septiembre 2007

15 LEGISLACIÓN: Discapacidad y Ley de Igualdadefectiva entre hombres y mujeres

17PSICOLOGÍA: La enfermedad puede ser unaoportunidad para salir del vacío o el letargo

19PREGUNTAS DE LOS PACIENTES: ¿Puedotomar AINEs y anticoagulantes a la vez?...

21REHABILITACIÓN: Las curas termales están indi-cadas en enfermedades inflamatorias ...

24SALA DE ESPERA: Groucho Marx y sushermanos. Treinta años sin Groucho

2ARTICULOVacunación en el paciente reumático

4ARTICULO: Ensayo clínicoQué es un ensayo clínico, y cómo participar

5ARTICULO: Infiltraciones Para diagnóstico y para tratamiento

6UNIDAD DE DÍA: Hospital Doctor PesetPerfusión de Infliximab en una hora

8REPORTAJE: Patología de la columna vertebral: undolor de los más enojosos y frecuentes

13 TESTIMONIO: Aurora Fernández. “Levantar-me por las mañanas ya no es difícil”

NÚMERO 5 EDITORIAL

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N uestra sección “Unidad de día” está protagonizadaen esta ocasión por el Hospital Dr. Peset de Valencia.Pero no para describir aspectos generales de funcio-

namiento, como suele ser lo habitual, sino para exponer unaexperiencia muy concreta: la nueva forma de administración deinfliximab (Remicade), ensayada con éxito en dicha Unidad.

Se trata de administrar la perfusión del fármaco reduciendosu duración a una hora. Objetivo: mejorar la calidad de vida delpaciente ahorrándole tiempo y proporcionándole menor sensa-ción de dependencia respecto a la enfermedad; y conseguirpara el hospital mayor posibilidad de rotación de pacientes.

La experiencia, realizada tras una cuidadosa selección, haresultado un éxito notable, ya que prácticamente la mitad delos pacientes que reciben infliximab en la unidad de día

podrían beneficiarse de esa importante reducción de tiempo,sin que se altere en absoluto la calidad y eficacia de la medi-cación y sin reacciones adversas.

Esta iniciativa pone también de relieve algo que ya es axio-mático en medicina: en ocasiones el progreso y los avancesen eficacia y calidad de vida no tiene por qué basarse en laincorporación de nuevos fármacos, sino en explotar y aprove-char al máximo el potencial que ofrecen los ya existentes. Ellopuede conseguirse por distintas vías, que pueden ir desde lamejora del perfil del medicamento disminuyendo sus efectosadversos, hasta el cambio en su formulación para facilitar laadministración o en reducir el tiempo dedicado a controlar laenfermedad, como es el caso que nos ocupa. Una buena noti-cia, sin duda, para los lectores de EPICA.

En este número...

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CONSEJO EDITORIAL

Dr. Javier Ballina, Hospital Universitario Central de Asturias, OviedoDr. Antonio Naranjo, Hospital de Gran Canaria Dr. NegrínDr. Antonio Fernández Nebro, Hospital Universitario Carlos Haya MálagaDr. Eugenio Chamizo, Hospital de MéridaDr. Manuel Fernández Prada, Hospital Universitario de GuadalajaraDra. Loreto Carmona, Unidad de investigación de la FERDr. Miguel Angel Caracuel, Hospital Reina Sofía de CórdobaDr. Agustín Sellas, Hospital Vall d´Hebrón de BarcelonaDra. Isabel Ibero, Hospital General de Elda, Alicante

EDICIÓN Y COORDINACIÓN

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza AsociadosC/ Bravo Murillo, 81 (4º C) 28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62 · Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.com · epica@ibanezyplaza.comRedacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen SalvadorDirección de Arte: GPGAdministración: Concepción García GarcíaDepósito Legal M-49456-2005 Septiembre 2007

Sociedad Española de Reumatología

www.ibanezyplaza.com

Menos tiempo, más calidad de vida

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NÚMERO 5ARTÍCULO Vacunación en el paciente reumático

D e hecho, junto con el uso delagua corriente y la mejora delas condiciones de vida, es la

medida preventiva más eficaz contraellas y de ahí la implantación desdehace décadas del calendario de vacu-nación infantil para la prevención deenfermedades infecciosas, que estásujeto a continuas modificacionessegún aparezcan vacunas más efica-ces o brotes de infecciones contra losque luchar. Por lo tanto, la poblaciónadulta actual no ha recibido en absolu-to el programa de vacunación que losrecién nacidos reciben en la actuali-dad. Sin embargo, existen recomenda-ciones de vacunación en adultos quedeberían seguirse siempre pero conmás rigor en el caso de que exista ries-go de inmunodepresión.

La única vacuna que un adulto sanodebe sistemáticamente recibir es ladel tétanos. Si la persona no ha recibi-do la vacunación completa, ésta serealizará en 3 dosis (al inicio, entre elprimer y segundo mes y por último

entre el sexto y el duodécimo). El restoestán sujetas a indicaciones médicasconcretas aunque algunas de ellaspueden aplicarse a cualquier adultosano si éste lo requiere, como porejemplo la de la hepatitis B.

INMUNODEPRESIÓN FRENTE A INFECCIONESLos pacientes que claramente debenrecibir vacunaciones específicas sonaquellos con riesgo de inmunodepre-sión. Este término parece fácil de

definir pero en realidad no lo es. Seconsidera inmunodeprimido alpaciente con una enfermedad o tra-tamiento que conlleve una alteracióndel sistema inmune que produzca unnivel bajo de las defensas frente aposibles infecciones. Sin embargo,en la práctica no todas las enferme-dades ni todos los tratamientos pro-ducen el mismo nivel de inmunode-presión. Por ejemplo, no es lo mismoel tratamiento con ciclofosfamida,potente inmunosupresor, que conmetotrexato que apenas altera lasdefensas, y no es lo mismo un lupuseritematoso sistémico, enfermedadque afecta severamente al sistemainmune, que una espondilitis anquilo-sante. También afectan más al siste-ma inmune las dosis altas de corti-coides que las bajas. Hay que teneren cuenta que la prevención que tra-tamos de realizar vacunando es máseficaz si se realiza antes de que elpaciente esté sometido a inmunosu-presión; por lo tanto parece razona-

LOS PACIENTES QUE CLARAMENTE DEBEN RECIBIR VACUNACIONESESPECÍFICAS SON AQUELLOS CON RIESGO DE INMUNODEPRESIÓN

Vacunación en elpaciente reumático

La vacunación es una manera eficaz de evitar infecciones aunque no es la única.

Dr. Santiago Muñoz Fernández Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz.

Vacunas recomenda-das a pacientes

reumáticos en riesgode inmunosupresión:

gripe,hepatitis B,neu-mococo y meningitis

C y Hemophilusinfluenzae

NÚMERO 5 ARTÍCULOVacunación en el paciente reumático

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ble plantear la vacunación en todosaquellos pacientes que tengan ovayan a tener un riesgo de depresióndel sistema inmune por su enferme-dad o por el tratamiento que puedarequerir en un futuro aunque sealejano.

Esto incluiría prácticamente a todaslas enfermedades autoinmunes, dadoque, en potencia, todas ellas puedenrequerir inmunosupresores o corticoi-des para su control. Si hemos realizadovacunaciones antes de llegar a inmu-nodeprimir, habremos actuado correc-tamente y si el paciente no requierenunca del inmunosupresor, las vacunasespecíficas no le van a causar dañoalguno y son de cualquier modo unaforma de prevención.

VACUNAS ESPECÍFICAS PARA PACIENTES REUMÁTICOSNo existen estudios bien diseñadosque concreten qué tipo de vacunasdeben recibir. No obstante, existenvacunas que muchos expertos reco-miendan administrar, además de la deltétanos, a los pacientes reumáticos enriesgo de inmunosupresión que son:■ Gripe: cada año según las campa-ñas en marcha. ■ Hepatitis B: en 3 dosis, al inicio, almes y a los 6 meses. Se recomiendaporque los pacientes inmunodeprimi-dos, en caso de infectarse por estevirus, tienen más riesgo de que lainfección se convierta en crónica. Esfrecuente que un paciente haya padeci-do la hepatitis B, se haya curado y nose haya diagnosticado, lo cual sedetectará con un análisis específicoque los reumatólogos solemos hacerantes de aplicar ciertos tratamientoshepatotóxicos. Si ha existido infeccióny está curada, no se requiere ser vacu-nado. ■ Neumococo y Meningitis C: Den-tro de las indicaciones para recibirestas vacunas está el riesgo de inmu-

nodepresión. Ambas se deben admi-nistrar cada 5 años. ■ Hemophilus influenzae: Tieneprácticamente las mismas indicacio-nes que las dos anteriores. En casos deuna inmunodepresión severa, comopor ejemplo en el tratamiento de un lin-foma, se recomiendan dos dosis sepa-radas por un mes; en los pacientesreumáticos con riesgo de inmunode-presión puede ser suficiente con una.

Otras vacunas se adminis-trarán bajo indicaciones másprecisas.

