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INSTITUTO ESTATAL DE CANCEROLOGIA

CÁNCER DE ENDOMETRIO: REVISIÓN Y ESTRATEGIAS DE GESTIÓN ACTUALES: PARTE I

DR GILBERTO JUVENCIO SOLANO APARICIOR1 ONCOGINECOLOGIA

INTRODUCCION

• El comité de practica clínica de La Sociedad de Oncología Ginecológica ("SGO").

• Elaboro una serie de documentos clínicos diseñados para mejorar la

calidad general de la atención del cáncer de la mujer;

• Reducir el uso de intervenciones innecesarias, ineficaces o perjudiciales; y facilitar el tratamiento óptimo de los pacientes, con el objetivo de maximizar el beneficio terapéutico y reducir al mínimo el riesgo de daño a un costo aceptable.

INTRODUCCION

• El carcinoma de endometrio es la neoplasia ginecológica más común. (E.E.U.U)

• Un conocimiento profundo de la epidemiología, fisiopatología de este tipo de cáncer permite identificar mujeres con mayor riesgo.

• Contribuye a la reducción de riesgos, y facilitan el diagnóstico precoz y opciones de tratamiento actuales.

Este artículo examina:

• Los factores de riesgo como la predisposición genética.

• Diagnóstico y evaluación de metastásis.

• Tratamiento quirúrgico del cáncer inicial y avanzado, incluyendo linfadenectomía en el cáncer temprano.

EPIDEMIOLOGIA• En los Estados Unidos, el cáncer

endometrial serán diagnosticados en un estimado de 52.630 mujeres en 2014, con 8.590 sucumbir a su enfermedad.• La mayoría de los cánceres de

endometrio se diagnostican en una fase temprana (75%)• Tasa de supervivencia 75%. • Edad media de diagnóstico 60

años.

• Caucásicas 2.88%

• Afroamericanas. 1,69%

• Más probabilidades de tener no endometrioide, tumores de alto grado y una etapa más avanzada de la enfermedad en el momento del diagnóstico.

INTRODUCCION

1. ¿Cuáles son los síntomas más comunes asociados con el cáncer de endometrio?.

2. ¿Cuáles son los factores de riesgo más comunes asociados con el desarrollo de cáncer de endometrio?.

RIESGO GENETICO

3. ¿Existe un riesgo familiar de desarrollar cáncer de endometrio?

EVALUACION DIAGNOSTICA4. ¿Quién debe evaluar a una mujer con síntomas sospechosos de

cáncer de endometrio?.

5. ¿Cómo deben evaluarse las mujeres con síntomas sugestivos de cáncer de endometrio?.

6. Si las investigaciones iniciales arrojan resultados negativos: ¿Que se debe hacer si los síntomas persisten?

RECOMENDACIONES

• Biopsia endometrial con el canular Pipelle es fiable y preciso para la detección de la enfermedad en la mayoría de los casos de cáncer de endometrio (nivel de evidencia: A).

• Biopsia endometrial guiada por histeroscopia sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de cáncer de endometrio (nivel de evidencia: A).

RECOMENDACIONES

• La ecografía transvaginal es altamente sensible y específica en predecir la presencia de cáncer de endometrio y se puede utilizar para clasificar a los pacientes para biopsia endometrial (nivel de evidencia B).

• Si la sintomatología persiste a pesar de los resultados negativos de las pruebas anteriormente citadas, la evaluación adicional se justifica ya que ninguna de estas pruebas tiene sensibilidad del 100% (nivel de evidencia B).

EVALUACION DE LAS METASTASIS

7. Es necesaria una evaluación de metástasis en mujeres con cáncer de endometrio recién diagnosticados?.

8. ¿Cuál es la evaluación recomendada para la evaluación de metástasis en cánceres endometriales recién diagnosticados?.

Enfoque Para cáncer de endometrio: MEJORES

PRÁCTICAS9.¿Qué papel juega el oncólogo ginecólogo en el tratamiento inicial del cáncer de

endometrio?.

10. ¿Cuál es el tratamiento inicial recomendado para el cáncer endometrial temprano?.

11. ¿Cuál es el método quirúrgico preferido para la estadificación temprana del cáncer de endometrio?.

12. ¿Cuál es el papel de la asistencia robótica en el manejo quirúrgico laparoscópico del cáncer de endometrio antes de tiempo?.

