adopción con la

misma familia.- Especial: niños con problemas de salud física o mental / minusvalías- Terapeutico: programa adaptado para el niño y la familia acogedora- Con algún familiar: se debe tener en cuenta antes de valorar otras

alternativas

ACOGIMIENTO FAMILIAR

• Introducido en España en el 1987.• Alternativa al acogimiento residencial.• Vida más “normalizada” y un entorno más seguro y estable.• Objetivo: “desalojar de los centros de menores a los niños entre 0 y

6 años y ponerlos bajo la protección de familias de acogida”.• La motivación no es tanto “quiero ser padre”, como “quiero ayudar a

un niño”.• Poco conocido.• Siguen habiendo muchas adopciones internacionales en comparación

con los niños que están en centros de menores.

ADOPCIÓN NACIONAL

• Estable durante el tiempo, entre 1.075 y 652 niños al año.

• Problemas médicos dependerán de• Precariedad de cuidados prenatales.• Pobreza, drogadicción, prostitución, maltrato.• Institucionalización previa.

• En general, correctamente vacunados y con revisiones periódicas por el pediatra (si institucionalizados).

30.000

ADOPCIÓN INTERNACIONAL

• Gran aumento en nuestro entorno a partir del año 2000 (en el 2004, España el primer país en tasa de adopciones por población).

• Período 1997-2007 37.582 niños procedentes de 57 países 77% procedentes de China, Rusia, Etiopía y Colombia.

• Mayores problemas de salud por estar expuestos a potenciales factores de riesgo.

• 10-15% de los niños procedentes de adopción internacional presenta a su llegada problemas de salud física / mental no conocidos antes de la adopción

• 60% de estos problemas no son detectables en la EF, precisan PPCC.• 35% con enfermedades infecciosas.

Objetivos

• Factores de riesgo• Problemas sanitarios del país de

origen• Preparar viaje• Informe médico• Consulta post-adopción

CONSULTA PRE-ADOPTIVA

Factores de riesgo sociosanitarios

• País de origen: Pobreza, medios, derechos, sociales, infecciosas, genética.

• Pre-institucionalización: Prenatal, BPEG, RNPT, abusos, negligencias, rápido abandono, explotación,

• Institucionalización: Entorno o cuidados inadecuados.

Problemas de salud

Muy frecuentes (>25%) Frecuentes (5-25%) Infrecuentes (<5%)

• Crecimiento físico (>-2DE)• Ferropenia +- anemia• Dermatitis• Sueño y alimentación• Vacunas• Parasitosis

• Retraso psicomotor leve• Crecimiento físico (-2 y

-3DE)• Malnutrición• Conducta• Desarrollo madurativo• Bucodentales• Oftalmológicos y ORL

• VHB• Hemoglobinopatías• Crecimiento (<-3DE o

Raquitismo)• Enfermedades infecciosas• Psicopatológicos graves• Madurativos graves

(prenatal)

Estudio observacional 6.600 casos.

• 90% leves y reversibles a corto plazo. 5% secuelas o irreversible.

Informes pre-adoptivos

• Determinar problemas médicos pasados o presentes y factores de riesgo.

• Información: Deficiente, incompleta, confusa , incluso errónea o adulterada.

• Calidad según países• Aceptable: India y Latinoamérica • Limitada: Sudeste asiático y África• Deficiente: China y Europa del Este• Muy deficiente: Rusia

• Completar el “puzzle”• Datos médicos, sociosanitarios y audiovisuales

Deficiencia de los informes

• Fechas• Antropometría• Ausencia / escasez de datos:

• Familiares • De la salud de la madre durante el embarazo y su control.• Pre y perinatal• Problemas de salud previos a la institucionalización.• Del motivo real de la institucionalización.• Longitudinales del desarrollo físico-psicomotor durante la institucionalización.