CUÁNDO ADMINISTRARLASSiempre que sea posible, los pacien-tes se deben vacunar dos semanasantes de llegar a la situación deinmunodepresión. Pero esto no esfactible en la mayoría de los casos.Además hay algunas de ellas, comola de la gripe, que está sometidan acampañas y es raro que se puedanadministrar antes del tratamiento.Por otro lado, existen estudiosrecientes que indican que las vacu-nas, como la de la gripe o del neumo-coco, no pierden su eficacia al admi-nistrarlas después de recibir trata-mientos inmunosupresores, como losque suelen aplicarse para la artritisreumatoide.

NO TODAS SE PUEDEN ADMINISTRARHay vacunas que no pueden adminis-trarse en pacientes inmunodeprimi-dos, porque pueden estar fabrica-das a partir de virus vivos ate-nuados que, en lugar de prevenirla enfermedad, la podrían provo-car. Dentro de este grupo devacunas potencialmente peligro-sas en estos pacientes se encuen-tran la de la varicela, la triple víri-ca (sarampión, rubéola y parotidi-tis), la vacuna oral de la polio y de lafiebre tifoidea, la BCG (usada para la

tuberculosis en otros países, que nose administra actualmente en Espa-ña) y otras como la de la fiebre amari-lla que se precisan para viajar a cier-tos países.

Por lo tanto, si un paciente está entratamiento inmunosupresor o presen-ta una enfermedad autoinmune, antesde administrarse una vacuna se debeconsultar con el médico acerca de laconveniencia de la misma.

La administración de vacunas no esla única medida que podemostomar en un paciente reumático

para prevenir infecciones.Hay otros medios de los

que hablaremos en otronúmero.

ARTÍCULO Ensayo clínico NÚMERO 5

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U n ensayo clínico es unaforma de investigación enla que se compara un nuevo

tratamiento para una enfermedad(artritis reumatoide o espondilitisanquilosante, por ejemplo), con los tra-tamientos anteriores. Normalmente, ungrupo de pacientes con la enfermedadtomará el nuevo fármaco que se quiereinvestigar, otro grupo similar recibiráel tratamiento habitual y, después de undeterminado tiempo, se compararánlos resultados. También pueden emple-arse los ensayos clínicos para compa-rar los nuevos tratamientos frente aningún tratamiento (placebo).

Son actualmente imprescindiblespara que los nuevos fármacos seanaprobados para su uso generalizadoen pacientes. Además, los médicospueden aprender mucho de las enfer-medades y de sus causas. Por tanto, esmuy recomendable participar en estosensayos, conociendo los beneficios ylos riesgos que pueden conllevar.

Los beneficios para el paciente puedenser importantes: se les realizan más con-troles y estudios de lo habitual, por lo quese pueden determinar mejor los proble-mas clínicos que causa la enfermedad, ytambién puede recibir un medicamentopotencialmente útil, antes de ser aproba-do clínicamente, sin ningún coste econó-mico. No obstante, también pueden exis-tir inconvenientes. El enfermo ha de acu-dir más veces al hospital, se le ha de

extraer sangre con más frecuencia de lonormal, y el medicamento nuevo puedetener algún efecto secundario inespera-do. Por otro lado, el paciente puede serasignado al tratamiento habitual o al pla-cebo, y no tener los beneficios del trata-miento nuevo. La iniciativa de participaren ellos, es siempre una decisión quedebe de tomar el paciente, lógicamenteaconsejado por sus médicos.

GARANTÍAS Y CONSENTI-MIENTO INFORMADOLos ensayos clínicos antes de ser puestosen práctica han de ser aprobados por losComités de Ética e Investigación de loshospitales, los cuales, de una forma inde-pendiente, certifican que son seguros y

que dicha investigación cumple los requi-sitos éticos, imprescindibles en todainvestigación en humanos. Antes de par-ticipar, al paciente se le entrega un formu-lario con información escrita del propósi-to del estudio, de sus beneficios y riesgos,y de las visitas y procedimientos que sellevarán a cabo en el estudio. El paciente

ha de leerlo durante el tiempo que necesi-te, preguntar todo aquello que desee, ypuede llevárselo a su casa para poderconsultar con sus familiares y su médicode atención primaria u otros profesiona-les. Una vez conforme el paciente conparticipar, ha de firmar otro formulariodenominado “Consentimiento Informa-do” en el que autoriza a ser incluido en elensayo. No obstante, el paciente disponede la posibilidad de preguntar y consultarsus dudas en cualquier momento, y deretirarse del ensayo cuando lo crea con-veniente, incluso una vez comenzado. Siasí lo decide, sus cuidados médicos y susrelaciones con los médicos que le atien-den en su enfermedad, no tienen quesufrir ningún tipo de cambio.

Muchos millones de personas en elmundo toman parte en los ensayos clí-nicos actualmente. Para ser elegido,hay que cumplir determinadas condi-ciones impuestas por el propio ensayoy que el médico se encargará de confir-mar. Así por ejemplo, en un ensayosobre artritis reumatoide suelen ele-girse a personas que padecen la enfer-medad, pero que sean mayores de 18años, que no tengan trastornos cardia-cos o renales graves, y que no esténembarazadas o lactando. Cuando estascondiciones se cumplen, se puede afir-mar que el nivel de seguridad del ensa-yo es alto, y que las posibilidades deobtener beneficios para el pacienteson también elevadas.

Son imprescindiblespara que los nuevos

fármacos sean aprobados para

su uso generalizadoen pacientes

Qué es un ensayo clínico,y cómo participar

Dr. Javier Ballina García Jefe de la Unidad de Reumatología. Hospital Universitario Central de Asturias

NÚMERO 5 ARTÍCULOInfiltraciones

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C uando el reumatólogo le pin-cha en una articulación (uniónentre dos huesos) se denomi-

na artrocentesis, pero también puedepincharle en partes blandas (bursas,músculos o tendones) para inyectarmedicamentos en ellas.

En el primer caso, puede ser para aspi-rar líquido de la articulación (líquido sino-

vial) y estudiarlo, o para inyectar medica-mentos dentro de la misma. El estudio dellíquido sinovial articular permite saber sihay o no inflamación, si se trata de gota,una pseudogota o si está infectada.

En el segundo caso el objetivo es el tra-tamiento de la parte blanda afectada.

Estas técnicas son seguras y rutinariasen una consulta de reumatología.

Hay constancia de su uso desde losaños 30, y durante todo el siglo XX se hanutilizado numerosas sustancias para infil-trar. Desde los años 50 hay evidencia delbeneficio que producen los corticoidessobre las articulaciones inflamadas.

Los derivados de la cortisona son losmedicamentos más utilizados para infil-trar. No todos los derivados son igual-mente potentes, por tanto, no todos cau-san el mismo beneficio ni los mismosefectos nocivos.

Tampoco la duración de su efecto es elmismo. El hexacetonido de triamcinolonaes el preparado menos soluble y se consi-

dera el más duradero, pero por desgraciano está comercializado en España.

Las infiltraciones de esteroides sontanto más eficaces cuanto más inflamadaesté la articulación. En la artritis reuma-toide se usan para quitar la inflamaciónde determinadas articulaciones y no sir-ven para controlar la enfermedad. Laduración de la mejoría es muy variable y

hay estudios de infiltraciones en huma-nos que mejoran durante casi dos años.Una parte de la cortisona no permaneceen la articulación y se absorbe. Esto expli-caría la mejoría de varias articulacionestras una única infiltración.

Se utilizan otros productos para infil-trar articulaciones artrósicas, como elácido hialurónico, pero no es eficaz cuan-do hay inflamación.

A veces en enfermedades inflamato-rias se usan infiltraciones con productosradioactivos, como el ytrio-90, para con-trolar la inflamación en articulacionesaisladas que no responden a corticoides.

POCASCONTRAINDICACIONESSon pocas contraindicaciones realmente.Si hay una infección alrededor de la articu-lación, no se aconsejan. Cuando hay pla-cas de psoriasis tampoco se deben pinchar

Hay que tener cuidado con los pacien-tes anticoagulados para no producir san-

grado en la articulación. De todas formas,este riesgo sólo aparece con anticoagula-cion importante. Su reumatólogo le pin-chará sin riesgo o interrumpirá el Sintromunos días para hacerlo.

La diabetes no es una contraindicaciónsalvo que esté muy descompensado. Nor-malmente le subirán un par de días ladosis de insulina y no tendrá problemas.

POSIBLESCOMPLICACIONESDe forma inhabitual, al infiltrar corti-sona se puede producir una infeccióndentro de la articulación. Es poco fre-cuente y las series publicadas hablande una infección por cada 2.000pacientes.

La complicación más frecuente esuna irritación local producida por elcorticoide, que se traduce en un empe-oramiento de la articulación. Duraentre uno y dos días y le ocurre entreuno y seis pacientes de cada cien.

También es frecuente por el corticoi-de la atrofia de la zona de punción.Aparece tardíamente una mancha rojo-violácea que luego se hace blanca. Esun efecto duradero que se corrige enuno o dos años.

Los tendones pueden debilitarse yromperse tras infiltraciones repetidas,por lo que no es recomendable infiltrardirectamente el tendón.

