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Monografía SERAM

Formación, futuro y código de conductaen Radiología

La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requierenmodificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes con-fiables para asegurarse que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de unerror humano o cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial, o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este traba-jo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan de errores u omisiones o de los resultados obtenidosdel uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospec-to de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en lasdosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso infre-cuente.

Los Editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los titulares del copyright del material fuente utilizado por el autor. Si por error u omisión, no se hacitado algún titular, se subsanará en la próxima reimpresión.

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ISBN: 84-7903-930-2

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© 2004, Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM)

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ARGENTINAMarcelo T. de Alvear 2.145 (C 1122 AAG) - Buenos Aires, ArgentinaTel.: (54-11) 4821-2066 / Fax: (54-11) 4821-1214e-mail: [email protected]

COLOMBIACarrera 7a A Nº 69-19 - Santa Fe de Bogotá DC - Colombia.Tel.: (57-1) 235-4068 / Fax: (57-1) 345-0019e-mail: [email protected]

ESPAÑAAlberto Alcocer, 24 - 28036 Madrid, EspañaTel.: (34-91) 1317800 / Fax: (34-91) 1317805e-mail: [email protected]

MÉXICOCalzada de Tlalpan Nº 5022 entre Tezoquipa y MichoacánColonia La Joya - Delegación Tlalpan - 14090 - México D.F. - MéxicoTel.: (52-55) 5573-2300 / Fax: (52-55) 5655-0381e-mail: [email protected]

VENEZUELAEdificio Polar, Torre Oeste, Piso 6, Of. 6-CPlaza Venezuela, Urbanización Los Caobos,Parroquia El Recreo, Municipio Libertador - Caracas Depto. Capital - VenezuelaTel.: (58-212) 793-2857/6906/5985/1666Fax: (58-212) 793-5885e-mail: [email protected]

A L

FORMACIÓN, futuro y código de conducta en radiología / directores, L. Martí-Bonmatí, E. Fraile Moreno, F. Sáez Garmendía ; codirectores, J. Cervera Deval, A.J. Revert Ventura. — Buenos Aires ; Madrid : Médica Panamericana, [2004]

IX, 118 p. : il. col. ; 28 cm — (Monografía SERAM)En la port.: Sociedad Española de Radiología MédicaISBN 84-7903-930-2

1. Radiología. 2. Radiólogos—Formación profesional. 3. Radiólogos—Moralprofesional. I. Martí Bonmatí, Luis. II. Fraile Moreno, E. III. Sáez Garmendía, F. IV.Sociedad Española de Radiología Médica. V. Serie616-073616-073:37614.253:616-073

Catalogación en Publicación de la Biblioteca Nacional

Monografía SERAM

Directores:

L. Martí-Bonmatí, E. Fraile Moreno, F. Sáez Garmendia

Codirectores:

J. Cervera Deval, A. J. Revert Ventura

A L

BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID -MÉXICO - SÃO PAULO

www.medicapanamericana.comSociedad Española de

Radiología Médica

FORMACIÓN, FUTURO Y CÓDIGO DE CONDUCTA EN RADIOLOGÍA

FORMACIÓN, FUTURO Y CÓDIGO DE CONDUCTA EN RADIOLOGÍA

Andréu Soriano, JordiJefe de Sección. Servicio de Radiología. Hospital GeneralUniversitario «Vall d’Hebrón». Profesor Asociado UniversidadAutónoma de Barcelona.

Aparisi Rodríguez, FranciscoJefe de Sección. Servicio de Radiología. Hospital «La Fe».Valencia. Profesor Titular Universidad Cardenal Herrera.Moncada, Valencia.

Battaglia, GiuseppeDepartamento de D iagnóstico por la Imagen. Policlínico Satellite.Universidad de Brescia. Italia.

Bergaz de Hoyos, FernandoMédico. Servicio de Radiología. C línica Universitaria de Navarra.Profesor Asociado Universidad de Navarra.

Bilbao Jaureguízar, José IgnacioConsultor C línico de Radiología. C línica Universitaria de Navarra.Pamplona. Profesor Agregado Universidad de Navarra.

Cáceres Sirgo, JoséJefe de Servicio de Radiología. Hospital General Universitario«Vall d’Hebrón». Profesor Titular Universidad Autónomade Barcelona.

Cortina Orts, HéctorJefe de Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Infantil «La Fe».Valencia.

Chiesa, AntonioJefe de Departamento de D iagnóstico por la Imagen. PolíclinicoSatellite. Profesor de Radiología Universidad de Brescia. Italia.

Donoso i Bach, LuisD irector Ejecutivo. UDIAT Centro D iagnóstico. Sabadell,Barcelona.

Fernández Martínez, José ManuelMédico Adjunto. Servicio de Radiología. Hospital UniversitarioCentral de Asturias. Oviedo.Fernández Cruz, JoaquínJefe de Sección de Radiología Torácica. Servicio deRadiodiagnóstico. Hospital Universitario «Virgen del Rocío».Sevilla.

Fraile Moreno, EduardoJefe de Servicio de Radiología. Hospital Universitario Príncipede Asturias. Profesor Asociado de C iencias de la Salud.Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares, Madrid.

García Santos, José MaríaJefe de Sección. Servicio de Radiología. Hospital GeneralUniversitario «Morales Meseguer». Murcia.

Jiménez Fernández-Blanco, Juan R.Jefe de Servicio de Radiología. Hospital Universitario Centralde Asturias. Profesor Asociado Universidad de Oviedo.

Lomeña Caballero, FranciscoConsultor Senior. Servicio de Medicina Nuclear.Hospital C línic. Profesor Asociado Universidadde Barcelona.

Maculotti, PatriziaDepartamento de D iagnóstico por la Imagen.Policlínico Satellite. Universidad de Brescia. Italia.

Madrid García, GinésJefe de Servicio de Radiología. Hospital General Universitario«Morales Meseguer». Murcia.

Martí-Bonmatí, LuisJefe de Sección de Resonancia Magnética-Radiología.Hospital Universitario «Dr. Peset». Jefe de Servicio de Radiología.C línica Quirón. Valencia.

Martínez de la Cuesta, AntonioColaborador C línico. Servicio de Radiología.C línica Universitaria de Navarra. Profesor C línicoAsociado Universidad de Navarra.

Martínez-Miravete, PaulaMédico. Servicio de Radiología.C línica Universitaria de Navarra. Profesor AsociadoUniversidad de Navarra.

Menor Serrano, FranciscoJefe de Sección. Servicio de Radiodiagnóstico.Hospital «La Fe». Valencia.

Índice de autores

Muñoz Zambudio, FranciscaDUE. Coordinadora de Calidad y Comunicación. HospitalGeneral Universitario «Morales Meseguer». Murcia.

Pallisa Núñez, EstherMédico adjunto. Servicio de Radiología. Hospital Universitario«Vall d’Hebrón». Barcelona.

Ramos Amador, AndrésJefe de Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitariode Getafe. Madrid.

Rodríguez Romero, RafaelResponsable Unidad de N eurorradiología. Servicio deRadiodiagnóstico. Hospital Universitario «Virgen del Rocío». Sevilla.

Ros Riera, PabloVicepresidente Ejecutivo y Jefe de Radiología Asociado.Profesor de Radiología. Harvard Medical School.Boston, EEUU .

Ruscalleda Nadal, JordiD irector Servicio de Radiología. Hospital «de la Santa Creu i SantPau». Barcelona.

Sancho Zapatero, José LuisMédico. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital «Reina Sofía».Córdoba.

Tardáguila Montero, Francisco M.Jefe de Servicio de Radiología. Hospital Povisa.Vigo, Pontevedra.

Vallcanera Calatayud, AmparoMédico Adjunto. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Infantil«La Fe». Valencia.

Vega García, Florentino.Médico Adjunto. Servicio de Radiología. HospitalUniversitario Central de Asturias. Profesor Asociado Universidadde Oviedo.

VI MO NO GRAFÍA SERAM

CURSO DE FORMACIÓ N Y FUTURO. INFLAMACIÓ N E INFECCIÓ N

Prólogo ................................................................................................................................ 5Fermín Sáez Garmendia y Luis Martí-Bonmatí

Capítulo 1. Infecciones del sistema nervioso ..................................................................................... 7Jordi Ruscalleda Nadal

Capítulo 2. Cabeza y cuello. Inflamación e Infección ....................................................................... 15Antonio Chiesa, Giuseppe Battaglia y Patrizia Maculotti

Capítulo 3. Inflamación. Tórax .............................................................................................................. 23José Cáceres Sirgo, Jordi Andréu Soriano y Esther Pallisa Núñez

Capítulo 4. Patología inflamatoria vascular ....................................................................................... 29Paula Martínez-Miravete, Antonio Martínez de la Cuesta, Fernando Bergaz de Hoyos y José IgnacioBilbao Jaureguízar

Capítulo 5. Infección en Pediatría. Las claves de la diferencia........................................................ 39Héctor Cortina Orts, Amparo Vallcanera Calatayud y Francisco Menor Serrano

Capítulo 6. Inflamación. Sistema musculoesquelético ........................................................................ 47Francisco Aparisi Rodríguez

Capítulo 7. Abdomen y pelvis. Procesos inflamatorios del abdomen «the top 12» .................... 53Pablo Ros Riera y José Luis Sancho Zapatero

Capítulo 8. Imagen molecular .............................................................................................................. 59Francisco Lomeña Caballero y Luis Martí-Bonmatí

RA DIOLOGÍA Y CÓ DIGO DE CO N DUCTA

Prólogo ................................................................................................................................ 73Eduardo Fraile Moreno y Luis Martí-Bonmatí

Capítulo 1. Guías de práctica radiológica........................................................................................... 75Andrés Ramos Amador

Capítulo 2. La comunicación y las relaciones con el entorno en la Radiología............................. 83Francisca Muñoz Zambudio, José María García Santos y Ginés Madrid García

Capítulo 3. ¿Hay que seguir estudiando?: el artículo .......................................................................... 91José Ignacio Bilbao Jaureguízar

Índice general

Capítulo 4. Cómo mejorar nuestra preparación: la formación continuada .................................. 95Rafael Rodríguez Romero y Joaquín Fernández Cruz

Capítulo 5. El informe y sus implicaciones ......................................................................................... 101Francisco M. Tardáguila Montero

Capítulo 6. Implicaciones con la tecnología: adquisición y uso .......................................................... 107Juan R. Jiménez Fernández-Blanco, Florentino Vega García y José Manuel Fernández Martínez

Capítulo 7. Ética, estética y conflictos: el radiólogo ......................................................................... 113Lluis Donoso i Bach

Índice analítico ........................................................................................................................................ 119

VIII ÍNDIC E

C U R S OD E

F O R M A C I Ó NY

F U T U R O

In f l am a c i óne in f e c c i ón

Prólogo ................................................................................................................................ 5Fermín Sáez Garmendia y Luis Martí-Bonmatí

Capítulo 1. Infecciones del sistema nervioso ..................................................................................... 7Jordi Ruscalleda Nadal

Capítulo 2. Cabeza y cuello. Inflamación e infección........................................................................ 15Antonio Chiesa, Giuseppe Battaglia y Patrizia Maculotti

Capítulo 3. Inflamación. Tórax .............................................................................................................. 23José Cáceres Sirgo, Jordi Andréu Soriano y Esther Pallisa Núñez

Capítulo 4. Patología inflamatoria vascular ....................................................................................... 29Paula Martínez-Miravete, Antonio Martínez de la Cuesta, Fernando Bergaz de Hoyos y José IgnacioBilbao Jaureguízar

Capítulo 5. Infección en Pediatría. Las claves de la diferencia........................................................ 39Héctor Cortina Orts, Amparo Vallcanera Calatayud y Francisco Menor Serrano

Capítulo 6. Inflamación. Sistema musculoesquelético ........................................................................ 47Francisco Aparisi Rodríguez

Capítulo 7. Abdomen y pelvis. Procesos inflamatorios del abdomen «the top 12» .................... 53Pablo Ros Riera y José Luis Sancho Zapatero

Capítulo 8. Imagen molecular .............................................................................................................. 59Francisco Lomeña Caballero y Luis Martí-Bonmatí

Índice curso de formacióny futuro. Inflamación e infección

Fermín Sáez Garmendia y Luis Martí-Bonmatí

Prólogo

E stimado lector, la Comisión C ientífica del Congreso Nacionalde la SERAM —Bilbao 2004— decidió por unanimidad en su

reunión inaugural organizar y llevar a cabo un curso de una jorna-da de duración el día anterior al comienzo del Congreso propia-mente dicho.

Ésta es la primera vez que se programa un curso precongresoadlátere al Congreso de la SERAM. Estos cursos constituyen unapráctica habitual y exitosa en otros prestigiosos congresos de nues-tra especialidad.

Los radiólogos, durante nuestra formación como residentes,abarcamos todas las áreas de la Radiología para luego, en nuestrotrabajo diario, profundizar sólo en algunas de las parcelas del cono-cimiento. Nuestro objetivo con este curso ha sido que radiólogosexpertos, prácticos, hábiles y experimentados nos recuerden lo quedebemos saber ahora de su parcela de conocimiento y lo que pro-bablemente debamos aprender en el futuro. La idea del curso espresentar tanto la semiología clásica de cada área tratada como losúltimos avances de la Radiología y la investigación más actual en cadauna de las parcelas (del ABC a la Z del conocimiento). Esta pro-

puesta formativa interesará tanto a los residentes como a los radió-logos especializados, especialmente por la facilidad de repasar lo evi-dente de otras áreas y a la vez conocer hasta dónde se puede lle-gar hoy en día en el diagnóstico por imagen de la inflamación.

Para el curso se ha elegido desarrollar estos conceptos bajo eltema común de la inflamación. Esta alteración tiene característicascomunes y distintivas en los diferentes órganos/sistema, se trata deuna patología frecuente y presenta una semiología radiológica muydiversa.

Para responder a este reto científico y formativo se han invita-do a ponentes que están entre los mejores especialistas interna-cionales de cada área. Su esfuerzo se ha concretado no sólo enpresentar sus conferencias en el curso, sino también en escribirlaspara beneficio de todos nosotros en esta monografía. Es de agra-decerles su esfuerzo por partida doble, por dedicación a la Radio-logía y por difusión de su conocimiento.

El espectacular currículo docente de todos los ponentes garan-tiza un inmejorable resultado que esperamos sea de gran prove-cho para los lectores de esta monografía.

INTRODUCCIÓN

E l parénquima cerebral, sus cubiertas meníngeas y otras estruc-turas de la cavidad craneal son objeto de una gran variedad de

procesos inflamatorios en respuesta a la agresión de múltiples agen-tes causales. Estos cambios inflamatorios son responsables de la sin-tomatología clínica y de los cambios fisiológicos y/o morfológicos,que deben ser analizados con los adecuados estudios clínicos y radio-lógicos para determinar el correcto manejo de estos pacientes.

Desde un punto de vista académico existen excelentes tratadosde neurología clínica, así como de neurorradiología1, 2, 3, que nos ofre-cen de forma clara y sistematizada las manifestaciones clínicas, la cla-sificación y los principales hallazgos radiológicos, a veces patogno-mónicos, de los múltiples procesos infecciosos del sistema nervioso.

La poca especificidad de la sintomatología clínica para determi-nar el tipo, extensión, gravedad y naturaleza de un proceso infec-cioso cerebral, junto a la gran sensibilidad de los medios de diag-nóstico actuales, obliga a clínicos y radiólogos a trabajar de maneramuy estrecha para alcanzar una correcta decisión terapéutica. Estaconvivencia casi simbiótica entre clínicos y radiólogos es un con-cepto trascendental que la práctica médica actual tiende a olvidar,por razones obvias pero difíciles de comprender y aceptar (presiónsocial y familiar, medicina defensiva o la simple disponibilidad demedios), generando desde una plétora de estudios inútiles a unainadecuada realización e interpretación de los mismos.

Desgraciadamente, la realidad nos muestra que ni los impor-tantes avances tecnológicos ni los modernos medios terapéuticoshan disminuido de forma significativa la morbimortalidad de las infec-ciones cerebrales, agravada de forma significativa a partir de la déca-da de los ochenta con la aparición del síndrome de inmunodefi-ciencia adquirida y otras condiciones clínicas que conducen a unestado de inmunosupresión.

La anatomopatología sigue siendo el gold stantard, en la que lasúltimas generaciones de medios de diagnóstico se ocupan de irponiendo cerco a las lagunas existentes entre la imagen en vivo yla patología propiamente dicha.

GENERALIDADES

L as infecciones cerebrales constituyen un importante capítulode la patología del sistema nervioso central (SN C) que pre-

senta ciertas particularidades que hay que tener en consideración.

a) Las manifestaciones clínicas, los agentes causales, la reaccióndel parénquima y la evolución de las infecciones cerebralespresentan características muy diferentes en relación con laedad del paciente, siendo lícito y obligado diferenciar las infec-ciones del período perinatal de las del niño o las del adulto.

b) Factores territoriales o ambientes regionales determinan elestudio, análisis, diagnóstico y manejo de las infecciones cere-brales, hasta el extremo de que en un paciente con crisis ysignos inflamatorios cerebrales en un país subdesarrollado laprimera sospecha será una parasitosis mientras que en unoindustrializado, será una infección viral u oportunista.

c) El radiólogo debe conocer muy bien los medios de que dis-pone, su potencial diagnóstico, sus limitaciones, qué puedeesperar de cada uno de ellos, cuándo y por qué es útil y nece-sario utilizarlos o inútil e innecesario el practicarlos. Un centroque sólo disponga de TC no tiene por qué sentirse médica oéticamente impotente para el estudio y manejo de las infec-ciones cerebrales, pero sí que tendrá que utilizar todo el poten-cial y recursos de este gran medio de diagnóstico. Por el con-trario, un centro que disponga de todo el arsenal diagnóstico(TC, RM, angiografía, SPECT/PET) deberá racionalizar y enca-denar de forma adecuada la utilización de estos medios parano convertirse en un simple generador de imágenes.

d) Las infecciones cerebrales, como cualquier otro procesopatológico, no deben considerarse lesiones estáticas sino fisio-lógicamente dinámicas, por lo que el momento en que seestudia al paciente en el curso de su enfermedad puede lle-gar a ser crucial para su diagnóstico, su pronóstico o paravalorar la eficacia de una determinada terapéutica. El radió-logo debe conocer los progresivos cambios patológicos quese desencadenan en las estructuras intracraneales como res-puesta a una agresión nociva.

e) Los tres pilares en el estudio de las infecciones cerebralesson los síntomas clínicos, los cambios biológicos (sangre y líqui-do cefalorraquídeo –LCR–) y los signos radiológicos posi-tivos y/o negativos.

INFECCIONES CEREBRALESSintomatología clínica

En nuestra práctica diaria lo más habitual es que la gran mayo-ría de los pacientes con infecciones del sistema nervioso se pre-senten en:

Jordi Ruscalleda Nadal

1Infecciones

del sistema nervioso

– Las áreas de urgencias hospitalarias.– Como complicaciones nosocomiales intrahospitalarias.– Inmersas en un contexto clínico de inmunosupresión per se

o asociadas a múltiples entidades sistémicas.

Dentro de la diversidad y las formas de presentación clínica delas infecciones del sistema nervioso, muy bien especificadas en lostratados de neurología, y sin relación con la gravedad del cuadroclínico podemos diferenciar:

Síntomas irritativos difusos, como cefalea y rigidez de nuca,generalmente en relación con una participación de cubiertas menín-geas.

Síntomas irritativos focales, como las crisis epilépticas, tra-duciendo un grado de participación cerebral.

Síntomas deficitarios motores, sensitivos o de consciencia,traduciendo una clara participación lesional o pérdida de función deuna parte más o menos extensa del parénquima cerebral.

Alteraciones biológicas

Son fundamentalmente las alteraciones que se producen a niveldel LCR o en el propio torrente sanguíneo como respuesta al pro-ceso infeccioso y de importante ayuda en la orientación causal delproceso patológico.

Signos radiológicos

En todos los exámenes relacionados con la visualización direc-ta (TC , RM, SPECT) o indirecta (Doppler transcraneal, EEG) sepersigue como finalidad primordial:

– La valoración de alteraciones de espacios licuorales y estruc-turas meníngeas.

– La valoración de alteraciones parenquimatosas.– La valoración de alteraciones vasculares.– La valoración de alteraciones del sistema ventricular y espa-

cios aracnoideos (LCR).

VÍAS DE INFECCIÓN

E l cráneo y las cubiertas meníngeas representan importantesbarreras para la penetración de agentes infecciosos hacia el

sistema nervioso. La discontinuidad de estoselementos, secundaria a lesiones infeccio-sas en estructuras adyacentes (como cavi-dades sinusa les o peñasco) o a conse-cuencia de traumatismos craneales y cirugía,es cada vez menos frecuente, si bien hayque tenerla presente.

La vía hemática es la forma más habi-tual de penetración de los agentes infec-c iosos, ya sea direc tamente a través devasos meníngeos o parenquimatosos oindirectamente a través de los plexos coroi-deos.

Los virus en su mayoría utilizan el torren-te sanguíneo o bien la vía neural a través delas terminaciones nerviosas de algunos parescraneales o por vía ganglionar.

Algunos casos de encefalomielitis aguda tienen su origen rela-cionado con reacciones autoinmunes.

Durante el período fetal la infección del SN C se realiza por víatransplacentaria o por difusión a través del líquido amniótico.

INFECCIÓN:CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES

H ay diferentes formas de presentar la clasificación de las infec-ciones cerebrales en función del objetivo que se pretenda

alcanzar. Si el objetivo es clínico, se hará especial énfasis y un análisis deta-

llado de síntomas, como fiebre, cefalea, rigidez de nuca, estado dela consciencia, presencia de déficit funcionales, alteraciones del LCRy forma de presentación, evolución y complicaciones habituales ofrecuentes de los diferentes procesos patológicos. También seríacorrecta una clasificación fisiopatológica, destacando los diferentesprocesos y cambios que se producen en las cubiertas meningeas,las fases de formación de un absceso o los mecanismos de des-mielinización en los pacientes con SIDA. Igualmente válida sería unaclasificación causal: bacteriana, vírica o traumática, quirúrgica o peri-natal. Finalmente, se podría hacer una clasificación basada en la mor-fología de las lesiones.

Todos estos aspectos, objeto de múltiples clasificaciones, debenconocerse y tenerse en consideración por parte del radiólogo, nosólo para valorar las infecciones cerebrales, sino también para deter-minar el proceso de seguimiento y el alcance de los exámenes apracticar. Desde un enfoque didáctico, el radiólogo al realizar susexámenes debe valorar al menos dos aspectos: el morfológico, paraconocer la localización, extensión y repercusión de las lesionessobre la totalidad de las estructuras intracraneales; y el causal, yaque algunos agentes causales presentan aspectos particulares quepueden ayudar al diagnóstico (Tabla1.1).

Infecciones difusas

MeningitisPor definición son los cambios inflamatorios de la duramadre,

leptomeninges y del LCR dentro de los espacios aracnoideos4.Es elegante saber diferenciar etimológicamente la paquimenin-

gitis de la leptomeningitis. Los procesos que afectan a la durama-dre (paquimeninge) se traducen en forma de engrosamiento y cap-

8 CURS O DE F O RM A C I Ó N Y FUTUR O . I N FLA M A C I Ó N E I N FEC C I Ó N

TABLA 1.1

C lasificación morfológ ica C lasificación causa l

Infecciones difusas (mening itis, Infecciones víricasmeningoencefa litis, encefa litis) Virus herpéticos (tipo I / II, varicela , zoster)

Retrovirus humanos (HIV: tipo 1-2 , LMPPanencefa litis esclerosante subagudaEnfermedad de Creutz feld-Jakob (priones)Encefa lomielitis aguda diseminadaEncefa litis de Rasmussen

Infecciones foca les Infecciones bacterianasInmaduras: cerebritis Piógenas (cerebritis, absceso, empiema)M aduras: absceso, granuloma Granuloma tosas (tuberculosa)

Q uísticas Infecciones fúng icas (asperg illus, cándida ,criptococo, mucormicosis)

Infecciones parasitarias (toxoplasmosis,cisticercosis, hida tidosis)

tación por fuera del parénquima cerebral, como si de una cáscaracerebral se tratara, similar a los típicos cambios inflamatorios quese observan en la hipotensión endocraneal o en algunos casos decarcinomatosis (Fig.1.1). Por el contrario, la leptomeningitis implicasobre todo a la pia y aracnoides (leptomeninges), con una relaciónmás directa con el parénquima cerebral y la presencia de modifi-caciones en los márgenes de los surcos corticales y valles silvianos.

Fase aguda

Por su asequibilidad y potencial diagnóstico, el escáner desem-peña un pape l fundamental en e l estudio y seguimiento de lospacientes con sospecha de meningitis.

a) En un elevado porcentaje de pacientes con meningitis, enespecial víricas, estudiadas en urgencias, el examen TC seránormal, y ello ya es suficiente para, en ausencia de hiper-tensión endocraneal, realizar la punción lumbar con el obje-tivo de obtener la visualización y el análisis del LCR y segui-damente poder instaurar el tratamiento más adecuado.

b) Las meningitis purulentas son responsables de cambios fisio-patológicos, tales como congestión del manto cerebral, infla-mación y engrosamiento de las meninges y ocupación parcialo total de las cisternas basales y espacios aracnoideos pormaterial purulento, que puede llegar a afectar a las paredesde los vasos que por ellos circulan, con riesgo de estenosis uoclusión de alguno de ellos. El conocimiento de estos cam-bios ayuda a la interpretación de los exámenes radiológicos. El examen TC muestra como signo positivo una disminu-ción de espacios aracnoideos basales y corticales, hallazgoque habrá de valorarse con precaución en función de la edaddel paciente. Con contraste endovenoso, la congestión tisu-lar mencionada se traduce en forma de un «pseudo» refuer-zo de las áreas corticomedulares, como si se hubiese admi-nistrado más contraste del habitual.

Fase subaguda: dos-seis días

Este período es clave para decidir la secuencia de los exáme-nes radiológicos, al disponer de una información muy apreciadaque hay que saber valorar: un examen TC inicial, el resultado de

la punción lumbar, el curso clínico del paciente durante estas pri-meras 24-48 horas y nuestros conocimientos fisiopatológicos.

En esta fase lo importante es valorar signos de progresión dela enfermedad o complicaciones secundarias a la misma.

a) Las meningitis purulentas, en particular las tuberculosas,son altamente exudativas, tapizando toda la base del cere-bro y llegando a bloquear con gran frecuencia la circulacióndel LCR, responsable de una progresiva dilatación hidroce-fálica del sistema ventricular. Es característico un incremen-to de la captación de contraste en el área de las cisternasbasales y valles silvianos, valorable tanto por TC como porRM. La presencia de una captación en las paredes ventricu-lares o ventriculitis hace pensar en una extensión y agrava-ción del proceso infeccioso. La afectación de las arterias basa-les es una complicac ión grave responsable de infartosisquémicos.

b) Las meningitis neumocócicas, frecuentes en niños, conmayor participación leptomeníngea y afectación de vasoscorticales, generan áreas focales de encefalitis responsablesde procesos glióticos y destructivos del parénquima cere-bral, fácilmente detectables por cualquier medio de imagen(Fig.1.2).

c) No es infrecuente la presencia de aracnoiditis con atrapa-miento focal cortical, ya sea de LCR o sufusión subdural ode material purulento con formación de un empiema. Sudiferenciación es importante dada la gravedad del empiemapara la integridad del parénquima cerebral subyacente porinfiltración de venas corticales, que contrasta con la levedadde las colecciones licuorales focales de resolución espontá-nea. Los empiemas presentan por TC o por RM un refuer-zo importante de sus paredes con el contraste y precisanun tratamiento quirúrgico, mientras que las efusiones licuo-rales se resuelven espontáneamente.

d) La presencia de alteraciones parenquimatosas focales corti-cales, en particular en los ganglios basales, obliga a pensaren una probable implicación vascular con estenosis y trom-bosis responsables de infartos isquémicos y no confundirlacon una encefalitis asociada. En estos casos, si bien las con-secuencias sobre el parénquima cerebral son detectablespor TC y RM, las lesiones vasculares responsables sólo pue-

I N FEC C I O N ES DEL SISTEM A N ERVI O S O 9

Figura 1.1. Paquimeningitis. Imagen RM T1 axial con contraste,mostrando engrosamiento y captación de la duramadre sin afecta-ción del parénquima cerebral (izquierda). Leptomeningitis. ExamenTC con contraste, mostrando un refuerzo inespecífico en las zonascorticomedulares adyacentes a los surcos corticales.

Figura 1.2. Meningitis neumocócica en fase subaguda (seis días).Examen TC con presencia de extensa área de encefalomalacia paren-quimatosa parietal izquierda sin captación valorable de contraste. Pre-sencia de pequeñas sufusiones subdurales sin refuerzo meníngeo (fle-chas) que no requieren tratamiento quirúrgico.

den confirmarse con la práctica de un estudio angio-TC (escá-ner espiral o multidetectores) o angio-RM.

e) Las meningitis tuberculosas, casi siempre relacionadas confocos pulmonares silentes, son responsables de meningitismuy granulomatosas con típicas captaciones basales5 más omenos extendidas hacia valles silvianos (Fig. 1.3) y de unahidrocefalia casi siempre comunicantes a no ser que existauna ependimitis granulomatosa o una lesión parenquimato-sa que por efecto masa bloquee el sistema ventricular. Noes infrecuente la presencia de verdaderos granulomas, enforma de pequeñas masas redondeadas, en ocasiones poli-lobuladas por fusión de varias. Con TC se comportan comopequeños abscesos, con captación anular periférica, un peque-ño centro caseoso de menor densidad y en un tercio decasos con una pequeña calcificación central que en conjun-to se describe como «imagen en diana»6. Con RM la capta-ción de contraste es similar. En secuencias ponderadas enT2, y dentro de una gran heterogeneidad, la cápsula y superiferia presentan una iso-hiposeñal secundaria a la pre-sencia radicales libres producidos por la gran presencia demacrófagos o bien por la alta densidad celular de la lesión. Eledema perilesional suele ser discreto o inapreciable. Muchosde estos tuberculomas evolucionan hacia la calcificación enla fase de curación y se aprecian mejor por TC .

f) La más común de las meningitis fúngicas es la meningitis crip-tocócica, casi exclusiva de los pacientes inmunodeprimidos.De origen pulmonar y diseminación hematógena, la colo-nización meníngea se realiza a nivel perivascular en los espa-cios de Virchow-Robin, alrededor de los ganglios basales yregión periventricular, formando pseudoquistes de aspectogelatinoso con apariencia de «pompas de jabón». Lo máscaracterístico es su localización en la región de ganglios basa-les, formando lesiones redondeadas, más o menos grandes,de densidad y señal quística y con mínima o nula captaciónde contraste (Fig.1.4).

Encefalitis-meningoencefalitisEs la infiltración más o menos difusa del parénquima cerebral por

células inflamatorias con necrosis y pérdida de población neuronal.

Los mecanismos patogénicos conocidos son múltiples y ayu-dan a explicar la morfología y la topografía de las lesiones.

La mayoría de las encefalitis son víricas y un gran número deellas son agudas, benignas, de probable diseminación hemática yafectación multiorgánica, cursan con inapreciables cambios paren-quimatosos y resolución ad integrum.

1 0 CURS O DE F O RM A C I Ó N Y FUTUR O . I N FLA M A C I Ó N E I N FEC C I Ó N

Figura 1.3. Meningitis tuberculosa. Estudio RM axial T1 con con-traste con importante captación de cisternas basales y región insularderecha (flechas blancas). Lesión isquémica en ganglios basales rela-cionada con una trombosis cerebral media por infiltración de la paredvascular (flechas negras).

a b

c

Figura 1.4. Criptococosis cerebral. Examen RM T1 axial (a) y T2 axial y coronal (b, c) con presencia de múltiples lesiones de aspecto quísti-co y racemoso en el área de los ganglios basales a nivel de espacios perivasculares.

El grupo más frecuente de encefalitis patógenas son las encefa-litis herpéticas (EH), de las que se han descrito varios subgrupos7.En el período perinatal hay que mencionar la EH-tipo 2 de trans-misión genital y englobada en el grupo de las llamadas «infeccionesperinatales T ORCH» (Toxoplasmosis; O tras: HIV, sífilis; Rubeola;C itomegalovirus y Herpes), todas ellas con importante pérdida desustancia blanca y presencia de calcificaciones periventriculares.

En la adolescencia y en la edad adulta la más frecuente y carac-terística es la EH-tipo 1. En el proceso de una infección herpéticaoral aguda o por reactivación de una infección latente, el virus estransportado de forma retrógrada por las fibras sensitivas de losnervios olfatorio o trigeminal hacia la ínsula, y a partir de aquí pro-gresa hacia la región rinencefálica y el sistema límbico8.

Esta distribución lesional en el lóbulo temporal, corteza insular,área subfrontal y circunvolución cingular con preservación de gan-glios basales es característica de la EH-tipo 1, y si como resulta fre-cuente existe una afectación de igual a menor en el hemisferio con-tralateral, el diagnóstico es casi patognomónico.

Tanto el examen TC como la RM ponen de manifiesto la afec-tación edematosa-isquémica y necrotizante del parénquima cere-bral con las conocidas alteraciones de densidad o de señal inhe-rentes a estos procesos (Fig.1.5). La única desventaja de la TC essu menor sensibilidad en las fases hiperagudas del proceso, acen-tuada por la dificultad para analizar las estructuras de la fosa tem-poral, pero a partir de las 12-24 horas pocos son los casos en losque la TC no puede detectar y analizar correctamente estas lesio-nes. El efecto masa suele ser discreto y más basado en una asime-tría sulcal que en desplazamientos de línea media. La presencia defocos hemorrágicos en el lecho lesional es altamente sugestivo deEH . La administración de contraste no aporta gran información ysólo en las fases subagudas (tres-seis días) se observa una captaciónde tipo giriforme similar a algunos infartos corticales laminares.

La evolución de las lesiones es severa con necrosis, encefalo-malacia, atrofia y frecuente afectación bilateral.

La encefalitis por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (HIV:«human immunodeficiency virus») es una forma progresiva de ence-falitis9 presente en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida(SIDA), diferente de la leucoencefalopatía multifocal progresiva10

(LMP) producida por virus papova, como los tipos JC o SV 40, queafectan a los oligodendrocitos11, los cuales presentan grandes inclu-

siones intranucleares que impiden su función de control de la mie-lina, con la consiguiente desmielinización.

Radiológicamente , ambas se presentan con signos de des-mielinización de sustancia blanca de forma difusa y simétrica en laencefalopatía HIV, en las fases precoces que se manifiesta única-mente por RM pero en las fases subagudas o avanzadas el exa-men TC aporta también gran información. O tras característicasdiagnósticas son la ausencia de efecto masa y la no modificaciónpor el contraste (Fig. 1.6).

En la LMP es característica la localización focal o multifocal, máscorticomedular y con afectación de haces arciformes (fibras en «U»).Sólo las formas muy agresivas y rápidamente fatales de la LMP mues-tran discreto efecto masa local y captación de contraste en los már-genes de la lesión.

Dentro de las enfermedades infecciosas cerebrales, el SIDArepresenta un complejo de entidades nosológicas que ha sufrido,clínica y patológicamente, grandes cambios evolutivos a conse-cuencia de los importantes y agresivos medios terapéuticos desti-nados a esta enfermedad. Ello ha generado cambios significativosen el diagnóstico por imagen tanto de la enfermedad de base comode las infecciones oportunistas inherentes al SIDA, que podemosdiferenciar en cuatro períodos.

a) Período inicial (1981-1986). Desde la aparición de losprimeros casos y durante un lustro, la enfermedad estuvocaracterizada por la presencia casi exclusiva de infeccionesoportunistas12, en particular toxoplasmosis, de localizaciónmuy selectiva a nivel de ganglios basales en forma de masasredondeadas con clara captación anular13 y edema perile-sional prominente, evidentes tanto por TC como por RM14.La rápida evolución fatal de estos pacientes no permitía ladetección de lesiones crónicas, como la encefalopatía porHIV o la conocida mayor incidencia de linfomas.

b) Segundo período (1986-1990). El impacto social del SIDA,el progresivo control sanitario de la población de riesgo y laintroducción sistemática de sulfamidas y los primeros agen-tes retrovirales (AZT) iniciaron el camino hacia un ciertocontrol en la evolución de la enfermedad y a la aparición designificativas modificaciones neurorradiológicas15, 16 de lasinfecciones intercurrentes.

I N FEC C I O N ES DEL SISTEM A N ERVI O S O 1 1

a b c

Figura 1.5. Encefalitis herpética. RM T2W (a, b) muestra la típica afectación temporal, hipocámpica e insular con preservación de gangliosbasales. RM T1W con pequeño foco hemorrágico (flecha) a nivel insular (c).

1. Los abscesos por toxoplasma pasaron a tener una cáp-sula mucho más fina, a veces inapreciable, con menosedema y se presentaban en menor número.

2. Con RM, empezó a observarse la presencia de múltiplespequeños focos de hiperseñal en sustancia blanca, corres-pondiendo a otras infecciones oportunistas, como crip-tococos y CMV (citomegalovirus).

3. Mayor incidencia de cambios focales o difusos en sus-tancia blanca secundarios a LMP o encefalopatía por HIV.

4. Aparición de una mayor incidencia de linfomas cerebra-les primarios.

c) Tercer período (1990-1995). El incremento del control,tanto de pacientes enfermos como seropositivos17, repre-sentó la pérdida de los patrones clásicos de las infeccionesintercurrentes, su presencia en cualquier punto de los hemis-ferios cerebrales y muchos de ellos mostrando el aspectode leucoencefalopatías inespecíficas correspondiendo, aveces, a entidades patológicas distintas.

d) Cuarto período (1996-2003). En estos últimos años, laprogresiva introducción combinada de drogas antirretrovi-rales, nucleósidos análogos, drogas inhibidoras de protea-sas y transcriptasas ha conseguido una importante reduc-ción de la carga viral, mantener e incrementar los linfocitosT, reducir la afectación del sistema nervioso, así como unaposible regresión de la leucoencefalopatia por HIV18, 19, unevidente aumento de la calidad de vida y una reducción deestudios radiológicos.

Hay otras formas crónicas menos frecuentes, raras, de encefa-litis causadas por virus lentos o partículas proteínicas (priones), porejemplo la enfermedad de Creutzfeld-Jakob, que se presenta clíni-camente con signos de demencia, mioclonias y signos cerebelosos,mostrando radiológicamente signos inespecíficos de atrofia corticalo alteración significativa de las secuencias de difusión a nivel de estria-do y región talámica por RM20.

Finalmente dentro de las encefalopatías autoinmunes citamosla panencefalitis esclerosante subaguda (PES) que se observa des-pués de una infección viral banal o postvacunación. Sobre todomediante RM, se observa la presencia de múltiples áreas irregula-res de hiperseñal en T2 a nivel córtico-medular tanto supra comoinfratentorial y con variable captación de contraste.

Infecciones focales

D iferentes agentes infecciosos, generalmente bacterianos, colo-nizan focalmente el parénquima cerebral por vía hemática, desen-cadenando alteraciones patológicas que abocan a la formación deun absceso cerebral. No hay que menospreciar los casos de ino-culación directa por trauma y cirugía o bien por contigüidad secun-daria a infecciones petrosas o facio-sinusales que abocan tambiéna la formación de abscesos cerebrales.

Las características radiológicas de los abscesos cerebrales tradu-cen las progresivas fases fisiopatológicas desde la inflamación inicial ocerebritis hasta la formación del absceso cerebral. Enzmann21, 22 dife-rencia claramente dos fases iniciales de cerebritis, precoz (tres-cuatrodías) y tardía (una-dos semanas), en las que el tratamiento médicopuede controlar y resolver el proceso; y dos fases posteriores de for-mación, inicial (dos-tres semanas) y completa (tres-cuatro semanas),de la cápsula del absceso, en las que la terapéutica será médica o qui-rúrgica según la localización y repercusión intracraneal de la lesión.

Pocas veces los pacientes se estudian precozmente en la faseinicial de cerebritis, que mostrará por TC o RM la presencia de áreasfocales mal definidas, con características de densidad o señal de unfoco edematoso y nula o mal definida captación de contraste (Fig.1.7),que únicamente el contexto clínico permitirá diagnosticar.


a b c

Figura 1.6. Paciente con SIDA. Imágenes axiales en secuencia de T1 con presencia de múltiples focos de desmielinización a nivel insular, cen-tro oval y región corticomedular, centro medular de hemisferio cerebeloso derecho y afectación del esplenio del cuerpo calloso. Ausencia de efec-to masa y sin captación de contraste.

Figura 1.7. Cerebritis. Fase precoz del absceso cerebral. Área irre-gular de hiperseñal en T2 a nivel de región rolandoparietal izquierda(flecha) y con captación central y mal delimitada de contraste (GdT1).

T2 GdT1

La progresiva reacción del parénquima cerebral para confinarel foco infeccioso con formación de un denso tejido de granulaciónrico en fibroblastos junto a la necrosis y confluencia de los focospurulentos conducen a la típica lesión de absceso maduro, fácilmentedetectado y valorado, tanto por TC como por RM, como una lesiónde captación anular, uniforme y edema perilesional.

Muchos procesos patológicos, como gliomas, metástasis, infar-tos en fase subaguda, hematomas en resolución o granulomas, pre-sentan un patrón similar al del absceso, que nos obliga a valorar peque-ños detalles que pueden ser de utilidad en el diagnóstico diferencial.

Los estudios morfológicos de TC y RM muestran hallazgos simi-lares, con una mayor definición por parte de la RM (Fig. 1.8), queconfirman el diagnóstico:

– Lesión anular de aspecto tenso y sin imágenes nodulares ensu pared.

– Localización en sustancia blanca o unión corticomedular si espor vía hemática o en contigüidad de un proceso infecciosootológico o sinusal.

– La pared interna del absceso es discretamente más delgadaque la exterior. La razón es que los fibroblastos que formanla cápsula son de origen vascular y por angioarquitectura losvasos son de origen cortical.

– Presencia de abscesos hijos, en forma de botón germinal, decaracterísticas similares al resto de la lesión que se formanen general en la parte medial, más débil.

– La rotura del absceso al sistema ventricular ocasiona, por unlado, un aumento de la densidad del LCR y, por otro, unainflamación de las paredes ependimarias con captación decontraste: ependimitis.

– La presencia de aire en el interior del absceso denota un ori-gen anaeróbico.

– En caso de traumatismo, presencia de pequeñas esquirlasóseas en la periferia de la lesión.

– Los abscesos en niños suelen tener paredes más finas.Mayor sensibilidad y especificidad de la RM (Fig. 1.9):– D iscreta hiperdensidad capsular en secuencias ponderadas

en T1.– C lara hipodensidad capsular en secuencias ponderadas en

T2 secundaria al paramagnetismo de los radicales libres pro-ducidos en el proceso de fagocitosis por los macrófagos acu-mulados en este punto.

– Secuencias de difusión con hiperseñal central por disminu-ción del coeficiente de difusión.

Infecciones quísticas

Representadas por infecciones parasitarias, la inmensa mayoríason producidas por larvas de echinococcus y taenia solium, res-ponsables de quistes hidatídicos y cisticercos, respectivamente.

Son enfermedades poco frecuentes en nuestro medio, si bienla gran movilidad de la población obliga a su reconocimiento.

En la echinococosis el huésped es el perro y se transmite alhombre a través de alimentos contaminados por huevos conteni-dos en las heces del perro o por mala higiene. La afectación cere-bral es rara dada la presencia de los filtros pulmonar y hepático.

La imagen del quiste hidatídico cerebral es muy característica enforma de lesiones muy esféricas de contenido líquido con densi-dad o señal similar al LCR, una cápsula muy fina que prácticamen-te no se modifica con el contraste (Fig. 1.10) y con nula o muypobre reacción del parénquima cerebral circundante.

La tenia solium es responsable de la cisticercosis. Los humanosse infectan al comer carne de cerdo contaminada, cuyos huevospierden su cápsula en el estómago, penetrando los embriones enla pared intestinal y en los vasos linfáticos y por vía venosa abocanal torrente circulatorio, pudiendo colonizar a nivel intracraneal.

El cisticerco a nivel intracraneal puede encontrarse en el parén-quima cerebral, espacios aracnoideos, meninges, sistema ventriculary plexos coroideos. Cuando el scolex se implanta, forma una peque-

I N FEC C I O N ES DEL SISTEM A N ERVI O S O 1 3

Figura 1.8. Absceso cerebral. Examen TC con contraste (a). Lesiónde aspecto quístico con captación anular periférica y moderado edemaperilesional. Estudio SPECT axial con Talio77 para diagnóstico dife-rencial, no muestra captación de tumoración de alto grado.

Figura 1.9. Absceso cerebral. Características específicas con estu-dio RM. Imagen axial T1(a) con captación anular de la lesión y edemaperilesional. Imagen axial T2, diferenciando el edema y la hiposeñalde la cápsula (b). Secuencia de difusión (c) con hiperseñal del conte-nido del absceso. En la imagen ADC (d) clara hiposeñal secundariade la escasa movilidad isotrópica del agua.

a b

a b

c d


ña lesión quística siempre inferior a 2 cm. Mientras el scolex per-manece vivo, el contenido del quiste es similar al LCR (fase vesicu-lar) y existe una muy discreta captación anular (Fig. 1.11) de con-traste, pudiendo ser, según su localización, totalmente asintomático.Cuando el scolex muere, sustancias antigénicas y metabólicas entranen contacto con el parénquima cerebral, induciendo una intensareacción inflamatoria local con gran edema y por lo general sinto-mática. En fases terminales, con el parásito muerto, los quistes dege-

neran con precipitación de sales de calcio, quedando como peque-ños granulomas perfectamente visibles por TC . Las cisticercosis sonlesiones a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial cuando este-mos en presencia de lesiones únicas o generalmente múltiples yde pequeño tamaño.

BIBLIOGRAFÍA1. Scott W Atlas. «Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine».

Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2002.2. A. James Barkovih. «Pediatric N euroimaging». Philadelphia: Lippincot

Williams & Wilkins, 2001.3. Osborn AG. «Diagnostic Neuroradiology». Mosby-Year Book Inc, 1996.4. S WE, McCormick PC . «Infections of the dural spaces». Neurosurgery

Clinics of North America, 1992; 3:421-433.5. Kioumehr F, Dadsetan MR, Rooholamini SA, Au A. «Central nervous

system tuberculosis: MRI». Neuroradiology, 1994; 36 (2):93-96.6. Jinkins JR. «Computed tomography of intracranial tuberculosis». Neuro-

radiology, 1991; 33:126-135.7. Damasio AR, Van Hoesen GW. «The lymbic system and the localisation

of herpes suimplex encephalitis». J Neurol Neurosurg Psych, 1985; 48:297-301.

8. Barnett EM, Jacobsen G , Evans G , Casell M, Perlman S. «Herpes sim-plex encephalitis in the temporal cortex and lymbic system after trige-minal nerve inoculation». J Infect Dis, 1994; 169:782-786.

9. Donovan Post MJ,Gensley GT, Moskowitz LB, Fischi M. «Cytomegalicinclusion virus encephalitis in patients with AIDS: CT, clinical and patho-logic correlation». AJR, 1986; 146:1229-1234.

10. Weber T, Turner RW, Frye S, Lüke W y cols. «Progressive multifocal leu-koencephalopathy diagnosed by amplification of JC virus-specific D NAfrom cerebrospinal fluid». AIDS, 1994; 8:49-57.

11. G illespie SM, Chang Y, Lemp G , Arthur R, Buchbinder S y cols. «Pro-gressive Multifocal Leukoencephalopathy in persons infected with HumanImmunodeficiency Virus». San Francisco, 1981-1989. Ann Neurol, 1991;30:597-604.

12. Levy RM, Rosenblum S, Perret LV. «Neuroradiologic findings in AIDS:A review of 200 cases». AJNR, 1986; 7:833-839.

13. Jensen MC , Brant-Zawadzki M. «MR imaging of the brain in patientswith AIDS: value of routine use of iv gadopentate dimeglumine». AJR,1993; 160 (1):153-157.

14. Donovan Post MJ, Sheldon JJ, Gensley GT, Soila K, Tobias JA y cols.«Central Nervous System disease in acquired immunodeficiency Syndro-me: Prospective correlation using CT, MR imaging and pathologic stu-dies». Radiology, 1986; 158:141-148.

15. Balakrishnan J, Becker PS, Kumar AJ, Z inreich SJ, McArthur JC , BryanRN . «Acquired immuno-deficiency syndrome: Correlation of radiologicand pathologic findings in the brain». RadioGraphics, 1990; 10:201-215.

16. Grafe MR, Press GA, Berthoty DP, Hesselink JR, Wiley CA. «Abnor-malities of the brain in AIDS patients: correlation of postmortem MR fin-dings neuropathology». AJRN, 1990; 11:905-911.

17. Britton CB. «The neurology of HIV infection: clinical, pathogenetic andtreatment perspectives». AIDS, 1993; vol 7 (suppl. 1):s218-s223.

18. McAllister RH, Herns MV, Harrison MJG , N ewman SP, Connolly S ycols. «Neurological and neuropsychological performance in HIV sero-positive men without symptoms». Journal of Neurology, Neurosurgery andPsychiatry, 1992; 55:143-148.

19. Barker PB, Roland RL, McArthur JC . «AIDS Dementia Complex: eva-luation with proton MR spectroscopic imaging». Radiology, 1995; 195:58-64.

20. Keohane C . «Pulvinar sign on MRI images in variant Creutzfeldt-Jakobdisease». Lancet, 2000; 22:55 (9213):1412-1418.

21. Enzmann DR, Brito RH, Yeager AS. «Experimental brain abscess eva-luation: computed tomographic and neuropathologic correlation». Radiol,1979; 133:113-122.

22. Enzmann DR, Brito RH, Placone R. «Staging of human brain abscess bycomputed tomography». Radiol, 1983; 146:703-708.

Figura 1.10. Quis-te hidat ídico. Exa-men TC con contras-te, con gran masaquística, de aspectotenso y densidadsimilar a l LCR. Au-senc ia de reacc iónedematosa perilesio-na l con desplaza-miento de línea me-dia secundario al ta-maño de la lesión.Ausencia valorable decaptación anular decontraste.

Figura 1.11. Cisticercosis cerebral. Múltiples lesiones en distintasfases evolutivas a nivel cortical y en espacios aracnoideos. Algunas muypequeñas en fase de calcificación (flecha en a) y otras quísticas enfase vesicular con presencia de scolex en su pared (flecha en d).

a b

c d

INTRODUCCIÓN

L a extensión a un uso clínico de la TC y de la RM, junto con lamejora de las técnicas de ecografía han contribuido enorme-

mente al desarrollo del diagnóstico por imagen de las patologíasoriginadas en la región cérvico-facial. Mediante estas técnicas, esposible la visión de las diferentes estructuras anatómicas que la com-ponen, diferenciando entre tejidos normales y patológicos, infor-mación indispensable para hacer un diagnóstico adecuado y, sobretodo, para elegir un tratamiento eficaz.

En cabeza y cuello las técnicas de imagen adquieren una impor-tancia fundamental en el diagnóstico de la patología tumoral, sinolvidar que la TC , la RM y la ecografía son instrumentos indispen-sables para un correcto diagnóstico y como consecuencia para laelección terapéutica de numerosos procesos flogísticos en estaregión.

LESIONES INFLAMATORIASDEL HUESO TEMPORAL

L a mayoría de las formas inflamatorias del oído medio y de lamastoides son debidas a una disfunción o a una obstrucción

de la trompa de Eustaquio, que como consecuencia provoca unadisminución de la presión intratimpánica. El diagnóstico de la otitisdel oído medio y de las mastoiditis se puede basar únicamente ensignos y síntomas clínicos y no requiere generalmente la ayuda delas técnicas de imagen (aunque éstas evidencian la opacidad de losespacios aéreos); además estas formas, tratadas en forma correc-ta, tienen una evolución espontánea a la «evacuación» del espacioaéreo. Únicamente, la mastoiditis «coalescente» puede tener unaevolución desfavorable dando lugar a complicaciones como la trom-bosis del seno sigmoideo, la meningitis o abscesos epidurales oencefálicos, todos ellos fácilmente visualizados con TC o RM.

La otitis media crónica (OMC) constituye la inflamación más fre-cuente del hueso temporal y es la causa más importante de sor-dera de transmisión. La presencia de tejido de granulación residualreduce la transparencia del oído medio al examen con la TC , bienen su totalidad o de forma sectorial.

En el caso de la OMC , las complicaciones derivan de la pre-sencia de tejido de granulación que puede destruir los pequeños

huesos de la estructura. La apofisis larga del yunque y la articula-ción incudo-estapedial son las más débiles y, por tanto, las más fre-cuentemente afectadas. La presencia de una ampliación de la articu-lación incudo-estapedial, mediante un plano axial con la TC , puedeser un signo de erosión ósea en esta sede.

La fijación de las estructuras óseas que se establece como con-secuencia del depósito en su entorno de colágeno hialino y en lasinmediaciones de la membrana timpánica conduce a un cuadro lla-mado timpanoesclerosis que frecuentemente se reduce a la crea-ción de placas de esclerosis en la membrana timpánica, evidencia-das con la TC , y que excepc ionalmente puede conduc ir a laformación de tejido óseo en la parte superior de la membrana conla implicación de la estructura ósea circundante.

La ot it is media crónica colesteatomatosa es la complicac iónmás frecuente de la OMC . El origen de esta patología no estáclaro, aunque la mayoría de las teorías patogénicas coinciden enaceptar que procede de una retracción de la membrana timpá-nica y, como consecuencia, las células descamativas de ésta, enlugar de ser expulsadas a través del oído externo, permanecenen e l interior de l oído medio donde se pueden desarrollar deforma anómala. La TC es el instrumento idóneo para visualizar laaparición de colesteatomas. Los colesteatomas del oído mediopueden originarse en la pars flácida de la membrana timpánica,desarrollándose en la bolsa de Prussak. La situación de este tipode colesteatoma, que, además es la más frecuente, hace posibleque con facilidad se extienda posteriormente al antro a través deladitus ad antrum.

Los colesteatomas originados en la pars tensa de la membranatimpánica son menos frecuentes y afectan asiduamente al seno tim-pánico y al receso facial. El desarrollo en dirección apical de estalesión produce un desplazamiento lateral de la cadena de los peque-ños huesos del oído medio.

La aparición de complicaciones a nivel local se relaciona con lacapacidad del colesteatoma de destruir las estructuras óseas adya-centes, lesiones que pueden ser evidenciadas mediante la TC . Estascomplicaciones aparecen en un 75% de los colesteatomas origi-nados en la pars flácida y en un 90% de los generados en la parstensa, siendo la apófisis larga del yunque, el segmento óseo másfrecuentemente afectado.

O tra complicación bastante general es la fístula laberíntica par-tiendo del canal semicircular lateral; el cual se erosiona en la partemás externa de la pared ósea. Igualmente, la TC puede revelar la

Antonio Chiesa, Giuseppe Battaglia y Patrizia Maculotti

2Cabeza y cuello.

Inflamación e infección

presencia de esta lesión tanto con planos axiales como transver-sales.

En algunos casos, el colesteatoma puede dañar el canal del ner-vio facial, mediante la erosión de su pared ósea, e incluso invadirdicho canal. Las pequeñas erosiones son difíciles de detectar conla TC , especialmente si afectan la primera y la segunda porción, queademás se corresponden con las zonas más frecuentemente afec-tadas. En los casos en que se sospeche la extensión de la lesión alseno sigmoideo y a las estructuras endocraneales, la RM es la téc-nica de elección, ya que permite evidenciar las complicaciones máscomunes como la trombosis del seno cavernoso, un absceso cere-bral, encefalitis o meningitis.

El diagnóstico diferencial del colesteatoma postotítico debehacerse con el granuloma colesterínico (GC). Esta lesión puede apa-recer en ausencia de OMC y consiste en la creación de una cavi-dad rellena de líquido hemorrágico, color marrón, mixto con cris-tales de colesterol. La RM es útil en el diagnóstico diferencial entreambas lesiones: el colesteatoma aparece como una lesión hipoin-tensa en T1 e hiperintensa en T2, mientras que el G C aparececomo lesión hiperintensa tanto en T1 como en T2.

En los controles postcirugía (que consiste en el drenaje del coles-teatoma), la TC resulta de gran ayuda para establecer las dimensio-nes de la cavidad evacuada, la eventual presencia de material infla-matorio residual, la presencia de alteraciones óseas, la situación de lacadena ósea, la eventual presencia de fístulas laberínticas y el estadode la pared del canal del nervio facial. Finalmente, y debido a que exis-te una gran variedad de técnicas de timpanoplastia, es de gran impor-tancia para el radiólogo saber qué tipo de intervención se ha realiza-do en el paciente para poder interpretar correctamente las imágenes.

La otitis externa es generalmente benigna y se resuelve fácil-mente con un tratamiento adecuado.

En el caso de otitis externa maligna la situación es más compli-cada, ya que puede presentar signos de extrema gravedad en elcaso de pacientes ancianos, diabéticos o inmunocomprometidos.Actualmente no se conoce su etiología y se manifiesta con des-trucción de tejido a nivel de la unión osteocartilaginosa del con-ducto auditivo externo, propagándose a la caja timpánica y al huesomastoides. La aparición de parálisis del nervio facial, debido a suextensión hasta el foramen estilomastoideo, se considera un factorpronóstico negativo.

Tanto la TC como la RM permiten realizar un estudio porme-norizado de los tejidos blandos de la región submandibular y de lazona circundante del foramen estilomastoideo, considerándoseambas técnicas de gran importancia para determinar el pronósticode la lesión.

LESIONES NASOSINUSALES

Sinusitis aguda

El diagnóstico de la sinusitis aguda es fundamentalmente clínicoy el uso de técnicas de imagen se reserva a las situaciones resis-tentes a la terapia y al diagnóstico de las complicaciones orbitariaso intracraneales.

En caso de sospecha de complicaciones orbitarias, generalmen-te como consecuencia de etmoiditis aguda, la TC puede ayudar adiferenciar entre la presencia únicamente de edema y una evolu-ción hacia el flemón o absceso con una precisa localización de lalesión (celulitis preseptal, lesión flogística subperiostial extraorbita-ria, intraorbitaria extraconal, intraorbitaria intraconal). En el caso de

que el proceso afecte a los músculos orbitarios y/o se extienda ala región intraorbitaria posterior en dirección de las fisuras orbita-rias existe un riesgo elevado de propagación intracraneal. En elcaso de la celulitis preseptal, la lesión queda limitada a los tejidosperiorbitarios anteriores (párpados y tejido adiposo superficial); eneste caso la TC releva un aumento de espesor del septo orbitarioy de la densidad del tejido graso periorbitario sin afectar la regiónintraorbitaria y con ausencia de exoftalmos. El aumento de la den-sidad del tejido adiposo intraorbitario es indicativo de celulitis orbi-taria. El absceso periostial consiste en un acúmulo de pus entre lapared ósea y la periorbita; en el caso de que se observen peque-ñas burbujas de gas se sospechará la presencia de una infeccióncon microorganismos anaerobios o una lesión comunicante conla cavidad paranasal adyacente. La presencia de un absceso puedeser fácilmente demostrada tanto con la TC como con la RM, queevidencian la existencia de un acúmulo de líquido con un anillo deimpregnación después de la suministración del medio de contras-te. Los abscesos secundarios a etmoiditis aguda se localizan típi-camente en la lámina cribosa, desplazando la órbita en sentidoanterior y lateral; y los secundarios a sinusitis frontal (más raros)se originan en el techo orbitario y desplazan la órbita en sentidoanterior e inferior. La TC es de gran ayuda para definir con preci-sión las lesiones que se desarrollan en el interior de la órbita y surelación con los músculos extrínsecos, el globo ocular y el nervioóptico. La RM es útil en el diagnóstico de las complicaciones vascu-lares, en particular en el de la trombosis de la vena oftálmica supe-rior y del seno cavernoso. El tejido óseo de la pared orbitaria nosiempre resulta implicado en estos casos (sobre todo en edadpediátrica) y puede presentarse un absceso de grandes dimensio-nes sin alteraciones óseas macroscópicas. En el caso de infeccio-nes más agresivas, la presencia de osteitis u osteomielitis puedeser evidenciada tanto con la TC como con la RM, técnicas quedemuestran la presencia de áreas irregulares de esclerosis (ostei-tis crónica) o destrucción ósea con secuestro (en las osteomielitis).En general, la TC conduce a un diagnóstico correcto de la presen-cia de complicaciones orbitarias en el 90% de casos, con una mayorprecisión que la evaluación clínica.

Las complicaciones intracraneales generalmente son secunda-rias a una sinusitis frontal. El estudio con técnicas de imagen es nece-sario para identificar con precisión las estructuras intracraneales afec-tadas y decidir el tratamiento; en estos casos, la RM se considerala técnica más adecuada ya que posee una mayor definición, es útilpara diferenciar entre inflamación de la lámina dural y los abscesosepidurales, subdurales o intracerebrales y para identificar la pre-sencia de trombosis en los senos sagitales o cavernosos. La TC nopermite hacer un diagnóstico claro de meningitis; pero puede evi-denciar la presencia de signos precoces, como un moderado ensan-chamiento de los espacios subaracnoideos y de los ventrículos; enuna fase evolutiva posterior, el exudado inflamatorio puede relle-nar los espacios subaracnoideos provocando un realce de las menin-ges (probablemente debido a una extravasación del mdc desde lospequeños vasos y por la presencia de tejido de granulación); laimpregnación de la membrana dural se evidencia con mayor niti-dez con la RM que con la TC . En las imágenes de la TC , los abs-cesos subdurales/epidurales se presentan como un acúmulo delíquido (hipodensidad) de morfología convexa, separada del parén-quima cerebral mediante una delgada película de captación. El aspec-to con la TC de los abscesos cerebrales es muy variable; en la fasede cerebritis aparece un área focal hipodensa con realce superficialde forma piriforme. Sucesivamente, el aumento de volumen de lalesión depende de la extensión de la zona necrótica central y del


edema periférico; ambos componentes no pueden ser evidencia-dos con la TC basal; sólo la suministración de mdc permite evi-denciar la interfase de impregnación que las separa. El abscesomaduro se caracteriza por la presencia de un anillo espontáneohiperdenso con un intenso y homogéneo realce y con edema peri-lesional (ausente en los pacientes inmunocomprometidos o en tera-pia inmunosupresora). La RM es más sensible que la TC en la fasede cerebritis inicial del absceso, ya que permite visualizar precoz-mente las alteraciones de la señal cerebral, las variaciones de impreg-nación y las modificaciones de los surcos cerebrales. El acúmulo depus presenta una imagen característica a la RM (hiperintensidad enT2 e hipointensidad en T1) con intenso realce periférico despuésde la suministración de mdc.

Sinusitis crónica y poliposis nasosinusales

El uso de la TC en pacientes con rinosinusitis crónica o recidi-vante tiene como objetivo el definir los factores anatómicos pre-disponentes y/o las alteraciones inflamatorias de la mucosa que pue-den alterar el drenaje de las cavidades sinusales.

Basándose en las alteraciones de la eliminación mucociliar (debi-das a la obstrucción de las vías de drenaje) y del acúmulo de líqui-do sinusal, se pueden distinguir cinco modelos diferentes de infla-mación crónica sinusal con la TC :

1. Modelo infundibular: corresponde a la forma más levede inflamación, afecta únicamente al infundíbulo etmoidal yse presenta como alteración exclusivamente del drenaje delseno maxilar (con la presencia de sinusitis maxilar aislada);en este caso, el etmoides, los senos frontales y esfenoida-les son normales. Este cuadro generalmente es secundarioa un simple aumento del espesor de la mucosa focalmenteo a la presencia de un pólipo aislado a nivel del infundíbulo.Los factores anatómicos predisponentes son la celdilla deHaller y las variaciones del proceso uncinado. Al examencon TC , la obstrucción del infundíbulo y el acúmulo de pusen el seno maxilar son fácilmente evidenciables, y la cirugíaendoscópica puede resolver el problema mediante la unci-nectomía.

2. Modelo del complejo osteomeatal: deriva de la obs-trucción del meato medio con alteración del drenaje (y sinu-sitis) del seno maxilar, el seno frontal y el etmoidal anterior(sin afectar el etmoides posterior y el seno esfenoidal). Estemodelo puede ser secundario a un simple aumento de espe-sor de la mucosa o a la presencia de pólipos a nivel del meatomedio; la desviación del septo nasal representa el factor ana-tómico predisponente . Este cuadro puede ser tambiénsecundario a neoplasias originadas en la pared lateral de lacavidad nasal que obstruyen el meato medio (por ejemplo,el papiloma invertido).

3. Modelo del receso esfenoetmoidal: es bastante raroy deriva de la oclusión del conducto esfenoetmoidal co-mo consecuencia de etmoiditis posterior. La obstruccióndel receso esfenoetmoidal se puede visualizar con clari-dad mediante la TC en los planos axiales. La intervenciónquirúrgica mediante endoscopia en esta localización es bas-tante complicada y frecuentemente se asocia con compli-caciones.

