Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Mare de Déu dels Lliris. Alcoy

Sesión Clínica Jueves, 21 de enero de 2016

“las pruebas de laboratorio no se deben solicitar sin un plan para el uso

de la información obtenida. ¿Qué se hará si el resultado de la prueba

es anormal, alto o bajo?”

George Lundberg (1975)

Diversas publicaciones han sugerido que hasta el 70% de las decisiones clínicas se basan en datos de laboratorio. El uso apropiado de las pruebas de laboratorio es necesario para el cuidado óptimo del paciente.

La utilización del laboratorio ha aumentado de manera constante durante las

últimas décadas (6% anual), de forma que su uso inadecuado, supone importantes cargas de trabajo y un importante aumento del coste del sistema de salud.

Entre el 25% y un 40% de los análisis solicitados pueden ser cuestionables y las altas tasas de pruebas inapropiadas para el paciente influyen en su seguridad, consumen recursos hospitalarios limitados y tienen un impacto negativo en la eficiencia del laboratorio.

La excesiva repetición de pruebas ha sido señalada como uno de los comportamientos derivados del uso inadecuado del laboratorio y la repetición

innecesaria podría situarse entre el 16% y el 30% de las pruebas.

Se ha comprobado que una reducción en la utilización repetida de magnitudes

del laboratorio no aumenta, ni los porcentajes de mortalidad, ni la estancia hospitalaria del paciente, ni tampoco elimina información que pudiera ser importante para el diagnóstico clínico del paciente. Por tanto, una reducción del número de magnitudes solicitadas, siempre que se realice razonadamente, no debe generar ningún tipo de preocupación, referida a una disminución de la calidad asistencial.

La necesidad de una gestión de la demanda de pruebas de laboratorio mediante el SIL y la implantación de una petición electrónica como herramientas para realizar la solicitud de pruebas analíticas abre la puerta al desarrollo de estrategias para la modulación de la demanda que intervengan cuando el médico realiza la solicitud de pruebas.

Las diferentes estrategias de la modulación de la demanda pueden llegar a

reducir hasta un 25% el número de pruebas innecesarias.

NÚMERO TOTAL DE PRUEBAS: 92

PARADOJA DE RAO: se observa un aumento exponencial

de los resultados falso positivos al aumentar la solicitud de pruebas

TÉRMINOS DEFINICIÓN

CONTROL DE LA DEMANDA Se ejerce mediante acciones dirigidas a controlar (restringir) la demanda para tratar de reducir la carga de trabajo del laboratorio. Criterio economicista.

GESTIÓN DE LA DEMANDA Se trata de asegurar la correcta (apropiada) solicitud de pruebas de laboratorio, ya sea eliminando o ampliando determinaciones. Criterio eficiencia diagnóstica.

SOBREUTILIZACIÓN Solicitud de una determinada magnitud que no está indicada porque aporta escasa o nula información para la decisión clínica de dicho paciente. Cercana al 30%.

INFRAUTILIZACIÓN Omisión en la solicitud de una prueba que estaría indicada. Difícil de evaluar.

PETICIÓN ELECTRÓNICA ASISTIDA Solicitud de pruebas de laboratorio en soporte informático en la que el médico peticionario es asistido por el SIL en la elección de la prueba más adecuada.

ALERTAS INFORMÁTICAS Avisos orientativos o de toma de decisión dirigidos al médico peticionario, generados durante la petición electrónica o la impresión del informe analítico.

PLAZO MÍNIMO REPETICIÓN El tiempo mínimo para repetir una prueba, basado en la evidencia científica, las propiedades bioquímicas de la magnitud, la experiencia en el consenso con los clínicos y la situación clínica en que se utiliza.

REGLA DE MODULACIÓN Reglas de programación del sistema informático del laboratorio. Regla recursiva/reflexiva y regla de adecuación/rechazo de pruebas.

PRUEBAS DEFINICIÓN

PRUEBA APROPIADA Proporciona una información fiable y útil para el correcto diagnóstico de enfermedades, el seguimiento de su curso evolutivo y el control de la eficacia de la terapéutica.

PRUEBA INAPROPIADA Prueba que no es eficaz, bien porque no es efectiva o bien porque existe otra prueba más eficiente. Es aquella que se realiza sin tener en cuenta las recomendaciones de las guías clínicas actuales y acreditadas por sociedades científicas o instituciones.

PRUEBA INNECESARIA No contribuye al diagnóstico, no revela información de cualquier proceso patológico no esperado, no informa del progreso de un proceso patológico conocido, no ayuda a evaluar el manejo de una enfermedad conocida.