Infiltraciones:para diagnóstico y para

tratamientoDra. Isabel Ibero Hospital General de Elda,Alicante

Son técnicas seguras y rutinarias en una consulta de reumatología

Epica5 11/9/07 13:21 Página 5

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NÚMERO 5UNIDAD DE DÍA Hospital Doctor Peset

A nte la nueva posibilidadde administrar la perfu-sión de infliximab en

una hora a pacientes diagnosticadosde artritis reumatoide que han tole-rado tres perfusiones iniciales dedos horas sin reacciones adversas,en el Hospital Doctor Peset nos plan-teamos la aplicación de esta medidaen aquellos pacientes que se adap-tan al perfil requerido para la admi-nistración del fármaco en una hora.■ Para ello adoptamos las siguientesmedidas:– Seleccionar aquellos pacientes quehabían superado 3 infusiones, un 45%del total de pacientes.– Después de esta selección realiza-mos una encuesta para poder cono-cer la opinión del paciente en laadministración del tratamiento enuna hora. Conseguimos entrevistaral 68% de ellos, con una edad entrelos 40 y 82 años. Todos ellos conartritis reumatoide El 69% eranmujeres y el 31% hombres.

Entre un 45% y 50% de los pacien-tes podrían beneficiarse de la reduc-ción de tiempo en la administraciónde infliximab.

El resto de pacientes sufrieronalgún tipo de reacciones adversas,durante el periodo de infusión.

A los pacientes entrevistados pre-viamente se les informó de la opción depoderles infusionar el fármaco en unahora. Previamente se les preguntó siles gustaría, y el motivo. El 74% deellos dijo que sí, un 13% no quiso, y un13% contestó que no sabía.

■ Aquellos que contestaron Sí, lo justi-ficaron por:– Disponer de más tiempo libre para eldisfrute personal y laboral.– No pasar tanto tiempo en el hospital, yaque les produce ansiedad y sufrimiento altratarse de un hospital de día polivalente.

UNA EXPERIENCIA POSITIVA

Perfusión de Infliximaben una hora

Natividad Ten de Marco Hospital Doctor Peset de Valencia

Entre un 45% y 50% de los pacientes podríanbeneficiarse de la reducción de tiempo en la

administración de infliximab

NÚMERO 5 UNIDAD DE DÍAHospital Doctor Peset

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Aquellos que contestaron No, alega-ron miedo y desconfianza al cambio,pensaban que al reducir el tiempo nosería tan efectivo el tratamiento.

Los pacientes que no estaban afavor o en contra, estaban indecisos,pero no lo rechazaron del todo.

El administrar el tratamiento en unahora conlleva un beneficio en la renta-bilidad del hospital de día, ya que haymayor disponibilidad de los sillones ymayor posibilidad de rotación depacientes. En nuestro caso obtendría-mos un 40% más de capacidad, lo queresulta muy práctico, ya que se tratade un hospital polivalente.

En cuanto a los beneficios relaciona-dos con el paciente, habría que destacar,sobre todo, la disminución de tiempo enel centro hospitalario, generando unamenor sensación de enfermedad.

En el 40% de los pacientes quetuvieron una respuesta inadecuadase modificó la dosis, aumentandoseestá entre 4 y 5 mg/Kg. Se observóque una vez aumentada la dosis seobtiene una mejoría clínica en un por-centaje elevado de pacientes.

Hay mayor disponibilidad delos sillones y mayor posibilidad

de rotación de pacientes

¿Le gustaría reducir la infusión a 1 hora?

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NÚMERO 5REPORTAJE Columna vertebral

L a patología de la columnavertebral es muy frecuen-te, sus consecuencias labo-

rales bastante trascendentes y surepercusión económica tan impor-tante que requieren una valoraciónpropia, si bien la afectación de estasestructuras en los pacientes conartritis no es muy frecuente, salvo enalgunas formas de artritis psoriásicay en las espondiloartropatías (grupode procesos inflamatorios quecaracterísticamente afectan deforma preferente al raquis, y quemerece su exposición en un artículoexclusivo).

Comenzaremos haciendo un breverepaso de la estructura, composicióny funciones de la columna y poste-riormente analizaremos los segmen-tos en que se divide (cervical, dor-sal, lumbar y sacro-coccígea) y anali-zaremos la patología mas frecuenteen dichos niveles.

El raquis o columna vertebral esun tallo óseo formado por la super-posición de unas piezas óseas (vér-tebras) unidas entre sí por medio deunas láminas fibrocartilaginosas o

discos intervertebrales. Se disponea modo de eje corporal semiflexibleo pilar central del tronco, especial-mente en la región lumbar.

Su longitud es de unos 75 cm. demedia. Contiene un conducto (con-ducto vertebral o raquídeo) que alojaen su interior a la médula espinal y asus envolturas o meninges raquíde-as. En su constitución definitivaintervienen 24 vértebras indepen-dientes o libres ( 7 cervicales, 12dorsales y 5 lumbares) y 8 ó 9 mássoldadas precozmente en dos hue-sos: sacro y cóccix. Y están dispues-tos de forma alternante las vérte-bras con los fibrocartílagos discales(discos intervertebrales). (Figura 1).■ Desempeña funciones importantesen la protección, control y dinámicadel cuerpo humano. Citaremos lasprincipales:– Estructura fundamental en el mante-nimiento de la posición erecta.

2) Sostiene las partes del cuerpo porencima de la pelvis, proporcionándoleflexibilidad y estabilidad suficientespara permitirle realizar las actividadesde la vida diaria que implican movi-

mientos complejos del tronco, talescomo los de flexión y torsión.– Absorbe y distribuye rápidamente lagran variedad de cargas que incidensobre el tronco.– Protege la médula espinal y susestructuras anexas.– Da inserción a numerosos músculos yligamentos que contribuyen a mantenerel equilibrio corporal.

CONCILIAR RIGIDEZY FLEXIBILIDADSe deduce de las funciones reseña-das que la columna vertebral debeconciliar rigidez y flexibilidad, cum-pliendo esta misión a modo de mástilde un navío que, apoyado en la pelvis,se eleva hasta la cabeza a nivel de loshombros, soportando la cintura esca-pular (viga transversal). Los eslabo-nes óseos de la columna, con los dis-cos intervertebrales, se conectanentre sí por medio de ligamentos ymúsculos que actúan como tensores,a modo de maromas. En la posicióncorporal simétrica, los tensoresestán equilibrados a ambos lados, yel mástil es vertical y rectilíneo.

Patología de lacolumna vertebral:un dolor de los más enojososy frecuentes

Dr. Miguel Ángel Caracuel Hospital Reina Sofía de Córdoba

NÚMERO 5 REPORTAJEColumna vertebral

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El raquis, a partir del año de edad-coincidiendo con el periodo en que elniño comienza a enderezarse de pie-no es rectilíneo, sino que adopta laforma de columna con varias curvatu-ras, de las cuales unas se desarrollanen el plano frontal y se denominanescoliosis, en tanto que otras lo hacenen el plano sagital. Las segundas sonnormalmente convexas hacia delanteen las regiones cervical y lumbar, obien hacia atrás en las regiones toráci-ca y sacra, denominándose lordosis ycifosis, respectivamente, estas curva-turas Existen variaciones fisiológicasen la forma y extensión de las curvatu-ras vertebrales debido a factoresdiversos, tales como la edad, sexo,raza, tipo de trabajo, etc., aparte deotros de tipo patológico como es elcaso de hernias discales, infecciones,tumores, etc.

En resumen, las curvas del raquisexpresan una construcción funcionalclara, que proporciona a la columna

las condiciones mas adecuadas paraconseguir su equilibrio estato-diná-mico a la que contribuyen los múscu-los por medio de su contracción,junto con la tensión de las cápsulasarticulares y los ligamentos.

Abordaremos en primer lugar lacolumna cervical, para continuar deforma descendente por el segmentodorsal hasta la región lumbar.

COLUMNA CERVICALEl dolor cervical es de los más enojo-sos y frecuentes que puede padecerel ser humano. En cualquier edad yen cualquier tipo constitucionalpuede aparecer esta localización deldolor, quizá en el curso de un esfuer-zo físico, acaso después de haberlorealizado o tal vez manifestándosedurante el reposo nocturno y acom-pañándose a veces de rigidez matuti-na. Cuando aparece esta última hayque pensar en el origen inflamatoriodel dolor y así ya tenemos el esbozo

de una primera clasificación aten-diendo a su causa:■ Dolor de origen mecánico (artrosisy patología discal entre las más fre-cuentes).■ Dolor de origen inflamatorio (artritisreumatoide y espondilitis anquilosante).

Tanto el primer tipo de dolor comoeste último se ven influenciados pordiversos mecanismos cual pueden serla sobrecarga, la repetición de ciertosmovimientos mal coordinados, el malfuncionamiento articular, etc.

Atendiendo al lugar en donde seinicia el dolor lo clasificaremos ensuperficial y profundo; de este últi-mo el que mayor importancia tieneen reumatología es el dolor referido,es decir aquél que se manifiesta enun dermatoma (o territorio neuroló-gico) pero es originado en estructu-ras esqueléticas tales como huesos,articulaciones, discos vertebrales,raíces nerviosas, incluso de origenpsicógeno.

La columna vertebral debe conciliar rigidez y flexibilidad,cumpliendo esta misión a modo de mástil de un navío

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NÚMERO 5REPORTAJE Columna vertebral

PROCESOS QUE CURSANCON DOLOR CERVICAL.A grandes rasgos los podemos clasi-ficar en dos grandes grupos: los deorigen congénito y los adquiridos,que se subdividen a la vez en tresgrandes subgrupos: traumáticos,degenerativos e inflamatorios.■ Traumáticos– Por flexión.– Por hiper-extensión (latigazo ver-tebral).– Por compresión.

