SEMIOLOGA DEL CODO

Nociones anatomofuncionalesEl codo, que es la segunda articulacin de la cadena cintica de la extremidad superior, est constituido desde el punto de vista anatmico (fig.10-22) por las articulaciones humerocubital (troclear, con un solo eje de movimiento, el de flexoextensin), humerorradial (condlea, con dos ejes de movimiento: flexoextensin y rotacin para la pronosupinacin) y radiocubital superior (trocoide, con un solo eje de movimiento, la rotacin para la pronosupinacin). En realidad la pronosupinacin es un movimiento del antebrazo en el que participan las articulaciones radiocubital superior (anatmicamente perteneciente al codo) y radiocubital inferior (anatmicamente perteneciente a la mueca). Desde el punto de vista funcional la articulacin por excelencia del codo es la trocleartrosis humerocubital.

La epitrclea y el epicndilo (fig. 10-23) son dos prominencias que se encuentran prximas al cndilo y a la trclea y que junto con esta constituyen la denominada paleta humeral, que en su sector posterior presenta una profunda fosa, la fosa olecraneana (fig.10-24), destinada a alojar al olcranon en los movimientos de extensin mxima. A travs de esta paleta se producen las denominadas fracturas supracondleas del codo, frecuentes en los nios. La paleta presenta dos pilares, uno interno y otro externo, que limitan con la trclea y con el cndilo, respectivamente.

En la epitrclea se insertan el fuerte ligamento lateral interno y los msculos epitrocleares, fundamentalmente flexores y pronadores e inervados por el nervio mediano. En el epicndilo se insertan el poderoso ligamento lateral externo ylos msculos epicondleos, fundamentalmente extensores y supinadores e inervados por el radial. La inflamacin de la insercin de los msculos epicondleos (epicondilitis) constituye la causa ms comn del denominado "codo de tenista".

Las dos prominencias del extremo proximal del cubito son el olcranon y la apfisis coronoides (fig. 10-25). En el olcranon se inserta el tendn del trceps, extensor del codo inervado por el nervio radial. Por detrs del olcranon existe una bolsa serosa para permitir el deslizamiento de la piel.

En la apfisis coronoides se inserta el braquial anterior, inervado por el nervio musculocutneo, principal flexor del codo.En el extremo proximal del radio se encuentra la cabeza o cpula del radio, que se fractura con frecuencia en el adulto. Esta estructura est sujeta al cubito por el ligamento anular. En el sector in- terno, por debajo del cuello del radio, est la tuberosidad bicipital. que presenta insercin al tendn del bceps, principal supinador y flexor accesoriodel codo (fig. 10-26).Entre la epitrclea y el olcranon (canal epitrocleoolceraneano) transcurre el nervio cubital.El brazo y el antebrazo forman, con el codo extendido, un ngulo abierto hacia afuera (valgo fisiolgico) de 10. Las fracturas del codo, sobre todo en los nios, pueden alterar este ngulo.

Interrogatorio DolorEl dolor puede ser localizado, como en las epicondilitis y las epitrocletis (menos frecuentes), localizarse sobre la cpula radial (como en las fracturas) y sobre el olcranon (como en las bursitis y en las fracturas de esta apfisis) o ser difuso (como en las fracturas supracondleas e intercondleas del codo). Tambin puede propagarse o irradiarse, como en la neurodocitis cubital, en la que el dolor nace en el canal epitrocleoolecraneano y se propaga por el borde interno del antebrazo hasta el dedo meique. Examen fsico InspeccinEn la inspeccin deben evaluarse el valgo fisiolgico, y las tumefacciones extraarticulares (bursitis retroolecraneana) o intraarticulares (derrames).Tambin pueden apreciarse deformaciones groseras, como en las fracturas supracondleas y en las luxaciones.

PalpacinLa palpacin comenzar por las prominencias seas. Deben palparse la epitrclea. el epicndilo y el olcranon, que en los procesos inflamatorios ya mencionados y en las fracturas son dolorosos. Estas tres prominencias, vistas por la cara posterior (fig. 10 27), forman un tringulo con el codo en flexin y se encuentran en una misma lnea con el codo en extensin (estas relaciones estn conservadas en las fracturas supracondleas; pero no en las luxaciones, en las que el olcranon est ascendido). A continuacin se palpa la interlnea articular, en el sector posterior y en el sector externo o condilorradial.Algunos "codos de tenista" obedecen a la inflamacin de una franja sinovial intercondilorradial. Finalmente se palpa el canal epitrocleoolecraneano en busca de engrosamientos del nervio cubital (como en la lepra).

Maniobras especiales

-Maniobra de Tinel (fig. 10-28): se percute el nervio cubital en el canal epitrocleoolecraneano.La maniobra es positiva cuando aparecen parestesias que se propagan al dedo meique.-Maniobra de la flexin sostenida del codo: se mantiene esta posicin durante un minuto. El resultado es positivo en las neuropatas compresivas cuando la maniobra produce parestesias que se propagan al dedo meique.-Maniobra de la extensin resistida del dedo medio: se extiende el dedo medio contra resistencia. En las epicondilitis aparece dolor sobre el epicndilo (insercin del extensor comn de los dedos).

