semiologiame

7/29/2019 SemiologiaME

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Semiologadel sistema

Msculoesqueltico

Reinaldo Badillo AbrilInternista Reumatlogo


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Semiologa del SME Introduccin y generalidades

Interrogatorio Patrones de reconocimiento

Examen Fsico General Reumatolgico

Semiologa de las enfermedades mascomunes del SME.

Laboratorio e imaginologa


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Introduccin a enfermedades Reumticas

Reumatologa: Estudio ymanejo de las enfermedadesreumticas y alteraciones del

sistema msculo esqueltico. Padecimientos reumatolgicos

en culturas griegas, egipcias,anglosajonas, mayas e incas.

En los trabajos de Hipcrates,el trmino reuma (fluir), seencuentra en un fragmentode "Sobre las ubicaciones

en el cuerpo humano" Causadas por complejas

interacciones genticas,inmunolgicas y ambientales.

Examen de rodilla (Grecia, s IV)

Hipcrates de Cos (s. IV a de C)


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Epidemiologa de las ER

100 a 120 diferentes enfermedades reumticas. Ms de 40 millones de personas en EEUU presentan una

enfermedad msculo-esqueltica. Representan 15 - 30% de todas las consultas. Segunda razn ms comn para consultar a un mdico

de atencin primaria. Solo 5 % de pacientes son vistos por especialistas Significativo impacto social y econmico sobre el

paciente, la familia y la sociedad en general. Grandes costos econmicos directos e indirectos, (US $

149,400 millones, 2.5% del PIB de EEUU).


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Sistema ME

HUESOS CARTILAGO T. SINOVIAL CAPSULA LIGAMENTOS

MUSCULOS TENDONES BURSAS Estructura.

Movilidad.

Proteccin.Produccin: Clulas Minerales.

Estructura sea, unida por ligamentos, fijada portendones a msculos, amortiguada por cartlago


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Anatoma articulacin sinovial

Huesosadyacentes Cartlago articular Cpsula Articular Tejido sinovial Lquido Sinovial


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Tejido sinovial

Clulas sinoviales

Vasos linfticos Vasos sanguneos Tejido nervioso Funciones: Lubricacin Provisin de

nutrientes Remocin

residuos


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Cartlago Articular

Avascular y aneural

Clulas, colgena y proteoglucanosSoportar peso

Absorber impactosSoportar fuerzas


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Tendones, ligamentos y Bursas

Bursas: Sacos con lquido

situadas entre dos tejidos quese deslizan (ligamentos,huesos, msculos).

Tendones: Bandas de tejidoconectivo (colgeno), unenmsculos a hueso.

Ligamentos: bandas de

tejido conectivo duro y elsticoque rodean las articulaciones yunen los huesos entre s.


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Clasificacin de Enfermedades

I. DOLOR ESPALDA (CERVICALGIA,DORSALGIA, LUMBAGIA)

II. OSTEOARTROSIS III. REUMATISMO DE TEJIDOS BLANDOS IV. ENFERMEDADES OSEAS V. ARTRITIS INFLAMATORIAS CRONICAS VI. ARTRITIS INFLAMATORIAS AGUDAS VII. ENFERMEDADES DEL TEJ. CONECTIVO

100 120 diferentes enfermedades


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Epidemiologa

ENFERMEDAD FRECUENCIA PACIENTE

OSTEARTROSIS 5% 10 A 15 m.

DORSALGIA/CERVICALGIA 5% 10 A 15 m.

REUMATISMO EXTRARTICULAR 3-5% 5 a 10

FIBROMIALGIA 2% 4 a 6

ARTRITIS REUMATOIDEA 1% 2 a 3

LUPUS ERITEMATOSO 0.006% 0.015

FRECUENCIA DE ENFERMEDADES

REUMATICAS EN ESTADOS UNIDOS


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Requisitos para Evaluacin del SME Interrogatorio Examen fsico Exmenes Complementarios Conocimientos tericos:

Anatoma Fisiopatologa Clasificacin Epidemiologa Presentacin


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Interrogatorio Datos generales Motivo de consulta

Dolor, rigidez, limitacin, tumefaccin

Enfermedad actual

Periodicidad, localizacin, simetra,evolucin, referencia, intensidad, factoresagravantes, sntomas sistmicos

Revisin por sistemas Antecedentes personales y familiares.