• Diagnósticos • Discrepancia• Ocultamiento de datos y/o diagnósticos.• Traducciones incompletas o incorrectas. • Serologías falsas

Evaluación médica inicial

• “Como un recién nacido”

• ¿Cuándo realizar la consulta?• Inmediata si clínica de enfermedad aguda

• <15 días sino hay clínica• 10-15% problemas de salud inadvertidos• Transmisión de enfermedades infecciosas

CONSULTA POST-ADOPTIVA

¿Qué hacer en la consulta?

1. EVALUACIÓN BÁSICA (a todos los niños)

• Exploración física completa.• Evaluación del crecimiento y estado de nutrición.• Evaluación inicial desarrollo psicomotor.• Evaluación de signos de maltrato.• Evaluación del certificado oficial de inmunizaciones.• Evaluación de la visión y audición.• Dentición (si procede por edad)• Desarrollo puberal

• Pruebas de cribado de laboratorio:• Hemograma.• Hierro, transferrina y ferritina.• Bioquímica elemental.• Cribado de raquitismo (fosfatasa alcalina, calcio, fósforo).• Parásitos en heces (3 muestras).• Serología VIH (anti-VIH 1 y 2 ): repetir a los 3-6 meses• Serología Hepatitis B (incluir los marcadores: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG total): repetir

a los 3-6 meses• Carga viral Hepatitis C• Serología Sifilis (RPR y/o VDRL)• Prueba de Tuberculina

2. EVALUACIÓN ESPECÍFICA

• Evaluación de la edad cronológica

• Pruebas de cribado de laboratorio:• Estudio de hemoglobinopatias (raza negra, árabe, Ásia)

• Talasemias, drepanocitosis, otras hemoglobinopatias.• Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

• Bioquímica, sedimento de orina y urocultivo• Coprocultivo (diarrea).• Cribado endocrino-metabolico (hipotiroidismo, fenilcetonuria, etc.)• Función tiroidea (>6 meses con retraso psicomotor, macrocefalia…)• Estudio de paludismo (si procedente de zonas hiperendémicas o sospecha

clínica).• CMV, toxoplasma, rubeola (sospecha infección congénita o madre adoptiva

embarazada)• Serologia hepatitis A (sospecha clínica de hepatitis aguda)• Serología de enfermedad de Chagas (PCR aTripanosoma Cruzi si procedente

de áreas endémicas)

El seguimiento

• Valoración nutricional• 20% mal nutridos• Índice nutricional de Waterlow• Añadir al estudio básico de laboratorio: Proteínas totales, perfil tiroideo y

marcadores de celiaquía.• Rechazo de la comida por cambio de texturas• Más secuelas mientras mayor periodo de malnutrición. Recuperación completa

en 3-4 años si adopción antes de los 6 meses y casi total si antes de los 4 años.

• Desarrollo psicomotor• Test de Denver o el de Haizea-Llevant• Retraso de 1 mes por cada 3-5 de orfanato• Correlación con retraso de peso, talla, PCE y problemas médicos acompañantes• Recuperación en 1 año tras estimulación

• Crecimiento

• Retraso de 1 mes de crecimiento por cada 3-5 meses en un orfanato

• “Ambiente óptimo (salud mental, física y nutricional), supone un crecimiento similar independiente de antecedentes genéticos y/o geográficos. Crecimiento rígido y universal”

• Catch-up

• Valorar cada 6-12 meses

• Si en un año no realiza catch-up consulta de endocrinología

www.who.int/childgrowth/en/

• Problemas en la vacunación:

• Mal cumplimiento de los objetivos de la OMS/UNICEF• Certificados de vacunación ausentes, incorrectos o incompletos• Tipos de vacuna• Nº de dosis• Edad recomendada• Mala técnica• Cadena del frio• Malnutrición

INMUNIZACIÓN

• Objetivos• Revisar registros.• Actualizar las inmunizaciones en el niño y familiares.

• ¿Cuándo un registro vacunal es válido?• Informes claros y coherente• Comprobar edad mínima del paciente y los intervalos (28 días)

• Registros no fiables = no vacunados

• Estrategias posibles• A) Vacunación sistemática • B) Cribado serológico

* Vacuna hepatitis B

* Vacuna anti-poliomielitis

* Vacuna DTPa

• No registros/No vacunas vacunar según edad

• Registros no fiables• No acceso a serología Vacunar según edad (si reacción local grave, pedir

serología)• Acceso a serología

• Niveles protectores Continuar vacunación• Niveles insuficientes Provocar efecto booster

• Registros fiables Continuar vacunación

* Vacuna Hib: No indicada si 5 o más años.