Evaluacin funcional-Evaluacin funcional articularEvaluar el arco de flexoextensin (fig. 10-29).Evaluar la pronosupinacin (fig. 10-30) (no hay que olvidar que tambin se evala la articulacin radiocubital inferior). Se coloca el brazo al costado del cuerpo con el codo flexionado a 90 y el pulgar apuntado hacia el techo. Esta es la posicin neutra. Luego se gira con la palma hacia abajo (pronacin) y hacia arriba (supinacin).

-Evaluacin funcional muscular y nerviosa: El braquial anterior se evala mediante la flexin activa del codo y el nervio radial mediante la extensin activa del codo (anular la gravedad).

SEMIOLOGA DE LA MUECA Y DE LA MANO

IntroduccinLa mano, un rgano de prensin sensible dotado de un pulgar oponible, est ubicada en el extremo distal de la extremidad superior, que posibilita su posicionamiento y traslado en el espacio.Por consiguiente, la mano acta de dos modos bsicos que se asocian en forma variable: 1) como receptora de sensibilidades tctil, trmica, dolorosa y propioceptiva y 2) como prensora de objetos merced a mltiples tipos de pinza.La patologa de la mano suele provocar alteraciones de la sensibilidad o de la motilidad que dan origen a una disfuncin bsica.

La semiologa de este rgano complejo deber detectar esas alteraciones, .sus causas y sus efectos, as como toda otra alteracin morfolgica o funcional. Para ello se llevar a cabo:1. El examen de diversas estructuras y funciones simples.2. La evaluacin funcional global.Con propsitos prcticos la mueca ser incluida en esta descripcin.

Nociones anatomofuncionalesLa porcin terminal del antebrazo (radio, cbito y ligamento triangular que los une) se articula con la mano 'por medio del carpo, una estructura intercalada formada por ocho piezas seas con relaciones geomtricas recprocas que varan con cada movimiento. Esos huesos se disponen en una hilera proximal (escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme) y otra distal (trapecio, trapezoides, hueso grande y hueso ganchoso).La convexidad superior del carpo se articula con el ligamento triangular y con la carilla carpiana del radio. La direccin general de los ligamentos radiocarpianos es oblicua, lo que impide que el carpo se deslice hacia proximal y hacia adentro, siguiendo la pendiente del radio.

La coherencia espacial del carpo est asegurada por numerosos ligamentos interseos, palmares y dorsales que sin embargo permiten variaciones dinmicas en su geometra interna.Un fuerte ligamento, el ligamento anular anterior del carpo, se extiende por la cara palmar, une los huesos de los extremos del carpo, pasado a manera de puente sobre l y de esa manera cierra el tnel carpiano (fig. 10-31).

Los metacarpianos de los externos (primero, cuarto y quinto) son mviles mientras que los centrales (segundo y tercero) son casi inmviles. El cierre del puo con fuerza provoca el descenso de los metacarpianos cuarto y quinto. La artritis reumatoidea produce un descenso patolgico de estos huesos por lesin carpometacarpiana. El primer metacarpiano se une al carpo por la articulacin trapeciometacarpiana, en silla de montar, que le permite efectuar abduccin, aduccin, antepulsin, retropulsin y oposicin.

La mueca es flexionada por los msculos pal- mar mayor, palmar menor y cubital anterior, extendida por el primer radial, el segundo radial y el cubital posterior, abducida por el primer radial y el segundo radial y aducida por el cubital anterior y el cubital posterior.

Estos msculos se insertan:Msculos palmares:-Palmar mayor (flexor carpi rdialis): extremo posterior del segundo metacarpiano.-Palmar menor (palmaris longus): en la aponeurosis palmar media.-Cubital anterior (flexor carpi utnatis): en el pisiforme y el quinto metacarpiano.

Msculos dorsales:-Primer radial (extensor carpi radialis longus): Extremo posterior del segundo metacarpiano.-Segundo radial (extensor carpi radialis brevis): Extremo posterior del tercer metacarpiano.-Cubital posterior (extensor carpi ulnaris): extremo posterior del quinto metacarpiano.

Los msculos dorsales estn inervados por el radial y los msculos palmares por el mediano, salvo el cubital anterior, inervado por el cubital.Los msculos que mueven los dedos se clasifican en largos o extrnsecos y cortos o intrnsecos.

Msculos extrnsecos Flexores-Superficial de los dedos: se inserta por dos lengetas en la base de la tercera falange de los cuatro ltimos dedos.-Profundo de los dedos: se inserta por una lengeta en la base de la tercera falange de los ltimos cuatro dedos. El flexor largo del pulgar tiene una insercin similar.