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Patrones de Presentacin Edad de inicio? Gnero femenino o masculino? Agudo o Crnico ? Articular o extraarticular ? Intermitente, continuo ? Distribucin: mono, oligo o poliarticular ? Simetra: Simtrico, asimtrico ?

Compromiso perifrico, axial, mixto ? Inflamatorio, no inflamatorio ? Compromiso sistmico ?


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Patrones de Presentacin

Artritis Reumatoide: Edad 35-50 aos, Mujer : Hombre3:1, crnica, poliarticular, sumativa, simtrica, inflamatoria,rigidez matutina, sistmica, compromiso perifrico y axial.

Osteoartrosis: Ancianos (60 aos), obesidad, msmujeres, crnica, poliarticular, IFP rodillas, simtrica, noinflamatoria (dolor mecnico), crpitos gruesos

Artritis Reactiva: Hombres jvenes (20-40 aos), aguda,oligoarticular, predominio miembro inferiores, asimtrica,inflamatoria,, antecedentes de diarrea o uretritis.

Artritis infecciosa bacteriana: Cualquier edad ognero, inmunosupresin (?), aguda, monoarticular,inflamatoria, sistmica (malestar, fiebre, escalofro).


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Patrones de Presentacin

Artritis Sorisica: 25-50 aos, oligoarticular,asimtrica, crnica, soriasis en piel, tendencia familiar

Gota: Hombres jvenes, aguda, monoarticular, MMII (1ra.MCF), inflamatoria, no sistmica, intermitente. Fibromialgia: Mujeres (10:1), 20 40 aos, crnica,

extraarticular, simtrica, no inflamatoria, alteraciones del

sueo, depresin, estrs crnico. Tendinitis, Bursitis: Mujeres edad media, aguda,

asimtrica, extraarticular, no sistmica

Sndrome del tnel carpiano: Mujeres (50 aos),antecedentes laborales, crnico, acroparestesiasnocturnas, no sistmica (primario).


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Preguntas para detectaranormalidades del SME (RxS)

Tiene dolor o rigidez en sus,articulaciones o espalda?___________________________ Puede vestirse sin dificultad? Puede caminar, subir o bajar gradas

sin dificultad?


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Examen Fsico de Tamizaje (GALS) MARCHA: Adelante, giros, de espaldas. ESPALDA: Anterior, lateral, posterior. M. SUPERIORES: Manos, supinacin, pronacin,

puo, pinza. Llevar hombro sobre cabeza,presin sobre MCF. Palpar puntos de fibromialgia.

M. INFERIORES: Flexin caderas, rodillas, presinsobre metatarso falngicas (MTF).

Recomendaciones: Compare el rango de movimiento con el normal

Cuando realice un movimiento, indague si es doloroso Si nota anormalidades realice una evaluacin detallada.


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Marcha y Giros Inspeccione mientras

el paciente camina, sevoltea y regresa.

Busque limitacin odificultad en elmovimiento, deformidad

o desequilibrio. Describa el tipo de

marcha: antlgica,

partica, espstica,mioptica, etc.


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Examen de Columna

La columna se

examina mejor de piesy en ropa interior Observe desde atrs la

simetra y rectitud Descarte escoliosis o

asimetra en longitudde extremidades.

Evale desde un lado:lordosis y cifosis.


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Examen de MMSS. Hombros

Examen de los hombros. Evaluacin de lamovilidad. Llevar la mano por detrs y por

delante del hombro contra lateral.


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Examen de MMSS


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Examen de MMII

Busque prdida delcontorno de rodillas.

Descarte edema detejidos blandos oderrames articulares

Busque presencia de

choque rotuliano. Con flexin de cadera y

rodilla a 90, rotacininterna y externa.

Palpe durante la flexincrpitos en rodillas.


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Exploracin fsica

Inspeccin. Gama de movimientos activos y

pasivos. Palpacin tejidos extraarticulares yarticulares. Evaluacin de la fuerza muscular.