Después de un traumatismo cervi-cal, pueden presentarse desde lige-ros dolores debidos a lesiones departes blandas, hasta tetraplejias.■ Degenerativos

La artrosis cervical que es conmucho la más frecuente de esas cau-sas de contractura muscular ysecundariamente del desencadena-miento del proceso doloroso, apare-ce con mayor frecuencia después delos 45 años de edad y preferente-mente en las vértebras cervicalesinferiores C5-C6-C7, debido segúnparece a la mayor movilidad de esesegmento.

Afecta al 80% de personas mayo-res de cincuenta y cinco años yradiográficamente se aprecia estre-chamiento de los espacios discales(pinzamiento articular), y los clási-cos osteofitos (conocidos comopicos de loro).

Degeneraciones discales y her-nias: Las hernias, menos frecuentesque en columna lumbar, pueden apa-recer por traumatismo o por degene-ración.■ Inflamatorios–Espondilitis anquilopoyética. Tienedistintos grados de limitación de lamovilidad según la fase de la enferme-

dad (se abordará en otro capítulo).–Espondilodiscitis infecciosa. Esdecir, infección del disco interverte-bral y puede tener diversa etiología(brucelar, tuberculosa , tífica etc.)con un grado intenso de rigidez porcontractura muscular secundaria alproceso inflamatorio...

ARTRITIS REUMATOIDELa afectación cervical en la artritisreumatoide es bastante frecuente.La manifestación más remarcable esla luxación atlo-axoidea anterior(entre el atlas y el axis primera ysegunda vertebral cervical respecti-vamente) por destrucción de un liga-mento que las une. En ocasiones laapófisis odontoides del axis puedeestar erosionada, pudiendo llegarseen alguna ocasión a la destrucciónde las mencionadas articulaciones ycomprometer, aunque raramente, lamédula espinal a ese nivel. En lagran mayoría de las ocasiones nocausa síntomas. A veces puede pro-ducir dolores cérvico-occipitales yen algunas artritis reumatoidesseveras la inflamación de las articu-laciones interapofisarias, puede pro-ducir una espondilolistesis (despla-zamiento de una vertebra sobreotra) de C3, C4 ó C.5, que puede pro-ducir compresión medular.

ARTRITIS IDIOPÁTICAJUVENIL ( AIJ)La afectación de la columna cervical en laAIJ es alrededor de un 50 % de los casos yse manifiesta por dolor y rigidez de cuello.

Puede afectar a distintas estructurasde las vértebras pudiendo producir a lalarga anquilosis ósea. En este proceso laafectación entre el atlas y el asís esmenos frecuente.

El médico responsable de los pacientescon AR o AIJ debe estar atento a la apari-ción de síntomas a nivel de columna cervi-cal para instaurar lo más precozmenteposible las medidas más aconsejables.

COLUMNA DORSALEl dolor a nivel dorsal es habitualencontrarlo en la práctica clínica dia-ria. Patologías como los ya mencio-nadas con anterioridad pueden serlas causantes, si bien la gran mayo-ría de los pacientes examinadosmuestran problemas banales, benig-nos y autolimitados de origen mecá-nico o postural que sólo requieren untratamiento sintomático.

Es muy frecuente en mujeres de 20 a40 años. De intensidad variable, conti-nuo, es descrito de modo muy diverso(mordedura, quemante…), se localizaen región dorsal alta, irradiado en oca-siones hacia columna cervical y raíz demiembros superiores. Aparece enpacientes con actividades laborales quemantienen posturas cifotizantes (costu-reras, secretarias, telefonistas...). En lamayoría de las ocasiones la evoluciónsuele ser larga, ya que los factoresdesencadenantes rara vez puedencorregirse, si bien esto sería la base dela mejoría de estos pacientes.

COLUMNA LUMBAREl dolor bajo en la espalda y la ciáticason síntomas comunes, agudos o cró-nicos, que coinciden frecuentemente,.y muy a menudo son debidos a lesio-nes degenerativas o mecánicas de losdiscos lumbares intervertebrales.

Llamamos lumbalgia a cualquier doloren el dorso del tronco que puede situarseen cualquier punto de la región compren-dida desde el borde inferior de las últimascostillas hasta el final de ambos pliegues

La afectación cervical en la artritis reumatoide es bastante frecuente y su manifestación más remarcable es la

luxación atlo-axoidea anterior

NÚMERO 5 REPORTAJEColumna vertebral

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glúteos, siendo múltiples las causas favo-recedoras y/o desencadenantes de lum-balgia y que se recogen en la tabla 1.

El dolor lumbar existe desde que elser humano adquirió la posición erec-ta; en la actualidad, junto con la cefa-lea (dolor de cabeza), es el síntomadoloroso más común que requieretratamiento médico. Afecta por iguala mujeres y a hombres y se presentaen la realización de cualquier tipo detrabajo. Suele aparecer al final de lasegunda década de la vida, aunque suincidencia más alta corresponde algrupo de edad entre los 30 y los 55años. No es aventurado estimar quemás del 85 por 100 de la población hatenido, al menos, un episodio de dolorlumbar en la edad adulta.

Si tenemos en cuenta que se tratadel proceso que provoca con más fre-cuencia absentismo por incapacidadlaboral transitoria, y que en su conteni-

do posee un gran componente psíqui-co, debemos concluir que tanto desdeel punto de vista de patología laboralcomo de la vida de relación del serhumano, tiene una importancia capital,más aún al presentarse en la edad enla que el individuo tiene el acmé de sucapacidad laboral.

Según las características deldolor, se puede clasificar en mecáni-ca (dolor que empeora con el movi-miento, cede con el reposo, sin dolornocturno ni fiebre ni síntomas gene-rales asociados), forma de presenta-ción más frecuente y casi siempreresponde a patología articular ydisco-radicular; y lumbalgia nomecánica también conocida como deritmo inflamatorio (con dolor en lanoche aunque también puede dolerdurante el día , de carácter progresi-vo, que no alivia con el reposopudiendo despertar al paciente en la

noche, con envaramiento matinal yque puede acompañarse de sínto-mas generales), en cuyo caso sugie-re una enfermedad inflamatoria decolumna -del grupo de las espondilo-artropatías-; o bien otros procesosentre los que incluiríamos afectaciónde estructuras extravertebrales.

Los segmentos dorsal, lumbar ysacro de la columna suelen estarindemnes en la artritis reumatoide. Lasexcepciones son las articulacionesinterapofisarias (entre vértebra y vér-tebra) que se afectan raramente y nosuelen tener expresión clínica.

UNA BUENAHIGIENE POSTURALFinalmente dedicaremos unas pala-bras acerca del tratamiento de la pato-logía de la columna vertebral. Comoacabamos de ver, no es muy frecuentela afectación del raquis en las artritis.

El dolor a nivel dorsal aparece en pacientes con actividades laborales quemantienen posturas cifotizantes (costureras, secretarias, telefonistas...)

Epica5 11/9/07 13:05 Página 11

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NÚMERO 5REPORTAJE Columna vertebral

En la mayoría de las ocasiones la sin-tomatología que vamos a encontrarserá banal y probablemente autolimi-tada en el tiempo. No cabe duda que elfin último del tratamiento es la cura-ción del paciente y la reincorporacióna sus actividades de la vida diaria.Esto podrá ser conseguido en distintamedida según el proceso del que setrate. Dependiendo de la localización,de la intensidad si se acompaña o node alteración neurológica, se indicaráreposo o bien movimientos pasivos,para continuar con ejercicios específi-cos de rehabilitación y las medidaspara suprimir el dolor que en cadamomento considere mas adecuadasnuestro médico. Una buena higienepostural en todas las actividades denuestra vida diaria así como una edu-cación sanitaria apropiada harán posi-ble un menor padecimiento de patolo-gía a nivel de la columna, se tenga o nouna patología reumática añadida.

Una buena higiene postural,así como una educación

sanitaria apropiada,haránposible un menor

padecimiento de patología a nivel de la columna,

se tenga o no una patología reumática añadida

Causas favorecedoras y/odesencadenantes de lumbalgia

Alteraciones posturales.a) Funcionales b) Somáticas

Aumento del ángulo lumbo-sacro.

Espondilolistesis

Displasias

Espondiloartrosis

Traumatismos

Enfermedades óseas.a) Infecciones.b)Osteoporosis.c)Tumores ( primarios o secundarios)

Espondiloartropatías

Escoliosis

Alteraciones de cadera

Alteraciones vasculares

Epica5 11/9/07 13:05 Página 12

NÚMERO 5

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M e derivaron al Servicio deReumatología del Hospi-tal 12 de Octubre y allí

me diagnosticaron artritis reumatoideseronegativa. ¡Imaginaros!, 21 años yun futuro nada esperanzador.

UN PANORAMADESOLADOREn mi familia no había nadie con laenfermedad, todo era nuevo para mí.Empecé a leer todo lo que encontra-ba sobre la enfermedad y, lo que yome temía, todo auguraba una enfer-medad invalidante, progresiva queterminaría postrándome en una sillade ruedas.