PRUEBA COMPLEMENTARIA Prueba añadida secuencialmente por el laboratorio en el momento de la validación, según la información clínica y analítica disponible.

PRUEBA DUPLICADA Prueba solicitada en más de una petición, por el mismo o por diferentes médicos, que concurrirán en la misma tarea de extracción.

PRUEBA REDUNDANTE Prueba solicitada cuando no aporta información relevante sobre las previamente indicadas, en la misma petición o en peticiones concurrentes.

PRUEBA REFLEJA Prueba añadida automáticamente por el laboratorio, según los resultados obtenidos en otra prueba previa incluida en la petición.

PRUEBA REPETIDA Prueba solicitada antes de que haya transcurrido un intervalo de tiempo mínimo razonable para que se observen cambios clínicos significativos.

SOBREUTILIZACIÓN INFRAUTILIZACIÓN

ÁCIDO ÚRICO HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)

Gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) CALCIO sérico

TRIGLICÉRIDOS

UREA

Aspartato aminotransferasa (AST)

FERRITINA

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

Salinas M, López-Garrigós M, Uris J on behalf of the Pilot Group of the Apropiate Utilization of Laboratory Tests (REDCONLAB) Working Group.

Primary care use of laboratory tests in Spain: measurement through appropiateness indicators. DOI: 10.7754/Clin.Lab.2013.130101.

CAUSAS CAUSAS

Falta de perfiles consensuados Difícil de detectar

Duplicidad de pruebas redundantes

Frecuencia de repetición superior a la adecuada

Inseguridad en el diagnóstico o en la indicación de la prueba

Desconocimiento de la utilidad de las nuevas pruebas

Desconocimiento del coste económico

PLAN ESTRATEGICO PARA EL ABORDAJE DE LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA

PLAN ESTRATEGICO PARA EL ABORDAJE DE LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA

Salinas M. Estrategias de modulación de la demanda a través del sistema de información del laboratorio. Hospital

Universitario San Juan de Alicante. IX Congreso Nacional de Laboratorio Clínico. Madrid 2015.

TASA DE RECLAMACIONES DE PACIENTES

TASA DE CONSULTAS DE MEDICOS SOBRE EL RECHAZO DE PRUEBAS

PROTOCOLOS Y GUÍAS CLÍNICAS

- Encuestas de sociedades científicas y organismos de acreditación

- Recomendaciones de sociedades científicas

- Revisiones sistemáticas publicadas

FORMATO DE LA PETICIÓN

- Manual o electrónica

- Acceso al catálogo del laboratorio

- Acceso a algoritmos diagnósticos

- Diseño simple

PERFILES DE PETICIÓN

- Perfil consensuado

- Perfil secuencial

- Pruebas reflejas y

complementarias

INFORMATIVAS Y EDUCATIVAS

- Catálogo de prestaciones

- Diseño de las peticiones

- Sesiones informativas

- Boletines periódicos

ESTRATEGIAS SOBRE LA GESTIÓN DE LA DEMANDA

ACTUACIONES PREVIAS A LA PETICIÓN

ESTRATEGIAS SOBRE LA GESTIÓN DE LA DEMANDA ACTUACIONES POSTERIORES A LA PETICIÓN

Rechazo de pruebas por solicitud inadecuada

Suspender el análisis hasta contactar con el médico

Exigir una justificación expresa

Adecuar el tiempo de respuesta

Información periódica al médico sobre su demanda analítica

“Imputar” el presupuesto del laboratorio a los solicitantes

Modificar las pautas que predisponen a solicitar las pruebas siguiendo unos

patrones concretos

ESTRATEGIAS SOBRE LA GESTIÓN DE LA DEMANDA

ACTUACIONES EN EL MOMENTO DE LA PETICIÓN

Orientación de las pruebas más apropiadas mediante la elección de una indicación diagnóstica de un listado desplegado.

El sistema propondrá las pruebas recomendadas y el peticionario podrá confirmar, añadir o eliminar algunas de ellas.

• FILTRO LIMITANTE: en función del Tiempo Mínimo recomendado para la realización de análisis consecutivos de una misma magnitud biológica y de Reglas de Rechazo. Bloqueo automático o decisión última a criterio médico.

FILTRO INFORMATIVO:

- Mostrar el coste económico.

- Avisos de excesiva frecuencia de solicitud.

- Avisos de pruebas redundantes

o indicaciones de utilidad diagnóstica.

Modificar las pautas de actuación que predisponen al médico peticionario a solicitar las pruebas de laboratorio siguiendo unos patrones concretos.