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Examen de fuerza muscular

1005Resistencia normal754Resistencia moderada

503Movimiento con gravedad

252Movimiento sin gravedad

101Contractilidad sin

movimiento

00Sin contractilidad

% normalGradoNivel de funcin muscular


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Semiologa de enfermedades comunes

Osteoartrosis

Reumatismo de tejidos blandos Fibromialgia Sndrome del Tnel carpiano

Tendinitis codo Tendinitis pulgar Tendinitis hombro

Artritis Reumatoide Lupus eritematoso


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Osteoartrosis

Grupo de condiciones, que a travs de unava patolgica comn, conducen a la

perdida progresiva del cartlago articulary a cambios reactivos en tejidos

Alteraciones biomecnicas y bioqumicas

Forma ms comn de artritis Mayores de 30 aos: 3 - 6% de OA.

Entre 45-64 : 30%. Mayores de 65: 68%. Causa ms comn de reemplazo articular


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FRICCION ANORMAL

+

CARTILAGO NORMAL

CARTILAGO ANORMAL

+FRICCION NORMAL

SOBREUSO ARTICULAR

OBESIDAD

TRAUMATISMO

E. ENDOCRINAS

E. METABOLICAS

E. INFLAMATORIAS

RUPTURA RED COLAGENO

AUMENTO H2O

AGREGACION PG

LESION CELULAR

LIBERACION ENZIMAS

DESTRUCION COLAGENO

DEGENERACION CARTILAGO


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Factores de RiesgoEdad: Despus de los 75 aos cambiosradiolgicos en 80% de las personasObesidad: Mujeres obesas riesgo de O.A. de

rodillas 4 veces mayor.Genero: mujeres tienen un riesgo 2 veces mayorque los hombres (74%)Traumatismo ejercicio: mayor riesgo enactividades de alto impacto o alta intensidad.


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Compromiso simtrico, IFD,IFP.

Ndulos de Heberden y

Bouchard. Rodillas: Genu varo y

crpitos

Semiologa de Osteoartrosis


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Hallazgos Semiolgicos

Enfermedad articular, curso lento, progresivo Dolor con el uso de la articulacin afectada Deformidad en varo de rodillas, crpitos gruesos


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Fibromialgia: Generalidades Sndrome de dolor crnico,

hiperalgesia a la presin,alteraciones del sueo, y

trastornos psicolgicos. Combinacin de procesos

psicolgicos, centrales yneuroendocrinos

Dolor crnico (3 meses),simtrico, extraarticular,difuso (4 reas), agravadopor el fro, estrs, actividad;

intensidad variable. Presencia de 11 de 18

puntos de dolor localizado.


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Examen Fsico en Fibromialgia

Dolor en puntosespecficos Extenso y simtricoPredominancia axial Agravado por el fro,

estrs y actividad Intensidad variable Respuesta de

retirada

Hiperemia cutnea Lvido reticularis Hiperelasticidad


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Fibromialgia : Puntos Sensibles 11 DE 18 PUNTOS OCCIPUCIO CERVICAL TRAPECIO SUPRAESPINOSO SEGUNDA COSTILLA EPICONDILO LATERAL GLUTEO

TROCANTER RODILLA


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SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

Neuropata por atrapamientoms frecuente (Nervio Mediano)

Dolor/parestesias palmas, dedos Primera causa de dolor de manos

en mujeres de edad media

Causas Idiopatico en 50% Secundario (A.R.,Traumas,

hipotiroidismo, diabetes,gestacin, ocupaciones)


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Diagnstico del S.T.C. Parestesias mano,

predominio nocturno Maniobra de Fick (+) Signo de Tinel Signo de Phalen Debilidad oponente

del pulgar, atrofia. EMG - Velocidad de

conduccin nerviosa


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Tendinitis del manguito Rotador

El dolor de hombro esextremadamente frecuente

La tendinitis del manguitoes la causa ms frecuentede hombro doloroso

El hallazgo clave es el

dolor con los movimientos Sucesivos microtraumas

favorecen la reduccin dela perfusin

Puede ser diagnosticadosolo con la H.C.