4. Cuadro de poliposis nasal: frecuentemente se caracteri-za por una afectación generalizada de la cavidad nasosinusal

que puede afectar de forma bilateral al meato medio deletmoides, con expansión bilateral de la región infundibular,decalcificación del septo nasal, de las estructuras óseas delmeato medio y del etmoides, y con deformación de la lámi-na cribosa (que adquiere una curvatura convexa en sentidoexterno). Las paredes de la cavidad sinusal aparecen escle-rosadas como consecuencia de la inflamación crónica. Conla TC los pólipos inflamatorios presentan un aspecto de lesiónsólida plurilobular bilateral, con epicentro a nivel de los mea-tos medios y extendiéndose en las fosas nasales, en el etmoi-des y en parte en la cavidad sinusal mayor (ocupada de formaparcial de tejido inflamatorio de densidad elevada, general-mente).

5. Cuadro esporádico: son una serie de situaciones particu-lares no relacionadas directamente con la alteración del dre-naje mucociliar, como la sinusitis aislada (en general de ori-gen dentario), el aumento de espesor de la mucosa, el quistede retención, el mucocele o las alteraciones postcirugía. Lapresencia de una mucosa con un espesor aumentado y laexistencia de quistes de retención se observa frecuente-mente en pacientes asintomáticos que realizan una TC comoestudio de otras patologías.

Es importante señalar como en las patologías inflamatorias dela región rinosinusal, que en la imagen de la TC aparecen una seriede alteraciones anatomopatológicas «elementales» (combinadas enmúltiples formas) que incluyen: el aumento de espesor de la muco-sa, el acúmulo de secreciones, la presencia de pólipos y las altera-ciones óseas. Por este motivo es importante conocer el significadosemiológico de las diversas lesiones elementales:

1. El aumento de espesor de la mucosa es la lesión quecon más frecuencia se encuentra en los senos maxilares yesfenoidal, y constituye la expresión del edema de la muco-sa como respuesta a un estímulo inflamatorio crónico. En laTC se reconoce como un aumento del espesor de la super-ficie mucosa con márgenes regulares, a veces pluricíclicosque pueden ocupar por completo la cavidad sinusal y pre-sentarse con una morfología pseudoquística o pseudopoli-poidea. La mucosa aumentada presenta densidad homogé-nea y, normalmente, no se asocia a alteraciones de la paredósea. A nivel de las celdas etmoidales de pequeñas dimen-siones a veces es imposible hacer un diagnóstico diferencialentre aumento de la mucosa, pólipos y acúmulo de secre-ciones. Con la RM, la mucosa edematosa se puede visuali-zar en la secuencias SE T2 que amplifican la señal.

2. El acúmulo de secreciones produce una ocupación delespacio de la cavidad sinusal, total o parcialmente. Con laTC , la densidad de las secreciones puede ser muy variabledependiendo de su contenido proteico y de la existencia depus o sangre. El líquido puede determinar bien la presenciade un nivel hidroaéreo o bien unos límites cóncavos o con-vexos. En las cavidades de mayor tamaño, el asentamientode las secreciones varía con la posición de la cabeza. El acú-mulo crónico de secreción flogística evoluciona con el tiem-po, produciendo un aumento progresivo de la viscosidad ydel contenido proteico; como consecuencia de estas trans-formaciones, la RM puede mostrar señales muy variables enlas diferentes secuencias.

3. Los quistes de retención constituyen un hallazgo frecuente,sobre todo en los senos maxilares (generalmente a nivel delpavimento y del techo, en correspondencia con el canal

C ABEZA Y CUELL O . I N FLA M A C I Ó N E I N FEC C I Ó N 1 7

4. infraorbitario); derivan de la obstrucción de los conductosde una glándula mucosa o de una glándula salivar menor.Con la TC aparece una masa hipodensa que invade el espa-cio del seno con una base grande y con una superficie regu-lar y convexa, que no altera e l hueso adyacente y no semodifica al cambiar de posic ión. Presenta una densidadhomogénea y las dimensiones varían de pocos milímetrosa algún centímetro (puede ocupar totalmente la cavidad sinu-sal). Con la RM, el quiste de acúmulo da una señal variableen relación al contenido proteico y de agua, generalmentehipertenso en las secuencias SET2 e hipotenso en SET1.

4. En la sinusitis crónica con frecuencia aparecen alteracio-nes óseas, que a nivel etmoidal se caracterizan por adelga-zamiento, rarefacción y distorsión de las láminas sutiles quelimitan las celdas, y se presentan en correspondencia con lacavidad sinusal de mayores dimensiones; por el contrario semanifiestan fenómenos de osteitis crónica con esclerosisreactiva y engrosamiento de la pared ósea.

5. La poliposis de los senos paranasales no tiene una etiologíaclara; la hipótesis más aceptada es que constituye una hiper-plasia de la mucosa secundaria a estímulos flogísticos cróni-cos. Los pólipos inflamatorios se originan con mayor fre-cuencia a nivel del meato medio, en las áreas de contactoentre infundíbulo, cornete medio y proceso uncinado, y conmenor frecuencia en la parte anterior de la celda anterioretmoidal y en el receso frontal. Con la TC se pueden iden-tificar como lesiones de aspecto mamelonado, frecuente-mente bilaterales, de densidad sólida que ocupan en mayoro menor medida el etmoides y la cavidad sinusal. Los póli-pos pueden producir fenómenos de compresión y disminu-ción del espesor de las estructuras óseas adyacentes, alter-nando con áreas de esclerosis ósea. No existen, sin embargo,características radiológicas específicas que permitan estable-cer un diagnóstico definitivo de poliposis, aunque las altera-ciones óseas secundarias son bastante típicas; por este moti-vo algunos autores sostienen la necesidad de un examenhistológico de todas las lesiones, aun en ausencia de des-trucción ósea. La señal que se obtiene con la RM de los póli-pos rinosinusales es similar al de los quistes mucosos, hipe-rintenso en T2, debido al elevado contenido de líquido. Aveces estas lesiones pueden sufrir fenómenos de deshidra-tación, con lo cual la señal puede ser muy variable.

6. El pólipo antro coanal es una lesión típica de la infancia yde la edad adolescente y, si no se trata correctamente, fre-cuentemente presenta recidivas. Aunque en algunas clasifi-caciones se considera como un tumor benigno, se presen-ta como un quiste mucoso de gran volumen originado enel seno maxilar que se extiende a la cavidad nasal. La TCpermite observar un antro ocupado de material homogé-neo de baja densidad con una extensión típica en la fosa nasala través del ostio del mismo seno (que se puede observarcon una deformación alargada) hacia la coana. Con la RM,los detalles son similares, y la señal es generalmente hipoin-tensa en T1 e hiperintensa en T2. Muy raro es el pólipo esfe-nocoanal.

Sinusitis causadas por hongos

Particularmente interesantes son las sinusitis causadas porhongos que generalmente son recurrentes y resistentes al tra-tamiento. La utilizac ión de la endoscopia nasal ha permitido la

obtención de mayor información sobre la incidencia de estas infec-ciones.

Las sinusitis micóticas se pueden clasificar en base a la histolo-gía en formas invasivas, caracterizadas de una invasión micótica dela mucosa, y en formas no invasivas, en las que la difusión de loshongos no afecta a la mucosa.

1. La sinusitis micótica invasiva se puede presentar en dosformas clínico-histológicas: fulminante e indolora, esta últimacon una evolución crónica. La forma invasiva fulminante apa-rece únicamente en pacientes inmunocomprometidos (alta-mente neutropénicos) y se caracteriza por una invasiónvascular y por zonas de necrosis. La forma invasiva indolo-ra se manifiesta en pacientes inmunocompetentes e histo-lógicamente se caracteriza por estar acompañada de unareacción prevalentemente granulomatosa a la invasión micó-tica. Con la TC , la forma invasiva fulminante presenta ini-cialmente signos inespecíficos de inflamación sinusal, querápidamente progresan y se extienden a la fosa orbitaria yal endocráneo. En caso de extensión al endocráneo, la admi-nistración del mdc puede demostrar, tanto con la TC comocon la RM, la presencia de realce de la dura o del nervioóptico, absceso cerebral, infarto embólico (presenta un mar-cado tropismo vascular). Igualmente la forma indolora en unprincipio presenta características inespecíficas, pero sigue uncurso agresivo (la progresión es más lenta que la de la formafulminante) con destrucción de las paredes óseas y exten-sión a los tejidos blandos adyacentes que presentan una mar-cada reacción inflamatoria (captación).

2. La sinusitis micótica no invasiva (extramucosa) al exa-men histológico se caracteriza por la presencia de hifas micó-ticas (con frecuencia de aspergillus) en el espacio del seno ycon ausencia de la participación mucosa. Estas formas sedividen en dos entidades diferentes: el micetoma y la sinusi-tis micótica alérgica. El micetoma está formado de una masaendosinusal de hifas sin reacción inflamatoria en la mucosaadyacente o con mínima participación de ésta. La TC evi-dencia la presencia de una lesión endosinusal de alta densi-dad, generalmente no homogénea (pueden presentarsepequeñas calcificaciones) y limitada a las paredes del seno (aveces con lesión del hueso adyacente). En algunos casos,mediante la TC el aspergiloma del seno maxilar es difícil dediferenciar del papiloma invertido, que aparece como unamasa localizada en la cavidad sinusal que se extiende por lapared lateral de la nariz con lesión de las estructuras óseas.En las secuencias SET1, la señal de la RM se transforma deintermedia a hipointensa, y con frecuencia se pierde la señalde la mucosa debido a la pérdida de su espesor. Por el con-trario, en las secuencias SET2, se puede observar una ima-gen característica de «ausencia de señal» del micetoma, quemimetiza una estructura aérea y ósea normal. La sinusitismicótica alérgica se presenta en pacientes con anteceden-tes de sinusitis crónica bacteriana o poliposis rinosinusal refrac-taria a los tratamientos convencionales. La presencia de unaumento de IgE, eosinofilia periférica y la positividad a laspruebas de sensibilidad cutánea a los antígenos micóticospueden ayudar a hacer un diagnóstico definitivo. En estospacientes, la obstrucción sinusal que se instaura como con-secuencia de la inflamación crónica de la mucosa (sinusitisbacteriana/poliposis) puede conducir a episodios inflamato-rios agudos con mediación de inmunocomplejos que cau-


1. san una hiperproducción de mucina alérgica en el interiordel seno. El acúmulo de esta mucina progresivamente sedeshidrata, aumentando de espesor y adheriéndose a lasparedes sinusales que pueden ser lesionadas. Con las imá-genes de la TC se puede observar un aumento de densidadno homogéneo del contenido sinusal con áreas focales cal-cificadas o hiperdensas. En las secuencias SET2 aparece unaausencia de señal en la parte central y un residuo de señalen concomitancia de la mucosa sinusal en la periferia.

Sinusitis odontógena

La sinusitis odontógena constituye la complicación más frecuentede los implantes dentarios y de las intervenciones odontológicas,sobre todo en aquellas que se realizan en las proximidades del pavi-mento del seno maxilar, pero también aparecen, aunque más rara-mente, como consecuencia de patologías odontoparaodontales notratadas o curadas de modo incorrecto. En algunos casos, la TC evi-dencia en el interior de la cavidad sinusal material de alta densidad,residuo de la amalgama dental, rodeado de mucosa inflamada y acú-mulo de pus. La aspergilosis (forma extramucosa alérgica) puedecomplicar la sinusitis odontógena; generalmente las calcificacionesligadas a la aspergilosis (HU < 1500) tienen una densidad menor almaterial residual de la amalgama dental (HU > 1 500). Una com-plicación importante de la sinusitis odontógena es la fístula oroantral,de origen yatrógeno o como consecuencia de una infección api-codental.

Lesiones inflamatorias agresivas

Las lesiones rinosinusales destructivas de origen infeccioso ogranulomatoso incluyen (además de algunas micosis) formas bac-terianas, micobacterianas, micóticas, de protozoos, autoinmunes ylas que aparecen en curso de linfomas.

1. Actinomicosis, nocardiosis, tuberculosis y sífilis pue-den, a veces, conducir a una infección crónica granuloma-tosa de los senos paranasales que provoca destrucción pro-gresiva de los huesos rinosinusales adyacentes. El diagnósticose basa en los síntomas clínicos, ya que las imágenes de laTC no son características.

2. La granulomatosis de Wegener es una vasculitis necroti-zante que puede afectar las vías aéreas superiores e infe-riores y puede causar glomerulonefritis. La vasculitis ocasio-na una lesión crónica en la mucosa nasosinusal. El origen sesitúa en el septo nasal y se difunde sucesivamente a la muco-sa adyacente, dando lugar a un cuadro clínico complejo (per-foración del septo nasal, colapso del cartílago y nariz a silla).

3. El granuloma letal de la línea media, que anteriormen-te se consideraba una lesión granulomatosa, es considera-do en la actualidad una forma linfomatosa.

4. La sarcoidosis puede localizarse en el área nasosinusal (conuna incidencia del 20-30% en pacientes con lesiones sisté-micas), manifestándose con lesiones granulomatosas locali-zadas sobre todo en el septo nasal y en las turbinas.

5. La exposición crónica a la cocaína produce inicialmentenecrosis del septo nasal y, posteriormente, un granulomade gran extensión que puede provocar perforación del septo.

El modelo común evolutivo de las formas granulomatosas seinicia con la lesión primaria del septo nasal, altamente vasculariza-do, con un aumento progresivo de la reacción inflamatoria ines-

pecífica que puede provocar destrucción ósea. La visualización alexamen con la TC de un aumento de volumen del septo con o sinperforación, la inflamación difusa de la mucosa sinusal y la reacciónósea de las paredes sinusales pueden ser una indicación, aunquede modo inespecífico, de la presencia de una lesión granulomato-sa y, en este caso, es necesario la realización de una biopsia y elestudio histológico.

Mucocele

La sinusitis crónica puede provocar el desarrollo de un muco-cele; que se manifiesta como una lesión expansiva que contienemoco y epitelio de descamación situada en el interior de un seno.Esta lesión frecuentemente aparece secundariamente a neoplasias,traumas e intervenciones quirúrgicas; crece modificando y despla-zando las paredes óseas, pudiendo invadir las estructuras anatómi-cas adyacentes cuando alcanza grandes dimensiones. El mucocelese origina con mayor frecuencia en el seno frontal y con menor fre-cuencia en las localizaciones etmoidales, maxilares y esfenoidales.

La radiología tradicional puede demostrar la disminución deespesor y la rarefacción de las paredes sinusales. Sin embargo, conla TC se puede hacer el diagnóstico definitivo de mucocele, ya queevidencia netamente sus límites, la presencia de contenido líquidoy las modificaciones típicas de las paredes óseas sinusales (remo-delando, disminuyendo el espesor y decalcificando); además esposible establecer la relación de la lesión con la órbita y con el encé-falo. Con la RM, la diferente concentración proteica del contenidodel mucocele puede determinar una gran variabilidad en el señal.

El mucocele puede infectarse (mucopiocele) y, en este caso, suestudio después de la administración de mdc evidencia la presen-cia de un anillo hiperdenso (realce intenso) que se correspondecon la mucosa inflamada.

LESIONES INFLAMATORIASDE LA FARINGE, LA LARINGEY DE LOS ESPACIOS DEL CUELLO

G eneralmente el diagnóstico de los procesos inflamatorios, agu-dos y crónicos de la faringe y de la laringe (faringitis, laringitis,

amigdalitis) se basa en la sintomatología y puede ser suficiente paraestablecer un tratamiento correcto. El uso de las técnicas de ima-gen puede ser necesario sólo en casos complicados con extensiónextrafaríngea, sobre todo en las infecciones bacterianas que, origi-nadas en la cavidad oral o en la faringe, pueden evolucionar y pro-vocar un flemón o un absceso en los espacios del cuello. Las infec-c iones de bacterias gram negativas produc idas en pac ientesinmunocomprometidos que se extienden hacia el mediastino a tra-vés del espacio retrofaríngeo son particularmente peligrosas y nece-sitan de un tratamiento agresivo (frecuentemente quirúrgico) paraevitar una evolución fatal.

En los abscesos del cuello, cuando se evidencia una extensiónen sentido vertical, es necesario recurrir con urgencia al diagnósti-co por imagen con el objetivo de determinar el origen del proce-so inflamatorio (en el caso de que clínicamente no sea posible),hacer el diagnóstico diferencial entre celulitis, flemón (presencia deedema, desaparición de los planos fasciales que separan las dife-rentes estructuras) y absceso (acúmulo de material purulento, pre-valentemente líquido, circunscrito y por tanto evacuable quirúrgi-camente, y con impregnación periférica después de la suministración


del mdc), evaluar la progresión a los espacios profundos (en espe-cial hacia la base del cráneo o al mediastino). El acúmulo de líqui-do inflamatorio laterocervical se extiende siguiendo los estratos dela fascia cervical profunda, y aunque en la fase inicial respeta la sub-división del cuello en espacios, en fases posteriores la lesión evo-luciona a una distribución multicompartimental.

La TC es el método más rápido y panorámico para definir conprecisión la difusión, incluso a planos profundos, de un absceso enlos espacios del cuello. La ecografía puede evidenciar la presenciadel acúmulo líquido en los planos superficiales y puede guiar en eldrenaje transcutáneo (en muchos casos es la alternativa a la inter-vención quirúrgica).

El diagnóstico clínico de la linfoadenitis aguda generalmente nonecesita del apoyo radiológico y se resuelve fácilmente con unaterapia antibiótica adecuada. La inflamación linfonodal crónica esgeneralmente menos agresiva, y para hacer un diagnóstico correc-to la exploración clínica debe acompañarse de un estudio seroló-gico e inmunológico y de la ecografía con prelievo bióptico para elestudio citológico y microbiológico. Es importante hacer un diag-nóstico diferencial con infecciones atípicas, patologías linfoprolife-rativas y, en el adulto, con localizaciones secundarias del carcino-ma de células escamosas.

LESIONES INFLAMATORIASDE LAS GLÁNDULAS SALIVARES

Una inflamación aguda o crónica produce generalmente unamodificación del volumen de la glándula afectada y puede estar

acompañada de sintomatología dolorosa (litiasis o cólico salivar) yreducción en la producción de saliva. Las técnicas de imagen debenevaluar tanto el parénquima glandular como el sistema ductal.

La sialografía constituye el único método eficaz para estudiar elsistema ductal intra y extraglandular. La ecografía con sondas de altaresolución y alta frecuencia permite actualmente el estudio tantode los ductos salivares intraglandulares como del parénquima glan-dular; y aunque las imágenes ecográficas no permiten una repre-sentación completa de todo el sistema ductal, se puede identificarla dilatación, en el conducto principal o en los ductos intraglandu-lares. La sialo-RM puede complementar el estudio con la RM con-vencional de la glándula, ya que puede evidenciar la saliva conteni-da en los conductos intra y extraglandulares.

La presencia de litiasis o cálculos salivares comúnmente se aso-cia a patología inflamatoria de las glándulas submandibulares (83%),menos frecuentemente de la glándula parotídea (13%) y menosaún de las sublinguales (4%).

En las lesiones inflamatorias y en la litiasis salivar, el examen deelección es la ecografía. En el caso de inflamación aguda, la eco-grafía evidencia una glándula de volumen aumentado con ecoes-tructura hipoecoica y homogénea. Por el contrario, en los casos deinflamación crónica, la ecoestructura pierde la homogeneidad debi-do a la formación de áreas fibróticas (sialoadenitis crónica). Los duc-tos glandulares, en caso de procesos agudos y en procesos cróni-cos, se presentan dilatados; en la forma aguda con un curso regulary calibre decreciente en dirección de la perifería; en la litiasis, losductos aparecen irregulares con aspecto de «cadena de rosario»(debido a la alternancia de estenosis y dilataciones) y con paredesaumentadas de espesor. La ecografía permite evidenciar la presenciade cálculos de diámetro superior a 2 mm localizados, tanto a nivelde los ductos intraglandulares como a nivel de los principales duc-

tos extraglandulares (a este nivel su identificación es más difícil si supresencia no se asocia a dilatación ductal).

La sialografía permite identificar la presencia de cálculos infe-riores a 2 mm, mediante una imagen de defecto de «relleno» inclu-so en la ausencia de dilatación ductal. En las imágenes previas a lasuministración del medio de contraste es posible reconocer cálcu-los intraglandulares (son radioopacos en el 80% de los casos), mien-tras que su presencia en los conductos extraglandulares puede serenmascarada por la superposición de las estructuras óseas.

La sialo-RM muestra la ramificación ductal intra y extraglandu-lar únicamente en aquellos casos en que los ductos están dilatados.

La sialoadenosis se caracteriza por un aumento del volumenglandular y por la presencia de edema en ausencia de lesiones foca-les del parénquima o dilatación ductal; son relativamente frecuen-tes en pacientes con alteraciones metabólicas, asociándose a menu-do con la diabetes mellitus. La ecografía demuestra la hipertrofiadel tejido glandular y la ausencia de lesiones focales.

La sialoadenitis aguda posee frecuentemente una etiología viral(paramixovirus); se manifiesta con un aumento de volumen de laglándula que se presenta edematosa, con ductos normales y fre-cuentemente asociados a adenopatías reactivas. En estos casos elúnico examen radiológico indicado es la ecografía, que debe serutilizada exclusivamente en los casos complicados y de difícil diag-nóstico. Las glándulas aumentan de volumen de forma homogé-nea, con ecoestructura hipoecoica, con ductos regulares, asocián-dose frecuentemente a un aumento de espesor y de ecogenicidaddel tejido adiposo subcutáneo. Con menos frecuencia, la sialoade-nitis puede ser la consecuencia de una infección bacteriana quepuede llegar a la glándula vía hematógena o vía ductal ascendentedesde la cavidad oral; en estos casos, la evolución hacia un absce-so es una complicación que necesita del auxilio diagnóstico de laTC para definir la extensión en profundidad del acúmulo flogísticoen dirección del espacio parafaríngeo en el cuello y, eventualmen-te, en el mediastino.

La sialoadenitis crónica puede ser el residuo de una sialoadeni-tis aguda, de una litiasis recidivante o de alteraciones ductales per-sistentes. El examen de primer nivel lo constituye la ecografía quedemuestra una reducción de volumen de las glándulas, y a su vezpresenta una ecoestructura heterogénea y una dilatación irregularde los ductos. La sialografía permite excluir la presencia de cálcu-los, evaluar con precisión el árbol ductal y demostrar la reducciónglobal del volumen de las glándulas, la presencia de ductos con tra-yecto irregular, angulaciones y con dilataciones irregulares a «coro-na de rosario».

En las sialoadenitis autoinmunes (síndrome de Sjögren, artritisreumatoidea) el intersticio glandular está ocupado por células plas-máticas y linfocitos y por un componente fibrótico que provoca ladilatación progresiva de los acinos glandulares (sialectasias). La sia-lografía permite la distinción de cuatro estadios de enfermedad,basándose en las dimensiones de las sialectasias (puntiformes < 1mm; globulares < 2 mm; cavitarias < 4-5 mm; y destructivas).En los dos primeros estadios, la glándula mantiene una estructuraductal armónica y presenta un aspecto «de árbol florido»; los duc-tos intraglandulares son normales. En el tercer y cuarto estadio, lasialoectasia determina una importante destrucción del parénqui-ma con interrupción de los ductos salivares. En la fase avanzadade la enfermedad, los pacientes presentan una hiposalivación quelimita frecuentemente la realización del examen; en estos casos,se puede recurrir a la sialo-RM. Con la ecografía, la sialoectasia sepuede evidenc iar como imágenes anecoicas diseminadas en elparénquima glandular.


Las enfermedades granulomatosas pueden afectar al parénqui-ma glandular y a los ganglios intraparenquimatosos, siendo gene-ralmente, las lesiones múltiples y no cavitadas.

En el 10-30% de pacientes con sarcoidosis las glándulas sali-vares están afectadas y se manifiesta con un aumento de volumende éstas y hiposalivación.

LESIONES INFLAMATORIASDE LA GLÁNDULA TIROIDEA

En este grupo se incluyen una serie de patologías de la glándu-la tiroidea que se diferencian por etiología, patogénesis, sinto-

matología y tratamiento, pero presentan en común desde el puntode vista anatomopatológico la presencia de fenómenos inflamato-rios o granulomatosos con infiltración linfocitaria.

El uso de la ecografía con sondas de alta resolución y la reali-zación del examen histológico de forma generalizada ha contribui-do al aumento del número de diagnosis de tiroiditis.

En general, las lesiones inflamatorias de la tiroides se caracteri-zan por la presencia de un cuadro ecográfico con una reducciónde la ecogenicidad tisular y una alteración difusa de la estructuraglandular; pueden estar igualmente presentes lesiones focales conaspecto de nódulos hipoecoicos con márgenes más o menos deli-mitados y con ausencia del refuerzo posterior, que son difícilmen-te diferenciables ecográficamente de otras patologías (el diagnósti-co requiere, en estos casos, el seguimiento ecográfico, la escintigrafíao el examen citológico). En algunos casos, la tiroiditis se caracteri-za ecográficamente por la presencia de numerosos «pseudonódu-los» con ecoestructura normal y bien delimitados del parénquimacircundante, en el cual se pueden identificar las alteraciones eco-gráficas características de la tiroiditis crónica; las formaciones «pseu-donodulares» corresponden a áreas de tejido glandular no afecta-do por la flógosis que tienden a presentarse como formacionesnodulares bajo la influencia del TSH. Staphilococcus aureus, Strep-tococcus pyogenes e pneumoniae, enterobacterias y anaerobios sonlas causas más frecuentes de tiroiditis aguda. La infección general-mente alcanza la glándula vía sanguínea y más raramente median-te extensión desde las estructuras adyacentes infectadas, como con-secuencia de un traumatismo directo o secundariamente a unainflamación de los quistes del conducto tirogloso. Los síntomas sonde una infección aguda febril y se acompaña de los signos caracte-rísticos de inflamación (elevación de la VSG y leucocitosis); los anti-cuerpos antitiroideos generalmente no están presentes y las hor-monas tiroideas son normales. Con la ecografía se evidencia unalesión focal heterogénea, hipoecoica y con posibles áreas necróti-cas (transónicas) con márgenes inicialmente claros y en fases suce-sivas borrosos.

La tiroiditis subaguda (granulomatosa) de Quervain es una lesióninflamatoria de la glándula tiroides con un posible origen viral quese resuelve espontáneamente. Frecuentemente viene precedidade una inflamación de las vías aéreas superiores y se asocia a unaumento del título de anticuerpos antivirales. El cuadro clínico secaracteriza por un período prodrómico inespecífico viral con aste-nia, mialgias, fiebre y tumefacción en la tiroides con dolor espon-táneo y a la palpación a nivel de la glándula que se irradia hacia lamastoides, el oído y la región anterior del tórax; puede acompa-ñarse con signos sistémicos de tirotoxicosis. A la palpación, la glán-dula se presenta con un volumen aumentado de forma asimétricao nodular; el cuadro, generalmente, se resuelve espontáneamen-

te sin tratamiento en dos-seis meses. El diagnóstico de tiroiditis sub-aguda es fundamentalmente clínico, aunque presenta una imagenecográfica bastante patognomónica: moderado aumento de volu-men de forma asimétrico de la glándula con hipoecogenicidad irre-gular con una importante disminución de señal; las áreas hipoecoi-cas son frecuentemente subcapsulares, con márgenes glandularesirregulares y borrosos. Una característica peculiar es la evoluciónasincrónica del daño parenquimal, en el cual están presentes simul-táneamente focos hipoecoicos, áreas íntegras y zonas de reorga-nización estructural. La ecografía es útil en el seguimiento del pacien-te, con el fin de evidenciar qué proceso (destructivo o reconstructivo)predomina. Las lesiones glandulares residuales de la estructura (enzonas con límites borrosos o en áreas focales definidas) pueden serpermanentes. La participación de las adenopatías regionales es rara.

La tiroiditis crónica de Riedel (o tiroiditis fibrosa crónica) es unapatología inflamatoria crónica rara de origen desconocido que secaracteriza por la formación de fibrosis densa en el interior de laglándula tiroidea y/o en los tejidos adyacentes; la glándula presen-ta una consistencia dura y en un tercio de los casos se asocia a fibro-sis de los tejidos cervicales. Al examen histológico la lesión se carac-teriza por la presencia de una fibrosis exuberante con infiltraciónde eosinófilos en una zona o en toda la glándula con posible exten-sión fuera de la cápsula glandular. La glándula generalmente con-serva una funcionalidad normal, aunque el cuadro puede evolu-cionar hacia el hipotiroidismo. Ecográficamente se pueden evidenciaráreas hipoecoicas que infiltran el tejido glandular; la PAAF con fre-cuencia no permite un diagnóstico definitivo y en estos casos esnecesario el estudio histológico.

Existen varias formas de tiroiditis crónica autoinmune, que com-parten sin embargo el mismo origen patogénico caracterizado poruna infiltración linfocitaria y con evolución frecuente hacia hipoti-roidismo. Existen principalmente dos formas clínicas: una con unaumento del volumen glandular (tiroiditis de Hashimoto) y otracaracterizada por la atrofia de la glándula; que a su vez presenta dosvariantes: la tiroiditis juvenil y la tiroiditis mínima o focal.

La tiroiditis de Hashimoto y la tiroiditis atrófica están causadaspor una reacción autoinmune, con un aumento de los autoanti-cuerpos circulantes. Son lesiones prevalentemente presentes en elsexo femenino, con una predisposición genética y generalmenteasociadas a otras patologías autoinmunes. Representan la causa másfrecuente del hipotiroidismo espontáneo no congénito en las per-sonas que tienen una alimentación con una ingesta de sodio nor-mal. La tiroiditis de Hashimoto se caracteriza por la presencia deuna tumefacción tiroidea de consistencia elástica, no dolorosa y seacompaña precozmente de síntomas de hipotiroidismo subclínicoque evoluciona con una mayor o menor rapidez hacia el hipoti-roidismo manifiesto; es muy rara la aparición con forma de tiroto-xicosis con hiperproducción hormonal. Con la ecografía se obser-va una glándula aumentada de volumen, hipoecoica de forma difusa(la hipodensidad es debida a la infiltración linfocitaria); en las formasno recientes se pueden evidenciar estrías hiperecógenas que le danun aspecto pseudolobulado que son la imagen de la fibrosis. Alcolor-doppler se evidencia una vascularización intraparenquimalmuy rica prevalentemente arterial.

En la tiroiditis atrófica, la glándula se presenta con un volumenreducido y en ella el parénquima ha sido sustituido por una infiltra-ción linfocitaria y fibrosis. Con la ecografía, los lóbulos glandularespresentan dimensiones enormemente reducidas y a veces difícil-mente evidenciables; el parénquima no es homogéneo debido a lapresencia de numerosos ecos sobre un fondo hipoecoico y, al con-trario de las formas hipertróficas, no es visible la vascularización.


Es importante señalar que el cuadro ecográfico de atrofia glan-dular puede ser la imagen final de la tiroiditis hipertrófica (tiroiditisde Hashimoto).

En la tiroiditis focal o mínima la infiltración linfocitaria es más limi-tada con una destrucción moderada de los folículos glandulares; lospacientes son generalmente eutiroideos y el diagnóstico se basa enel estudio citológico.

La forma juvenil de la tiroiditis crónica linfocitaria se manifiesta clí-nicamente con una moderada hiperplasia de la glándula; el examenecográfico muestra un cuadro típico de patología autoinmune quedebe seguirse de un estudio hormonal y de autoanticuerpos quepueden evidenciar la presencia de un hipotiroidismo subclínico.

La tiroiditis silenciosa se caracteriza por producir un cuadro detirotoxicosis transitorio con una escasa captación de radioisótopo yun bocio duro de pequeñas dimensiones, no doloroso; el procesoinflamatorio (infiltración linfocitaria sin formación de centros germi-nativos ni fibrosis) inicialmente afecta a los folículos y sucesivamen-te reduce la producción hormonal con lo que el paciente evolucio-na hacia el hipotiroidismo, que en el 95% de los casos es transitorio.

Una situación similar es el caso de la tiroiditis postpartum; sedesarrolla como consecuencia de las alteraciones inmunitarias queaparecen durante el embarazo y se manifiesta después de dos acuatro meses del parto en el 5-6% de los embarazos. Según algu-nos autores el pico anticuerpos que se produce después del partocomo reacción a la supresión inmunitaria característica del emba-razo puede activar una tiroiditis latente. El cuadro clínico es similara la tiroiditis silenciosa, pero con una mayor tendencia a la evolu-ción hacia el hipotiroidismo (20-30%). El cuadro ecográfico evi-dencia una hipoecogenicidad difusa sin las estrías hiperecogénicascaracterísticas de las principales formas autoinmunes.

En resumen, las tiroiditis autoinmunes provocan un daño paren-quimal que puede variar desde las formas más leves (juvenil, silen-

ciosa o post partum), paucisintomáticas, en las cuales la glándulapuede fácilmente recuperar su función, a formas más agresivas, conuna clínica evidente y que conducen irreversiblemente a hipotiroi-dismo (Hashimoto y tiroiditis atrófica).

Una particular atención merecen los nódulos tiroideos benig-nos o malignos en el contexto de una tiroiditis crónica linfocitaria;en estos casos, la consistencia del parénquima puede hacer difícilla evalución objetiva del nódulo, por lo tanto, está indicado el estu-dio histológico en los casos sospechosos.

Las tiroiditis inespecíficas no presentan un cuadro clínico y cito-lógico típico, debido a la presencia de características tanto de lasformas subagudas como de la tiroiditis linfocitaria. El aspecto eco-gráfico es similar al de la tiroiditis autoinmune con escasa presen-cia de fibrosis.

Finalmente, las tiroiditis iatrogénicas pueden desarrollarse comoconsecuencia de radioterapia externa, terapia con interferon, radioio-do u otros compuestos iodados (amiodarona).

BIBLIOGRAFÍA1. Som PM, Brandwein, M. «Sinonasal cavities: inflammatory diseases». En:

Head and Neck Imaging. Som PM, Curtin HD. St. Louis, MI, USA: MosbyPubl, 1996;126-185.

2. Som PM, Brandwein M, Salivary G lands. En: Head and Neck Imaging.Som PM, Curtin HD St. Louis, MI, USA: Mosby Publ, 1996; 846-867.

3. Swartz JD . «Temporal bone inflammatory disease». En: Head and NeckImaging. Som PM, Curtin HD . St. Louis, MI, USA: Mosby Publ, 1996;1391-1424.

4. Yousem PM, Scheff AM. «Thyroid and parathyroid». En: Head and NeckImaging: Som PM, Curtin HD . St. Louis, MI, USA: Mosby Publ, 1996;965-967.


INTRODUCCIÓN

E l D iccionario de la Real Academia Española1 define la inflama-ción como una alteración patológica en una parte cualquiera

del organismo, caracterizada por trastornos en la circulación de lasangre frecuentemente por aumento de calor, enrojecimiento, hin-chazón y dolor. Como podemos ver, esta definición es altamenteinespecífica y puede aplicarse a cualquier proceso que ocurra en elorganismo. Más importante aún, es una descripción macroscópicaque en el caso del tórax es imposible de correlacionar con unaenfermedad concreta.

Por consiguiente, dada la inespecificidad de la definición y de loshallazgos radiológicos, nos encontramos en la misma situación quedescribía Jardiel Poncela cuando decía que definir el humor es comointentar atravesar el cuerpo de una mariposa con un poste de telé-fonos. Para establecer unas reglas de juego y dado el amplio campoque abarca el tema, el planteamiento inicial acerca de cómo enfo-

car la inflamación desde un punto de vista radiológico ha de sermuy abierto.

El pulmón es un órgano capital en la fisiología del organismo quepuede verse afectado por numerosas enfermedades inflamatorias,tanto privativas del pulmón como del resto del organismo. Una clasi-ficación inicial puede dividir la inflamación en dos grandes apartados:enfermedades infecciosas y enfermedades no infecciosas. Entre estas últi-mas hay que considerar las que afectan solamente al pulmón frente alas que afectan también a otros órganos (enfermedades sistémicas).Esta clasificación, aunque simple, es útil para orientar el proceso diag-nóstico desde el punto de vista del diagnóstico por la imagen (Fig. 3.1).

Dada la inespecificidad del tema, lo hemos dividido en variosapartados que sirven como un mapa de ruta para enfocar el papeldel diagnóstico por la imagen en la inflamación. En el último apar-tado de este capítulo se valorará el futuro del diagnóstico por laimagen y las direcciones por las que éste va encaminado.

Ante un pac iente sospechoso de enfermedad inflamatoriapulmonar, e l primer paso es obtener una informac ión c línica

José Cáceres Sirgo, Jordi Andréu Soriano y Esther Pallisa Núñez

3Inflamación. Tórax

Figura 3.1. H istiocitosis X . a) La tomografía computarizada de alta resolu-ción (TCAR) muestra numerosas cavidades quísticas pulmonares. b) En laradiografía se observa una lesión lítica costal, lo que, junto con los hallazgosde la TCAR, sugiere el diagnóstico correcto.

a b

adecuada. A partir de ella, se define el rol del radiólogo cuya mi-sión es:

a) Detectar alteraciones.b) Tipificar el proceso.c) Monitorizar la evolución.d) Detectar posibles complicaciones.

INFORMACIÓN CLÍNICA

L a clínica de los procesos inflamatorios pulmonares es varia-da, con síntomas y signos locales propiamente pulmonares,

signos extrapulmonares que afectan a otros órganos de la eco-nomía y, por último, síntomas sistémicos. Dentro de este últimoapartado debemos incluir la fiebre, que es uno de los signos capi-tales de los procesos infecciosos en general y de los pulmonaresen particular.

En el curso de un proceso inflamatorio pulmonar la presenta-ción clínica del paciente nos ayuda al diagnóstico diferencial. Porejemplo, una afectación extensa pulmonar en un paciente pauci-sintomático sugiere un diagnóstico de sarcoidosis; una afectaciónpulmonar en un paciente con escasa fiebre de predominio ves-pertino hace sospechar una TBC ; una afectación cavitaria con fie-bre muy alta y elevación de la VSG favorece una vasculitis.

La clínica es fundamental tanto de cara al diagnóstico como parael control evolutivo de los pacientes. Sirve de ejemplo una neu-monía lobar que con tratamiento antibiótico habitual refleja unamejoría clínica evidente en pocos días. Incluso si las técnicas de ima-gen no muestran un resolución radiológica, no hemos de preocu-parnos puesto que sabemos que la resolución de dichos infiltradoses a menudo lenta.

Por otra parte , una falta de me joría c línica , inc luso con untratamiento adecuado, nos llevará a replantear el diagnóstico inicialo a sospechar la presencia de complicaciones. Por ejemplo, en unpaciente neutropénico con cultivos positivos a una bacteria gram ysin mejoría clínica, se ha de sospechar infección fúngica2.

D e cara al proceso diagnóstico es impresc indible conocerel estado inmunológico del paciente, porque este aspecto va acondicionar la respuesta del pulmón ante la agresión inflamatoria(Fig. 3.2).

ROL DEL RADIÓLOGO

E l rol del radiólogo es muy variado en la inflamación pulmonar.Generalmente, en presencia de una clínica no específica, las

técnicas de imagen han de confirmar o descartar la afectación a niveldel pulmón. El radiólogo determina además las técnicas radiológi-cas a realizar, cuándo y cómo debemos considerar suficiente el estu-dio inicial de radiografía de tórax y cuándo recurrir a otras técnicasde imagen como la TC o incluso cuándo aplicar las técnicas inter-vencionistas percutáneas.

La tipificación del proceso, el realizar un diagnóstico especí-fico con la imagen radiológica es imposible en la mayoría de loscasos, pero es cierto que la imagen acota de manera clara el diag-nóstico diferencial y en la mayoría de los procesos sugiere cuál hade ser la técnica que ofrece el diagnóstico definitivo; por ejemplo,ante una afectación por sarcoidosis con engrosamiento del espa-cio broncovascular sabemos que la biopsia transbronquial es alta-mente diagnóstica (Fig. 3.3) y, en cambio, ante un patrón de fibro-sis pulmonar la rentabilidad diagnóstica de la biopsia transbronquiales baja, por ello deberemos recurrir a biopsia a cielo abierto. Ade-más, en este caso la radiología indica la zona que se ha de biopsiar.

Monitorizar respuesta: el radiólogo debe conocer los patro-nes de respuesta, que varían marcadamente de un proceso a otro.Un dato fundamental en la valoración radiológica es también eltiempo de respuesta.

Detectar complicaciones: una mala evolución vendrá acom-pañada por la presencia de complicaciones. Muchas veces la radio-logía ayuda al diagnóstico precoz de las mismas con la subsiguien-te mejoría en el pronóstico.

Detección de enfermedad pulmonar

La unidad básica de estudio de la patología torácica la formanla radiografía simple de tórax en proyecciones posteroanterior ylateral. Este estudio inicial radiológico permite detectar la mayoríade lesiones, manteniendo altos niveles de sensibilidad. La especifi-cidad es generalmente más limitada. Las técnicas de imagen pre-sentan sensibilidades diferentes dependiendo del tipo de procesoinflamatorio que afecte al paciente. En la tuberculosis miliar la sen-sibilidad de la radiología de tórax estaría en el 59-69%3, y ademásen muchos casos el clásico patrón pulmonar miliar es tardío, porlo que la radiología no permite en este caso un diagnóstico precoz.


Figura 3.2. Varicela pulmonar. Paciente inmunodeprimido, con nódu-los pulmonares y halo. Si careciéramos de información clínica, sugeri-ríamos aspergilosis.

Figura 3.3. Sarcoidosis pulmonar. La TC determina las zonas a biop-siar en el lóbulo superior.

En cambio, en otras infecciones pulmonares, como en las neumo-nías bacterianas, la sensibilidad de la radiología de tórax es eleva-da y, en la mayoría de los casos, suficiente para el diagnóstico delproceso.

La TC y más concretamente la TCAR permite una mejor valo-ración del parénquima, aumentando la sensibilidad de las técnicasde imagen. En pacientes neutropénicos C laus Heussel4 estableceque con la TC la afectación pulmonar se detecta cinco días antesque con la radiografía de tórax, lo que permite un diagnóstico y untratamiento precoz, con una mejora del pronóstico de estos pro-cesos5.

A pesar de la alta sensibilidad de la TCAR en la inflamación pul-monar y más concretamente en la infección, se debe limitar su uti-lización a los casos en que coincidan una alta sospecha clínica deafectación pulmonar y radiografía no diagnóstica, especialmente siel diagnóstico precoz es revelador. En las infecciones, normalmen-te esto no es necesario. El clínico recurre a antibióticos de amplioespectro que controlan la mayoría de procesos y únicamente la norespuesta al tratamiento obligaría a realizar una TC . Sin embargo,en pacientes con inmunodeficiencias se recomienda realizar unaTC para conseguir un diagnóstico precoz.

Tipificación del proceso

A efectos prácticos, en la actualidad tenemos dos métodos radio-lógicos principales para enfocar las alteraciones inflamatorias del pul-món: la radiología convencional y la TC . La radiología convencio-nal sirve la mayoría de las veces como examen inicial para detectarla enfermedad, y la TC , cuando está indicada, confirma los hallaz-gos radiológicos y contribuye a delimitar el patrón y la extensión.

La tipificación de un proceso inflamatorio pulmonar se basa entres pilares fundamentales:

a) Patrón radiológico.b) Extensión y localización de la enfermedad.c) Ritmo de evolución ( progresión).

Patrón radiológico

Los hallazgos radiológicos en la radiografía de tórax y más espe-cíficamente en la TCAR permiten una burda valoración macroscó-pica del pulmón. Esta limitada «macroscopia» ayuda a establecerunos patrones de afectación del parénquima. La enfermedad infla-matoria suele presentarse como una mezcla de estos patrones,habitualmente con uno de ellos predominante, y más raramentecomo un patrón radiológico puro.

Cabe remarcar que estos patrones son inespecíficos. Patronesidénticos pueden aparecer en diferentes enfermedades, incluso enlas no inflamatorias, además una misma enfermedad puede pre-sentar diferentes patrones, dependiendo de factores como el esta-do inmunológico del paciente o el estado evolutivo del proceso ensí. Esto no es más que una constatación de la respuesta limitada delpulmón a diferentes agresiones. A pesar de estas limitaciones, latipificación por el patrón radiológico presenta una alta utilidad diag-nóstica y nos ayuda a acotar el diagnóstico diferencial.

Inicialmente, los patrones pueden separarse en: localizados, queafectan a una zona de un pulmón, y generalizados, que se extien-den de forma difusa por ambos pulmones.

Los patrones localizados corresponden a lesiones focales, sien-do las condensaciones las lesiones más comunes. Las condensa-

c iones son opac idades pulmonares que borran las vasos y fre-cuentemente se acompañan de broncograma aéreo. Son una pre-sentación frecuente de la inflamación en el pulmón y correspon-den a la ocupación del espacio alveolar por el proceso inflamatorio.C línicamente podemos dividirlas en agudas y crónicas y este datoconduce a un diagnóstico diferencial distinto (Fig. 3.4).

O tro tipo de lesión focal son los nódulos pulmonares, que apa-recen como densidades redondeadas en el parénquima pulmonar.La cavitación indica necrosis de los mismos. Suelen ocurrir en enfer-medades granulomatosas (TB, vasculitis).

Dos patrones representativos de las lesiones difusas son el micro-nodular y el patrón en vidrio deslustrado. El micronodular se defi-ne como múltiples opacidades pulmonares redondeadas de diá-metro inferior a 1 cm (Fig. 3.5).

El patrón micronodular es un claro ejemplo de la utilidad dela TCAR en la acotación del diagnóstico diferencial. La TCAR per-mite determinar la localización de los nódulos en relación al lóbu-lo pulmonar secundario, observándose tres grupos: predominan-cia linfática, centrilobular o sin presentar predominancia (distribuciónal azar)6. La distribución linfática es muy característica de la sarcoi-dosis. La distribución centrilobular refleja una afectación de vía aéreay es típica de las alveolitis alérgicas extrínsecas en fase subaguda ocrónica, así como de infecciones víricas (Fig. 3.6). Y la distribuciónal azar corresponde a las enfermedades de diseminación hemató-gena entre las que hemos de considerar la tuberculosis miliar, lasinfecciones fúngicas, así como las metástasis pulmonares. Un mismopatrón básico como el micronodular se beneficia de la sensibilidadde la TCAR para acotar de una manera significativa el diagnósticodiferencial.

El patrón en vidrio deslustrado está definido como aquelaumento de densidad pulmonar que preserva los márgenes bron-quiales y vasculares7. Aquí la TCAR detecta una afectación sutildel parénquima pulmonar. Obtenemos una macroscopia burda

I N FLA M A C I Ó N . T Ó RAX 2 5

Figura 3.4. Varón de 24 años con fiebre y dolor torácico. Infiltradosalveolares en lóbulo medio y lóbulo inferior izquierdo que correspon-den a una neumonía doble.

que puede estar ocasionada por e l re lleno parc ia l de l espac ioaéreo, por engrosamiento del intersticio, pero también por otrosprocesos como el colapso parcial de los alvéolos, una espiraciónnormal o un aumento del volumen del flujo sanguíneo. A pesarde su poca especificidad es un hallazgo frecuente e importanteen los procesos inflamatorios (Fig. 3.7). En procesos inflamato-rios pulmonares crónicos las áreas de infiltrados y vidrio deslus-trado corresponden a espacio aéreo en el 10% de los casos, aintersticio en el 45% y mixto en el 45%8. Este punto es impor-tante porque la afectación de vía aérea, «alveolitis», es una enfer-medad reversible y por eso tratable en estos procesos crónicospulmonares.

En procesos agudos las áreas en vidrio deslustrado puedencorresponderse a neumonías, hemorragia o edema. Es infrecuen-te que sea un hallazgo puro en neumonías, exceptuando la neu-monía por pneumocistis carinii en pacientes con SIDA9.

La presencia de engrosamiento de septos es un hallazgo impor-tante en el estudio de los procesos inflamatorios crónicos. Signifi-ca fibrosis y, por ello, enfermedad irreversible, aunque el edemapuede falsamente confundir y reducir el valor diagnóstico de estehallazgo.

Extensión y localización de la enfermedad

Dada la respuesta limitada del pulmón a diferentes agresio-nes, el patrón radiológico puede ser idéntico en diferentes enfer-medades. En muchos casos, la extensión y la loca l izac ión de lmismo plantea un diagnóstico diferencial distinto. Por ejemplo,un patrón alveolar localizado en un paciente joven con fiebre esa ltamente sugerente de neumonía . El mismo patrón, pero enambos pulmones, sugerirá un edema de pulmón o una hemo-rragia, entre otras posibilidades.

La localización es también importante: una lesión inflamato-ria cavitada en el vértice pulmonar o en el segmento apical del ló-bulo inferior es sugerente de TBC (Fig. 3.8). Infecciones basa-


Figura 3.5. Sarcoidosis miliar. La radiografía de tórax muestra unpatrón miliar en un paciente paucisintomático. Grandes adenopatíashiliares.

Figura 3.6. Típicos nódulos centrolobulares en un paciente con alveo-litis extrínseca.

Figura 3.7. Patrón en vidrio deslustrado con afectación intersticial(«crazy paving»), en un paciente con proteinosis alveolar.

les de repe t ic ión van a favor de bronquiec tasias o aspirac ióncrónica.

Ritmo de progresión

Es uno de los aspectos más importantes de la evaluación radio-lógica. El hecho de que un infiltrado inflamatorio permanezca esta-ble o cambie en días o semanas es una información valiosa para eldiagnóstico diferencial del mismo. Hay neumonías redondas quesimulan nódulos pulmonares, cuyo diagnóstico se descubre por-que cambian de aspecto en pocos días (Fig. 3.9). Nódulos necro-bióticos de la artritis reumatoide permanecen estables durantemeses. Las infecciones granulomatosas progresan lenta pero inexo-

rablemente. Es muy importante enfatizar el valor de los estudiosprevios para evaluar estos cambios.

MONITORIZAR LA EVOLUCIÓN

L a evolución de un proceso inflamatorio suele manifestarse conuna disminución de los hallazgos radiológicos, con un aumen-

to de los mismos o con una estabilidad. En general, el primer casocoincide con una mejoría del proceso y el segundo con un empeo-ramiento, aunque no siempre es así, como ocurre en el síndromede reconstitución inmune en pacientes inmunodeprimidos contuberculosis, en los que la aparición de infiltrados pulmonares anun-cia la mejoría de la enfermedad.

La mejoría evoluciona a la curación con la presencia o no desecuelas.

La estabilidad radiológica de un proceso indica la cronicidad delmismo, por lo que se sugiere revisar la pauta terapéutica.

DETECTAR LAS COMPLICACIONES

L as complicaciones han de ser detectadas lo más temprana-mente posible, para que puedan ser tratadas en un estadio ini-

cial y no se altere la evolución del proceso.El empeoramiento suele coincidir con la aparición de compli-

caciones (Fig. 3.10). La presencia de necrosis tisular es un factorimportante para la manifestación de problemas. Estas complicacio-nes pueden ser torácicas o extratorácicas. No siempre represen-tan una mala evolución del proceso; a veces corresponden a unarespuesta favorable. Pensemos, por ejemplo, en un paciente conaspergilosis pulmonar invasiva, la presencia de cavitación está con-siderada como un signo de buena respuesta11, sin embargo puedeocasionar una complicación catastrófica como la hemoptisis masi-va y llevar a la muerte.

I N FLA M A C I Ó N . T Ó RAX 2 7

Figura 3.8. Infección por M. Kansasi en una mujer de edad media.La combinación de bronquiectasias y pequeños nódulos pulmonareses altamente sugerente de TB atípica.

Figura 3.9. Neumonía redonda, interpretada como un nódulo pulmonar (a). A los 10 días, el supuesto nódulo ha desaparecido (b).

a b

Todo proceso inflamatorio puede curarse con secuelas: el com-ponente de necrosis tisular asociado a la infección y su curaciónprovocarán lesiones cicatriciales que en numerosas ocasiones sonampliamente destructivas, aunque presenten una respuesta correc-ta al tratamiento y una evolución idónea del proceso.

FUTURO

A unque como bien dice la sabiduría popular es imposible pre-decir el futuro, sí que podemos recoger las tendencias que

el progreso científico nos ofrece. Un primer reto del radiólogo enla próxima década será el de integrarse en los algoritmos diagnós-ticos clínicos y usar con naturalidad estas nuevas técnicas de diag-nóstico.

En un futuro próximo puede preverse que en el mundo occi-dental el estado de salud de la población será cada vez más ópti-mo y las infecciones serán más infrecuentes y estarán mejor trata-das. La excepción serán los brotes ocasionales de recrudecimientode infecciones habituales (viriasis) y la aparición de nuevos gérme-nes, tal como ocurrió en el pasado con la Legionela. Actualmenteel futuro diagnóstico de los procesos inflamatorios pasa por los mar-cadores sanguíneos. Ya disponemos de algunos ejemplos, como elGalactomanano en la infección aspergilar, que permiten el diag-nóstico en la mayoría de los casos ocho días antes de que sea posi-tiva la radiología, con una sensibilidad y especificidad muy altas12.Esto permite diagnósticos muy precoces e, incluso, de enferme-dad microscópica.

En los casos que no se consigan estos marcadores humorales,el diagnóstico por imagen continuará siendo la técnica básica de ladiagnosis. Las técnicas tendrán que optimizarse con una reducciónde la radiación y una moderación del coste para aplicarlas de formamás generalizada. El reto aquí es claro, los radiólogos debemosinvestigar y trabajar para conseguir que la imagen continúe siendouna herramienta básica de diagnóstico. La mayoría de radiólogosintuimos que la RM será la técnica básica para cumplir con estos

propósitos. La ausencia de radiación, el abaratamiento de los mate-riales y la utilización de cerámicas superconductoras a temperatu-ras próximas a los 0°C hará que esta técnica se consolide comopuntera en la mayoría de los procesos, inflamatorios o no. La RMfuncional y el PET se utilizarán como exploraciones funcionales ymetabólicas en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedadesinflamatorias.

Un campo nuevo será la monitorización del tratamiento, deter-minando precozmente la respuesta a un determinado tratamientoy reduciendo los inadecuados con su consiguiente reducción deyatrogenia.

El futuro más lejano está abierto a los estudios genéticos, porlos que se determinarán los grupos de población que pueden enfer-mar por un determinado proceso. Llegará un día en el que podre-mos determinar quién desarrollará sarcoidosis y cuándo evolucio-nará a fibrosis pulmonar. Esto creará un nuevo campo diagnóstico:el screening de la inflamación.

El futuro está ya en nuestras manos, transformemos la radiolo-gía en una macroscopia exquisita y que continúe como pilar fun-damental de la medicina.

BIBLIOGRAFÍA1. Real Academia Española. «D iccionario de la Lengua Española». Espasa-

Calpe, 22 ed, 2001.2. Rolston KV. «The spectrum of pulmonary infections in cancer patients».

Curr Opin Oncol, 2001; 13:218-223. 3. Kwong JS, Carignan S, Kang E-Y, Muller NL, FitzGerald JM. «Miliary

Tuberculosis. D iagnostic Accuracy of Chest Radiography». Chest, 1996;110:339-342.

4. Heussel CP, Kauczor H-U, Heussel G, Fischer B, Mildenberger P, The-len M. «Early Detection of Pneumonia in Febrile Neutropenic Patients:Use of thin-Section CT». AJR, 1997; 169:1347-1353.

5. Caillot D , Casasnovas O, Bernard A y cols. «Improved management ofinvasive pulmonary aspergillosis in neutropenic patients using early tho-racic computed tomographic scan and surgery». J Clin Oncol, 1997;15:139-147.

6. Andréu J, Mauleon S, Pallisa E, Majo J, Martínez-Rodríguez M, CáceresJ. «Miliary lung disease revisited». Curr Probl Diagn Radiol, 2002; 31:189-197.

7. Austin JHM, Muller NL, Friedman PJ y cols. «Glossary of Terms for CTof the Lungs: Recommendations of the Nomenclature Committee ofthe Fleischner Society». Radiology, 1996; 200:327-331.

8. Leung AN , Miller RR, Múller NL. «Parenchymal Opacification in Chro-nic Infiltrative Lung Disease: CT-Pathologic Correlation». Radiology, 1993;188:209-214.

9. H idalgo A, Falco V, Mauleon S, Andréu J, Crespo M, Ribera E, Pallisa A,Caceres J. «Accuracy of high-resolution CT in distinguishing betweenPneumocystis carinii pneumonia and non-Pneumocystis carinii pneumo-nia in AIDS patients». Eur Radiol, 2003; 13:1179-1184.

10. Remy-Jardin M, Remy J, Wallaert B, Muller NL. «Subacute and chronicbird breeder hypersensitivity pneumonitis: sequential evaluation withCT and correlation with lung function tests and bronchoalveolar lava-ge». Radiology, 1993; 189:111-118.

11. Franquet T, Muller NL, Giménez A, Guembe P, de La Torre J, Bague S.«Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologicfindings». Radiographics, 2001; 21:825-837.

12. Maertens J, Eldere JV, Verhaegen J, Verbeken E, Verschakelen J, Boo-gaerts M. «Use of C irculating Galactomannan Screening for Early D iag-nosis of Invasive Aspergillosis in Allogeneic Stem Cell Transplant Reci-pients». J Clin Infect Dis, 2002; 186:1297-1309.


Figura 3.10. Fístula broncopleural en un paciente con TB previa,evidenciada por un nivel hidroaéreo en cavidad pleural.

INTRODUCCIÓN

L as vasculopatías hacen referencia a un grupo muy amplio deenfermedades que afectan a los diferentes vasos del organis-

mo. Se pueden clasificar de múltiples formas (Tabla 4.1), siendocon gran diferencia la ateroesclerosis la patología vascular más comúny, por tanto, la más frecuentemente estudiada por el radiólogo1.Aunque cada vez un número mayor de estudios demuestran el ori-gen inflamatorio de la ateroesclerosis, en este capítulo se hace refe-rencia y se revisan exclusivamente las principales enfermedadesinflamatorias no ateroescleróticas.

Las vasculitis, término muy confuso e inespecífico, que hacereferencia a la patología vascular preferentemente arterial, puede

afectar los vasos de todos los calibres, produciendo inflamación ynecrosis. La clínica dependerá entonces del tamaño y de la exten-sión del vaso afectado. Así, por ejemplo, las manifestaciones diges-tivas de aquellas que afecten a vasos de mediano calibre serán indis-tinguibles de una isquemia mesentérica secundaria a émbolos otrombosis, a menos que exista evidencia de enfermedad sistémi-ca. Por lo que junto a los hallazgos radiológicos más o menos pre-cisos es necesario conocer las manifestaciones clínicas sistémicaspara sugerir o llegar a un diagnóstico correcto de vasculitis.

Las vasculitis presentan múltiples mecanismos fisiopatológicos, enalgunos casos no del todo comprendidos. Numerosos autores hanintentado clasificar las vasculitis en base a la extensión o la localización,las características patológicas, la fisiopatología o la sintomatología. En1990, el Colegio Americano de Reumatología2 publicó una primeraclasificación clínica de las vasculitis con la intención de establecer unpatrón clínico que ayudara a identificar estas enfermedades. Este estu-dio se limitaba exclusivamente a siete formas de vasculitis: poliarteri-tis nodosa (PAN), síndrome de Churg-Strauss, granulomatosis deWegener, vasculitis por hipersensibilidad, púrpura de Schonlein-Henoch, arteritis de células gigantes (arteritis de la temporal o de Hor-ton) y arteritis de Takayasu. En 1994 Jennette y cols.3 propusieron losnombres y la definición de 10 tipos de vasculitis (Tabla 4.2), clasifi-cándolos según el tamaño de los vasos afectados (grande, medianoy pequeño calibre) e indicando el gran solapamiento que existía entreellos (Fig. 4.1). La posibilidad de detectar anticuerpos específicos en

Paula Martínez-Miravete, Antonio Martínez de la Cuesta, Fernando Bergaz de Hoyosy José Ignacio Bilbao Jaureguízar

4Patología inflamatoria vascular

TABLA 4.1Clasificación general de las vasculopatías

Enfermedades de las arteriasFunciona lesO rgánicas

O clusivasDe g enera t iv a sAr ter i oesc l eros isAr ter i op a t í a d i a b é t i c aDe g eneración quística

Inflama toriasArteritis

EctasiantesAneurismas

Mecánicas

Enfermedades de las venasInsuficiencia del sistema venoso

Superficia lProfundo

O bliteración del sistema venoso: tromboflebitisSuperficia l Profundo

Enfermedades de los vasos linfá ticosLinfedema

PrimarioSecundario

Linfang itis

Trauma tismos vascularesM a lformaciones y fístulas arteriovenosas congénitas

TABLA 4.2Nombres de las vasculitis adoptados por The Chapel

HIll Consensus Conference en 1994

Vasculitis de grandes vasosArteritis de células g igantesArteritis de Takayasu

Vasculitis de vasos medianosPoliarteritis nodosaEnfermedad de KawasakiVasculitis granuloma tosa primaria del SN C

Vasculitis de vasos pequeñosGranuloma tosis de WegenerSíndrome de Churg-StraussPoliangeitis microscópicaPúrpura de Schönlein-HenochCrioglobulinemia mixta esencia lAngeítis leucocitoclástica cutánea

suero4 permitió la subclasificación de las vasculitis de vasos pequeños(Tabla 4.3).

ARTERITIS DE LA AORTAY DE LOS GRANDES VASOS

Arteritis de células gigantes o de Hortono arteritis de la arteria temporal

Definición: vasculopatía inflamatoria de causa desconocidacaracterizada por la presencia de infiltrados granulomatosos en lacapa media de la pared de arterias de grande y mediano calibre,secundaria a una liberación excesiva de interleukinas y activaciónde los macrófagos por los linfocitos T.

Localización y sintomatología clínica: tiene especial predi-lección por las ramas extracraneales de la carótida, en particular

por la arteria temporal, aunque puede afectar a la arteria occipital,oftálmica y ciliar posterior y/o arterias vertebrales. Característica-mente estos pacientes presentan cefalea súbita, claudicación man-dibular, diplopía y disfagia. Aunque es poco frecuente (15%) la arte-ritis de cé lulas gigantes puede afectar a la aorta y a sus ramas,presentando en estos casos síntomas de claudicación de extremi-dades superiores, asimetrías en los pulsos, parestesias y, ocasio-nalmente, gangrena. La aorta puede afectarse en su totalidad, aun-que las principales complicaciones suelen ser secundarias a afectaciónde la aorta torácica. En contraste con las arterias extracraneales, laafectación de grandes vasos no suele provocar obstrucción, perosí dilataciones y formación de aneurismas, o incluso disección yrotura de la aorta e insuficiencia valvular aórtica.

Hallazgos radiológicos: las técnicas de imagen están cobran-do importancia en la evaluación de los pacientes con arteritis decélulas gigantes, sobre todo en aquellos con afectación de arteriasde gran calibre que en un 50% de los casos tienen biopsia de arte-ria temporal negativa5. La arteriografía puede ayudar a sugerir eldiagnóstico de vasculitis. Típicamente las lesiones afectan a la arte-ria temporal (Fig. 4.2) y, aunque con menor frecuencia, tambiéna las arterias subclavia, axilar y braquial. Se caracterizan6 por unareducción progresiva de su calibre y suelen presentar estenosis afi-ladas y finas con segmentos de vasos normales. En los pacientesque además presenten clínica de isquemia cerebral deben estu-diarse conjuntamente los territorios correspondientes a la arteriacarótida externa e interna y la arteria vertebral. La TC y la RM pue-den sustituir a la arteriografía como método de imagen, al pro-porcionar información no sólo de la luz del vaso, sino tambiénacerca de la pared (engrosamiento e inflamación perivascular), asícomo de su comportamiento tras la administración de contraste,aportando datos respecto a la actividad de la enfermedad y sobrela respuesta al tratamiento. Asimismo, son capaces de detectar lasdilataciones y aneurismas de la aorta en las fases tardías de la enfer-medad.


Figura 4.1. Esquema de las vasculitis según los tamaños de los vasosafectos.

TABLA 4.3Vasculitis de vasos pequeños

Asociadas a anticuerpos anticitoplasmas neutrófilo (A N C A)Poliangeitis microscópicaGranuloma tosis de WegenerSíndrome de Churg-StraussVasculitis inducidas por fármacos

Vasculitis asociadas a inmunocomplejosPúrpura de Schönlein HenochVasculitis crioglobulinémicasVasculitis Reuma toideSíndrome de SjögrenVasculitis urticaria hipocomplementariaSíndrome de BehçetSíndrome de G oodpastureVasculitis asociada a la enfermedad del sueroVasculitis inducidas por drogasVasculitis inducida por infecciones

Vasculitis paraneoplásicosTumores linfoprolifera tivosTumores mieloprolifera tivosC arcinomas

Vasculitis asociada a enfermedad inflama toria intestina l

Figura 4.2. Angiografía con sustracción digital de arteria maxilarinterna. La arteria temporal superficial muestra un calibre irregularcon morfología arrosariada donde se observan zonas estenóticas yáreas de dilatación.