Enfoque Para cáncer de endometrio: MEJORES PRÁCTICAS

13. ¿Cuál es el riesgo de metástasis sitio de puerto después de la estadificación laparoscópica o robótica para el cáncer endometrial temprano?.

14. Cuando es la histerectomía vaginal adecuada en el manejo del cáncer temprano de endometrio?.

RECOMENDACIONES

• La evaluación preoperatoria de rutina con pruebas de imagen para evaluar metástasis en pacientes con cáncer de endometrio no es necesario (nivel de evidencia: A).

• Medición de CA125 en suero puede ser útil en la planificación del manejo de los pacientes con cáncer de endometrio seleccionados pero no puede ser recomendada actualmente para el uso clínico de rutina (nivel de evidencia: C).

RECOMENDACIONES• El manejo inicial del cáncer de endometrio debe incluir histerectomía

total, salpingooforectomía bilateral, linfadenectomía pélvica y para aórtica.

Las excepciones a este enfoque deben hacerse sólo después de consultar con un médico especializado en el tratamiento de cáncer de endometrio, como un ginecólogo oncólogo (nivel de evidencia: A).

• La laparoscopia debe ser aceptada como el enfoque quirúrgico estándar para la estadificación quirúrgica completa en mujeres con cáncer de endometrio (nivel de evidencia: A).

RECOMENDACIONES

• Histerectomía vaginal puede ser un tratamiento adecuado en pacientes seleccionados que están en alto riesgo de morbilidad quirúrgica (nivel de evidencia: C).

• Estadificación laparoscópica asistida por robot es factible y segura en mujeres con cáncer de endometrio (nivel de evidencia B).

PAPEL DE LA LINFADENECTOMÍA EN EL CÁNCER ENDOMETRIO

TEMPRANO16. ¿Cuál es la definición de la clasificación quirúrgica exhaustiva?.17. ¿Cuáles son las ventajas y posibles complicaciones de la

estadificacion exhaustiva?.18. ¿Cuál es la evidencia a favor y en contra de los beneficios de la

estadificacion quirúrgica?19. ¿Cuál es la función de la disección del ganglio centinela en el cáncer

de endometrio?

RECOMENDACIONES• Los pacientes con tumores endometrioides, con invasión de miometrio menor al 50%, grado 1-2 y

el tumor de 2 cm o menos parecen estar en bajo riesgo de recurrencia y puede no requerir una linfadenectomía quirúrgica (nivel de evidencia B).

• La linfadenectomía puede alterar o eliminar la necesidad de terapia adyuvante y su morbilidad asociada (nivel de evidencia B).

• La disección de los ganglios linfáticos sentinela puede reducir la morbilidad relacionada con la linfadenectomía estándar y puede aumentar el beneficio terapéutico de la clasificación quirúrgica en el cáncer de endometrio precoz (nivel de evidencia: I).

• En aproximadamente el 10% y el 15% de todos los nuevos casos de cáncer de endometrio, enfermedad se encuentra fuera del útero. • más del 50% de todas las muertes • tasas de supervivencia de tan sólo 5% al 15%

• Debido a la escasez de los casos, los ensayos prospectivos no aleatorios actualmente proporcionan información sobre la mejor opción de tratamiento. Por lo tanto, el tratamiento consiste a menudo en la cirugía radical seguida de cualquier combinación de radiación, quimioterapia, y nuevos agentes terapéuticos.

El abordaje quirúrgico para el cáncer endometrial avanzado

El abordaje quirúrgico para el cáncer endometrial avanzado

20. ¿Hay un papel para la cirugía cito reductora para estadios avanzados (III / IV) de cáncer de endometrio ?.

21. ¿Hay un papel para los esfuerzos citorreductores máximos en cáncer de endometrio avanzado?.

22. ¿Puede el tratamiento quirúrgico mejorar los resultados en el cáncer de endometrio recurrente?

RECOMENDACIONES

• Citorreducción quirúrgica agresiva mejora libre de progresión y la supervivencia global en pacientes con cáncer de endometrio avanzado o recurrente (nivel de evidencia: C).

• Exenteración ofrece la única opción curativa en pacientes con cáncer de endometrio recurrente que han recibido irradiación anterior (nivel de evidencia: C).

1

• Los síntomas más comunes son sangrado uterino anormal y flujo vaginal.

