sesión del día 20 de noviembre 1972 pato l ogía qui
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ASOCIACION DE CIRUGIA PLASTICA
Sesión del día 20 de noviembre de 1972
PATOLOGíA QUIRúRGICA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
G. RAsPALL MARTÍN
La patología tumoral de las glándulas salivales, constituye el mayor porcen taje de indicaciones quirúrgicas en esta región. Los tumores de las glándulas salivales, son relativamente poco frecuentes en relación con otras áreas de la economía. La revisión de varias estadísticas, arrojan las siguientes cifras y distribución :
I. Columbia Presbyterian-Pack Medica! Group Dr. CONLEY 1970 Parótida : 1000 Submaxilar: 125 Gl. Salivales Menores : 200
II . Memorial Hospital. 1930-1959 Parótida: 154 3 Submaxilar: 198
III. Mayo Clinic Parótida: 986 (Dr. KIRKLIN) 1907-1944 Parótida: 760 (Dr. BEAHRS) 1945-1954 Submaxilar: J 28 (Dr. BEAHRS) 1945-1954
IV. M. D . Anderson. 1944-1962 Parótida: 153 Submaxilar : 21 Gl. Salivales Menores : 100
CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS. -Uno de los aspectos más importantes en el tratamiento de los tumores de las glándulas salivales, reside en el profundo conocimiento de las características biológicas de cada variedad de tumor.
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Frc. l. - Tumor Mixto de Parótida de gran
tamaño.
FlG. 2.- Tumor Parotídeo localizado en el
polo inferior.
Los tumores malignos se dividen en dos grupos: A. Bajo grado de malignidad. B. Alto grado de malignidad . La exacta diferenciación del grado de mallgnidad es muy impor
tante, puesto que de ello depende el enfoque terapéutico, y el pronós· tico.
La incidencia de tumores malignos varía extraordinariamente de una localización a otra, siendo aproximadamente de un 25 % en la Parótida, 47 % en la Submaxilar, y de un 65 % en las glándulas salivales menores o accesorias.
En la glándula Parótida, el 65 % de los tumores benignos, pertenecen al tipo de Tumor Mixto, y el 10 % restante dentro del porcentaje de tumores benignos, al tumor de Warthin y a distintos tipos de adenomas. Entre los tumores malignos de la glándula Parótida, el más
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FIG. 3. - Tumor de 11 glándula sub-maxilar.
frecuente es el carcinoma mucoepidetmoide, seguido de los adenocarcino.tnas en sus formas Acinosa y Adenoide-Quístico (Cilindroma) que comprenden en conjunto cerca del 70% de los tumores malignos, y que en su mayoría son de bajo grado de malignidad.
El tumor mixto maligno, adenocarcinoma indiferenciado, y carcinoma de células escamosas, comprenden alrededor del 25 % dentro del grupo maligno.
En la glándula Submaxilar, el 94 % de los tumores benignos, pertenecen al tipo «Mixto».
Dentro del grupo de tumores malignos, el más frecuente es carci· noma adenoide quístico (cilindroma), seguido del carcinoma mucoepidermoide.
En las glándulas salivales Menores, el tipo de tumor más frecuente es el carcinoma adenoide quístico ( cilindroma) seguido del carcino ma mucoepidermoide, y del tumor mixto maligno.
Dentro de los tumores benignos, el tumor mixto constituye alrededor del 90 % de los casos.
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TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE LA GLÁNDUL A PARÓTIDA.-Consideramos tres posibilidades de tratamiento:
I. LOBECTOMfA LATERAL II. PAROTIDECTOMfA TOTAL CON PRESERVACION DEL NERVIO FACIAL
III. PAROTIDECTOMfA RADICAL CON DISECCION CERVICAL GANGLIONAR
I. Lobectomía lateral (6gs. 6 a 9).- La disección y enucleación parcial de un tumor parotídeo ha sido totalmente abandonada, en favor de la lobectomía lateral o superficial, que debe ser considerada como una «gran biopsia» que en la mayoría de los casos será no sólo diagnóstica, sino también terapéutica.
FTG. 4. - Tumor de las glándulas salivales menores o accesorias, localizado en la cara in-
terna del labio superior.
!F'w. 5. - Tumor de las glándulas salivales accesorias localizado en
el paladar.
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FJG. 6.-Lobectomía lateral. Iniciación de la disección del t ron e o principal del nervio facial visualizando 1 o s p Lultos anatómicos de
referencia.
FJG. 7.-Lobectomía latera 1. Di sección de las ramas del nervio facial partiendo del tronco principal, elevando la porción o lóbulo lateral
progresivamente.
Este tipo de intervención está indicado en todos los tumores benignos del lóbulo lateral o superficial, y en la mayoría de los tumores de bajo grado de malignidad de pequeño tamaño y que no hayan comprometido al nervio facial.