Vasculitis de pequeños vasos(poliangeitis microscópica , granuloma tosis

de Wegener)

Vasculitis de grandes vasos(arteritis de células g igantes, enfermedad de Takayasu)

Arteria C apilar Vena

VénulaArteriola

Aorta

Vasculitis de vasos medios(PA N , enfermedad de Kawasaki)

Vasculitis leucocitoclástica cutánea

Púrpura de Schönlein Henoch y crioglobulineamia mixta esencia l

Poliangeitis microscópica , granuloma tosis de Wegener y síndrome de Churg-Strauss

Criterios diagnósticos: el diagnóstico de arteritis de célulasgigantes se establece cuando el paciente cumple al menos tres delos cinco criterios siguientes: a) edad mayor de 50 años; b) cefaleade nueva aparición, claudicación mandibular o lingual durante ladeglución; c) arteria temporal dolorosa a la palpación o descensodel pulso; d) elevación de más de 50 mm/hora en la sedimentaciónde los eritrocitos (método Westergren); e) biopsia de arteria tem-poral patológica: infiltrados de mononucleares y células gigantes.

Arteritis de Takayasu o aortoarteritisinespecífica

Definición: enfermedad inflamatoria crónica, de etiología des-conocida, que afecta principalmente a la aorta torácica y abdomi-nal y a la arteria pulmonar, produciendo estenosis y obstrucción dela luz y, en ocasiones, dilataciones y aneurismas. Afecta predomi-nantemente a mujeres jóvenes de países orientales.

Fisiopatología: en la mayoría de los pacientes el comienzo esinsidioso, los síntomas sistémicos son vagos y muchas veces difíci-les de reconocer. En la fase precoz o temprana o también llamadafase sistémica o sin pulsos, los estudios patológicos revelan infla-mación difusa o granulomatosa en la capa media y adventicia delvaso, con engrosamiento secundario de la íntima y en ocasionesinflamación perivascular.

En la fase tardía las manifestaciones clínicas son secundarias aestenosis y obstrucción vascular. Fisiopatológicamente se caracte-rizan por un engrosamiento muy marcado de la media y adventi-cia, con disrupción de fibras elásticas y una gran proliferación inti-mal. La presencia de dilatación y aneurismas es secundaria a unsoporte fibroso inadecuado y a debilidad focal de la íntima.

Localización y sintomatología clínica: en la mayoría de lospacientes la enfermedad progresa lentamente, pudiendo llegar ainactivarse espontáneamente o más frecuentemente gracias a tra-tamientos esteroideos e inmunosupresores. Según la distribuciónde las lesiones se pueden distinguir cuatro tipos: tipo I en el arcoaórtico, tipo II en la aorta toracoabdominal, tipo III en el arco aór-tico y aorta toracoabdominal y tipo IV en las arterias pulmonares.La sintomatología incluye fiebre, artralgias, alteraciones visuales ypérdida de peso. La ausencia de pulso de la arteria subclavia es unsigno clínico característico.

Hallazgos radiológicos: de acuerdo con los criterios esta-blecidos por el Colegio Americano de Reumatología, los hallazgosen la angiografía constituyen un criterio diagnóstico7 al demostrarestenosis de la aorta y de sus principales ramas o de las arterias delas extremidades superiores, sin evidencia de ateroesclerosis o fibro-displasia. La luz vascular es irregular, hay evidencia de circulacióncolateral, con dilataciones postestenóticas, aneurismas saculares y/uoclusión completa de los vasos. La subclavia y la salida de los tron-cos supraaórticos son las arterias afectadas con mayor frecuencia(Fig.4.3). Cuando la enfermedad es de larga evolución y alcanza ala aorta torácica puede apreciarse una estenosis característica en«cola de ratón». La arteriografía sigue siendo la mejor técnica diag-nóstica de esta enfermedad, aunque comienza a ser sustituida portécnicas menos invasivas como la ecografía Doppler, la TC o la RMque proporcionan estudio morfológico e información dinámicasobre la inflamación de la pared del vaso. Las indicaciones para larealización de una arteriografía son: demostrar la extensión y elgrado de la enfermedad, la existencia o no de un síndrome de «robode la subclavia»; confirmar una afectación de la arteria pulmonar; yrealizar una guía de procedimientos intervencionistas y el segui-miento y el control radiológico postratamiento.

Los criterios diagnósticos son: a) edad menor de 40 años;b) claudicación de las extremidades: fatiga y malestar de una o másextremidades, en especial de las superiores; c) diferencia de másde 10 mmHg en la presión sistólica entre ambos brazos; d) soploaudible en la arteria subclavia o en la aorta abdominal; y e) altera-ciones en la arteriografía que confirman el diagnóstico.

Aunque el tratamiento principal de estas vasculitis se basa en laadministración de fármacos como glucocorticoides o inmunosu-presores, también se han descrito técnicas quirúrgicas como laendarterectomía, las derivaciones en las arterias obstruidas, la resec-ción de coartaciones localizadas y técnicas percutáneas como laangioplastia y la colocación de stent8 en las estenosis.

Cuando esta enfermedad afecta a la aorta y a sus ramas princi-pales debe considerarse el diagnóstico diferencial con otras pato-logías9 como son:

– La coartación de la aorta: enfermedad congénita que afectatípicamente al istmo aórtico.

– La pseudocoartación: anomalía congénita rara, caracterizadapor una elongación de la aorta ascendente, que condicionaun arco aórtico transverso en posición alta y redundancia delarco y de la aorta descendente proximal. No suele tener sig-nificado hemodinámico y proporciona al arco aórtico elon-gado una apariencia curvada o acodada típica denominada«kinking» o «buckling».

– Enfermedad oclusiva aortoilíaca secundaria a ateroesclerosis:con presencia de placas de ateroma en aorta infrarrenal, arte-rias ilíacas y femorales, arterias renales y arterias viscerales.La ateroesclerosis es la responsable de más del 90% de lasenfermedades renovasculares. La población afectada tieneuna edad media alta. Las lesiones ateromatosas se producentípicamente en el origen y porción más proximal de las arte-rias renales.

– La displasia fibromuscular: estrechamiento difuso de la aortay de sus ramas principales. Las pacientes presentan hiperten-sion arterial y debilidad de los pulsos femorales. Las arteriastienen en la angiografía una apariencia típica en «collar de per-

PAT O L O G ÍA I N FLA M AT O RIA VASCULAR 3 1

Figura 4.3. Angiografía con sustracción digital de arteria subclaviaderecha. Estenosis crítica de la arteria subclavia derecha distal al ori-gen de arteria vertebral y arteria mamaria interna, en paciente conenfermedad de Takayasu. La arteria mamaria interna muestra, ade-más, una estenosis en su origen.

– las», con presencia de aneurismas saculares en las arteriasrenales y desarrollo de circulación colateral.

– O tras causas menos frecuentes de afectación de arterias rena-les son la neurofibromatosis o patología congénita, como elsíndrome de Marfan y Ehlers-Danlos.

Otras causas inflamatorias no vasculíticasde la aorta y sus ramas

Aortitis sifilítica

Definición: la aortitis luética se caracteriza por la presencia deaneurismas saculares y fusiformes que pueden llegar a calcificarse.Estos aneurismas afectan preferentemente a la aorta ascendente,particularmente al área correspondiente al seno de Valsalva, y cons-tituyen un 15% de los aneurismas de la aorta torácica. Afecta pre-dominantemente a varones de edad media, transcurrido un perio-do latente aproximado de 10-25 años tras la primoinfección. Ocurreen el 10% de pacientes con enfermedad sifilítica no tratada. Losaneurismas se producen secundarios a un área de debilidad de lapared, debido a la infección por la espiroqueta y consecuente sus-titución por tejido fibroso.

Hallazgos radiológicos: las radiografías de tórax y la TCdemuestran la calcificación típicamente lineal en la aorta ascenden-te, asociada o no a dilatación.

El diagnóstico se realiza mediante la asociación de la historia clí-nica y test serológicos específicos.

Aneurismas micóticos

Definición: los aneurismas micóticos o infectados son causa-dos por invasión de la pared del vaso por focos sépticos de diver-sa etiología (no luéticos). La invasión bacteriana de la pared del vaso

puede estar en relación con una bacteriemia (los gérmenes habi-tuales son salmonella, estreptococo y estafilococo) que causa unainfección de una placa de ateroma o de los vasa-vasorum (endo-carditis, neumonía, sepsis), diseminación linfática (tuberculosis) oextensión directa de un foco infeccioso adyacente (pericarditis puru-lenta, osteomielitis). La coartación de la aorta, el abuso de drogaspor vía intravenosa, el síndrome de Marfan, la aortitis y la inter-vención quirúrgica son causas predisponentes de aneurismas micó-ticos. Aunque constituyen sólo el 2,5% de todos los aneurismastorácicos, su rápido desarrollo y mal pronóstico, acompañados deuna mortalidad superior al 65% (rotura), hacen que el diagnósticoy el tratamiento sean de vital importancia10. Aunque la aorta torá-cica (aorta ascendente o al seno de Valsalva) es la porción arterialafectada con mayor frecuencia, la arteria femoral, la aorta toraco-abdominal, la arteria mesentérica superior (Fig. 4.4 a y b) y las arte-rias cerebrales pueden verse también involucradas. El hallazgo clí-nico más frecuente es la fiebre de origen desconocido.

Hallazgos radiológicos: en la mayoría de los casos los aneu-rismas micóticos son lesiones únicas. Los aneurismas micóticos torá-cicos se presentan como masas mediastínicas de rápido crecimiento.T ípicamente tienen una pared irregular debido a necrosis y unaboca estrecha entre la luz verdadera y la cavidad abscesificada. LaTC (Fig. 4.5 a y b) suele ser la técnica diagnóstica inicial, puesto quenos permite descartar focos múltiples de infección así como las posi-bles complicaciones. La RM (Fig. 4.5 c y d) también puede ser útilen el diagnóstico.

El tratamiento curativo sigue siendo la resección quirúrgica delaneurisma con ligadura de la aorta y bypass extraanatómico, siem-pre bajo cobertura antibiótica adecuada.

Diagnóstico diferencial: la mayoría de los aneurismas aórti-cos son secundarios a ateromatosis. Son típicamente fusiformes ysuelen localizarse en la aorta infrarrenal. El síndrome de Marfan(porción proximal de aorta ascendente) y la necrosis quística de lamedia o mediolisis arterial segmentaria (enfermedad caracterizadapor lisis segmentaria de la musculatura lisa de la capa media de las


Figura 4.4. a) Corte de TC abdominal con contraste a nivel del tercio medio de la arteria mesentérica superior. Alrededor de la arteria mesen-térica superior se identifica un área hipodensa y mal definida con captación discreta y heterogénea de contraste. En el contexto clínico delpaciente sugiere la posibilidad de un aneurisma. b) Aortografía y angiografía de arteria mesentérica superior. Dilatación aneurismática de arte-ria mesentérica superior a cuatro centímetros de su origen, con ausencia de flujo distal. Imagen compatible con un aneurisma micótico.

a b

arterias, predominantemente esplácnicas, responsable de lapresencia de aneurismas fusiformes y disecciones focales)11 sonotras causas menos frecuentes de los aneurismas aórticos.

Aortitis de las enfermedades reumáticas

La espondilitis anquilosante, el síndrome de Reiter, la artri-tis reumatoide, la artritis psoriásica, la policondritis recidivante, elsíndrome de Behçet y la colitis ulcerosa (con manifestaciones articu-lares), aunque es poco frecuente, pueden afectar a la raíz de la aortaascendente produciendo dilataciones aneurismáticas secundarias ainflamación de su pared.

AFECTACIÓN DE VASOS DE MEDIANOCALIBRE

Vasculitis

Panarteritis o poliarteritis nodosa (PAN)

Definición: vasculitis necrotizante sistémica que afecta predo-minantemente a arterias musculares de mediano y pequeño tama-ño y, secundariamente, a arteriolas y vénulas adyacentes. El hallaz-go radiológico característico de la PAN es la presencia de aneurismasmúltiples (50-60%). Las lesiones son secundarias a erosión seg-mentaria de la pared y posterior engrosamiento inflamatorio. Tie-nen preferencia por las zonas de bifurcación vascular.

Localización y sintomatología clínica: la PAN12 puede detec-tarse en cualquier órgano, pero afecta con preferencia a las arte-rias renales (70-80%), del tracto gastrointestinal, hepáticas (50-60%), esplénicas (45%), pancreáticas (25-35%) y cutáneas (50%),también musculoesqueléticas y del sistema nervioso central (SN C)(10%). El intestino delgado es la porción del tubo digestivo másfrecuentemente afectada, seguida del mesenterio (30%) y el colon.Los pacientes suelen presentar fiebre, pérdida de peso, cefalea,mialgias, insuficiencia renal e hipertensión arterial, insuficiencia car-díaca congestiva, rash cutáneo y púrpura. Aproximadamente dostercios de los pacientes con PAN presenta dolor abdominal, náu-seas, vómitos u otro signo gastrointestinal debido a isquemia o infar-to. Menos frecuente son la hemorragia gastrointestinal (6%), la per-foración (5%) o la isquemia intestinal. No existen test serológicosque confirmen el diagnóstico de la PAN , pero suele existir una hiper-gammaglobulinemia superior al 30% en pacientes con antígeno desuperficie para la hepatitis B. Los anticuerpos anticitoplasma neu-trófilo (AN CAS) se encuentran en un número variable de pacien-tes. Los tratamientos con corticoides y ciclofosfamidas consiguenremisiones o curaciones en el 90% de los casos. Si no se trata, esuna enfermedad fatal (insuficiencia renal o cardíaca, complicacionesgastrointestinales, etcétera).


Figura 4.5. a) TC torácica con contraste (ventana pulmo-nar). Aumento de densidad mal definido de segmentos poste-riores del lóbulo inferior izquierdo. b) TC torácica con contras-te (ventana mediastínica). Se observa un área hipodensa en elseno de una aorta no dilatada. Disminución significativa de laluz arterial. Consolidación de aspecto neumónico que se acom-paña de derrame pleura l encapsulado en el lóbulo inferiorizquierdo. c, d) En el aspecto posterior de la aorta torácica seidentifica un tejido de partes blandas, irregular y de intensidadintermedia en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensacon respecto al músculo en secuencias potenciadas en T2. Lalesión es sugestiva de una aortitis infecciosa.

a b

c d

Hallazgos radiológicos: el diagnóstico de la PAN se sugierecon un estudio angiográfico ante la presencia de múltiples aneu-rismas (Fig. 4.6 a) menores al centímetro de diámetro (microa-neurismas) en los vasos renales, mesentéricos o del hilio hepáti-co. No obstante, este hallazgo no es patognomónico de la PANporque también se presenta en angeitis necrotizantes asociadas adrogas, en la granulomatosis de Wegener y en lupus eritematososistémico. Los riñones afectados presentan una captación parchea-da (Fig. 4.6 b) de su parénquima. La TC es especialmente útil enel diagnóstico de las complicaciones gastrointestinales (engrosa-mientos difusos del intestino delgado, signo en diana y ascitis, suges-tivos de inflamación-isquemia) y renales (infartos renales, hemato-mas por rotura de los microaneurismas).

Los criterios diagnósticos son: a) pérdida de más de 4 kg depeso; b) livedo reticularis; c) dolor o inflamación testicular; d) mial-

gia, dolor o debilidad muscular; e) mono/polineuropatía; f) HTAdiastólica > 90; g) elevación de nitrógeno ureico; h) presencia deantígeno de superficie o anticuerpo frente al virus de la hepatitis B;i) arteriografía patológica: aneurismas, segmentos arteriales de ecta-sia y lesiones oclusivas como irregularidad de la luz, estenosis otrombosis, presentes en el 40-90% de los pacientes con síntomas;j) presencia de polimorfonucleares en la biopsia de arterias de media-no o pequeño tamaño (generalmente de la piel). Deben cumplir-se al menos tres de estos criterios para el diagnóstico de la enfer-medad.

Síndrome mucocutáneo y ganglionarde Kawasaki

Definición: vasculitis necrotizante difusa que afecta a arterio-las, capilares y vénulas, de manera casi constante a arterias coro-narias (aneurismas múltiples y trombosis) y a otras grandes arteriasen su porción proximal. Es más común en niños (menores de cincoaños), destacando especialmente los de procedencia asiática.

En su patogenia están implicados agentes aún sin identificar queactúan como superantígenos. La clínica es aguda, con fiebre, polia-denopatías cervicales, artralgias, inyección conjuntival, eritema yexantema polimorfo. Las complicaciones (insuficiencia cardíacaaguda) suelen aparecer a las tres-cinco semanas de la enfermedady el 15-25% de los niños desarrollan aneurismas y/o ectasia coro-naria13. Estos pacientes son estudiados mediante ecografía y coro-nariografía.

Vasculitis granulomatosa primaria del sistemanervioso central

Definición: vasculitis linfocítica o necrosante confinada al SN C ,en ausencia de vasculitis sistémica. Tiene cierto predominio en varo-nes mayores de 50 años. C línicamente se caracteriza por la apari-ción aguda de cefalea, alteraciones de la personalidad y de la memo-ria y otros defectos neurológicos.

Hallazgos radiológicos: el diagnóstico se realiza mediantearteriografía cerebral donde pueden observarse estrechamientosmultifocales y segmentarios de la luz, alternando con dilataciones,lo que confiere a la imagen un aspecto arrosariado. Si el cuadro clí-nico es muy sugestivo de vasculitis y la arteriografía es negativa(inconcluyente o «no diagnóstica»), se podría indicar la realizaciónde una biopsia cerebral (parénquima o meninges) para confirmarla enfermedad.

Diagnóstico diferencial: cambios inflamatorios de las arteriasintracraneales pueden formar parte de la afectación sistémica deotras patologías, con hallazgos radiológicos que son prácticamenteindistinguibles de una vasculitis primaria del SN C . Ante una arte-riografía cerebral muy sospechosa, debemos descartar otros orí-genes como infecciones (bacterias, virus, hongos, mycobactrias,sífilis y rickettsias), vasculitis necrotizantes (PAN , fiebre reumática,arteritis de células gigantes, enfermedad de Takayasu), enfermeda-des del colágeno (lupus eritematoso sistémico), tóxicos (ergotami-na, anfetaminas) y antecedente de tratamiento radioterápico. Losvasos intracraneales presentan estenosis, trombosis o arrosaria-miento, y a veces desarrollo de circulación colateral. Esta aparien-cia es muy sugestiva de enfermedad inflamatoria, pero no es espe-cífica. El paciente debe valorarse en conjunto para poder alcanzarun diagnóstico correcto.


Figura 4.6. a) Arteriografía renal. Captación parcheada de la cor-teza renal sugestiva de infartos corticales. b) Ampliación focal de figu-ra 6A. Se observan microaneurismas, hallazgo característico de PAN.

a

b

Otras enfermedades vasculares (no inflamatorias) queafectan a las arterias del S N C y que presentan manifestacionesradiológicas que pueden simular una vasculitis granulomatosa pri-maria del SN C son:

– La displasia fibromuscular que afecta de forma característicay simétrica a ambas arterias carótidas internas a nivel cervi-cal, frecuentemente asociada a la presencia de aneurismassaculares. Aunque es infrecuente, se han descrito las mismasalteraciones en las arterias intracraneales.

– Moyamoya es una enfermedad oclusiva de etiología desco-nocida, que afecta a las arterias carótida interna intracranealy cerebrales media y anterior, las cuales, de forma progresi-va, se van estenosando pudiendo llegar incluso a ocluirse. Seacompaña de circulación colateral a expensas sobre todo dearterias lenticuloestriadas que pueden presentar formacio-nes aneurismáticas. Esta enfermedad fue descrita originaria-mente en Japón y los pacientes presentan signos clínicos deisquemia o hemorragia subaracnoidea, intraparenquimatosao subdural, secundaria a rotura de estos vasos colateralesanómalos.

– La arteritis asociada al síndrome de Tolosa Hunt (oftalmople-gía dolorosa) se produce por una afectación inflamatoria dela región correspondiente al seno cavernoso. La etiología deesta enfermedad no es del todo conocida, pero en muchoscasos los hongos suelen estar involucrados. La arteriografíamuestra constricción irregular de la porción intracavernosade la arteria carótida interna, observándose a veces pseu-doaneurismas. En algunas ocasiones el único hallazgo radio-lógico es el de la obstrucción de la vena oftálmica superior anivel del seno y ausencia de opacificación del seno ipsilateraldurante la flebología orbitaria. En la RM se observa un senocavernoso ocupado por un tejido de aspecto inflamatorio(pannus) que se suele realzar tras la administración de gado-linio, asociado o no a asimetría en el tamaño de las venasoftálmicas superiores.

– La enfermedad de Kohlmeier-D egos o papulosis atróficama l igna es una vasculopat ía rara y fata l , carac terizada

por lesiones cutá-neas , a lterac ionesgas tro in t es t ina l es(Fig. 4 .7) y s into-matología neuroló-gica . La enferme-dad es secundariaa oc lus ión de losvasos de pequeñotamaño cutáneos ,intestinales y cere-brales. Es necesariauna biopsia de unalesión cutánea paraobtener el diagnós-tico.

Patología inflamatoria no vasculítica.Tromboangeítis obliterante(enfermedad de Buerger)

Definición: es una enfermedad vascular inflamatoria, recidi-vante, segmentaria y oclusiva, que afecta a las arterias (de media-no y pequeño calibre) y a las venas de los miembros inferiores ysuperiores y, rara vez, a las arterias viscerales y cerebrales. Predo-mina en varones de origen asiático, menores de 40 años, con unhábito tabáquico acusado.

Clínica: la enfermedad se caracteriza por la presencia de trom-bosis cuya manifiestación clínica es la claudicación intermitente o eldolor en reposo. Progresa en dirección centrípeta desde las por-ciones distales a las más proximales, llegando a producirse ulcera-ción cutánea y gangrena de la extremidad. Casi en el 50% de loscasos aparece una tromboflebitis superficial migratoria y en el 10%,síndrome de Raynaud.

Fisiopatología: el estadio agudo demuestra proliferación inti-mal y trombos inflamatorios oclusivos con microabscesos rodea-dos por reacción granulomatosa con células gigantes.

Hallazgos radiológicos: el estudio angiográfico revela, en casitodos los casos, una oclusión arterial infrapoplítea, muchas vecesbilateral, y presencia de circulación colateral (en «raíz de árbol» y/oen «sacacorchos»), irregularidades de la luz y/o estenosis. Aunquecon mucha menos frecuencia pueden observarse estenosis de ramasviscerales como la arteria mesentérica superior. A diferencia de laateroesclerosis obliterante no hay calcificaciones, placas de atero-ma, ni afectación aórtica y las porciones proximales de los vasosafectados suelen estar respetados. La extensión de la enfermedaddetermina el tratamiento con técnicas endoluminales o con cirugíaderivativa.

Diagnóstico diferencial: la ergotamina, potente agente vaso-constrictor, es un componente de determinados fármacos comolos que se utilizan en el tratamiento de la migraña, control de lahemorragia postparto o en profilaxis de trombosis venosa profun-da. El uso excesivo de estos fármacos puede provocar un vasoes-pasmo arterial. Puede afectar a cualquier territorio arterial, pero lasarterias de las extremidades inferiores son las que más se ven afec-tadas. La angiografía muestra un intenso espasmo arterial, muchasveces bilateral y simétrico, que se caracteriza por una disminuciónabrupta del calibre de las arterias, pero con contornos de paredfinos y suaves pudiendo adquirir una morfología «en cuerda de gui-tarra». En los casos de uso de ergotamina puede desarrollarse deforma crónica circulación colateral. O tras drogas (digital), tumorescarcinoides del tracto gastrointestinal y feocromocitomas puedenllegar a producir vasoespasmo de vasos arteriales similar al produ-cido por la ergotamina.

AFECTACIÓN DE VASOS DE PEQUEÑOCALIBRE

S on enfermedades sistémicas cuyos ha llazgos radiológicosson inespecíficos, pero que valorados conjuntamente con

la sintomatología clínica (signos isquémicos intestinales o pulmo-nares, en paciente joven, asociados a alteraciones genitourinarias)deben hacernos sospechar que se trata de una vasculit is14. Elconoc imiento de las manifestac iones c línicas sistémicas de es-tas enfermedades es fundamenta l para llegar a un diagnóst icocorrecto.


Figura 4.7. Estudioselect ivo de arteriamesentérica inferior quemuestra estenosis (fle-chas) en el origen entres de sus ramas.

Granulomatosis de Wegener

Vasculitis granulomatosa necrotizante de arterias y venas depequeño tamaño, que afecta predominantemente las vías respira-torias y los glomérulos renales. La mayoría (95%) de los pacientesdesarrollan enfermedad pulmonar caracterizada por la presenciade nódulos, generalmente múltiples (75%) y bilaterales. Estos nódu-los cavitan en el 50% de los casos y presentan una pared gruesa eirregular. En la TC estos nódulos tienen una distribución peribron-quiopulmonar y suelen presentar márgenes irregulares. En la peri-feria pueden observarse áreas de consolidación parcheadas e irre-gulares que representan pequeños infartos parenquimatosos o focosde hemorragia pulmonar. La presencia de adenopatías hiliares ymediastínicas es poco frecuente. La inflamación granulomatosapuede afectar a la tráquea, los bronquios y los senos paranasales,provocando engrosamiento de su pared o incluso masa de partesblandas. El 85% de los pacientes presenta glomerulonefritis necro-tizante focal y el 10% sintomatología digestiva, llegando a simularen la TC una enfermedad inflamatoria intestinal. Los criterios diag-nósticos son: a) tríada clínica ORL, pulmonar (nódulos cavitados,infiltrados) y renal (glomerulonefritis, hipertensión arterial poco fre-cuente); b) biopsia (pulmonar) positiva.

Vasculitis granulomatosa y alérgicade Churg-Strauss

Vasculitis necrotizante granulomatosa multisistémica, aunque pre-ferentemente pulmonar, que afecta tanto a arterias como a venas depequeño calibre. Tiene tres fases: rinitis alérgica y asma; eosinofiliaperiférica con síndrome de Löffler, neumonía eosinofílica crónica ogastroenteritis eosinofílica; e inflamación vasculítica sistémica de peque-ño vaso. La mayoría de los pacientes presentan fiebre y pérdida depeso, características que junto a manifestaciones clínicas de asmasugieren el diagnóstico. Las lesiones extrapulmonares más frecuen-tes son gastrointestinales (20%), esplénicas, cardíacas y renales.

La TC pulmonar puede demostrar consolidaciones parcheadasy transitorias, áreas mal definidas de vidrio deslustrado, nódulos no-cavitados, bronquiectasias (Fig. 4.8) y derrame pleural (30%). Las

manifestaciones digestivas más frecuentes son inflamación intesti-nal, ulceración, perforación o hemorragia.

Poliangeitis microscópica

Vasculitis por hipersensibilidad, leucocitoclástica (existencia defragmentos nucleares de los neutrófilos, de localización intraparie-tal tras el proceso agudo) y necrotizante de vasos de pequeño cali-bre. Afecta especialmente al riñón (glomerulonefritis necrotizanteen el 90% de los casos) y al pulmón (capilaritis pulmonar), aunquetambién a piel, mucosas, cerebro, corazón, tracto gastrointestinaly músculo. En algunas ocasiones se limita a la piel, denominándo-se vasculitis leucitoclástica cutánea. Los pacientes presentan hemop-tisis, hematuria, proteinuria, dolor abdominal y debilidad muscular.Algunas drogas (penicilina), microorganismos, proteínas y antígenostumorales se han descrito como agentes desencadenantes de laenfermedad. El diagnóstico se confirma mediante biopsia cutánea.

Púrpura de Schönlein Henoch

Es una de las vasculitis por hipersensibilidad (leucocitoclástica)de pequeño vaso. Aunque de causa desconocida, se piensa quedeterminadas infecciones, picaduras de insectos, drogas o comidapueden jugar un papel importante en el desarrollo de la enferme-dad. Afecta a niños (3-10 años) o adultos jóvenes. El diagnóstico serealiza en base a hallazgos clínicos como son rash cutáneo, infla-mación de grandes articulaciones, dolor abdominal intermitente,sangrado intestinal y hematuria. El edema y la hemorragia intra-mural son las responsables de la sintomatología digestiva. Cuandoésta predomina o precede a las alteraciones cutáneas, la enferme-dad puede simular un cuadro de abdomen agudo que incluso puedederivar en laparotomía innecesaria.

Enfermedad de Behçet

Enfermedad multisistémica, recidivante y crónica, secundaria auna vasculitis necrotizante leucocitoclástica de pequeño vaso (vénu-las), que afecta a múltiples órganos. Las principales manifestacionesclínicas son úlceras orales, úlceras genitales, uveítis, artritis, altera-ciones neurológicas y gastrointestinales (10-40%). Estas últimasafectan típicamente al íleon terminal y a la válvula ileocecal, pre-sentando grandes úlceras penetrantes que pueden llegar a produ-cir perforación, hemorragia, fístulas o peritonitis. Con el fin de ponerde manifiesto dichas úlceras se utilizan los estudios baritados queademás muestran el gran engrosamiento de la pared intestinal adya-cente a la úlcera. La TC demuestra el engrosamiento concéntricode la pared intestinal que se realza intensamente tras la adminis-tración de contraste intravenoso y con las posibles complicaciones.

La afectación pulmonar es poco frecuente y suele ser secun-daria a la propia vasculitis o a émbolos pulmonares. Infiltrados cono sin consolidación pulmonar suelen ser los hallazgos principales.También se han descrito aneurismas de arteria pulmonar y trom-bosis de vena cava superior en el 25% de los pacientes que tienenafectación pulmonar.

Vasculitis asociadas a enfermedades del tejidoconectivo15

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedadautoinmune caracterizada por depósito local de inmunocomplejos


Figura 4.8. TC torácica de alta resolución de una paciente con enfer-medad de Churg-Strauss. Se identifican bronquiectasias en el lóbulomedio e infiltrados en vidrio deslustrado en lóbulo superior izquierdo.

o anticuerpos. Afecta más frecuentemente a mujeres entre 20 y50 años. La presentación suele ser sistémica (95%) con fiebre, fati-ga y pérdida de peso, aunque tiene cierta predilección por el sis-tema musculoesquelético (artromialgias y artritis en manos, osteo-penia y necrosis avascular en re lac ión con corticoterapia), pie l(fotosensibilidad, alopecia, úlceras orales), riñones (proteinuria),tracto gastrointestinal y pulmón. Durante el curso de la enferme-dad, el desarrollo de patología pleural (derrame pleural unibilate-ral asociado o no a derrame pericárdico) ocurre en el 50% de loscasos. Las lesiones parenquimatosas son también frecuentes y semanifiestan en la TC como opacificaciones, consolidaciones o vidriodeslustrado secundarios a neumonía, hemorragia, neumonitis agudao edema pulmonar. La fibrosis pulmonar es menos frecuente queen la artritis reumatoide o en la esclerodermia. Puede asociarse aveces disfunción diafragmática.

La afectación de vasos esplácnicos produce gran variedad decomplicaciones como la isquemia intestinal, hemorragia, íleo, ulce-ración, infarto o perforación. El lupus eritematoso sistémico puedeafectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal, aunque tienepreferencia por el territorio de la arteria mesentérica superior. LaTC demuestra dilataciones, engrosamientos focales o difusos de lapared intestinal, realce anómalo tras la inyección de contraste, asci-tis, adenopatías e ingurgitación de vasos mesentéricos (signo de lacuerda). A veces se observan signos de afectación genitourinaria,como hidronefrosis o engrosamiento de la pared vesical.

La vasculitis asociada a la artritis reumatoide es una vasculi-tis leucocitoclástica que afecta a vénulas de pequeño tamaño, pro-bablemente secundaria a depósitos de inmunocomplejos en la paredde los vasos. Alteraciones cutáneas y neuropatía sensorial distal pue-den ser las únicas manifestaciones vasculíticas en pacientes con artri-tis reumatoide de larga evolución.

Otras vasculitis

Crioglobulinemia mixta esencial, vasculitis por hipersensi-bilidad a antígenos endógenos y caracterizada por la presencia depúrpura cutánea, artralgias y glomerulonefritis renal. Síndrome deCogan definido por queratitis y disfunción vestibuloauditiva. Enfer-medad de Eales, vasculitis retiniana que cursa con hemorragiasrecurrentes en retina y vítreo.

VENAS: TROMBOFLEBITIS

T rombosis venosa profunda (TVP) hace referencia a la forma-ción de un trombo en el interior de una vena que discurre a

lo largo del territorio subfascial de la extremidad inferior y menosfrecuentemente a través de la extremidad superior, venas ilíacas ovena cava inferior.

La tromboflebitis ocurre cuando existe un responsable infla-matorio de la trombosis. Es mucho más frecuente en venas super-ficiales que discurren por encima de la fascia muscular de piernas ybrazos, por lo que no es del todo correcto denominar trombofle-bitis a la TVP.

Tromboflebitis migratoria. Flebitis que tiende a afectar deforma sucesiva a diversos segmentos del sistema venoso profundoo superficial. Existen formas primarias o idiopáticas y formas secun-darias (neoplasia, traumatismos, leucemia...).

La enfermedad de Mondor es una entidad caracterizada portromboflebitis de las venas subcutáneas de la porción anterolateral

de la pared toracoabominal (venas toracoepigastria, torácica late-ral y epigástrica superior). Dolor, sensación de tocar un cordónendurecido, tirantez y retracción de piel suelen ser las manifesta-ciones clínicas de esta enfermedad. La etiología es multifactorial,pudiendo estar en relación con traumatismo local, cirugía de lamama, infecciones, exceso de ejercicio y hasta en un 12% se aso-cia a carcinoma de mama. Es una enfermedad que afecta tanto aarterias, como a venas o a vasos linfáticos. El diagnóstico es clínicoy en raras ocasiones es necesaria una biopsia, pero es obligadohacer estudios radiológicos (sobre todo mamografía) para descar-tar un tumor primario.

Pileflebitis o tromboflebitis séptica de la vena porta y venastributarias, es una infección aguda ascendente secundaria a infec-ción gastrointestinal (diverticulitis, apendicitis, pancreatitis agudanecrotizante) y asociada en muchos casos a estados de hipercoa-gulabilidad como cirrosis o neoplasia. La clínica suele ser inespe-cífica, pero es crucial un diagnóstico y tratamiento precoz ante laposibilidad de progresar a vena mesentérica y esplénica, produ-ciendo isquemia intestinal, absceso hepático o incluso la muertedel paciente. La ecografía Doppler tiene un papel importante enel diagnóstico de esta enfermedad: material ecogénico, corres-pondiente al trombo, en el interior de la luz de la vena porta. LaTC demuestra un contenido hipodenso que no se realza con con-traste en el interior del vaso (trombo) y un hígado con una capta-ción de contraste heterogénea. A veces se observa gas intrapor-tal o, incluso, nivel gas-líquido en vena mesentérica superior. LaRM ayuda a diferenciar un trombo agudo (cinco semanas) de untrombo crónico (más de dos meses). El trombo agudo es hipe-rintenso en secuencias T1 con respecto al parénquima hepáticocircundante y según se va cronificando se va haciendo hiperinten-so en secuencias T2. El tratamiento de esta enfermedad se basafundamentalmente en antibióticos, pudiendo asociarse a anticoa-gualantes.

LINFÁTICOS

L as infecciones (linfangitis y erisipela), si bien pueden desarro-llarse sobre una extremidad previamente sana, ocurren mucho

más frecuentemente como complicación del linfedema. El linfede-ma es la hinchazón causada por una acumulación de líquido pro-cedente de los vasos linfáticos en el tejido intersticial. Habitualmentese debe a dificultades en el retorno de la circulación linfática. El lin-fedema se clasifica en primario (enfermedad de Milroy) o secun-dario (traumatismo, inflamatorio, posterapéutico...).

BIBLIOGRAFÍA1. La Berge J, Kerlan R. «SCVIR Annual Meeting Film Panel Session: case 3».

JVIR, 1999; 10(4):509-513.2. Bloch DA, Beat A Michel, Gene G Hunder, McShane DJ, Arend WP, Fries

JF y cols. «The American college of Rheumatisms 1990 criteria for theclassification of vasculitis». Arthritis and Rheumatism, 1990; 8(33):1068-1073, 1135-1136.

3. Jennette JC , Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross W y cols.«Nomenclature of systemic vasculotides. Proposal of an International Con-sensus conference». Arthritis and Rheumatisms, 1994; 2(37):182-187.

4. Jennette JC, Falk RJ. «Small-vessel vasculitis». N Engl J Med, 1997; 20:1512-1523.

5. Brack A, Martínez-Taboada V, Stanson A, Goronzy JJ, Weyand CM. «Disea-



6. se pattern in cranial and large-vessel giant cell arteritis». Arthritis Rheum,1999; 42:311-317.

6. Stanson AW. «Imaging findings in extracranial (giant cell) temporal arte-ritis». Clin Exp Rheumatol, 2001; 18:S43-S48.

7. Arend WP, Michel BA, Bloch DA. «The American college of Rheuma-tism 1990 criteria for the classification of Takayasu’s arteritis». Arthritisand Rheumatism,1990; 33:1129-1134.

8. Both M, Jahnke T, Reinhold-Keller, Reuter M, Grimm J, Biederer J y cols.«Percutaneous management of occlusive arterial disease associated withvasculitis: a single center experience». Cardiovascular and IntervencionalRadiology, 2003; 26:19-26.

9. Tatli S, Lipton M, Davison B, Skorstad RB, Kent Yucel E. «From the RSNArefresher course. MR imaging of aortic and peripheral vascular disease».Radiographics, 2003; 23:S54-S78.

10. Muller BT, Wegener OR, Grabitz K y cols. «Mycotic aneurysms of thethoracic and abdominal aorta and iliac arteries: experience with anato-

mic and extra-anatomic repair in 33 cases». J Vasc Surg, 2001; 33:106-113.

11. Slavin RE, Saeki K, Bhagavan B, Maas AE. «Segmental arterial medioly-sis: a precursor to fibromuscular dysplasia». Mod Pathol, 1995; 8:287-294.

12. Stanson AW, Friese JL, Johnson CM, McKusick MA, Breen JF, SabaterEA. «Polyarteritis Nodosa: spectrum of angiographic findings». Radio-graphics, 2001; 21:151-159.

13. Newburger JW, Burns JC. «Kawasaki disease». Vasc Med, 1999; 4(3):187-202.

14. Hyun K HA, Seung H Lee, Sung E Rha, Jee-H Kim, Jae Y Byun, Hyo KLim. «Radiologic features of vasculitis involving the gastrointestinal tract».Radiographics, 200; 20:779-794.

15. Mayberry JP, Primak E, Müller NL. «Thoracic manifestations of systemicautoimmune diseases: radiographic and high resolution CT-findings».Radiographics, 2000; 20:1623-1635.

INTRODUCCIÓN

L as manifestaciones radiológicas de las infecciones, aplicada cual-quier técnica de imagen, son en líneas generales similares en

niños y adultos. La semiología de una fístula broncopleural, un abs-ceso cerebral o un plastrón apendicular es idéntica. Entonces, ¿cuá-les son las razones que justifican un apartado específico pediátrico?La respuesta se orienta en tres líneas:

1. La inmadurez, tanto de los órganos y sistemas afec-tados como de los mecanismos inmunitarios. Por ejem-plo, en el período intrauterino la capacidad de un procesoinfeccioso de provocar malformaciones o lesiones destruc-tivas está más relacionada con la edad del feto en el momen-to del insulto que con su severidad. Y también la respuestabiológica. Así, el cerebro inmaduro responde a la infecciónregenerando el tejido desaparecido y no con una reacciónglial, como cabría esperar en el adulto. La formidable capa-cidad de recuperación del pulmón tras la infección en elrecién nacido y lactante sugiere fenómenos similares.

2. Epidemiología y agentes causales. La irrupción en elarsenal terapéutico de nuevos antibióticos y la introducción,relativamente reciente, de vacunas específicas, como anti-meningococo C, anti-Haemophilus influenzae o, últimamente,antineumocócica, han condicionado la práctica desapariciónde ciertos gérmenes, el medro de otros y la aparición deresistencias bacterianas. Como consecuencia, la incidenciainfecciosa ha variado de manera sustancial durante los últi-mos años.

3. Anatomía cambiante del órgano agredido. Los perío-dos neonatal, lactancia, edad preescolar y escolar se corre-lacionan con fases escalonadas de desarrollo de los diferen-tes sistemas donde asistimos a fenómenos de crecimiento,como es la formación progresiva de sistemas alveolares enel pulmón hasta los siete-ocho años, o de auténtica trans-formación, como ocurre con los patrones variables de vascu-larización ósea metafisaria, responsables de las diferentesrespuestas a la infección a lo largo de la edad pediátrica.

El objetivo de este trabajo, lejos de una revisión exhaustiva delos procesos infecciosos a nivel de todos los órganos-sistemas enla edad pediátrica, es precisamente analizar la diferencia. Para ello

se tomará como referencia la epidemiología actual de algunos delos gérmenes más significativos y se valorará su repercusión en dosde los sistemas donde más claramente se cumple el espectro men-cionado, la vía aérea, considerada en su más amplio sentido, y elesqueleto.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

D iplococo encapsulado con múltiples serotipos. Prácticamen-te desaparecido el Haemophilus influenzae y perdida la agre-

sividad del estafilococo, el neumococo es en la actualidad el agen-te etiológico de neumonía más frecuente en la edad pediátrica.

Durante décadas pasadas fue, por antonomasia, el germen deexcelente respuesta a los antibióticos. Sin embargo, durante los últi-mos 20 años, algunas cepas han experimentado una resistenciaprogresiva a la penicilina con aparición de cinco serotipos (el 6B,9V, 14, 19 y 23F) de alta resistencia, agresividad y gran capacidadnecrotizante.

La respuesta reciente es la introducción de la vacuna antineumo-cócica heptavalente que, incluyendo los cinco serotipos agresivos juntocon los de mayor frecuencia, previene la enfermedad neumocócicay promueve memoria inmunológica, lo que augura una progresivaremisión, en especial de las formas de alta resistencia1. Pero ésta noes, todavía, la situación actual. Así, durante el período 2001-03 ennuestro hospital se registraron 57 casos de neumonía neumocócica,de los que siete correspondían a cepas necrotizantes.

Formas necrotizantes

Aun cuando se trata de neumonías supuradas difieren, clínica yradiológicamente, de la clásica neumonía estafilocócica del lactan-te. De entrada la edad media de los pacientes, alrededor de loscinco años3, es superior; así como el límite inferior, que en nues-tra experiencia queda en torno a los dos años. Frente al cuadroradiológico fulminante de la bronconeumonía estafilocócica, loshallazgos de imagen iniciales no difieren de los provocados por cual-quier otro germen. Tendrán que pasar algunos días para que lascomplicaciones, como el derrame pleural progresivo o la falta derespuesta a la antibioterapia, adviertan de su severidad.

Héctor Cortina Orts, Amparo Vallcanera Calatayud y Francisco Menor Serrano

5Infección en Pediatría.

Las claves de la diferencia

Derrame pleural

Cualquier derrame significativo, o que por signos indirectos enla radiografía convencional pueda serlo, exige la práctica de una eco-grafía, técnica muy superior a la TC en la valoración de las carac-terísticas del líquido pleural. La indicación de toracocentesis preco-nizada por algunos autores a partir de un grosor superior a 10 mmen la radiografía en decúbito lateral no es, en nuestra opinión, reco-mendable, ya que presupone ausencia de tabicaciones, que es, pre-cisamente, uno de los puntos a investigar. Los hallazgos ultrasono-gráficos2 pueden ser clasificados como:

Derrame simple: anecoico. Se modifica con los movimientosrespiratorios y decúbitos. Puede contener algunos filamentos defibrina libre.

Derrame complicado: múltiples septos. Gruesos filamentosde fibrina fijos o móviles. Organización del material fibropurulentoformando múltiples loculaciones. Panalización.

Fibrotórax: Banda parietal gruesa y ecogénica.

El derrame simple es susceptible de toracocentesis. En las for-mas complicadas no hay un claro consenso en cuanto a los plazosde actuación quirúrgica. En nuestro centro el derrame simple setrata con toracocentesis, pasando a drenaje estable si el contenidoes purulento, el cultivo positivo o el pH de 7-7,2. Las formas mul-tiseptadas o con gruesos filamentos e, incluso, la formación de locu-laciones son indicación inicial de drenaje y administración de fibri-nolíticos. Si no hay respuesta se procede a videotoracoscopia olimpieza quirúrgica.

Complicación parenquimatosa

Cuando, pese al tratamiento, la sintomatología persiste o pro-gresa, es presumible una supuración parenquimatosa . En estas cir-cunstancias la TC con contraste es la técni-ca de e lecc ión, puesto que objetiva ydiferencia el espectro de lesiones por supu-ración pulmonar3: absceso pulmonar, neu-matocele, isquemia y necrosis pulmonar,fístula broncopleural, empiema y pioneu-motórax.

La información ofrecida por la TC concontraste es válida para la determinaciónde nuevas pautas terapéuticas y la predic-ción de evolución4. Sin embargo, a dife-rencia del adulto, la frecuente necrosis pul-monar no significa, casi nunca, cirugía. Elpulmón pediátrico responde al tratamien-to médico y tiene una formidable capaci-dad de recuperación y regeneración; deforma que, en los controles practicados doso tres meses más tarde sorprende la nor-malización del parénquima (Fig. 5.1). Evo-luciones similares a las que se advertía enlas, todavía más necrosantes, estafilococ-cias de los años sesenta.

La neumonía redonda

Frecuente en la edad pediátrica enpacientes de edad inferior a los ocho años.De localización preferente en campos pul-

monares mediales y posteriores, se admite que su especial mor-fología es producto de la inmadurez y del insuficiente desarrollo delas conexiones entre sistemas alveolares y bronquiolares, los porosde Kohn y canales de Lambert5. El exudado purulento ve com-prometidas sus vías de extensión a sistemas vecinos, de forma quela imagen radiológica pierde el contorno difuminado característicode los procesos alveolares.

Su presencia significa, con altísima probabilidad, infección porStreptococcus pneumoniae. Con excelente respuesta a la antibiote-rapia convencional, sorprende, según experiencia propia y la de laliteratura, que nunca aparezca provocada por cepas agresivas.

MYCOPLASMA PNEUMONIAEY VIRUS

L a presentación clínica, la evolución generalmente benigna y laescasa respuesta a los antibióticos convencionales llevaron, en

principio, a identificar al Mycoplasma pneumoniae como probablevirus, el llamado agente de Eaton. Efectivamente, se comporta comoun virus pero de aparición en edades tardías, siendo la causa másfrecuente de neumonía a partir de los cinco años de edad. Es unabacteria caracterizada por un déficit capsular que, al parecer, justificasu escasa sensibilidad a los tratamientos antibióticos habituales.

C línicamente provoca un cuadro de neumonía atípica, de limi-tada gravedad, muy próximo, por tanto, al originado por los pro-cesos virales, con el que sólo cabría establecer diferencia por laedad de presentación. Las infecciones por virus son frecuentesdurante los tres o cuatro primeros años de edad, especialmentepor el virus respiratorio sincitial, causante de la bronquiolitis del pri-mer año. La neumonía por Mycoplasma aparece más tarde, cuan-do la infección viral es improbable6.

Claves de imagen

La anatomía patológica de las lesionesprovocadas por virus y Mycoplasma pneu-moniae es idéntica: afectación del epitelio


a

b

c

Figura 5.1. Neumonía por Streptococcuspneumoniae: a) Múltiples áreas necróticas enlóbulo inferior izquierdo. Derrame pleural conpequeñas colecciones aéreas por fístula bron-copleural. b) Derrame complicado. Múltiplesluculaciones y panalización. Tratamiento médi-co. c) Dos meses después. Pequeños quistesbasales residuales.

ciliado desde tráquea a bronquiolos, con erosión de pared, edemade mucosa, abundante secreción de moco, exudados alveolares einfiltración peribronquial que se extiende a lo largo de los vasos san-guíneos y linfáticos.

A partir de aquí los hallazgos de imagen difieren, exclusiva-mente, en función de la edad. Están relacionados con tres facto-res: el menor diámetro en términos absolutos y relativos de laluz bronquial en el lactante; la inmadurez pulmonar que condi-ciona el escaso desarrollo, en los primeros meses de vida, de lossistemas colaterales de ventilación, los poros de Kohn y los cana-les de Lambert; y, por último, la mayor capacidad de secreciónmucosa del pulmón pediátrico.

El resultado es la preponderancia absoluta de la hiperinsuflaciónpulmonar valvular en la bronquiolitis del lactante, resultante de laobliteración, por edema, de una luz bronquial ya de por sí escasa.Hallazgos semejantes se aprecian en la infección por cualquier virusdurante los dos o tres primeros años de vida7 frente a los patronesde edades posteriores, tanto virales como por Mycoplasma pneu-moniae, donde predomina la afectación reticular secundaria al edemaperibronquial y perivascular, los tapones mucosos y la afectaciónalveolar en función del mayor o menor componente exudativo.

En una reciente revisión en nuestro hospital de 92 casos deinfección pulmonar por Mycoplasma pneumoniae (1998-2001),observamos la presencia de microatelectasias en un 37% de casos,afectación alveolar en un 26%, patrón reticulonodular en un 22%y de cuadros mixtos en un 15%. La frecuente exudación alveolarexplica los hallazgos radiológicos en el 26% de los casos, compa-tibles con neumonía «bacteriana», y la consideración final de quecualquier patrón radiológico vírico o bacteriano es posible a partirde la infección por Mycoplasma pneumoniae (Fig. 5.2).

Una severidad muy superior presentan algunas formas de ade-novirus. Existen en la especie humana hasta 30 serotipos, tres delos cuales, el 3, 7 y 21, extraordinariamente agresivos, provocannecrosis de las glándulas mucosas con destrucción del epitelio bron-quial y bronquiolar. La radiografía, durante la fase aguda, revela unpatrón intersticial variable con áreas de hiperinsuflación de curso pos-

terior tórpido, evolucionando en el tiempo a una bronquiolitis obli-terante.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

R esponsable, históricamente, de un alto porcentaje de proce-sos infecciosos originados por diseminación hematógena en

pacientes de edad inferior a los tres años. La meningitis, dentro delprimer año de vida, la neumonía, artritis y celulitis, en pacientes dedos o tres años, y la epiglotitis, algo más tarde, son las entidadesmás significativas. El primer paso para su erradicación fue la identi-ficación, dentro de los seis serotipos de esta bacteria gramnegati-va, del tipo b (H ib) como responsable, en un 95% de casos, de lasformas de diseminación hematógena. Los restantes serotipos for-man parte de la flora de la vía aérea superior.

Se conocía, además, que la cápsula del serotipo b es el princi-pal factor de virulencia. El paso decisivo fue el descubrimiento deque los anticuerpos contra un determinado polisacárido capsulardel H ib protegen contra la enfermedad hematógena. La vacuna-ción, iniciada en la década de los noventa, con la administración delpolisacárido purificado, alcanza una eficacia del 95-97%, lo que hasupuesto la práctica desaparición de las formas de diseminaciónhematógena.

Sin embargo, la vacuna no protege de la infección por Haemo-philus no capsulados, que son habituales en la flora bacteriana naso-faríngea de la población infantil y actúan por extensión directa.

El anillo de Waldeyer

La propagación directa, desde la región nasofaríngea del Hae-mophilus influenzae, posible también por otros gérmenes comoStaphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae o StreptococcusB, afecta a estructuras próximas como oído medio o senos para-nasales. Factor decisivo para su extensión son las frecuentes infec-ciones virales del área nasofaríngea, que tienen su referencia con-creta en el sistema linfático Waldeyer, el círculo linfático completointegrado por la amígdala faríngea, tubárica, palatina y lingual enla-zadas por una cadena de folículos linfáticos y conectadas, a su vez,con cadenas gangl ionares cervica les y los gangl ios de l espa-c io retrofaríngeo que drenan nasofaringe , orofaringe y faringelaríngea.

Esta amplia arcada linfática constituye la primera barrera defen-siva del organismo frente a la infinidad de invasiones por virus, enocasiones asociadas a bacterias, posibles durante los primeros añosde vida. Las adenitis cervicales, la otitis media, la celulitis orbitariasecundaria a sinusitis etmoidal y el absceso retrofaríngeo compo-nen el espectro de una patología inflamatoria aguda específica ymuy frecuente en la edad pediátrica.

Absceso retrofaríngeo

El espacio retrofaríngeo es un área virtual, posterior a la farin-ge y anterior a la aponeurosis prevertebral, limitado externamen-te por las fascias laterales. Se prolonga a través del espacio retro-esofágico, lo que explica la extensión mediastínica de los procesosinflamatorios. Y drena, directamente, la exuberante malla linfáticaque, en los primeros años de vida, tapiza nasofaringe, senos para-nasales y oído medio.

I N FEC C I Ó N E N PEDIATRÍA . LAS CLAVES DE LA DIFERE N C IA 4 1

Figura 5.2. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae. Afectaciónde espacio alveolar por abundante exudación.

Cualquiera de las infecciones antes descritas puede provocaruna reacción inflamatoria generalizada con participación de las cade-nas ganglionares laterocervicales que drenan la orofaringe y la farin-ge inferior. En estos casos, habituales en la urgencia, la ultrasono-grafía es la técnica idónea para la detección y la caracterización delas adenopatías inflamatorias de las cadenas ganglionares cervicalesy su posible abscesificación.

Sin embargo, cuando la supuración linfática nasofaríngea o amig-dalar drena directamente a través de las conexiones, previamen-te expuestas, el material purulento entra al espacio retrofaríngeo.En estas circunstancias, ante una clínica sugestiva, la radiografíalatera l de cue llo puede ser orientadora cuando se aprec ia unaumento del espacio prevertebral, pero la TC será la técnica deelección (Fig. 5.3) para la localización, la caracterización de la masainflamatoria y la decisión terapéutica8.

Celulitis orbitaria

Frecuentes por debajo de los tres años de edad. Las formaspreseptales obedecen, clásicamente, a diseminación hematógena,sobre todo por Haemophilus influenzae tipo b, por lo que su fre-cuencia se ha reducido sustancialmente con la vacunación.

Las formas postseptales son secundarias, en un 70% de casosa sinusitis etmoidal debido a la fina consistencia de la lámina papi-rácea, que la hace fácilmente permeable, pasando el material puru-lento a la órbita por extensión directa, propagación venosa o a tra-vés de dehiscencias de la lámina papirácea. El resultado es un cuadroclínico de proptosis y oftalmoplejía9. La extensión intracraneal de lainfección es infrecuente.

El estudio de TC con contraste, practicado en fase precoz, mues-tra el edema de partes blandas, la ocupación de las celdillas etmoida-

les, el estado de la lámina papirácea y el posible desarrollo de un abs-ceso subperióstico que generará desplazamiento lateral del músculorecto medial. Permite, a la vez, determinar el carácter flemonoso dela supuración orbitaria o su evolución a absceso (Fig. 5.4). La mayo-ría de pacientes responde al tratamiento antibiótico y sólo en una redu-cida proporción se requiere una actuación quirúrgica.

Mastoiditis

Constituye una complicación de la otitis media y es un proce-so frecuente en la infancia. La retención de exudado purulento enla mastoides puede generar afectación ósea con destrucción de cel-dillas y osteitis de las paredes mastoideas, resultando en una mas-toiditis coalescente10. A partir de aquí el proceso infeccioso puedeextenderse hacia fuera, originando sucesivamente un absceso sub-perióstico y posteriormente subcutáneo, o hacia la cavidad intra-craneal a través de la duramadre adyacente, con tromboflebitis delseno sigmoide y posible formación de empiema extradural. La pará-lisis facial puede acompañar a una otomastoiditis en la infancia, perola extensión del proceso al ápex petroso es excepcional en el grupopediátrico porque no se encuentra neumatizado a esta edad. Menin-gitis y absceso cerebral son complicaciones potenciales de la oto-mastoidits aguda en el niño, generalmente por vía hematógena.LaTC con contraste es la técnica de elección (Fig. 5.5), porque deli-mita las posibles complicaciones intracraneales y permite el diag-


Figura 5.3. Absceso retrofaríngeo. Desplazamiento anterior de lavía aérea por formaciones retrofaríngeas y parafaríngeas izquierdasde baja atenuación con marcada captación en periferia. Indicaciónde drenaje quirúrgico.

Figura 5.4. Celulitis orbitaria izquierda secundaria a etmoiditis conabsceso subperióstico desplazando el músculo recto interno.

Figura 5.5. Mastoiditis izquierda con absceso subperióstico y afec-tación ósea subyacente en relación con mastoiditis coalescente.

nóstico de mastoiditis coalescente. Hay consenso en cuanto a larealización precoz del estudio, puesto que un 25-35% de los casosva a requerir actuación quirúrgica asociada a la antibioterapia. Ennuestra experiencia esta proporción es menor, entre un 10-15%,y, en ocasiones, la precocidad del estudio inicial genera la repeti-ción de estudios de manera previa a una cirugía diferida. Proba-blemente retrasar el estudio de TC en 24-48 horas y evaluar la res-puesta al tratamiento antibiótico puede reduc ir e l número deexploraciones. La RM complementa a la TC en el diagnóstico delas complicaciones intracraneales, fundamentalmente si hay sospe-cha de tromboflebitis de senos venosos.

STAPHILOCOCCUS AUREUS

B acteria coagulasa-positiva, productora de fermentos y toxinascon propiedades lisantes y necrotizantes. Agente causal, duran-

te las décadas de los sesenta y los setenta, de neumonías supura-das devastadoras del lactante caracterizadas por un cuadro clínicoy radiológico fulminante con rápida extensión del proceso a todoel pulmón, necrosis, formación de abscesos, neumatoceles, empie-ma y neumotórax a tensión a partir de grandes fístulas11; con unamortalidad por sepsis de hasta el 20% y curso tormentoso una vezsuperada esta fase.

En la actualidad, las condiciones sanitarias y, fundamentalmen-te, la antibioterapia precoz han supuesto un vuelco absoluto, deforma que la neumonía estafilocócica, adquirida por extensión direc-ta a partir de vías altas, es excepcional y, en cualquier caso, las cepasactuales carecen de la agresividad clínica y radiológica descrita.

Sin embargo, la diseminación hematógena a partir de focos depiodermitis, heridas, etc., mantiene su vigencia. Atrapado en lossistemas vasculares terminales, donde su crecimiento se ve favo-recido por el lento flujo sanguíneo, el Staphilococcus aureus es elgermen por excelencia del sistema musculoesquelético.

Las tres formas de osteomielitis hematógena

En el entorno de la pediatría siempre se ha contemplado la osteo-mielitis, o mejor osteoartritis, del recién nacido y lactante comouna entidad distinta a la observada en edades posteriores. Su loca-lización es multifocal, consecuente a siembra séptica, con partici-pación articular en un 80% de casos y, con frecuencia, discreta onula sintomatología en los puntos afectos. En cambio, más adelan-te, la enfermedad es única, con clara localización en región meta-fisaria de huesos largos, menor participación articular y sintomato-logía selectiva en la zona afecta. Y, en cualquier caso, ambas alejadasde lo que es la osteomielitis del adulto.

Las razones del diferente comportamiento fueron demostra-das de forma brillante por Trueta, en 195912, con sus investigacio-nes acerca de la evolución de la vascularización de los huesos lar-gos. La clave reside en la continuidad vascular metafisoepifisaria enel primer año de vida, la instauración del cartílago fisario como barre-ra completa, en torno a los 12-18 meses, y su desaparición pos-terior cuando se restablece el tránsito vascular con el cierre de lafisis, al alcanzar la pubertad.

Osteomielitis del recién nacido y lactante

Desde el nacimiento hasta los 12-18 meses los vasos ascenden-tes de la metáfisis se extienden a la epífisis, llegando hasta la superficiedonde forman lagos vasculares que explican el paso fácil del material

purulento al espacio articular. Los focos de osteitis metafisaria provo-can necrosis del cartílago fisario con destrucción de la zona de cartíla-go proliferante, clave del crecimiento. A la vez los fermentos proteo-líticos generados por los gérmenes en el espacio articular son capacesde destruir el cartílago articular y epifisario en sólo 48–72 horas.

La ultrasonografía es una excelente técnica para la investigaciónde articulaciones de sospecha, la detección de abscesos subpe-riósticos y la evaluación de partes blandas. Sin embargo, la escasasintomatología local de los cuadros sépticos en recién nacidos y,sobre todo, en prematuros puede hacer pasar desapercibidos focosde osteomielitis, cuyas secuelas sólo son descubiertas años mástarde, a la edad de la marcha (Fig. 5.6). Por ello, ante un cuadro desepsis, especialmente si es estafilocócica, el rastreo isotópico puedeser la exploración idónea para la detección de focos de osteomie-litis no sospechados.

Osteomielitis del preescolar-escolar

El establecimiento definitivo, a los 18 meses, de la barrera fisa-ria condiciona un cambio sustancial en el mapa vascular. Ahora, sinposibilidad de cruzar la fisis, las últimas ramificaciones de la arterianutricia al llegar a la zona metafisaria, próxima al tope del cartílagode crecimiento, retroceden formando horquillas que desembocanen un sistema de grandes sinusoides venosos. El enlentecimientodel flujo sanguíneo, a este nivel, favorece la anidación y la prolife-ración de microorganismos.

Organizado el foco de osteitis, la difusión retrógrada del conteni-do piógeno provoca la trombosis de los vasos terminales e, incluso,de la arteria nutricia. Al mismo tiempo el exudado purulento, blo-queado por la barrera fisaria, se extiende lateralmente a través de loscanales de Havers hasta alcanzar la superficie cortical. Las fibras deSharpey que fijan el periostio tienen escasa consistencia, a diferencia


Figura 5.6. Secuela de sepsis neonatal. Paciente de dos años remi-tido por cojera. H ipoplasia y fragmentación epifisaria e irregularidadmetafisaria con depresión central, característica de antigua isquemiay necrosis del cartílago proliferante. Sepsis estafilocócica al nacimien-to sin sintomatología local.

de en la edad adulta, lo que facilita su despegamiento formando abs-cesos subperiósticos que provocan la rotura de los vasos que accedenal hueso a través del mismo. Obliterada la arteria nutricia, las finas arte-rias periósticas constituyen la última opción de irrigación de la corticalósea. Por ello, es prioritario para el ortopeda impedir, mediante per-foraciones, la formación de dichas colecciones. En caso contrario acabaformándose una gran corteza perióstica, el conocido involucro, queenvuelve a un segmento de hueso cortical desvitalizado, el secuestro.

Claves del estudio de imagen en fase aguda

1. Alta frecuencia de colecciones subperiósticas por lamencionada elasticidad y fragilidad de las fibras de Sharpey.

2. Edema de partes profundas, prácticamente constante,por proximidad del proceso infeccioso o difusión del exu-dado purulento a través de un periostio permeable.

3. Relación metáfisis-articulación. Son intraarticulares lasmetáfisis proximales de fémur, húmero y radio. Sólo en estoscasos es posible la extensión del proceso infeccioso metafi-sario al espacio articular. A diferencia de la habitual osteoar-tritis del recién nacido y lactante.

La ultrasonografía, mediante sondas lineales de alta frecuencia encombinación con ecografía Doppler, ofrece formidables resultados,anticipándose los hallazgos a los de la radiografía convencional. Eledema profundo (frente a la celulitis difusa), el absceso subperióstico(Fig. 5.7), la rotura perióstica, la formación de abscesos de planos pro-fundos, las artritis reactivas o purulentas y la osteomielitis incipiente(Fig. 5.8) son claves de diagnóstico ecográfico esenciales para la deter-minación de las pautas de actuación en este primer escalón. En estascircunstancias, la TC , la RM y la biopsia guiada tienen su indicación,en función de evolución, en fases posteriores. Por el contrario, sonestudios de entrada cuando, al ingreso, el diagnóstico está estableci-do por radiografía convencional, lo que ocurre a partir de los 10-12días del comienzo, demasiado tarde a efectos terapéuticos.

Osteomielitis hematógena de los equivalentesmetafisarios

Un equivalente metafisario es la porción de un hueso plano o irre-gular adyacente al cartílago13. Comprende, por tanto, las áreas de

estos huesos próximas al cartílago articular, provisional, fibrocartí-lago y centros de osificación secundarios. Incluye, también, locali-zaciones de huesos largos muy específicas, como la zona inmedia-ta al cartílago de los trocánteres femorales y apófisis.

Embriológicamente las subdivisiones anatómicas de los huesosplanos e irregulares son superponibles a las de los huesos largos,de forma que en las zonas próximas al cartílago las ramificacionesvasculares terminales forman horquillas con dilataciones sinusoida-les en su vertiente venosa, semejantes a las apreciadas en las regio-nes metafisarias de los huesos largos, provocando, de igual mane-ra , un enlentec imiento sanguíneo que favorece e l crec imientobacteriano y la formación de focos de osteomielitis.

El concepto de equivalente metafisario proviene de estudiosorientados a la implantación ósea de células tumorales. Efectiva-mente , con loca lizac iones idént icas no es posible la dist inc iónentre infección y neoplasia basada, únicamente, en la ubicaciónde la lesión en un equiva lente . Sin embargo, en una lesión dehueso plano o irregular cabe descartar el origen infeccioso cuan-do su topografía no guarda relación con los equivalentes meta-fisarios.

En regiones como la pelvis, con múltiples equivalentes metafi-sarios y donde el diagnóstico de osteomielitis es difícil dada la vagao, con frecuencia, equívoca sintomatología, una clínica sugestiva deinfección ósea exige la investigación selectiva de estos puntos. Con


Figura 5.7. Absceso subperióstico con colección ecogénica centralpurulenta o hemática.