* Vacuna Triple vírica• Indicada a partir de los 12 meses de edad. • Monovalente para sarampión: No considerar, vacunar según edad.

* Vacuna Varicela: a los 12 años (2 dosis) si no ha pasado la enfermedad ni está vacunado.

* Vacuna Neumococo: No indicada si 6 o mas años

CARACTERÍSTICAS POR PAÍS DE ORIGEN

CHINA Y SUDESTE ASIÁTICO

• Primer área geográfica en frecuencia de adopción internacional.• “Política de un solo hijo”: Niñas > Niños• Único país con cobertura vacunal de pago• Informes médicos pre-adoptivos

• Foto reciente, historia, personalidad, “desarrollo psicomotor”• Información medica:

• Pocos datos Hª Clínica.• Hemograma, VHB, VIH (falsos positivos), Sífilis..• Varones tienden a tener problemas de salud.• Calendario vacunal misteriosamente exacto.

• Patologías más frecuentes: No inmunidad> Peso bajo> Malnutrición>Ferropenia>Talla baja>Parásitos intestinales

China, Filipinas, Vietnam, Camboya, Tailandia…

EUROPA DEL ESTE

• Alto índice de institucionalización por transformaciones sociopolíticas en los 90.

• Antecedentes:• Socio-familiares: Maltrato por acción u omisión• Exposición prenatal

• Agentes infecciosos (VHC y T. Pallidum)• Tóxicos (Alcohol y tabaco)

• Perinatales: RNPT, BPEG, Anoxia neonatal• Información médica pre-adoptiva

• Informes confusos y escasa información• Alteración psicomotora y cognitiva grave• Discrepancias

• Seguimiento post-adopción• Recuperación en 1-2 años• Irreversibilidad en 5-10% Fallo adopción

Rusia, Ucrania, Bulgaria, Rumania… Kazajstán

EUROPA DEL ESTEProblemas de salud más frecuentes (356 pacientes, edad entre 9 y 13 años):

LATINOAMÉRICAColombia, Perú, Bolivia, Méjico, Guatemala…

• Alta inversión en salud respecto otros países de renta baja.• Problemas de salud

• Parasitosis intestinales (+frecuente)• Strongiloides: diarrea crónica• Schistosoma mansoni• Equinococo

• TBC, Hepatitis, Cisticercosis, Paludismo, Enf. Chagas• Fiebre amarilla, Cólera, Fiebres hemorrágicas

• Nutrición y desarrollo pondero-estatural• Poca calidad alimentaria. • Signos aislados de déficit proteico nutricional• Mayor peso/edad respecto otro países de origen para adopción• Obesidad: genética + ingesta elevada de dulces y lacto farináceos

• Calendario de vacunaciones• Inmunizaciones documentadas fiables• BCG• No Meningitis C, Varicela ni antineumocócica.

SUBCONTINENTE INDIOAfganistán, Bangladesh, Bhután, India, Nepal, Pakistán, Sri Lanka

SUBCONTINENTE INDIO

Causas de mortalidad principales en < 5 años:

- Causas neonatales- Diarrea aguda- Neumonía- Sarampión- Paludismo

Causas de morbilidad infantil:- Malnutrición- Déficits cognitivos y sensoriales- Déficit de cuidados maternales y perinatales- Hepatitis B y C- VIH- Paludismo- Sífilis- Hemoglobinopatías

SUBCONTINENTE INDIO

PROBLEMAS DE SALUD ENCONTRADOS EN LOS NIÑOS ADOPTADOS DEL SUBCONTINENTE INDIO:

- Anemia- Alteraciones cutáneas- Parasitosis intestinal- Hepatitis B (aguda y crónica)- TBC- Salmonella- Polio- Sarna

- Retraso psicomotor- Fallo de medro- Déficit nutricional- Problemas en la alimentación- PCI- Problemas auditivos- Pediculosis- Prematuridad

ÁFRICA53 estados. Etiopía, Madagascar, Marruecos, R.D del Congo

ÁFRICA

África sub-sahariana: la zona del mundo con los indicadores de mortalidad infantil más altos.