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Tendinitis del Manguito Rotador

Usualmente gradual Dolor con movimientos

y en las noches Puede coexistir con

bursitis subdeltoidea La abduccin esta

limitada (activa/pasiva) Complicaciones:

S. Pinzamiento Tendinitis

calcificada Ruptura manguito


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Tendinitis bicipital

Dolor regin anterior del

hombro dominante Empeora con los

movimientos activos

Sensibilidad en el canalbicipital a la palpacin Maniobra de Yergason:

Supinacin del antebrazocontra resistencia,codo alcostado en flexin de 90


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TENDINITIS CODO Codo de tenistaEpicondilitis externa

Codo de golfistaEpicondilitis interna

Test de extensin contra resistencia

Test de flexin contra resistencia


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Epicondilitis lateral. Codo del tenista

Sndrome doloroso, debidoa la inflamacin de lostendones y msculos que

se insertan en la regin delepicndilo lateral

Causa ms frecuente dedolor en el codo. Tercera ocuarta dcada. Unilateral.Curso clnico autolimitado

Trabajadores manuales,

jugadores de tenis Clnica: Insidioso, dolor al

agarrar herramientas


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Epicondilitis lateral

Dolor exquisito alpresionar el vrtice del

epicndilo; puedehaber una ligeratumefaccin yaumento del calor

Se mantiene gama demovimientos

Maniobra de extensin

contra resistenciaTest de extensin contra resistencia


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Epicondilitis medial. Codo de golfista

Inflamacin del epicndilointerno del codo o epitrclea

Movimientos repetidos en

actividades que requierentorcer o estirar los tendones delantebrazo. Jugadores de golf

Clnica: Dolor sobre la parteinterna del codo, agravada conlos movimientos de torsin

Al examen palpacin dolorosa

La gama del movimiento delcodo se preservaTest de flexin contra resistencia

T di i i d l l


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Tendinitis del pulgar (deQuervain)

Inflamacin de tendonesdel abductor largo y elextensor corto del pulgar

Ms frecuente enmujeres, 40 y 50 aos.Los traumas repetitivosen la mano

Clnica: Dolor borderadial de la mueca,agravado con losmovimientos

Diagnstico: Dolor a lapalpacin. Maniobra deFinkelstein positiva

D d G ill


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Dedos en Gatillo

Dedos fijos en flexin

Pellizcamiento deltendn flexor Dolor cara palmar del

metacarpo Puede palparse un

chasquido

Dolor al estirar el dedo

BURSITIS OLECRANON


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BURSITIS OLECRANON

Inflamacin bursaolcranon

Causas: Traumas Infeccin Gota

Tumefaccin fluctuante Movimientos normales

de la articulacin

D l d ld L b l i


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Dolor de espalda. Lumbalgia

Segunda enfermedad ms frecuentedespus del resfro comn

70-80% de personas lo presentan Quinta causa ms comn de consulta El origen del lumbago es mecnico

en el 90% de los casos y el prnosticoes bueno en la gran mayora. Agudo: el 50% de los casos mejora

en 1 semana; el 90% en 8 semanas


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Lumbalgia mecnica Lesiones en los msculos, ligamentos, huesos,

discos intervertebrales Por lo general se resuelven espontneamente

Las causas no mecnicas son poco comunes

Infeccin espinal (bacterias, TBC) Fractura por osteoporosis Cncer

Dolor visceral referido Espondiloartropata inflamatoria Hernia del disco intervertebral

S l d l t


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Seales de alerta

Antecedentes de cncer, abuso de drogas,infecciones en piel, trauma, uso de esteroides

Fiebre, escalofro, prdida de peso Dolor intratable, nocturno o en incremento No hay mejora en 4 a 6 semanas Rigidez matinal en la espalda con aparicin del

dolor antes de los 40 aos Dficit neurolgico (paresias, anestesia en silla de

montar, prdida control de esfnteres)

Pruebas de laboratorio o imgenes Anemia, VSG y/o PCR elevados, hipercalcemia Alteraciones imaginolgicas

A t iti R t id


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Artritis Reumatoide

Enfermedad inflamatoria crnica,

multisistmica, etiologa desconocida,naturaleza autoinmune Afecta el 0.5 2 % de la poblacin

rgano blanco la membrana sinovial,con sinovitis simtrica, erosiva Curso clnico fluctuante que puede

progresar a deformidad e incapacidad Importante impacto social y econmico

Manifestaciones Clnicas


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Manifestaciones Clnicas

Poliartritis simtricagrandes pequeasarticulaciones (Dolor,tumefaccin, rigidez)