Figura 5.8. Osteomielitis de metáfisis extraarticular. a) Tibia derecha normal. b) Tibia izquierda. Pequeña irregularidad metafisaria (flecha)altamente sugestiva de osteomielitis sin participación articular. Confirmación radiológica 15 días después.

a b

especial atención a la articulación sacroilíaca puesto que las clásicassacroileitis corresponden, en muchos casos, a osteomielitis delhueso ilíaco en su vertiente inmediata a la articulación.

O tras localizaciones posibles son el calcáneo (Fig. 5.9), vérte-bras, trocánter mayor, astrágalo, escápula, isquion y pubis. A esteúltimo nivel es obligado el diagnóstico diferencial con las múltiplesvariantes de osificación de la sincondrosis isquiopúbica.

Osteomielitis epifisaria en Pediatría

Aceptada la presencia de la fisis como auténtica barrera de acce-so vascular al núcleo epifisario, se entendía que el hallazgo de lesio-nes osteomielíticas epifisarias sólo era posible a partir de focos meta-fisarios que, por razones de variantes vasculares, eran capaces deextenderse a la epífisis. Sin embargo, la constatación repetida deosteomielitis selectivamente epifisarias (Fig. 5.10) ha obligado a revi-sitar los trabajos de Trueta, que ya abrían la posibilidad a la lesióndistal exclusiva a partir, precisamente, de arterias específicas epifi-sarias.

La arteria epifisaria se ramifica formando una red elíptica devasos termina lesque irriga , en unade sus vertientes,e l cartílago en re-poso y proliferan-te de la fisis y, en laopuesta, el núcleoepifisario14. Las ar-teriolas distales epi-fisarias se abren as inuso ides veno-sos , donde tam-bién es posible e lcrecimiento de losgérmenes.

Forma pediátrica de la osteomielitis multifocalrecurrente crónica

Constituye uno de los enigmas de la edad pediátrica. Descritaya en 1972, y pese a los cerca de 200 casos publicados y la cons-tatación de su relativa frecuencia, es una enfermedad inflamatoriaen la que el agente patógeno no ha sido identificado, habiéndosedescartado, sucesivamente, infección vírica, bacteriana, fúngica,conectivopatías o etiología autoinmune15, con una radiología carac-terística y relacionada, en parte, con el mapa vascular de la regiónmetafisaria a la edad de manifestación de la enfermedad, general-mente entre los 9 y 14 años.

La clínica es, también, muy peculiar. A partir de un supuestocuadro de osteomielitis aguda la detección de nuevos focos, sin-crónicos o metacrónicos, pone en marcha un proceso de evolu-ción tórpida, sin respuesta a la antibioterapia, prolongado en el tiem-po con fases de remisión y exacerbac ión. Además, dentro de lcontexto confuso se observa que, en un porcentaje significativo decasos, las lesiones óseas se acompañan de alteraciones dérmicas,como pústulas palmoplantares, acné o psoriasis. Por ello se adscri-be, de forma genérica, al llamado síndrome SAPHO (sinovitis, acné,pústula palmoplantar, hiperostosis y osteítis), una espondiloartro-patía seronegativa que engloba alguno de los hallazgos de la oste-omielitis multifocal.

Las lesiones óseas se localizan con máxima frecuencia en lasmetáfisis de fémur y tibia próximas a las rodillas, donde la multipli-cidad de las mismas ha llevado a atribuir un carácter simétrico a laenfermedad. T ípicamente son lesiones reactivas, escleróticas, enun primer momento, y líticas, más adelante, bien delimitadas y ten-dentes a la coalescencia. En su evolución se desplazan hacia la diá-fisis, rodeándose, a la vez, de un ribete de esclerosis y adoptandouna disposición en columna (Fig. 5.11).

Muy diferente, en sus características, es la participación de laclavícula, cuya frecuencia en la osteomielitis multifocal es del 50%frente al 3% en la osteomielitis hematógena aguda. Patrón infiltra-


Figura 5.9. Osteo-mielitis del equivalen-te metafisario del cal-cáneo. La lesión tienesu origen en margenposterior, donde ladestrucción es com-pleta, inmediata alcentro de osificaciónsecundario.

Figura 5.10. Osteo-mielitis de epífisis pro-ximal de tibia derecha.

Figura 5.11. Osteomielitis crónica multifocal recurrente. Lesionesactivas, escleróticas en metáfisis distales de fémures y proximales deambas tibias y peronés. Lesiones evolutivas diafisarias dispuestas encolumna, líticas y con ribete denso periférico.

tivo con rotura de la cortical, reacción perióstica en capas y trián-gulo de Codman. La agresividad de la imagen radiológica, unida ahallazgos anatomopatológicos equívocos, ha llevado a establecerla sospecha, en algunos casos, de histiocitosis o rabdomiosarcoma.

Cabe reseñar, por último, y en línea con la clave vascular queexplica el comportamiento de todos los procesos infecciosos expues-tos en los apartados previos, la teoría que propone que la osteo-mielitis multifocal pudiera significar un fenómeno de hipersensibili-dad diferida con oste itis reactiva provocado por una noxaindeterminada transmitida por vía hematógena. Lo cierto es que,otra vez, los focos de osteomielitis afectan de forma selectiva ametáfisis y equivalentes metafisarios (Fig. 5.12). A diferencia de laslocalizaciones diafisarias del adulto, precisamente cuando ya se haestablecido la continuidad vascular a través de la fisis.

BIBLIOGRAFÍA1. Irastorza I, Landa J, González E. «Neumonías. Etiología y diagnóstico».

An Pediatr Contin, 2003; 1:1-8.2. Hwa Kim O, Sun Kim W, Jung Kim M, Young Jung J, Suh JH. «US in the

D iagnosis of Pediatric Chest D iseases». RadioGraphics, 2000; 20:653-671.

3. Tan Kendrick AP, Subramanian R, Vijeyakaran TJ. «The value of earlyC T in complicated childhood pneumonia». Pediatr Radiol, 2002;32:16-21.

4. Donelly LF. «Maximizing the usefulness of imaging in children with com-munity-acquired pneumonia». AJR, 1999; 172:505-512.

5. Rose RE, Wrd BH. «Spherical pneumonias in children simulating pul-monary and mediastinal masses». Radiology, 1973; 106:179-182.

6. John SD , Ramanathan J, Swischuck LE. «Spectrum of clinical and radio-graphic findings in pediatric Mycoplasma Pneumoniae». RadioGraphics,2001; 21:121-131.

7. Kirkpatrick JA. «Neumonia in children as it differs from adult pneumo-nia». Semin Roengenol, 1980; 15:96-103.

8. G lasier Ch M, Stark JE, Jacobs RF, Mancías P, Leithiser RE, Seibert RW.«CT and Ultrasound Imaging of retropharingeal abscesses in children».AJNR, 1992; 13:1191-1195.

9. Sobol SE, Marchand J, Tewfik TL, Manoukian JJ, Schloss MD . «Orbitalcomplications of sinusitis in children». J Otolaryngol, 2002; 31:131-136

10. Vázquez E, Castellote A, Piqueras J, Mauleon S, Creixell S, Pumarola F.«Imaging of complications of acute mastoiditis in children». RadioGra-phics, 2003; 23:359-372.

11. Lanuza A. «La neumonía estafilocócica». Radiología, 1971; 13:133-139.12. Trueta J. «The three types of acute hematogenous osteomyelitis. A cli-

nical and vascular study». J Bone Joint Surg (Br), 1959; 41:671-680.13. N ixon GW. «Hematogenous osteomyelitis of methaphyseal-equivalent

locations». AJR, 1978; 130:123-129.14. Kramer SJ, Post J, Sussman M. «Acute hematogenous osteomyelitis of

the epiphysis». J Pediatr Orthop, 1986; 6:493-495.15. Jurriaans E, Sing NP, Finlay K, Friedman L. «Imaging of chronic recu-

rrent multifocal osteomyelitis». Radiol Clin North Am, 2001; 39:305-327.


Figura 5.12. Osteomielitis crónica multifocal recurrente. Lesionesactivas en equivalentes metafisarios de isquion y pubis, a la que seañadía una tercera en equivalente de trocánter mayor.

Probablemente en tiempos de Celso no existiese la preocupa-ción actual acerca de la práctica médica basada en la evidencia. Lasfuentes de información rara vez eran escritas y no podían buscarsereferencias que validaran la observación de una forma fácil. Inclusoes difícil establecer si existían escuelas de medicina y quiénes eranlos médicos. Parece probado que esta ocupación no era digna depatricios. Refiero estos antecedentes para introducir al personajeclave en la definición de la inflamación. El patricio romano Aulo Cor-nelio Celso nos legó la obra médica más importante, coherente yhomogénea que se conserva de la Antigüedad, «De re medica».

Celso es definido actualmente como un observador médicoque fue capaz de sintetizar bajo un único término, que llamó infla-mación, cuatro signos capitales que acompañan a un grupo de enfer-medades muy importante: tumor, rubor, calor y dolor. Fueron des-critos grac ias a la observac ión minuc iosa de pac ientes y piezasanatómicas extraídas a los mismos, probablemente algunas de ellasobtenidas de forma inaceptable para la moral actual.

Los signos de inflamación son accesibles a la inspección simplecuando el órgano afectado es superficial, e incluso se dispone de ladefinición clásica de enfermedades profundas ligadas a la inflama-ción, como es el caso de la apendicitis. Esta descripción fue tan pre-cisa que se ha mantenido hasta la fecha. Pero la mayoría de enfer-medades internas no tenían una traducc ión tan prec isa . Así semantuvo durante siglos hasta que se descubre un método capazde ver el interior.

La radiología nos proporcionó la primera herramienta para verdebajo de la piel. No existe una referencia directa del primer autorque sistematizó la semiología radiológica de la inflamación, perocreo que este honor con pocas dudas puede otorgarse a G . Lod-wick (1966), que define los criterios de análisis de lesión ósea soli-taria y recopila las definiciones de los criterios semiolológicos bási-cos para la lectura de la radiología musculoesquelética. En una delas 52 cuestiones que integran el protocolo de lectura se hace refe-rencia a si existe o no masa de partes blandas, definiendo a éstacomo un aumento de los tejidos no mineralizados que da lugar adesplazamiento de los planos grasos extraóseos.

Correlaciones anatomorradiológicas han demostrado que lanitidez en los límites de la masa de partes blandas guarda relacióncon el componente inflamatorio que acompaña a la lesión y no conla agresividad histológica (Fig. 6.1). Frecuentemente en los tumo-res malignos encontramos una masa de límites nítidos; mientrasque en traumatismos e infecciones con alto componente inflama-

torio los límites sonimposibles de estable-cer, debido a su im-portante componenteinflamatorio que dalugar a edema de loste jidos vec inos conalteración de los pla-nos grasos (Fig. 6.2).

Los conceptos es-tablec idos para laslesiones descritas enlas partes blandas sontotalmente extensivospara las afecc ionesarticulares. Los derra-mes articulares conse-cutivos a procesosinflamatorios de bajaintensidad dan lugara desplazamiento deplanos grasos, mante-niéndose visibles di-chos planos; mientrasque cuando e l com-ponente inflamatorioes de gran intensidad,como es e l caso deinfecciones, los límitesse hacen borrosos y

existe incluso afectación del tejido celular subcutáneo.El primer signo que señaló Celso, el tumor, es el resultado del

edema originado por la exudación de líquidos en las partes blan-das. El edema simple no produce borramiento de los planos gra-sos, sin embargo si a este edema le acompañan fermentos prote-olíticos se produce el borramiento.

El segundo y el tercer signo de Celso, el rubor y el calor, apa-rentemente no tienen relación con la imagen, sin embargo su ori-gen sí que puede dar lugar a variac iones en ésta . El rubor yel calor son el resultado de la hiperemia acompañante. La hipe-remia mantenida da lugar a movilización del calcio en los huesosde la región. Existe una relación muy estrecha entre el grado de

Francisco Aparisi Rodríguez

6Inflamación.

Sistema musculoesquelético

Figura 6.1. Rx límites bien definidos,tumoración en masa de los gemelos.

mineralización de una lesióny e l flujo c irculatorio endicho momento . Un au-mento de flujo producemovilización del calcio, co-menzando por las áreasmetabólicamente más acti-vas en las que los iones deca lc io se encuentran másl ibres. Estas áreas son laspróximas a las metáfisis y lasregiones subcondrales. U ti-lizando este criterio pode-mos determinar con c iertafiabilidad si el proceso hipe-rémico acompaña a unalesión aguda o a una cróni-ca. En los procesos agudosexiste desmineralización enlas zonas ac t ivas, mientrasque en los crónicos la pér-dida de calcio es global (Figs.6.3 y 6.4).

Resumiendo, los criteriosválidos para determinar laexistencia de inflamación enradiología convencional son:

– Presencia de una ma-sa, que se detecta porel desplazamiento deplanos grasos.

– Desmineralización.

A finales de la década de los setenta se introdujo una nuevaherramienta de trabajo, los ultrasonidos. Las esperanzas con estanueva técnica son muchas, pues viene dirigida a la valoración de laspartes blandas. Según su organización un tejido transmite el soni-do de una determinada forma. Gracias a esta técnica es posibledeterminar diferencias entre la grasa y las fibras musculares, con loque disponemos de información útil para establecer desplazamientosde tabiques y reconocer la existencia del tumor, como primera

manifestación de la inflamación. En ocasiones además del despla-zamiento de planos grasos podemos reconocer las paredes pro-pias de la lesión. A pesar de las grandes mejoras en resolución dela ecografía, no se ha llegado a obtener una semiología propia.

D esde el punto de vista clinicopráctico, la ecografía juega unpapel muy importante en la valoración de artropatías, pues es laforma objetiva de valoración de la membrana sinovial. Gran partede las artropatías crónicas pueden ser monitorizadas mediante eco-grafía. Esta técnica permite medir el grosor de la sinovial. Concre-tamente, en el estudio de los hemofílicos es la técnica de elecciónpor su sencillez y accesibilidad (Fig. 6.5).

El desarrollo de la ecografía permitió la introducción de un ele-mento de información más que se encuentra en relación con elflujo vascular de los tejidos. El efecto Doppler nos ha permitidocuantificar el flujo, y de esta forma convertir la ecografía en la herra-mienta ideal para determinar la existencia de hiperemia, hecho queva totalmente ligado con la inflamación (Fig. 6.6). Los conceptos derubor y calor determinados por la hiperemia pueden ser probadosactualmente con un grado de fiabilidad muy alto.

No nos hace falta una herramienta que nos diga si estamos anteun proceso agudo o ante uno crónico, pues esta información estributo de la clínica; sin embargo, sí resulta muy útil saber en quémomento una artropatía corre el riesgo de cronificarse. Esta infor-mación se puede obtener mediante la determinación del grosor

de la sinovial. En condiciones normales estaestructura es prácticamente invisible, por loque su reconocimiento como una láminaque tapiza el interior de la articulación nosdebe poner en guardia. Mediante la valora-ción con ultrasonidos, apoyada o no conDoppler, es posible obtener la informaciónsuficiente como para establecer criterios deseguimiento de las artropatías inflamatoriascrónicas y determinar e l efecto de trata-mientos dirigidos directamente a la sinovial,como son las sinoviortesis.

Grac ias al empleo de contrastes y alaumento del poder de resolución del Dop-pler es posible determinar variaciones deflujo dentro de la circulación arteriolar y, portanto, se puede establecer la presencia deinflamación de una forma precisa. Este desa-rrollo ha hecho que en patología tendinosala ecografía sea insustituible.


Figura 6.2. Rx límites mal defidos,infección con inflamación generali-zada.

Figura 6.3. a) Rx desmineralizacion subcondral.b) TC desmineralización subcondral.

Figura 6.4. Rx desmineralizacion generalizada.

a b

En resumen, la ecografía:– Permite establecer la existencia o no de masa de partes blan-

das mediante la valoración de los planos grasos. – Posibilita probar el grado de vascularización que existe en

una región dentro de las partes blandas.– Tiene como limitación el que tan sólo es útil en partes blandas.

Siguiendo un orden cronológico, la siguiente técnica introduci-da en el diagnóstico radiológico fue la TC , dejando en el camino auna variante radiológica precursora de la radiología digital, la xero-rradiografía (Fig. 6.7). Con la xerorradiografía fue posible determi-nar con un grado de fiabilidad alto la estructura de las partes blan-das, pero la importante dosis de radiación que necesitaba y suslimitaciones técnicas relevantes abocaron a su abandono. Al olvidode este procedimiento contribuyó el hecho de que en el mismoperíodo se estaba desarrollando la TC , con un grado de resoluciónsuficiente como para establecer criterios útiles en el análisis de par-tes blandas.

Los criterios semiológicos de la TC son heredados de la radio-logía convencional y la ecografía. Mediante TC determinamos lapresencia de tumor, gracias a que es posible visualizar los planosgrasos y los límites propios de la neoformación, en caso de queésta exista (Fig. 6.8). Al igual que en RX convencional, un límite defi-nido no presupone baja agresividad. La aplicación clínica más útilde la TC es la definición de los compartimentos.

El desarrollo de la cirugía llevó al reconocimiento de unos patro-nes de comportamiento, diferentes dependiendo de si las lesionesatravesaban o no barreras transversales en las partes blandas. En

las lesiones que no atravesaban barreras naturales, el pronósticoera mejor e incluso se conseguía la erradicación completa si se rea-lizaba una extirpación del compartimento con todos sus límites ana-tómicos. Gracias a la TC es posible establecer dos grandes cate-gorías en las lesiones de partes blandas según estén o no limitadasal interior de un solo compartimento. Las lesiones que se mantie-nen dentro de su compartimento son intracompartimentales, mien-tras que las que han sobrepasado los tabiques son extracomparti-mentales. Cuanto mayor es el componente inflamatorio más fáciles que una lesión se haga extracompartimental (Figs. 6.9 y 6.10).

I N FLA M A C I Ó N . SISTEM A MUSCUL O ES Q UELÉTIC O 4 9

Figura 6.5. Engrosamiento de la sinovial. Figura 6.6. Doppler en hemofilia, áreas de flujo aumentado.

Figura 6.7. Xerorradiografía, masa con límites netos.

Figura 6.8. a) Masa en TC, límites netos. b) Masa en RM, límitesnetos.

a b

El empleo de la TC como método para determinar el grado devascularización de las lesiones posee un valor relativo. No es el méto-do de elección para establecer el grado de rubor y calor. Su gradode sensibilidad es alto, pero no lo suficiente como para sustituir a laecografía, por este motivo prácticamente se ha abandonado.

La TC tampoco contribuyó de forma significativa a la valoraciónósea o articular, ya que no ha aportado nueva información con cri-terios semiológicos específicos.

En resumen, la TC :– Permite establecer la existencia de masa gracias a la visuali-

zación de planos grasos.– No es el método de elección para determinar el grado de

vascularización.A la TC le sigue la RM. Desde los primeros momentos de apli-

cación de esta técnica se observó que los índices de correlaciónanatómica eran casi absolutos.

Con e l desarrollo de nuevas secuenc ias se comprobó quesomos capaces de detectar el edema o líquidos extravasados antesde que se produzca una variación en la morfología, por tanto esta-mos preparados para detectar tumor antes de que éste exista comomasa palpable (Fig. 6.11). El componente edematoso de una lesiónva ligado a su actividad inflamatoria, que tiene cierta relación con laagresividad histológica, pero no es exactamente lo mismo.

Existen referencias acerca de que la extensión extracomparti-mental en forma de edema presuponía contaminación y cambioen el estadio de la lesión. Actualmente esta teoría ya no se sus-tenta. Al aumentar el grado de sensibilidad del procedimiento,sobre todo con la introducción de las técnicas de supresión grasa,se ha incrementado la capacidad para detectar la existencia de aguay es posible detectar edema sin que exista contaminación celular(Fig. 6.12).

Con RM es posible establecer con un grado de fiabilidad casiabsoluto los límites de la neoformación, estableciendo las diferen-cias entre edema y tumor. Este logro es posible debido a que laimagen de RM depende de la composición química, a diferencia deotras técnicas que basan su sensibilidad en propiedades físicas dedensidad o atenuación lineal.

Si en las partes blandas la RM ha significado un logro importan-te, la mayor información la hemos obtenido en el interior del hueso.N inguna otra técnica es capaz de demostrar cambios anatomo-patológicos antes de que se produzca una variación morfológica.El edema óseo se correlaciona con la tasa de prostaglandinas libresen el área, y ésta influye directamente en el grado de vasculariza-ción. A través de los exámenes con RM se ha podido demostrarque determinadas estirpes tumorales presentaban mayor edemalocorregional . A este signo se le definió como el de «la llamarada»y se observó que es típico en el osteoma osteoide. Posteriormen-


Figura 6.9. TC lesión intracompartimental, límite bien definido.

Figura 6.10. TC, lesión extracompartimental, pérdida de límites.

Figura 6.11. RM, edema en resonancia, infección crónica, no haylímites.

te se ha extendido a otras estirpes, y en todas ellas ha sido posibledemostrar mayores tasas de prostaglandinas en el plasma. Al igualque ocurre con las lesiones de partes blandas, el edema no implicaagresividad histológica ni contaminación celular.

El descubrimiento del edema óseo ha permitido definir un tipode patología no considerado hasta la fecha dentro de la patología

musculoesquelética. A este tipo de lesiones se les denominó fractu-ras ocultas y lesiones por sobrecarga mecánica. Se ha podido definirla existencia de estas lesiones, pero todavía no se ha podido demos-trar en qué medida se correlaciona con los síntomas, pues frecuen-temente el edema persiste incluso cuando éstos ya han cesado(Fig. 6.13). Aun basándose en criterios no totalmente establecidos,

I N FLA M A C I Ó N . SISTEM A MUSCUL O ES Q UELÉTIC O 5 1

Figura 6.12. RM, diferencia entre T2 y STIR con el edema, fractu-ra L2.

Figura 6.13. RM, fractura oculta en tibia con edema asociado.

Figura 6.14. a) RM lesión infecciosa con edema. b) RM lesión infecciosa, captación contraste.

a b

el parámetro edema puede ser un elemento válido para determinarla necesidad de tratamiento. Esta información se emplea en fractu-ras vertebrales para indicar o no la conveniencia de vertebroplastia.

La RM permite valorar con importante grado de sensibilidad lasvariaciones en la vascularización y, por tanto, el rubor y el calor,recurriendo al análisis objetivo de las variaciones de señal detecta-bles tras la administración de contrastes (Fig. 6.14). Como elementode utilidad clínica se emplea en la búsqueda de recidivas tumoralesy en la valoración cuantitativa del grado de sinovitis. La pendientede la curva de captación es diferente según nos encontremos convascularización reactiva o con neoformación. Las referencias acer-ca de estos trabajos son múltiples, pero su empleo en clínica dia-ria no se ha popularizado. Probablemente las razones se basen enla dificultad técnica de aplicación.

En resumen, la RM permite:– Definir la existencia de una masa por sí misma.– Establecer de forma precoz y espec ífica la presenc ia de

edema.– Determinar el grado de vascularización de forma objetiva.

De los cuatro signos de Celso tres son objetivos y accesibles a lainformación, tumor, rubor y calor, signos que están en relación direc-ta con la extravasación de líquidos y la hiperemia. El cuarto signo, eldolor, es una sensación y por tanto no es accesible a los métodosobjetivos de diagnóstico. Existe, pues, un acceso limitado a la infla-mación mediante los métodos de imagen. Probablemente en un futu-ro próximo seamos capaces de establecer de forma precoz varia-ciones en la señal tisular y en el número de dolores sin traducciónobjetiva sea menor.

Estas circunstancias hacen que en el diagnóstico de la inflama-ción difícilmente podamos aplicar criterios de medicina basada enla evidencia. Este fenómeno no lo conocemos totalmente y, portanto, no es fácil encontrar referencias sólidas en las que basar nues-tra actuación.

BIBLIOGRAFÍA1. Belzunegui J, González C , López L, Plazaola I, Maíz O , Figueroa M.

«Osteoarticular and muscle infectious lesions in patients with the humanimmunodeficiency virus». Clin Rheumatol, 1997 Sep; 16(5):450-453.

2. Cho JH, Lee KB, Yong TS, Kim BS, Park HB, Ryu KN , Park JM, Lee SY,Suh JS. «Subcutaneous and musculoskeletal sparganosis: imaging cha-racteristics and pathologic correlation». Skeletal Radiol, 2000 Jul; 29(7):402-408.

3. Gerrand CH, Robinson P, Griffin AM. «Musculoskeletal images. Boneand soft-tissue tumours». Can J Surg, 2000 Jun; 43(3):169-170.

4. Griffin AM, White LM, Kandel R, Wunder JS. «Musculoskeletal images.Soft-tissue mass at the site of a previous total knee arthroplasty«. Can JSurg, 2000 Oct; 43(5):332-333.

5. Kearney SE, Carty H. «Pelvic musculoskeletal infection in infants-diag-nostic difficulties and radiological features». Clin Radiol, 1997 O ct;52(10):782-786.

6. Ma LD , Frassica FJ, Bluemke DA, Fishman EK. «CT and MRI evaluationof musculoskeletal infection». Crit Rev Diagn Imaging, 1997 Dec;38(6):535-568.

7. Ory PA. «Radiography in the assessment of musculoskeletal conditions».Best Pract Res Clin Rheumatol, 2003 Jun; 17(3):495-512.

8. Pretorius ES, Fishman EK. «Helical CT of musculoskeletal infection». CritRev Diagn Imaging, 2001 Oct; 42(4-5):259-305.

9. Pretorius ES, Fishman EK. «Spiral CT and three-dimensional CT of mus-culoskeletal pathology. Emergency room applications». Radiol Clin NorthAm, 1999 Sep; 37(5):953-974, vi.

10. Pretorius ES, Fishman EK. «Volume-rendered three-dimensional spiralCT: musculoskeletal applications». Radiographics, 1999 Sep- O ct;19(5):1143-1160.

11. Reith JD, Bauer TW, Schils JP. «Osseous manifestations of SAPH O (syno-vitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) syndrome». Am J Surg Pathol,1996 Nov; 20(11):1368-1377.

12. Taljanovic MS, Hunter TB, Fitzpatrick KA, Krupinski EA, Pope TL. «Mus-culoskeletal magnetic resonance imaging: importance of radiography».Skeletal Radiol, 2003 Jul; 32(7):403-411.


INFECCIONES HEPÁTICAS

Absceso piógeno

Los agentes piógenos pueden alcanzar el hígado por la vía biliar,el sistema venoso portal, la arteria hepática, por extensión local odesde el exterior a través de heridas penetrantes. El absceso pió-geno suele aparecer en pacientes con apendicitis, diverticulitis, enfer-medad de Crohn y tras una cirugía reciente. El paciente se encuen-tra con frecuencia muy afectado, presentando mal estado general,dolor abdominal, fiebre y leucocitosis.

Los hallazgos por TC consisten en una masa redondeada oirregular de baja atenuación con una zona periférica que se realzatras la administración de contraste intravenoso (Fig. 7.1). Estoshallazgos no son espec íficos, aunque sí característicos; puedenverse también en las metástasis quísticas o necróticas. La presen-cia de gas, aunque es muy característica, se ve en un bajo por-centaje de casos.

En RM el absceso aparece como una masa redondeada y biendelimitada, de intensidad de señal disminuida en T1 y aumentada enT2 con respecto al parénquima hepático y con realce periférico trasla administración de gadolinio1.

Absceso amebiano

Está causado por la Entamoeba histolytica y aparece en pacien-tes que viven en climas tropicales o que han viajado a estos luga-res. Los pacientes suelen presentar dolor en el cuadrante superiorderecho, fiebre, pérdida de peso, vómitos y diarrea2. El abscesohepático constituye la complicación extraintestinal más frecuentede la amebiasis.

Los hallazgos por TC consisten en una masa solitaria y unilo-cular bien definida, de morfología redondeada y baja atenuación,que presenta una pared que se realza tras la administración de con-traste intravenoso. La afectación extrahepática incluye derramepleural, líquido perihepático y extensión retroperitoneal.

En RM el absceso amebiano se muestra hipointenso respectoal parénquima en T1 y heterogéneamente hiperintenso en T2, pre-sentando realce periférico tras la administración de gadolinio2.

Absceso fúngico

T ípicamente aparece en pacientes inmunodeprimidos, habi-tualmente por tratamiento de una enfermedad hematológica. Elagente causal más frecuente es la Candida albicans, siendo menosfrecuente el Aspergillus y el Cryptococcus. El diagnóstico clínico esdifícil debido a que la sintomatología que presentan estos pacien-tes es muy inespecífica e, incluso, los hemocultivos pueden sernegativos.

Los hallazgos típicos por TC consisten en múltiples lesiones depequeño tamaño ( < 1 cm), de baja atenuación y de distribucióndifusa. Algunas lesiones pueden mostrar realce en anillo tras la admi-nistración de contraste intravenoso y, en ocasiones, puede verseuna zona central de mayor atenuación que corresponde a las hifasdel hongo. El bazo y los riñones también se hallan afectados confrecuencia. Los hallazgos por TC son inespecíficos, pudiendo encon-trarse también en entidades como metástasis, linfoma, esteatosismultifocal, sarcoidosis, abscesos bacterianos e infección por mico-bacterias.

En RM la candidiasis hepatoesplénica aparece como lesioneshipointensas en T1 e hiperintensas en T2 con respecto al parén-quima hepático. Las lesiones no muestran realce tras la adminis-tración de gadolinio. Las secuencias T1 con contraste son las mássensibles para demostrar estas lesiones3.

Pablo Ros Riera y José Luis Sancho Zapatero

7Abdomen y pelvis.

Procesos inflamatorios del abdomen: «the top 12»

Figura 7.1. Absceso hepático.

Hidatidosis

Causada generalmente por el parásito Echinococcus granulosusy con menor frecuencia por el Echinococcus alveolaris. Se produceen pacientes que conviven con perros infestados. El hígado es elórgano que se ve más afectado4.

Los hallazgos por TC de la afectación hepática por Echinococ-cus granulosus consisten en lesiones quísticas bien definidas uni omultiloculares. Las vesículas hijas suelen verse como pequeñas lesio-nes de menor atenuación, localizadas periféricamente en el inte-rior de la vesícula madre. La calcificación de la pared y/o de los sep-tos es frecuente4.

En RM, aunque los hallazgos son inespecíficos, son caracterís-ticos la presencia de un anillo hipointenso en T1 y T2, que corres-ponde a la cápsula fibrosa, y el aspecto multiloculado. Las lesionesse suelen mostrar complejas con intensidad de señal mixta, pre-dominantemente hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.

COLECISTITIS AGUDA

L a colecistitis es debida en el 95% de los casos a la obstruccióndel conducto cístico por un cálculo. Los pacientes suelen pre-

sentar dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, fiebrey leucocitosis. La ecografía juega un papel primordial en la evalua-ción inicial de estos pacientes.

Los hallazgos por TC más comunes consisten en distensión dela vesícula biliar, engrosamiento de la pared ( > 3 mm), colelitiasis ocálculo en el conducto cístico, incremento de densidad de la bilis ( >20 UH), mala definición de los bordes de la vesícula con respectoal parénquima hepático adyacente, presencia de un halo de líquidoperivesicular y cambios inflamatorios en la grasa perivesicular.

A pesar del tratamiento antibiótico, se producen complicacio-nes en aproximadamente el 30% de los individuos. Entre ellas pode-mos citar el empiema, la gangrena y la perforación, que puedendar lugar a la formación de abscesos o fístulas (Fig. 7.2).

La colecistitis enfisematosa consiste en la presencia de gas en lapared o luz vesicular. Esta complicación se ve típicamente en pacien-tes diabéticos de edad avanzada, y hasta en un 50% de los casoses alitiásica. La isquemia y el sobrecreciminto bacteriano de Clos-

tridium perfringens se han postulado como factores contribuyentes.Es importante tener en cuenta que la presencia de gas en la luzvesicular no es específica de esta entidad.

La colecistitis alitiásica constituye aproximadamente el 10% delos casos de colecistitis aguda. Se ve habitualmente en inmunode-primidos por el VIH y en enfermos críticos. Al igual que con la cole-cistitis enfisematosa, existe un mayor riesgo de perforación vesicu-lar. Los hallazgos por TC de esta entidad no difieren de los de lacolecistitis litiásica.

Los hallazgos por RM de la colecistitis aguda son similares a losdescritos por TC . El edema de la pared, el líquido perivesicular ylos cambios inflamatorios perivesiculares son bien visualizadosmediante RM. La pared inflamada y engrosada se realza intensa-mente con contraste y las zonas inflamatorias presentan aumentode la intensidad de señal en T2.

La RM además permite la distinción entre colecistitis aguda ycrónica, ya que el realce de la pared es mayor en aquélla5.

ABSCESO ESPLÉNICO

L a llegada de los gérmenes al bazo suele ser hematógena desdeun foco séptico que puede estar en cualquier parte del orga-

nismo. Los microorganismos más frecuentemente implicados sonStaphylococcus y Streptococcus. No obstante, y debido a que lamayoría de estos pacientes son inmunodeprimidos, hasta en un25% de los casos son de etiología fúngica y presentan un patrónmiliar característico6.

Los pacientes con abscesos esplénicos presentan fiebre y doloren el hipocondrio izquierdo. Muchas veces estos pacientes, debi-do a su estado de inmunodepresión, muestran presentaciones atí-picas con síntomas vagos e inespecíficos.

En la TC los abscesos esplénicos se muestran como áreas de bajaatenuación sin realce periférico tras la administración de contrasteintravenoso. El gas suele estar ausente. La calcificación puede verseen microabscesos por cándida tratados y en lesiones por histoplas-ma, micobacterias y Pneumocystis carinii. Hay que tener en cuentaque una TC normal no excluye una infección en estadio precoz.

PANCREATITIS AGUDA

E s debida generalmente al consumo de alcohol o a la enferme-dad litiásica. Los pacientes suelen presentar dolor abdominal

de carácter agudo, vómitos, fiebre, taquicardia, leucocitosis y ele-vación de las enzimas pancreáticas. Desde el punto de vista patólo-gico se caracteriza por grados variables de edema y necrosis. Laseveridad de la pancreatitis viene determinada por la presencia defallo orgánico y/o necrosis, formación de abscesos o pseudoquistes.

El diagnóstico de la pancreatitis aguda es generalmente clínico.La TC es útil en los casos en los que no se ha conseguido estable-cer el diagnóstico clínico o cuando exista sospecha de complica-ciones. Entre las complicaciones podemos citar el pseudoquiste,las colecciones líquidas, la necrosis, el absceso, la hemorragia, elpseudoaneurisma y la trombosis venosa.

Los hallazgos por TC consisten en un aumento de tamañofocal o difuso de la glándula pancreática con borramiento del con-torno y áreas focales de baja atenuación (por edema o necrosis)con cambios inflamatorios en los tejidos peripancreáticos. La cap-tación de contraste de la glándula pancreática es variable y depen-


Figura 7.2. Colecistitis aguda perforada con múltiples coleccionesperivesiculares

de de la severidad de l proceso (Fig. 7.3). N o obstante ,un tercio de los pacientes con pancreatitis aguda muestran unaTC normal.

En RM los hallazgos son similares a los de la TC y consistenen aumento focal o difuso de la glándula pancreática, edema peri-pancreático (baja intensidad de señal en la grasa peripancreática)y disminución de la intensidad de señal de la glándula en T17. LaRM se ha mostrado muy útil en la evaluación de las complicacio-nes, especialmente las hemorrágicas. La necrosis pancreática secaracteriza por la ausencia de captación tras la administración decontraste (hipodensidad en TC e hipointensidad en RM).

DIVERTICULITIS AGUDA

L os divert ículos son pequeñas dilatac iones saculares de lamucosa y submucosa a través de la capa muscular de la pared

del colon. Se localizan preferentemente en el sigma y se detec-tan con mayor frecuencia en personas mayores de 50 años. Lainflamación de la pared diverticular o diverticulitis suele ser con-secuencia de la obstrucción del cuello del divertículo por heceso partículas de comida y puede complicarse con perforación, fís-tulas o abscesos. El paciente suele presentar dolor abdominal condefensa, fiebre, alteración del ritmo intestinal y leucocitosis.

Los hallazgos obtenidos por TC de la diverticulitis aguda con-sisten en un engrosamiento de la pared intestinal (habitualmente> 3 mm), que suele ser segmentario, concéntrico y simétrico,acompañado de una masa inflamatoria de tejidos blandos, quecon frecuencia contiene gas, heces o contraste, y de cambios infla-matorios en la grasa pericólica. Un dato clave es la visualizaciónde divertículos en las proximidades del segmento afectado. Pue-den verse fistulizaciones a otros órganos o incluso a la piel, colec-ciones líquidas rodeadas de cambios inflamatorios (abscesos) ypequeñas cantidades de aire o contraste extraluminal (perfora-ción) (Fig. 7.4).

La diferenciación entre diverticulitis y adenocarcinoma de colonpuede resultar difícil con la utilización exclusiva de los hallazgos deimagen. La presencia de adenopatías sugiere carcinoma, mientrasque el aumento de la vascularización y la presencia de líquido en laraíz del mesenterio del colon sigmoide sugiere diverticulitis8.

Los hallazgos por RM son similares a los descritos en TC , obje-tivándose un engrosamiento de la pared del colon que se realzatras la administración de gadolinio.

APENDICITIS AGUDA

L a apendicitis aguda se produce habitualmente por obstrucciónde la luz apendicular. Afecta con mayor frecuencia a sujetos

en la segunda y tercera década de la vida, sin existir una clara pre-dilección por sexos. Suele cursar con dolor en la fosa ilíaca dere-cha, febrícula y leucocitosis.

La complicación más frecuente es la perforación, con la consi-guiente formación de un absceso, proceso que ocurre hasta en el50% de los casos. También pueden ocurrir, aunque con menor fre-cuencia, obstrucción del intestino delgado, absceso hepático y trom-bosis venosa mesentérica.

La sensibilidad de la TC en el diagnóstico de apendicitis agudaronda el 98%9, siendo ésta la prueba de elección en el diagnósti-co inicial de dicha entidad en pacientes adultos.

La presencia de un apéndice distendido ( > 6 mm) con pare-des engrosadas que se realzan tras la administración del contrastey cambios inflamatorios en la grasa periapendicular constituyen lossignos radiológicos por TC . La luz apendicular puede estar llena delíquido o detritus. Aproximadamente en un tercio de los pacientesadultos con apendicitis aguda se puede detectar por TC un apen-dicolito (Fig. 7.5). El absceso apendicular aparece como una colec-ción líquida pericecal que puede contener aire y se encuentra rodea-da de cambios inflamatorios.

La RM es útil para la evaluación de la apendicitis y de los abs-cesos apendiculares. El apéndice inflamado muestra hipointensi-dad en T1 e hiperintensidad en T2. El absceso apendicular semuestra como una masa de paredes engrosadas que se realzantras la administración del contraste, con una cavidad central quepresenta vacío de señal. Los cambios inflamatorios se ponen mejorde manifiesto mediante técnicas con contraste y de supresióngrasa.

La diverticulitis cecal, los abscesos tuboováricos y la enferme-dad inflamatoria intestinal son entidades que pueden simular apen-dicitis aguda.

ABD O ME N Y PELVIS. PR O CES O S I N FLA M AT O RI O S DEL ABD O ME N : «THE T O P 12» 5 5

Figura 7.3. Pancreatitis aguda. Figura 7.4. Diverticulitis aguda perforada de sigma. Se visualiza engro-samiento parietal con colección líquida y gas extraluminal adyacente.

APENDICITIS EPIPLOICA

L os apéndices epiploicos son pequeñas saculaciones de tama-ño variable de la serosa peritoneal que rodea al colon con

abundante tejido adiposo en su interior. No son visibles por TCsalvo cuando se inflaman. La inflamación ocurre de forma infre-cuente y habitualmente es consecuencia de la isquemia secundariaa la torsión o de trombosis venosa del apéndice epiploico.

Los pacientes suelen presentar un cuadro agudo de dolor abdo-minal focal que simula apendicitis o diverticulitis agudas.

Por TC se visualiza una lesión paracólica oval de 1-4 cm detamaño y de densidad grasa acompañada de cambios inflamatoriosen la grasa mesentérica adyacente (Fig. 7.6). El apéndice puedeestar discretamente aumentado de densidad y, ocasionalmente, puedellegar a visualizarse un área redondeada de alta atenuación en su por-ción más central, que corresponde a la vena trombosada10.

Los hallazgos por RM son similares a los descritos en la TC .El peritoneo visceral que rodea al apéndice inflamado presentabaja intensidad de señal en T1 y se realza tras la administraciónde gadolinio.

ENTEROCOLITIS

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

La enfermedad de Crohn (EC) es el proceso inflamatorio másfrecuente del intestino delgado. La mayoría de los pacientes debu-tan en la juventud con diarrea, dolor abdominal, pérdida de pesoy fiebre.

La colitis ulcerosa (CU), generalmente, se presenta antes de los30 años con diarrea y sangrado rectal.

Suele existir cierto solapamiento en los hallazgos por TC de ambasentidades, pero existen algunos datos que sugieren una entidad másque otra. El hallazgo más común de ambas entidades en la TC es elengrosamiento parietal, siendo mayor en la EC que en la CU.

La EC se define como una afectación inflamatoria de la pareddel tubo digestivo que puede afectar a cualquier región del mismo,pero tiende a localizarse en la región del íleon terminal. La afecta-ción es típicamente transmural y segmentaria, existiendo zonas demucosa respetada entre áreas afectadas y zonas con una mayorafectación que otras.

En la EC se observa un engrosamiento parietal de unos 11-13 mm que se realza de forma homogénea tras la administraciónde contraste. Asimismo existe aumento de la grasa y de la vascula-rización mesentérica y adenopatías, hallazgos que no son habitua-les en la CU . Entre las complicaciones de la EC podemos citar lasestenosis, los abscesos (que pueden afectar a cualquier órgano dela cavidad abdominal) y las fístulas (que pueden ser enterovesica-les, enterocutáneas, perianales y rectovesicales) (Fig. 7.7).

La CU , en cambio, consiste en una afectación inflamatoria dela mucosa y submucosa del colon que comienza en el recto y pro-gresa proximalmente de forma ordenada. A diferencia de la EC , laafectación suele ser difusa y continua, no exitiendo zonas respeta-das y presentando toda la mucosa igual grado de afectación. Soncaracterísticas la formación de microabscesos y el acortamiento dela pared intestinal con pérdida de las haustraciones.

En la TC se observa un engrosamiento parietal menor de 1 cm,por tanto menor que en la EC . El engrosamiento es típicamentedifuso y simétrico. La presencia de un anillo de baja atenuación enla capa submucosa de la pared intestinal por depósito de grasa (signodel halo) es más frecuente en la CU que en la EC y puede existirun aumento de la grasa perirrectal.

Los hallazgos por RM de la EII son prácticamente iguales a losdescritos por TC . En la EC , la RM muestra el engrosamiento parie-


Figura 7.5. Apendicitis aguda gangrenosa con apendicolito.

Figura 7.6. Apendicitis epiploica. Figura 7.7. Fístula ileosigmoidea en enfermedad de Crohn.

tal que se realza tras la administración del contraste, los cambiosinflamatorios en la grasa adyacente y la presencia de complicacio-nes. También muestra buena correlación con la actividad de la enfer-medad, siendo más severa cuanto más engrosada esté la pared ymayor sea la longitud del segmento afectado y la captación del con-traste11. En la CU , la RM muestra muy bien la afectación rectal y elrespeto de la submucosa.

Colitis pseudomembranosa

Está causada por las toxinas producidas por el sobrecrecimien-to de Clostridium difficile y se ve habitualmente en pacientes que seencuentran sometidos a tratamiento antibiótico. Los pacientes sue-len presentar diarrea acuosa profusa, dolor abdominal y fiebre. Típi-camente es una pancolitis (70% de los casos), aunque a veces quedaconfinada al hemicolon derecho o al izquierdo.

Los hallazgos por TC consisten en una dilatación del colon conmarcado engrosamiento de la pared y de las haustras, que puedellegar incluso a obliterar la luz del colon (signo del acordeón). Elengrosamiento parietal es mayor que en cualquier otro tipo de coli-tis12 y puede acompañarse de ascitis hasta en el 50% de los casos.La pared puede presentar baja atenuación por edema o realce sig-nificativo por hiperemia.

MESENTERITIS ESCLEROSANTE

P aniculitis mesentérica, lipodistrofia mesentérica y mesenteri-tis retráctil idiopática son sinónimos usados para hacer refe-

rencia a la mesenteritis esclerosante. Hasta en un 70% de los pacien-tes coexiste con procesos malignos, tales como linfoma, melanomay cáncer de mama, colon y pulmón13. La lipodistrofia se halla aso-ciada con mayor frecuencia a la pancreatitis. La sintomatología esvariable y puede ir desde la ausencia de síntomas hasta dolor abdo-minal, obstrucción intestinal, isquemia, masa o diarrea. El lugar másfrecuentemente afectado es el mesenterio del intestino delgado.

Los hallazgos por TC variarán dependiendo del tejido que pre-domine (inflamación, grasa o fibrosis), pero suelen ir desde discre-to aumento de la atenuación del mesenterio hasta masas nodularesde atenuación similar a los tejidos blandos y/o grasa (Fig. 7.8). Laforma de presentación más frecuente consiste en una masa de teji-

dos blandos, localizada en el mesenterio del intestino delgado, quepuede presentar calcificaciones relacionadas con fenómenos denecrosis grasa. Podemos, a veces, encontrar componentes quísti-cos y adenopatías.

El diagnóstico diferencial de la mesenteritis esclerosante inclu-ye masas de atenuación de tejidos blandos, como el tumor carci-noide, el tumor desmoide, el pseudotumor inflamatorio, el linfo-ma , e l edema mesentérico y la carc inomatosis mesentérica , ytambién masas de atenuación grasa, como el teratoma y el lipo-sarcoma. Por tanto, la biopsia es necesaria para establecer el diag-nóstico definitivo.

Los hallazgos por RM son variables y, al igual que en la TC ,dependerán del tejido que predomine. El líquido o la inflamaciónse verán hipointensos en T1 e hipertensos en T2; la grasa, hipe-rintensa en T1 e hipointensa en T2; y la fibrosis hipointensa, en T1y T2. Las masas pueden ser complejas y presentar intensidad deseñal mixta.

ABSCESOS INTRAPERITONEALES

E n la actualidad, la mayoría de los abscesos intraperitonealesson una secuela de un procedimiento quirúrgico previo, espe-

cialmente de estómago, vía biliar o colon. Continúan siendo unserio problema, pues la mortalidad puede llegar a ser de hasta el30%, a pesar incluso del tratamiento antibótico.

La mayoría de los pacientes con absceso intraperitoneal pre-sentan fiebre, dolor abdominal y leucocitosis; sin embargo, la sin-tomatología puede ser poco llamativa en pacientes que están reci-biendo antibióticos o esteroides.

La TC es el método más preciso para el diagnóstico. En esta-dios precoces el absceso intraperitoneal se presenta como unamasa de atenuación similar a la de los tejidos blandos. En estadiosmás avanzados el absceso posee una zona central de atenuaciónsimilar a la del agua, rodeada de un área de mayor atenuación quehabitualmente se realza tras la administración de contraste intrave-noso. Aproximadamente un tercio de los casos presenta gas o nive-les hidroaéreos en su interior.

Para e l diagnóstico definitivo de un absceso, además de loshallazgos por TC y la historia clínica del paciente, se requiere la aspi-ración y el análisis microbiológico del contenido. La gran mayoríade los abscesos intraabdominales se tratan mediante drenaje per-cutáneo.

PIELONEFRITIS AGUDA

E l paciente suele presentar fiebre, escalofríos, dolor en flanco,leucocitosis, piuria y bacteriuria. El agente etiológico más fre-

cuente es Escherichia coli, que alcanza el riñón por vía ascendente.El diagnóstico suele ser clínico, por lo que las pruebas de ima-

gen no suelen ser necesarias. Éstas están indicadas en aquellos casosen los que el diagnóstico no está claro, la respuesta al tratamientono sea la adecuada o se sospechen complicaciones como hidro-nefrosis, cálculos o abscesos.

Los hallazgos por TC consisten en un aumento del tamaño renalcon una o varias zonas focales de efecto masa por edema y cam-bios inflamatorios en la grasa perirrenal. En los estudios precon-traste, estas zonas aparecen como áreas redondeadas o cuneifor-mes de atenuación normal, disminuida (por edema o necrosis) oincluso aumentada (por hemorragia)14. Tras la administración de

ABD O ME N Y PELVIS. PR O CES O S I N FLA M AT O RI O S DEL ABD O ME N : «THE T O P 12» 5 7

Figura 7.8. Paniculitis mesentérica. Se visualiza aumento de densi-dad de la grasa mesentérica con incremento de la nodularidad.

contraste, estas zonas mostrarán disminución de la captación decontraste (por hipoperfusión) con respecto al parénquima normal,dando lugar al típico nefrograma parcheado. En fases tardías (24horas) puede existir un aumento de la atenuación en estas áreas oalrededor de ellas. Como norma general, podemos decir que elriñón pielonefrítico se realza menos con contraste y presenta eli-minación retardada con respecto al riñón normal.

Una complicación cada vez menos frecuente, debido al trata-miento antibiótico, es la formación de un absceso renal. Los hallaz-gos por TC consisten en aumento generalizado del tamaño renal,presencia de una de masa focal de baja atenuación, que abombael contorno renal y presenta realce periférico e irregular tras la admi-nistración de contraste, y cambios inflamatorios en el espacio peri-rrenal con engrosamiento de la fascia de Gerota. La presencia degas es un hallazgo infrecuente, pero patognomónico.

Una entidad grave que se suele ver en pacientes diabéticos esla pielonefritis enfisematosa. Estos pacientes pueden presentar sig-nos de infección, pero habitualmente están comatosos por cetoa-cidosis diabética (Fig. 7.9).

Los hallazgos por RM de los procesos infecciosos del riñón sontotalmente inespecíficos, pudiendo ser similares a los de las neo-plasias. No se ha demostrado ventaja de la RM frente a la TC .

ENFERMEDAD INFLAMATORIAPÉLVICA (EIP)

L a EIP es una de las causas más frecuentes de dolor abdominalagudo en mujeres y aparece habitualmente en mujeres pre-

menopáusicas. Suele estar producida por Neisseria gonorrheae oChlamydia trachomatis, aunque en un alto porcentaje de casos elorigen es polimicrobiano. Las pacientes suelen presentar leucorrea,dolor pélvico, fiebre y leucocitosis. La ecografía constituye el méto-do de evaluación inicial. La TC está indicada en casos con sinto-matología poco definida o cuando se sospeche la presencia de com-plicaciones (abscesos).

En la EIP no complicada la TC muestra aumento de tamaño delcérvix, el endometrio y de las trompas con realce anormal tras la

administración de contraste intravenoso. Los ovarios están aumen-tados de tamaño, presentando captación anormal del contraste, loque les confiere un aspecto poliquístico. O tros hallazgos son la pre-sencia de líquido en la cavidad endometrial, tubárica y pélvica ycambios inflamatorios en la grasa adyacente con engrosamiento delos ligamentos uterosacros y borramiento de los planos del suelopélvico. La enfermedad puede progresar y dar lugar a abscesostuboováricos, que consisten en masas complejas de baja atenua-ción, de paredes gruesas e irregulares y que característicamentepresentan realce tras la administración de contraste intravenoso.Los hallazgos asociados son el aumento de la atenuación de la grasapresacra por edema y la mala delimitación de las asas intestinalesadyacentes15. La EIP puede ser difícil de diferenciar de las neopla-sias ováricas, endometriomas, quistes infectados y de los abscesossecundarios a apendicitis o a enfermedad inflamatoria intestinal.

En RM, los cambios inflamatorios aparecen hiperintensos en T2y presentan realce tras la administración de gadolinio. El abscesomuestra discreta hiperintensidad en T1 y discreta hipointensidaden T2 debido a la presencia de hemorragia o detritus.

BIBLIOGRAFÍA1. Méndez RJ, Schiebler ML, Outwater EK, Kressel HY. «Hepatic absces-

ses: MR imaging findings». Radiology, 1994; 190:431-436.2. Ralls PW, Henley DS, Colletti PM y cols. «Amebic liver abscess: MR ima-

ging». Radiology, 1987; 165:801-804.3. Semelka RC , Shoenut JP, Greenberg HM, Bow EJ. «Detection of acute

and treated lesions of hepatosplenic candidiasis: comparison of dynamiccontrast enhanced CT and MR imaging». J Magn Reson Imaging, 1992;2:341-345.

4. Beggs I. «The radiology of hydatid disease». AJR, 1985; 145:639–648.5. Loud PA, Semelka RC , Kettritz U, Brown JJ, Reinhold C . «MRI of acute

cholecystitis: comparison with the normal gallbladder and other enti-ties». Magn Reson Imaging, 1996; 14:349-355.

6. Caslowitz PL, Labs JD , Fishman EK, Siegelman SS. «Changing spectrumof splenic abscess». Clin Imaging, 1989; 13:201-207.

7. Piironen A, Kivisaari R, Kemppainen E y cols. «Detection of severe acutepancreatitis by contrast-enhanced magnetic resonance imaging». EurRadiol, 2000; 10:354-361.

8. Chintapalli KN , Esola CC , Chopra S, Ghiatas AA, Dodd GD III. «Peri-colic mesenteric lymph nodes: an aid in distinguishing diverticulitis fromcancer of the colon». AJR Am J Roentgenol, 1997; 169: 1253-1255.

9. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. «Sensitivity and specificity of the indivi-dual CT signs of appendicitis: experience with 200 helical appencicealCT examinations». J Comput Assist Tomogr, 1997; 21:686-692.

10. Rao PM, Novelline RA. «Case 6: primary epiploic appendagitis». Radio-logy, 1999; 210:145-148.

11. Shoenut JP, Semelka RC , Silverman R y cols. «Magnetic resonance ima-ging in inflammatory bowel disease». J Clin Gastroenterol, 1993; 17:73-78.

12. Ros PR, Buetow PC , Pantograg-Brown L, Forsmark CE, Sobin LH .«Pseudomembranous colitis». Radiology, 1996; 198:1-9.

13. Daskalogiannaki ME, Voloudaki A, Prassopoulos P y cols. «CT evalua-tion of mesenteric panniculitis». AJR Am J Roentgenol, 2000; 174:427-431.

14. Rigsby CM, Rosenfield AT, Glickman MG, Hodson J. «Hemorrhagic focalbacterial nephritis: findings on gray-scale sonography and CT». AJR,1986;146:1173-1177.

15. Sam JW, Jacobs JE, Birnbaum BA. «Spectrum of CT findings in acutepyogenic pelvic inflammatory disease». Radiographics, 2002; 22:1327-1334.


Figura 7.9. Pielonefritis enfisematosa. Se visualiza captación par-cheada y persistente del parénquima renal derecho con gas en el inte-rior del sistema colector.

DEFINICIÓN DE IMAGENMOLECULAR

L a imagen molecular (IM) se puede definir como la represen-tación visual, la caracterización y la cuantificación incruenta de

algunos procesos biológicos celulares y subcelulares, en los queestán envueltos moléculas, receptores o genes, que ocurren den-tro de los seres vivos. La IM es un campo multidisciplinar que tienecomo pilares básicos los actuales conceptos de biología moleculary las técnicas de imagen capaces de captar y reflejar los mecanis-mos moleculares celulares, fisiológicos o patológicos que se dan enlos organismos vivos. La descripción del genoma humano, la inves-tigación sobre distintas terapias génicas y el mayor conocimientosobre hechos biológicos, como la apoptosis, la neoangiogénesistumoral y la aterogénesis, han supuesto el desarrollo de un nuevoaspecto del diagnóstico por la imagen conocido como IM.

Este desarrollo no está completo. Cuando la IM sea una apli-cación establecida, se espera detectar precozmente los diversosmecanismos moleculares por los que se desarrollan las enferme-dades. Éstas se caracterizarán no sólo por su histopatología, comohasta ahora, sino también por sus alteraciones moleculares, proteí-nicas y genéticas. A la medicina basada en la evidencia clínica habráque añadir la medicina presintomática. Las terapias pretenderáncorregir los errores moleculares, evitando que aparezcan las alte-raciones funcionales y anatómicas de los órganos, causantes de laenfermedad y base del diagnóstico por la imagen actual. La IM obli-gará a un cambio radical en la metodología de adquisición e inter-pretación del diagnóstico por imagen.

OBTENCIÓN DE LA IMAGENMOLECULAR

E l término de IM está relacionado con muchas técnicas de ima-gen. Así, pueden obtenerse imágenes moleculares con pro-

cedimientos de medicina nuclear (gammagrafía, SPECT y PET); conRM y espectroscopia por RM (ERM); con imagen óptica de biolu-miniscencia o de fluorescencia; e, incluso, con procedimientos cono-cidos como modalidades estructurales, como la TC y la ecografía,mediante el empleo de nuevos medios de contraste. Para obtener

IM deben emplearse técnicas con unos ciertos requerimientos: lasexploraciones deben ser poco agresivas, permitiendo estudios invivo; la señal empleada para formar la imagen no debe alterar el sis-tema molecular explorado al generar reacciones químicas; la señaldebe captarse con una sensibilidad elevada, detectando cambiosmoleculares de pequeño orden; debe ser específica, mostrandoalteraciones de procesos moleculares determinados; debe permi-tir una cuantificación precisa, con poca variabilidad test-retest, y aser posible absoluta (frente a cuantificaciones relativas); y debe poderutilizarse tanto en animales de laboratorio (investigación) como conpersonas (uso clínico). Estas características permiten obtener estu-dios de la fisiología y la patología moleculares sin variar el entornocelular, admitiendo los análisis de carácter longitudinal.

En este capítulo se describirán aspectos de la IM que puedenobtenerse principalmente con SPECT, PET y RM1, 2. En los últimosaños se han diseñado también tomógrafos de PET, SPECT y RMpara explorar animales de laboratorio de pequeño tamaño, con loque estas técnicas han entrado de lleno en la investigación biomé-dica experimental, antesala del uso clínico.

IMAGEN MOLECULAR EN MEDICINANUCLEAR

L a medicina nuclear emplea sustancias radiactivas que se intro-ducen en los mecanismos químicos celulares y tisulares. La

radiación emitida desde los órganos en donde ocurren esos meca-nismos permite formar la imagen. La cantidad de sustancia emplea-da es mínima, por lo que las reacciones químicas estudiadas no sealteran. Las exploraciones permiten visualizar la intensidad y la dis-tribución de esos mecanismos bioquímicos en el sector del orga-nismo estudiado y/o en el cuerpo entero. La base metodológicaes, actualmente, la misma que la de la IM3, 4.

Gammagrafía

La gammagrafía es el procedimiento de imagen básico de lamedicina nuclear. Esta imagen planar (Fig. 8.1) no permite cuanti-ficaciones elaboradas como las efectuadas con tomografías. Es posi-ble producir información sobre procesos moleculares (Tabla 8.1).

Francisco Lomeña Caballero y Luis Martí-Bonmatí

8Imagen molecular

SPECT

La SPECT requiere la administración sistémica previa de untrazador marcado con un radioisótopo emisor de fotones gamma,como los que se emplean para la gammagrafía planar. La SPECTno es más que una modificación metodológica del procedimien-to gammagráfico. Se basa en obtener múltiples imágenes gam-magráficas o proyecciones planares desde múltiples angulacionesalrededor del sector a explorar. A partir de esas imágenes, el orde-nador reconstruye por retroproyección filtrada o por métodos ite-rativos el volumen de los órganos, que se representa como tomo-grafías.

El tiempo de adquisición de un estudio completo es de aproxi-madamente 40 minutos, durante los cuales el paciente debe estarinmóvil. Las imágenes de la SPECT practicada con una gammacáma-ra multiuso son de una resolución espacial de 14-16 mm. Para dis-minuir el tiempo de adquisición y mejorar la calidad morfológica, se

diseñaron gammacámaras de dos y tres cabezales detectores. La reso-lución espacial de estos sistemas oscila entre 9-12 mm. Hay tomo-gráfos SPECT, basados en cristales anulares de yoduro sódico o ensistemas multitubo, con mejor resolución morfológica, de 6-9 mm,que permiten hacer adquisiciones muy rápidas, indispensables paraestudios SPECT dinámicos. Para conseguir IM deben emplearse lostomógrafos de mejor resolución (Tabla 8.2). Los radioisótopos emi-sores gamma con características físicas más adecuadas para la SPECTson el Tc99m, el I123 y el Tl201. Según las características químicas de lostrazadores marcados con estos radioisótopos, la SPECT puede valo-rar distintos parámetros fisiológicos (Tabla 8.3). Por otro lado, tieneuna metodología sencilla y su disponibilidad es mayor que la de la PET,ya que puede practicarse con un coste económico menor (Fig. 8.2).

Una de las aplicaciones de la SPECT en IM con más futuro esel estudio de receptores celulares. Existe mucha experiencia en elcampo de la investigación de trastornos neurológicos y psiquiátri-cos, empleando radioligandos marcados con I123 y dirigidos a neu-rorreceptores, transportadores y neurotransmisores. Por ejemplo,


OCTREOSCAN4H

Figura 8.1. Gammagrafía de cuerpo completo con 111In octreótida,en proyección anterior (izquierda) y posterior (derecha). Puede visua-lizarse captación fisiológica en riñones e hígado. La lesión captantesubhepática anterior es un insulinoma, que expresa una densidad ele-vada de receptores para la somatostatina.

TABLA 8.1Imagen molecular gammagráfica

Parámetro explorado Tra z ador

Metabolismo fosfocá lcico óseo 99mTc difosfona tosI / N a Symporter 131I yoduro sódicoProducción hormona l esteroidea 131I yodo colesterolDepósitos de ca tecolaminas 123I metayodobencilguanidinaExpresión glicoproteína -P 99mTc isonitrilosReceptores soma tosta tina 111In octreotidaAntígeno carcinoembrionario 111In anti CEA

TABLA 8.2SPECT

Seña l: fotones gamma Tomógra fos: gammacámaras; cabez a les

detectores rotantesPreparación tra z adores: extemporánea / importación

como radiofármacoRadioisótopo: Tc99m / I123 / Tl201; período semi-

desintegración: 6-12 horasResolución espacia l tomográ fos 8-10 mm

para humanos:Resolución espacia l tomográ fos para 1-2 mm

anima les de pequeño tamaño:Resolución tempora l: minutosSensibilidad: 10-10-10-11 mole / lDetección en profundidad: sin límiteMoléculas diana: genes, receptores, ligandos,

enz imasC antidad de tra z ador: nanogramosMetodolog ía: simple Cuantificación rela tiva: fácilCuantificación absoluta: no contrastada; metodolog ía

complejaRadioligandos: listado restring idoCoste económico: asumibleDisponibilidad: buenaAccesibilidad: buenaExperiencia: casuística extensa

TABLA 8.3Imagen molecular con SPECT

Parámetro explorado Tra z ador

Receptores benzodiacepínicos 123I iomaceniloReceptores serotoninérg icos 123I ADA MReceptores dopaminérg icos 123I yodobenz amidaTransportador de dopamina 123I ioflupanoTermina les adrenérg icos

cardíacos 123I metayodobencilguanidinaReceptores soma tosta tina 99mTc depreótidaReceptores transferrina 67 G a citra toActividad inflama toria 99mTc leucocitos polimorfonuclearesBomba N a / K 201Tl cloruroIntegridad barrera

hema toencefá lica 99mTc DTPAActividad esterasas neurona les 99mTc bicisa to de etilencisteínaApoptosis 99mTc anexina V

el sistema dopaminérgico puede estudiarse mediante trazadoresafines a receptores dopaminérgicos estriatales, como la IBZM-I123,que se ha empleado en el estudio del efecto farmacológico de losneurolépticos, y mediante trazadores afines del transportador dela dopamina, como el que se ha utilizado en la investigación de tras-tornos del movimiento que cursan con afectación nigroestriatal.Este trazador ha dado el salto a la aplicación clínica, aceptándose eldiagnóstico diferencial entre enfermedad de Parkinson y tembloresencial como una indicación clínica de la SPECT con ioflupano-I123

(Fig. 8.3). O tros ejemplos de paso de la experimentación a la clíni-ca son el de la gammagrafía de cuerpo completo y el de la SPECTcon análogos de la somatostatina marcados con Tc99m o In111, quese indican para el diagnóstico, el estudio de extensión y la valora-ción de la respuesta a la terapia en tumores que expresan recep-tores de somatostatina en sus células, como ocurre con insulino-mas, gastrinomas y cánceres pulmonares.

PET

La PET aún parece tener mejores características que la SPECTpara hacer IM (Tabla 8.4). La PET es una exploración que requie-re la administración previa de un trazador marcado con un radioi-sótopo emisor de positrones. El trazador, según sus característicasfisicoquímicas, se distribuirá por determinados tejidos y órganos.Los positrones emitidos por el radioisótopo interaccionan con los

IM A GE N M O LECULAR 6 1

Figura 8.2. Cortes coronales de SPECT con 99mTc depreótida. La lesión captante en pulmón derecho es un nódulo pulmonar solitario, radioló-gicamente indeterminado, que resultó ser un adenocarcinoma bronquial con receptores para la somatostatina.

a b

Figura 8.3. Cortes axiales de SPECT con 123I ioflupano en un sujeto con temblor esencial (A) y en un paciente con enfermedad de Parkinson(B). La captación estriatal del sujeto con temblor esencial es normal (concentración estriatal normal del transportador de la dopamina). En laenfermedad de Parkinson hay una menor concentración del transportador de la dopamina en estriado, sobre todo en putámenes, ya que hayuna pérdida de neuronas nigroestriatales.

