ASPERGILOSISFormas clínicas y

tratamiento

Sesión Clínica Hospital Dr MolinerDr Carlos Chazarra

MICOSIS PULMONARES

• > 100.000 especies de hongos ; sólo una veintena son m.o. habituales de inf. respiratorias en el hombre

• Diagnóstico problemático.– Los hongos aislados en esputo pueden ser patógenos o simplemente comensales saprofitos– Se requiere aislarlos en muestras biópsicas obtenidas por procedimientos invasivos, en muestras estériles o

en la diseminación a órganos no contiguos por vía hematógena

• En las series de micosis pulmonares, el hongo más frecuentemente aislado es el Aspergilus (60 %), seguido de criptococus (20 %) y de Candida (14 %)

Incidencia acumulada de ciertas micosis invasivas

Incidencia por millón y año

CPHA 1980-1982

CDC 1992-1993

NHDH 1996

Candidiasis 2’6 72’8 228’2

Histoplasmosis 13’9 7’1 13’6

Aspergilosis 8’4 12’4 34’3

Criptococosis 4 65’5 29’6

Factores de riesgo de micosis pulmonares

• Alteraciones de la inmunidad celular– Corticoides– Quimioterapia– Infección VIH

• Procesos asociados a neutropenia profundas y prolongadas– Neoplasias hematológicas

• Otros– Antibióticos de amplio espectro, anti TNF,

alimentación parenteral, catéteres iv, SV, tubos torácicos…

Principales antifúngicos y lugar de acción

1- PolienosAnfotericina B deoxicolato

Liposómica (Ambisome)Complejo lipídico (Abelcet)

2- PrimidinasFlucitosina (ancobon y ancotil)

3- AzolesFluconazol (diflucan)Voriconazol

(Vfend)Itraconazol (sporanox)Posaconazol (Noxafil)

4- Equinocandinas: Caspofungina (Cancidas)Anidulafungina (Ecalta)Micafungina (Mycamine)

Aspergilus• Hongo ampliamente distribuido en el suelo asociado a restos orgánicos en

putrefacción, polvo y alimentos

• Tb aislado en sistemas de ventilación de hospitales incluso en medios asépticos

• Unas 200 especies pero sólo algunas patógenas para el hombre:A Fumigatus ( >80 % de las infecciones)A. FlavusA. NígerOtros: Terreus, clavatus, nivens, nidulans…

• Se adquiere a partir de reservorios inanimados por la inhalación de esporas que alcanzan el pulmón, dando lugar a diversos síndromes clínicos

Aspergilus

Clasificación de la aspergilosis1- Colonizaciones e infecciones superficiales

• Aspergiloma pulmonar• Aspergiloma de senos paranasales• Otitis externa• Onicomicosis

2- Aspergilosis pulmonar crónica • Cavitada, fibrosante y necrotizante

3- Aspergilosis invasiva4- Aspergilosis inmunoalérgicas

• Asma aspergilar• Aspergilosis broncopulmonar alérgica• Alveolitis alérgica extrínseca• Sinusitis alérgica

Aspergiloma• “Bola Fúngica”: masas de micelios, cels inflamatorias, fibrina, moco y

restos tisulares en el interior de una cavidad preexistente (TBC, Bq, infarto o Neoplasia…)

• Raramente producida por otros hongos (zygomicetos, fusarium)• No invade parénquima o los vasos sanguíneos• Asintomático , tos o hemoptisis• Dx suele ser casual (masa móvil en el interior de una cavidad con el signo de

la semiluna en la periferia)

Aspergiloma

• Cultivo de esputo negativo hasta 50 %• Ac Ig G específicos (precipitinas) son casi siempre +• Test cutaneos suelen ser negativos• No se recomienda tto en asintomáticos• Itraconazol o Voriconazol• QR elevada mortalidad por complicaciones (7-23 %)• Si hemoptisis masiva: embolización intraarterial o Qr

Aspergilosis crónica necrotizante (o semiinvasiva)