• Los pacientes que tienen enfermedad avanzada pueden tener síntomas similares a los observados con cáncer de ovario avanzado, como el dolor pélvico o abdominal, distensión abdominal, saciedad temprana, o un cambio en la función del intestino o la vejiga.

2• La terapia de reemplazo hormonal sin oposición aumenta el riesgo de

desarrollar cáncer de endometrio por 2 a 20 veces. La exposición al estrógeno endógeno sin oposición:Anovulación crónica (síndrome de ovario poliquístico),Tumores productores de estrógenos.Conversión periférica excesiva de andrógenos a estrógenos en el tejido adiposo.

• Uso de Tamoxifeno se asocia con un aumento de 6 a 8 veces en la incidencia de cáncer de endometrio.

Pike MC, et al. Estrogen-progestin replacement therapy and endometrial cancer. JNatl Cancer Inst 1997;89(15):1110–6.

2Obesidad: aumento de la producción endógena de estrógenos a

través de la aromatización en los tejidos adiposos.

Edad : La mayoría de mujeres son diagnosticadas después de la menopausia, con sólo el 15% diagnosticados antes de la edad de 50 años y sólo el 5% antes de los 40 años de edad.

Las mujeres más jóvenes que desarrollan cáncer de endometrio son más propensas a ser

obesos, nulíparas : tienen bien diferenciada histología endometrioide y enfermedad de etapa inferior que mujeres de mayor edad.

Renehan AG, et al. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic reviewandmeta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008;371(9612):569–78.

3• Las mujeres con Síndrome de Lynch o

Cáncer de colon hereditario no poliposico (HNPCC)

• endometrio, colon y cáncer de ovario. • Autonómico dominante.

• Mutación de línea germinal en uno de los genes de reparación de genes: MLH1, MSH2, PMS2, MSH6.

• Riesgo acumulado estimado de

desarrollar cáncer de endometrio a los 70 años

MLH1 54%, MSH2 21%, MSH6 16%.

Aumenta de manera significativa después de 40 años.

Edad media de diagnóstico de 46 años.

Las mutaciones somáticas en el gen PTEN (cánceres endometriales esporádicos).

Síndrome de Cowden, mama, tiroides y endometrio.

Bonadona V, et al. Cancer risks associated with germline mutations in MLH1, MSH2,and MSH6 genes in Lynch syndrome. JAMA 2011;305(22):2304–10.[15] Zhou XP, et al. Distinct PTEN mutational spectra in hereditary non-polyposis coloncancer syndrome-related endometrial carcinomas compared to sporadicmicrosatelliteunstable tumors. Hum Mol Genet 2002;11(4):445–50.

4

• Un ginecólogo o médico que esté familiarizado con el cáncer endometrial deben evaluar las mujeres con síntomas sospechosos de la enfermedad.

• Completar una historia clínica y una exploración física, solicitar ecografía transvaginal, y realización de toma de muestras endometriales en base a los hallazgos ecográficos.

• En caso persistencia de los síntomas a pesar con hallazgos normales en

estudios ecograficos.

Dijkhuizen FP, et al. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis ofpatients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer2000;89(8):1765–72.

5La evaluación diagnóstica estándar para el cáncer de endometrio incluye

Grosor endometrial de corte de 5 mm en la ecografía resultó en una sensibilidad de 90% y una especificidad del 54% en comparación con 98% y 35%, respectivamente, si el punto de corte se redujo a 3 mm.

Los revisores concluyeron que un espesor de 3 mm puede excluir de forma fiable el cáncer de endometrio en mujeres con sangrado posmenopáusico.

Ecografía pélvica, biopsia endometrial, curetaje con o sin histeroscopia.

El ultrasonido pélvico no es necesario muestreo endometrial anterior mostrando un cáncer invasivo.

Cánula de Pipelle tiene el mejor rendimiento, con tasas de detección de 99,6% y 98%

Biopsia bajo la guía histeroscópica sigue siendo el estándar de oro en la evaluación de diagnóstico para el cáncer de endometrio tiene una mayor precisión y rendimiento diagnóstico superior.

Comparado curetage con orientación histeroscópica

Timmermans A, et al. Endometrial thickness measurement for detecting endometrialcancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and metaanalysis.Obstet Gynecol 2010;116(1):160–7.

6• La persistencia de los síntomas posterior a resultados de las

evaluaciones iníciales negativas merece una futura evaluación.

• El enfoque debe ser dictado por el orden de evaluación de investigación.