Ndulos reumatoides(20 30 %)

Sequedad de la piel yde las mucosas

Anemia crnica Pleuritis, vasculitis

Poliartritis simetrica

Ndulos reumatoides

Escleromalasia Vasculitis


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Lupus Eritematoso SistmicoEnfermedad inflamatoriacrnica, heterognea, denaturaleza autoinmune,etiologa desconocidaFemenino 9 : 1 MasculinoENTRE 2da. Y 5ta. dcadas.Mltiples factores: genticos,ambientales, infecciosos,hormonales.Perdida de tolerancia a lopropio, generacin de clulas

autoreactivas,autoanticuerpos y daotisular


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Cuadro Clnico LESPROTEIFORME,

COMPROMISOMULTIORGANICOSx. CONSTITUCIONALESFRECUENTES (FIEBRE,

MALESTAR, FATIGA,DISMINUCION DE PESO)CUADRO INICIAL:ARTRALGIAS Y LESIONESDERMICAS.


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Manifestaciones Articulares

95% DE PACIENTES 50 60 % AL INICIO ARTRALGIAS/

ARTRITIS SIMETRICAS DEFORMIDAD 10% OSTEONECROSIS FIBROMIALGIA


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OsteoporosisEnfermedad esquelticacon masa sea baja,fragilidad del hueso yaumento de fracturas.1 600 000 fracturas decadera en 1990.6 250 000 fracturas decadera en 2050.Gran carga social yeconmica.

Salud del Hueso


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Salud del Hueso

Depende de la cantidad de hueso

obtenido en los primeros aos Adecuada nutricin y peso Sostenida actividad fsica Buen estilo de vida Exposicin a hormonas

Factores genticos

Factores de riesgo de Osteoporosis


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Menopausia tempranaEdad avanzadaRaza blancaHistoria familiarPequea estatura, peso

Bajo consumo de calcioSedentarismo,tabaquismo

Medicaciones(esteroides)

Factores de riesgo de Osteoporosis

Presentacin clnica Osteoporosis vertebral


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Sin sntomas

iniciales

Cifosis dorsalDolor muscular

Disminucin de

estaturaRestriccin

pulmonar

CompresinAbdominal

Presentacin clnica Osteoporosis vertebral


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EL EMBAJADOR INGLES EN

LA CORTE DEL REY DE BRITANIA

VITTORE CARPACCIO

1425 - 1526

Exmenes de Laboratorio


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Exmenes de Laboratorio Orientados por el interrogatorio, el

examen fsico y el conocimiento delsignificado de la prueba.

No existe un conjunto de pruebasreumticas o perfil reumtico

IMPORTANCIA: Corroborar o excluir un diagnstico Facilitar el seguimiento de una enfermedad Determinar la afectacin de otros rganos Valorar la eficacia de un tratamiento.

Exmenes complementarios


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Exmenes complementarios

Cuadro hemtico

V.S.G. y P.C.R Parcial de orina

Factor reumatoide

cido rico A.S.T.O.S.

A.N.A.

Complemento

Enzimas sricas

Lquido sinovial Capilaroscopia

Radiologa

Ultrasonido Electromiografa

Artroscopia

Biopsias de tejidos

Reactantes de fase aguda: V.S.G. - P.C.R


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g

Distinguen condicionesinflamatorias y no inflamatorias Anormales en enfermedades

inflamatorias, infecciosas,

malignas, necrosis de tejidos. V.S.G.:

Prueba inespecfica ms utilizadapara valorar la inflamacin.

Permite seguir evolucin. PCR:

Se eleva y se normalizamuy rpidamente

No sufre modificaciones poredad; sexo; variaciones deltamao, nmero y forma de GR.

Factor Reumatoideo


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Ig M dirigida contra Fc de Ig G No es patognomnico de

A.R.; 60-80% son

seropositivos Su presencia no diagnostica

A.R., o su ausencia ladescarta

Los ttulos muy elevados seasocian con artritis msgrave y de curso msagresivo.No debe utilizarse paravalorar actividad de A.R.