Durand Zl et al. Reducing unnecesary laboratory use with new test request form example of tumor markers. The Lancet 1993; 342:150-153

INTERVENCIONES PROPUESTAS EN LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA AMPLIACIÓN SECUENCIAL DE PRUEBAS

PRUEBA REGLA RECURSIVA/REFLEXIVA

BILIRRUBINA TOTAL No procesar si ÍNDICE ICTERICO <2 (Resultado codificado BT<1 mg/dL)

BILIRRUBINA DIRECTA No procesar si BT < LSR

AST No procesar si ALT < LSR

GGT No procesar si FAL < LSR

ALDOLASA No procesar si CK < LSR

AMILASA PÁNCREATICA No procesar si AMI < LSR

LDLc (directo) No procesar si TG < 400 mg/dL

HDLc No procesar si CT y TG dentro del intervalo de referencia; excepto, si diagnóstico de dislipemia, diabetes, HTA o cardiopatía.

UREA No procesar si CRE < LSR; excepto, si diagnóstico de hemorragia digestiva alta o insuficiencia hepática.

HIERRO No procesar si no se solicita con FER o TFER simultáneamente.

FERRITINA No procesar si Hb y FE están dentro del intervalo de referencia.

TRANSFERRINA No procesar si se solicita con FER; añadir si FER > 400 ng/mL; añadir si Hb <13 y FE <LIR

VSG No procesar si PCR < LSR

LSR: Límite Superior de Referencia; LIR: Límite Inferior de Referencia

INTERVENCIONES PROPUESTAS EN LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA

RECHAZO DE PRUEBAS SOLICITADAS. INTERVALO TEMPORAL DE RECHAZO

ESTRATEGIAS SOBRE LA GESTIÓN DE LA DEMANDA

CRITERIOS PARA ESTABLECER LOS INTERVALOS TEMPORALES DE RECHAZO DE PRUEBAS

Intervalo de tiempo mínimo entre mediciones consecutivas de una misma magnitud biológica.

• VARIABILIDAD BIOLÓGICA: bases de datos que incluyen la estimación del Valor de Referencia del Cambio (VRC). Difícil aplicación práctica

CRITERIOS BIOQUÍMICOS:

- Se establece en base a la vida media plasmática del constituyente (transferrina, prealbúmina, glicohemoglobina).

- Metabolismo de una determinada molécula (cobalamina, calcidiol).

CONSENSO CON LOS MÉDICOS CLÍNICOS: basados en la experiencia práctica y las necesidades asistenciales.

PRUEBA INTERVALO TEMPORAL DE RECHAZO

FERRITINA AP: 90 días; HOSP: 7 días, si resultado anterior es normal; 4 días, si resultado anterior es patológico.

PROCALCITONINA 1 día; T0-T6-T12-T24h en pacientes hospitalizados.

PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) AP: 7 días; HOSP: 2 días, si resultado anterior es normal; 1 día, si resultado anterior es patológico.

TRANSFERRINA AP: 15 días; HOSP: 7 días, si resultado anterior es normal; 4 días, si resultado anterior es patológico.

FACTOR REUMATOIDE 30 Días

ALBUMINURIA No realizar: en pacientes con criterios de ERC y resultado MAU normal en menos de 3 meses; pacientes sin criterios de riesgo de ERC y análisis previos normales; pacientes sin diagnóstico ni análisis previos. Petición anual si cociente MAU/CREOR<30 en paciente no diabético, no HTA.

INTERLEUCINA-6 (IL6) 1 día; T0-T2-T6-T24h en pacientes hospitalizados.

COLESTEROL HDL AP: 90 días; HOSP: 60 días, si resultado anterior es normal; 10 días, si resultado anterior es patológico.

COLESTEROL LDL (Directo) AP: 90 días; HOSP: 60 días, si resultado anterior es normal; 10 días, si resultado anterior es patológico.

TROPONINA CARDÍACA 1 día; T0-T3-T6h en pacientes del SUH u hospitalizados.

PÉPTIDO NATRIURÉTICO B (BNP) 15 días.

DÍMERO D (DD) 2 días.

LIPASA AP: 2 días; HOSP: 2 días, si resultado anterior es normal; 1 día, si resultado anterior es patológico. Si es un proceso agudo: 12h.

GGT AP: 60 días; HOSP: 3 días, si resultado anterior es normal; 1 día, si resultado anterior es patológico.

INTERVENCIONES PROPUESTAS EN LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA

RECHAZO DE PRUEBAS SOLICITADAS. INTERVALO TEMPORAL DE RECHAZO

Rodríguez Borja E. Modulación de la demanda mediante sistemas de petición electrónica. Hospital Clínico Universitario de Valencia.