TABLA 8.4PET

Seña l: positrones (detección en coin-cidencia de pares de fotones)

Tomógra fos: multianillo / multicrista lPreparación tra z adores: ciclotrónRadioisótopo: O 15 / N 13 / C 11 / F18; período

semidesintegración: 2-120 minutos

Resolución espacia l tomógra fo 4-6 mmpara humanos:

Resolución espacia l tomógra fo para 1-2 mmanima les de pequeño tamaño:

Resolución tempora l: desde 10 segundos a minutosSensibilidad: 10-11-10-12 mole / lDetección en profundidad: sin límiteMoléculas diana: sustra tos metabólicos, genes,

receptores, enz imasC antidad de tra z ador: nanogramosMetodolog ía: simple Cuantificación rela tiva: fácilCuantificación absoluta: exacta , metodología complejaRadioligandos: listado largo, aná logos a

moléculas endógenasCoste económico: a ltoDisponibilidad: limitadaAccesibilidad: escasaExperiencia: casuística corta

electrones de los átomos que componen las moléculas tisulares.La colisión positrón-electrón supone el aniquilamiento de las masasde estas partículas y la aparición de un par de fotones, de 511 KeV,de dirección casi coincidente y sentido contrario. Estos fotonesinteraccionarán con detectores opuestos. Esta detección «por coin-cidencia» permite la reconstrucción volumétrica del órgano en elque se ha distribuido el trazador y su representación en imágenestomógraficas.

Los tomógrafos PET se basan en la detección simultánea de lospares de fotones, que se han producido en los aniquilamientos posi-trón-electrón, mediante detectores de centelleo sólido opuestos.La configuración del tomógrafo puede variar, según el tipo de cris-tal de centelleo y la disposición de los detectores. En los sistemasPET conocidos como multianillo-multicristal, los detectores sonmuchos paquetes de múltiples y pequeños cristales de germanatode bismuto o de ortosilicato de lutecio, que se colocan cubriendotoda la circunferencia de un anillo y están conectados a fotomulti-plicadores. Un tomógrafo PET dispone de un número variable deanillos, con un número también oscilante de detectores en cadauno de ellos. La señal eléctrica formada en los detectores es amplia-da por los fotomultiplicadores y se digitaliza, pasando al ordenador.Éste debe estar diseñado para poder reconocer y memorizar todaslas señales recogidas en coincidencia por los distintos pares opues-tos de detectores y, a partir de éstas, reconstruir por retroproyec-ción filtrada o por métodos iterativos el volumen dado. La resolu-ción morfológica de los sistemas multianillo-multicristal disponibleses de 4-6 mm. Para los trazadores de los que se conoce exacta-mente su farmacocinética, el ordenador del PET aplica el modelomatemático multicompartimental correspondiente. Conociendo laconcentración del trazador en sangre, en los distintos comparti-mentos tisulares se crean imágenes paramétricas tomográficasde la distribución tisular de parámetros bioquímicos celulares, comoel consumo regional de glucosa o la extracción regional de oxí-geno en valores absolutos (ml o micromoles/minuto/100 g de te-jido).

Las imágenes tomográficas obtenidas están artefactuadas porla atenuación corporal de los fotones. Para corregir este artefac-to se usa una tomografía de transmisión, que se obtiene con laemisión fotónica de una fuente de Ge-68, acoplada al sistema detec-tor. Con esta misma finalidad se empezaron a acoplar tubos deRX . D e ahí surgió la idea de hacer un sistema híbrido PET/TChelicoidal de alta resolución, que puede obtener al mismo tiem-po imágenes PET o de TC aisladas o fusionadas PET/TC . La fusiónde imágenes es sumamente útil en IM. También puede hacersefusión empleando los corregistros de PET y RM. La fusión per-mite comprobar cuál es la captación de trazador de las pequeñasestructuras tisulares y facilita, igualmente, los métodos de cuanti-ficación.

La mayor parte de los elementos radiactivos emisores de posi-trones de uso médico se producen en el ciclotrón. Los radioisóto-pos más empleados para el marcaje de trazadores PET son C11,N13, O15 y F18. Permiten marcar fácilmente cualquier sustancia, sus-tituyendo en su molécula algunos átomos de O , C o N por O 15,C11 o N13 o halogenándola con F18. Así, se pueden utilizar comotrazadores para PET compuestos como [O15]-oxígeno, [O15]-agua,[C11]-nicotina, [F18]-D OPA o [F18]-fluordesoxiglucosa; es decir, sus-tancias químicas análogas a muchas moléculas endógenas, comoprecursores, sustratos, enzimas, ligandos, transmisores, transpor-tadores y receptores, que participan en los distintos mecanismosbioquímicos celulares. Así, la PET es capaz de ofrecer, en imáge-nes tomográficas, la distribución regional de múltiples sucesos fun-cionales, no mesurables in vivo y de forma incruenta por ninguna

otra tecnología. Por esta capacidad, la PET es reconocida actual-mente como una IM de excelencia (Tabla 8.5).

Los radioisótopos PET tienen un período de semidesintegra-ción muy corto (O15, dos minutos; N13, 10 minutos; C11, 20,4 minu-tos; F18, 110 minutos). El empleo de trazadores marcados con O15,N13 y C11 estará limitado exclusivamente a aquellas unidades PETcon ciclotrón propio. La fluorodesoxiglucosa (FDG) marcada conF18 puede sintetizarse en una unidad central de radiofarmacia conciclotrón para distribuirse en monodosis.

Aplicaciones de la PET como imagen molecular

La PET es una herramienta idónea para investigar en huma-nos y para experimentar con modelos animales, ya que empleatrazadores muy específicos y permite cuantificar, in vivo y de formamuy exacta, distintos procesos de la bioquímica celular. Actual-mente, las únicas indicaciones clínicas aceptadas para la PET es eluso de FDG en pacientes oncológicos y con epilepsia5, 6.

Investigación biomédica

La PET permite estudiar la biología molecular in vivo de célulasde cualquier tejido del organismo. En oncología, puede caracteri-zar el perfil bioquímico, hormonal, antigénico y genético de las célu-las tumorales (Fig. 8.4)7, 8. La PET permite investigar las alteracio-nes moleculares de las enfermedades, en la fase más incipiente desu desarrollo evolutivo. La PET puede ofrecernos información sobreel flujo sanguíneo cerebral, el metabolismo neuronal, la densidad,


TABLA 8.5Imagen molecular con PET

Metabolismo celular 18F-fluorodesoxiglucosa11 C -aceta to / pa lmita to13 N -glutama to

Consumo y transporte de 11 C -L-metioninaaminoácidos 11 C -colina

18F-metil / etil-tirosina18F-fluoro-fenila lanina

Síntesis D N A / proliferación 11 C - / 18F-timidinacelular 18F-fluorodesoxiuridina

Flujo sanguíneo 15 O -agua13 N -amonio / 82Rb

Síntesis de dopamina / 18F-fluorodopaactividad descarboxilasaH ipoxia celular 18F-fluoromisonida zolReceptores estrogénicos 18F-17-!-estradiolN eurorreceptores 11 C -flumacenil (benzodiacepínicos)

11 C -nicotina (nicotínicos)11 C -raclopide (dopaminérg icos)11 C -dexetimida (muscarínicos)11 C -ketanserina (serotoninérg icos)

Farmacocinética / 18F-uracilofarmacodinámica 11 C -doxorrubicina

Transferencia / 124I-arabinofuranosiluraciloexpresión genética 18F-fluorogangliclovir

18F-guaninaComponentes antigénicos 62 Cu-minibodies / fragmentos / AcMoMetabolismo fosfocá lcico 18F-fluoruro

óseoApoptosis 18F-anexina VA terogénesis 18F-fluorodexoxiglucosaDepósito placa amiloide 18F-FFD N P

la ocupación y la distribución de neurorreceptores y neurotrans-misores, y la concentración de transportadores, recaptadores yenzimas. Incluso la señal de trasducción celular podría ser evalua-da con PET y ácido araquidónico-C11. Recientemente se han empe-zado a usar trazadores con afinidad por las placas de amiloide, loque permite medir la distribución y la densidad del depósito de estasustancia en el cerebro, aproximándose a un diagnóstico histopa-tológico in vivo de la enfermedad de Alzheimer (Fig. 8.5). Con PETpuede valorarse la neurotransmisión dopaminérgica y serotoninér-gica, lo que permite investigar acerca de la fisiopatología de enfer-medades mentales, como la esquizofrenia o la depresión, y acercade los mecanismos de acción de los fármacos empleados en su tra-tamiento9.

En el sistema cardiovascular, por ejemplo, puede estudiarse elflujo sanguíneo con agua-O15, el metabolismo miocárdico con áci-

dos grasos marcados con C11 y la inervación autónoma con agonis-tas de receptores adrenérgicos para valorar la acción de diferentesfármacos. Empleando anexina marcada con F18 pueden obtenersedatos sobre la aterogénesis y la apoptosis existente en las placas deateroma. La propia FDG-F18 sirve para medir la infiltración macro-fágica inflamatoria existente en las placas en los ateromas inestables10.Con PET podemos tener imágenes de la farmacocinética y la far-macodinámica de drogas y fármacos, empleándose como trazado-res los propios fármacos marcados con C11 o F18 o midiendo susefectos sobre el flujo sanguíneo, el metabolismo de la glucosa o losreceptores específicos. Las áreas de mayor interés de la industriafarmacéutica relacionadas con el PET son el diseño y el desarrollode fármacos con efectos sobre el SN C , de quimioterápicos y defármacos para terapia génica11.

Aplicaciones clínicas de la PET

La FDG es el único trazador con aplicación clínica e indicacio-nes establecidas según criterios de la medicina basada en la evi-dencia. La FDG es un análogo de la glucosa y, como ésta, penetraen las células empleando el transportador sodio-glucosa y los espe-cíficos de membrana, especialmente el GLUT 1. Una vez en el inte-rior de la célula, las hexoquinasas la fosforilan y la convierten enFDG-6-P. A partir de ahí, la FDG-6-P no sigue las vías metabólicasde glicólisis y queda retenida en la célula. Esta retención va a depen-der de la cantidad de fosfatasas que haya en la célula, ya que esteenzima facilita la desfosforilación a FDG . Excepto en los hepatoci-tos, la concentración intracelular de fosfatasas es baja, por lo quela retención celular de FDG es, en condiciones normales, la sufi-ciente para conseguir imágenes estáticas PET.

El sustrato energético básico del cerebro es la glucosa. El cór-tex cerebral es el tejido con mayor retención fisiológica de FDG .Actualmente, se acepta que la PET con FDG es la forma más exac-ta de valorar el metabolismo cerebral. El síndrome neurológico másestudiado con PET-FDG es la demencia (Fig. 8.5). La PET es capazde detectar disminución en el metabolismo regional parietal de glu-cosa en pacientes asintomáticos con riesgo genético de padeceruna enfermedad de Alzheimer. La PET con FDG puede detectarcambios metabólicos en el córtex entorrinal en pacientes con dete-rioro cognitivo leve, coincidiendo con los hallazgos de RM. La PETcon F D G puede colaborar en e l diagnóstico diferenc ial de lasdemencias neurodegenerativas y valorar la eficacia de las nuevasterapias. Las Agencias de Evaluación de Tecnología Sanitaria reco-miendan a los sistemas de salud pública reponer la exploración PETcon FD G para la evaluación prequirúrgica de aquellos pacientescon una epilepsia parcial compleja refractaria a tratamiento médi-co, debido a que sus hallazgos pueden modificar radicalmente laestrategia terapéutica de esos pacientes.

La utilidad de la PET con FDG en el paciente con cáncer ha sidosuficientemente contrastada, dado el incremento que presentan lascélulas tumorales en el consumo de glucosa. La ausencia de fosfa-tasas en las células tumorales provoca una intensa retención meta-bólica de FD G-6-P. Se produce un alto contraste entre la lesióntumoral y el tejido sano que la rodea, lo que explica la alta detec-tabilidad de la PET. La captación elevada de FDG se relaciona conla celularidad tumoral y con la proliferación celular, y por tanto conel grado de malignidad. La PET es una buena herramienta diag-nóstica en oncología, permitiendo estudios volumétricos del cuer-po entero: por su gran sensibilidad para detectar lesiones tumora-les, demostrando infiltración tumoral en adenopatías de tamaño


Figura 8.4. Cortes coronales de cuerpo entero de PET con FDG. Lasimágenes muestran el consumo normal de glucosa en los tejidos ydetectan depósitos más intensos y patológicos en pulmón derecho,hilio derecho, mediastino (región subcarinal), lóbulo hepático izquier-do y en una vértebra dorsal baja. Cáncer escamoso pulmonar esta-dio IV.

Figura 8.5. Cortes coronales cerebrales de una PET con FDG. Nóte-se la captación cerebral normal, en todo el encéfalo, relacionada conel consumo fisiológico elevado de glucosa en cerebro (izquierda). Enlas imágenes de la derecha puede apreciarse la hipocaptación corti-cal cerebral difusa, con mayor afectación parietal bilateral, en unpaciente con una probable enfermedad de Alzheimer.

normal y en órganos que aún no presentan alteraciones anatómi-cas; por su menor afectación artefactual por la fibrosis posterapia ydistorsión anatómica posquirúrgica; y, finalmente, por su alto valorpredictivo negativo, ya que un estudio normal descarta casi total-mente la existencia de tejido neoplásico maligno macroscópico. Enel manejo del paciente oncológico, la PET con FDG puede ser degran ayuda para: apoyar un diagnóstico de benignidad o malignidadde un tumor primitivo ya detectado por otras técnicas y de filiaciónhistológica complicada o no posible; establecer el diagnóstico deextensión previo al planteamiento terapéutico de un tumor ya cono-cido; diferenciar la naturaleza de masas residuales tras cirugía, qui-mioterapia y/o radioterapia; localizar una recidiva tumoral sospe-chada por clínica o por elevación de marcadores tumorales; hacerun nuevo estudio de extensión o reestadificación tras el diagnósti-co de una recurrencia; valorar de forma precoz la respuesta a laterapia; y buscar el tumor primitivo en un paciente con metástasisde origen desconocido. La fusión de imágenes PET/TC podría ade-más servir para guiar una punción biopsia, establecer campos deradioterapia y aportar información sobre los límites anatómicos yla invasión local del tumor.

IMAGEN MOLECULAR:LA PERSPECTIVA DEL RADIÓLOGO

L a falta de resolución anatómica de la PET se ha solventado enlos últimos años con el desarrollo de equipos que generan imá-

genes fusionadas PET/TC en la misma exploración, las cuales per-miten, por un lado, la localización precisa de los focos metabólicosy, por otro, que el radiólogo y el médico nuclear puedan colaboraren beneficio de ambas especialidades y de los pacientes. Así, seacepta actualmente que el uso combinado de la TC o la RM con laPET mejora la eficacia de cualquiera de estas pruebas aisladas.

La RM es una técnica que permite obtener imágenes con unaalta precisión espacial, originadas por las propiedades magnéticas delos tejidos y las lesiones y principalmente influidas por los tiemposde relajación T1 y T2. Sin embargo, también pueden obtenerseimágenes en las que el brillo del píxel exprese el comportamientodel movimiento microscópico del agua (imágenes de difusión), delintercambio de magnetización entre el agua libre y la ligada (imáge-nes de transferencia de magnetización) o del movimiento macros-cópico de los líquidos (imágenes de perfusión, de contraste de fasey de realce por flujo). Así, con la RM los radiólogos teníamos unaaproximación superficial de la imagen celular y molecular. Los estu-dios de difusión nos permitían analizar la ano-sitropía del movimiento intravóxel del agua(imagen de movimiento molecular); los estu-dios de transferencia de magnetización nosindicaban la presencia de macromoléculasque fijaban el agua en su superficie, dismi-nuyendo la señal del agua libre (imagen deintegridad macromolecular); y los estudioscon medios de contraste específicos nos indi-can la presencia e integridad celular (man-gafodipir para los hepatocitos y células pan-creáticas; óxidos de hierro para losmacrófagos y células del sistema reticuloen-dotelial). Sin embargo, el desarrollo de la IMen RM viene dado principalmente por laespectroscopia.

La IM es una imagen paramétrica en la que el brillo de cada píxeles proporcional a la concentración de los diferentes compuestos(pequeñas moléculas, receptores, genes o anticuerpos). Al estu-diar estas imágenes, el radiólogo constata la transición de su desa-rrollo profesional desde la Física a la Bioquímica y Genómica, conclaras conexiones hacia la angiogénesis local (permeabilidad vascu-lar, flujo y volumen sanguíneo y neoformación capilar). Estos de-sarrollos hacen imprescindible adquirir conocimientos de Biologíamolecular y los procesos bioquímicos de la enfermedad, así comoreconocer la nueva anatomía molecular donde los órganos se dis-tinguen por las diferencias bioquímicas entre los tejidos, modula-dos por factores externos (edad, sexo y hábitos). De esta formaresulta necesario comprender los mecanismos de crecimiento ydiseminación del cáncer y de degeneración y reparación tisular paraintegrar la anatomía, la función y la imagen en un diagnóstico/pro-nóstico preciso de lo que le sucede al paciente. Obtener imágenesen las que el brillo del píxel sea proporcional al valor de pH en elvóxel estudiado nos informará del estado de hipoxia tisular, lo quetiene enorme relevancia clínica.

La RM utiliza las propiedades magnéticas del núcleo en el senode un campo magnético. La espectroscopía de 1H detecta un núme-ro determinado de moléculas presentes en el medio estudiado(Tabla 8.6). La señal en espectroscopía dependerá de la densidadde espines ("), de los tiempos de relajación longitudinal (T1) y trans-versal (T2), del desplazamiento químico y del acoplamiento esca-lar y dipolar. Son el desplazamiento químico y el acoplamiento esca-lar los responsables principales de la diferenciación molecular de laseñal. Un conjunto de picos identifica a una molécula. El desplaza-miento químico identifica a cada pico con un tipo de protones: cadatipo resuena a una frecuencia determinada dado su entorno quí-mico diferente, que le hace percibir un campo magnético distinto.Las herramientas de automatización en la lectura de los espectrosy de generación de imágenes moleculares ayudarán a la tipificaciónlesional. Estos pasos incluyen la localización y el cálculo de las con-centraciones de metabolitos. Las moléculas muy grandes, las demovilidad limitada y aquellas con tiempos de relajación T2 muy cor-tos no se detectan habitualmente. Éste es el motivo por el que losbiopolímeros asociados a membranas celulares y núcleos (fosfolí-pidos, mielina, nucleótidos y nucleósidos) no son accesibles a laobservación por ERM. Este filtro de resonancias mediante T2 posi-bilita la resolución correcta de un conjunto de metabolitos con capa-cidad para proporcionar información relevante de las alteracionesmoleculares de la enfermedad (Fig. 8.6). Además de poseer un T2adecuado, las moléculas observables por ERM deben estar pre-


TABLA 8.6Metabolitos más comunes en 1H ERM

Metabolito Grupos " ppm

Lípidos C H3, C H2 0 - 2Lacta to C H3, C H 1 ,33(d), 4 ,07(q)Crea tina (Cr, PCr) C H3, C H2 3 ,01 , 3 ,90Colina (Co) N -(C H3)3, C H2 3 ,23 , 3 ,76(t)M io-Inositol (mI) H5, H1,3 4 ,6, H2 3 ,27(m), 3 ,56(m), 4 ,10A lanina C H3, C H 1 ,48(d), 3 ,83(q)N -acetil-asparta to (N A A) C H3, C H2, C H 2 ,01 , 2 ,62(m)G lutama to (G lu) C H C H2, C H2 3 ,79(t), 2 ,13(m), 2 ,36(m)G lutamina (G ln) C H C H2, C H2 3 ,81(t), 2 ,13(m), 2 ,46(m)G ABA C H2 C H2, C H2 2 ,95(t), 1 ,88(m), 2 ,26(m)C itra to (C H2)2 2 ,66(d)

EsperminaN H2-C H2 3 ,1(m)C H2-C H2 1 ,8(m), 2 ,1(m)

sentes en una concentración igual o superior a 1 mM para equiposde 1,5 T. La información molecular se adquiere de metabolitos pre-sentes en concentraciones 105 veces menores que la del agua ydistribuidas en 10 ppm en el espectro. La ERM permite analizar unavariedad metabólica que, si bien limitada, proporciona informaciónde procesos bioquímicos independientes y relevantes para el estu-dio de una diversidad de patologías. La densidad protónica y lostiempos de relajación son claves para obtener una buena señal. Laconcentración de metabolitos en los tejidos es tan pequeña (delorden de 10–2 a 10–3 mmol/g para un volumen de adquisición deunos 25 cm3) que sólo las moléculas más abundantes y con valo-res de T2 largos pueden detectarse.

La RM permite en la actualidad obtener imágenes espectros-cópicas en las que el píxel expresa la concentración de un deter-minado metabolito en el vóxel. Así, el poder espectroscópico dediscriminar compuestos mediante imágenes de ERM, generandomatrices de espectros, permite analizar la metabolización de deri-vados de la colina como predictor del índice de la capacidad proli-ferativa tumoral (Figs. 8.6 y 8.7)12-15. Las imágenes de espectros-copia permiten analizar regiones amplias con una resolución espacialaceptable. Aunque en la actualidad las imágenes espectroscópicasse adquieren en equipos de 1,5 T con una resolución espacial apro-ximada de 1 ! 1 ! 2 cm, el desarrollo de técnicas de aceleraciónpermitirá aumentar la resolución espacial y la relación señal-ruidosin afectar sustancialmente a los tiempos de adquisición. La utiliza-ción de secuencias y equipos que aumenten la relación señal-ruidopermitirá aumentar de forma concomitan-te la resolución espacial. Éste es uno de losprincipales motivos por los que equipos dealta intensidad de campo (# 3 T) mejoraránlas imágenes espectroscópicas.

La ERM ayuda al diagnóstico biomédi-co, ya que la patología modifica el número,tipo e intensidad de las señales detectadas.En condiciones normales, las concentracio-nes de los metabolitos observables son rela-tivamente estables. La anatomía moleculardepende del tejido de base y de la edad delindividuo. Los valores del intervalo de nor-malidad han permitido conocer esta distri-bución anatómica molecular en los sujetosnormales. De este conocimiento previo hansurgido las observaciones de lo anormal: lapatología molecular2, 12-16.

La ERM es particularmente sensible a unnúmero determinado de moléculas rela-

cionadas con distintos procesos bioquímicos independientes. En elSN C son principalmente el NAA, Co, Cr, mI, Glu, Gln, GABA, ala-nina, lípidos, lactato y las macromoléculas (Tabla 8.6). Las variacio-nes en las concentraciones de estas moléculas van asociadas a alte-raciones fisiopatológicas concretas. Así, el NAA es un marcador dela integridad neuronal, la Co en un marcador de cambios en la inte-gridad y proliferación de las membranas celulares, la Cr es un indi-cador del metabolismo energético, el lactato es un producto delmecanismo oxidativo fallido, el mI es un regulador del volumencelular, y los lípidos y polipéptidos indican principalmente el estadode las vainas de mielina y las membranas celulares. Como traza-dores, las imágenes de ERM expresan un aumento de la destruc-ción neuronal al disminuir el NAA, un incremento de la prolifera-ción celular y la agresividad tumoral al aumentar la Co, un ascensode la agresividad lesional al disminuir el mI, y la presencia de necro-sis al aumentar las macromoléculas y el lactato (Figs. 8.6 y 8.7).

Entre las aplicaciones en el SN C de la IM basada en ERM puedeconsiderarse una técnica madura para la clasificación y gradación dedistintos tumores cerebrales (Figs. 8.6 y 8.7) y para la delimitaciónde la infiltración más allá de regiones aparentemente no afectas;aporta un factor pronóstico en regiones aparentemente sanas perocon metabolismo alterado; estima la supervivencia de pacientes congliomas; establece la diferenciación de tumores y iatrogénia; cuan-tifica el daño axonal en las lesiones degenerativas como la esclero-sis múltiple; permite el diagnóstico y la clasificación de las demen-cias; localiza el foco epiléptico; se usa en el diagnóstico y pronóstico


Figura 8.7. Glioblastoma multiforme lenticular izquierdo. Imagen potenciada en T2 (a) e ima-gen molecular de Colina (b) con espectro individual del núcleo de la lesión.

a b

a b

Figura 8.6. Glioblastoma multiforme frontal derecho. Imagen transversal potenciada en T2 con superposición de la matriz de espectros a TE272 ms y malla de espectros de una región representativa de la lesión (a). Superposición de la imagen molecular de Colina con realce en laregión de la lesión y espectro de un elemento de volumen (b).

del autismo y la esquizofrenia, la enfermedad de Parkinson y la deHuntington2, 14-16.

En la próstata también se ha utilizado la IM espectroscópica13.Los metabolitos más comunes son el citrato, Co, Cr, espermina,lípidos y lactato (Tabla 8.5). El citrato es un marcador de las célulasglandulares epiteliales y su disminución se asocia a una sustituciónde áreas glandulares por tejido anormal (Fig. 8.8). Las poliaminas,como la espermina, regulan la proliferación y diferenciación celu-lar. La combinación de imagen de RM e imagen ERM molecularmejora la eficacia para detectar y tipificar las áreas malignas en elparénquima prostático, tanto central como periférico13, habiéndo-se demostrado la relación coste-efectividad cuando existe una pro-babilidad al menos moderada de extensión extracapsular. En lamama la imagen espectroscópica se está utilizando con éxito en lalocalización del carcinoma (elevación de la colina)12.

Aunque la mayoría de estudios espectroscópicos se realizancon el núcleo de hidrógeno (1H), existen otros núcleos tambiéndetectables. Estos núcleos son menos sensibles desde el punto devista magnético, ya sea por su abundancia o por su bajo radio giro-magnético, propiedad intrínseca de cada núcleo (frente al 1H, la RMes 15 veces menos sensible al 31P y 63 veces menos al 13C). Paraobtener imágenes de moléculas basadas en estos núcleos se debeajustar la frecuencia de precesión e incrementar la relación señal-ruido, aumentando principalmente los tiempos de adquisición y eltamaño del vóxel. El sistema de IM basado en 31P permite obser-var moléculas como el ADP, ATP, NADP, PCo, GPCo, PCr y Pi, degran importancia en el metabolismo del ejercicio muscular y el pHintracelular. La imagen espectroscópica de 31P está siendo poco uti-lizada dada su baja relación señal-ruido y alto coste, ya que es nece-saria la instalación de componentes electrónicos específicos en elequipo, tanto de excitación como de detección. Estas aplicacionesse han relacionado con la severidad de la afectación hepática necroin-flamatoria y con el estudio de los tumores y el metabolismo del sis-tema musculoesquelético.

El mayor inconveniente de la RM es su sensibilidad limitada. Eluso de sondas moleculares con medios de contraste inteligentesque alteren las propiedades magnéticas de las moléculas permitiríadetectar procesos que ocurren a menores concentraciones, espe-cialmente si se acoplan amplificadores de señal. En la actualidad, lainvestigación molecular se centra en las nuevas aplicaciones de la

RM y de la espectroscopia, tanto de protón como de otros núcleosatómicos, y en los desarrollos de nuevos medios de contraste inte-ligentes y dirigidos, que presenten además una mayor alteraciónen la relajatividad. La resonancia paramagnética electrónica se hademostrado capaz de obtener imágenes de la saturación de 2O . Laimagen óptica y la caracterización tisular mediante contrastes enecografía son también parcelas en expansión de la IM.

En conclusión, la principal limitación de la IM basada en la ERMse debe a su reducida sensibilidad. Las bajas concentraciones y seña-les de las sustancias observadas limitan este análisis. Por otro lado,en ERM se puede obtener en un solo estudio una variedad ampliade imágenes moleculares (hasta cinco diferentes), asociadas a diver-sos procesos bioquímicos que posibilitan un diagnostico molecularmás específico y preciso. Estas imágenes corresponden a compuestosendógenos, eliminando por tanto cualquier interacción con las reac-ciones biológicas, cuya amplitud e implicación son casi siempre des-conocidas, como puede suceder con las metodologías que usanmarcadores exógenos. El desarrollo de sondas y medios de con-traste, como marcadores magnéticos, que presenten una afinidadcon una sustancia o una estructura determinada y que posean unarelación señal-ruido amplificada mejorará las ventajas de esta técni-ca en el diagnóstico médico. Por estos motivos, los especialistas enimagen debemos estar al corriente de los últimos desarrollos, lide-rar la investigación clínica en imagen molecular y controlar la migra-ción desde el laboratorio de imagen a la práctica diaria.

Agradecimientos: la parte de IM obtenida mediante RM nohabría podido escribirse sin la colaboración de Bernardo Celda, M.ªCarmen Martínez-Bisbal y Beatriz Martínez-Granados, del Depar-tamento de Química-Física de la Universidad de Valencia. Parte deeste trabajo se ha desarrollado con las ayudas de la red temáticade imagen molecular IM3 y de la Sociedad Española de Radiología(SERAM).

BIBLIOGRAFÍA1. Massoud T, Gambhir S. «Molecular imaging in living subjects: seeing fun-

damental biological processes in a new light». Genes and Development,2003; 17:545-580.

2. Weissleder R, Mahmmod U . «Molecular imaging». Radiology, 2001;219:316-333.

3. Blackenberg FG, Strauss HV. «Nuclear Medicine Applications in Molecu-lar Imaging». J Magn Reson Imaging, 2002; 16:352-361.

4. Britz-Cunninghan SH, Adelstein SJ. «Molecular targeting with radionu-clides: State of the science». J Nucl Med, 2003; 44:1945-1961.

5. Phelps ME. «Positron Emission Tomography provides molecular ima-ging of biological processes». PNAS, 2000; 97:9226-9233.

6. Alavi A, Kung JW, Zhuang H. «Implications of PET based molecular ima-ging on the current and future practice of medicine». Seminars in NuclMed, 2004; 1:56-69.

7. Blasberg RG . «Molecular imaging of cancer». Molecular Cancer Thera-peutics, 2003; 2:335-343.

8. Sharma V, Lucker GD , Piwnica-Worms D . «Molecular imaging of geneexpression and protein function in vivo with PET y SPECT». J MagnReson Imaging, 2002; 16:336-351.

9. Jacobs AH, Li H, Winkeler A, Hilker R, Knoess C , Rüger A y cols. «PET-based molecular imaging in neuroscience». Eur J Nucl Med Mol Imaging,2003; 30:1051-1065.

10. Strauss HW, Grewal RK, Pandit-Tasar N . «Molecular Imaging in nuclearcardiology». Seminars in Nucl Med, 2004; 1:47-55.

11. Haberkon U , Altmann A, Mier WY, Eisenhut M. «Impact of functionalgenomics and proteomics on radionuclide imaging». Seminars in NuclMed, 2004; 1:4-22.


Figura 8.8. Imagen molecular de citrato de una próstata sin carci-noma. Detalle de los espectros individualizados.

12. Jacobs MA, Barker PB, Bottomley PA, Bhujwalla Z , Bluemke DA. «Pro-ton magnetic resonance spectroscopic imaging of human breast cancer:a preliminary study». J Magn Reson Imaging, 2004; 19:68-75.

13. Hasumi M, Suzuki K, Taketomi A, Matsui H, Yamamoto T, Ito K, Kuro-kawa K, Aoki J, Endo K, Yamanaka H. «The combination of multi-voxelMR spectroscopy with MR imaging improve the diagnostic accuracy forlocalization of prostate cancer». Anticancer Res, 2003; 23:4223-4227.

14. Law M, Yang S, Wang H, Babb JS, Johnson G , Cha S, Knopp EA, Zag-zag D . «G lioma grading: sensitivity, specificity, and predictive values ofperfusion MR imaging and proton MR spectroscopic imaging compa-

red with conventional MR imaging». Am J Neuroradiol, 2003; 24:1989-1998.

15. Kuznetsov YE, Caramanos Z , Antel SB, Preul MC , Leblanc R, Villemu-re JG , Pokrupa R, O livier A, Sadikot A, Arnold DL. «Proton magneticresonance spectroscopic imaging can predict length of survival in patientswith supratentorial gliomas». Neurosurgery, 2003; 53:565-574.

16. Gadea M, Martínez-Bisbal MC , Marti-Bonmatí L, Espert R, CasanovaB, Coret F, Celda B. «Spectroscopic axonal damage of the right locuscoeruleus relates to selective attention impairment in early stage relap-sing-remitting multiple sclerosis». Brain, 2004; 127:89-98.


R A D I O L O G Í AY C Ó D I G O

D E C O N D U C T A¿ A qu é n o s

h e m o s c o mp r o m e t id ol o s r ad i ó l o g o s ?

Prólogo ................................................................................................................................ 73Eduardo Fraile Moreno y Luis Martí-Bonmatí

Capítulo 1. Guías de práctica radiológica........................................................................................... 75Andrés Ramos Amador

Capítulo 2. La comunicación y las relaciones con el entorno en la Radiología............................. 83Francisca Muñoz Zambudio, José María García Santos y Ginés Madrid García

Capítulo 3. ¿Hay que seguir estudiando?: el artículo .......................................................................... 91José Ignacio Bilbao Jaureguízar

Capítulo 4. Cómo mejorar nuestra preparación: la formación continuada .................................. 95Rafael Rodríguez Romero y Joaquín Fernández Cruz

Capítulo 5. El informe y sus implicaciones ......................................................................................... 101Francisco M. Tardáguila Montero

Capítulo 6. Implicaciones con la tecnología: adquisición y uso .......................................................... 107Juan R. Jiménez Fernández-Blanco, Florentino Vega García y José Manuel Fernández Martínez

Capítulo 7. Ética, estética y conflictos: el radiólogo ......................................................................... 113Lluis Donoso i Bach

Índice Radiología y códigode conducta

Eduardo Fraile Moreno y Luis Martí-Bonmatí

Prólogo

L a profesión de radiólogo se ha complicado. ¿Quién es un buenradiólogo? es una pregunta que debe responderse desde todos

los vértices de nuestra profesión. No es sólo aquel que hace bienlas exploraciones que le piden. En los últimos años, el avance tec-nológico y la aparición de nuevas técnicas de diagnóstico por ima-gen en medicina han producido un considerable aumento del papelde la Radiología en general y de los radiólogos en particular en lapráctica clínica diaria. En la actualidad no se entiende el procesosanitario sin un servicio radiológico potente, tecnológicamente biendotado y profesionalmente experimentado, muy integrado en suentorno clínico.

Para hacer frente a este fenómeno, los radiólogos hemos evo-lucionado incorporando estos avances en nuestra formación, modi-ficando nuestro trabajo diario, ofreciendo cada vez mejores alter-nativas diagnósticas y terapéuticas, y evaluando los beneficios realespara el paciente.

Nuestro deber es realizar este trabajo en todas sus facetas, asis-tencial, docente y científica, con la mayor eficacia posible y la mejorcalidad disponible. Para ello debemos prepararnos aplicando per-manentemente nuestro esfuerzo a todo lo relacionado con nues-

tra especialidad, para finalmente realizar nuestro trabajo de la formamás eficaz y precisa posible.

El radiólogo, para realizar su trabajo de una forma óptima, debeprestar atención a todo lo concerniente al proceso radiológico.Este paradigma abarca la solicitud de peticiones correctas y ajus-tadas a la evidencia, la optimización de la técnica de estudio encada modalidad, la realización de un informe útil y preciso, pasan-do por la adquisición de estudios con el equipamiento más ade-cuado, al menor coste posible, y con los métodos diagnósticosmejor contrastados y más actualizados. Todo ello además en unentorno científicamente avanzado y profesionalmente muy deman-dante.

Para ilustrarnos en estos conceptos, este curso recurre a radió-logos nacionales de reconocido prestigio. Les hemos pedido sucolaboración para establecer pautas de conducta y criterios de actua-ción para cuando ejercemos de radiólogos. Su aplicación a todaslas áreas que tienen que ver con nuestra especialidad nos ayuda-rán a desarrollar responsablemente nuestro compromiso con clí-nicos y pacientes con el fin de ofrecerles la mejor atención radio-lógica que precisan.

INTRODUCCIÓN

L a finalidad de la Radiología tradicional es proporcionar imáge-nes con la mejor calidad para conseguir un diagnóstico tan cer-

tero como sea posible. Actualmente esto continúa siendo totalmenteválido, sin embargo no es suficiente. Es imprescindible hoy día quenuestra práctica diaria sea de la máxima eficacia, por ello es nece-sario revisar el concepto de eficacia y llevarlo hasta sus máximas con-secuencias. En este sentido es recomendable revisar el artículo deThombury publicado en el American Journal of Roentgenology en elaño 1994, donde analiza la eficacia en niveles (Tabla 1.1).

NIVELES DE EFICACIA

E l nivel 1 o de eficacia técnica es el nivel más elemental donde serevisan las cualidades físicas de la imagen, las cuales deben ser

las óptimas para la finalidad concreta. Es el nivel en que se valorandatos como kilovoltios, miliamperios, tamaño de píxel, escala de gri-ses, resolución espacial y relación señal-ruido, etc. Es el primer nivel,sin el cual no se puede pasar al segundo.

El nivel 2 o de eficacia diagnóstica es en el que hacemos la indi-cación adecuada de la prueba con parámetros como la sensibilidady la especificidad de la misma. Se valora en este nivel el métodoidóneo para una sospecha clínica concreta. Por ejemplo, la tomo-

grafía computarizada (TC) para detectar sangre siempre que sos-pechemos un accidente traumático o una hemorragia en cualquierterritorio de la economía siempre que esta hemorragia sea aguda,o la realización de resonancia magnética (RM) siempre que sospe-chemos una hemorragia crónica o queramos visualizar una lesiónen la médula espinal. Es un nivel en el que tenemos siempre quehacer una comparación con otra metodología y elegir siempre laque mayor sensibilidad y especificidad tenga.

El nive l 3 es e l de eficac ia en la e laborac ión diagnóstica. Enéste tenemos que valorar cómo la imagen es capaz de cambiarun diagnóstico previo a la realización de la prueba. Para ello esimprescindible valorar el diagnóstico preprueba y el diagnósticopostprueba. De tal manera que si después de realizar la imagenno hemos cambiado el porcentaje diagnóstico de la misma, nohemos alcanzado el nivel 3 de eficacia. Evidentemente en estenivel 3 son imprescindibles el profesional que sirvió el diagnósti-co de sospecha y el que realiza la elaboración diagnóstica de laimagen.

El nivel 4 es una cota mayor de eficacia que corresponde a laeficacia terapéutica y se mide considerando el número de vecesque la prueba diagnóstica sirvió para cambiar el tratamiento. Porello es imprescindible valorar el tratamiento previo a la imagen y,posteriormente, el número de veces que la prueba diagnóstica cam-bió el tratamiento. Este nivel se alcanza tantas más veces cuantomayor sea el número de ocasiones en que la prueba diagnósticacambió la terapéutica.

El nivel 5 de eficacia es la eficacia pronóstica. Éste es un nivelde eficacia máxima, porque implicaría que el tratamiento que alcan-zamos en el nivel 4 fue efectivo en ese grupo de pacientes, y paraello es imprescindible hacer una valoración con un grupo que nofuera tratado, demostrando mejoría en el pronóstico y en la cali-dad de vida. Se mide en Qualys.

El nivel 6 o de eficacia social evalora el coste-beneficio de laprueba que estamos valorando, ejemplos típicos de ello son laspruebas de screening para cáncer de mama o el screening de TCen fumadores para cánceres de pulmón. Este nivel, obviamente,es completamente diferente en los distintos países, dependiendode los recursos nacionales.

En resumen, en las últimas décadas hemos pasado de una situa-ción en la que el radiólogo era un profesional que tenía que valo-rar la calidad de imagen de cara a un diagnóstico como su únicafinalidad a otra, en la actualidad, en la que debe valorar que ese

Andrés Ramos Amador

1Guías de práctica radiológica

TABLA 1.1Niveles de eficacia

• N ivel 1: eficacia técnica: cua lidades físicas de la imagen• N ivel 2: eficacia d iagnóstica: e lección aprop iada de la prueba ,

sensibilidad , especificidad , etcétera• N ivel 3: e fic a ci a de e l a bora ción d i a gnóstic a : cómo l a ima gen

cambia el diagnóstico previo a la misma• N ivel 4: e fic a ci a tera péutic a : se mide va lorando e l número de

veces que la prueba d iagnóstica sirvió para camb iar e ltra tamiento

• N ivel 5: e fic a pronóstic a : se mide va lorando los p a cientes queme joraron con e l tra tamiento , comp arándo los con ungrupo no tra tado

• N ivel 6: eficacia socia l: coste-beneficio

Tomado de AJR, 1994; 162:1-7 .

diagnóstico que vayamos a realizar esté en relación con un cambioen el manejo del paciente y que ese cambio de manejo vaya a sig-nificar una mejoría para la salud del mismo, tanto en pronóstico vitalcomo en calidad de vida.

ESCENARIO ACTUAL DE LA PRÁCTICACLÍNICA

A ntes de abordar el núcleo de esta conferencia sobre guías depráctica radiológica, es imprescindible ver dónde nos encon-

tramos. En los últimos años han emergido en el campo de nues-tra especialidad pruebas técnicas diagnósticas de gran calidad como:TC con múltiples detectores que nos permiten la visualización deuna anatomía en cualquier plano del espacio, RM cada vez conmejor discriminación espacial adquiridas en menos tiempo, estu-dios funcionales, estudios de difusión y perfusión, etc. Sin embar-go, existe poca evidencia científica de que esta mejoría de imagenhaya ido paralela a un nivel de eficiencia diagnóstica alto, es decir,muchas de estas pruebas se utilizan frecuentemente, sin embargono han mejorado la calidad de vida de la población. Existe ademásuna presión social importante para utilizar los métodos más nue-vos y más costosos. Esta presión nos viene de todas partes: de losmédicos, los pacientes y hasta de la propia administración. Por otrolado, hay un aumento importante de demanda de salud en todo elmundo occidental, obligando de alguna manera a que aquello serefleje en realizar cuantas más pruebas diagnósticas mejor. Esta pre-sión se lleva hasta el campo judicial, de tal forma que el médicodemanda más imagen para que de esta manera disminuyan las posi-bilidades de errores, empleándose, por tanto, como una especiede escudo o parapeto ante el error.

Por otra parte, el incremento del gasto es un hecho importan-te en todo el mundo occidental. En nuestro país aunque el gastoen imagen continúa siendo un porcentaje muy bajo del gasto totalsanitario, dado que el capítulo de mayor importancia correspondeal gasto farmacéutico, éste representa un capítulo sustancial en lamayoría de hospitales. En el hospital de Getafe nuestro Serviciotiene un gasto aproximado del 8% del gasto total del hospital; yesto ha ido aumentando de una forma muy importante en los últi-mos años.

Dentro del escenario actual en el que nos movemos, ademásdel aluvión de nuevas técnicas de imagen y de la utilización de lasmismas en la práctica diaria, está la dificultad de acceso a una buenainformación, incluso contando con internet. No es fácil extraermuchos artículos de alta calidad, por ejemplo en unos anales deInternal Medicine de 1994 Kent y cols. revisaron 3.215 artículossobre la eficacia de la RM y sólo hubo 29 con buena calidad de dise-ño como para que sus resultados pudieran tener valor.

Hoy día la salud se encuentra en boca de todos, todo el mundosabe mucha medicina. El amigo, el vecino o el tendero tienen algúnconocido que tenía algún problema de salud similar y que fue diag-nosticado por tal método y tratado por tal otro, eso hace que elpaciente y la sociedad nos exijan una identificación muy precisa delproblema de salud. Este hecho nos obliga a que tengamos que ele-gir el método diagnóstico más adecuado, escoger la mejor tera-péutica y, además, que sea la más barata y la que podamos dispo-ner con mayor facilidad y, por si fuera poco, convencer al clínico yal paciente de que eso es así y que la verdad no está en una tradi-ción que hasta ese momento se llevaba. Con mucha frecuencia no

es posible evitar que esta necesidad de elegir lo mejor nos lleve aun exceso de utilización de lo que tenemos. Hacemos, por tanto,demasiadas pruebas y tratamos demasiado a los pacientes, y comoprueba de ello se pueden observar las figuras 1.1 a 1.4 del hospi-

7 6 RADI O L O G ÍA Y C Ó DIG O DE C O N DUCTA

Figura 1.1.

Figura 1.2.

Figura 1.3.

tal de Getafe, donde se muestra el incremento de pruebas reali-zadas desde el año 1994 al 2002. Está por demostrar que esteaumento haya significado una mejora en la calidad de vida en lapoblación de Getafe. Con estas dos evidencias de que hacemosdemasiadas pruebas diagnósticas y tratamos demasiado a los pacien-tes, nos preguntamos cuáles son las causas.

En relación con el incremento de pruebas diagnósticas, estántotalmente demostrado en numerosos estudios y en la práctica dia-ria que las causas son que repetimos pruebas que ya se habían rea-lizado, hacemos pruebas con demasiada frecuencia, realizamosestudios sin información clínica suficiente, lo que lleva a practicarexploraciones innecesarias, hacemos pruebas no indicadas porqueutilizamos de forma habitual la tradición por encima de la eviden-cia científica y, por último, llevamos diagnóstico a la última conse-cuencia independientemente de que éste sirva poco o nada parael tratamiento del paciente (Tabla 1.2).

La primera causa, que hacemos muchas pruebas que ya se habíanrealizado, probablemente se solventará en un plazo corto y de hechoya está en camino con la digitalización e informatización completade los servicios, teniendo un conocimiento adecuado del númerode exploraciones que los pacientes tienen en su evolución clínica.El hecho de hacer demasiados controles se debe a que muchosprotocolos clínicos tienen poca evidencia de que el control de laenfermedad deba realizarse en períodos determinados y no enperíodos más largos o inclusive simplemente con criterios clínicos.

Es muy importante tener en cuenta algunas máximas más (Tabla1.3), una de ellas es que nunca se debe hacer una prueba cuando

hemos decidido de antemano no tratar al paciente independiente-mente del resultado. Esto ocurre con mucha asiduidad, es frecuenteque se nos solicite una prueba de imagen para dilucidar si un pacien-te tiene una hidrocefalia de presión normal o una atrofia central, elpaciente tiene 85-90 años, el clínico por la edad y por el tiempode evolución clínica ha decidido previamente no tratar, no obstan-te quiere tener el diagnóstico. O tra máxima es que tampoco nece-sitamos la prueba cuando hemos decidido tratar independiente-mente del resultado, esto se ve también todos los días en la prácticadiaria; por ejemplo, existen abdómenes quirúrgicos donde el ciru-jano va a operar independientemente de lo que nosotros veamos,no obstante se nos pide una TC de abdomen. O tra máxima impor-tante es que el uso inapropiado de una prueba diagnóstica puedeconfundir más que ayudar, ejemplos de esto nos los proporcionantodos los hallazgos incidentales que van desde suprarrenales aumen-tadas de tamaño, lesiones intraselares o lesiones quísticas en la glán-dula pineal; todas ellas pueden desencadenar una cascada de imá-genes de enfermos a los que se le realizó una prueba no indicada.

Las pruebas deben realizarse, por tanto, siempre que haya unaposibilidad de cambiar el diagnóstico y secundariamente la tera-péutica y siempre que el riesgo de la prueba sea menor que elpotencial beneficio.

Conviene recordar que independientemente de cuál sea la sis-temática de trabajo de cada centro, el radiólogo tiene que jugar unpapel clave en la decisión de la prueba adecuada, dado que debeser siempre un consultor no sólo una vez que se realizó la imagensino previo a la misma para decir cuál es la mejor o cuál es el ordensucesivo de los distintos procedimientos diagnósticos.

Esto debería haber sido siempre así por la lógica de la especia-lización y del conocimiento. Actualmente la ley (ley del 29 de diciem-bre de 1999, art. 13) nos obliga a los siguiente puntos de una formaclara y específica:

1. N ecesidad de justificar la prueba diagnóstica.2. Elección de la técnica adecuada.3. Minimizar dosis.4. Elaborar informes por parte del radiólogo.

Esta ley se prorrogó hasta junio de 2002 y desde esta fecha esexigible en todo el territorio nacional, aunque paradójicamente nisiquiera el último capítulo, el de elaborar informes por parte delradiólogo, se esté realizando en muchos centros; de hecho sonuna inmensa minoría aquellos que de una forma sistemática infor-men todas las urgencias.

ADOPCIÓN DE UNA GUÍADE PRÁCTICA RADIOLÓGICA

L a primera pregunta que debemos hacernos antes de adaptaro no una guía es si éstas son o no necesarias. Para e llo es

importante ver los pros y los contras. Los inconvenientes de lasguías son que los síntomas y signos pueden ser muy difíciles dedefinir para ser sometidos a puntos muy concretos; que hay enfer-medades raras que no pueden estar en las guías; que se pierde lalibertad e independencia del arte de la medicina; y por último queson difíciles de implantar. Probablemente el que el médico pierdala posibilidad de utilizar su arte, sentido común y experiencia pre-via sin ningún tipo de limitación es el inconveniente más difícil deromper antes de que una guía clínica se pueda introducir en algúnmedio.

G UÍAS DE PRÁ CTIC A RADI O L Ó G IC A 7 7

Figura 1.4.

TABLA 1.2Causas de realizar muchas pruebas diagnósticas

• Repetimos exploraciones ya hechas• Controles muy frecuentes• Poca información clínica: prueba no idónea• Prueba no indicada , siendo la tradición• Prueba que no a ltera el tra tamiento

TABLA 1.3Principios previos a solicitud diagnóstica

• N o rea liz ar una prueba si hemos decidido previamente no tra tar• N o rea liz ar una prueba si hemos decidido previamente tra tar• Una prueba diagnóstica no indicada puede confundir más que ayu-

dar

No obstante las ventajas deben ser valoradas y ponerlas en con-traposición con los inconvenientes. La ventaja principal es que garan-tizan la uniformidad de la práctica clínica que hoy día es muy varia-ble , porque es evidente que si a un pac iente le mane jamosdiagnóstica y terapéuticamente de dos formas distintas es posibleque las dos sean erróneas pero es improbable que las dos seancorrectas. Ademá, son la mejor defensa frente a demandas judi-ciales en contra de la opinión de que a cuanto más pruebas mejordefensión tenemos contra ellas.

El problema probablemente más conflictivo es que las guías dis-minuyen la libertad del médico para elegir la prueba más adecua-da, indicando la dificultad que a veces existe para adscribir una sin-tomatología tan precisa como la que la guía necesita. Este punto,que es verdad en muchas ocasiones, se puede obviar dejando áreasgrises, áreas sin definir en las que se pueda salir de los límites estric-tos de la misma. Por tanto, no puede haber buenas guías sin con-siderar este tipo de situaciones.

En definitiva, una guía para ser efectiva tiene que mejorar lapráctica clínica y además disminuir los costes, sin ambas premisasno existe una buena guía clínica.

Después de todos estos razonamientos teóricos debemos pre-guntarnos si existen estudios en la práctica que hayan demostradoque las guías son útiles. En un artículo del Lancet se estudiaron 59estudios de guías y se vio que en 55 mejoraban la práctica clínica yen cuatro no. Quiero hacer resaltar de estos datos no el más obvio,que en la mayoría de los casos las guías mejoran la práctica clínica,sino el dato más negativo, que no siempre las guías mejoran la prác-tica clínica; es decir, que las guías tienen que estar adecuadas a unmedio, ser realizadas de una forma correcta y estar perfectamen-te difundidas.

Cuando hablamos de guías de práctica clínica tenemos quesaber que existen numerosos sinónimos, como algoritmos, proto-colos, criterios de apropiación diagnóstica, estándar, afirmacionesde consenso, etc. Aunque cada uno tiene un pequeño perfil dife-rente realmente con mucha frecuencia estamos hablando de lomismo.

En este sentido parece adecuado precisar una definición, parae llo he escogido, por ser probablemente la definic ión hoy díamás extendida, la de la Agencia Americana para Política de Salude Investigación (AH CPR): son criterios desarrollados sistemática-mente para ayudar a l médico y a l pac iente en e l uso apropiadode la prác t ica c l ínica para c ircunst anc ias c l ínicas espec íf icas.En este concepto hay que enfatizar dos puntos, que los criteriostienen que ser sistemáticamente desarrollados y que tiene queestar relacionado con circunstancias clínicas perfectamente espe-cificadas.

Una vez que decidimos utilizar una guía en un medio determi-nado, tenemos que elegir entre desarrollar nosotros una guía clí-nica o adoptar ya una conocida. Las dos opciones tienen ventajase inconvenientes. La ventaja de utilizar una guía que desarrollemosnosotros en nuestro propio centro es que asegura una mayor uti-lización, una mejor difusión y, por tanto, un cierto grado de efecti-vidad. La utilización de una guía que esté aceptada en otro mediotiene, sin embargo, la ventaja de ser una guía más objetiva nor-malmente, desarrollada por especialistas de cualificación nacional ointernacional y probablemente esté validada por una experienciadeterminada en el tiempo.

Una vez realizada la guía resulta igualmente importante cómodifundirla y cómo implementarla. Por último, hay que verificar queha sido útil.

Atributos deseables de las guías (Tabla 1.4)

Sea cual sea la guía que adoptemos tenemos que verificar quetiene una serie de atributos que nos garanticen de alguna manerasu calidad; para ello es imprescindible que sea una guía válida, esdecir, que mejore la salud y disminuya el coste. Tiene que ser repro-ducible, es decir, que otro grupo de profesionales a los que se lesdé la misma información lleguen a las mismas conclusiones de indi-cación y, por lo tanto, realicen la misma prueba. Que sea verifica-ble, esto significa que cualquier clínico interprete los datos de la guíade la misma manera.

La guía debe estar desarrollada por todas las partes afectadas,es decir, cualquier especialidad en relación con el problema o la clí-nica tiene que tener su representación en el desarrollo de la misma.

Tiene que tener un rango clínico aplicable claramente definido,se debe definir el tipo de población a la que va dirigida.

Debe ser una guía flexible, es decir, se deben especificar lasáreas grises en las cuales la guía alcance su limitación.

Claridad: debe ser especificada en términos perfectamenteentendibles para que no lleve a ninguna posible confusión en suinterpretación.

Documentación meticulosa: se debe especificar en todas lasguías los datos en los que se basan las conclusiones a las que se lle-garon y el grado de certeza de cada uno de éstos.

Calendarios de revisión: la práctica clínica cambia continua-mente, por lo que es necesario señalar las fechas de terminación yfrecuencia de revisión.

FACTORES QUE INFLUYENEN EL GRADO DE VALIDEZDE LAS GUÍAS

A parte de los requisitos anteriores esenciales a la hora de laelección de una guía, existen otra serie de datos secundarios

que deben ser valorados a la hora de dar mayor o menor credibi-lidad a las guías que manejamos.

Método de identificación y síntesisde la evidencia

Cada uno de los métodos que se haya utilizado para llegar a lasconclusiones tiene un grado diferente de validez; van desde el míni-mo peso científico, como las opiniones de expertos, hasta los demayor gradación; los metaanálisis o las revisiones sistemáticas cla-sificables por grados de validez. Intermedios en esta ordenación derigor son las revisiones sistemáticamente no graduadas y las revi-siones que no sean sistemáticas.


TABLA 1.4Atributos que deben tener las guías

1 . Mejorar la sa lud2 . Disminuir costes3 . Reproducible4 . Verificable5 . Participación por todas las partes implicadas6 . Flexible7 . C laridad expositiva8 . Documentación científica meticulosa9 . C a lendario de revisión

Composición del grupo que hace la guía

El grupo que realiza la guía puede estar compuesto por exper-tos internos o externos, y dichos expertos pueden ser de una o demúltiples especialidades. Lo ideal es que el grupo de expertos seaaquel que de una forma multidisciplinaria tenga un prestigio reco-nocido a nivel nacional o internacional. Si se elige un grupo de exper-tos internos probablemente la guía tendrá una aceptación rápida,aunque la validez probablemente vaya a ser inferior.

Método de desarrollo de la guía

Dependiendo del método en el que la guía se haya desarrolla-do la validez será mayor o menor. Si el método es una conferen-cia de consenso informal, probablemente el presidente o el líderdel grupo será el responsable fundamental de las conclusiones,dando por tanto una validez relativa a la guía. Si se basa en un méto-do Delphi, la valoración será mayor dado que en este caso la rondade votación y valoración del método no está sometida solamenteal peso específico e individual sino a la suma relativa de todos ellos.Los métodos en que previamente se consensúa su realización yque están basados en la evidencia científica son los de mayor vali-dez.

Principios básicos previos al consenso

Independientemente del método de consenso que utilicemos,es importante tener en cuenta una serie de principios fundamen-tales a la hora de hacer una buena guía. El tema tiene que estar for-mulado de una manera muy clara y hay que tener siempre en cuen-ta el coste. Antes de llegar a un consenso y fomentar el métodohay que seleccionar toda la información disponible. Cualquier méto-do necesita un líder de prestigio que modere todas las sesiones. Esmuy importante hacer una selección de un panel de participantesdonde todos los aspectos del problema estén representados y elnúmero no sea excesivo. Es importante definir los criterios de con-senso y, por último, es muy importante buscar el apoyo de todoslos grupos implicados tanto en el desarrollo de la guía como mástarde en su difusión, utilización, coste y valoración posterior.

Dar a conocer, extender e implementar

Estos aspectos son absolutamente imprescindibles en cualquierpuesta en desarrollo de una guía de práctica clínica, dado que cam-biar la práctica clínica requiere una reeducación de todos los médi-cos del sistema. Por tanto, es imprescindible distribuir la guía a todoslos implicados. Hay que discutirla y darla a conocer mediante semi-narios, sesiones clínicas, etc., y hay que hacer hincapié en las ven-tajas y cómo va a facilitar la práctica diaria. Por último, la figura fun-damental para que cualquier guía sea efectiva es la figura del árbitro,es decir, es imprescindible que haya personas o comités encarga-dos de valorar la efectividad de la guía, utilizando métodos de correc-ción de errores en su práctica diaria. En otras palabras difundir eimplementar una guía requiere voluntad y recursos. En algunos hos-pitales americanos la figura del árbitro la efectúan algunas compa-ñías de seguro que tienen convenio con el hospital en cuanto a larealización de pruebas. D ichas compañías no pagan aquellos pro-cedimientos que no están dentro de guías o protocolos. En nues-tro medio buscar una figura similar es muy compleja y la adminis-

tración debería buscar mecanismos a través de gerencias, comitésde calidad, etc. De cualquier forma, deben ser mecanismos de pre-mio, nunca de castigo, cuando se lleven a cabo unos porcentajesadecuados de cumplimiento.

GUÍA BRITÁNICA: MAKING THE BESTUSE OF THE DEPARTMENTOF CLINICAL RADIOLOGY

M e gustaría ahora focalizar de una forma concreta a comen-tar algunas de las guías más utilizadas en la práctica diaria.

La guía británica está ampliamente difundida no sólo en el ReinoUnido sino que también ha sido adaptada posteriormente por laComisión Europea. Trata 280 problemas clínicos, la edita el RealColegio de Radiólogos Británicos, se basa en amplias referenciasbibliográficas que se encuentran todas ellas en el archivo del Cole-gio Británico a disposición de cualquier persona interesada. Con-sultó a todos los Colegios Profesionales del Reino Unido para surealizac ión y posteriormente en las sucesivas edic iones. Tieneun formato de bolsillo muy fácil de manejar. Actualmente tienecinco ediciones que van desde el año 1989, 1992, 1995, 2000y 2002. La guía británica hace una serie de recomendaciones quevan en los siguientes términos: exploración indicada, exploraciónespecializada, que la debe indicar solamente el especialista (estaexploración no está indicada en los primeros momentos), y explo-ración no indicada sistemáticamente.

Cada problema se acompaña de una letra (A, B o C) que indi-ca el grado de evidencia científica: el máximo A, basado en estu-dios randomizados con series amplias; categoría B, estudios devaloración intermedia que se basan en estudios de calidad cien-tífica intermedia; o categoría C , simples opiniones de expertos.El formato de diseño es el que ha difundido el Ministerio de Sani-

dad y que procede de lConsejo de Europa, y esun formato idént ico a lbritánico (Fig. 1.5). En latabla 1.5 se exponendatos interesantes, espe-cificándose en la guía lasdosis de radiac ión a lasque sometemos a cadaexploración en miliseversy e l número de rad io-grafías de tórax que co-rresponden a cada unade las exploraciones. Latabla 1.6 da un ejemplode formato interior de laguía; en la primera co-lumna se espec if ica e lproblema c l ínico , en lasegunda está la exp lo-rac ión, en la tercera larecomendación y el gra-do de validez científica yen la cuarta columna uncomentario acerca de lmismo.


Figura 1.5.

GUÍA DEL COLEGIO DE RADIÓLOGOSAMERICANOS

O tra de las guías más difundidas es la del American College ofRadiology que titulan Auppropiateness Criteria. En la figura

1.5 está la portada de la edición del año 1996 aunque existe unanueva, puesta al día en el año 2003.

La citada guía se ha realizado con 10 paneles de expertos dediagnóstico y seis paneles terapéuticos, cada uno de éstos presen-ta numerosos problemas. En cada panel se seleccionaron los par-ticipantes de una forma cuidadosa. Los temas se eligieron por pre-valencia, variabilidad de práctica clínica, morbi y mortalidad y costerelativo. Cada problema clínico está formulado de una forma muyclara, de tal manera que para hacerlo aún más evidente se subdi-vide en numerosas variantes. Al comienzo de cada tema hay unaintroducción que pone al día al lector en el problema. Al final decada uno de los puntos se hace un resumen de la bibliografía selec-

cionada. El método de consenso utilizado fue un Delphi modifica-do o técnicas de consenso.

Actualmente existen las ediciones de 1996, de 2000 y de 2003(como ejemplo, en la tabla 1.7 expongo los temas que en el panelde imagen musculoesquelética se discuten. En las tablas 1.8 y 1.9,cómo se exponen los problemas. Se enumera la condición clínica,la variante y después la metodología diagnóstica que se debe utili-zar con una numeración que habla del grado de validez diagnósti-ca en una escala que va del uno al nueve).

ESTÁNDAR DEL COLEGIODE RADIÓLOGOS AMERICANOS

D ichos estándares tratan simplemente de enumerar aque-lla serie de requisitos mínimos que se necesitan para rea-

l izar una exp lorac ión rad io lógica con ca l idad . As imismo se


TABLA 1.5Dosis efectivas características en radiodiagnóstico en la década de los años noventa

Dosis efectiva Número equiva lente Período equiva lenteProcedimiento diagnóstico característica de RX de tórax aproximado de radiación

(mSv) na tura l de fondo

Radiogra fías:Extremidades y articulaciones (excluida la cadera) < 0 ,01 < 0 ,5 < 1 ,5 díasTórax (sencilla , posteroanterior) 0 ,02 1 3 díasCráneo 0 ,07 3 ,5 11 díasColumna dorsa l 0 ,7 35 4 mesesColumna lumbar 1 ,3 65 7 mesesC adera 0 ,3 15 7 semanasPelvis 0 ,7 35 4 mesesAbdomen 1 ,0 50 6 mesesUIV 2 ,5 75 14 mesesEsofagograma 1 ,5 75 8 mesesEsofagogastroduodena l 3 150 16 mesesTránsito intestina l 3 150 16 mesesEnema opaco 7 350 3 ,2 añosTC de cabez a 2 ,3 115 1 añoTC de tórax 8 400 3 ,6 añosTC de abdomen o pelvis 10 500 4 ,5 años

G ammagra fías:Pulmonar de ventilación (Xe-133) 0 ,3 15 7 semanasPulmonar de perfusión (Tc-99m) 1 50 6 mesesRena l (Tc-99m) 1 50 6 mesesTiroidea (Tc-99m) 1 50 6 meses

TABLA 1.6

Problema clínico Exploración (dosis) Recomendación (grado) Comentario

Cefa lea: aguda , TC (II) Ind icada (B) La TC ofrece da tos adecuados en casi todos los casos de hemo-intensa rrag ia subaracnoidea , otras hemorrag ias endocranea les e hidro-

cefa lia concomitante . O bsérvese que una TC nega tiva no permi-te ex luir una hemorrag i a subara cno idea . Ante la duda ha queproceder a una punción lumbar, siempre que no haya contra in-dicaciones (por ejemplo, hidrocefa lia obstructiva). También puedeser necesaria la punción lumbar para descartar una mening itis

RM (0) o M N (II) Exploraciones especilizadas (C) La RM es preferib le a la TC cuando la causa es inflama toria . LaM N puede ser la exploración más sensible para la encefa litis, tam-bién puede aportar pruebas de trastornos circula torios en caso dejaquecas

Cefa lea: crónica Rx de cráneo, senos N o sistemá ticamente indicadas La RX es poco útil cuando no hay signos o síntomas foca lesparanasa les, columna (B)cervica l (I)

enumeran los requis itos nec esar ios para la formac ión de lpersonal tanto médico como técnico en la práctica de cualquiert ipo de exp lorac ión. También se hac en una serie de comen-tar ios ac erca de los r iesgos de la misma , los porc enta jesadecuados de complicaciones y cómo se debe elaborar un infor-me de calidad; como ejemplo está la figura donde se ve el están-dar para e l desarro l lo de la mamogra f ía de screening . Comose ve tiene unas primeras palabras de introducción, una defini-ción, una exposición de cuáles son los objetivos y las indicacio-nes; se sigue con la cualificación y la responsabilidad del perso-na l, las espec ificac iones de l equipo y asimismo las de l t ipo deexamen.