La artritis reumatoide me desatóotra serie de enfermedades y la peorfue una fuerte depresión, crisis deansiedad y fobias de las que todavíano me he recuperado. Mi vida cambióde forma radical. Mientras tanto, losdolores llegaron a tal punto queincluso el roce de las sábanas meproducían un dolor insoportable.Tuve que dejar de trabajar, no podía

ni tan siquiera mantener las manosen el teclado ni tampoco caminar.

Además de la medicina tradicionalprobé con la natural muchas otrasterapias; creo que me ayudabanpero demasiado costosas. Los masa-jes, por ejemplo, me van muy bien.

CUANDO CAMBIALA MAREATambién empecé a leer libros deautoayuda en los que a veces al abriruna página leía justo lo que necesita-ba escuchar en ese momento.Recuerdo un día en el que después

TESTIMONIOAurora Fernández

“Levantarme por las mañanasya no es difícil”

Aurora Fernández: 23 años de lucha con la artritis reumatoide

Hola, me llamo Aurora, tengo 44 años. Hasta cumplir los 21 fui una personasana. Trabajaba de grabadora de datos cuando empecé a tener dolores enlos dedos y en las muñecas, pero el médico de cabecera pensaba que erapor el trabajo. Casi a la vez empezaron los dolores en los tobillos y las pier-nas; como iba al gimnasio, lo achaqué a esta actividad, pensando que eranagujetas. A partir de entonces pasé por un auténtico calvario, pues misdolores eran cada vez más fuertes, y las analíticas normales.

TESTIMONIO Aurora Fernández

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NÚMERO 5

de pasar horas llorando leí algo quedesde entonces siempre llevo conmi-go. Tal vez os sirva, a mí me ayudamucho:

“Cuando llegues a un sitio difícil ytodo parezca estar en tu contra,hasta que tengas la impresión deque ya no puedes resistir un minutomás, jamás renuncies en esemomento, porque esos son justa-mente el lugar y el momento en quecambiará la marea”. Así lo escribióHarriet Beecher Stowe.

De este modo, unos días mejoresque otros, llegué a los 35 años. Ynació mi hija, lo mejor de mi vida. Elembarazo fue muy bien. Antes loconsulté con mi reumatóloga y notuve problemas.

Y por fin llegó ese momento en elque cambió la marea para mí. Mecomentaron la posibilidad de poneren tratamiento con "infliximab".Llevo ya unos años y desde la prime-ra administración noté una granmejoría. Mis limitaciones y la reco-mendación de prótesis en las rodi-llas persiste, pero la calidad de vidaes completamente diferente, pues eldolor es mucho menor y la rigidez hadesaparecido; levantarme por lamañana ya no es difícil.

Por último quiero dar las gracias atodos los profesionales que me hantratado en estos 23 años. Todos mehan ayudado y a veces en momentosmuy duros. Muchas gracias.

“Cuando llegues a un sitio difícil y todo parezca estar en tu contra,hastaque tengas la impresión de que ya no puedes resistir un minuto más,

jamás renuncies en ese momento,porque esos son justamente el lugary el momento en que cambiará la marea” (Harriet Beecher Stowe)

“Mi calidad de vida hacambiado completa-

mente, los dolores sonmenores y ha desapa-

recido la rigidez”

LEGISLACIÓNIgualdad entre hombres y mujeresNÚMERO 5

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L a Ley de Igualdad efectivaentre hombre y mujeres sepublicó el pasado 23 de

marzo y entró en vigor al día siguien-te de su publicación (salvo art. 71.2).Las personas con discapacidad yacontaban con la Ley de Igualdad deOportunidades y Accesibilidad Uni-versal, pero esta nueva ley viene arecoger una serie de puntos impor-tantes y específicos en algunasmaterias para estas personas, queanteriormente no eran contempla-dos en la normativa.

Principio de "Igualdad de trato entremujeres y hombres". Esta norma regu-la el principio de igualdad y la tutelacontra la discriminación: “El principiode igualdad de trato entre mujeres yhombres supone la ausencia de todadiscriminación, directa o indirecta, porrazón de sexo, y, especialmente, lasderivadas de la maternidad, la asun-

ción de obligaciones familiares y elestado civil. “

Este principio va a ser utilizadopara interpretar y aplicar las normasjurídicas, según establece esta ley.Por ello deberá tenerse en cuenta entodas las relaciones laborales, acce-so al empleo y formación profesio-nal. Específicamente la ley establecelas siguientes novedades para per-sonas con discapacidad.

A partir de esta norma se podráreducir la jornada de trabajo por cui-dado directo de un menor de ochoaños o de una persona con discapa-cidad entre un octavo y la mitad desu duración.

En el caso de los funcionarios,cuando tengan a su cuidado directouna persona con discapacidad, ade-más de un menor de 12 años o unapersona mayor que requiera espe-cial dedicación, podrán disminuir sujornada de trabajo.

Según esta Ley de Igualdad, se vaa ampliar en dos semanas más elpermiso por maternidad para lossupuestos de discapacidad de la hijao hijo o menor adoptado o acogido.En el caso de que ambos progenito-res o progenitoras trabajen, se dis-tribuirá como elijan. Podrán disfru-tarlo sin interrupción de formasimultánea o sucesiva.

DERECHO A EXCEDENCIALa Ley establece que «los trabajadorestendrán derecho a un período de exce-dencia de duración no superior a tresaños para atender al cuidado de cadahijo, tanto cuando lo sea por naturaleza,como por adopción, o en los supuestosde acogimiento, tanto permanentecomo preadoptivo, aunque éstos seanprovisionales, a contar desde la fechade nacimiento o, en su caso, de la reso-lución judicial o administrativa”.

También tendrán derecho a unperíodo de excedencia, de duraciónno superior a dos años, salvo que seestablezca una duración mayor pornegociación colectiva, los trabajado-res para atender al cuidado de unfamiliar hasta el segundo grado deconsanguinidad o afinidad, que porrazones de edad, accidente, enfer-medad o discapacidad no pueda

Se podrá reducir lajornada de trabajo

por cuidado directode un menor de ochoaños o de una persona

con discapacidad

Ana Aparicio Menéndez Asesora Jurídica

EL NUEVO DECRETO SOBRE ACCESIBILIDAD ENTRÓ EN VIGOR EN MAYO DEL 2007

Discapacidad y Ley deIgualdad efectiva entrehombres y mujeres

La negativa a promo-cionar al trabajador

en razón de discapaci-dad, se tipifica comoinfracción muy grave

en materia de relaciones laborales

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valerse por sí mismo, y no desempe-ñe actividad retribuida.

En el caso de la excedencia se con-sidera como efectivamente cotizadoel primer año de excedencia a losefectos de las prestaciones de Segu-ridad Social por jubilación, incapaci-dad permanente, muerte y supervi-vencia, maternidad y paternidad.

En el caso de los funcionarios, semodifica el párrafo segundo del artí-culo 29.4 (Medidas para la Reformade la Función Pública), que quedaredactado de la siguiente manera:

«También tendrán derecho a unperiodo de excedencia de duraciónno superior a tres años, los funcio-narios para atender al cuidado de unfamiliar que se encuentre a su cargo,hasta el segundo grado inclusive deconsanguinidad o afinidad, que por

razones de edad, accidente, enfer-medad o discapacidad no puedavalerse por sí mismo y no desempe-ñe actividad retribuida.»

También se da preferencia en loscursos de formación a los emplea-dos y empleadas del sector públicoque hayan reingresado de una situa-ción de excedencia por razones deatención a personas en situación dedependencia o con discapacidad.

SANCIONES POR NO PROMOCIÓNEn el supuesto de que no se promocio-ne, por ejemplo, en razón de discapaci-dad, se tipifica como infracción muygrave en materia de relaciones labora-les en la Ley de Infracciones y Sancio-nes en el Orden Social la siguiente con-ducta y actuación del empresario:

«Las decisiones unilaterales de laempresa que impliquen discrimina-ciones directas o indirectas desfavo-rables por razón de edad o discapa-cidad o favorables o adversas enmateria de retribuciones, jornadas,formación, promoción y demás con-diciones de trabajo…”■ Esta infracción es sancionada con lasiguiente cuantía:– Las muy graves con multa, en sugrado mínimo de 3.000 a 12.000 euros;en su grado medio, de 12.000 a 48.000euros y en su grado máximo de 48.000a 90.000 euros. Además, esta normada especial relevancia a la mujeres condiscapacidad.

Para más información:CERMI;www.mtas.es; www.seg-social.es

Los trabajadores tendrán derecho a un período de excedencia deduración no superior a tres años para atender al cuidado de cada hijo

LEGISLACIÓN Igualdad entre hombres y mujeres

NÚMERO 5 PSICOLOGÍALa enfermedad, como oportunidad

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H ay ciertas situacionescomo una enfermedadque pueden marcar un

antes y un después en nuestras vidas.Si se aborda de una manera positiva,este cambio puede abrir una puerta alcrecimiento personal.

Muchas personas en el mundo vivencomo aletargadas, sin pararse a pensarnada sobre sí mismos ni sobre el mundo.Es un estado parecido al que se tienecuando uno se droga o está bajo losefectos de alguna sustancia que le dejaatontado. Y ni siquiera son conscientesde que viven en ese estado adormilado.La estructura de nuestra sociedad, loque transmiten los medios de comunica-ción masiva, las modas, etc. nos manipu-lan contribuyendo a que no despertemosde ese estado o nos arrastran poco apoco, casi sin darnos cuenta. Podríanhablar y hablar sin parar pero, ¿quécuentan? Es posible que les hayan ocu-rrido muchas cosas en su vida pero queno hayan tenido ningún “encuentro” enprofundidad con los demás, con compro-miso y aceptando las consecuencias.Muchas personas pasan su vida sin nin-gún verdadero encuentro.