• Por ejemplo, si la evaluación inicial involucró sólo la ecografía pélvica, se debe realizar la prueba de endometrial. Del mismo modo, si una biopsia endometrial ya se ha realizado, se requiere la histeroscopia con curetage.


7

Dado que la estatificación del cáncer de endometrio es quirúrgica , un propósito de la cirugía es evaluar el grado de la enfermedad.

La evaluación preoperatoria de propagación no es necesaria típicamente, pero en circunstancias especiales, puede ser clínicamente importante.

Estas circunstancias incluyen cuando el paciente con alta comorbilidades médicas o si los síntomas sugieren posibles metástasis a sitios inusuales, como el hueso o el sistema nervioso central.


8• Técnicas de imagen son el método más popular para evaluar la metástasis, ya que no son invasivos.

Tomografía computarizada (TC) Resonancia magnética (RM)

Tomografía por emisión de positrones integrado y la tomografía computarizada (PET / TC).

• Identificación de los ganglios linfáticos metastásicos en la TC y la RM se basa en la medición de tamaño de los ganglios, con el diámetro de 10 mm o 8 mm siendo el criterio más aceptado.• Ambas con sensibilidad de 27% a 66% y una especificidad de 73% a 99%

Signorelli M, et al. Role of the integrated FDG PET/CT in the surgical management ofpatients with high risk clinical early stage endometrial cancer: detection of pelvicnodal metastases. Gynecol Oncol 2009;115(2):231–5.

8PET / CT

• Sensibilidad: 51% a 69%. • Especificidad: 90% a 100%. • Predictivo positivo: 43% a 91%. El rendimiento de exploración para la detección de metástasis a distancia:Sensibilidad del 100%.Especificidad del 94%Valor predictivo positivo de 63%.

Falta de reproducibilidad, rentabilidad, y la falta de beneficio clínico demostrado, excluye la recomendación para la evaluación preoperatoria universal.

Signorelli M, et al. Role of the integrated FDG PET/CT in the surgical management ofpatients with high risk clinical early stage endometrial cancer: detection of pelvicnodal metastases. Gynecol Oncol 2009;115(2):231–5.

8• Medición de CA125 en suero también se ha investigado como un

medio de evaluación preoperatoria para la metástasis.• Estudios han demostrado una correlación entre las concentraciones

de CA 125 preoperatorios y enfermedad extrauterina, incluyendo metástasis en los ganglios linfáticos.• Otros estudios, sin embargo, han demostrado una tasa alta de falsos

positivos.• El uso selectivo de evaluación CA125 sérico puede ser útil en el

Tratamiento de los pacientes que pueden no ser capaces de someterse a una cirugía de estatificación completa y en aquellos con histología del cáncer endometrial de alto riesgo , como papilar seroso

Hsieh CH, et al. Can a preoperative CA 125 level be a criterion for full pelvic lymphadenectomyin surgical staging of endometrial cancer? Gynecol Oncol2002;86(1):28–33.

9 Subespecialistas capacitados específicamente para realizar

estadificación integral utilizando abordajes mínimamente invasivos.

Un ginecólogo oncólogo debe estar involucrado en la atención inicial de todas las mujeres que buscan tratamiento para el cáncer de endometrio.

Aumenta el proceso de toma preoperatoria e intraoperatoria, permite realización de cualquier procedimiento necesario (estadificacion integral y reductora), facilita la decisión sobre la necesidad de un tratamiento adicional, y da como resultado un enfoque clínico integral y rentable.

10

• En 1988, la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) recomendó formalmente la clasificación quirúrgica como parte del tratamiento inicial para el cáncer de endometrio.

• Histerectomía total, salpingo ooforectomía bilateral y pélvica bilateral y disección de los ganglios linfáticos para-aórtica se sigue recomendando.

• Aunque la mayoría de las mujeres diagnosticadas con cáncer de endometrio presente con enfermedad en estadio temprano confinado al útero.

• La enfermedad metastásica se identifica en un porcentaje significativo cuando se lleva acabo estadificacion completa.

11Tradicionalmente: Laparotomía abierta.

Ensayos aleatorios posteriores controlados han comparado laparotomía con la laparoscopia.

GrupoEstudio Oncología Ginecológica (GOG), 2.616 mujeres con cáncer de endometrio fueron aleatorizados en 2: 1 para someterse a la clasificación quirúrgica completa ya sea a través de

laparoscopia o laparotomía.