EXPERIENCIA DE GETAFE

En nuestro hospital en el año 1996 adoptamos la edición bri-tánica de ese año y se empezó a dialogar con la dirección y

los Servicios implicados en cada uno de los conceptos. El Comitéde Tecnología estuvo implicado en todo el proceso.

La discusión de cada uno de los puntos se consensuó con unmiembro de la dirección (subdirector médico), los jefes de Ser-vicio de las distintas especialidades implicadas y yo mismo comojefe de Radiología, más un representante de cada una de las áreasanatómicas. Posteriormente se hizo una traducción de la guía yse distribuyó la misma a todos los médicos del hospital. La valo-ración de los resultados de una forma objetiva no se ha hechonunca, puesto que ello demanda un compromiso por parte de ladirección que requiere la utilización de recursos y la exigencia deresultados. Hemos conseguido focalizar algunos temas que noshan parecido muy prioritarios por su frecuencia, como el mane-jo de la lumbociática, donde hemos conseguido importantes resul-tados realizando un porcentaje pequeño de RM. La patología deurgencias se ha abordado con el coordinador de las mismas, difun-diendo las patologías más frecuentes que existen en dicha unidad,y también ha habido resultados significativos en tanto en cuantose ha disminuido el número de exploraciones a lo largo de últi-mo año en un 20% aproximadamente de Radiología convencio-nal y entre un 5-6% de TC . No obstante probablemente éstosson unos resultados cortos y se continúa con una gran variabili-dad de la práctica clínica, utilizando demasiadas exploraciones porrepetición de las mismas al no tener un buen control informáti-co , siguiendo con contro les excesivos y rea l izando pruebasque a l fina l no producen una me joría en la terapéutica . Es ne-


TABLA 1.7Expert Panel of Musculoskeletal Imaging

• Imag ing Eva lua tion of Suspected Ankle Fractures• Cervica l Spine Trauma . Revised 2002• Diagnostic Imag ing of Avascular N ecrosis of the H ip• Soft Tissue M ass• Bone Tumors• Stress / Insufficiency Fractures (excluding Vertebra l)• Imag ing of the Multiply Injured Pa tient• Metasta tic Bone Disease• Eva lua tion of the Pa tient w ith Pa inful H ip of Knee Arthoplasty• Shoulder Trauma• Imaging Diagnosis of O steomyelitis in Pa tient with Diabetes Mellitus• N on Trauma tic Knee Pa in• Chronic Ankle Pa in. Revised 2002• Chronic Wrist Pa in• Chronic Elbow Pa in. Revised 2001• Chronic N eck Pa in• Chronic Foot Pa in. Revided 2002• Acute Trauma to the Knee. Revised 2001• Acute Hand and Wrist Trauma . Revised 2001• Follow-Up Examinations for Bone Tumors. Soft Tissue Tumors and Sus-

pected Metastases. Revised 2002• H ip Arthroplasty-Radiography Procedure Recommenda tions• Chronic H ip Pa in• O steoporosis and Bone M inera l Density. Revised 2001

TABLA 1.8Clinical Condition: Pediatric Seizures.

Variant 7: Post-traumatic (seizures within 1 week of injury)

Radiolog ic Exam Appropria teness CommentsProcedure Ra ting

CT-w ithout contrast 8MRI-w ithout gadolinium 4Ultrasound-crania l 2Ultrasound-Doppler 2CT-xenon enhanced 2Nuclear medicine-Tc99m HMPA Q 2SPECTMRI-spectroscopy 2MRI-functiona l imag ing 2Invasive-ang iography 2PET scan 2M agnetoencepha lography 2Pla in x-ray-skull films 2CT-w ith and w ithout contrast 2MRI-w ith and w ithout gadolinium 2

Appropria teness Criteria Sca le

1 2 3 4 5 6 7 8 91 = List appropria te 9 = Most appropria te

TABLA 1.9Clinical Condition: Pediatric Seizures.

Variant 1: Neonatal

Radiolog ic Exam Appropria teness CommentsProcedure Ra ting

Ultrasound-crania l 8CT-w ithout contrast 4 M ay clarify

ultrasoundfinding

Pla in x-ray-skull films 2CT-xenon enhanced 2Tc99m HMPA Q SPECT or 2Tc99m-ECD SPECTMRI-spectroscopy 2MRI-functiona l imag ing 2Arteriography 2PET scan 2M agnetoencepha lography 2Ultrasound-Doppler 2 I n d i c a t e d

when a vas-cular lesion iss u s p e c t e dduring roulinecrani a l ultra -sound

CT-w ith and w ithout contrast 2MRI-w ithout gadolinium 2MRI-w ith and w ithout gadolinium 2

Appropria teness Criteria Sca le

1 2 3 4 5 6 7 8 91 = List appropria te 9 = Most appropria te


cesario seguir traba jando en este tema y buscar e l apoyo delas gerenc ias para que nombren árbitros y gasten dinero enla difusión de guías y en hacer controles de su auténtica implan-tación.

BIBLIOGRAFÍA1. Brian Haynes R. «Loose connection between peer-reviewied clinical jour-

nal and clinical practice». Annals of Internnal Medicine, 1990; 113:724-727.2. Brook, Robert M. «Practice guidelines an practicing medicine». JAMMA,

1989; 262:3027-3030.3. Cascade P. «Radiology at large; setting appropriatness guidelines for radio-

logy». Radiology, 1994; 1992:50a-54a.4. Evidende based radiology working group. «Evidence based radiology: a

new approach to the practice of radiology». Radiology, 2001; 220:566-575.

5. Friedenbent R. «Radiology at large; algorithms: the new math in medici-ne». Radiology, 1994; 192:47a-49a.

6. Fryback D , Thornbury J. «The efficacy of diagnostic imaging». Med DecisMaking, 1991; 11:88-94.

7. Grinsham J. «Effect of clinical guidelines on medical practice: a systema-tic review of rigorous evaluations practice». Lancet, 1993; 342:1317-1321.

8. Grinsham J, Russell I. «Achiving helth gain trhough clinical guidelines I:developing scientifically valid guidelines. Quality in health». Care, 1993;2:243-248.

9. Grinsham J, Russell I. «Achiving helth gain trhough clinical guidelines II:ensuring guidelines change medical practice. Quality in health». Care,1994; 3:45-52.

10. Hayward R y cols. «More informative abstracts of articles: describing cli-nical practice guidelines». Ann Int Med, 1993; 118:731-737.

11. Kent. «The clinical efficacy of MRI». Ann Int Med, 1994; 856-871.12. Leape L. «Practice guidelines and standards: an overview». QRB, 1990

february; 42-49.13. Robert Dubois, Robert N . «Radiology at large. Should radiology embra-

ce or fear practice guideline». Radiology, 1994; 192:43a-46a.14. Thombury J. «C linical efficacy of diagnostic imaging: love it or leave it».

AJR, 1994; 162:1-8.

INTRODUCCIÓN

Los expertos en organización empresarial atribuyen al saber unpapel fundamental como recurso básico en el desarrollo de la

sociedad del futuro. El éxito de cualquier empresa dependerá delas capacidades intelectuales de sus componentes, que se conver-tirán en su mejor activo, dándose por hecho que el éxito de lasorganizaciones no estará tan ligado al concepto clásico de lideraz-go como a los comportamientos y conductas individuales de susintegrantes y a su capacidad de adaptación ante cualquier situaciónde cambio. El éxito del grupo, pues, dependerá de la capacidad degestión del intelecto profesional de sus miembros, es decir, de la posi-bilidad de convertirlo en servicios útiles, comprensibles, tangiblesy personalizados.

Pero, en cualquier caso, es importante tener en cuenta quelos activos de conocimiento, por sí mismos, no garantizan el éxito,sino que su valor estará determinado por su aplicación al servicioque se desea rea lizar. Para que una organizac ión se mantengacompetitiva debe estar sometida a un cambio continuo, afronta-do con talante innovador, debiendo ser flexible y orientada al usua-rio, tanto en la estructura organizativa como en la estrategia deactuación, siendo para ello fundamental saber establecer criteriosde valoración de sus activos de conocimiento y gestionarlos ade-cuadamente1.

Los profesionales, de forma individual, serán los que ofrezcansoluciones adecuadas y personalizadas al sinfín de nuevos para-digmas que se irán planteando en las empresas de servicios. Lasmodernas organizaciones sanitarias están invirtiendo su esquemaorganizativo tradicional y abandonando el modelo jerárquico, adop-tando nuevas formas en las que el intelecto de sus profesionalescrea valor. Todo ello está determinando un proceso de transicióndesde un sistema vertical e integrado, como el actual, hacia mode-los horizontales y descentralizados, más orientados al receptor últi-mo de los servicios y más comprometidos con la calidad y con laeficiencia.

Estamos inmersos en un entorno de exigencias, cada vez másnotorias (revolución tecnológica, mercados amplios, estándares decalidad, búsqueda de la excelencia, imperativo de la eficiencia, etc.),que están marcando un proceso de cambio irreversible tanto enlas organizaciones como en sus profesionales y que nos orientanhacia un horizonte de renovación y de cambio2.

Van a ser, en fin, muchos los hábitos y costumbres que habre-mos de modificar si queremos que nuestros Servicios, como peque-ñas empresas incardinadas en el hospital, e incluso nuestra espe-cialidad, como ahora la entendemos, sigan gozando de prestigio einfluencia dentro del mundo hospitalario. Es bueno que conozca-mos experiencias de otros ámbitos de gestión si queremos confi-gurar una estrategia propia que nos ayude a afrontar los desafíosdel futuro. Y, sobre todo, es imprescindible que todo ello lo haga-mos animados por un espíritu de innovación, lo que se resume enhacer cosas nuevas o antiguas de forma nueva.

LA COMUNICACIÓN, LA RADIOLOGÍAY EL RADIÓLOGO

Los problemas de comunicación son bien conocidos en las ins-tituciones sanitarias y especialmente llamativos en los Servicios

de Radiología, pudiendo achacarse a varias razones. La estructurafísica de los Servicios, incluso los modelos arquitectónicos más huma-nizados, ha supuesto una barrera infranqueable para los usuarios,que no se justifica suficientemente por razones funcionales ni deradioprotección. No hemos contribuido ni tan siquiera a que laplanta física de nuestros Servicios y, sobre todo, las zonas de espe-ra sean espacios confortables y con la información necesaria paraquienes nos visitan. Asimismo, no mostramos cercanía ante nues-tros propios clientes o, lo que es lo mismo, somos poco accesi-bles, no ya sólo porque buena parte de nuestro trabajo se lleva acabo con documentos, sino además porque tampoco es habitualque mantengamos una comunicación de calidad al realizar las prue-bas con tiempo médico directo.

Por todo lo anterior y seguramente por muchas más razones,podríamos decir que el médico radiólogo no suele dejar improntapersonal ni profesional en sus relaciones con el paciente a lo largodel continuo asistencial; sin embargo, paradójicamente, el «produc-to radiológico» es uno de los servicios sanitarios con mayor pesoespecífico y prestigio social , además del indudable «efecto mági-co» que produce en los usuarios de cualquier nivel y condición.Esta contradicción es, a nuestro juicio, una de las mayores amena-zas que en el momento actual tiene planteada nuestra profesión3.

Pero nuestras carencias en comunicación no sólo se manifies-tan en la relación directa con los pacientes, sino también con elresto de los profesionales del hospital.

Francisca Muñoz Zambudio, José María García Santos y Ginés Madrid García

2La comunicación y las relacionescon el entorno en la Radiología

«Nos podemos malentender usando la misma lengua, y podemos comunicarnos usando lenguas distintas;todo depende de si existe o no un proyecto de entendimiento que vaya más allá del lenguaje»

JA Marina: «El laberinto del lenguaje»

Los radiólogos hemos sido poco proclives a trabajar en equipoy a participar en igualdad de condiciones con otros especialistas y,quizá por ello, no hemos sabido defender adecuadamente nues-tra presencia e influencia en los diferentes procesos asistenciales.Asimismo hemos adoptado, con demasiada frecuencia, una actitudendogámica que ha generado un deterioro en el hábito de «salir»del Servicio y en el trabajo o en la relación con otros especialistas.Esta inercia negativa nos lleva, además de a un empobrecimientoen cuanto a conocimientos clínicos se refiere, a prescindir de losclásicos mecanismos de retroalimentación que siempre han ayu-dado al radiólogo a conocer, de primera mano, el impacto que suactividad provoca en el resto del hospital. Esta falta de comunica-ción incrementa, además, esa habitual desconfianza que generasensación de subordinación e incapacidad para empatizar con nues-tros colegas y ejerce, en fin, un efecto demoledor sobre la auto-estima de cualquier profesional. No estamos progresando, en sumay como cabría esperar, en la misma línea que nuestras nuevas orga-nizaciones.

La comunicación, interpretada como concepto genérico en elque se encuentran incluidos otros valores de la organización, comoformación e información, debería ser considerada una actividadestratégica en organizaciones como las nuestras, que se apoyan enel conocimiento de sus profesionales. Así al menos lo entendemosy así lo vamos a exponer a lo largo de este capítulo, que tan gene-rosamente nos encarga la SERAM, en el que sólo pretendemosmostrar nuestra pequeña experiencia y, quizás, aportar una modes-ta contribución a la comunidad radiológica.

Los Planes Integra les de Comunicac ión deberían conside-rar de forma expresa tanto los niveles de actuación, entendidoscomo ámbitos a los que van dirigidas las ac t ividades, comolas estrategias, las acciones genéricas, las actuaciones específicasy, por supuesto, el impacto esperado, como se indica en la ta-bla 2.1.

PRIMERA PARTE:LA COMUNICACIÓN INTERNA

Un Plan de Comunicación Interna (PCI) se entiende como unconjunto de medidas que pretende, directa o indirectamen-

te, dar cohesión a un proyecto común y que tiene como objetivofundamental el intercambio de información y conocimiento en elseno de cualquier organización profesional. Los PCI persiguen dife-rentes metas, entre las que cabe destacar: establecer y mantenerlas buenas relaciones entre los profesionales de los diferentes esta-mentos de la organización; fomentar la participación, el aprendiza-je, la creatividad y la innovación; conocer las aspiraciones, inquie-tudes y sentimientos de los profesionales; y, todo lo anterior, conel objetivo final de conseguir la motivación y el compromiso detodo el grupo para facilitar la adaptación a los cambios4.

Los PCI se han venido implantando y desarrollando durante losúltimos años, con considerable éxito, en amplios sectores del mundoempresarial; sin embargo, y por razones no suficientemente claras,


TABLA 2.1Organigrama genérico del Plan de Comunicación Integral del Servicio de Radiología del Hospital Morales Meseguer, con

niveles de actuación, estrategias, acciones, actuaciones e impacto

N ivel Estra teg ia Acciones Actuaciones Impacto

C O MU N IC A C I Ó N G enerar una urdimbre Plan de Comunicación Encuestas internas de opinión Cohesión corporativaI N TER N A técnica y a fectiva Interna del Servicio de C a lendario de reuniones genera les Compromiso

Radiolog ía C a lendario de reuniones específicas ParticipaciónProgramas de desarrollo profesiona l SeguridadProgramas forma tivosParticipación en los objetivos del ServicioBuzón de sugerenciasDifusión de la informaciónDifusión de la documentación

C O MU N IC A C I Ó N Estrechar la zos de Difundir normas e Informar sobre funcionamiento / leg islación ColaboraciónEXTER N A colaboración información Participar en comisiones y procesos Aprecio(profesiona les) Informar sobre novedades Participación

Informar sobre resultados e indicadores EficienciaPrograma «M is Establecer cauces de retroa limentaciónproblemas con Aprender a conocerse y a empa tiz arRadiolog ía» Identificar oportunidades de mejora

Adquirir compromisos y eva luar resultados

C O MU N IC A C I Ó N Difundir el Divulgar el Informar sobre funcionamiento Conocimiento y EXTER N A conocimiento científico conocimiento Informar sobre procedimientos reconocimiento socia l(usuarios) y la educación Estimular el buen uso Informar sobre innovaciones Prestig io e influencia

sanitaria de la Radiolog ía Ta lleres sobre tecnolog ía radiológ ica corpora tivaConseguir prestig io Estimular el buen uso de la tecnolog ía socia l Visitas guiadas a l Servicio de Radiolog ía

Reuniones con grupos de interésC iclos de charlas en coleg ios e institutosDifundir la web corpora tiva del Servicio

C O MU N IC A C I Ó N Establecer cauces Demostrar la Informar sobre nuestra actividad Conocimiento de laEXTER N A forma les de relación y rentabilidad de nuestro Informar sobre tendencias y necesidades Radiolog ía , de los (autoridades) participación traba jo Participar en tareas de planificación profesiona les y de

Contribuir en desarrollos leg isla tivos sus necesidadesEstablecer vías de colaboraciónDesarrollar lobbys estables

las organizaciones sanitarias vienen mostrando enormes y peligro-sas carencias en este aspecto.

Convivir y trabajar juntos, incluso en armonía, no significa nece-sariamente tener un buen nivel de comunicación. La buena comu-nicación no es consecuencia de la distancia física que nos separa,de la frecuencia de nuestros encuentros ni tan siquiera del diferentelugar jerárquico en el que nos encontremos, sino de la confianza yel compromiso en nuestras relaciones. La buena comunicación es,en cualquier caso, uno de los mejores atributos que puede llegara tener una organización o grupo profesional.

Los Servicios Centrales asistenciales y más concretamente losde Radiodiagnóstico, a diferencia de lo que suele ocurrir en otrosServicios C línicos, son el paradigma de la gestión integral, tanto enrecursos humanos como materiales, y por tanto resultan especial-mente sensibles a las carencias en comunicación interna, al menos,por las siguientes circunstancias: son organizaciones con un sopor-te tecnológico complejo y cambiante que requieren de una urdim-bre técnica bien estructurada y un permanente intercambio deconocimiento, todo ello inmerso en los necesarios y complicadosturnos de trabajo que nos empujan a una peligrosa dispersión pro-fesional. Al margen de lo anterior, carecen de autonomía suficien-te para aplicar una política efectiva de incentivos que permita esta-blecer diferenc ias en func ión de actitudes. Y, en definitiva , sonorganizaciones permanentemente sometidas al cambio, bien inter-no como consecuencia de la evolución tecnológica, bien externopor la inercia científica y social5.

Nuestro Servicio de Radiología, aunque fue inaugurado en elaño 1994, se ha venido configurando, entre los años 1997 y 2002y por una serie de razones coincidentes, como un grupo comple-jo, con 61 profesionales de diferentes estamentos, con proceden-cia, formación y talante dispar, incardinados desde el año 2001 enuna organización horizontal con el modelo «Órganos y Sistemas»,que presta sus servicios en un hospital con 480 camas para un Áreade Salud de 225.000 habitantes.

Quizá como consecuencia del rápido incremento y renovaciónde la plantilla y por otras diferentes causas, la comunicación inter-na ha venido perdiendo calidad e intensidad a lo largo de este perio-do. Por este motivo, durante el mes de agosto del año 2002, plan-teamos como objetivo primordial, en el seno del Plan de Calidaddel Servicio de Radiología, el diseño, la implantación y el desarro-llo de un PCI, con las siguientes fases y actuaciones:

En la primera fase se realizó un estudio exhaustivo con la inten-ción de conocer el «clima laboral» y la situación real en aspectos decomunicación interna, sus carencias y puntos críticos, utilizandocomo herramientas grupos focales, encuesta anónima y análisis DAFO.Pretendíamos, en suma, responder a las siguientes cuestiones bási-

cas: ¿cómo afrontamos la comunicación actualmente?, ¿muestracarencias?, ¿es continuada y efectiva?, ¿llega por igual a todos y seinterpreta de la misma manera? y ¿responde a criterios homologa-dos?

La encuesta anónima, quizás el documento más clarificador dela situación real del Servicio y en la que se registró una participa-ción de casi el 80%, contenía 19 preguntas. Los resultados obte-nidos nos ayudaron a configurar el análisis DAF O sobre nuestrasituación en materia de comunicación y entre las conclusiones a lasque llegamos, podemos destacar aquellas en las que se identifica-ron mayores oportunidades de mejora:

– El 56% de los encuestados opina que no se valora adecuada-mente su trabajo.

– Solamente el 8% está satisfecho con el apoyo que recibe parasu formación.

– Sólo el 39% afirma conocer los objetivos del Servicio y del hos-pital.

– El 50% afirma haber sido informado previamente de los cam-bios.

Estos resultados contundentes, que demuestran la imposibili-dad de conseguir un compromiso profesional generalizado frentea los objetivos de nuestra organización y que coinciden plenamentecon encuestas más amplias (Plan de Calidad de Osakidetza)6, con-trastan con otros que denotan una disposición favorable a mejorarla comunicación interpersonal:

– El 88% afirma conocer al profesional responsable de Calidady Comunicación.

– El 81% opina que tiene alguna responsabilidad en las caren-cias de comunicación.

– El 84% se muestra partidario de que se elabore un PCI.– El 75% afirma estar dispuesto a participar activamente en reu-

niones formativas e informativas.

En la segunda fase, y tras identificar las oportunidades de mejo-ra, se formularon objetivos y estrategias, dirigidas a dos aspectosfundamentales: de un lado, proporcionar una información clara yprecisa que comprometa a los profesionales con los valores de laorganización; y de otro, colaborar en la formación de todos losestamentos y contribuir a mejorar las relaciones interpersonales ya facilitar los cambios y la innovación.

A continuación, se diseñaron circuitos y soportes para las acti-vidades del PC I (Tabla 2.2), se institucionalizó el órgano de res-ponsabilidad en la propia Coordinadora del Plan de Calidad del Ser-vic io, se establec ió un calendario de actuac iones (Tabla 2.3) y,finalmente, se acordaron métodos de seguimiento y evaluación.

LA C O MU N IC A C I Ó N Y LAS RELA C I O N ES C O N EL E N T O R N O E N LA RADI O L O G ÍA 8 5

TABLA 2.2Actividades, circuitos y soportes para la difusión de la información en el Plan de Comunicación Interna

del Servicio de Radiología

Actividades Implantación Eva lución Indicador

Tablón de anuncios específico Inmedia taBuzón de sugerencias Inmedia taCorreo posta l Inmedia ta Reg istro de envíos Porcenta je de envíosCorreo electrónico Inmedia ta Reg istro de envíos Porcenta je de envíosDocumentación persona liz ada Inmedia ta Reg istro de envíos Porcenta je de envíosPlanes de acog ida Inmedia ta Reg istro de entregas Porcenta je de entregasMemoria anua l de actividades Fina l 2003 Reg istro de entregas Porcenta je de entregasReuniones periódicas colectivas Inmedia ta Reg istro de celebración Porcenta je de celebracionesReuniones periódicas de estamentos Inmedia ta Reg istro de celebración Porcenta je de celebracionesPrograma Formación Continua Según diseño objetivo Estándar propuesto Porcenta je de consecuciónEncuesta anónima Fina l 2003 Porcenta je de mejoría

En la tercera fase se procedió a la presentación oficial del PCI,tanto a la Comisión de D irección como a todo el personal del Ser-vicio de Radiología, y a su puesta en marcha inmediata. Tras un añode rodaje, las actividades previstas en el PC I se han desarrolladoen más del 85% de su contenido y está pendiente de su primeraevaluación.

El PCI ha venido generando un soporte documental amplio yvariado, que en su gran mayoría se encuentra reflejado en el Manualde Funciones, Normas y Procedimientos del Plan de Calidad delServicio de Radiología.

SEGUNDA PARTE:LA COMUNICACIÓN EXTERNA.PROFESIONALES

D esde 1994, año en el que oficialmente se comenzó la activi-dad asistencial del Servicio de Radiología, tratamos de esti-

mular la creación de mecanismos homologados de retroalimenta-ción para que, utilizando como interlocutores a los Jefes de Serviciodel hospital, pudiésemos conocer de primera mano la opinión quesobre nuestra actividad tenían el resto de nuestros colegas.

Sin embargo, ni ésta ni otras inic iativas similares, como lasencuestas realizadas a clientes internos, fueron efectivas, debido enbuena medida al pudor y sentido corporativo con el que los pro-fesionales sanitarios tratamos estos asuntos.

Por este motivo, en el año 2002, iniciamos el Programa «MisProblemas con Radiología», con los siguientes objetivos genéricos:institucionalizar reuniones periódicas con profesionales de otrasespecialidades médicas y estamentos asistenciales; detectar, de formaconjunta, coordinada, amistosa y objetiva, oportunidades de mejo-ra, no sólo en los aspectos técnicos, sino también funcionales y derelaciones humanas, utilizando una metodología fiable, lejos de lahabitual presunción y sin ningún tono de reproche; y, finalmente,difundir las ventajas del modelo organizativo de «Órganos y Siste-mas».

Para ello se programaron, en primer lugar, reuniones periódi-cas con cadencia trimestral entre miembros del Servicio de Radio-logía y del resto de Servicios y Unidades habitualmente relaciona-dos, convocadas con suficiente antelación por medio de una circularcon orden del día incluido. Estas reuniones cuentan con la pre-sencia de dos médicos adjuntos del Servicio de Radiología, otros

dos del Servicio C línico correspondiente, además de los Supervi-sores de enfermería y Coordinadores de C a lidad de ambosServicios. Al finalizar la reunión se elabora un acta con las conclu-siones.

A continuación, el Servicio de Radiología propone, en un cortoperiodo de tiempo, un conjunto de medidas razonables, factiblesy operativas tendentes a solucionar los problemas seleccionados,un calendario para su puesta en marcha y unos criterios de eva-luación para conocer el resultado de los cambios.

Además del Programa «Mis Problemas con Radiología», el PCIcontempla una serie de actuaciones específicas enfocadas al restode Servicios y Unidades del hospital, entre las que destacan lassiguientes:

– D iseño, elaboración y difusión de guías clínicas, fundamen-talmente relacionadas con aquellos aspectos de mayor inci-dencia en las actividades del Servicio de Radiología y, siem-pre, con el conocimiento y participación de los profesionalesde todas las especialidades implicadas. A lo largo del año2002, se ha desarrollado y difundido la Guía C línica para laprescripción de la RX de tórax preoperatorio, así como lasegunda edición de la guía para el uso de la ecografía abdo-minal desde la Unidad de Urgencias. En este momento seencuentran en fase de desarrollo la Guía C línica para el usoapropiado de la Radiología por parte del Médico Residentey la Guía C línica para la prescripción de la RM abdominal.

– Normas sobre el funcionamiento del Servicio, tanto de carác-ter asistencial como no asistencial, para tratar de difundir eluso adecuado de los Servicios Centrales. Estas normas abar-can aspectos que van desde la prescripción de una ecogra-fía urgente desde una Unidad de Hospitalización hasta loscriterios de citación de una prueba especial desde cualquierpunto periférico de admisión.

– Información periódica sobre demoras, básicamente en aque-llos procedimientos en donde puede existir un mayor impac-to sobre los usuarios, con la intención de garantizar la segu-ridad en el continuo asistencial.

– Informac ión sobre e l riesgo radiante derivado de l uso dedeterminadas modalidades radiológicas, con especial aten-ción en la repercusión que tienen sobre grupos concretosde población.

– Información anual sobre la actividad radiológica imputada acada Servicio cliente, con su correspondiente traducción eco-nómica y evolución histórica respecto de ejercicios previos.


TABLA 2.3Calendario oficial de reuniones informativas / formativas incluidas en el Plan de Comunicación Interna

del Servicio de Radiología

Reuniones Contenidos C adencia

Reuniones TER y DUE Forma tivo e informa tivo según plan establecido mensua lmente Todos los lunes del año, sa lvo festivos(08 ,00 a 09 ,00) y primer lunes trimestra lReuniones TER, DUE y Celadores Información por parte del Jefe de Servicio del seguimiento de El primer lunes de cada trimestre(08 ,00 a 09 ,00) objetivos y aspectos de interés colectivoReuniones Faculta tivos Diarias para informar sobre incidencias y cambios, a l fina l de la Todos los días, sa lvo coincidencias(08 ,50 a 09 ,00) sesión clínica diariaReuniones Faculta tivos Información sobre contenidos de Comisiones Médica y M ixta y El segundo martes de cada mes(08 ,00 a 09 ,00) otros asuntos de interésAdministra tivos (08 ,00 a 09 ,00) Información genera l y seguimiento de tareas administra tivas Todos los viernesReunión conjunta Información genera l, propuesta de objetivos y expecta tivas para El primer martes hábil de la segunda

el ejercicio correspondiente quincena de eneroReunión Supervisor y Coordinadora Seguimiento de actividades de los Planes de C a lidad y Una reunión semana lC a lidad Comunicación y otros temas

– Información sobre las actualizaciones legislativas en nuestraespecialidad, fundamentalmente en aspectos de justificacióny pautas de calidad, utilizando como soporte el programaPALRA (Plan de Actualización Legislativa de la Radiología), condiferentes actuaciones informativas enfocadas a los Serviciosclientes.

TERCERA PARTE: LA COMUNICACIÓNEXTERNA. USUARIOS

D entro de las actividades estratégicas que se deben estimulardesde los Servicios de Radiología, la comunicación con los

usuarios externos, pacientes, clientes o como se les quiera llamarocupa un lugar decisivo. La OMS y otras instituciones supranacio-nales no cesan de recordarnos el papel pedagógico que tienen loshospitales y que lamentablemente estamos desatendiendo. Tene-mos la obligación, como profesionales, de colaborar en la difusióndel conocimiento científico y en la educación sanitaria de nuestrapoblación protegida, sobre todo en los temas relacionados connuestra especialidad.

Esta actividad, bien dosificada y realizada en el seno de planesbien estructurados y con continuidad, nos llevará hacia el recono-cimiento social que tanto merecen nuestros profesionales, comopaso previo para conseguir el prestigio e influencia corporativa quenos corresponde.

Cuando uno reflexiona acerca de la información que tiene unpaciente cuando acude en busca de nuestros servicios, se puedellegar, sin miedo a errar, a las siguientes conclusiones: sabe quienle envía; sabe, en ocasiones, lo que se le va a hacer; desconoce,en la mayoría de los casos, en qué consiste la prueba; no sabe quétipo de profesional le atenderá; no conoce lo que sucede una vezrealizado el estudio; no entiende bien la misión del médico radió-logo; y sabe muy bien a quien tiene que volver.

Con la lectura crítica de las anteriores observaciones, se iden-tifica perfectamente el punto en el que podemos y debemos inci-dir respecto a la información. Hacer bien las cosas es necesarioaunque no suficiente, puesto que el reconocimiento, la «fideliza-ción», la lealtad, la gratitud o como lo queramos denominar sola-mente se conseguirá si somos capaces de transmitir adecuadamentey de manera comprensible: quiénes somos, qué hacemos, cómo lohacemos, para qué sirve nuestro trabajo y cuál es nuestro papel en lamedicina moderna. Debemos mostrar el rostro de nuestra espe-cialidad, ya que un producto o servicio sólo se aprecia cuando esconocido y reconocido por el usuario. Pongamos, en suma, el colo-fón al magnífico trabajo de nuestros profesionales.

La estrategia iniciada por nuestro Servicio desde el año 1994,cuando comenzaron las actividades asistenciales, se apoya en tresejes fundamentales:

1. Humanización y confortabilidad de nuestra infraestruc-tura y relaciones, o lo que se ha venido conociendo comola creación de un entorno amigable (Fig. 2.1), poniendoespecial atención en aspectos como la accesibilidad, infor-mación y señalización, confort, agilidad, cercanía y buenarelación, cordialidad y empatía.

2. Información específica (educación sanitaria) con diferen-tes soportes, fundamentalmente estáticos y en las zonas deespera, sobre nuestra especialidad y sus actividades especí-ficas, así como sobre sus profesionales. Nadie se puede ima-ginar el efecto pedagógico que ejercen los mensajes en las

salas de espera de nuestros hospitales, práctica que se haconvertido en una costumbre muy extendida en los paísesdel norte de Europa (Figs. 2.2 y 2.3).

3. Difusión del conocimiento científico de la especialidadentre nuestra población protegida. Siendo conscientes deque todas las iniciativas anteriormente reseñadas no eransuficientes, en noviembre de 2003, se puso en marcha unprograma específico para la difusión del conocimiento cien-tífico de la Radiología entre nuestra población protegida, conla colaboración de la Fundación Séneca y el Centro para laCoordinación de la Investigación en la Región de Murcia, ycon el apoyo institucional del Servicio Murciano de Salud ylas D irecciones Generales de Asistencia Sanitaria, Planifica-ción Sanitaria y de Atención al ciudadano de la Consejería deSanidad. Este programa obedece a las siguientes razones:

– Los hospitales son entornos que generan inquietud y de-sasosiego entre quienes los visitan como pacientes.


Figura 2.1. Cartel informativo situado en las zonas de espera sobrela urografía de eliminación, que contiene todos los aspectos que elpaciente debe conocer (en qué consiste la prueba, para qué sirve,cuánto dura, quién le atiende, qué riesgos tiene, etcétera).

Figura 2.2. Cartel informativo sobre las diferentes actividades quese realizan en el interior del Servicio de Radiología, para que el pacien-te conozca en qué consiste el trabajo de sus profesionales.

– El desconocimiento proverbial de lo que ocurre en su senohace que el usuario saque conclusiones que, en la mayo-ría de los casos, poco tienen que ver con la realidad.

– Entre los Servic ios hosp ita larios menos conoc idos y,por e llo , peor va lorados por e l usuario , se encuentra laRad io logía; sin embargo su presenc ia e inf luenc ia en lamedicina moderna es fundamental: según datos de la OMS,el 80% de las decisiones médicas en el mundo desarro-llado se toman con la ayuda de los procedimientos radio-lógicos.

En términos genéricos diríamos que el objetivo fundamental denuestro programa es contribuir al modelo de hospital como difu-sor de la cultura y de la educación sanitaria, olvidada desde hacemuchos años y que la OMS está estimulando con programas espe-cíficos en Escandinavia y Centroeuropa.

Los objetivos específicos son, al menos, los siguientes: difun-dir el conocimiento científico en el campo de la Radiología moder-na entre nuestra población protegida; establecer cauces de comu-nicación homologados con los estamentos sociales a los que vadirigida nuestra especialidad; proponer hábitos que contribuyana l uso rac iona l de las tecnologías por parte de los c iudadanos;crear lazos que consigan la lealtad y el buen entendimiento connuestra población de referencia; educar a los usuarios en aspec-tos técnicos y legales que emanan de las recientes actualizacio-nes legislativas en nuestra especialidad; y, en resumen, contribuira que se conozca la presencia e influencia del médico radiólogoen la medicina moderna.

Entre las actividades del programa destacan: difusión de artícu-los educativos en medios de comunicación social; reuniones congrupos de interés (asociaciones de usuarios y consumidores); visi-tas guiadas al Servicio de Radiología; participación en eventos divul-gativos (Semana de la C iencia y la Tecnología); charlas en colegiose institutos; reuniones con pacientes tratados en nuestro Servicio;y desarrollo y ampliación de nuestra web.

En definitiva, tratamos de responder a las cuestiones básicasque los ciudadanos se plantean con frecuencia: ¿qué ocurre en mihospital?, ¿qué tipo de tecnología tengo a mi disposición?, ¿cómose encuentra situado en cuanto a conocimiento científico respectoa otros?, ¿es accesible la tecnología existente?, ¿cómo influye la tec-nología en mi salud y calidad de vida? y ¿qué riesgos presenta cuan-do su uso no está justificado?

Entre las actividades del PCI, hemos prestado especial atencióna aquella que se genera cuando los jóvenes profesionales acudena nuestros Servicios a recabar información para poder decidir sobresu especialidad, una vez superada la prueba MIR. La información,desde 1997, año en el que fuimos acreditados para la docencia, seviene presentando en soporte libro, con capítulos tan diversoscomo: quiénes somos, a qué nos dedicamos, cómo realizamosnuestra actividad, cómo es nuestra organización interna, cuál esnuestro programa formativo, cómo se organizan las rotaciones ycomisiones de servicio, cuál es el currículo del Servicio de Radio-logía, etc. Esta iniciativa puede resultar útil, no sólo para informar,sino también para despertar interés por nuestra especialidad porparte de los flamantes licenciados, tratando, de esta forma, de inver-tir la tendencia actual7.

CUARTA PARTE:LA COMUNICACIÓN EXTERNA.AUTORIDADES

H emos venido exponiendo diferentes facetas, tanto internascomo externas, de un Programa de Comunicac ión. Sin

embargo, estos programas quedarían incompletos si no tuviése-mos en cuenta nuestras relaciones con la Autoridad Sanitaria. Estasrelaciones, a veces complejas y difíciles, puesto que nos obligan alidiar en escenarios y con términos poco familiares e incómodospara los profesionales sanitarios, han de ser cuidadas de forma prio-ritaria y, seguramente, exquisita.

Es fundamental que establezcamos cauces formales de rela-ción y participación con las Administraciones Públicas, ya que enno pocas ocasiones nos vamos a ver obligados a demostrar la ren-tabilidad de nuestro trabajo. Actualmente, no es fácil iniciar nue-vas actuaciones o modificar al alza la cartera de servicios de unaorganización si no existe un estudio de impacto, en cuanto a nivelde consecuencia se refiere, en los aspectos de rentabilidad asis-tencial, social y económica. Por tanto, informemos sobre nues-tra actividad, tendencias, paradigmas y necesidades. Participemosen tareas de planificación, aun a riesgo de que en ocasiones ten-gamos la sensación de que no se han tenido en cuenta nuestrasopiniones. Contribuyamos al desarrollo normativo y legislativo ennuestras Comunidades Autónomas. Establezcamos, en suma, víasde colaboración y, si es posible, lobbys estables, con la seguridadde que todo ello reportará beneficios netos para nuestra espe-cialidad.

Es difícil medir el impacto de nuestras decisiones, sobre todopor la complejidad a la que nos enfrentamos cuando tratamos demonitorizar las diferentes actividades de un programa organizati-vo como el que hemos venido relatando. No obstante, tendre-mos que intentarlo siguiendo las recomendaciones de Galileo:«Todo tiene que medirse, y lo que no se puede medir, hay que hacer-lo medible».

En cualquier caso, y al margen de que dispongamos con el tiem-po de resultados objetivos, podemos estar seguros de que habre-mos introducido la cultura de la comunicación en nuestro Servicioy estaremos en situación de afrontar los cambios que el futuro nosva a deparar.

«No temas avanzar lentamente; teme sólo detenerte»Proverbio chino


Figura 2.3. Una de las zonas de espera de pacientes en el Serviciode Radiología del Hospital Morales Meseguer.

BIBLIOGRAFÍA1. Silva MD, Garrido J, O teo LA. «Bases conceptuales de la empresa moder-

na. Experiencia e innovación en el sector sanitario». Revista de Adminis-tración Sanitaria, 1998; II, n.º 8.

2. Riviere F. Representante de la U NESC O . Congreso: «Los desafíos delTercer Milenio». Valencia, 23 de enero, 1997.

3. Madrid G. «Programas de Calidad Integral para Servicios de Radiología»(Tesis doctoral). Zaragoza: Facultad de Medicina de la Universidad deZaragoza, 1990.

4. Programas de Comunicación en Organizaciones Asistenciales. Libro deponencias del VII Congreso de Gestión y Evaluación de Costes. Junio2002; Madrid. Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios, FundaciónSigno, 2003.

5. Madrid G . «Modelos de Gestión en Servicios C línicos». En: Manual deGestión para Jefes de Servicios Clínicos. D íaz de Santos (ed.). Jiménez, J,2000; 553-563.

6. Plan de Calidad 2003/2007. Estrategia de mejora (Osakidetza/ServicioVasco de Salud), 2002; 53-54.

7. García JM. «Manual de información para futuros MIR de Radiología (edi-ción electrónica)», 1998; www.seramme.es.


¿Hay que seguir estudiando? Yo creo que la respuesta a estapregunta es muy sencilla: SÍ.

Aunque la formación y la adquisición de conocimientos de unmédico se divide en etapas (pregrado, postgrado, doctoral o for-mación continuada) y se hagan esfuerzos por reglamentar, distribuiry gestionar cada una de estas fases, la formación (profesional en estecaso) es un hilo continuo que termina con el fin de la vida laboral deun profesional. No es el objetivo de este capítulo analizar las razo-nes que justifican la denominada «formación continuada» ni discutirsobre «recertificaciones» o «acreditaciones». Se pretende explicar«por qué» tenemos que seguir estudiando.

La razón de ese «por qué» se debe buscar en los fundamen-tos de la práctica médica. Todos queremos hacer las cosas bien.Por diferentes motivos que luego se analizarán, a todos nos preo-cupa e interesa atender bien a nuestros pacientes. La práctica médi-ca se basa en tres principios: la experiencia del profesional, loshábitos y las costumbres que el particular o el grupo (hospital) handecidido adoptar ante las diferentes situaciones que se presentanen el día a día (protocolos de actuación, etc.) y, por último perono menos importante, la actualización de conocimientos que elmédico (radiólogo en éste caso) va adquiriendo, haciendo uso dela amplia oferta formativa que ahora se dispone. O ferta que sebasa en el amplio y variado número de reuniones científicas y derevistas especializadas y en las enormes posibilidades que la infor-mática (web, bases de datos, archivos docentes, etc.) ofrece hoyen día.

Sin embargo , la «actua lizac ión de conoc imientos», que ensí es importante pues influye decisivamente en la práctica médi-ca, tiene sus requerimientos, sus peculiaridades y sus condicio-nes que llevan a que ésta sea de más calidad, más fructífera y máse ficaz o no . Su éxito dependerá , por tanto , de las dos partes«implicadas»: de la oferta y del radiólogo (del «alumno» que deseaaprender).

El profesional debe tener interés en seguir aprendiendo,debe de estar motivado. La motivación, el deseo de aprender, debeser una constante en el trabajo diario. Pero no es fácil, la motiva-ción no llega de repente, necesita y requiere también entrena-miento y formación. No desearía apartarme excesivamente deltema, pero la respuesta a la pregunta «¿hay que seguir estudian-do?» debe partir de uno mismo. El trabajo asistencial diario, cadavez más exigente y más difícil, produce, en muchas ocasiones, unagotamiento que se traduce en desinterés. La motivación y la curio-

sidad deben arrancar de la formación del residente, del futuro espe-cialista, y es una importante tarea del educador (especialistas expe-rimentados, tutor de residentes, jefe de servicio, etc.), pues nues-tros residentes tenderán a una «mimetización» con «su» maestrode referencia. El residente, en sus primeras fases, necesita de unaimportante ayuda externa (motivación externa) para avanzar en susconocimientos, habilidades y actitudes. Ésta es una fase fundamentalde la formación del futuro especialista (de nosotros mismos hacesólo unos pocos años), los tutores y los responsables de la forma-ción de los residentes deben imprimir un sello con el que los alum-nos (los residentes) tengan y mantengan curiosidad. Curiosidad conla que se desarrolle el interés y el estímulo para hacer preguntas,de hecho quizá a veces se deba primar en la evaluación de un resi-dente, más que una buena respuesta, una buena pregunta. Pre-guntar bien y tener curiosidad son, quizá, la base para formarsecorrectamente. No es lo mismo atender pasivamente a la resolu-ción de un problema, que hacer tuyo el problema e involucrarteen la obtención de una solución, de una respuesta. Pero tambiénes cierto que no todos los residentes son iguales, que no todossomos iguales, cada uno responderá al estímulo de una forma, quizáigualmente válida, pero diferente; por ello el educador (el tutor)deberá conocer bien las características de cada uno y fomentar,motivar, su aprendizaje. En esta fase es fundamental, en mi opinión,además de la «curiosidad» del alumno, la «confianza». La confian-za del alumno con su enseñador, con el sistema y con las personasque lo representan, también del enseñador (tutor, por ejemplo)con el alumno, etc. Este valor (confianza) será un fundamento bási-co para el resto de la carrera profesional del residente. El asunto(enseñanza, binomio «curiosidad-confianza»), esbozado aquí muyligeramente, es complejo y requiere un análisis más profundo. Ense-ñar por objetivos asumibles, la selección de los candidatos o la eva-luación (el examen) de los conocimientos son, entre otros muchos,temas que necesitan un profundo análisis.

Con el paso de los años, el residente, el especialista joven, vaadquiriendo mayor autonomía y una modificación en las causas quelo motivan a seguir aprendiendo. A la mencionada curiosidad sesuma el deseo de atender un proceso complejo (por ejemplo, unnuevo método de exploración) por sí mismo, el interés profesio-nal por atender debidamente a un paciente o las exigencias que eldía a día tiene. No menos importante, en muchos casos, es el inte-rés personal por ser reconocido como un experto por la comuni-dad médica.

José Ignacio Bilbao Jaureguízar

3¿Hay que seguir estudiando?:

el artículo

¿Y cuál es la oferta formativa que el especialista encuen-tra? Las sociedades científicas tienen una gran, si no la mayor, res-ponsabilidad en este apartado. Los tiempos van cambiando a unagran velocidad, se ha visto que determinadas formas de actuar, deconducir los asuntos profesionales, han podido quedar algo anti-cuadas. Los profesionales necesitan de estructuras administrativaspróximas, que les resuelvan los problemas y que ofrezcan atracti-vos, novedosos y sugerentes programas formativos. La RSNA, porejemplo, vio hace muchos años que tenía que desarrollar diferen-tes líneas, algunas urgentes, de actuación. Entre ellas elaborar unprograma formativo nuevo, modificando las formas de enseñanzay creando «centros formativos de excelencia». También promo-cionar el Congreso de la Sociedad y aumentar y mejorar la calidadde la información radiológica. Se consideró prioritaria la mejora dela investigación en Radiología. Además de otras funciones profe-sionales y administrativas en las que ahora no me voy a detener.

O tras sociedades radiológicas, la SERAM por ejemplo, estáncambiando progresivamente su estrategia, de tal forma que con unpotente desarrollo de sus comités, entre ellos el científico (gene-rador de diferentes actividades de alto calado formativo), y unamayor sincronía en las acciones con otros grupos (la ComisiónN acional de la Especialidad, la nueva sección de enseñanza pre-grado y la Comisión Nacional de Formación Continuada) se estámodificando, aumentando y perfeccionando la oferta formativa dela Radiología en nuestra nación.

¿QUÉ PODEMOS HACER,QUÉ ESTAMOS HACIENDO, PARAMEJORAR NUESTRA FORMACIÓN?

«El programa». Desarrollar un programa formativo nuevo,en el que no se incluyan sólo, como objetivos únicos, los conoci-mientos concretos de la Radiología clínica (diagnóstica y terapéuti-ca), sino que también se refuercen otras actitudes: por ejemplo eltrabajo en equipo, el pensamiento crítico, la relación interprofe-sional, etc. En muchas ocasiones el valor añadido que un radiólo-go puede ofrecer en el proceso asistencial de un paciente es dis-cutir, intercambiar opiniones, con los colegas de otras especialidades.No siempre se llega, con la imagen, a un diagnóstico preciso, inclu-so, en ocasiones, quizá no sea el diagnóstico preciso lo mas útilpara el paciente. Por ello, dar un sentido clínico a nuestra labor diag-nóstica, funcionar en el contexto clínico del paciente, tiene un valorfundamental.

«El congreso». Promocionar el Congreso de la Sociedad parafacilitar y mejorar el intercambio personal de experiencias y cono-cimientos. Mejorar la calidad científica de las presentaciones, ya quese está tendiendo, en congresos organizados por algunas socieda-des a hacer muchos talleres de trabajo o reuniones con expertosen las que se explica el «cómo» hacer una cosa, sin prestar aten-ción al «por qué» o al «cuándo» se debe de realizar un procedi-miento. El «cómo» es importante, pues exige perfeccionamiento yauto-exigencia, pero debemos saber el «por qué» y la práctica clí-nica necesita saber el «cuándo».

Del mismo modo que cuando se trataba el asunto de las pecu-liaridades de cada residente (alumno) y de cada enseñante se decíaque cada uno somos diferentes, la oferta de un congreso debeser muy variada: conferencias, presentaciones de investigaciónbásica o clínica, sesiones interactivas, imágenes, foros de discu-sión, buenas relaciones con la industria, etc. Manteniendo la cali-

dad, cada uno podemos aprender de una forma distinta. Una ima-gen, una palabra, una conversación o un estímulo puede ser todolo que nos llevemos de todo un congreso, pero puede ser su-ficiente.

«La información»: promocionar un aumento y mejora en lacalidad de la información radiológica. D iferentes grupos profesio-nales han estudiado las características propias de la especialidad yde los especialistas de Radiología, y hay curiosamente un detalleque nos diferencia, negativamente, de otras especialidades: nues-tra dificultad en desarrollar estudios cooperativos multiinstituciona-les y multidisciplinares. Cuanto más amplia sea la fuente de obten-c ión de informac ión, al menos teóricamente , más veraz y másaplicable a la práctica médica será. Es por ello que varios grupos,dependientes de la Administración, y las sociedades científicas ame-ricanas, están facilitando el desarrollo, desde la Radiología, de estosnecesarios grupos de estudio clínico.

No deja de ser curioso, pues la Radiología es un punto de con-fluencia, un lugar de encuentro, con la práctica totalidad de las espe-cialidades de un hospital, que nuestros proyectos de investigaciónse encuentren muchas veces desconectados de otras especialida-des. La interrelación, el intercambio de información y criterios diag-nósticos y terapéuticos deben fomentarse más. Los expertos a losque antes hacía mención comprobaron también la escasez de estu-dios o proyectos interhospitalarios en los que los radiólogos nosencontramos involucrados.

«La enseñanza»: modificar las formas de enseñanza. Es nece-sario también que las sociedades científicas «enseñen a los ense-ñantes a enseñar», pues sería bueno que no clonásemos a nues-tros alumnos con nosotros mismos. También hay que buscar cómoenseñar a los «investigadores a investigar». Del mismo modo debenayudar a los profesionales a conocer cuál es la manera de enfren-tarse y solucionar las, muchas veces engorrosas, vías administrati-vas para obtener fondos para investigar.

Además de hacer nuevos programas formativos, o de facilitary educar en las nuevas formas de enseñar, las sociedades científi-cas deben promocionar, acercar al profesional, todas las herra-mientas que la informática ofrece. Desarrollar «páginas web» úti-les y «amigables» no es fácil, requiere tiempo, así como expertosen el tema y recursos económicos, pero por otra parte es un méto-do tremendamente útil para acercar la información al radiólogo.Del mismo modo, el desarrollo de archivos docentes, intra e inter-hospitalarios, aunque costoso en tiempo y dinero, es un eficazmétodo para actualizar y compartir conocimientos.

«La excelencia»: creación de «centros formativos de exce-lencia». Quizá los programas formativos de una determinada nación,comunidad o zona geográfica deberían disponer de centros en losque e l enseñante pueda acudir a conocer los nuevos métodosdocentes, el residente o especialista joven pueda acudir a recibircursos sobre aspectos muy concretos de la formación y donde sal-gan, por ejemplo, archivos docentes (de casos, de revisión de laliteratura, etc.) útiles para un grupo de hospitales. Esta propuestaquizá conducirá a una mayor concentración de los programas for-mativos, lo que, al menos teóricamente, supondría un beneficiopara todos.

«La investigación»: mejorar la investigación en Radiología.Éste es un punto fundamental en el que todas las sociedades estánde acuerdo. En los departamentos de Radiología (que no en Radio-logía) se investiga poco, en el mejor de los casos menos de lo quese debería. Las razones para haber llegado a esta situación sonmuchas, estando todas ellas muy relacionadas. El aumento conti-nuo de la presión asistencial está siendo, en este sentido, demole-


dor. No sólo quita tiempo para estudiar y anula la motivación poraprender y mejorar, sino que está modificando los criterios de ges-tión de tiempos asistenciales y no asistenciales en los servicios. Seestá viendo en todas partes que el médico, el radiólogo, «está solopara atender pacientes» y que no es útil ni productivo enseñar niinvestigar. Es fácil imaginar que esta situación, comprobada en loshospitales académicos americanos, ha traído como consecuenciauna considerable reducción en la producción científica, con unaimportante reducción en el número de publicaciones y de resú-menes de congreso, de estos departamentos «docentes». Y estoes, como mínimo, preocupante, pero más aún lo es que los jóve-nes investiguen menos que antes. En 1980 los radiólogos america-nos de menos de 35 años obtuvieron un 23% de las becas parainvestigar; con el paso de los años, la reducción ha sido tan impor-tante que en 2001 el número era tan sólo del 4%. Las razones pue-den ser muy variadas pero sería muy grave y amenazador para elfuturo de la especialidad pensar que esta disminución sea debida aun acúmulo de factores como: pérdida de estímulo desde los vete-ranos, pérdida de interés por los jóvenes, escasez acuciante de espe-cialistas, disminución en la calidad científica del candidato, deficien-te integración en y con las estructuras de gestión hospitalaria o pérdidade liderazgo por las sociedades científicas. Probablemente éste nosea el escenario, probablemente no estén las cosas tan mal, peroeste «escenario ficticio» sí nos debería hacer pensar.

Investigar es necesario, investigar es mantener una actitud per-manente de intentar responder a preguntas; no sólo es algo leja-no que hacen muy bien unos señores en un laboratorio, tambiénlo es estudiar con detenimiento y rigor a los pacientes, probar ycomprobar nuevos métodos de diagnóstico o intercambiar infor-mación o formas de actuar con otras especialidades involucradasen la atención al paciente. Debemos fomentar la investigación yhacer ver a todos los especialistas que ésta es útil y necesaria, quees algo que debemos hacer todos, no vale decir «que investiguenellos». La Radiología, en todas sus vertientes, es una especialidadmuy relacionada con la innovación y la alta tecnología y depende,por tanto, de manera permanente de la investigación para mante-ner su relevancia y utilidad.

Somos innovadores, nos gusta «probar cosas nuevas», forma-mos un grupo de profesionales tremendamente imaginativos, dehecho muchos artículos presentados en forma de «casos clínicos»o «series cortas», literalmente devorados por los lectores, que sepresentan en las revistas científicas son auténticos prodigios de ima-ginación y habilidad. ¿Por qué no podemos volcar todo nuestropotencial en una investigación ordenada, productiva y útil para todos?Además, la amplitud y la variedad de los campos en los que pode-mos trabajar y estudiar es enorme. En pocos años, a modo deejemplo, la Radiología ha pasado de la imagen analógica a la ima-gen digital, del manejo de contrastes no específicos a los contras-tes órgano/patología específicos y del análisis cualitativo al cuantita-tivo; además, la precisión y exactitud en el diagnóstico o nuestro«valor añadido» en el proceso asistencial del paciente ha aumenta-do a un nivel que era poco imaginable hace unos años. Por otrolado, nos hemos adentrado, desde la denominada «Radiología diag-nóstica», en la «terapéutica endoluminal», parte muy importantede las denominadas «maniobras terapéuticas mínimamente invasi-vas», ofreciendo ventajosas alternativas terapéuticas a una gran varie-dad de patologías y a un gran número de pacientes.

«El artículo»: la investigación basada en la búsqueda y análisisde hallazgos clínicos (investigación clínica) está directamente enca-minada a la mejora en la atención al paciente. El fin último de cual-quier estudio clínico es mejorar la asistencia al enfermo, prevenir

la aparición de la enfermedad y, de forma general, mejorar la saludde la población.

Cuanto más amplia sea la «muestra» de la que se extraen lasconclusiones y cuantas más especialidades, hospitales o profesio-nales trabajen en ese estudio, si está bien diseñado, más valor ten-drá. El resultado final, «el producto final» de un estudio debe ser,además del asistencial, su publicación en forma de artículo científi-co. Siempre hay excepciones, pero un estudio, un trabajo científi-co, no está bien terminado, bien concluido, hasta que ha visto laluz en papel impreso (o ahora en la web) tras la revisión por exper-tos (peer reviewers).

Plasmar los resultados, discutir las certezas y las dudas, planteary sugerir nuevas líneas que el presente trabajo abra o plantear unasconclusiones útiles para todos es un ejercicio que requiere esfuer-zo, reposo, meditación y mucho estudio. La revisión, el intercam-bio de opiniones con los revisores de la revista y la reevaluación deun artículo son en ocasiones costosas, para algunos quizá tediosas,pero constituyen, si se manejan criterios objetivos y conocimien-tos suficientes por los correctores, una excelente forma de reca-pacitar sobre lo que se ha hecho y sobre lo que se pretende quelos demás aprendan con ello.

Por ello, en mi opinión, la parte fundamental de cualquier traba-jo es el «material y método». En este caso, quizá, «el cómo» supereel «por qué». Si estamos hablando de ciencia, si lo que se pretendees manejar un «método científico», estamos hablando de algo quesea repetible. En teoría, cualquier profesional debidamente prepara-do, utilizando medios similares y un método parecido, debe obte-ner resultados superponibles a los de los autores de la investigación.El arte está muy bien, todos, con más o menos sensibilidad, lo admi-ramos, admiramos al artista porque hace obras irrepetibles, únicas.Pero si estamos en «ciencia», debemos evitar ser artistas, aunque losadmiremos. El método es fundamental, el rigor del investigador, elgrupo de trabajo es importante. No menos lo es la libertad que elgrupo debe tener a la hora de evaluar los resultados, sin prejuicios odeseos de que «salga» una cosa u otra.

Se podría, por tanto, decir que el título y el objetivo del traba-jo es la pregunta, la buena pregunta que todos buscamos o quetodos deseamos escuchar de un colega, y que la conclusión es larespuesta, asociada siempre a nuevas preguntas, elaborada tras unameditada investigación.

¿Dónde publicar? O tra buena pregunta. ¿Por qué selecciona-mos una revista u otra? Independientemente de las dificultades queplantea el empleo de un idioma diferente al propio, tendemos aenviar nuestros artículos a revistas que «circulen» por el mayornúmero de hospitales, de universidades y, en definitiva, de lecto-res. Queremos que nuestra investigación, que nuestra «respues-ta», se lea y conozca, se utilice y aplique, sirva para otros pacien-tes y haga pensar a otros. También es c ierto que puede , muylícitamente, haber otros objetivos no tan «altruistas», como el aumen-to del currículo para obtener una plaza de trabajo, una beca deinvestigación o un reconocimiento por parte de una sociedad cien-tífica. En cualquier caso, siempre habrá que seleccionar una revis-ta a la que enviar el artículo, su decisión vendrá por tanto influen-ciada por la calidad del trabajo y por la razón «última» por la que elautor desea difundir su investigación. Se suele prestar mucha aten-ción al «factor de impacto» de la revista científica, al menos teóri-camente, cuanto más alto sea este factor, más reconocido será eltrabajo. Pero esto no es del todo así ya que el índice (factor) deimpacto es un indicador dirigido a la evaluación y clasificación glo-bal de las revistas y no de un trabajo particular ni de sus autores. Elimpacto varía según las especialidades, las publicaciones radiológi-

¿HAY Q UE SEG UIR ESTUDIA N D O ?: EL ARTÍCUL O 9 3

cas no están entre las más puntuadas, pero esto no quiere decirque sus artículos sean peores.

Son muchos los que opinan que hay que ser prudentes con el«factor de impacto», no lo es todo, incluso se ha acuñado la pala-bra «impactolatría» para aquellos que buscan preferentemente pun-tos en lugar de vehículos adecuados para su investigación. Aunque,quizá, no hay que ser tan demoledores. Hay que buscar una buenarevista, una revista reconocida, en la que tu investigación vaya a lle-gar a los profesionales que tú quieres que la conozcan.

«El futuro» (¿?): el cambio, el nuevo escenario en el que laRadiología va a tener un gran protagonismo, va ser, está siendo ya,importante y debemos saber liderarlo. La integración de nuevosespecialistas en nuestra esfera de conocimientos está siendo cadavez mayor. Trabajamos con bioquímicos, ingenieros o físicos tantoen el «día a día» como para el desarrollo de nuevas tecnologías. Sinembargo, también conviene recordar que hace tres décadas laRadiología y los radiólogos (Dotter, Judkins y Amplatz) desarrolla-ron toda la técnica de coronariografía, pero probablemente porfalta de liderazgo o de entendimiento de las nuevas formas de tra-bajar esta «parte de la medicina» se perdió en manos de nuestroscolegas los cardiólogos. Ahora tenemos que comprender que otrosespecialistas pueden estar científicamente interesados en camposde nuestra tradicional influencia. La neuroimagen funcional, la ima-gen cardíaca o la terapéutica endoluminal son, por citar algún ejem-plo, áreas en las que la multidisciplinariedad será necesaria.

Y qué decir de la imagen molecular. La perfección de la imagenanatómica que ahora se obtiene con técnica radiológica está alcan-zando unos niveles de precisión que me atrevería a denominarcomo «insultantes», cuesta creer que se puedan superar las imá-genes cerebrales que se ofrecen ahora con la RM. En unos años,el diagnóstico se obtendrá también con imágenes metabólicas yfuncionales. Con estas nuevas técnicas, se buscará el diagnósticoprecoz de las enfermedades mediante el screening preventivo demúltiples patologías o se analizarán los resultados terapéuticosmediante modificaciones de imágenes metabólicas y no sólo ana-tómicas. El tratamiento de los pacientes será casi individualizado,vehiculizando, en muchos casos, genes por vía percutánea y guia-do de imágenes.

El futuro, nuestro futuro, es apasionante. Hagámoslo propiosabiendo liderarlo. En resumen, ¿hay que estudiar?: yo creo que sí,merece la pena y nos va, además, mucho en ello.

BIBLIOGRAFÍA1. Becker GJ. «The future of interventional radiology». Radiology, 2001;

220:281-292.2. Cohen MD , Gunderman RB. «Academic radiology: sustaining the mis-

sion». Radiology, 2002; 224:1-4.3. Fee CA, Pettigrew RI. «N ational Institute of Biomedical Imaging and

Bioengineering: Poised for the future». Radiology, 2003; 229:636-637.4. Ferris EJ. «Consensus conference seeks new pathways for radiology

education». Radiology, 2001; 219:589-590.5. Giménez-Amaya JM. «Algunas reflexiones sobre la utilización del índice

de impacto como medida de calidad de la investigación». Rev Med UnivNavarra, 2001; 45:57-63.

6. Gunderman RB, Kang Y-P, Fraley RE, Williamson KB. «Teaching the tea-chers». Radiology, 2002; 222: 599-603.

7. Gunderman RB, Nyce JM. «The tyranny of accuracy in radiologic edu-cation». Radiology, 2002; 222:297-300.

8. Gunderman RB, Nyce JM, Steele J. «Radiologic research: the residents’perspective». Radiology, 2002;223:308-310.

9. Gunderman RB, Siddiqui Ar, Heitkamp DE, Kipfer HD . «The vital roleof radiology in the medical school curriculum». AJR, 2003; 180:1239-1242.

10. Gunderman RB, Williamson KB, Frank M, Heitkamp DE, Kipfer HD .«Learner-centered education». Radiology, 2003; 227: 15-17.

11. Gunderman RB. «Why do some people succed where others fail? Impli-cations for education». Radiology, 2003; 226:29-31.

12. Günther RW. «Radiology 2000: [email protected]_21K».Eur Radiol, 2000; 10:1038-1041.

13. Hillman BJ. «Current clinical trials of the american college of imaging net-work». Radiology, 2002; 224:636-637.

14. H illman BJ, Schnall MD . «American college of radiology imaging net-work:Future clinical trials». Radiology, 2003; 227:631-632.

15. H illman BJ. «The american college of imaging network and the missionof radiologists». Radiology, 2002; 223:602.

16. Karlik SJ. «Fundamentals of clinical research for radiologists». AJR, 2003;180:47-54.

17. Lentle BC . «RSNA Board of directors develops a 3-year strategic plan».Radiology, 2002; 223:297-298.

18. Maynard CD. «Radiology: future challenges». Radiology, 2001;2 19:309-312.

19. Ros LH. «Investigación en radiología. Situación actual y perspectiva».Radiología, 2003; 45:203-206.

20. Thrall JH. «D irections in radiology for the next millennium». AJR, 1998;171:1459-1462.


INTRODUCCIÓN

L a medicina y los médicos estamos inmersos en cambios ace-lerados, que no son sino el reflejo de las profundas y rápidas

modificaciones a que está sometido el mundo en el que nos hatocado vivir. Existen algunos elementos que reflejan de una mane-ra muy gráfica la magnitud del cambio y su repercusión sobre laglobalidad de los ciudadanos, al menos de los del primer mundo.La irrupción poderosa de las tecnologías de la información y de lastelecomunicaciones, no sólo en el mundo de las grandes empre-sas, la universidad o los centros médicos, sino también de maneramuy evidente en las pequeñas industrias, los comercios, los hoga-res y en general en todos los ámbitos sociales, indica que estamosasistiendo a unas transformaciones que sólo los más visionarios erancapaces de predecir.