La técnica quirúrgica consiste en la elevación del colgajo apropiado, seguida de la identificación de la cápsula de la glándula, la cual es seguida de la identificación de los puntos de referencia que facilitan la identificación del tronco principal del nervio facial que emerge por el foramen estilomastoideo, que sop:
l. El cartílago del canal membranoso anterior, el cual en su punto más profundo, forma como un puente en dirección al nervio.
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2. Inmediatamente profundo al anterior, el denominado por CoNLEY «valle del nervio», que es la fisura formada por la porción ósea del meato auditivo externo con la mastoides.
3. El vientre posterior del músculo digástrico se identifica y se sigue hasta su .insetción superior, donde anteriormente a su origen se halla el foramen estilomastoideo por donde emerge el nervio facial.
Una vez identificado el tronco principal, y a pattir de éste se van disecando las posteriores divisiones del nervio, para lo cual vamos dividiendo la glándula sagitalmente, quedando la posición o lóbulo profundo separada del lóbulo superficial que vamos disecando progresivamente a lo largo del plano del nervio facial.
FIG. 8.-Lobectomía lateral. El lóbulo o porción superficial ha sido extirpado junto con el tumor, y aparece el nervio {acial disecado
por completo.
F!G. 9.- Sutura cutá· nea tras la intervención,
drenaje aspirativo de Redon.
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Frc. 10.- Parotidectomía total con preservación del nervio facial. Observamos el nervio disecado junto con sus ramas, elevado cuidadosamente, para extirpar la porción o lóbulo pro-fundo de la glándula.
Frc. 11. - Paratidectomía radical con vacía· je ganglionar cervical. Aspecto del campo operatorio, una vez extirpada en continuidad la
pieza operatoria.
Al final de la disección hallaremos generalmente el conducto de Stensen que ligamos, lo cual ocasionará una atrofia del parénquima glandular restante.
II. Parotidectomía total con preservación del nervio facial.-Esta intervención consiste en una extensión a la descrita anteriormente.
Una vez extirpada la porción o lóbulo superficial, y elevadas cuidadosamente todas las ramas del nervio facial, se extirpa el tejido parotídeo subyacente que forma la porción o lóbulo profundo.
Esta intervención está indicada en los tumores benignos situados en el istmo o en el lóbulo profundo, y también en la mayoría de los tumores de bajo grado de malignidad del lóbulo lateral.
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FTG. 12.- Incisión de WEBER·fERGUSON para la extirpación del maxilar superior en un caso de tumor de las glándulas salivales me-
nores.
FIG. 13.- Pieza operatoria.
III. Parotídectomía radical con vacia;e ganglionar cervical. -Esta intervención está indicada en todos los casos de tumores de alto grado de malignidad.
En casos muy avanzados es conveniente incluir también el rama ascendente de la mandíbula, músculo pterigoideo interno, estructuras del espacio ínfratemporal, una porción del conducto auditivo junto con una amplia zona de la piel.
Estos defectos amplios son rehabilitados con colgajos pediculados.
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE LA GLÁNDULA SUBMAXILAR.Consideramos dos posibilidades de tratamiento:
I. Submaxilectomía total.- Intervención indicada en todos los tumores benignos, y en la mayoría de tumores de bajo grado de ma· lignidad.
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FIG. 14.- Injerto cutáneo revistiendo la cara interna del colgajo.
FIG. 16. -Prótesis palatina para la rehabilitación imuediata tras
F1c 15. - Sutura del colgajo.
la intervención.
II. Submaxilectomía con vacta¡c ganglional' cel'vical. -Intervención indicada en los tumores de alto grado de malignidad. Según la infiltración y características del tumor, se practica también w1a hemimandibulectomfa.
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TRATAMIENTO DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES MENORES.- Los tumores benignos pueden ser extirpados incluyendo una mínima cantidad de tejido circundante. Los tumores malignos exigen una resección radical, efectuando control anatomopatológico de los márgenes durante la intervención asf como de los nervios de la vecindad del tumor, por ser ésta la vía más frecuente de extensión intracraneal de estos tumores, principalmente del cilindroma. Los tumores en el paladar duro, requieren resección en bloque con el hueso subyacente. Si está afectado el antro maxilar, procede su extirpación vigilando cuidadosamente si se halla afectada la órbita, en cuyo caso procederá su exenteración. En estas intervenciones, se recubre el colgajo interiormente con injerto cutáneo, lo cual previene la retracción de los tejidos, y el defecto palatino es rehabilitado inmediatamente median te un obturador. En determinadas localizaciones y según el tipo de tumor estará indicado el vaciaje ganglionar cervical radical en continuidad.