La conversión de laparoscopia con la laparotomía se produjo en el 25,8% de los casos. (mala exposición).

La laparoscopia se asoció con menos acontecimientos postoperatorios adversos que la laparotomía (14% vs 21%; P b 0,0001) y tasas similares de complicaciones intraoperatorias.

11

11Un meta-análisis de los datos de supervivencia de tres ensayos aleatorios no detectó una

diferencia en la supervivencia

supervivencia global a 5 años 89,8%.

GOG LAP2 no demostró la no inferioridad de la laparoscopia en comparación con la laparotomía con respecto a la recurrencia,

tasas globales de recurrencia fueron 11,4% y 10,2%.

resultados iniciales del GOG LAP2 mostraron que el tratamiento quirúrgico laparoscópico es superior para la seguridad a corto plazo y duración de la estancia y que las tasas de recurrencia y 5 años las tasas de supervivencia global son similares en los dos grupos de tratamiento.

laparoscopia debe ser aceptada como el método quirúrgico preferido para la estadificación quirúrgica completa en las mujeres con cáncer de endometrio.

12• GOG LAP2, la conversión de laparoscopia con la laparotomía se produjo en el

17,5% de los pacientes con índice de masa corporal (IMC) de 25, el 26,5% de los pacientes con IMC de 34 a 35, y el 57,1% de los pacientes con IMC mayor de 40.

• El sistema da Vinci Surgical (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) está diseñado para hacer frente a los desafíos.

• NO HAY ESTUDIOS DE COMPARACION.

• laparoscopia asistida por robot parece ser menos costosa que la laparotomía, especialmente cuando se consideran los costos sociales asociados a la recuperación.

13• Tasa de implantación del tumor puerto-sitio tras laparoscópica es baja

• Enfermedad sincrónica, avanzado intraabdominal o metastásico a distancia.

• Más específicamente, se ha demostrado que la tasa de recurrencia sitio de puerto en las mujeres con cáncer de endometrio temprano sometidos a cirugía mínimamente invasiva a ser inferior a 1%.

• El riesgo de metástasis sitio portuaria no debe ser utilizado como un argumento en contra de ofrecer a las mujeres con las primeras etapas de cáncer de endometrio, ya sea convencional o un enfoque robótico para su enfermedad.

14

Ancianas, obesos o tienen amplias condiciones de comorbilidad, los riesgos asociados con la estadificación quirúrgica a través de un abordaje abdominal o laparoscópica pueden ser mayores que sus beneficios potenciales.

Varios autores han informado sobre la histerectomía vaginal para el tratamiento de cáncer de endometrio precoz en mujeres con alto riesgo quirúrgico.

Estos estudios reportan tasas similares de supervivencia en mujeres sometidas a histerectomía vaginal y aquellos en los que la abdominal se utiliza enfoque.

Puede ser un tratamiento adecuado en pacientes seleccionados que están en alto riesgo de morbilidad quirúrgica.

15

• Directrices definitivas sobre la evaluación de la diseminación linfática en el cáncer de endometrio no están claros.

• La controversia permanece sobre las indicaciones para, la extensión anatómica de, y el valor terapéutico de la linfadenectomía en el manejo de la enfermedad.

16 Disección de ganglios

linfáticos paraaórticos Eliminación de tejido nodal

sobre el caudal de la vena cava inferior desde el nivel de la arteria mesentérica inferior a la mitad arteria ilíaca común derecha y la eliminación del tejido nodal entre la aorta y el uréter izquierdo desde el centro de la inferior arteria mesentérica a mediados dejó arteria ilíaca común.

linfadenectomía pélvica Extirpación del tejido nodal de la mitad

caudal de las arterias ilíacas comunes, el anterior y el aspecto medial de la media craneal de la arteria iliaca externa y la vena, y el caudal medio de la almohadilla grasa anterior obturador a la nervio obturador.

Estadificación quirúrgica completa del cáncer de endometrio incluye:

sacar el útero, el cuello uterino, anejos, y tejidos de los ganglios linfáticos pélvicos y para-aórticos, lavado pélvico.

16A pesar de los criterios bien definidos para la estadificación quirúrgica, los

cirujanos aún debatir la extensión de la linfadenectomía.