Nuestra sociedad, que ha sido denominada por algunos auto-res como «postindustrial»1, ha reforzado la importancia del cono-cimiento, que se ha convertido en el recurso esencial, sustituyen-do el valor social de los recursos naturales, el capital e incluso eltrabajo. Esta transformación, en la que el desarrollo tecnológico hajugado un papel fundamental, está marcando el paso de la «socie-dad de la producción» a la «sociedad de la información»2. Un efec-to colateral ha sido precisamente la explosión de esa información,que a finales de los años ochenta del siglo pasado se estimaba queduplicaba su volumen cada siete años, mientras que en la actuali-dad el ciclo parece haberse acortado a dos o tres. La expansiónimparable de la información influye de una manera muy directasobre la obsolescencia del conocimiento científico y técnico, redu-ciendo la vida media de los conocimientos adquiridos en las facul-tades, que se calculó inferior a cinco años para médicos e ingenie-ros en el último cuarto del siglo X X y que en la actualidad se hareducido aún más3.

La influencia de los cambios sociales en el mundo sanitario sepuede referir a tres grandes aspectos: sociales y políticos, científi-cos y demográficos.

Tradicionalmente se organizaban los servicios sanitarios en fun-ción de los intereses de los profesionales o de la propia organiza-ción, más que en función de las conveniencias de los usuarios delsistema. Era el modelo clásico de relación «asimétrica», en el queel médico adoptaba decisiones en nombre del paciente o de la fami-lia, quienes delegaban en él toda la responsabilidad4. Este modeloestá en proceso de cambio debido fundamentalmente a dos fac-tores: la universalización de las prestaciones sanitarias y el cambiodel rol del paciente, que ha pasado de ser un sujeto pasivo a ocu-par el centro estratégico de nuestro Sistema Sanitario. Así ha adqui-rido una clara conciencia de sus derechos, no sólo a una atenciónadecuada en el tiempo a sus necesidades, lo cual ha hecho del pro-blema de las listas de espera una cuestión de importancia capital,sino también a una asistencia de calidad, mayor demanda de infor-mación y participación en las decisiones que le afectan5. Esto con-diciona un mayor protagonismo en los usuarios de nuestros Siste-mas Sanitarios, con un cambio evidente de sus actitudes, que hanpasado desde la pasividad a la corresponsabilidad activa o en otroscasos a la impaciencia o la irritación6.

La generalización en nuestros Servicios de Salud de elementosformales que reconocen este nuevo papel de los usuarios, comopuede ser el uso del consentimiento informado, consolidado comoun derecho básico en toda nuestra legislación sanitaria, las cartas dederechos y deberes de los pacientes y una mayor implicación deéstos en el proceso asistencial, han cambiado la relación médico-paciente, haciéndola más «horizontal». Un efecto fundamental detodos estos cambios es que el resultado de cualquier actuación sani-taria debe medir no sólo la pura calidad científica (los clásicos pará-metros de eficacia, efectividad y eficiencia), sino también, y proba-blemente como el factor principal en nuestro proceso de toma dedecisiones, la satisfacción del paciente con el resultado obtenido7.

Una cuestión objeto de gran atención en nuestra sociedad esel mantenimiento de los logros que configuran «el estado del bienes-tar», uno de cuyos máximo exponentes (junto con la enseñanzagratuita y las pensiones) es la universalización del derecho a la asis-tencia sanitaria. El principal problema que conlleva dicho manteni-

Rafael Rodríguez Romero y Joaquín Fernández Cruz

4Cómo mejorar nuestra preparación:

la formación continuada

No hay facultad que más pidaestudios, libros galenos,

ni gente que estudie menoscon importarnos la vida.

Pero ¿cómo han de estudiar,no parando en todo el día?

Tirso de Molina: «Don G il de las calzas verdes»

miento, en un marco económico internacional de control presu-puestario, es el gasto sanitario tanto por su volumen, que oscila enlos países desarrollados entre el 7 y el 15% del PIB, como por sutendencia histórica de crecimiento sostenido que parece difícil dedetener. Las fórmulas para limitarlo no son sencillas ya que sigueuna evolución compleja y, aunque al menos en determinados perio-dos se ha desarrollado como resultado de políticas de diversa natu-raleza, lo cierto es que nada indica en el horizonte cercano que sucrecimiento vaya a ser recortado. La preocupación tiende a verseincrementada por las perspectivas demográficas debido al enveje-cimiento, ya que los cambios en la composición de la población tie-nen efectos sobre el gasto sanitario, que se encuentra sesgado hacialos de mayor edad. Pero no debe olvidarse que el envejecimientoes sólo uno de los factores que intervienen en el crecimiento delgasto, no hay que perder de vista otras posibles causas del aumen-to del mismo, como la mayor presión asistencial por la llegada deinmigrantes, las campañas de cribado poblacional de enfermeda-des, el incremento de los precios relativos de los servicios y pro-ductos sanitarios, el uso intensivo de tecnologías sanitarias impres-c indibles, una mayor inc idenc ia de determinadas patologías(fundamentalmente el SIDA y las neoplasias) cuyos tratamientosaparte de prolongarse en e l tiempo son de e levado coste , unaumento de la proporción de población que utiliza más intensiva-mente los servicios sanitarios8 y lo que se ha denominado «medi-cina defensiva», que es en gran medida un uso inapropiado y acien-tífico, fundamentalmente de técnicas de diagnóstico, aunque sepuedan tratar de justificar en base a la creciente tendencia a la judi-cialización de la medicina.

A pesar de lo expuesto anteriormente, no se puede afirmarsiempre de manera absoluta que el gasto más elevado se correla-ciona con mejores resultados en términos de salud global de lapoblación (véase el caso de EEUU); tampoco podemos negar laexistencia de importantes bolsas de ineficiencia en nuestro SistemaSanitario, que si desde un punto de vista económico suponen unserio despilfarro de recursos, desde un punto de vista social privana individuos concretos del uso de esos mismos recursos que lesson necesarios. Tampoco se puede mantener razonablemente quesin recursos suplementarios podamos lograr mejoras adicionalesde salud que se desarrollen en el futuro y que dependan de nue-vas tecnologías sanitarias. Además, la salud está determinada pormúltiples factores (condiciones socioeconómicas, medioambienta-les, hábitos de vida...), entre los cuales la asistencia sanitaria es, sinduda, muy importante, pero no es el único8.

Desde una perspectiva más concreta, este panorama de cam-bios profundos encuentra en la Radiología un sustrato en el quedesarrollarse de una manera intensa, abonado por la dependenciaque nuestra especialidad tiene de la alta tecnología sanitaria, quecomo hemos visto desde el principio ha sido en gran medida elcatalizador del cambio y que es vista por los propios clínicos comouno de los elementos más importantes para el tratamiento de suspacientes9. Esta explosión tecnológica se ha visto acompañada poruna gran expansión del conocimiento, que afecta a todas y cadauna de las áreas de la especialidad, y por un incremento de la «ofer-ta» radiológica y de la «demanda» clínica, que se concreta por unlado en aspectos cuantitativos, con un aumento global de la fre-cuentación radiológica, y, por otro lado, en aspectos cualitativos,con mayores expectativas por parte de los clínicos respecto a nues-tra capacidad de dar respuesta a sus necesidades diagnósticas, decontrol objetivo de la evolución de la patología, o puramente tera-péuticas. Esto ha tenido a su vez repercusiones en la complejidadde los procedimientos que realizamos, en el coste de nuestros Ser-

vicios y en la propia organización de los mismos, que ha tenido queadaptarse a esa realidad, generalmente adoptando una estructuradel tipo órgano/sistemas. El colofón (o quizá el inicio) de todo debe-ría ser la implantación de los cambios necesarios tanto en la for-mación de pregrado de los estudiantes de medicina y de postgra-do de los residentes como en la formac ión continuada de losespecialistas para responder a esas expectativas.

En resumen:

1. Aunque nuestro objetivo como médicos («Curar, a veces;aliviar, a menudo; cuidar, siempre») sigue siendo el mismoque rezaba el viejo aforismo del siglo XIV, estamos asistien-do a un cambio global que condiciona una medicina «dis-tinta».

2. El objetivo principal de nuestros Sistemas Sanitarios es ofre-cer una buena atención a la población, y para ello el ele-mento clave es disponer de unos profesionales adecuada-mente formados.

3. El modelo tradicional de la relación médico-paciente ha cam-biado, el paciente ha adoptado un papel activo en la mismay sus perspectivas han evolucionado hacia una asistencia decalidad.

4. En la medicina moderna los radiólogos tenemos un papelfundamental en el proceso asistencial de una gran parte delos pacientes.

5. Uno de los elementos fundamentales de nuestro compro-miso moral debe ser una formación de calidad que se tra-duzca en una atención de calidad y que se extienda desdeel pregrado a la formación continuada de los especialistas enejercicio, mantenida durante toda nuestra vida profesional.

Es evidente que si «nos quedamos obsoletos, nuestros pacien-tes pagan el precio de nuestra obsolescencia»10, evitémosla demanera que en el futuro nadie tenga de nosotros la opinión queTirso de Molina tuvo de los médicos de su época.

FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA.CONCEPTOS GENERALES

Existen numerosas definiciones de Formación Médica Conti-nuada (FMC), la más conocida, por ser una definición «ofi-

c ia l», es la que propuso en 1973 e l Comité de Expertos de laOMS11: «La formación que un médico sigue tras finalizar su ins-trucción médica básica, o después de terminar cualquier estudioadicional para ejercer como médico generalista o especialista». Porlo tanto, y a diferencia de la formación de pregrado y de la espe-cializada, la FMC no está dirigida a la obtención de un grado aca-démico o a la adquisición de un título, sino a mantener y mejorarla competencia profesional. La Ley de ordenación de las profesio-nes sanitarias, recientemente aprobada, afirma que la FMC «es elproceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanente al quetienen derecho y obligación los profesionales sanitarios, que se ini-cia al finalizar los estudios de pregrado o de especialización y queestá destinado a actualizar y mejorar los conocimientos, habilida-des y actitudes de los profesionales sanitarios ante la evolucióncientífica y tecnológica y las demandas y necesidades, tanto socia-les como del propio Sistema Sanitario».

Las actividades de la FMC van dirigidas de forma inmediata amantener o mejorar la competencia del profesional al que se diri-gen; pero su objetivo último es mejorar la calidad de la prestación


asistencial y preventiva que el médico ofrece al paciente individualy a la población en conjunto, en el marco del sistema sanitario. Estavisión amplia supera la más clásica y restringida, que asocia la FMCbásicamente a la transmisión de conocimiento, asimismo es rele-vante su relación con la calidad asistencial3. Cabe señalar algunaspeculiaridades de la FMC respecto a la formación de pre o post-grado: carece de programas y estructuras definidas; es más larga,abarca entre 30 y 35 años de vida profesional, respecto a los cua-tro-seis del pregrado y los cuatro de la formación especializada; seaplica sobre una población muy heterogénea en cuanto a edad,conocimientos, etc.; en la mayoría de los casos se trata de personalcon experiencia y responsabilidad laboral y que en muchas ocasio-nes está alejado de los centros docentes.

En paralelo al desarrollo de la FMC han aparecido otros con-ceptos que se relacionan con éste, pero que la expanden, uno deellos es el desarrollo profesional continuo (DPC), entendido comoel proceso por el que los profesionales sanitarios se actualizan pararesponder a las necesidades de los pacientes, de los Servicios Sani-tarios y de su propio desarrollo profesional. Incluye la adquisicióncontinua de nuevos conocimientos, habilidades y actitudes quehacen posible una práctica clínica competente. No hay una claradivisión entre FMC y DPC , ya que en las últimas décadas aquellaha incorporado temas como habilidades personales, sociales y degestión, temas que tradicionalmente han estado alejados del inte-rés de los médicos. Este concepto reconoce no sólo el amplio rangode competencias que se necesitan para practicar una medicina dealta calidad, sino también el contexto multidisciplinar en que semueve en la actualidad el cuidado de los pacientes12.

Es evidente que la formación continuada (FC) es una obligaciónmoral y ética. Por otra parte, los conocimientos sufren continuosy rápidos progresos, además el nivel de los alcanzados al finalizarla formación básica o postgraduada, como se ha dicho con ante-rioridad, muy pronto no se corresponde con los avances más recien-tes. También parece claro que los profesionales que participan enactividades de FC pueden realizan mejor y de una manera más efi-ciente su trabajo, y que una mayor calidad de éste es una forma deconseguir satisfacción profesional. La importancia de la FMC en elámbito sanitario es pues evidente, y así lo han manifestado diver-sos autores desde hace muchos años, incluso antes de que la revo-lución informática produjera una explosión del acceso a la infor-mación y los cambios en el quehacer médico se hicieran muchomás rápidos10.

Además cada vez se hace más aparente la necesidad del apren-dizaje a lo largo de toda la vida, dado que carece de toda lógicael que un profesional reciba toda su educación en los primeros25-30 años de su existencia. Aunque ambos conceptos no seanestrictamente superponibles, lo cierto es que la FC se identificaen la práctica con el aprendizaje a lo largo de la vida. Y si aquéllaes absolutamente necesaria para los trabajadores en general y paralos profesionales en particular, mucho más lo es en el caso delmédico, uno de los profesionales sometidos a mayor cantidad yvariedad de cambios en su quehacer cotidiano. O tra cosa es quela FC se muestre capaz de facilitar las modificaciones que permi-tan adecuar la actuac ión de l profesiona l a los nuevos requeri-mientos3.

La FMC está siendo modelada por fuerzas muy diversas, deentre éstas las más importantes son la globalización de la salud,movimientos educativos como la medicina basada en la evidencia,las tendencias comunes en la educación médica y en el control dela competencia profesional y el impacto sobre los cuidados sanita-rios y la educación profesional de la identificación de los determi-

nantes de la salud. Hay que añadir a estos cambios el correo elec-trónico e internet, que permiten una comunicación global instan-tánea y un acceso virtualmente ilimitado a la información médica,por lo que no es difícil comprender por qué la FMC se ha conver-tido en una preocupación internacional13.

En los últimos años asistimos a cambios en la dirección de laFMC . Tradicionalmente un programa de FMC consistía en una acti-vidad educativa que aplicaba métodos y recursos apropiados paracumplir una serie de objetivos de formación. Estos programas sepodían considerar adecuados si la información proporcionada eraútil, el profesorado adecuado y el escenario confortable. Con dema-siada frecuencia, a pesar de cumplirse estos requerimientos, se pro-ducía escaso o ningún efecto real sobre la práctica diaria. El pro-pósito real de la FMC es facilitar los cambios en la práctica clínica,ya que no siempre la capacidad de realizar una actividad o un pro-cedimiento determinado implica que ésta o éste vaya a ser reali-zado de forma habitual; por otra parte, hay que huir de la suposi-ción de que cualquier cambio influye de manera automática en elresultado clínico sobre el paciente14.

Aparentemente resulta claro saber qué es la FMC . Sin embar-go, en la práctica con frecuencia aparecen dudas razonables sobreel carácter de una actividad formativa en concreto. Lamentable-mente, no existen criterios unánimes sobre qué es y qué no es laFMC , lo que significa que hay que echar mano del sentido comúny del consenso. De forma general, se pueden emplear tres crite-rios diferenciadores: relación con la parcela de especialización delmédico, extensión temporal y grado de compatibilidad con el tra-bajo habitual. Obviamente, cuanto más tenga que ver con aquellaparcela de especialización y con actividades a desarrollar dentro delámbito de la misma, cuanto más razonable sea su duración y cuan-to más extensa compatibilización con la labor habitual, con mayorrazón podrá una actividad en concreto ser considerada como FMC3.En este sentido, antes de asumir cualquier actividad como FMC ,debería ser objeto de una validación rigurosa.

EFECTIVIDAD DE LA FMC.LA IMPORTANCIA DEL DISEÑODE LAS ACTIVIDADES

Existen numerosos interrogantes acerca de la efectividad de laFMC , entendida no como la acumulación de conocimientos

descriptivos, sino como la capacidad de aprovecharlos para resol-ver problemas prácticos; además existe el dato constatable de lalimitada y desigual participación de los profesionales en las activi-dades educativas. El reconocimiento de estas limitaciones ha esti-mulado la búsqueda de nuevas estrategias capaces de incrementarla efectividad de las intervenciones educativas y el atractivo de éstaspara los profesionales15. Aunque las conferencias formales o los cur-sos de corta duración siguen siendo las actividades de FMC másfrecuentes, se ha demostrado que no es la enseñanza como sim-ple transmisión de conocimientos, sino el aprendizaje, construidosobre la base de los conocimientos y competencias ya existentes,lo que hace modificar las prácticas profesionales; en este sentido,hay que cambiar la perspectiva, considerando la educación y porlo tanto la FMC como la facilitación del proceso de aprendizaje14.

Elementos esenciales de la FMC deberían ser la capacidad deestimular el autoaprendizaje, una orientación a la solución de pro-blemas concretos, la implicación activa de los participantes y el feed-back como un potenciador de las actividades desarrolladas. Las sesio-

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nes didácticas clásicas tienen escaso efecto positivo sobre la actua-ción del profesional, esto no sucede con programas interactivos queincluyen eventualmente la transmisión de habilidades, los cuales afec-tan en sentido altamente positivo sobre la actuación del médico y,especialmente, sobre los resultados asistenciales. También se hademostrado que los programas dirigidos a profesionales que proce-den de un mismo grupo y que trabajan en un mismo centro resul-tan mucho más eficaces que los dirigidos a profesionales de distintoscentros o procedencias3.

Es indudable que en este momento existen una serie de herra-mientas, que podemos denominar «tecnológicas», que van a refor-zar las actividades de la FMC. La extensión de los métodos de apren-dizaje basados en ordenador, de los que existe un amplio repertorioen el ámbito de la Radiología, puede desempeñar un importantepapel dentro de las estrategias de autoformación. Los programas deordenador ayudan a verificar el nivel de conocimientos y la actitudpráctica del participante y a comparar ésta con estándares y reco-mendaciones de expertos. Para conseguir una mejor adaptación alas necesidades individuales y alcanzar una experiencia educativa máspersonalizada, es imprescindible que estos programas incluyan ins-trumentos de autoevaluación. Elementos complementarios en estavía son el acceso a la literatura médica y a la información en inter-net, los programas de formación a distancia e incluso los programasorientados al cuidado de pacientes, que pueden tener un impor-tante potencial de FMC , como la telerradiología13, 15.

Para reforzar la efectividad de sus actividades, los proveedoresde la FMC deberían incorporar lo que sabemos acerca del procesode aprendizaje en tres componentes que interactúan. El más básicoes el autoaprendizaje y la autoevaluación, proporcionando nuevosconocimientos y habilidades que puedan integrarse con la propiaexperiencia y puedan ser incorporados a la práctica clínica diaria delos participantes. El segundo componente se basa en el aprendizajeen grupos, que pueden ser formales, como los cursos tradicionales,o informales, como los grupos de discusión, de mejora de calidad,etc. El aprendizaje en grupo sirve como fuente de interacción y ayudaa desarrollar la imagen colectiva de los cambios en medicina. Lasconferencias y otras actividades docentes permanecerán, ya que pro-porcionan información acerca de lo que se está haciendo y resumenlas evidencias de lo que se debería hacer para mejorar el cuidado delos pacientes. El tercer componente es lo que se ha denominado el«aprendizaje organizacional», que pone énfasis en el potencial deintegrar el conocimiento de todos y cada uno de los individuos deuna organización en orden a crear nuevas formas de que ésta rea-lice sus funciones, creando nuevos estándares y modificando otrospara adaptarse a los problemas y necesidades locales14.

Los tres componentes deberían integrarse de manera que lasactividades de la FMC sean suficientemente potentes y sensiblescomo para responder a las necesidades de pacientes, profesiona-les sanitarios y de los propios sistemas de salud.

IMPLICACIÓN DE LOS MÉDICOSEN LA FMC

A pesar de la importancia de la FMC para el mantenimiento dela competencia profesional a lo largo de la vida activa de los

profesionales sanitarios y de la capacidad real de estas actividadesde influir en la práctica asistencial, se constata en fuentes muy diver-sas no sólo una participación desigual, sino también una percep-ción heterogénea sobre lo que representa la FMC . Aunque la granmayoría entiende que la FMC es importante, el porcentaje de los

que considera que su participación en dichas actividades es res-ponsable de los cambios en las actuaciones clínicas es muy varia-ble. En lo que parece haber un acuerdo generalizado es en la apre-ciación de que la formación recibida durante el período de pregradoen lo que se refiere a la preparación para afrontar la formación a lolargo de su vida profesional es insuficiente o muy deficiente. La par-ticipación de los médicos en estas actividades es en general alta (77-86,3% en encuestas en nuestro país)3; sin embargo, los datos con-cretos de un gran hospital terciario referentes a cursos internos deFMC revelaron que sólo el 31,5% de los médicos de plantilla par-ticipó en alguno, lo que contrastaba con una asistencia a activida-des externas del 72,2%, con una mayor participación en cursos ycongresos de médicos de las especialidades más «favorecidas» porla industria farmacéutica10. De entre los diversos motivos para labaja participación en actividades internas destacaba una falta de ade-cuación entre las necesidades formativas y las necesidades percibi-das por los propios médicos, la inexistencia de mecanismos deincentivación y la presión asistencial en determinadas especialida-des. También existen amplias divergencias en la «cantidad» de FMCque se realiza, tanto en el número de actividades anuales en las quese participa como en el número de horas que se dedica a las mis-mas; en el hospital mencionado osciló entre 3 y 15,1 días de mediapor persona y especialidad para la asistencia a cursos y congresos.

En lo que parece que existen discrepancias más importantes esen los aspectos cualitativos, como la valoración de los diversos tiposde actividades formativas, de los objetivos de la FMC , de la percep-ción de las propias necesidades y de la motivación de los profesio-nales. Las actividades formativas son valoradas de manera muy dis-par, mientras algunos le dan más importancia a las relacionadas conla práctica cotidiana respecto a las actividades formativas clásicas, otrosdiscrepan de esa opinión. Por lo que se refiere al objetivo de la FMCla mayoría de los médicos señalan la adquisición de conocimientoscomo el objeto fundamental de ésta, pero apenas el 50% conside-ra la mejora de la competencia entre los objetivos. Los principalesmotivos aducidos para hacer FMC son el mantenimiento de la com-petencia y la adquisición de conocimientos. Pero en sistemas queincentivan económicamente la FMC se señala la obtención de bene-ficios como la razón principal para participar en dichas actividades3.

LA ACREDITACIÓN DE LA FMC

L a organización de la FMC debería ser responsabilidad de todoslos proveedores que puedan ofertar actividades de calidad.

Tradicionalmente las sociedades científicas han sido las principalesorganizadoras de FMC , en este sentido la SERAM constituye unejemplo claro de proveedor «tradicional», pero también puedenserlo otras organizaciones como los colegios de médicos, las Admi-nistraciones sanitarias y otros empleadores públicos y privados, uni-versidades, sindicatos, etc. La diversificación de los proveedores deFMC puede hacer posible una oferta más amplia y personalizada,pero es imprescindible la existencia de mecanismos que permitanestablecer criterios diferenciales de la calidad de las actividades deFMC . Éste es el sentido último de la acreditación de la FMC .

De una manera más concreta la acreditación persigue objeti-vos como: la mejora de actividades formativas, primando las queson útiles para el mantenimiento y mejora de la competencia; ofre-cer mecanismos de valoración de las actividades que sirvan de guíapara la selección; reconocer la cualificación de los proveedores yatestiguar la participación de los profesionales en actividades deFMC . Existen tres tipos de acreditación: de las actividades, de las

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instituciones que las organizan y la individual. La primera se refierea la asignación de créditos a las actividades en base a criterios decalidad y a la duración. La acreditación de proveedores refleja elreconocimiento oficial de la institución acreditadora referente alcumplimiento por parte de una entidad proveedora de los requi-sitos establecidos. La acreditación individual es en realidad lo quese conoce internacionalmente como recertificación, que no es sinoel reconocimiento periódico de la competencia.

La acreditación de actividades de la FMC tiene en cuenta fun-damentalmente tres características de las mismas: su pertinenciatanto para los profesionales como para el sistema, la calidad y laextensión de la actividad. En función de estos tres factores los eva-luadores considerarán cualquier actividad como acreditable o no yle asignarán un valor definido y comparable: los créditos.

La evaluación de la pertinencia para el profesional se hace desdela perspectiva del grupo al que va dirigida la actividad y de la rele-vancia para el mismo. La relevancia institucional es mucho más difí-cil de analizar, ya que la detección de las necesidades educativas decualquier organización está directamente relacionada con la com-plejidad de la misma, y las organizaciones sanitarias son ejemplosde complejidad.

La evaluación de la calidad de la actividad debe tener en cuen-ta varios factores: definición de necesidades formativas; objetivosglobales y específicos claros; estructura, recursos y metodologíadocentes adecuados a los objetivos; organización con recursosmateriales suficientes y recursos humanos bien cualificados; y carac-terísticas de la evaluación final de participantes, docentes y de lapropia actividad.

La evaluación de la extensión tiene en cuenta la duración de laactividad, pero realmente no existe una correlación directa entreésta y los resultados esperables, igualmente actividades de cortaduración tienen en muchas ocasiones un alto valor educativo, porlo que sería necesario aplicar factores de corrección que penalicenaquellas actividades de muy larga duración.

La acreditación que se otorga a una actividad puede utilizar elnúmero de horas lectivas con factores de corrección en función dela duración y de la calidad, que se expresa genéricamente comocréditos, con el criterio general, empleado por numerosas institu-ciones acreditadoras, de 10 horas = 1 crédito, o bien expresar lashoras lectivas sin tener en cuenta la calidad de la actividad formati-va mediante lo que se denomina créditos-hora.

SITUACIÓN Y EXPECTATIVASDE LA FMC EN ESPAÑA

En España la FMC no había sido sometida tradicionalmente a nin-guna regulación oficial. En diciembre de 1997 el Ministerio de

Sanidad y Consumo y las Consejerías de Salud de las ComunidadesAutónomas acordaron establecer un sistema de acreditación coor-dinado para todo el Sistema Nacional de Salud (SNS). Con este obje-tivo se creó la Comisión de Formación Continuada del SNS, cuyasfunciones básicas son el establecimiento de criterios generales paraacreditar centros y organismos proveedores de FMC, actividades for-mativas a los profesionales que las soliciten, y las correspondientesComisiones de Formación Continuada de cada comunidad. En juliode 2003 se habían constituido 14 de estas comisiones, de las que notodas eran operativas. Sus funciones son similares a las de la Comi-sión Central. Los criterios de evaluación son comunes y, por lo tanto,los créditos otorgados tienen validez en todo el SNS.

Este sistema coexiste con los que diversas sociedades científicashabían iniciado a lo largo de los años noventa, siguiendo las iniciati-vas de diferentes sociedades de ámbito europeo. El de la SERAM fueuno de los primeros en ponerse en marcha, concretamente en 1996.

En febrero de 2002 los ministerios de Sanidad y Educación fir-maron un convenio con el Consejo General de Colegios Médicos(C G CM) por el que éste asumía la gestión de la acreditación deactividades de FMC bajo los criterios de la Comisión de FC de lasprofesiones sanitarias del SNS y con el control de ambos ministe-rios. Un año más tarde, en febrero de 2003, se sumaron a dichoconvenio la Federación de Asociaciones C ientífico-Medicas Espa-ñolas (FACME), la Conferencia de Decanos de Facultades de Medi-cina y el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, creándoseel Sistema Español de Acreditación de Formación Continuada (SEA-F ORMEC), cuya puesta en funcionamiento tuvo lugar durante elprimer semestre de 2003.

El SEAF ORMEC sigue los mismos criterios que la Comisión deFC , acreditando exclusivamente actividades sin contemplar la acre-ditación institucional. Con el objetivo de extender el reconocimientode las actividades de FC realizadas en el ámbito estatal, en diciem-bre de 2003 se firmó un acuerdo de reconocimiento recíproco decréditos otorgados por el SEAF ORMEC y el European Accredita-tion Council for Continuing Medical Education; también se han esta-blecido contactos en idéntico sentido con la Asociación MédicaAmericana y el «Accreditation Council of CME».

La creación del SEAFORMEC no ha privado de la potestad acre-ditadora a la Comisión de FC del SNS ni a las de las ComunidadesAutónomas, siendo el proceso de acreditación equivalente y loscréditos obtenidos válidos en todo el país para las tres modalida-des.

La cuestión fundamental que cabe hacerse es para qué pode-mos utilizar los créditos obtenidos en una actividad de FMC . Bási-camente podrían emplearse para demostrar el esfuerzo en el man-tenimiento de la competencia, tanto en el desarrollo de la carreraprofesional como en los procesos de recertificación que a la luz delas distintas leyes aprobadas durante el año 2003 (de ordenaciónde las profesiones sanitarias, estatuto marco y de calidad y cohe-sión) podrían desarrollarse en un futuro próximo.

IMPLICACIONES LEGISLATIVASRECIENTES EN LA FMC

D urante el año 2003 el Parlamento español aprobó varias leyesque presentaban en su articulado referencias a la FC en el

ámbito sanitario. Vamos a exponer brevemente su contenido.La primera fue la Ley de cohesión y calidad del SNS de 28 de

mayo. Su capítulo III está dedicado a los profesionales, hay una pri-mera sección titulada «Planificación y Formación de recursos huma-nos», que en su artículo 38 sobre FC dice que «las Administracio-nes Públicas establecerán criterios comunes para ordenar lasactividades de formación continuada, con la finalidad de garantizarla calidad en el conjunto del Sistema Nacional de Salud». La segun-da sección se titula «Desarrollo profesional y Modernización delSistema Nacional de Salud», su artículo 40 sobre desarrollo profe-sional afirma que éste constituye un aspecto básico en la moderni-zación del SNS y que deberá responder a criterios comunes rela-tivos a la FC , la carrera profesional y la evaluación de competencias.El artículo 41 define la carrera profesional como «el derecho de losprofesionales a progresar, de forma individualizada, como recono-

cimiento a su desarrollo profesional en cuanto a conocimientos,experiencia en las tareas asistenciales, investigación y cumplimien-to de los objetivos de la organización en la cual prestan sus servi-cios». El artículo 42 trata sobre la evaluación de la competencia pro-fesional y la define como «la aptitud del profesional sanitario paraintegrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asocia-dos a las buenas prácticas de su profesión para resolver los pro-blemas que se le plantean»; además, afirma que se definirán los cri-terios de evaluación de los profesionales y que el Ministerio deSanidad y Consumo y las Comunidades Autónomas podrán acre-ditar las entidades autorizadas para la evaluación de la competen-cia de los profesionales.

La Ley de Ordenación de las profesiones sanitarias se aprobó el21 de noviembre. El capítulo IV del título II trata de la FC , la definecomo «el proceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanenteal que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios, quese inicia al finalizar los estudios de pregrado o de especialización yque está destinado a actualizar y mejorar los conocimientos, habili-dades y actitudes de los profesionales sanitarios…» (art. 33.1); entresus objetivos menciona garantizar la actualización de los conocimientosde los profesionales, incentivarles en su trabajo diario e incrementarsu motivación profesional, potenciar su capacidad para valorar el usode recursos y generalizar el conocimiento de todos los aspectos delsistema sanitario (art.33.2). El artículo 34 crea la Comisión de For-mación Continuada y define su composición y funciones. El artículo35 trata de la acreditación de centros, actividades y profesionales,afirmando que es competencia del Ministerio de Sanidad y Consu-mo y de las Comunicades Autónomas, que pueden delegar su ges-tión en organismos de acreditación independientes. El artículo 36afirma que las Administraciones sanitarias públicas podrán expedirD iplomas de Acreditación y D iplomas de Acreditación Avanzada,para certificar el nivel de formación alcanzado por un profesional enun área funcional específica. Estos diplomas serán valorados comomérito en los sistemas de provisión de plazas cuando así se preveaen la normativa correspondiente.

Por último el 16 de diciembre se aprobó el Estatuto Marco delpersonal estatutario de los servicios de salud. En su capítulo IV tratade los derechos y deberes de los profesionales, reconociendo elderecho «a la formación continuada adecuada a la función desem-peñada y al reconocimiento de su cualificación profesional en rela-ción a dichas funciones» (art. 17.1c) y el deber de «mantener debi-damente actualizados los conocimientos y aptitudes necesarios parael correcto ejercicio de la profesión o para el desarrollo de las fun-ciones que correspondan a su nombramiento, a cuyo fin los cen-tros sanitarios facilitarán el desarrollo de actividades de formacióncontinuada» (art.19c). El capítulo VI de la ley trata sobre provisiónde plazas, selección y promoción interna, en los sistemas de selec-ción señala que los baremos de méritos en las pruebas selectivaspara el acceso a nombramientos de personal sanitario se dirigirána evaluar las competencias profesionales de los aspirantes a travésde la valoración en su currículo profesional y formativo, de los aspec-tos más significativos de su formación pregraduada, especializada ycontinuada, debidamente acreditada, de la experiencia profesionalen centros sanitarios y de las actividades científicas, docentes y deinvestigación y de cooperación al desarrollo o ayuda humanitariaen el ámbito de la salud.

La pregunta que nos hicimos al final del apartado anterior depara qué sirven los créditos de FMC ha sido contestada en partepor los legisladores en estas leyes, aspectos como carrera profe-sional, acreditación, certificación de profesionales, etc. quedan defi-nitivamente insertados en nuestro Sistema Sanitario. Evidentemente

la aplicación de la mayor parte de estos contenidos dependerá delos reglamentos que desarrollen todos los aspectos de las leyes,pero no es menos cierto que este conjunto legislativo puede serun interesante punto de partida para desarrollar un sistema de acre-ditación que represente para la FMC algo parecido a lo que el MIRsignifica para la formación de postgrado.

Para concluir nada mejor que emplear las palabras de uno delos mayores expertos en FMC de nuestro país. «Es razonable quenos atengamos a lo que, en función de la experiencia en otros paí-ses, un sistema de acreditación de FMC puede proporcionar, queno es poco: un sistema de medida para valorar objetivamente elesfuerzo individual en mantenerse competente y un elemento deci-sivo para mejorar la calidad de la oferta formativa y fomentar la par-ticipación de los médicos, con todas las derivaciones que ello com-porta. Si así se entiende y todos los actores principales del sistemaestán dispuestos a aportar su contribución activa, estando abiertosa todas las modificaciones que sean necesarias, se le puede augu-rar un futuro esperanzador que permita transitar por la misma víaque lo están haciendo o lo van a hacer prontamente la mayoría depaíses de nuestro entorno»3.

BIBLIOGRAFÍA1. Bell D . «The comming of the post-industrial society». Nueva York: Basic

Books, 1973.2. Castells M. «La era de la información». 3 vols. Madrid: Alianza Editorial,

1997. 3. Pardell H. «¿Qué podemos esperar de la formación médica continua-

da? Mitos y realidades». Med Clin (Barc), 2000; 114:419-430.4. Laín Entralgo P. «La relación médico-enfermo». Madrid: Alianza Edito-

rial, 1983.5. Gutiérrez Fernández R. «La satisfacción del paciente como medida de

la calidad percibida. Evaluación de la calidad, satisfacción del paciente ygasto sanitario». Curso de Verano de la UCLM. Toledo, 14 a 16 de juliode 2003.

6. Mira JJ, Rodríguez-Marín J. «Análisis de las condiciones en que los pacien-tes toman decisiones responsables». Med Clin (Barc). 2001; 116:104-110.

7. D íaz R. «Satisfacción del paciente: principal motor y centro de los ser-vicios sanitarios». Rev Calidad Asistencial, 2002; 17:22-29.

8. Crecimiento económico y gasto sanitario. III encuentro anual de la indus-tria farmacéutica sobre política de medicamentos. Universidad Inter-nacional Menéndez Pelayo y Universidad Carlos III de Madrid. Palaciode la Magdalena, Santander, 15 y 16 de septiembre de 2003.

9. Fuchs VR, Harold CS, Physician’s view of the relative importante of 30medical innovations. Health affairs 2001; 20: 30-42.

10. Gracia Romero J, García Mata J, Gil Montalbán, E. «Formación médicacontinuada en un hospital de referencia. ¿Quo vadis?». Med Clin (Barc),2002; 118:99-102.

11. Informe de un Comité de Expertos de la OMS. Enseñanza continuapara médicos. Serie de Informes Técnicos n.º 534. G inebra: Organi-zación Mundial de la Salud, 1973.

12. Peck C , McCall M, McLaren B, Rotem T. «Continuing medical educa-tion and continuing professional development: international compari-sons». BMJ, 2000; 320:432-435.

13. Davis D. «Continuing medical education: Global health, global learning».BMJ, 1998; 316:385-389.

14. Fox RD , Bennett NL. «Continuing medical education: Learning andchange: implications for continuing medical education». BMJ, 1998;316:466-468.

15. Loayssa Lara R , Durán Sampson D , Parra Osés A, Tabar Sarrías JA, Jáu-regui García ML, Fernández Urretavizcaya P. «Nuevas tendencias en eldiseño y producción de materiales docentes de formación médica con-tinuada». Aten Primaria, 1996, 17:415-419.

1 0 0 RADI O L O G ÍA Y C Ó DIG O DE C O N DUCTA

INTRODUCCIÓN

L a Radiología, una ciencia de poco más de un siglo de existen-cia, ha alcanzado un extraordinario desarrollo que la ha situa-

do en un lugar de privilegio en el proceso sanitario. Desde sus ini-cios, los radiólogos se dieron cuenta de que no podían limitarse alacto mecánico de la realización de las radiografías, sino que ademásdebían identificar e indicar la existencia de los hallazgos relevantes.Poco a poco se va elaborando un método racional de análisis de lasexploraciones que requiere una destreza especial en su interpreta-ción; este método se plasma en un documento escrito. Así surge elinforme radiológico, documento que durante años fue demostran-do a la comunidad médica que aportaba un valor añadido al diag-nóstico de los pacientes. Con el tiempo, los médicos que preferíanver e interpretar por sí mismos las imágenes han ido disminuyen-do. En la actualidad, la tecnología ha permitido el desarrollo de for-mas sofisticadas de exploración, las cuales constan cada vez más deun mayor número de imágenes, obtenidas con técnicas diversas ycomplejas, en donde las mismas estructuras pueden ser vistas deformas diferentes. La gran complejidad del proceso de lectura haceque los clínicos no puedan valorar directamente las imágenes, porlo que el informe radiológico se ha hecho imprescindible.

Aunque el intervencionismo radiológico está muy presente, elradiólogo es en esencia un diagnosticador, cuya actividad funda-mental va dirigida a diagnosticar los procesos de los pacientes. Elinforme radiológico es su producto final y actúa como enlace entreel inicio y el tratamiento de la enfermedad del paciente1. Los radió-logos serán útiles en la medida en que lo sean sus informes y su com-petencia profesional será juzgada por ellos.

El informe es el resultado inherente a cualquier exploraciónradiológica y consulta interprofesional. El informe radiológico esuno de los elementos primordiales del radiólogo para participaractivamente en los procesos sanitarios. No deberían pues entre-garse exploraciones radiológicas sin sus informes asociados. La pro-ducción de imágenes sin informes asociados no debe considerar-se como una exploración radiológica completa.

Pese a su importancia, existe una alta variabilidad en la realiza-ción de los informes entre los distintos servicios e, incluso, entrelos radiólogos de un mismo equipo. Esto no sólo refleja la ausen-cia de consenso sobre la estructura de un patrón formal homogé-neo, sino que también revela, principalmente, la disparidad en la

opinión de lo que constituye un buen informe2. Por otra parte, enla enseñanza de la especialidad no se incluye el aprendizaje de unmétodo de realización del informe radiológico, habilidad frecuen-temente adquirida por imitación de los radiólogos con quienes seaprende.

Aunque ocasionalmente se aborde en la literatura científica3-4,es llamativa la ausencia de reflexiones existente sobre este tema enla literatura radiológica española. Pretendemos aquí resumir lo quedebe ser un informe radiológico tanto en su filosofía general comoen el estilo y el contenido.

INFORME: FILOSOFÍA GENERAL

Utilidades de los informes

U n informe radiológico tiene dos aspectos fundamentales: es,principalmente, un medio de comunicación entre el clínico y

el radiólogo, pero es también un documento médico-legal5. Desde el punto de vista comunicativo, el informe es como una

calle de dos direcciones, hace referencia a dos aspectos, al clínicoy al radiólogo, que se relacionan mutuamente. El radiólogo infor-ma de los hallazgos y de su significado sólo tras haber recibido delclínico la información relevante del paciente. La demanda por partedel radiólogo de esta información es a menudo objeto de contro-versia con el clínico. En este sentido, conviene detallar los argu-mentos que explican la necesidad que tenemos de conocer la clí-nica del paciente6:

– Influye en el protocolo y tipo de estudio a realizar. La calidaddel estudio no es una variable independiente (no se haceigual una TC abdominal por sospecha de hepatocarcinomaque por cólico nefrítico).

– Permite optimizar la interpretación de las imágenes cuandose conoce lo que se busca (no significa lo mismo nódulospulmonares calcificados en un paciente con sospecha de neu-monía que en el control de un osteosarcoma).

– Afecta al informe radiológico al permitirnos ser más precisossobre los aspectos esenciales (no tienen la misma conside-ración unas adenopatías inguinales de 7 mm en un pacientecon linfoma que en uno con apendicitis).

– Influye en las recomendaciones de seguimiento del proceso.

Francisco M. Tardáguila Montero

5El informe y sus implicaciones

– Permite optimizar la relación coste/beneficio al influir sobrelos apartados anteriores.

La importancia médico-legal del informe debe tenerse muy encuenta, ya que el número de demandas médicas ha experimentadoun incremento considerable y es previsible que siga aumentando. Elradiólogo se verá citado en procesos en los que tendrá que justificarsu informe, a menudo mucho tiempo después de la fecha del mismo,por lo que difícilmente recordará con precisión todo aquello quepueda ser importante. Debe tenerse en cuenta que todo lo que nofigure escrito es, a efectos legales, como si no existiera.

INFORME: ¿DESCRIPCIÓNU OPINIÓN?

U no de los elementos de mayor discrepancia en los informesradiológicos hace referencia a si el radiólogo debe limitarse a

describir los hallazgos o si además debe interpretarlos y emitir unaopinión en forma de conclusión diagnóstica. Es un tema antiguo yaclarificado por Enfield en un artículo de JAMA en 1923, en el queseñala que7 «hay radiólogos que describen en detalle todo lo queven, pero no dicen lo que piensan sobre ello» y, finalmente, pre-cisa que «los radiólogos dan exacta visión y buena descripción, perodeben dar además su opinión y el método que han seguido paraalcanzarla».

Esta posibilidad de dar una interpretación a las exploracionessupuso un cambio fundamental en nuestra especialidad, que avan-zó desde la descripción hasta la opinión; esto fue precisamente loque dio origen a la Radiología clínica.

En una reciente encuesta realizada a 104 clínicos, en la que seles interrogaba sobre qué era lo que más valoraban de un informeradiológico, contestaron que la claridad y la opinión sobre lo signi-ficativo8. R. Spira9 también mantiene que «una amplia descripciónde cambios, sin una razonable conclusión, no añade nada positivoy frecuentemente es percibido como un intento del radiólogo dedistanciarse del problema clínico». En esta misma línea argumen-tal, M. Rothman10 afirma que «si nuestro informe no permite al clí-nico hacerse una idea exacta, tenderá a ver e interpretar él las imá-genes y acabará prescindiendo del informe».

Parece pues evidente que lo que se espera del radiólogo es unaimplicación clara en la elaboración de un diagnóstico. Es, en estesentido, cuando la Radiología clínica alcanza todo su significado y elradiólogo actúa como un médico consultor al que se le solicita nouna exploración sino una opinión.

Fundamentos médicos del informePara que un informe radiológico sea útil debe reunir las siguien-

tes condiciones:

– Permitir al clínico elaborar un cuadro exacto de los hallazgospatológicos de su paciente (descripción de los hallazgos).

– Establecer o sugerir un diagnóstico (conclusión o impresión).– Proponer, si fuera preciso, una técnica adicional o una acti-

tud de seguimiento.

Estos tres apartados representan para el radiólogo un reto per-sonal por el que deberá responder a las siguientes preguntas1:

– ¿Qué hallazgos veo?– ¿Qué causan estos hallazgos?– ¿Qué sugiero hacer?

Precisamente las respuestas estructuradas a estas cuestionesserá el informe radiológico. D icho informe deberá realizarse for-malmente con las tres premisas básicas5 de la brevedad (evitarredundancias y eliminar lo superfluo), claridad (frases sencillas) ypertinencia (por ejemplo, una vía biliar normal sólo será mencio-nada si el paciente viene por sospecha de ictericia obstructiva).

Los informes, para ser completos, incluirán la descripción jerar-quizada, en relación con su importancia, de los hallazgos patológi-cos, aunque siempre se comenzará por los aspectos relacionadoscon la enfermedad más relevante (si la sospecha es metástasis hepá-tica no empezaremos comentando la existencia de una hernia dehiato). A continuación vendrá la conclusión (nuestra opinión diag-nóstica), resumida de forma clara, concisa y de tal modo que per-mita al clínico hacerse una idea precisa del proceso del paciente.Cuando esto no sea posible con los hallazgos de la exploraciónpodremos hacer un breve diagnóstico diferencial, de dos o tresposibilidades como máximo. Si creemos que son necesarias otrasexploraciones o un seguimiento, debemos indicarlo con claridad.

Gráficamente, Rothman10 describió este proceso de la siguien-te manera: «al radiólogo se le paga para que use sus ojos y su cere-bro. El informe describirá lo que ven sus ojos y la conclusión refle-jará lo que piensa su cerebro… La extensión de la descripc iónvariará en función del número de cambios que ven sus ojos… Laextensión de la conclusión estará en función de la capacidad de sucerebro para concretar una hipótesis en la cual los cambios tengansentido».

Aspectos médico-legales del informe

Existen otros aspectos que deben ser considerados a la horade realizar un informe, dado que, aun siendo médicos, puedentener una relevancia mayor desde el punto de vista médico-legal.De entre ellos caben destacar los siguientes6:

– Relacionar nuestra exploración con la información clínica quese nos ha remitido. Para ello será necesario que haya un apar-tado en el informe que reproduzca los datos que se nos apor-tan, ya que la técnica de una exploración y nuestra opiniónfinal están en función de la patología sospechada.

– Reseñar la técnica realizada respondiendo a la pregunta ¿quées relevante que se conozca? Si tomamos como ejemplo unaRM, muchas veces la enumeración y la descripción de lassecuencias no ilustrará en nada al médico peticionario. Dadala complejidad de la técnica, debemos ceñirnos a los datos mássimples que justifiquen la elección por la que nos hayamosdecantado en función de la enfermedad sospechada. Es muyimportante que en este apartado aparezca si hemos adminis-trado contraste, qué tipo, qué dosis y a qué velocidad.

– Si el paciente ha presentado alguna reacción alérgica debe-mos hacer constar el tipo y el tratamiento.

– Cuando exista algún motivo que condicione la disminuciónde la sensibilidad o la especificidad de una prueba, debe seña-larse (por ejemplo, si no se administra contraste por ante-cedentes alérgicos del paciente).

Por último, es necesario incidir en la importancia de releer cui-dadosamente los informes antes de firmarlos, ya que podemosestar cometiendo errores potencialmente graves con mínimas varia-ciones gramaticales6 (por ejemplo, «no existen adenopatías» puedetranscribirse por «existen adenopatías» y contraindicar una tera-péutica quirúrgica). Es previsible que el desarrollo de programas


fiables de reconocimiento de voz disminuya la posibilidad de erro-res en la trascripción11.

Estructuración del informe

La mayoría de informes radiológicos mantienen una estructuravariable y no estandarizada. El informe radiológico debe contenerlos siguientes apartados6:

1. Los datos demográficos del paciente y todos aquellos quepermitan su identificación y localización.

2. La información clínica relevante proporcionada por el médi-co. Debe constatarse si no existe información clínica perti-nente remitida (importancia médico-legal).

3. Detalle de la exploración realizada y los medios de contrasteutilizados (tipo, dosis, velocidad, retrasos), así como si hahabido alguna reacción alérgica y su tratamiento.

4. Descripción detallada y fiable de los hallazgos. Responder ala justificación clínica que originó la exploración. Los hallaz-gos negativos pertinentes deben mencionarse. Compara-ción con los estudios previos relevantes cuando sea posibley necesario. Descripción de las limitaciones del estudio, siexistieran.

5. Conclusión o diagnóstico final corto con todos los elemen-tos pertinentes a la enfermedad. Mejor que impresión: «Opi-nión, sentimiento, juicio que algo o alguien suscitan, sin que,muchas veces, se puedan justificar» (www.rae.es).

Un ejemplo de este informe para la RM puede obtenerse enhttp://www.geyseco.com/sociedades/sedia/descargas/Propues-ta_Informe_Tipo.pdf

ESTILO Y CONTENIDO

Calidad del informe

E xiste una clara disparidad en la estructura, léxico y estilo de losinformes radiológicos. En ocasiones, los informes no respon-

den a la justificación clínica por la que se generaron12, contienenerrores clínicamente relevantes13, no llegan al médico en el tiem-po adecuado14 o contienen términos ambiguos y no estandariza-dos15. Los esfuerzos de la Radiological Society of North America,generando un léxico radiológico unificado, y del DIC OM StandardsCommittee, explícitamente estructurando el informe, expresan lanecesidad que tienen los radiólogos de optimizar este proceso16.

En general, los médicos que han pedido una prueba prefierenlos informes concisos a los prolijos17. Debe, además, estar clara-mente estructurada y jerarquizada la cascada de información quecontiene. Así, un hallazgo relevante debe ir seguido de la búsquedade hallazgos asociados que influyen en el proceso del paciente (si seobserva un carcinoma hepatocelular debe notificarse la presenciade lesiones satélites, invasión vascular y metástasis locorregionales).

En los informes debe expresarse el grado de confianza con elque el radiólogo emite un diagnóstico. No puede dudarse siste-máticamente de nuestra opinión (Mal [M]: «compatible con...»,«parece tratarse de…»). En un contexto clínico adecuado, muchosdiagnósticos radiológicos deben expresarse con una alta precisión(Bien [B]: «carcinoma hepatocelular expansivo», cuando se obser-ve una lesión expansiva encapsulada e hipervascular en un pacien-te con cirrosis hepática).

Para optimizar el flujo de información y la pertinencia del infor-me, debe existir una enlazado entre la descripción de los hallazgos ylas imágenes más representativas de los mismos. Los hallazgos rele-vantes deben identificarse y localizarse claramente. Mejor que mar-car las placas es el puntero informático al hallazgo, uno de los ade-lantos asociados al DIC OM Structured Report. Estos formatos debengenerar protocolos de lectura en las áreas más conflictivas, en las quese tiene menos experiencia y son más especializadas (B: estructurarla lectura del informe de la RM del estrecho torácico superior).

La mayoría de los informes radiológicos no están correctamenteestructurados. La tecnología puede reducir la ambigüedad, esta-bleciendo nexos entre el informe, sus campos y la base de datosde los pacientes. Los informes con campos prefijados facilitarán ladocumentación de toda la información pertinente4.

Mensaje

El mensaje debe llegar correctamente, sin vaguedades ni impre-cisiones. Al informar o al releer un informe debemos pensar a quéclínico va dirigido y si éste comprenderá lo que le informamos (porejemplo, en una TC abdominal dirigida a un digestólogo no pode-mos informar de «lesión tipo III de Bosniack en riñón derecho»).Asimismo, debemos preguntarnos ¿qué pensará al recibirlo?, ¿leinformamos de todo lo relevante?, ¿hay información insustancial enel informe? Éste es uno de los ejercicios más útiles para mejorar lacomunicación radiólogo-clínico.

La información generada debe responder a las cuestiones médi-cas con exactitud. Es importante cuantificar las lesiones en su exten-sión y severidad, teniendo que medir los diámetros mayores de laslesiones relevantes y valorar la severidad de la afectación o el hallaz-go (B: condropatía rotuliana de grado severo).

Un resultado negativo con una técnica de baja sensibilidad nodebería darse sin cautela (M: «Sin evidencia de metástasis intradu-rales en esta TC», dada la baja sensibilidad de esta prueba paradetectar estas metástasis esta afirmación estaría mal expresada). Enel informe deben expresarse las limitaciones de la exploración, yaque este hecho es un sesgo importante de la capacidad de los radió-logos para emitir un diagnóstico preciso y certero.

Hay que describir con detalle lo que se ve para evitar que losclínicos tengan que ver las imágenes originales (el tamaño, la loca-lización y las clasificaciones relevantes aceptadas universalmente:TNM). Esta práctica aumentará la confianza del clínico en el radió-logo y minimizará su necesidad de formarse en interpretaciones depruebas radiológicas.

Inc luir la informac ión re levante al hallazgo encontrado (M:«H idronefrosis derecha»; B: «H idronefrosis derecha con atrofia cor-tical por litiasis en la unión vesicoureteral»).

Evitar en lo posible ceder responsabilidades radiológicas, comoal utilizar «si clínicamente indicado» o «se sugiere correlación clíni-ca». Es mejor dar una opinión diagnóstica y una pauta de actuaciónbasada en la revisión de los resultados de las exploraciones previassi se dispone de ellas o de sus informes. Especialmente en las lesio-nes de nueva observación debe compararse con todos los estu-dios previos y no sólo con el último, siempre que sea relevante yposible. En las comparativas, mencionar la exploración y la fechade las imágenes con las que se compara. Evitar siempre sentenciarun informe previo realizado por otro radiólogo en el que se apre-ciaba la lesión detectada en la última exploración (M: «La lesión seveía claramente en el estudio previo»; B: «La lesión actual pareceidentificarse retrospectivamente en el estudio previo»).

EL I N F O RME Y SUS IMPLIC A C I O N ES 1 0 3

En el comentario deben establecerse claramente las pautas diag-nósticas necesarias para completar el diagnóstico o aumentar laconfianza. Adquiere una gran relevancia no recomendar nuevasexploraciones cuando no se dispone de la historia clínica ni radio-lógica del paciente3, ya que incurriremos muy probablemente enduplicaciones y errores.

Los hallazgos no relevantes o usuales deben mencionarse enlos comentarios, y nunca en el diagnóstico. Cada campo del infor-me radiológico tiene su estructura y función. El comentario y eldiagnóstico se estructuran por la importancia de los hallazgos. Nodebe usarse la cronología de la lectura ni un listado anatómico comoguión de la lectura (M: «Pequeña hernia de hiato. Metástasis óseas...»;B: «Metástasis óseas…»).

Al emitir nuestro juicio diagnóstico, deben sintetizarse los hallaz-gos de la exploración con los hallazgos clínicos y con los resultadosde otras pruebas diagnósticas18. Así se incidirá adecuadamente enel proceso del paciente con una mayor probabilidad.

Se debe evitar herir al clínico solicitante de la exploración (M:«Fractura muy mal alineada...»; B: «Fractura consolidada con unaangulación de 6º…»), es un deber ético de compañero respon-sable.

Debe vigilarse que el diagnóstico emitido exprese claramentela información relevante al problema médico y al paciente. El lista-do de múltiples diagnósticos diferenciales disminuye la eficacia delinforme y degrada la calidad radiológica. Se acepta que más de tresopciones diagnósticas no son útiles para los clínicos.

Lenguaje

Un buen informe es un elemento de comunicación eficaz entreel radiólogo y el médico solicitante acerca de la información obte-nida en una exploración4, 5, 19-21. Las propiedades del informe radio-lógico pueden recordarse por seis «ces»: el informe debe ser claro(el aspecto más valorado), correcto (en su diagnóstico preciso),conciso (la verbosidad suele ocultar ignorancia), completo (en suestructura y ajustado al juicio clínico) y consistente (en todos susapartados), asimismo debe demostrar conocimiento (reflejando elnivel de confianza)8, 22.

El estilo del informe radiológico debe ser uniforme, utilizándo-se una terminología profesional común que dé sensación de per-tenencia a un grupo estructurado y coherente de profesionales. Elléxico radiológico, definido como el conjunto de palabras que per-tenecen al uso de nuestra actividad, debe unificarse y adecuarse alos continuos desarrollos de la especialidad.

En este apartado se propone una estructuración de los infor-mes según reglas semánticas y profesionales claras (ya que «tanimportante es lo que se dice como el cómo se dice») con la inten-ción de mejorar y estandarizar el documento radiológico. El infor-me puede considerarse formalmente como un artículo científicoen su concepción: ha de ser preciso, estar bien estructurado, meto-dológicamente correcto y acabar con una conclusión completa yacertada23.

El lenguaje debe ser claro, poco descriptivo en lo irrelevante,asertivo y breve. Debe evitarse el uso del tiempo pasivo, tan fre-cuente en el idioma inglés (B: «El tumor desplaza al ventrículo late-ral derecho»; M: «El ventrículo lateral derecho está siendo despla-zado»). En general, se debe usar el tiempo presente tanto en ladescripción técnica como en los comentarios de los hallazgos y enla conclusión.

En todo el texto del informe hay que utilizar una sintaxis ade-cuada (M: «No se observan alteraciones en la articulación, tanto ensu cartílago como en el hueso...»; B: «...ni en su cartílago ni en elhueso...»). Es recomendable evitar las dobles negativas porque enocasiones resultan confusas, como por ejemplo «no puede excluir-se» (B: «masa espiculada por carcinoma»; M: «masa espiculada, nopuede excluirse carcinoma»). También inducen a confusión expre-siones como «No es infrecuente...» (por «Es normal»).

El radiólogo debe evitar los términos confusos y léxicos inapro-piados (M: «patrón aéreo intestinal inespecífico» puede ser tantonormal como dudoso o patológico, según el receptor del informe).Debe hacerse un uso apropiado del lenguaje: por ejemplo, «sinevidencia de» sólo debe emplearse cuando los hallazgos no se visua-lizan directamente, sino que se infieren (M: «Sin evidencia de derra-me»; B: «No existe derrame»; M: «No existe hipertensión portal»;B: «Sin evidencia de hipertensión portal»).

En general, hay que evitar vaguedades y redundancias en lasdescripciones (M: «Lesión de forma oval en su morfología...», B:«Lesión ovalada...»). La extensión de la descripción dependerá dela probabilidad de la enfermedad y la naturaleza de la misma (B:informes más largos en estadificación tumoral y muy cortos en resul-tados normales de despistaje). Así, hay que prescindir también delas impresiones descriptivas no asociadas a una conclusión razona-ble. Es también recomendable evitar el lenguaje evasivo (M: «Nohay clara evidencia de...»; B: «No se observa claramente la pre-sencia de...») por su menor eficacia para transmitir la información.Es aconsejable, igualmente, evitar los usos repetitivos y abusivosutilizados como muletillas del lenguaje (M: «Se identifica…; Se obser-va…; Se identifican...»). Hay que procurar utilizar siempre un len-guaje impersonal (B: «Se ve una lesión...»; M: «Vemos una lesión...»)y simplificar las descripciones largas que puedan sustituirse por pala-bras (M: «El parénquima hepático en su estructura y morfología...»;B: «El hígado...»), especialmente si no son precisas (M: «Lesión ocu-pante de espacio...»; B: «Lesión…»).

Deben evitarse las repeticiones implícitas (M: «Tendinitis del ten-dón supraespinoso»; B: «Tendinitis del supraespinoso»), las abre-viaturas no aceptadas universalmente y la jerga intradisciplinaria (M:«TC»; B: «Transplante de condrocitos»).

Dado que emitimos un documento público, hay que evitar eluso de términos ofensivos al paciente (M: «Ecografía dificultosa porla extrema gordura del paciente»; B: «Ecografía técnicamente subóp-tima por la escasa penetración de los ultrasonidos»).

ERRORES

D isminuir el número de errores médicos en nuestros informesestá relacionado con la calidad global de los diagnósticos emi-

tidos y con la eficacia en la comunicación de éstos24. Es muy impor-tante recordar que el informe radiológico se considera un docu-mento médico-legal.

Dado que los errores diagnósticos de los radiólogos existen,tanto los de apreciación como los de inferencia, y que el informe esel documento final de nuestra actividad profesional, deben estable-cerse las medidas adecuadas para el control de la calidad de los infor-mes con la finalidad de minimizar estos errores. Así, los informesdeben revisarse antes de firmarlos para minimizar los errores detrascripción (M: «Ligamento cruzado anterior con fibras integrales»;B: «...íntegras») y (M: «quiste piramidal»; B: «pilonidal»). Aunquealgunos de estos errores sólo tienen consecuencias leves, princi-palmente en el ánimo del radiólogo cuando el clínico le comenta el


caso, otros tienen una clara repercusión médico-legal (M: omisióndel «No...» delante de «No se observan metástasis hepáticas»).

Un paso más en el control de calidad de nuestros informesse alcanza cuando un segundo observador realiza una lectura dife-renciada tanto de las imágenes como de lo descrito en el infor-me. El radiólogo que informa inicialmente es, en este caso, dis-tinto al que corrige el informe y coteja los hallazgos principales.Este nive l de ca lidad optimiza los resultados de la explorac iónradiológica.

La comunicación fluida entre el radiólogo y el médico solicitan-te de la prueba es un elemento principal de nuestra responsabili-dad radiológica. Es necesario comunicarse con el clínico cuando elresultado de la prueba sea muy relevante para el paciente. Así, loscasos de diagnóstico grave deben notificarse al médico que solici-tó la prueba con la mayor celeridad. No transmitir esta informa-ción en tiempo y forma (oral y escrita) adecuados es un claro ejem-plo de mala práctica.

FORMACIÓN DEL RESIDENTE

P ese a su relevancia, el informe radiológico es el elementomenos consensuado y universal de nuestra práctica. No se

enseña de forma explícita a informar durante la residencia. En la formación especializada la enseñanza del informe es esca-

sa y se produce principalmente por asimilación oral e informal, prin-cipalmente al oír como dictan otros residentes o los radiólogos delservicio y al revisar informes radiológicos antiguos. Esta pauta gene-ra inseguridad e insatisfacción en el radiólogo en formación4, 24-25.Con el paso del tiempo, la experiencia que se va adquiriendo conla práctica hace que lentamente se mejore la calidad de los infor-mes, de forma estadísticamente significativa24. De esta forma, elradiólogo va desarrollando a lo largo de su profesión un lenguajepersonal poco estructurado y muy variado, produciendo informescon frecuencia heterogéneos y coloristas. Sólo el informe mamo-gráfico (BI-RADS) ha conseguido un lenguaje unificado, breve y pre-ciso.

CONCLUSIONES

L o sustancial de un informe radiológico es la interpretación queel radiólogo hace de los hallazgos observados. Éstos serán

reseñados en la «descripción» y la interpretación será concretadaen la «conclusión diagnóstica». Es importante que el informe reco-ja la información clínica remitida por el médico peticionario. O trosaspectos que también deben recogerse son la técnica utilizada, eltipo, la dosis y el flujo del contraste, las reacciones adversas y cual-quier limitación de la exploración realizada.

El radiólogo es responsable de generar un informe conciso,preciso y pertinente que responda claramente a la justificación y alas inquietudes que han motivado la prueba y ayude a la resoluciónde la enfermedad. O tras consideraciones son secundarias.

El informe radiológico debe enseñarse en la formación de laespecialidad y ejercitarse durante el desarrollo de la profesión. Losinformes deben estar estructurados.

La lectura de un informe permite conocer la calidad de un pro-fesional y si éste se implica como médico consultor en beneficiodel paciente.

BIBLIOGRAFÍA1. Berlin L. «Pitfalls of the vague radiology report». AJR, 2000; 174:1511-

1518.2. Vydareny KH. «Radiology 1998: Are today’s residents ready for (tomo-

rrow ’s) practice?». AJR, 1999; 173:537-538.3. Hall FM. «Language of the radiology report: primer for residents and

wayward radiologists». AJR, 2000; 175:1239-1242.4. Naik SS, Hanbidge A, Wilson SR. «Radiology reports: examining radio-

logist and clinician preferences regarding style and content». AJR, 2001;176:591-598.

5. Coakley FV, Liberman L, Panicek DM. «Style guidelines for radiologyreporting: a manner of speaking». AJR, 2003; 180:327-328.

6. American College of Radiology. «ACR standard for communication: diag-nostic radiology». En: Standards 2002-2003. Reston VA: American Colle-ge of Radiology, 2002; 3-5.

7. Enfield CD . «The scope of the roentgenologist’s report». JAMA ,1923;80:999-1001.

8. Lafortune M, Breton G, Baudouin JL. «The radiological report: what isuseful for the referring physician?». Can Assoc Radiol J, 1988; 39:140-143.

9. Spira R. «C linician, reveal thyself». Appl Radiol, 1996; 25: 5-13.10. Rothman M. «Malpractice issues in radiology: radiology reports». AJR,

1998; 170:1108-1109. 11. Rogers LF. «Information transfer: radiology reports». AJR, 2001; 176:573.12. Sobel J, Pearson M, Gross K y cols. «Information content and clarity of

radiologists’ reports for chest radiography». Acad Radiol, 1996; 3:709-717.

13. Holman B, Aliabadi P, Silverman S y cols. «Medical impact of uneditedpreliminary radiology reports». Radiology, 1994; 191:519-521.

14. Seltzer S, Kelly P, Adams D y cols. «Expediting the turnaround of radio-logy reports: use of total quality management to facilitate radiologists’report signing». AJR, 1994; 162:775-781.

15. Kong A, Barnett G, Mosteller F y cols. «How medical professionals eva-luate expressions of probability». N Engl J Med, 1986; 315:740-744.

16. Langlotz CP. «Automatic structuring of radiology reports: harbinger of asecond information revolution in radiology». Radiology, 2002; 224:5-7.