UN GOLPE PARASALIR DEL VACÍOA veces se necesita una fuerte experien-cia para despertarse de ese sueño, parasalir de ese vacío. A veces es un golpeduro del destino lo que nos zarandea bru-talmente pero el que nos abre las puertasa otra manera de vivir. Este punto en suvida podrá ser un punto de inflexión queabra camino a una vida de crecimientopersonal. En muchas ocasiones, estaexperiencia puede ser una enfermedad.

La vida nos plantea situaciones delas que no podemos salir y que nopodemos alterar. Algunas de ellas pue-den ser la muerte, la enfermedad, laculpa, el azar…Todos los seres huma-nos vamos a pasar por ellas. ¿Quéhacer ante estas situaciones? La vidanos las plantea y nosotros tenemosque responder a ellas. Podemosencontrar sentido en estas situacio-nes cuando no se convierten en un findonde se acaba todo, sino que las con-vertimos en un camino, en una tarea.Enfrentarnos a estas situaciones límitenos permite crecer, madurar y enrique-cer nuestra persona. Tú las puedesconvertir en un fracaso o en un logro.

ACTITUDES POSITIVASHay ciertas actitudes que te puedenayudar a afrontar esta situación deenfermedad:■ No avergonzarse de lo que te pasa,sino afrontarlo con dignidad. ■ La propia situación, al ser ineludible,puede llevarte a aceptarlo (que no esresignarse). ■ No luchar contra lo ineludible sinoenfrentarse a ello y vivirlo según túquieras vivirlo.

La enfermedad puede ayudar a cono-certe a ti mismo, a descubrir de quéeres capaz. Podrás desplegar capacida-des que, si no hubieras estado en el lími-te, no sabrías probablemente que existí-an. Te da la oportunidad de ser másauténtico. Te ayuda a despertarte deese letargo. Solamente se puede dar un

La enfermedad puede ser una oportunidad para salir del vacío o el letargo

Hay ciertas situaciones como una enfermedad que pueden marcar unantes y un después en nuestras vidas. Si se aborda de una manerapositiva, este cambio puede abrir una puerta al crecimiento personal.

Elena González Álvarez Psicóloga · Gabinete Anima www.animasalud.com · elena@animasalud.com

Enfrentarnos a situaciones límite nos

permite crecer,madurar y enriquecer

nuestra persona

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NÚMERO 5PSICOLOGÍA La enfermedad, como oportunidad

sentido al sufrimiento si se sufre poralgo o alguien, si se tiene una “causa”por la que padecer. Estos duros golpesdel destino tienen la virtud del descen-tramiento de uno mismo.

Como mejor se logra esta actitudpositiva es reconciliándose con el des-tino que la enfermedad representa.Porque muchas veces la lucha constan-te e infructuosa contra esa situación eslo que conduce al enfermo a unadepresión acentuada, mientras quiensabe aceptar la enfermedad paciente-mente, puede ignorarla con mayor faci-lidad y así sobreponerse a ella. Así, elenfermo debe ver su enfermedadcomo una tarea que le es dada y anteella, como ante toda tarea, hay unalibertad y una responsabilidad.

ERES MUCHO MÁSQUE UN ENFERMOLa persona que tiene una enferme-dad debe contar con ella para poderhacer rendir al máximo su partesana, pero no convertirla en su únicomundo. No conviene negarla, porquenos impediría desarrollar la propiapersonalidad en toda su dimensión.Imagínate que eres un gran conjun-to… y en él, al lado de otra infinidadde cosas que eres tú, hay un puntoque se llama “enfermedad”. No tecentres tanto en él que todo el con-junto se convierta sólo en ese punto.No dejes que ese punto vaya crecien-do y apoderándose de ti. Tú eresmucho más… Pero de ti depende.Un mismo hecho se puede convertiren nuestra condena o en nuestra sal-vación, depende de nosotros.

Terminaremos con un fragmento deuna obra que os recomiendo. El autores Víktor Frankl, un médico y psicólo-go judío que en “El hombre en buscade sentido” nos cuenta su experienciaen un campo de concentración. Esasituación se puede considerar límite, yprobablemente mucho más extremaque la que cualquiera de nosotrospodamos estar viviendo: “A pesar delprimitivismo físico y mental imperan-

tes a la fuerza, en la vida del campo deconcentración aún era posible desa-rrollar una profunda vida espiritual.No cabe duda de que las personassensibles acostumbradas a una vidaintelectual rica sufrieron muchísimo(su constitución era a menudo ende-ble), pero el daño causado a su seríntimo fue menor: eran capaces de

aislarse del terrible entorno retrotra-yéndose a una vida de riqueza interiory libertad espiritual. Sólo de estaforma puede uno explicarse la para-doja aparente de que algunos prisio-neros, a menudo los menos fornidos,parecían soportar mejor la vida delcampo que los de naturaleza másrobusta” (V. Frankl, 1.999).

Quien sabe aceptar la enfermedad pacientemente,puede ignorarla con mayor

facilidad y así sobreponerse a ella

NÚMERO 5 PREGUNTAS

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¿Puedo tomar AINEs yanticoagulantes a la vez?

E s importante cuando se prescribecualquier tratamiento el disponerde una información adecuada y

completa sobre todos los medicamentosque toma cada paciente en concreto. Todoello es debido a que pueden existir interac-ciones entre los diferentes medicamentosque pueden llegar a provocar efectos inde-seables o adversos cuando se toman con-juntamente, pudiendo dar lugar a lesionesseveras o mortales.

En general los los antiinflamatorios(AINEs), que son medicamentos que seprescriben con mucha frecuencia para eltratamiento de diversas patologías infla-matorias, se deben limitar en los pacien-tes que toman anticoagulantes debido asus posibles efectos adversos por diver-sos mecanismos, bien por una disminu-ción del metabolismo hepático de losanticoagulantes o por un desplazamien-to de la unión a las proteínas plasmáti-cas de estos fármacos, pudiéndosepotenciar su efecto con un aumento delriesgo de que se produzca sangrado.

Sin embargo, puede haber casos enque sea necesaria e imprescindible lautilización de un AINE en estos pacien-tes. En ese caso, la prescripción debeser realizada por un médico especialis-ta con experiencia y conocimiento delos posibles efectos secundarios y sedebe monitorizar de forma estrecha alpaciente.

Entre los AINEs que con mayor fre-cuencia se utilizan en estos pacientesestán la indometacina, diclofenco y

nabumetona, pero siempre bajo lasupervisión del reumatólogo y con uncontrol hematológico adecuado.

También es importante valorar otrasposibilidades terapéuticas según elcaso del que se trate. Por ejemplo,puede ser más útil realizar una infiltra-ción local, sobre todo si es intraarticu-lar (ejemplo de una rodilla inflamada),que administrar AINEs a cualquierpaciente en tratamiento con anticoagu-lantes, sobre todo si los valores de INRestán dentro de los límites adecuados.

Además se puede también valorar eluso de analgésicos no AINEs a dosisplenas o bien la utilización de opioides.

Soy diabético y quisierasaber si puede empeorar

por la artritis

L a artritis reumatoide puede empe-orar el control de la diabetesmellitus y aumentar los requeri-

mientos de insulina por varios mecanis-mos. La actividad inflamatoria, el dolorarticular, la disminución de la actividadfísica y ciertos tratamientos como los cor-ticoides (incluso en infiltraciones locales)

aumentan los niveles de glucemia en san-gre. Ciertas complicaciones de la diabe-tes muy evolucionada y/o mal controladapueden dar síntomas que a veces se con-funden con los de la artritis, sobre todo enlas manos y los pies. Además, un mal con-trol de ambas enfermedades puede deri-var en complicaciones cardiovasculares.El tratamiento eficaz de ambas enferme-dades es la mejor garantía para evitarestas complicaciones.

¿Son útiles los AINEs enpomadas o geles?

L los antiinflamatorios (AINEs)tópicos han sido ampliamenteutilizados y siguen siéndolo en

muchos casos para el tratamientolocal de diversas afecciones inflama-torias de articulaciones o partes blan-das (tendones, ligamentos, etc.),sobre todo cuando afectan a un núme-ro limitado de las mismas.

Asimismo pueden estar tambiénindicados cuando por cualquier moti-vo no se recomienda o está contrain-dicado el uso de AINEs por vía gene-ral o sistémica, bien por problemas

PREGUNTASDE LOS PACIENTES Dr. Eugenio

ChamizoHospital de Mérida

Dr. Manuel Fernández PradaH. Universitario deGuadalajara

Escríbanos a epica@ibanezyplaza.com para sugerir temas y realizar preguntas

PREGUNTAS

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NÚMERO 5

digestivos o cardiovasculares, pro-blemas alérgicos o intolerancia a losmismos.