IX Congreso Nacional de Laboratorio Clínico. Madrid 2015.

INTERVENCIONES PROPUESTAS EN LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA RECHAZO DE PRUEBAS SOLICITADAS. REGLAS DE MODULACIÓN

PRUEBA REGLAS DE RECHAZO

TROPONINA CARDÍACA

En pacientes hospitalizados (diagnóstico de progresión): 24 horas durante las primeras 72h del ingreso, a partir del cuarto día, cada 72h si continua sin cambios de SCA o ante cualquier cambio clínico.

PÉPTIDO NATRIURÉTICO B (BNP)

En pacientes hospitalizados (diagnóstico de progresión): 24 horas durante las primeras 48h del ingreso, posteriormente, cada 96h o ante cualquier cambio clínico. Regla de Rechazo: en peticiones del SUH, anular la prueba si existe un resultado previo BNP>500 pg/mL en el último año. Anular la prueba ante la posibilidad de solicitar información adicional durante la petición (Criterios ICA; Grado NYHA, Sospecha diagnóstica). Autorizar su solicitud sólo al SUH, UCI, CARD, NEUMO, MED INT.

PROCALCITONINA INTERLEUCINA-6

En pacientes hospitalizados (diagnóstico de progresión): 24 horas durante las primeras 72h del ingreso, a partir del cuarto día, cada 72h si continua sin cambios de infección o ante cualquier cambio clínico. Regla de Rechazo: anular la prueba ante la posibilidad de solicitar información adicional durante la petición (Criterios SRIS; Código Sepsis). Autorizar su solicitud sólo al SUH, UCI, NEUMO, MED INT, CIRUGÍA, PEDIATRÍA (sólo IL6).

METABOLISMO DEL HIERRO Diferentes Reglas de Rechazo: Anemia Hemolítica; Anemia Normocítica; Anemia Microcítica; Anemia Macrocítica; Tratamiento con Hierro; Tratamiento con Folato-VB12.

PERFIL LIPÍDICO En pacientes hospitalizados: 10 días Regla de Rechazo: anular la prueba, mostrar la fecha y el último resultado, y un texto explicativo.

DÍMERO D (DD)

En pacientes hospitalizados (diagnóstico de progresión): 24 horas durante las primeras 48h del ingreso, posteriormente, cada 24h o ante cualquier cambio clínico. Regla de Rechazo: anular la prueba ante la posibilidad de solicitar información adicional durante la petición (Escala de Wells, Sospecha diagnóstica).

INTERVENCIONES PROPUESTAS EN LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA RECHAZO DE PRUEBAS SOLICITADAS. REGLAS DE MODULACIÓN

Rodríguez Borja E. Modulación de la demanda mediante sistemas de petición electrónica. Hospital Clínico Universitario de Valencia.

IX Congreso Nacional de Laboratorio Clínico. Madrid 2015.

INTERVENCIONES PROPUESTAS EN LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA RECHAZO DE PRUEBAS SOLICITADAS. REGLAS DE MODULACIÓN

Rodríguez Borja E. Modulación de la demanda mediante sistemas de petición electrónica. Hospital Clínico Universitario de Valencia.

IX Congreso Nacional de Laboratorio Clínico. Madrid 2015.

INDICADORES DE CALIDAD EN LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA

RECHAZO DE PRUEBAS SOLICITADAS. REGLAS DE MODULACIÓN

Rodríguez Borja E. Modulación de la demanda mediante sistemas de petición electrónica. Hospital Clínico Universitario de Valencia.

IX Congreso Nacional de Laboratorio Clínico. Madrid 2015.

RECOMENDACIONES

Las mejores estrategias son las que actúan cuando el médico peticionario realiza la solicitud de pruebas. La petición electrónica debe facilitar la utilización de los perfiles y los intervalos de repetición consensuados, así como, la consulta de los resultados previos y el seguimiento de protocolos antes de tomar la decisión de solicitar o no la prueba.

El uso combinado de estrategias que actúen a diferentes niveles evitará que se vaya reduciendo su efectividad. La puesta en marcha de sistemas de control de calidad ayudará a evaluar la eficacia de las estrategias implantadas y a detectar y corregir potenciales problemas.

Cualquier estrategia se implementará sobre la base de un consenso entre el laboratorio y la clínica, especialmente en aquellas situaciones en las que el rechazo de pruebas se efectúe de forma automática, para que se perjudique la calidad asistencial.