Particular controversia rodea si se debe realizar la disección de los ganglios linfáticos para-aórtica completa bilateral en todos los pacientes.

estudio de 734 pacientes de un 1% a un 1,6% de tasa de aislados de afectación ganglionar para aortico en el entorno de los ganglios linfáticos pélvicos negativos.

17

• Permite la conducta apropiada de la terapia adyuvante. • Definie los pacientes con estadios más avanzados de cáncer de

endometrio.• Pacientes con enfermedad en estadio I que deben recibir tratamiento

adicional puede ser identificado.• GOG 99 define un grupo intermedio alto riesgo de los pacientes con

cáncer en estadio temprano endometrial que pueden beneficiarse de la terapia adicional en términos de supervivencia libre de progresión y un menor número de recidivas locales.

17• Estadificación quirúrgica integral incluye pélvica y para-aórtica• linfadenectomía, que se asocia con riesgos inherentes.

• Las complicaciones potenciales de estos procedimientos incluyen daño a los vasos o nervios, linfedema y celulitis asociada.• El linfedema ocurre en el 5% y el 38% de los pacientes sometidos a disección

de los ganglios linfáticos pélvicos y puede afectar a la calidad de vida.

• Tales efectos negativos pueden ser evitados mediante la limitación de la linfadenectomía pélvica a superior a la vena ilíaca circunfleja, evitando la eliminación de la circunfleja nodos ilíacas caudal a los nodos iliacos externos.

18

Los investigadores no encontraron diferencias en el avance de la enfermedad o la supervivencia general y recomendó en contra de la

linfadenectomía pélvica de rutina en el cáncer de endometrio en estadio temprano.

Pacini et al. 514p ASTEC 1408p

19• Se a demostrado que

aproximadamente el 6% de los pacientes sometidos a

linfadenectomía pélvica para el cáncer endometrial tiene

linfedema.

Khoury-Collado et al evaluaron 266pacientes con cáncer endometrial con Ganglio linfático centinela;

Exito en 223 (84%) de los casos.

Incidencia del 12% ganglios linfáticos positivos .

3% de los que tienen metástasis confirmada por inmunohistoquímica.

El uso de esta técnica puede ofrecer la solución para determinar qué pacientes en etapa temprana se beneficiarán de la evaluación de los ganglios linfáticos.

20El paradigma de tratamiento para el estadio III y IV(FIGO) de carcinoma endometrial

avanzada ha cambiado en las últimas décadas a un enfoque multimodal que incluye:

Cirugía, quimioterapia y radioterapia, con citorreducción siendo el aspecto más crucial.

En múltiples estudios retrospectivos abordan las ventajas de la cirugía de citorreducción óptima en pacientes con estadio III y IV de adenocarcinoma de endometrio.

Cada estudio demuestra una estadísticamente significativa libre de progresión y la ventaja de supervivencia global cuando se consiguió una citorreducción óptima

21

• Para aquellos pacientes en los que se determinó que el tumor irresecable, la supervivencia media fue de 2 a 8 meses, independientemente del tratamiento adicional con radioterapia y / o quimioterapia .

• Cirugía de citorreducción óptima, su supervivencia era el doble que la de los que se sometió a una citorreducción subóptima.

La mediana de supervivencia según enfermedad residual :

Menor de 1 cm : 15 meses.

Enfermedad microscópica: 40 meses.

22Si el cáncer de endometrio recurrente se localiza en la pelvis o diseminada por todo el abdomen:

Citorreducción secundaria se ha demostrado que mejora la supervivencia libre de progresión y global.

La mediana de la supervivencia global después de la cirugía citorreductora secundaria para los rangos de cáncer de endometrio recurrentes 39-57 meses después de la cirugía

Exenteración pélvica:En pacientes previamente irradiados con recurrencia localizada.morbilidad significativa postoperatoria (60% a 80%).mortalidad (10% a 15%).tasas de supervivencia a los 5 años :20% a 40% única opción curativa y justifica la radicalidad del planteamiento

COMENTARIOS

GRACIAS

ANATOMÍADrenaje linfático

HENRIKSENPRIMER GRUPO GANGLIONAR

- Para-cervicales

- Parametriales

- Obturadores

- Hipogástricos

- Iliacos externos

- Sacros

SEGUNDO GRUPO GANGLIONAR

- Iliacos comunes

- Para-aórticos

- Paracavales

- Inguinales

- Retrocavales

- Intercavoaorticos

Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-HillDisaia Ginecología Oncológica 2008: 197.

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