Dichos fármacos han demostradosu eficacia y de hecho siguen apare-ciendo en las guías clínicas de trata-miento de la artrosis de rodilla, porejemplo, publicadas por organismosde prestigio como el Colegio America-no de Reumatología (ACR) o la LigaReumatológica Europea (EULAR). Tam-bién se utilizan, como hemos dicho, enprocesos artríticos, tendinitis, bursitiso patología ligamentaria, tanto de ori-gen traumático como no.

Además, la administración por estavía tópica o local parece carecer de efec-tos secundarios importantes a niveldigestivo o cardiovascular y el propioefecto de masaje o calor provocado alaplicar estos tratamientos tiene un efec-to muy beneficioso analgésico que esmuy agradecido por el paciente.

Por todo ello, puede y continúasiendo una opción terapéutica muy atener en cuenta en algunos pacien-tes concretos.

¿Puedo tomar infliximabsin metotrexato?

S i un paciente en tratamientocon infliximab tolera mal elmetotrexato, debe hablarlo con

su médico para buscar entre ambosotras alternativas. Es cierto que infli-ximab debe ser administrado en pre-sencia de un medicamento que tengaefecto supresor de la inmunidad parapaliar en la medida de lo posible quesea rechazado por el organismo ypierda eficacia. Y el metotrexato es en

este caso el fármaco de elección,pero no el único que cumple esa fun-ción. En el caso de que infliximab seaeficaz y bien tolerado, debe buscarseuna alternativa al metotrexato, comoleflunomida o azatioprina.

¿Hay riesgo de cáncercon los tratamientos

biológicos?

L os agentes biológicos son tra-tamientos que han empezadoa emplearse hace unos años

en el tratamiento de las enfermeda-des reumáticas, inicialmente en laartritis reumatoide (AR), y posterior-mente la espondilitis anquilosante(EA) y la artritis psoriásica (APs), sibien en ocasiones han sido tambiénempleados en algunas otras enfer-medades reumáticas (lupus eritema-toso, vasculitis, miopatías inflamato-rias, enfermedad de Still del adulto,etc…) en casos desesperados conausencia de respuesta a los trata-mientos habitualmente empleados.

Existe una experiencia clínica con-trastada de los anti-TNF en cuanto asu uso fundamentalmente en la AR yen menor medida en las espondiloar-tropatías.

Se han encontrado efectos adversosesperados por la naturaleza del fárma-co, como las infecciones, los fenóme-nos de autoinmunidad y los consiguien-tes a la vía de administración, y otrosno esperados, como los casos deenfermedad desmielinizante o el agra-vamiento de la insuficiencia cardiacapreexistente.

La relación entre anti-TNF-� y linfo-

ma no está clara, si bien parece incre-mentada cuando se compara con lapoblación general, aunque tambiénestá incrementada en pacientes no tra-tados con anti-TNF-�.

Sin embargo, al comparar con ungrupo de población de pacientes conAR (no tratados con anti-TNF�) no seencuentra un aumento del riesgo delinfoma en los pacientes tratados conanti-TNF-�.

Asimismo, no parece existir unaumento de la incidencia de tumoressólidos en pacientes tratados conanti-TNF-� en comparación con lapoblación general.

Cuántos años se puedeestar tomando metotrexato

E l metotrexato es en la actuali-dad el tratamiento de fondomás habitual en la artritis reu-

matoide. También es el más duradero,el que más tiempo mantienen lospacientes sin suspenderlo, lo que sinduda se debe a que es más eficaz ymenos tóxico que la mayoría de lostratamientos de fondo. Se desconocecuánto tiempo se puede tomar, peroen principio hay que considerar que esun tratamiento muy prolongado, que sies eficaz y no ocasiona acontecimien-tos adversos puede ser necesario depor vida.

PREGUNTASDE LOS PACIENTES

NÚMERO 5

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REHABILITACIÓNBalneoterapia (II)

L os pacientes y los médicoshan utilizado la cura termal ysiguen haciéndolo por varias

razones, algunas ya expuestas en unartículo previo. Respaldadas por siglosde tradición, cuentan con la confianza ycredibilidad de los usuarios, son deamplia utilización en muchos paíseseuropeos y existe el reconocimientodel termalismo por la OMS. No obstan-te, debemos reconocer que existe difi-cultad para obtener datos concretoscomparables y reproducibles, tal comose hace con los ensayos clínicos conlos medicamentos modernos.

Nuestra país es muy rico en manan-tiales de aguas minero-medicinales.No sólo en la España húmeda abundanlos balnearios, sino también a todo lolargo de la costa mediterránea, enambas Castillas, Murcia, Andalucía,Extremadura, Aragón, etc.

Actualmente se siguen haciendo cons-trucciones balnearias, preferentementeen hoteles, aunque mas bien se les deno-mina con las siglas latinas SPA (Salus PerAquam). El propio término apela a lo tradi-cional de su empleo. Generalmente utili-zan el agua potable de las ciudades y noexactamente aguas termales minero-medicinales, que gozan de propiedades

químicas peculiares y además de los efec-tos benéficos de la situación de los balne-arios, como en otro artículo veremos.

PROPIEDADES FÍSICAS DEL AGUADe todos modos, unas y otras instalacio-nes comparten los beneficios de las pro-piedades físicas de las aguas. Estas sonel calor, que es sedante, aliviando el dolorarticular; el empuje hidrostático o facili-dad de flotación, que permite realizarmejor los ejercicios de recuperación de la

movilidad en desgravación del peso delcuerpo; la presión de la columna de aguasobre el cuerpo, que facilita la circulaciónde retorno, en personas con tendencia aformar edemas; la viscosidad del agua,que opone resistencia proporcional a lavelocidad de un cuerpo que se mueve ensu seno; el efecto mecánico del golpeteo,en las duchas o chorros. Existen tambiénotros posibles beneficios compartidos,como la realización de programas deejercicios en grupos y la emulación o elcompromiso que anima su práctica.

Dr. Andrés Peña Arrebola Jefe de Sección de Rehabilitación del Hospital Ramón y Cajal

Profesor Asociado de Rehabilitación de la Universidad de Alcalá

Las curas termales estánindicadas en enfermedades

inflamatorias fuera de unbrote agudo clínico y analítico

SPAs y balnearios comparten las propiedades físicas del agua

REHABILITACIÓN Balneoterapia (II)

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NÚMERO 5

El aprovechamiento interno de lasaguas minero-medicinales puede ser poringesta oral o por absorción por la piel.

LAS INDICACIONESDEPENDEN DEL CONTENIDOLas indicaciones más precisas de lascuras hidrotermales dependen del conte-nido. Así las aguas sulfatadas, especial-mente las sódicas y magnésicas, actúancomo laxantes y favorecedoras de la pro-ducción y secreción biliar. Las aguasferruginosas pueden convenir en ane-mias. Estamos refiriéndonos a aguas deingestión oral.

Las débilmente mineralizadas son diu-réticas (aumentan la cantidad de orina) ytambién anticalculosas (impiden la preci-pitación de “piedras” en las vías urina-rias, por ejemplo, los cálculos de ácidoúrico en los gotosos). En los reumáticosgotosos existe aumento del nivel de ácidoúrico en la sangre (hiperuricemia). Enestos conviene producir una abundantecantidad de orina alcalina para que sedisuelva mejor el exceso de ácido úrico y

prevenir la formación de cálculos deurato. Se recomienda asistir a los balnea-rios fuera de brotes articulares inflama-torios agudos y la ingestión de aguas debaja mineralización como las de Alzola,Jaraba, Solán de Cabras, Corconte; ymejor si son cálcicas por su acción diuré-tica, como las aguas de Mondariz, Verín,Caldas de Malavella, etc.

Naturalmente que hoy día existen fár-macos más potentes con estos efectos,pero si se está en el balneario, aparte delas propiedades físicas (externas) comu-nes de todas las aguas, pueden utilizar-se o aprovecharse las químicas peculia-res. Así pueden sumarse los efectos físi-cos de la flotación, presión, temperatu-ra, etc, y el efecto placebo por acciónsugestiva, comunes a todas las aguas,con las propiedades químicas de losminerales disueltos en las aguas mine-ro-medicinales.

La balnearia, como toda terapia, tieneindicaciones y contraindicaciones, atener en cuenta. La mayoría de las con-traindicaciones son lógicas y obvias. Pro-

cesos tumorales malignos, lesiones orgá-nicas graves cardíacas, hepáticas, rena-les, tuberculosis pulmonar evolutiva,enfermedades agudas o agudización delas crónicas, desnutrición extrema, etc.

Hemos dicho antes que, globalmente,los reumáticos son los principales asis-tentes a los balnearios. En ellos estánindicadas las curas termales en enferme-dades inflamatorias fuera de un broteagudo clínico y analítico. Pueden benefi-ciarse mediante la balneación y el ejerci-cio terapéutico pacientes con artritis cró-nicas, fuera de brote evolutivo, artrosis,reumatismos de partes blandas, dolor deespalda y de raíces nerviosas (radiculo-patías como la ciática o la cérvico-bra-quial), artritis microcristalinas como porácido úrico (gota), pirofosfato y otras.

