Gestió dels efectes adversos

C.Ribera, D.Coroleu, A.Gil.

Hospital Sant Joan de Déu de Martorell

IX Reunió del Club de Gestió del Bloc Quirúrgic

18 de maig de 2012

Efecte advers : Efecte advers : Conseqüència negativa del tractament en comptes de la malaltia

Error : Error : Acte no intencionat ja sigui per omissió o comissió. És alguna cosa (més o menys important), que fa que diguis : “No vull que això torni a passar”.

No tots els efectes adversos provenen dNo tots els efectes adversos provenen d’’un error ni tots un error ni tots els errors acaben en un efecte adversels errors acaben en un efecte advers

DEFINICIONSDEFINICIONS

Classificació dels efectes adversos.

Classificació dels errors.

CLASSIFICACIONSCLASSIFICACIONS

Ambdues classificacions tenen en compte el Ambdues classificacions tenen en compte el resultat de l’efecte advers i/o lresultat de l’efecte advers i/o l’’error.error.

2010 77 Casos EA postop. 2011 100 Casos EA postop.+ EA no quir.

2012 (4 mesos) 52 Casos EA postop.+ EA no quir. + Errors

HISTÒRIAHISTÒRIA

No vol dir que cada any ho fem pitjor sino que cada any recollim No vol dir que cada any ho fem pitjor sino que cada any recollim millormillor

2010 2011 20122010 2011 2012

I 18 49 18I 18 49 18

II 18 22 12II 18 22 12

III a 12 4 3III a 12 4 3

III b 15 16 10III b 15 16 10

IV 9 6 4IV 9 6 4

V 5 3 3V 5 3 3

77 100 50*77 100 50*

* 2 errors que no causen dany* 2 errors que no causen dany

EA greus 53,3% 29% 40%EA greus 53,3% 29% 40%

EFECTES ADVERSOS 2011EFECTES ADVERSOS 2011

Grau I 49 (49%)Grau I 49 (49%) Apèndix 8 Apèndix 8 Grau II 22 Grau II 22 (22%)(22%) Apèndix 3 Apèndix 3

Coles 9 Coles 9 Coles 2 Coles 2

Colon-Prim 16 Colon-Prim 16 Colon-Prim 12 Colon-Prim 12

Procto 3 Procto 3 Melsa 1 Melsa 1

Dren. pleural 1 Dren. pleural 1 Gàstrica 1 Gàstrica 1

Gàstrica 1 Gàstrica 1 Paret 3 Paret 3

Paret 9 Paret 9

Tiroides 2Tiroides 2

EFECTES ADVERSOS 2011EFECTES ADVERSOS 2011

Grau IIIa 4 (4%)Grau IIIa 4 (4%) Procto 1 Procto 1 Grau IIIb 16 Grau IIIb 16 (16%)(16%) Apèndix 2 Apèndix 2

Paret 1 Paret 1 Coles 2 Coles 2

Subcl-PC 2 Subcl-PC 2 Colon-Prim 6 Colon-Prim 6

Gàstrica 1Gàstrica 1

Tiroides 3Tiroides 3

EFECTES ADVERSOS 2011EFECTES ADVERSOS 2011

Grau IV 6 (6%)Grau IV 6 (6%) Cole 2 Cole 2 Grau V 3 (3%)Grau V 3 (3%) Colon-Prim 2 Colon-Prim 2

Colon-Prim 2 Colon-Prim 2 Gàstrica 1 Gàstrica 1

Gàstrica 2Gàstrica 2

ERRORS 2012ERRORS 2012

C 1C 1

D 1D 1

E 2E 2

F 4F 4

F1 8F1 8

F2 1F2 1

H 1H 1

I 1I 1

19/52 (36,53%)19/52 (36,53%)

7/19 (36,84%) van passar en el bloc quir7/19 (36,84%) van passar en el bloc quirúúrgicrgic

ERRORS EN EL BLOC QUIRERRORS EN EL BLOC QUIRÚÚRGIC 2012RGIC 2012

- Intubat i desintubat per no fer llistat de verificaci- Intubat i desintubat per no fer llistat de verificacióó..

- Crisi comicial per injecci- Crisi comicial per injeccióó intravascular de intradural. intravascular de intradural.

- Subfr- Subfrèènic esquerre abordat per subcostal dreta.nic esquerre abordat per subcostal dreta.

- Perforaci- Perforacióó prim en posar Hasson. No es veu un segon orifici. prim en posar Hasson. No es veu un segon orifici.

- McBurney : No troba ap- McBurney : No troba apèèndix. Reintervencindix. Reintervencióó..

- Lesi- Lesióó serosa prim al posar Hasson serosa prim al posar Hasson

- Lesi- Lesióó serosa g serosa gààstrica amb Verres strica amb Verres

Estudios de incidenciaEstudios de incidencia

* Estudio de Prevalencia

ESTUDIO AUTOR, AÑO

PERSPECTIVA

PACIENTES

% EA

% Evitable

sEE.UU. (C) Schimel 1964 Calidad 1014 23,6 -EE.UU. (NY) Brenann 1984 Médico legal 30195 3,7 27,6EE.UU. Andrews 1989 Calidad 1047 45,8 -EE.UU. (U y C) Thomas 1992 Médico

Legal 14564 2,9 27,4/32,6

Australia Wilson 1992 Calidad 14179 16,6 51,2Nueva Zelanda Davis 1998 Calidad 6579 11,3 37

Reino Unido Vincent 1999 Calidad 1014 10,8 48

Reino Unido Healey 2000-01 Calidad 4743 31,5 48,6

Dinamarca Shioler 2002 Calidad 1097 9 40,4Canada Baker 2002 Calidad 3720 7,5 41,6Canada Foster 2002 Calidad 502 12,7 38Canada Ross 2004 Calidad 3745 7,5 36,9Francia Michel 2005 Calidad 8754 5,1 35España Aranaz 2005 Calidad 5624 9,3 46Holanda Zegers 2009 Calidad 8400 5,7 40Suecia Soop 2009 Calidad 1967 12,3 70Túnez Letaief, 2010 Calidad 602 10 60Brasil Mendes, 2009 Calidad 1103 7,6 66,7Latinoamérica IBEAS* Aranaz, 2011 Calidad 11379 10,5 60

TOT AIXÒ, COM HO FEM?TOT AIXÒ, COM HO FEM?

Dues persones. Sessions clDues persones. Sessions clííniques.niques.

Hem d’anar a buscar la informaciHem d’anar a buscar la informacióó..

La informaciLa informacióó no ens arriba. no ens arriba.

SensaciSensacióó de persecuci de persecució.ó.

Manca de cultura.Manca de cultura.

Manca de temps i mitjansManca de temps i mitjans

IncorporaciIncorporacióó d d’’infermeria.infermeria.

TOT AIXÒ, PER QUTOT AIXÒ, PER QUÈÈ SERVEIX? SERVEIX?

- Anàlisi de casos repetitius. (prospectiu-retrospectiu).- Anàlisi de casos repetitius. (prospectiu-retrospectiu).

- Efecte Hawthorne.- Efecte Hawthorne.

- Aprendre dels errors. - Aprendre dels errors.

Si tanqueu la porta als errors, la veritat es quedarà fora.Rabindranath Tagore (1861-1941) Filòsof i escriptor.

Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra

ligereza o ignorancia.Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Metge.

Equivocar-se és humà, però només els estúpids perseveren en l’error.

Ciceró (106 aC - 43 aC) Polític i filòsof

L’home que ha comès un error i no el corregeix, comet un error encara més gran.

Confuci (551 aC - 479 aC) Filòsof