Entre un 5-10% depersonas normales

tienen un FR positivo;20% mayores de 65 a.

Enfermedades con F.R. positivo


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p

Reumatolgicas Artritis Reumatoide

LES Sndrome Sjgren Enfermedad Mixta Dermatomiosistis Crioglobulinemia

Infecciosas Endocarditis bacteriana Tuberculosis Sfilis

Hepatitis crnica ( C ) Lepra

Kala-azar Otras enfermedades Individuos normales Fibrosis pulmonar

idiopatica Cirrosis Sarcoidosis

Macroglobulinemia deWaldenstrom

cido rico


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Se consideran normales valores inferiores a 7 mg/dlen el varn y de 6 mg/dl en la mujer

La hiperuricemia: 5-20% de la poblacin masculina Solo 20-30% de hiperuricemicos desarrollan gota Hiperuricemia: ASA, tiazidas y otras drogas,

enfermedades mieloproliferativas, hepatopatas,psorisis, sarcoidosis, hipertensin esencial, IRC

Anticuerpos Antinucleares


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p Son autoanticuerpos contra antgenos nucleares ANA son positivos en:

99% de pacientes con Lupus Eritematosos Sistmico 40%-80% con otras enfermedades del tejido conectivo 20% con tiroiditis autoinmune y enfermedades del hgado En 5% de adultos sanos, principalmente de edad

Una prueba negativa virtualmente elimina el LES No tienen valor en la evaluacin de la actividad

Anlisis del lquido sinovial


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q

Muy importante en laevaluacin de las artritis

Falta de entrenamiento en

la obtencin del lquido ydel personal de loslaboratorios

En la mayora de las

artropatas, los hallazgosdel examen del lquidosinovial son inespecficos

La razn ms apremiantepara practicar anlisis dellquido sinovial esdescartar una infeccin

Anlisis de lquido sinovial


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q Macroscpico:

Color Apariencia

Viscosidad

Microscpico: Preparacin al fresco

con luz ordinaria yluz polarizada.

Recuento celular totaly diferencial

Anlisis de cristales Gram de la muestra y

cultivos (en ocasiones)

Normal Hemorrgico Purulento

Imaginologa en Enfermedades


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Reumticas Ayudan a establecer el diagnstico, valorar la

severidad y respuesta al tratamiento

La eleccin tcnica ms apropiada y sucesin: Conocimiento de la sensibilidad y especificidad dela tcnica para cada caso en particular

Disponibilidad, costo, riesgo de la tcnica y

experiencia en su uso e interpretacin Posibilidad de contestar preguntas clnicamente

significativas.

La meta es hacer un diagnstico seguro en el tiempo mscorto, al menor costo y riesgo para el paciente

Radiologa convencional


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Punto de inicio de la mayorade evaluaciones de imgenes

El costo es bajo y la resolucinespacial es muy alta

Es especfico en fracturas,neoplasias y osteomielitis No es sensible para el

diagnstico temprano

Es un instrumento til paradetectar calcificaciones No es adecuada para la

valoracin de tejidos blandos. Adecuada para estudios

seriados por poca dosis deradiacin ionizante

Tomografa y Resonancia


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TAC: Excelente para valorar la

enfermedad degenerativadel disco I-V y hernias

til para valorar reas deanatoma compleja

RN: Excelente para valorar tejidos

blandos, derrames, quistespoplteos, gangliones

Imgenes de la membranasinovial, utilizando gadolinio.

Ms costosa. El magneto puedemover metales; algunos pacientesno toleran el confinamiento

Otras tcnicas Gammagrafia:S bti l i d t d l


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Se obtiene la imagen de todo elcuerpo de una sola vez

Inespecfica, muchos procesospuede causar acumulacin delradionclido.

Puede ser til para excluirenfermedades inflamatorias

Ultrasonido: Poco costoso, disponible, sin

riesgos de radiacin Resolucin limitada por la

profundidad del tejido Excelente para valorar tendones,

derrames articulares, quistespoplteos y gangliones

Gua la aspiracin del lquidosTendinitis de hombro calcificada

Distrofia simptica pi izquierdo

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