Causas de mortalidad infantil en < 5 años:

ÁFRICA

• La mayoría de niños que se encuentran en orfanatos son realmente huérfanos Gran cohesión social/vida comunitaria: familiares y vecinos se hacen cargo de niños cuando sus padres no pueden.

• Única región del mundo donde la cifra de huérfanos va en aumento (SIDA).

ÁFRICAPROBLEMAS DE SALUD- Diarrea/Parasitosis intestinal

- Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia- Giardia lamblia, Entamoeba histolytica- Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Hymenolepsis nana, Estrogiloides

estercolaris- ESQUISTOSOMA MANSONI:

- Diarrea- Dolor abdominal- Fiebre- Hepato-esplenomegalia- Congestión venosa- Fatiga- Urticaria- Eosinofilia- +/- afectación SNC

(ESQUISTOSOMA HEMATOBIUM: disuria, polaquiuria, hematuria.)

ÁFRICAPROBLEMAS DE SALUD- PALUDISMO

- Plamodium faliparum Malaria cerebral.- Plasmodium malariae Episodios febriles años más tarde. Asociación con

s.nefrótico.- REALIZAR GOTA GRUESA A TODOS LOS QUE PROVENGAN DE ÁREA ENDÉMICA.

- HEMOGLOBINOPATIAS:- Talasemias Magreb- Drepanocitosis África subsahariana- Déficit de G6-PDH

- HEPATITIS VÍRICA- VHA Clínica aguda. Gran proporción la habrá pasado.- VHE Pensar en caso de sintomatología de hepatitis con serologías VHA

negativas.- VHB-Delta Serología a todos los niños.- VHC Poca prevalencia excepto en Egipto.

ÁFRICAPROBLEMAS DE SALUD- VIH

- No confiar de los resultados de los países de origen.- Todos los niños deben ser estudiados.

- TUBERCULOSIS- Tasa de prevalencia en África: 200 por 100.000 habitantes.- PPD de forma rutinaria.

- LESIONES CUTÁNEAS- Staphylococcus aureus- Micosis Tiña- Sarna (escabiosis) Prurito y lesiones de rascado. Surco acarino.- Filarias Prurito cutáneo –> Elefantiasis- Oncocercosis Nódulos cutáneos en la cresta iliaca o meseta tibial Ceguera de

los ríos.

PROBLEMAS PSICOAFECTIVOS• Los niños adoptados están bien adaptados en general.

• SOBREREPRESENTADOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL mayor sensibilidad de los padres y de los pediatras.

• Frecuente en los 6-12 meses:• Conductas regresivas, problemas con el sueño, alimentación, adquisición del

vínculo, problemas sociales. La mayoría de veces problemas superables y transitorios.

• Niños con institucionalización prolongada y precoz mayor riesgo de psicopatología.

• En general, tienen una integración familiar buena.

• Tasa de ruptura: 2%

Menor en niños pequeños, mayor en niños con necesida-

des especiales o mayor edad de inicio de adopción.

CONCLUSIONES

“EXISTEN LOS DERECHOS DEL NIÑO PERO NO EL DERECHO A UN NIÑO”

NO EXISTE NINGUNA PATOLOGÍA PROPIA DEL NIÑO ADOPTADO, SÍ FACTORES DE RIESGO.

Importante conocer los problemas socio-sanitarios de los países de origen de los niños adoptados.

Informes en general poco fiables.

Conocer las vacunas que debemos administrar.

Ayuda especializada salud mental cuando sea necesaria.

Exploración física exhaustiva, conocer PPCC básicas a solicitar.

Asesorar a los padres en el momento pre-adopción.

Muchas gracias!!!