La percepción que el clínico pueda tener sobre estrategias de gestión de la demanda implantadas es uno de los factores que más puede condicionar el éxito de estas. Los sistemas de gestión automatizada pueden ser interpretados por el médico como un obstáculo para la realización de su tarea asistencial y hacer que cuestione todo el sistema.

Las reclamaciones frecuentes de pruebas no realizadas como consecuencia de la implantación de una estrategia de control automatizado, pueden ser percibidas por los profesionales del laboratorio como una carga adicional de trabajo.

La ilusión creada al realizar las intervenciones, pues para una correcta implantación de estrategias de modulación de la demanda, es necesaria la cooperación interdepartamental que genera satisfacción y una reacción en cadena que estimula la implantación de más estrategias y proyectos en común.

1. Ruiz Martín G y Prieto Menchero S. Decisiones inteligentes desde el laboratorio: de elegir sabiamente a no hacer. Recomendaciones de la Asociación Española de Biopatología Médica-Medicina de Laboratorio (AEBM-ML). Pineda Tenor D y Prada de Medio E (ed). Madrid 2015; ed AEBM-ML; libro electrónico; ISBN 978-84-608-3350-5. 2. National Minimum Re-testing Interval Project. Association for Clinical Biochemistry & Laboratory Medicine (ACB) United Kingdom. (Última actualización: 18-09-2015). Disponible en: http://www.ibms.org/includes/act_dowload.php?/download = G147_DRAFT_MinRetestingIntervalsinPathology_Sept15.docx [consulta: 20-11-2015]. 3. Martín Calderón JL; Bustos Guadaño F, Varona Pérez J, y cols. Gestión de las peticiones de NT-proBNP y Procalcitonina mediante reglas computarizadas basadas en criterios clínicos. Rev Lab Clin. 2015; 8(1): 39-45. 4. Quesada Espinosa JF, Adil M, Arteche López A, y cols. Utilización apropiada de las determinaciones de laboratorio. Manual de Formación Continuada (2015-2016). Asociación Española de Biopatología Médica (AEBM). 5. Recomendaciones en la mejora de la atención integral de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca Aguda. Recomendación (2014). Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), Sociedad Española de Medina Interna (SEMI) y Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Disponible en: http://www.secardiologia.es/images/ publicaciones/documentos_consenso/consenso-ica-sec-semi-semes.pdf [consulta: 16-11-2015]. 6. Salinas M y López-Garrigós. Modulación de la demanda analítica. Programa de Formación Continuada a Distancia (2014). Asociación Española de Farmacéuticos Analistas (AEFA).

BIBLIOGRAFIA

7. Gorostidi M, Santamaría R, Alcázar R, y cols. Documento de Consenso de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología 2014; 34(3):302-316. 8. Estrategias para la gestión de la demanda analítica en el Laboratorio Clínico (I). Consideraciones sobre intervalos mínimos de repetición de pruebas. Recomendación (2014). Grupo de trabajo de la Gestión de la Demanda (GT1). Sociedad Andaluza de Análisis Clínicos (SANAC). Disponible en: http://www.sanac.org/images/site/Grupos_de_trabajo/Documento_GT1.pdf [consulta:16-11-2015]. 9. Estrategias para la gestión de la demanda analítica en el Laboratorio Clínico. Consideraciones sobre la implantación de sistemas automatizados. Recomendación (2013). Comité científico. Comisión de Gestión del Laboratorio Clínico. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC). Disponible en: http://www.seq.es/es/Publicaciones/2/6/ Comision_de_Gestion _del_Laboratorio_Clínico/documentos_definitivos.pdf [consulta: 16-11-2015]. 10. Base de datos de intervalos temporales de repetición de pruebas. Actualización 30/01/2013. Comité científico. Comisión de Gestión del Laboratorio Clínico. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC). Disponible en: http://www.seq.es/es/Comisiones/18/32/320/Base_de_datos_%7C_Comision_de_Gestion_del_Laboratorio_Clínico_ Comite_Cientifico/ [consulta: 16-11-2015]. 11. Proyecto Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España. Asociación Española de Biopatología Médica (AEBM) 2013. Coordina Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm [consulta: 16-11-2015]. 12. Michael Meisner. Procalcitonina, diagnóstico bioquímico y clínico. UNI-MED Verlag AG, Bremen, 1ª ed., 2011.

BIBLIOGRAFIA

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

“no hay peticiones inapropiadas sino laboratorios (y médicos)

que tratan las peticiones como órdenes de trabajo y no como

interconsultas diagnósticas”

Santiago Prieto Menchero (2015)