17. Gunderman R, Ambrosius WT, Cohen M. «Radiology reporting in anacademic children’s hospital: what referring physicians think». PediatrRadiol, 2000; 30:307-314.

18. Blais C , Samson L. «The radiologic report: a realistic approach». CanAssoc Radiol J, 1995; 46:19-22.

19. McLoughlin RF, So CB, Gray RR, Brandt R. «Radiology reports: howmuch descriptive detail is enough?». AJR, 1995; 165:803-806.

20. Patel N H , Lauber PR. «The meaning of a nonspecific bowel gas pat-tern». Acad Radiol, 1995; 2:667-669.

21. Berlin L. «Must new radiographs be compared with all previous radio-graphs, or only with the most recent obtained radiographs?». AJR, 2000;174:611-615.

22. Armas RR. «Qualities of a good radiology report». AJR, 1998; 170:1110.23. Medicina clínica. «Manual de estilo». Primera edición. Barcelona: Doyma,

1993.24. Williamson KB, Steele JL, Gunderman RB, Wilkin TD , Tarver RD , Jack-

son VP, Kreipke DL. «Assessing radiology resident reporting skills». Radio-logy, 2002; 225:719-722.

25. Steele JL, Nyce JM, Williamson KB, Gunderman RB. «Learning to report».Acad Radiol, 2002; 9:817-820.

EL I N F O RME Y SUS IMPLIC A C I O N ES 1 0 5

Juan R. Jiménez Fernández-Blanco, Florentino Vega García yJosé Manuel Fernández Martínez

6Implicaciones con la tecnología:

adquisición y uso

GENERALIDADES

E l radiólogo tiene diversos grados de responsabilidad en el cum-plimiento de sus obligaciones como médico trabajador labo-

ral o estatutario y como especialista.De carácter general tiene las siguientes obligaciones:Deber de información y de consentimiento (artículos 10.5 y

10.6 de la Ley General de Sanidad 14/1986)1.

– D iagnóstico y tratamiento.– Conocimientos y habilidad.– Medios técnicos.– Secreto profesional, asistencia y consejo. – Los deberes derivados del contrato laboral.

Si se trata de personal estatutario, está obligado, además, a cum-plir la normativa legal existente en las Comunidades Autónomas.

RESPONSABILIDAD ÉTICA

Desarrollada en el capítulo siguiente.

RESPONSABILIDAD DERIVADADE LA PROPIA ESPECIALIDADRADIOLÓGICA

E s responsable directo de la actividad asistencial y de sus con-secuencias inmediatas: responsabilidades civil, penal y patri-

monial con la institución contratante.En Radiología debemos considerar como principios básicos de

nuestra responsabilidad por nuestro trabajo con radiaciones ioni-zantes los siguientes:

1. Principio de Justificación: RD 815/2001, EURAT O N 97/43,PR 1181, 2. Evitar la realización de exploraciones innecesa-rias.

2. Criterio ALARA3. Las exploraciones deben tener la máximacalidad, utilizando la menor dosis de radiación posible.

3. Control de calidad de las exploraciones realizadas (criteriosde calidad en radiodiagnóstico)4.

4. Embarazo y protección del feto (Reglamento de ProtecciónSanitaria contra radiaciones ionizantes)5.

5. Supervisión de todas las pruebas, salas de exploración y per-sonal que en ellas trabaja.

6. Redacción y emisión de un informe radiológico de los estu-dios realizados (RD 815/2001)2.

Dentro de las responsabilidades derivadas de la práctica asis-tencial cabe resaltar la implicación del radiólogo en:

1. Gestión de compras (equipamiento radiológico y contras-tes).

2. Mantenimiento.3. Renovación de equipos.4. Cargas de trabajo.5. Integración de la información.

COMPRAS

«Antaño comprar fue un arte, hoy es una técnica de gestión». Lasnuevas tendencias «sobre gestión de compras», uno de los capítu-los más importantes de la gestión hospitalaria, son modas que sufri-mos los radiólogos, aunque siempre hemos soportado «la políticade compras del momento» con resultados muy dispares. En oca-siones hemos sido el factor decisorio y en muchas otras los sufri-dores de decisiones erróneas.

El coste de la sanidad crece exponencialmente y los recursosson insuficientes, por lo que cada vez es más necesario contenerel gasto sanitario y una de las maneras más importantes para elloes realizar una adecuada gestión de compras, lo que no necesaria-mente significa comprar el producto más barato. Afortunadamen-te, hoy día, el precio ya no marca en exclusiva las reglas del juego;un producto más caro que otro semejante puede tener un valorañadido que le haga ser mucho más adecuado a nuestras necesi-dades.

En las compras deben participar tanto la Administración comolos médicos, así como otros profesionales que puedan estar impli-cados. Hoy día no tiene ya ningún sentido que el estamento admi-nistrativo y el médico estén completamente separados y el viejo

aforismo de «…yo quiero lo mejor de lo mejor para mis pacien-tes...» es insostenible e inaceptable.

Es obligación del radiólogo tratar de conseguir el equipamien-to que realmente necesite, el más necesario para el hospital, el quesea capaz de utilizar adecuadamente y con la mayor eficiencia posi-ble en función de la demanda asistencial.

En este contexto nos referimos fundamentalmente a las insti-tuciones públicas, ya que los centros privados no tienen que some-terse a la normativa de la Administración y utilizan sus propios pro-cedimientos de compras.

La compra de equipos médicos incluye aspectos clínicos, téc-nicos, financieros y legales y todos deben estar adecuadamentevalorados y representados en la gestión para tener éxito en lamisma.

1. N ecesidades de compras: ¿qué hay que comprar?

1. a) Equipamiento específico radiológico:

1. a) – Convencional.1. a) – Alta tecnología.

1. b) Material fungible:

1. a) – Uso diario sanitario.1. a) – Material de Radiología vascular.

1. c) Medicamentos.

Normativa legal

El documento fundamental es la Ley de Contratos y Adminis-traciones Públicas (LCAP) de 18 de mayo de 1995 que sustituyó ala ley básica de abril de 1965 (he procurado resumir los aspectosque más nos afectan de una ley tan compleja. Para ampliar la infor-mación les remito al texto completo de la ley publicado en el BOEdel 18 y 19 de abril de 1995)6.

La nueva ley no abarca todas las normativas, sino que las reco-ge en un común denominador que asegura de manera unitaria yen condiciones de igualdad los intereses de todos los españoles,pero reconociendo al mismo tiempo a las Comunidades Autóno-mas, para que puedan introducir en la regulación de la materia laspeculiaridades que las competencias de su propia autonomía lespermita.

Además exige la adaptación de nuestra legislación interna alordenamiento jurídico comunitario. En esta nueva ley se han toma-do también en consideración los aspectos relativos a la comunica-ción pública resultante del acuerdo sobre el Espacio EconómicoEuropeo, que entró en vigor el 1 de diciembre de 1994, y algunascláusulas del acuerdo sobre contratación pública de la O rganiza-ción Mundial del Comercio.

Se pretende garantizar plenamente la transparencia de la con-tratación administrativa como medio para lograr la objetividad dela actividad y el respeto a los principios de igualdad, no discrimina-ción y libre concurrencia.

Elementos básicos de la ley

Ámbito de aplicación: Administración Central del Estado, susorganismos autónomos, las Administraciones de las ComunidadesAutónomas, las entidades locales (hasta ahora la SS y otras entida-des cuya actividad esté mayoritariamente financiada por las Admi-nistraciones públicas).

Dados los distintos tipos de bienes o servicios que la Adminis-tración puede contratar y al ser cada uno de ellos de característi-cas muy diferentes, la ley los regula según apartados que cito a con-tinuación:

a) Contratos de obras.b) Contratos de gestión de servicios públicos.c) Contrato de suministros (es lo que más afecta a las compras

en Radiología):

c) 1. Se contratan bienes en los que el suministrador se com-promete a la entrega sucesiva de los bienes contratados.

c) 2. También se incluyen en este apartado la adquisición y elarrendamiento de equipos informáticos y los de fabrica-ción, por los que «la cosa o las cosas» que deban serentregadas, deben ser fabricadas y elaboradas de acuer-do a las características previas que exige la Administra-ción (aviones, gorras para la policía…).

c) 3. El arrendamiento de bienes muebles, alquiler de ambu-lancias, coches, maquinarias…

d) Contratos de consultoría y asistencia de los servicios y lostrabajos específicos que no son habituales de la Administra-ción (informes, proyectos, seguros, etcétera).

Elementos comunes a todos los contratos

1. Órgano de contratación, es la autoridad competente para laformalización de los contratos en función de su cuantía, de sunaturaleza o de su duración; es decir, es el órgano que auto-riza el gasto e inicia mediante su propuesta el expediente decontratación, así como la formalización final del contrato.

2. Capacidad y solvencia de las empresas:

a) Jurídica, como personas naturales o jurídicas.b) Solvencia económica y financiera. En determinados tipos

de contrato la Administración puede solicitar balances eco-nómicos que justifiquen su estabilidad financiera, aval ban-cario, etcétera

c) Solvencia técnica: títulos académicos, obras ejecutadas enlos últimos cinco años, muestras de los productos a sumi-nistrar… En ocasiones la Administración clasifica y homolo-ga empresas.

Expediente de contratación

A todo contrato administrativo, precederá la tramitación delcorrespondiente expediente de contratación y aprobación del mismoque constará de:

– Objeto: define lo que se quiere contratar.– Certificación de la existencia de crédito: es decir, autori-

zación del gasto por parte del órgano de contratación, presu-puesto y partida, con cargo a la cual se financiará el contrato.

Elementos técnicos

1. Pliego de cláusulas administrativas: rigen las condicio-nes de relación entre la Administración y el contratista, porejemplo en lo referente a la duración, entre otros aspectos.


2. Pliego de cláusulas técnicas (fundamental en la comprade equipamientos radiológicos).

¿Cómo se tramita el expediente?

Existen diversas alternativas con la finalidad de dar a conocerpúblicamente las condiciones y los objetos del contrato y su publi-cación varía según la modalidad y la cuantía de dicho contrato.

Ordinario: la publicación del mismo, según cuantía del con-trato, se hace en diarios, BOE, BOPA o CE (principio de publici-dad y libre concurrencia).

Urgente: los plazos de publicidad se reducen a la mitad.De emergencia: la publicidad puede ser local o, incluso, ver-

bal.

Procedimientos de adjudicación

Existen diversos procedimientos, siendo el más común el Con-curso que puede ser:

a) Abierto: se da la oportunidad de concurrir a todas las empre-sas.

b) Restringido: Se efectúa una selección previa de empresas,según las características técnicas del objeto a contratar.

c) Negociado: será adjudicado a la empresa justificadamenteelegida por la Administración, previa consulta y negociaciónde los términos del contrato con una o varias empresas.

Mesa de contratación

Está constituida fundamentalmente por profesionales jurídicos,económicos (interventores) y técnicos que examinan las ofertas:posteriormente emiten un informe y hacen una propuesta de adju-dicación al órgano de contratación.

Contratos menores

Se refiere a los suministros cuya cuantía sea menor de 12.000euros, en este caso el órgano competente aprueba el gasto y lapartida presupuestaria, así como el pedido y la factura con el docu-mento contractual.

NECESIDAD DE COMPRAS:¿QUÉ DEBEMOS COMPRAR?

S e abordarán en este apartado los equipos de alta tecnologíafundamentalmente.

1. Es prioritaria la justificación por parte del radiólogo de lanecesidad de adquirir nuevos equipamientos tecnológicos,pudiendo hacerse por los métodos tradicionales o por losprocedimientos descritos en las nuevas guías de adquisiciónde nuevas tecnologías en donde mediante cuestionarios tipotest se debe especificar la descripción de la tecnología o elequipamiento que se necesita, sus características clínicas ytécnicas fundamentales, evidencia sobre su eficacia, efecti-

vidad y seguridad, así como los efectos de la nueva tecno-logía en la organización y gestión del servicio y del hospitaly, por último, se debe realizar la evaluación económica7.

1. Se deben definir previamente en función de las necesidadesque la demanda asistencial genere, los programas clínicosque se precisen en el equipo y el grado de utilización delmismo. No hay que olvidar que la prestación de un servi-cio básico del hospital va en función de las necesidades queen él se generan.

1. En resumen, la tecnología que queremos adquirir debecorresponderse prioritariamente con las necesidades delservicio y del hospital.

2. Amplia revisión de la literatura, consultar a «amigos o exper-tos» sobre la tecnología que se consideraría óptima paraadquirir:

1. a) No es razonable que se intente comprar «lo último, lomejor» con todos los programas existentes, lo más caro,cuando en realidad no se van a utilizar muchos de ellos,dadas las características de la institución, el servicio o inclu-so la cualificación de la plantilla, pudiendo conseguir unahorro económico importante, sin disminuir las presta-ciones y mejorando en consecuencia los beneficios.

1. b) «Si lo tienen en..., yo también lo quiero» no es un argu-mento profesional, refleja ego y prurito personal, que esinaceptable.

1. c) Tener una valoración de los precios del mercado.

Propuestas de las especificaciones técnicas

Son los parámetros que definen técnicamente al equipo.

a) Deberá hacerse por la persona o por el grupo de expertosque estén cualificados para ello (radiólogos, físicos, etc.). Seharán constar todos los requerimientos y características fun-damentales de sus componentes básicos, haciendo hinca-pié en los programas clínicos o características técnicas másvalorables de acuerdo con el uso específico al que se desti-na (las compras centralizadas tienen en ese aspecto un tra-tamiento desfavorable, al ser las especificaciones más gené-ricas).

b) Jamás las especificaciones irán dirigidas hacia un determina-do proveedor o resultarán excluyentes o punitivas para algúnotro.

c) Se deben especificar las condiciones de mantenimiento.d) Se deben concretar los períodos de garantía aplicables, valo-

rándose al máximo posible la ampliación del período están-dar.

e) Se deben especificar las condiciones de formación a usua-rios (radiólogos, TER, etcetera).

f) Se debe señalar la compatibilidad DIC OM en sus diferen-tes grados.

g) Se debe especificar el protocolo del test de aceptación decada equipo.

Valoración de las ofertas6

a) Aconsejablemente se deben hacer por la comisión de exper-tos y el personal que va a utilizar este equipamiento (comi-sión de compras radiológicas, si existe en el hospital o ins-titución sanitaria, provincia, autonomía o sistema de salud).

IMPLIC A C I O N ES C O N LA TEC N O L O G ÍA: AD Q UISIC I Ó N Y US O 1 0 9

b) Se deberá efectuar en reunión previa una valoración numé-rica de los diferentes apartados y su cuantificación.

c) Es deseable valorar el nuevo equipamiento y la problemá-tica de interrelación con el resto de los equipos ya instala-dos en esa institución (en compras centralizadas, este puntoque puede ser fundamental en muchas situaciones no sueleser valorado y es un hecho muy negativo y criticado de estetipo de adquisiciones).

d) Se deberá puntuar la calidad del servicio de mantenimien-to del ofertante. En este apartado el radiólogo como miem-bro de la comisión y, posteriormente, como usuario es piezafundamental.

e) Debería primarse la extensión del periodo de garantía sobrela habitual de un año.

f) Es necesario valorar la compatibilidad y la posibilidad de fun-cionamiento en red con el resto de los equipos ya existen-tes (RIS, HIS, PACS...).

Adjudicación

La adjudicación debe hacerse por el órgano legalmente cons-tituido para ello y no debe ser discrecional, debiendo ajustarse alos criterios objetivos previstos en la LCAP6.

¿QUIÉN TIENE QUE COMPRAR?

L a capacidad legal para comprar la tiene la Administración. Serecomienda la formación de un equipo en el que participen

expertos de las diferentes áreas críticas: técnicas, legales y finan-cieras, siendo imprescindible la participación activa de los clínicos,fundamentalmente de los usuarios posteriores del equipamiento(todas las compras con las que no esté de acuerdo el usuario tie-nen un futuro complejo). En las compras centralizadas o descen-tralizadas locales, el técnico debería formar parte del grupo de com-pras, debiéndose tener en cuenta sus asesoramientos razonados yponderados en los que demuestre la adecuada eficiencia y relacióncosto-beneficio8, 9.

Esta comisión de compras es fundamental para asegurar quelas decisiones se toman para el mejor interés del servicio, institu-ción o de todo el sistema de salud8.

Compras centralizadas

Obtienen, generalmente, reducción de costes por mejora delos precios al comprar un mayor número de productos. Aumentala capacidad negociadora del comprador sobre el proveedor.

Sin embargo, es mucho más compleja la adjudicación del equi-po más adecuado para cada centro, buscando la mejor compatibi-lidad con los servicios de mantenimientos y equipos ya instalados9.

Nuevas formas de compras:central de compras10, 11

Entendemos por central de compras el sistema de adquisición porel que se agrupan con criterios unificados las adquisiciones para diver-sas instituciones (empresas, hospitales, provincias y autonomías).

Generalmente se usan para la compra de productos farma-céuticos, material de laboratorio, de hemodinámica y Radiologíavascular, así como para implantes traumatológicos y otros materia-les sanitarios.

En estas modalidades de centrales de compras, también se debecontar con la opinión y experiencia de los profesionales, que sonlos usuarios de los productos a adquirir.

A. Tradicional

El objetivo es desarrollar un nuevo modelo que garantice unamayor racionalización de la compra y del consumo basado en:

– Mayor trasparencia en la gestión.– Mayor efectividad y eficiencia.– Reducción de los costos logísticos totales.– Facilitar el cumplimiento de la normativa legal.

Para ello debemos establecer previamente una catalogación yhomologación de los productos, así como determinar precios dereferencia.

Como consecuencia se espera eliminar las diferencias de pre-cio existentes entre las distintas instituciones para un mismo pro-ducto y aprovechar el volumen de compras para la obtención deprecios más ajustados, logrando una contención del gasto al aho-rrar en costes.

B. Central de compras virtual «on line»

Similar a la central de compras tradicional, pero aprovechandolos beneficios de las compras a través de internet en tiempo real.

En las Comunidades Autónomas andaluza, valenciana y gallegaha comenzado su funcionamiento con resultados esperanzadores,no obstante habrá que esperar un tiempo para evaluar los resulta-dos de una manera más definitiva.

¿CÓMO HAY QUE COMPRAR?

S e remite a la normativa legal vigente ya descrita.

Compras de medicamentos

La adquisición de medicamentos para los servicios de Radiolo-gía, de los cuales la parte princeps es la compra de medios de con-traste, debe hacerse cumpliendo la normativa legal existente: Leydel Medicamento, LCAP y Ley General de Sanidad12, 13, igual quese hace con el resto de los medicamentos en el hospital.

a) Solicitud a la comisión de farmacia y terapéutica del cen-tro, para su inclusión, si procede, en la guía fármaco-tera-péutica.

b) La solicitud debe hacerse por principio activo.c) Justificación de la necesidad, aportando datos sobre eficacia,

seguridad y costo.d) Aprobación, en su caso, por la comisión de farmacia y tera-

péutica del centro.

El procedimiento habitual de adquisición es mediante concurso.


MANTENIMIENTO

E l mantenimiento de los equipos electromédicos es un temapolémico de gran actualidad, en completa transformación, y

que inquieta tanto a los administradores de los centros como a losradiólogos por su gran repercusión como usuarios del equipamiento.

La aparición de suministradores globales que integran, tantodotación de equipamiento como servicios, ha significado un cam-bio importante en esta problemática. Las implicaciones que pue-den tener estos cambios tanto para los administradores hospitala-rios como para las propias compañías suministradoras son enormes,dadas las connotaciones legales y económicas que conllevan14.

Mantemiento tradicional

Realizado por los servicios del propio hospital, con personalgeneralmente no muy cualificado que se limitaba a reparacionesbreves y sencillas, en material de electromedicina; para cualquierotra reparación más compleja se avisaba a las empresas fabrican-tes de los equipos, quienes reparaban y emitían facturas muy ele-vadas. Como consecuencia comenzaron a aparecer servicios demantenimiento, con personal de mayor cualificación que acome-tía reparaciones más sofisticadas, aunque con poca repercusión enlos servicios de radiodiagnóstico.

El progresivo aumento de la tecnología y la necesidad de actua-ción rápida, así como los costos, comenzaron a variar la filosofía delmantenimiento y aparecieron los sistemas de externalización deservicios.

Externalización de servicios

Existen diversas posibilidades de contratación del mantenimientoa empresas externas, que puede ser: integral o parcial, tanto paratodo el hospital como para los servicios de electromedicina o elservicio de radiodiagnóstico. En este caso, es factible con la mayo-ría de los equipos de baja o mediana tecnología, pero imposiblecon el equipamiento de alta tecnología (unidades de RM o TC).

Independientemente del tipo de externalización en el contra-to, la empresa adjudicataria deberá estar sujeta a estrictos pliegosde condiciones técnicas que busquen siempre la calidad máxima ylos controles adecuados, tratando de obtener la máxima eficienciay sobre todo seguridad tanto para los pacientes como para los usua-rios13.

El mantenimiento de los servicios de RX sólo puede ser reali-zado por empresas adecuadamente autorizadas (RD 1891/1991;BOE 30/12 1991).

Soluciones mixtas: «A la carta». Dada la complejidad del tema,en cada hospital se suelen encontrar soluciones mixtas de exter-nalización, que generalmente son muy diferentes dependiendo delhospital, el personal que el servicio de mantenimiento disponga yla tecnología existente14.

RENOVACIÓN DE EQUIPAMIENTO

No existen criterios ciertos para renovar equipos radiológicos,puesto que éstos son muy variables, de tipo contable, tec-

nológicos, por falta de repuestos, etcétera14.

a) Obsolescencia contable: cuando un equipo está amortiza-do, nos marca el fin de su vida contable, pero esto no sig-nifica que sea el fin de su vida útil y funcional.

b) Obsolescencia funcional: es un criterio más adecuado deter-minar la renovación del equipo porque acaba su vida útil.¿Quién tiene que indicar cuándo un equipo es obsoleto? Laempresa suministradora; los técnicos del hospital o un grupohospitalario, formado por radiólogos, radiofísicos médicose ingenieros de mantenimiento. Es evidente que ésta es laalternativa adecuada, valorándose el número de averías, sucuantía, los tiempos de paradas y su repercusión en la asis-tencia.

c) Un parámetro selectivo es la existencia de piezas de repues-to originales. Según mis conocimientos no existe una nor-mativa legal que obligue a las empresas a mantener indefi-nidamente las piezas de repuesto. Por acuerdo, se mantienenrepuestos originales después de 10 años de haber cesadola construcción del equipo.

d) La rápida evolución tecnológica hace que en un períodorelativamente corto, cinco/siete años, equipos caros perocon vida útil correcta deban de ser reemplazados (RM, CT,US) para poder dar cobertura a las nuevas necesidades clí-nicas.

CARGAS DE TRABAJO13, 15-16

D ebemos distinguir tanto la actividad propia de los radiólogosy de los TER como la ocupación de las salas de RX . Es un

tema muy complejo que no tiene una solución numérica única yque va a depender de múltiples factores en función de las peculia-ridades propias y del entorno en que se esté inmerso. La previsiónde la actividad y de los recursos necesarios para realizarla constitu-ye un ejercicio imprescindible que debe realizarse anualmente através de objetivos pactados, para corregir los desajustes detecta-dos y atender demandas emergentes, mediante contratos de ges-tión que comprometan la actividad determinada, con los niveles decalidad acordados y con unos recursos materiales y humanos fijos.

La labor de planificación en nuestro país es muy difícil debido a:

1. El aumento constante de las exploraciones radiológicas, con-secuencia de nuestro mayor nivel sanitario y del envejeci-miento de la población.

2. Continua aparición de nuevas técnicas y equipos radiológi-cos con demandas variables, pero siempre en aumento, queconllevan cada vez un mayor tiempo radiológico, sobre todopor las posibilidades de postproceso en las nuevas estacio-nes de trabajo.

3. Escasez de publicaciones, antigüedad y dificultad para adap-tarlas a nuestro entorno sanitario.

Parámetros de actividad13, 16

Se podrá cuantificar utilizando como herramientas base:

a) Catálogo de exploraciones diagnósticas y terapéuticas.b) Tiempos de ocupación de sala (T OS).c) Tiempos médicos empleados (TM)d) Unidad relativa de valor (URV).e Unidad de actividad radiológica (UAR).

IMPLIC A C I O N ES C O N LA TEC N O L O G ÍA: AD Q UISIC I Ó N Y US O 1 1 1

Dada la complejidad y extensión del tema, debe referirse el lec-tor a la Guía de Gestión de los Servicios de Radiología, editada porla SERAM. Debe tenerse en cuenta que es una guía «orientativa»(publicada en el año 2000 está siendo revisada para adaptarla a lasnuevas modificaciones tecnológicas) y que las cargas de trabajo sony deben ser modificadas dependiendo en cada centro, institucióno servicio de RX del equipamiento, personal disponible y entornosanitario.

INTEGRACIÓN DE LA INFORMACIÓN

En la última década se están introduciendo en muchos hospi-tales nuevos sistemas de información radiológica (SIR), siste-

mas de información hospitalaria (SIH) y sistemas de comunicacióny archivo de imágenes (SACI). Generalmente la decisión sobre elsistema informático elegido nos ha venido impuesta y este proce-dimiento puede dar lugar a la utilización de tecnologías dispares, entiempos distintos, incluso con objetivos específicos diferentes; típi-camente se implanta sin una estrategia de integración, creando gran-des disfuncionalidades y beneficios mucho menores de los espe-rados.

Nuestra responsabilidad consiste en precisar nuestras necesi-dades lo más explícitamente posible, aportando toda la informa-ción radiológica de que dispongamos y el esfuerzo necesario porparte de todos los componentes del servicio para llegar a tener unsistema de información adecuado.

Un sistema informático radiológico no está completo si no seencuentra conectado al sistema informático hospitalario SIH ; esimposible optimizar el manejo de los datos sin que exista una ade-cuada interconexión entre el SIR y el SIH, que pueden ser instala-dos por la misma empresa en cuyo caso las dificultades de cone-xión serán mínimas o por empresas diferentes debiendo entoncesutilizarse protocolos estándares para intercomunicarse como elDIC OM (digital imagine comunication in medicine) o el HL7 (healthlevel).

Por otro lado, es también necesaria la interconexión del SIH alSACI y ulteriormente la integración de ambos sigue con una inter-conexión SIH, SIR y SACI, debiendo ser el SIR el «controlador prin-cipal». Para todo ello insisto es necesario una estandarización en elhardware, sistemas operativos y formato de base de datos, quepermita una auténtica integración.

Factores operativos posteriores a resolver serían: las formas deincrementar la capacidad de red y el control y la velocidad del flujode datos y estrategias para acabar con los tiempos muertos. Lossistemas integrados deberán permitir interconexiones con flujo endoble sentido, una comunicación real con los sistemas de dictadodigital y emitir conexiones para recibir y enviar señales digitales dey/a fuentes externas del hospital (telerradiología).

Estos cambios requieren una amplia y estricta planificación, asícomo un gran esfuerzo y cambios en el funcionamiento y estruc-tura organizativa del servicio, además se necesita personal con unmayor nivel de cualificación informática.

La integración total de las imágenes radiológicas con los infor-mes escritos de dichas exploraciones y la relación de éstos con lahistoria digital del paciente son la meta obligada de los nuevos ser-vicios de Radiología, sustentándolos en una integración total de lossistemas informáticos SIR, SIH Y SACI.

Los pormenores de la instalación de una SIR, SIH Y SAC I seextienden fuera del objetivo de nuestro tema.

Agradecimientos: Agradezco a la doctora C . Cuesta (adjun-to de Radiodiagnóstico), doctora B. Fernández (Jefe del Servicio deFísica Médica) y doctora G . Miranda (Jefe del Servicio de Farmacia)su inestimable colaboración en la revisión, comentarios y correc-ciones del manuscrito en las materias de su competencia.

BIBLIOGRAFÍA1. Ley General de Sanidad. Ley num 25.4.86. BOE 24.4.1986, núm 102.2. RD 815/200, de 13 de julio, sobre justificación del uso de las Radiacio-

nes Ionizantes. BOE, 14 de julio. Ministerio de Sanidad y Consumo.3. Criterios ALARA. ICRP 1977 Report n.º 91 N CRP.4. Criterios de calidad en Radiodiagnóstico. RD 2071/1995.5. Guía para la protección del feto y los niños pequeños irradiados debi-

do a la exposición médica de sus progenitores. Comisión europea, docu-mento «protección radiológica n.º 100».

6. LCAP. Ley de los contratos de las administraciones públicas. Ley n.º13/1995, de 18 de mayo, publicado en BOE, 18 y 19 de mayo.

7. Guía para la toma de decisiones en la incorporación y adquisición deNuevas Tecnologías a los centros sanitarios de Andalucía (GANT). Sevi-lla julio 1999. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Anda-lucía (Consejería de Salud).

8. Casals J. «La estrategia de los responsables de compras». El País, 14 dic2003.

9. C ircular. Criterios de planificación y gestión que deben regir las com-pras del Insalud: 28 de dic 1995. Carmen Martínes Aguayo,

10. Presentación Central virtual de compras del SAS 16 dic, 2003.11. Sdanowich J, Kruelle R. «Un proceso efectivo de compras». Conf. 18-

20, nov. 2002. Baltimore, USA.12. Ley del medicamento. Ley 25/1990 de 20 de dic: BOE 306 de 22 dic

1990.13. Guía de gestión de los Servicios de Radiología. Radiología suplemento

diciembre 2000.14. El mantenimiento de los equipos electromédicos. Realidades y alterna-

tivas. Debate (AULA O HMEDA) Madrid, 20.05.99.15. Sunshine JH, Burkhardt JH. «Radiology Groups workload in relative value

units and factors affecting it». Radiology, 2000; 214:815-822.16. M. Bhargavan, Sunshine JH. «Work load of Radiologists in the United

States in 1998-1999 and trends since 1995-1996». Am J Roentgenol,November 2002; 179 (s):1123-1128.


INTRODUCCIÓN

A l inicio de los años setenta la Radiología era una especialidadpoco atractiva, con escasa demanda entre los estudiantes

que entraban en los programas de formación para obtener la espe-cialidad. La aplicación del diagnóstico morfológico se centraba enuna función de documentación de las presunciones diagnósticaselaboradas en el entorno.

La Radiología es hoy una especialidad muy tecnificada, graciasal desarrollo tecnológico y a la disponibilidad de técnicas como laecografía, la TC , la radiología digital y la RM, con gran impacto enlos volúmenes de negocio de las empresas de electromedicina,no sólo por el volumen de nuevos desarrollos que genera sinotambién por el efecto multiplicador de los productos intermediosque precisa para su operativa. Adicionalmente, el desarrollo delos sistemas de información y la transición de los sistemas analó-gicos a la tecnología estrictamente digital han generado un nuevofactor tecnológico con la irrupción de los sistemas PACS (almace-namiento y comunicación de imágenes médicas) y su evoluciónhacia los entornos IMACS (integración de imágenes e informaciónclínica de los pacientes). Esta nueva situación ha venido a revolu-cionar los esquemas de trabajo y comporta ya desde sus iniciosuna modificación en los esquemas organizativos de los profesio-nales que los emplean y, por ende, de los servicios a los que seadscriben.

Es difícil imaginar hoy un Servicio Central de D iagnóstico porImagen sin un entorno tecnológico en el que el sistema de infor-mación, no sólo entendido como un generador de informes radio-lógicos asociados a las imágenes, sino también como una herra-mienta de manejo y evaluación de las prácticas profesionales, noesté implantado y asumido por los propios profesionales como unaherramienta imprescindible para mantener un nivel de respuesta ala medida de las necesidades del interlocutor clínico y de la deman-da del paciente.

Los analistas del desarrollo hospitalario consideran que las orga-nizaciones hospitalarias sufrirán una transformación de su estructu-ra actual, influida por la modificación en la tipología de las necesi-dades de los pacientes y por la adaptación a las nuevas tecnologías.

En el caso del diagnóstico por la imagen las transformacionesse centrarán en los siguientes aspectos:

– Cambio del peso específico en el entorno de la organización.Evolución desde un área de costes crecientes, por el pesode la inversión tecnológica empleada y por sus costes ope-racionales, hacia un área de capitalización de la inversión rea-lizada en producto sanitario altamente tecnológico y con gran-des demandas de competitividad en el mercado sanitario. Enel seno de las grandes organizaciones sanitarias ésta es unárea de inversión prioritaria para mantener un adecuado nivelde prestaciones que no las sitúe fuera del mercado.

– Transformación en un activo profesional y de valor añadidopor su implicación en la balanza coste-efectividad de la pre-cisión diagnóstica y terapéutica.

– Al ser uno de los escenarios más tecnológicos del entornohospitalario, precisa de un abordaje diferenciado en cuantoa los procesos de evaluación y sistemas de información, sien-do por sus requerimientos de manejo y almacenamiento deinformación el escenario idóneo para los nuevos desarrollose implantaciones.

– De los anteriores aspectos se deriva la necesidad de nuevasformas de organización que trasciendan de los modelos con-vencionales con mayor carga jerárquica. Modelos con mayortransversalidad basados en el conocimiento del «cómo hacer»,«con quién hacerlo» y «para qué/quién hacerlo».

– Se deriva de esto un nuevo modelo de profesional, dedicadoal diagnóstico y tratamiento morfológico basado en las técni-cas de imagen, actuando como catalizador del abordaje clíni-co, facilitador de la toma de decisiones y absolutamente com-prometido en una opción coste-efectividad del empleo de losrecursos que tiene asignados. Para ello precisa de una dobleconfiguración, profesionalmente sólido en su entorno de dedi-cación específica, con conocimientos más allá de la semiolo-gía tradicional y con capacidades de evaluación y reflexión enaspectos poblacionales, éticos, tecnológicos, etc., menos pon-derados hasta hoy en los diseños curriculares.

Es en este escenario donde la Radiología es actualmente unaespecialidad médica que ha pasado de ser vista como una curio-sidad científica a ser considerada una parte esencial de la atenciónsanitaria. Tanto el crecimiento de técnicas intervencionistas diag-nósticas y terapéuticas como la imagen con información funcionaly molecular mantendrán a la Radiología al frente de los avancesmédicos1.

Lluís Donoso i Bach

7Ética, estética y conflictos:

el radiólogo

PAPEL DEL SERVICIODE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

E l Servicio de D iagnóstico por Imagen emplea todos los mediosde imagen médica, ligados o no a las radiaciones ionizantes,

en el diagnóstico y en la terapéutica guiada por éstos.En el engranaje asistencial es una pieza básica del proceso asis-

tencial y en la estructura organizativa, tanto por los mecanismos degarantía de calidad del proceso como por las implicaciones presu-puestarias. Debemos abandonar, por obsoleta, la idea de un ser-vicio central desligado del día a día clínico, sin interrelación ni pro-tagonismo en las decisiones del equipo. El diagnóstico radiológicoes hoy una prioridad en la práctica diaria, actuando en el contextointerprofesional como contrapeso de los sesgos de diagnóstico clí-nico, aportando además sus capacidades terapéuticas con la utili-zación combinada de las técnicas de imagen y de intervención míni-mamente invasiva.

Es en esta línea donde debe considerarse al radiólogo miem-bro de pleno derecho en las sesiones de trabajo, bajo el concep-to de medicina multidisciplinaria que aúna las sinergias entre los dife-rentes profesionales, para dar una respuesta más coherente a lasnecesidades del paciente o de la población atendida.

El desarrollo armónico de profesionales con esta filosofía nos per-mite entrar en el proceso asistencial, abandonando el papel pasivo quese atribuye en las organizaciones más «clásicas», orientadas más a lasmáquinas (prestación aislada de una actividad radiológica en funciónde una orientación sindrómica) que a los problemas individualizadosde salud (pacientes individuales con un abordaje multidisciplinar).

La organización por órganos/sistemas es una apuesta ideológi-ca que se sustenta en la competencia profesional, basada en la capa-cidad de integración de las distintas modalidades radiológicas comopilar del proceso diagnóstico terapéutico. Para que ello sea posiblees imperativo ser selectivo en el entorno profesional del radiólo-go, dado que el volumen de información y la velocidad de su actua-lización impide un adecuado nivel de competencia en todos loscampos. De hecho la organización por órganos/sistemas no es másque la evolución del modelo tradicional, y precisa de la formaciónradiológica troncal con los conocimientos y habilidades de todas lastécnicas radiológicas.

MODELO ORGANIZATIVO

E l esquema organizativo por órganos/sistemas2 permite inte-grar las tecnologías existentes sin duplicar esfuerzos, tanto tec-

nológicos como humanos, optimizando su utilización y garantizan-do una mejor interrelación con la demanda.

A nadie debería escapársele que si el modelo acabase en unamera distribución de las tareas, quedaría parcialmente vacío de con-tenidos y sería únicamente una forma diferente de organizar el «tra-bajo». En nuestro ámbito la asignación a las diferentes áreas llevaimplícita la corresponsabilización en la gestión y en el proceso detoma de decisiones en todos los ámbitos no asistenciales, despla-zando el papel de la dirección del departamento hacia una funciónde coordinación, facilitación y liderazgo.

Hemos aprendido de este modelo:

– Aumenta la efectividad asistencial.– Aumenta la motivación, con la consecuencia inmediata de

una mayor implicación.

– El valor añadido de la competencia profesional selectiva esperc ibido en la organizac ión como un punto fuerte queredunda en la mejora de la competitividad.

– La mejor gestión de los procesos asistenciales se obtienemediante la corresponsabilización de todos sus agentes.

– Facilita la integración en la práctica cotidiana de la investiga-ción directamente aplicada a la asistencia.

– La apuesta por las tecnologías de la información y la comu-nicación configura un nuevo modelo curricular y de desa-rrollo profesional con el que también nos sentimos com-prometidos, como una evolución lógica de la organizaciónpor órganos/sistemas.

CONTEXTO PROFESIONAL

P ara analizar el contexto profesional en el que nos movemoses importante conocer cuál es la percepción de los distintos

actores del sistema sanitario, para ello me he permitido extraer delLibro Blanco de las Profesiones sanitarias en Cataluña, recientementepublicado3, algunos de los comentarios fruto del análisis de nues-tra realidad y recomendaciones que en él se proponen.

Entre los ciudadanos existe la percepción de que los profesio-nales sanitarios están atrapados entre la prestación de servicios sani-tarios que espera la sociedad y los buenos estándares de prácticaclínica y eficiencia que exige la organización sanitaria; y esta situa-ción de conflicto genera angustia y frustración. Las limitaciones derecursos y organización comportan una necesidad de priorizaciónsobre lo que es más importante o urgente. En este sentido, confrecuencia el profesional siente que la organización no es suficien-temente sensible a las necesidades que plantea. Los responsablesde las organizaciones no deben abandonar a los profesionales anteeste dilema. Esto generaría un clima de trabajo inadecuado y aca-baría atrapando al sistema en un economicismo estricto. Es nece-sario por lo tanto que la Administración y los gestores de las orga-nizaciones incorporen a sus identidades las preocupaciones deldilema con el que conviven los profesionales.

El usuario opina que calidad técnica y relación humana son ingre-dientes clave para una relación sanitaria satisfactoria. Las relacionesentre ciudadanos y profesionales se han de fundamentar en la con-fianza y en los estándares de buena práctica. La ausencia de tratopersonalizado y de información, causada muchas veces por el usoindiscriminado de la alta tecnología, la falta de respeto por la inti-midad, la falta de tiempo y de seguimiento y el engaño al paciente,es vista por el ciudadano como un elemento que distorsiona la rela-ción. Implicar, mantener informados, mejorar la comunicación, darconsejo y soporte, obtener consentimiento para los procedimien-tos y procesos, respetar el punto de vista y aceptar que puedenproducirse situaciones adversas son objetivos que tendrían quecaracterizar la relación entre los profesionales y los pacientes.

Además de una elevada competencia técnica, las cualidades quelos ciudadanos esperan hallar en los profesionales sanitarios (espe-cialmente médicos y enfermeros) son de tipo relacional al mismotiempo que de actitud. Se enfatizan de manera especial las cuali-dades relacionadas directamente con una actitud receptiva y untrato y comunicación adecuados. Se percibe una cierta deshuma-nización en la relación asistencial. Se hace necesaria la superaciónde la falta de sintonía entre el sistema de valores de los ciudadanosy el de los profesionales.

Las organizaciones profesionales tienen la delegación social degarantizar la seguridad y calidad de las actuaciones de los profesio-


nales. Sus esfuerzos prioritarios deben focalizarse en la consecuciónde este objetivo fundamental. Con esta óptica los objetivos de lasorganizaciones profesionales en el futuro deberán pasar por la prio-rización de los mecanismos de control de la calidad competencialde sus miembros, manteniendo registros competenciales profesio-nales y estableciendo códigos éticos profesionales, vigilando su cum-plimiento e interviniendo en la resolución de los conflictos.

Los valores del profesionalismo exigen a los profesionales actuaren beneficio de los pacientes, mejorar y mantener los estándaresde competencia y de integridad, poner a disposición de la socie-dad el conocimiento de los expertos y dar cuenta a los pacientes.

Los avances tecnológicos del sector sanitario, especialmente enel campo del diagnóstico y el tratamiento, aceleran la necesidad deimplementar innovaciones en lo referente a la organización y asig-nación de tareas y de responsabilidades en los equipos de trabajo.Estas innovaciones se fundamentarán en la idea de que la capaci-dad resolutiva es la cualidad que aporta más eficiencia clínica y orga-nizativa. Los sistemas formativos y las organizaciones asistencialestendrán que dejar de lado las actuales estructuras por especialida-des, con el fin de incorporar las necesidades formativas y organi-zativas que hagan posible el trabajo en equipos interdisciplinares ymultiprofesionales. La Administración tendrá que fomentar los espa-cios de reflexión multiprofesional y deberá dotarse de las estructu-ras indispensables para poder actuar como motor de los cambiosque permitan establecer políticas transversales que incluyan la com-plejidad del sistema sanitario. En esta línea se ha publicado recien-temente la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación delas Profesiones Sanitarias (BOE Núm. 280, 22 de noviembre), conla idea de cubrir el vacío normativo en relación con el tratamientolegislativo de las profesiones sanitarias y con la finalidad, prevista enla propia ley, de dotar al Sistema Sanitario de un marco legal quecontemple los diferentes instrumentos y recursos que han de hacerposible la integración de los profesionales en el servicio sanitario,tanto público como privado, facilitar la corresponsabilidad en lamejora de la calidad de la atención prestada y garantizar los nive-les de competencia necesarios.

COMPETENCIAS PROFESIONALES

P ara afrontar todos estos retos y oportunidades que se nospresentan ante nuevas formas de organización creo que es

imprescindible que la enseñanza de estas competencias profesio-nales no específicamente clínicas, radiológicas en este caso, cons-tituyan una parte importante del programa de formación de nues-tra especialidad.

Los radiólogos necesitamos actuar como clínicos, teniendo siem-pre en cuenta que el paciente es la razón última de nuestros esfuer-zos. Debemos desarrollar una serie de habilidades no relacionadasdirectamente con la interpretación de imágenes que afectan a lapráctica médica, como factores socioeconómicos, aproximación aldiagnóstico poblacional, aspectos medicolegales, comunicación yrelaciones interpersonales, liderazgo, pensamiento crítico para elanálisis de la información médica y especialmente los aspectos éti-cos de nuestra práctica profesional4, 5.

En otras presentaciones de este curso monográfico se han abor-dado en profundidad algunos de estas competencias. A continua-ción trataremos específicamente de la importancia de los aspectoséticos y la «estética», entendida ésta como la orientación al clientede nuestra actividad profesional, para el presente y el futuro denuestra profesión.

LA ÉTICA EN LA PRÁCTICARADIOLÓGICA

E l profesionalismo se ha de caracterizar por la capacidad deadaptación a los cambios crecientes y cada vez más rápidos

de los sistemas sanitarios. Este nuevo profesionalismo se funda-mentará en el diálogo y el pacto entre los diferentes actores conresponsabilidades clínicas y gerenciales del sistema. La importanciade los aspectos éticos en relación con la equidad y la accesibilidadde los recursos, la toma de decisiones clínicas en situaciones con-flictivas y la garantía de confidencialidad en los nuevos y potentessistemas de información serán elementos nucleares de los proce-sos de desarrollo profesional continuado en el sistema sanitario3.

A medida que avanza el conocimiento científico y tecnológico,la Radiología se ha convertido en una disciplina cada vez más com-pleja. El volumen de información que estamos obligados a manejarnunca ha sido tan importante. En los currículos de formación cadavez se exige más cantidad de conocimientos técnicos. La respuestaa esta situación pasa por la subespecialización. Esta fragmentaciónde la especialidad, imprescindible en algunos escenarios de trabajo,tiene un precio: la pérdida de la integridad del cuerpo del conoci-miento de la Radiología. Cada vez vemos mejor los árboles, peroperdemos la perspectiva del bosque. Con la evolución de los acon-tecimientos corremos el peligro de perder los referentes comunes.

La ética debería de ser uno de los denominadores comunes dela Radiología6. Nuestras perspectivas éticas se forjan durante nues-tro periodo de aprendizaje. La ética en el aprendizaje no es unamateria que deba memorizarse. Los aspectos éticos se deben abor-dar a través del ejemplo y la comunicación personal. La razón másimportante para pensar en términos éticos en nuestra práctica pro-fesional quizá sea la de prevenir las conductas incorrectas, comopodrían ser el no respetar la confidencialidad de la información delpaciente, la corrupción en términos financieros, la explotación decompañeros y empleados o la incompetencia. Aunque la lista podríaser más larga y detallada, la prevención de las conductas incorrec-tas debería estar en la voluntad y conducta del radiólogo. La sen-sibilidad para detectar estas situaciones y discutirlas en el entornolaboral son imprescindibles para lograr unos hábitos de trabajo cohe-rentes con una perspectiva ética. Es muy importante darse cuentade que las conductas incorrectas no sólo tienen consecuencias desdeel punto de vista individual, sino también desde el colectivo, ya seaa nivel de grupo o como colectivo profesional. El abordaje de laconducta ética debe hacerse no sólo basándose en identificar y dis-cutir sobre lo que no es correcto, sino que el énfasis debe recaeren los aspectos positivos de una carrera profesional basada en cri-terios éticos.

En la práctica radiológica diaria se dan muchas situaciones enlas que están envueltos aspectos éticos de actuación, por ejemplola obtención del consentimiento informado. Es importante cono-cer los distintos elementos que incluye: la explicación detallada delprocedimiento en términos que el paciente pueda comprender,informando de los riesgos y beneficios, así como de las posiblesalternativas. Hay que ser consciente de la diferencia entre una buenainformación al paciente y la simple firma de un formulario. O trassituaciones con aspectos éticos evidentes son las relacionadas conla comunicación de los resultados a los pacientes y a los médicosprescriptores, protegiendo los intereses del paciente en primerlugar y preservando la confidencialidad de la información, así comolas responsabilidades compartidas de los equipos multidisciplinariosante las decisiones sobre pacientes considerados individualmente.

ÉTIC A , ESTÉTIC A Y C O N FLICT O S: EL RADI Ó L O G O 1 1 5

Enseñar y tener en cuenta la importancia que la ética tiene enla práctica diaria nos da la posibilidad, desde el punto de vista colec-tivo, de aumentar el prestigio de nuestra especialidad. No siem-pre el radiólogo más reconocido es el que más sabe en aspectostécnicos o científicos. La implicación en el estado de salud de lospacientes y el grado de compromiso con sus obligaciones profe-sionales, el respeto en el trato a los pacientes y colegas y la cali-dad y las habilidades en la comunicación interpersonal son funda-mentales. Si los radiólogos son vistos como gente abúlica, arrogante,poco amistosa o aislada, el prestigio de la especialidad y de susmiembros se resentirá. La Radiología será tan buena como la genteque la practica.

Para conseguir la excelencia profesional es necesaria una pers-pectiva ética que permita afrontar las turbulencias que rodean a nues-tra profesión en estos tiempos, como los conflictos entre especiali-dades o la progresiva falta de recursos, tanto humanos como técnicos,para hacer frente a la creciente demanda de servicios por parte delos ciudadanos. Es muy importante disponer de una visión clara denuestra identidad como grupo para afrontar las amenazas o las opor-tunidades de mejora que aparecen en nuestro entorno profesional.Junto a la conciencia de identidad debemos considerar las aspira-ciones profesionales. Qué tipo de radiólogo queremos ser: el mejorposible o el que trabaja menos y gana la mayor cantidad de dineroposible. Si la única preocupación es no cometer errores, la calidadde nuestra práctica profesional y nuestra imagen ante nuestros cole-gas y los ciudadanos no será la mejor ni la más deseable.

Reconocer los aspectos de la Radiología que permitan una prác-tica profesional plena es también una razón importante para con-siderar la ética como elemento fundamental. Las actitudes defen-sivas en la práctica diaria ante cualquier innovación conducen a unestancamiento profesional. Es muy importante tener una actitudabierta y activa ante los retos diagnósticos y terapéuticos del día adía, así como ante las nuevas formas de organización y las respon-sabilidades que conllevan.

La ética tiene un papel primordial a la hora de situar nuestravida profesional en el contexto de desarrollo personal y comunita-rio. D e hecho el trabajo diario debería considerarse como unaoportunidad de mejora tanto profesional como humana.

ESTÉTICA. SERVICIO AL CLIENTE

L a falta de contacto directo con el paciente tiene el peligro dedisociar la actuación profesional de los radiólogos del pacien-

te considerado como individuo, provocando una despersonaliza-ción que puede separarnos aún más de la conciencia de los ciuda-danos sobre el papel de la Radiología en el proceso asistencial. Lascompetencias profesionales en este campo tienen que ver más conlas humanidades que con la tecnología.

Los factores que determinan la satisfacción del cliente que reci-be un servicio son los siguientes7:

– Fiabilidad. Es decir, la realización de buenos informes delos estudios radiológicos, teniendo en cuenta el contexto clí-nico. La exploración debe hacerse con la intención de res-ponder de forma consistente a las preguntas clínicas. Losinformes y la comunicación de los resultados deben ser demáxima calidad.

– Capacidad de respuesta. Accesibilidad de los pacientes alas pruebas y a los resultados en el mínimo tiempo posible.En este punto es importante tener en cuenta que toda lacadena de actuaciones debe funcionar de manera sincroni-

zada, desde que se programa al paciente hasta la comunica-ción de los resultados.

– Seguridad. Los clientes deben tener la percepción de tra-tar de forma personalizada con los mejores profesionales.

– Empatía. Los pacientes necesitan ser tratados de forma indi-vidualizada y personalizada, y no como números de un sis-tema impersonal. Hay que tener en cuenta que en la prác-tica radiológica algunas de las interacciones más importantesdel servicio se dan entre los pacientes y el personal no médi-co (celador, administrativo, técnico, etcétera).

– Tangibles. Incluyen los dispositivos relacionados directa-mente con la tecnología diagnóstica pero también, y nomenos importante, las instalaciones de cara al público.

Todos estos aspectos, de los que una parte importante no estándirectamente relacionados con la exploración radiológica, tienenuna gran importancia en la opinión del cliente sobre los serviciosque se le prestan. Para lograr la satisfacción del cliente debe tener-se en cuenta todos los aspectos relacionados con el estudio radio-lógico como una única experiencia.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los radiólogos, por nuestra formación, tenemos la ventaja detener una «imagen de marca». Controlamos las estructuras

relacionadas con la imagen en los hospitales, lo que debe ser vistocomo una ventaja, especialmente en estos momentos en los quelos hospitales están tratando de integrar las imágenes en los siste-mas de información, evitando duplicar sistemas en la incorporaciónde otras imágenes médicas. Esta aproximación hace que la lógicacentralización e integración de toda la imagen médica hayan empe-zado, y en muchos casos sean lideradas, por radiólogos.

Los conflictos con otras especialidades por la realización depruebas continuarán. Campos como el de la imagen molecularatrae a especialistas mejor formados que los radiólogos en fisiolo-gía y metabolismo. La aparición de versiones más baratas y peque-ñas de las tecnologías que utilizamos (RM, US), especialmente paratareas concretas, aumentarán. En otro sentido, es de destacar laproyección en el campo de la Radiología Intervencionista, con unaoferta directa de sus servicios a los pacientes, incluyendo la eva-luación clínica, los procedimientos terapéuticos y el seguimiento,en forma similar a otros clínicos. Esta visión más clínica de los radió-logos intervencionistas debería ser aprovechada por el resto de laprofesión, dada la importancia estratégica que tiene para la Radio-logía la implicación en el proceso asistencial, retomando la comu-nicación directa con los pacientes.

La competencia entre radiólogos estará en relación con la apa-rición de entornos de distribución electrónica de las imágenes einformación clínica de los pacientes, especialmente cuando éstostengan base regional e incluso nacional e internacional. La com-petencia se basará en términos de disponibilidad, calidad, rapidezy precio. Frente a esta situación queda el valor del trato directocon los colegas y pacientes, aportando valor añadido a esta rela-ción en los términos de los aspectos éticos descritos previamen-te en este artículo. Creo que queda un espacio para combinar laimportancia del trabajo en los centros locales con la ayuda de latelerradiología. El «trabajo en red» debidamente integrado en lapráctica diaria puede ser una herramienta muy eficiente para darrespuesta a las demandas de los ciudadanos en entornos con faltade radiólogos.


La competencia entre radiólogos y también con otros especia-listas médicos puede redefinir en distintos roles a los primeros. Enel American College of Radiology FORUM8, los participantes descri-ben tres nichos de actuación para los radiólogos del futuro: radió-logos «tradicionales» orientados al servicio, parecidos a la mayoríade los actuales pero mucho más dependientes de las tecnologías dela información; los «tecnócratas», especialistas en una tecnologíaespecífica que serían consultados en los casos más difíciles y com-plejos; y los «orientados a una enfermedad», adscritos a grupos detrabajo interdisciplinarios como expertos en imagen del equipo. Losgrupos de «éxito» emplearían en el mismo departamento, o depar-tamentos conectados en red, a todos estos tipos de radiólogos. Eldesarrollo de estos roles tiene, obviamente, importantes implica-ciones en la formación de los radiólogos.

Ante el aumento de los costes de la sanidad es esperable quelos requerimientos para aceptar la introducción de las tecnologíasserán cada vez más rigurosos con los estudios de beneficios pro-bados y coste-efectividad. Los responsables de la financiación delSistema Sanitario demandan cada vez más pruebas basadas en elmétodo científico para demostrar el valor de los nuevos tipos deimágenes. Los radiólogos tenemos el reto de incorporar métodosde investigación y análisis en nuestra práctica diaria. Conceptos sen-cillos como curvas RO C , sensibilidad, especificidad o valores pre-dictivos son imprescindibles para demostrar la calidad de nuestrotrabajo. Además de esto, es importante la demostración del valorde las técnicas basadas en la imagen en el conjunto del procesodiagnóstico y su influencia en los resultados en términos de saluddel paciente. Esto debería ser especialmente importante ante laincorporación de técnicas de screening en pacientes asintomáticos.

Para defender la especialidad en los conflictos de competenciasno es suficiente con proclamar que somos mejores manejando téc-nicas de imagen que los colegas de otras especialidades. Debemosesforzarnos en demostrarlo, mejorando la calidad de nuestro tra-bajo y nuestro papel en la investigación y liderando los procesosde acreditación (incipientes hasta el momento en nuestro país) conel máximo rigor. Debemos tener en cuenta que la mejor estrate-gia pasa por participar activamente en los procesos clínicos, teneruna buena relación con los responsables de la gestión de los cen-tros y buscar alianzas con otras disciplinas y especialidades, com-partiendo beneficios y manteniendo como grupo el mayor rigor ycompetencia profesional. Tenemos que asumir que se va a produ-cir un cambio signicativo en la forma en que practicamos nuestraespecialidad, nuestro futuro dependerá en gran manera de la capa-

cidad que tengamos como colectivo para responder a los retos yoportunidades que nos depara el entorno cambiante.

PERFIL DEL PROFESIONALDEL FUTURO

Como resumen les describo algunas de las «Competencias infor-males» basadas en un compromiso ético, no estrictamente

relacionadas con los aspectos técnicos de nuestra especialidad,imprescindibles para afrontar con éxito nuestra práctica profesio-nal, con una mayor sensibilidad por nuestras responsabilidadescomo clínicos al servicio de los intereses del paciente:

– Tener una buena capacidad de trabajo y una actitud positivaen el seno de equipos interdisciplinarios y multiprofesiona-les.

– Adquirir el compromiso de excelencia con el aprendizajepermanente.

– Mostrar dedicación y servicio a los intereses del paciente.– Tener conciencia de la repercusión de sus decisiones en rela-

ción con la distribución y el uso de los recursos.– Capacidad y voluntad para liderar la gestión clínica.

BIBLIOGRAFÍA1. Ferris EJ. «Expanding the role of the diagnostic imaging specialist: new

opportunities for today and tomorrow». Radiology, 1997; 202: 593-596.2. Donoso Ll, Sentis M, Mata JM. «D iagnóstico por imagen. Organización

por órganos/sistemas». TodoHospital, marzo 2001; 174:117-120.3. «Llibre Blannc de les professions sanitàries a Catalunya». Generalitat de

Catalunya. Barcelona, 2003.4. McLoud TC . «Education in Radiology: Challenges for the new millen-

nium». AJR, 2000; 174:3-8.5. Thrall JH. «D irections in radiology for the next millennium». AJR, 1998;

171:1459-1462.6. Gunderman RB. «Why is ethics needed in the Radiology curriculum?».

Acad Radiol, 2001; 8:82-85.7. Alderson PO. «Customer service and satisfaction in Radiology». AJR, 2000;

175:319-323.8. H illman BJ, Neiman HL. «Radiology 2012: Radiology and Radiologist a

decade hence. A strategic analysis for Radiology from the second annualAmerican College of Radiology F ORUM». Radiology, 2003; 227:9-14.

ÉTIC A , ESTÉTIC A Y C O N FLICT O S: EL RADI Ó L O G O 1 1 7

AAbsceso, 19, 53

amebiano, 53esplénico, 54fúngico, 53intraperitoneal, 57maduro, 13piógeno, 53

Acreditación, 98Actinomicosis, 19Actividad radiológica, 86Adjudicación, 110ALARA, 107Amigdalitis, 19Anexina, 63Apendicitis, 55

aguda, 55epiploica, 56

Aprendizaje, 98en grupos, 98organizacional, 98

Árbitro, 79Arteritis, 29

aneurismas micóticos, 32aortitis sifilítica, 32de células gigantes o de Horton, 29, 30de Takayasu o aortoarteritis inespecífica, 29,

31coartación de la aorta, 31displasia fibromuscular, 31enfermedad oclusiva aortoilíaca, 31pseudocoartación, 31síndrome de Marfan y Ehlers-Danlos, 32

Artropatías crónicas, 48Autoaprendizaje, 98Autoevaluación, 98

CCalidad, 83Cambio, 83Cargas de trabajo, 111

parámetros de actividad, 111catálogo, 111tiempos de ocupación de sala, 111tiempos médicos, 111

unidad de actividad radiológica, 111unidad relativa de valor, 111

Celulitis, 19Centros formativos de excelencia, 92C isticercosis, 14C láusulas, 108

administrativas, 108técnicas, 109

Cocaína, 19Colecistitis aguda, 54Competencias profesionales, 115Comunicación, 83, 84Conflictos de intereses, 116

orientados a una enfermedad, 117radiólogos «tradicionales», 117tecnócratas, 117trabajo en red, 116

Consenso informal, 79Consentimiento informado, 95Créditos, 99

DDemoras, 86Desarrollo profesional continuo, 97D iagnóstico por Imagen, 114DIC OM, 112D ifusión, 64, 87D iverticulitis aguda, 55

EEdema óseo, 50Eficacia, 75

diagnóstica, 75elaboración, 75pronóstica, 75social, 75técnica, 75terapéutica, 75

Eficiencia, 83El artículo, 93El congreso, 92El futuro, 94El programa, 92Encefalitis-meningoencefalitis, 10

encefalitis herpéticas, 11enfermedad de Creutzfeld-Jakob, 12

leucoencefalopatía multifocal progresiva, 11SIDA, 11

Enfermedad, 23de Behçet, 36de Milroy, 37inflamatoria pélvica (EIP), 58infecciosa, 23no infecciosa, 23

Enterocolitis, 56colitis pseudomembranosa, 57enfermedad inflamatoria intestinal (EII), 56

colitis ulcerosa, 56enfermedad de Crohn, 56

Especificaciones técnicas, 109Espectroscopía, 64Estándar del Colegio de Radiólogos Americanos,

80Estética, 116

capacidad de respuesta, 116empatía, 116fiabilidad, 116seguridad, 116tangibles, 116

Ética, 115Expediente de contratación, 108

FFaringitis, 19FDG , 63Fiebre, 24Flemón, 19Formación

del residente, 105Médica Continuada, 96

GGalactomanano, 28Gasto sanitario, 96, 107Gestión

de compras, 107integral, 85

Granuloma letal de la línea media, 19Granulomatosis de Wegener, 19, 29, 36Guía

británica, 79clínica, 77, 86del Colegio de Radiólogos Americanos, 80

Índice analítico

HHaemophilus Influenzae, 41

absceso retrofaríngeo, 41celulitis orbitaria, 42mastoiditis, 42

H idatidosis, 54HL7, 112Humanización y confortabilidad, 87

IInflamación, 23, 47Información, 95

específica, 87Informe, 101

calidad del, 103estructuración del, 103médico-legal, 102

Innovación, 83

JJustificación, 107

LLa enseñanza, 92La excelencia, 92La información, 92La investigación, 92Laringitis, 19Libro Blanco, 114Linfoadenitis aguda, 20

MMantenimiento, 111Medicina defensiva, 96Membrana sinovial, 48Meningitis, 8

neumocócicas, 9purulentas, 9tuberculosas, 10

Mesenteritis esclerosante, 57Método Delphi, 79Modelo

organizativo, 114horizontales y descentralizados, 83

Mucocele, 19Mycoplasma pneumoniae, 40

bronquiolitis del lactante, 41

NN eumonías

bacterianas, 25redondas, 27

Nocardiosis, 19Normativa legal, 108

OO fertas, 109O titis, 15

externa maligna, 16media crónica, 15

colesteatomatosa, 15

colesteatomas, 15granuloma colesterínico, 16pars flácida, 15pars tensa, 15

PPancreatitis aguda, 54Patrón, 24

de fibrosis pulmonar, 24en vidrio deslustrado, 25

pneumocistis carinii, 26micronodular, 25

alveolitis, 25infecciones fúngicas, 25metástasis pulmonares, 25

pulmonar miliar, 24radiológico, 25

Pielonefritis aguda, 57Placas de amiloide, 63Planes Integrales de Comunicación, 84Poliangeitis microscópica, 36Poliarteritis nodosa (PAN), 29, 33Poliposis, 17, 18

nasosinusales, 17cuadro, 17

de poliposis nasal, 17esporádico, 17

modelo, 17complejo osteomeatal, del, 17infundibular, 17receso esfenoetmoidal, del, 17

pólipo antro coanal, 18quistes de retención, 17

Procedimientos de adjudicación, 109concurso, 109

Próstata, 66Púrpura de Schönlein-Henoch, 29, 36

QQuiste hidatídico, 13

RReceptores dopaminérgicos, 61Renovación, 83Riesgo radiante, 86

SSarcoidosis, 19, 24, 26Sialoadenitis, 20

aguda, 20autoinmunes, 20

artritis reumatoidea, 20síndrome de Sjögren, 20

crónica, 20Sialoadenosis, 20Sífilis, 19Síndrome de Churg-Strauss, 29Síndrome mucocutáneo y ganglionar

de Kawasaki, 34Sinovial, 48Sinusitis, 16

aguda, 16crónica, 17micóticas, 18

invasiva, 18no invasiva, 18

alérgica, 18micetoma, 18

odontógena, 19Sistemas, 112

de comunicación y archivo de imágenes (SACI),112

de informaciónhospitalaria (SIH), 112radiológica (SIR), 112

Sociedad de la información, 95Somatostatina, 61Staphilococcus aureus, 43

osteomielitis, 43epifisaria, 45multifocal recurrente crónica, 45

Streptococcus Pneumoniae, 39neumonía redonda, 40

TTBC , 24Tiroiditis, 21

atrófica, 21crónica

autoinmune, 21de Riedel, 21

de Hashimoto, 21fibrosa crónica, 21focal, 22granulomatosa, 21iatrogénicas, 22inespecíficas, 22silenciosa, 22subaguda de Quervain, 21

Tomógrafos PET, 62Transferencia de magnetización, 64Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buer-

ger, 35Tromboflebitis, 37

enfermedad de Mondor, 37migratoria, 37pileflebitis, 37

Tuberculosis, 19miliar, 24, 25

VVasculitis, 24, 29

crioglobulinemia mixta esencial, 37enfermedad de Eales, 37enfermedades del tejido conectivo, 36

artritis reumatoide, 37Lupus Eritematoso Sistémico (LES), 36

por hipersensibilidad, 29síndrome de Cogan, 37granulomatosa

primaria del sistema nervioso central, 34displasia fibromuscular, 35enfermedad de Kohlmeier-Degos, 35Moyamoya, 35síndrome de Tolosa Hunt, 35vasculitis necrotizantes, 34

y alérgica de Churg-Strauss, 36

XXerorradiografía, 49

1 2 0 Í N DICE A N ALÍTIC O

seram formación futuro y código de conducta en...

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