• Proceso destructivo crónico e indolente de invasión tisular pulmonar que no precisa cavidad preexistente y no produce invasión vascular o diseminación hematógena

• Afecta a personas con enf. pulmonar previa o moderadamente inmunodeprimidos

• Síntomas pulmonares y generales poco específicos• Rx tórax: infiltrados fibrocavitarios s/t LS, posibles aspergilomas

asociados o engrosamiento pleural

• Dx certeza: evidencia histológica de invasión tisular y aislamiento del hongo en cultivo

• Dx probable si:• Hallazgos clínicos y Rx compatibles• Aislamiento Aspergilus en esputo o muestras

broncoscópicas• Exclusión de otras etiologias (micobacterias u otras micosis)

• Ac Ig G específicos + (>90%) igual que test cutáneos• Indicado siempre tto (meses): Voriconazol o itraconazol

o caspofungina• Qr pocas indicaciones• Pronóstico a largo plazo es incierto

Aspergilosis invasiva• Afecta a inmunocomprometidos siendo la neutropenia el

principal factor• A. fumigatus (50-60%) seguido de A. flavus• Inicio brusco o insidioso con sint. resp inesp.• Rx de tórax: infiltrados progresivos de tipo alveolar con

tendencia a la cavitación• TACAR: nódulos múltiples, signo del halo y signo de la

semiluna aérea

• Posible diseminación por vía hematógena afectando a SNC, piel, riñones, tubo dgtv, corazón o hígado con mortalidad muy elevada

• Dx demostración de hifas septadas ramificadas a 45ºinvasivas en el tejido pulmonar

• Prueba de referencia: biopsia pulmonar abierta• Aislamiento en esputo VPP 80-90 % en pacientes con

leucemia o trasplante de MO• LBA específicidad 97 % pero poco sensible (30-50 %)• Precipitinas no son de utilidad• Hemocultivos suelen ser –• Detección de Ag galactomanano (Ag pared celular) en suero,

LBA, orina o LCR • PCR

Tratamiento AI• Difícil y mortalidad elevada• Pronóstico depende de precocidad en inicio tto, presencia de

diseminación y recuperación de inmunodepresión• Fco elección voriconazol

– Caspofungina indicada en aspergilosis refractaria o intolerancia a voriconazol

• Duración 12 semanas o 2 s desde la desaparición síntomas• Qr sólo si hemoptisis masiva o lesiones residuales localizadas• Papel de factores estimuladores de granulocitos como coadyuvante

no claro

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

• Reacción de hipersensibilidad a A. fumigatus que ocurre en 1% de asmáticos y 15 % de adultos con F. quística

• Episodios recurrentes de obstrucción bronquial con fiebre, malestar, expectoración de moldes mucosos oscuros, eosinofilia y ,en ocasiones, hemoptisis

• Dx: – Antecedentes asma o FQ– Pruebas cutáneas de reactividad inmediata a Ags de Aspergilus spp– Elevación específica de Ig E e Ig G frente a A. Fumigatus en suero– Concentraciones séricas de IgE > 417 IU/ml– Eosinofilia periférica >500 cel/mcl– Infiltrados pulmonares en Rx o TC y Bronquiectasias centrales en TC

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

• Objetivo tto : control de episodios inflamatorios y limitar la progresión del daño tisular

• Corticoides base del tto• En estadio IV (asma dependiente de CE), en altos requerimientos

de CE o recidivas frecuentes es recomendable asociar Itraconazolo Voriconazol durante 16 semanas

• Omalizumab : Ac monoclonal humanizado frente a Ig E : en estudios recientes ha reducido exacerbaciones y uso de CE

Sumario

• Aspergillus: principal m.o. causante de neumonía fúngica hospitalaria

• Diversas formas clínicas: aspergiloma, aspergilosiscrónica necrotizante, formas invasivas e inmunoalérgicas

• En las formas invasivas hemos asistido a la sustitución de Amf B como fco elección por los nuevos azoles(voriconazol) y equinocandinas (caspofungina)