También existen indicaciones des-pués de traumatismos, como caídas yfracturas, a los que están particular-mente expuestos los pacientes reumáti-cos. La asistencia al balneario se haráfuera de las fases agudas o más bien enlas fases de secuelas, como tras retira-

Debe desterrarse el prejuicio de que las curas balnearias son solamente para viejos

REHABILITACIÓNBalneoterapia (II)NÚMERO 5

23

da de escayolas o postcirugía osteoarti-cular, algodistrofia... Así, después defracturas, esguinces, luxaciones, retrac-ciones o limitaciones de la movilidad, elejercicio apropiado dentro del agua ter-mal ayuda a recuperar la función deestos pacientes.

EXCITANTES O SEDANTESEn cualquier caso, las aguas parasumersión debe ser calientes y estimu-lantes en los procesos crónicos. Se utili-zarán en todas estas afecciones aguasmineromedicinales hipertermales, quese dividen en excitantes y sedantes. Lasexcitantes (cloruradas y sulfuradas) sonpreferibles en procesos de lenta evolu-ción. Sus balnearios mas conocidos sonArnedillo, Caldas de Montbuy, Fitero, SanJuan, La Toja, Archena, Ledesma, Lugo,Montemayor, etc. Las aguas sedantesson cálcicas, bicarbonatadas o sulfata-das, y radiactivas, y se emplean cuandoexisten contracturas. Sus balneariosprincipales son Alhama de Aragón, Alha-ma de Granada, Molgas, Alange, Caldasde Bohí, Caldas de Oviedo, etc.

PARA LA PSORIASISAlgunos pacientes reumáticos puedentener afecciones cutáneas, principalmen-te psoriasis. El contacto directo del aguasulfurada con la piel puede beneficiaralgunas dermatosis, como eccemas, pru-ritos, urticarias, psoriasis, acné juvenil yacné rosáceo. Las aguas sulfuradas seencuentran en los balnearios de Alceda,Archena, Fuente Podrida y Paracuellos.

PARA LA FIBROMIALGIALas alteraciones “funcionales” o hiperre-activas de distintos órganos o sistemas(antes llamadas distonías neurovegetati-vas) y que comprenden la fibromialgia,pueden mejorar con aguas sedantescomo las radiactivas o las cálcicas, porsus efectos calmantes, de relajación y elapacible ambiente balneario. Son lasaguas de Alange, Caldas de Bohí, Caldasde Oviedo, Fuente Amargosa de Tolox,Alhama de Aragón, Termas de Orión,Alhama de Granada, etc.

PARA EL ESTRÉSEn nuestro modo de vida actual es fre-cuente encontrar personas estresadas oque sufren agresiones psíquicas delámbito laboral, social o familiar que bus-can relajarse en balnearios. Las peculia-res características de estos estableci-mientos y las distintas aplicaciones deri-vadas pueden reportar beneficios a losafectados por situaciones de estrés.

BENEFICIOA CUALQUIER EDAD Debe desterrarse el prejuicio de quelas curas balnearias son solamentepara viejos. La cura balnearia, com-plementada con rehabilitación y far-macoterapia adecuada, puede dina-mizar a muy diferentes reumáticos.Durante muchos años se han conside-rado curas de las edades avanzadas,ya que sus indicaciones fundamenta-les eran las enfermedades crónicas.Pero también pueden beneficiarsepersonas de cualquier edad. Actual-mente grupos de amigos jóvenes

dedican fines o semanas completas ala relajación en ambiente acuático, yaque las curas hidrotermales puedenejercer influencias favorables en apa-ratos digestivo, respiratorio, urinario,etc, pero muy especialmente en tras-tornos del aparato locomotor de tipodegenerativo, junto con una terapiarehabilitadora ajustada y puede darbuenos resultados sobre la movilidady ser un estímulo contra la pasividad yel abandono.

En los ancianos cada indicacióndebe ajustarse a las circunstancias decada paciente y éstos podrían aprove-char algunos periodos de las vacacio-nes para beneficiarse de las curastermales. Las técnicas y procedimien-tos ajustados a la situación real delanciano pueden reportar muy buenosresultados. Un establecimiento biendotado podría equipararse a una colo-nia de jubilados. Aquí entran en consi-deración diferentes factores delentorno balneario que trataremos enotro artículo.

Las aguas para sumersión debe ser calientes yestimulantes en los procesos crónicos

L os Marx eran una familianumerosa de emigrantesjudíos de origen germánico.

Su padre, sastre, y una madre coninquietudes escénicas que les hizoaprender música desde la infancia.Antes de hacer películas, estuvieronvarios años (desde 1907) cantando envodevil. En sus actuaciones comenza-ron a introducir gags cómicos queentusiasmaban al público. Poco a pocofueron acercándose más a la comediamusical. En los años 20 ya eran estre-llas del teatro de Broadway.

Poco más tarde se definirían las per-sonalidades de cada uno y adquiriríanlos nombres por los que los conoce-mos. Julius se llamó Groucho por sucarácter gruñón ('grouchy'). Leonardse convirtió en Chico por su costumbrede hacerse pasar por italiano. Arthurse volvió Harpo -no era mudo- por susevidentes dotes para el arpa, y Herbertfue Zeppo porque nació cuando vola-ban los primeros zeppelines.

Sus obras teatrales, sobre todo “Elconflicto de los hermanos Marx”,

tuvieron un éxito arrollador. La Para-mount firmó un contrato para conver-tirlas en películas. “Pistoleros de aguadulce”, “Sopa de ganso”... son quizáslas más auténticas.

Por desacuerdos con la Paramountla dejaron para irse a la Metro. Aquíharían sus películas más comerciales,con más comedia musical: “Una nocheen la ópera”, “Una tarde en el circo”,“Un día en las carreras”, “El hotel delos líos”, “Los hermanos Marx en elOeste”... y “Una noche en Casablan-ca”, su última película.

Groucho se dedicó a un programa entelevisión “Apueste su vida”, mientrasHarpo y Chico decidieron vivir de las ren-tas. Groucho escribió dos autobiografí-as, “Groucho y yo” y “Memorias de unamante sarnoso”. También Harpo publi-có las suyas, “Harpo, habla”.

El 19 de agosto se cumplen 30años de la muerte de Groucho y, con-tra lo que pide en su epitafio, nopodemos perdonarle que no selevante.

Ahí está su filmografía y sus librospara seguir soltando carcajadas. Siqueréis profundizar más en estosgeniales artistas cómicos:

“La vida y leyenda de los herma-nos Marx”. Javier Cuesta Moreno yLuis Miguel Hernán. T&B Editores.Una web:http://www.marxmadera.com

ESTAS SON ALGUNAS DESUS CITAS MÁS CÉLEBRES:■ ¿Quiere usted casarse conmigo? ¿Esusted rica? Conteste primero a lasegunda pregunta.■ Bebo para hacer interesantes a lasdemás personas.

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NÚMERO 5SALA DE ESPERA Groucho Marx y sus hermanos

SALA DE ESPERA

Todos los conocemos por su humor hilarante,entre absurdo, ácido, surrealista, sinvergüenza,genial... que no envejece con el tiempo. Groucho,Harpo, Chico, Zeppo..., más que reír nos han hechosoltar carcajadas con sus películas, y muchas delas frases de sus películas -o declaraciones- hanquedado como sentencias que a veces superana sus propios creadores.

Treinta años sin Groucho

“Perdonen que no me levante”,dejó escrito en suepitafio;pero no podemos perdonárselo

María López

■ Nunca olvido una cara. Pero en sucaso, estaré encantado de hacer unaexcepción.■ Es mejor estar callado y parecertonto que hablar y despejar las dudasdefinitivamente.■ Partiendo de la nada alcancé las másaltas cimas de la miseria.■ Jamás aceptaría pertenecer a unclub que me admitiera como socio.■ No piense mal de mí, señorita. Miinterés por usted es puramente sexual.■ ¿Que por qué estaba yo con esamujer? Porque me recuerda a ti. Dehecho, me recuerda a ti más que tú. ■ ¿A quién va usted a creer?, ¿a mi, o asus propios ojos? ■ Es usted la mujer más bella que hevisto en mi vida... lo cual no dice muchoen mi favor.■ Él puede parecer un idiota y actuarcomo un idiota. Pero no se deje enga-ñar. Es realmente un idiota.

■ La política es el arte de buscar pro-blemas, encontrarlos, hacer un diag-nostico falso y aplicar después losremedios equivocados.■ En las fiestas no te sientes jamás;puede sentarse a tu lado alguien queno te guste.■ He disfrutado mucho con esta obrade teatro, especialmente en el des-canso.■ El matrimonio es una gran institu-ción. Por supuesto, si te gusta vivir enuna institución.■ Detrás de cada gran hombre hay unagran mujer. Detrás de ella, está suesposa.■ ¿Pagar la cuenta?... ¡Qué costumbretan absurda!

■ Nunca voy a ver películas donde elpecho del héroe es mayor que el de laheroína.■ La inteligencia militar es una contra-dicción en los términos.■ Perdonen que no me levante. (Epita-fio de Groucho).■ ¿Por qué lo llaman amor cuandoquieren decir sexo? ■ ¡Hay tantas cosas en la vida másimportantes que el dinero!... ¡Perocuestan tanto!■ He pasado una noche estupenda.Pero no ha sido esta.■ Estos son mis principios. Si a ustedno le gustan, tengo otros.■ El matrimonio es la principal causade divorcio.

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Todos los conocemos por su humor hilarante,entre absurdo,ácido,surrealista,sinvergüenza,

genial...que no envejece con el tiempo

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