Extensores-Comn de los dedos: se inserta por una lengeta en la base de la tercera falange de los cuatro ltimos dedos.-Propio del ndice y propio del meique: su insercin es similar.-Extensores del pulgar: forman la tabaquera anatmica. Se insertan: Abductor largo: en la base del primer metacarpiano. Extensor corto: en la base de la primera falange del pulgar. Extensor largo: en la base de la falange distal del pulgar.Todos estos msculos extensores transcurren por correderas osteofibrosas en el dorso del radio y el cubito (fig. 10-32).

Los msculos flexores estn inervados por el nervio mediano, salvo los dos haces del flexor comn profundo para el anular y el meique, que estn inervados por el cubital. Los msculos extensores estn inervados por el nervio radial.

Msculos intrnsecos Msculos del pulgar o tenarianos-Laterales o de la oposicin (inervados por el mediano). Son el abductor corto, el oponente y el haz externo del flexor corto.- Mediales o de la aduccin y fuerza de pinza (inervados por el cubital). Son el aductor y el haz interno del flexor corto.

Msculos del meique o hipotenares: (inervados por el cubital).

Msculos lumbricalesSe extienden desde los tendones del flexor comn profundo de los dedos, en la palma, hasta el aparato extensor de los dedos (en el dorso) (fig. 10-33) y son inervados por el nervio mediano (los dos externos) y por el cubital (los dos internos). Extienden las articulaciones interfalngicas.

Msculos interseos (palmares y dorsales): Se insertan en dos metacarpianos adyacentes y terminan en la base de (as primeras falanges y en el aparato extensor de los dedos (fig. 10-34). Son inervados por el nervio cubital. Flexionan las articulaciones metacarpofalngicas y extienden las interfalngicas (mano en escuadra). Separan los dedos (los dorsales) y los aproximan (los palmares). Los tendones flexores largos estn cubiertos en la palma por la aponeurosis palmar media, que est formada fundamentalmente por fibras longitudinales que continan al palmar menor y se insertan en la cara profunda de la dermis y en las vainas fibrosas de los tendones. Su engrosamiento y ulterior retraccin constituyen la enfermedad de Dupuytren.

Los tendones flexores estn envueltos en toda la longitud de los dedos por una vaina fibrosa en la que alternan fibras circulares o poleas y fibras oblicuas o cruciformes (fig.10-35). La estrechez de la polea ms proximal, asociada con un nduloen el tendn flexor, constituye el dedo en resorte.

Dentro de estas vainas, envolviendo a los tendones, se encuentra la membrana sinovia!, que termina en el rodete digitopalmar para los tres dedos centrales. Las vainas sinoviales de los dedos meique y pulgar se prolongan hasta la mueca y forman un fondo de saco radial (dedo pulgar) y otro cubital (dedo meique). Este ltimo envuelve en la mueca a Lodos los tendones flexores menos el del pulgar (fig. 10-36).

Interrogatorio

La anamnesis puede ser clave en la pesquisa de cierto tipo de afecciones: por ejemplo, el envaramiento (rigidez) matutino de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas es compatible con la presencia de una artritis reumatoidea yel bloqueo brusco y repetitivo de los dedos (en los adultos generalmente el medio o el anular) lo es con la tenosinovitis flexora estenosante (dedo en resorte).En un paciente con parestesias en la mano la localizacin y el momento del da en que aparecen o se exacerban indican claramente la patologa en el interrogatorio que conduce el ortopedista experimentado: por ejemplo, las parestesias en el territorio del nervio mediano, en especial si son nocturnas, sugieren la presencia de un sndrome del tnel carpiano. Examen fsico

Inspeccin-Coloracin y trofismo de la piel. Informan sobre el estado circulatorio, los posibles trastornos neurovegetativos y las lesiones por anestesia.-Alineamiento (estudio de los ejes). El radio, el carpo y el dedo medio deben encontrarse alineados. En la artritis reumatoidea, por ejemplo, se produce un deseje (desvo cubital de los dedos).-Actitud. Es la posicin en la que se presenta la mano: pndula en la parlisis radial, de predicador en la parlisis cubital, etc.-Deformaciones. Por ejemplo, los dedos en cuello de cisne, en garra, en boutonniere, etc. PalpacinDe relieves seos-Estiloides radial y cubital (la radial debe estar a1 cm ms distal).-Accidentes seos de la tabaquera anatmica.La tabaquera anatmica se pone de manifiesto con la extensin del pulgar. En su interior, de proximal a distal, se palpan el escafoides, el trapecio y la base del primer metacarpiano que forman la articulacin trapeciometacarpiana, dolorosa en la rizartrosis.-Pisiforme y tendn del cubital anterior: en el sector palmar interno de la mueca.

De partes blandas-Vaina del abductor largo y extensor corto del pulgar. Se palpa en el sector dorsal de la apfisis estiloides del radio. Es dolorosa en la enfermedad de De Quervain.-Palmar menor. Se pone de manifiesto oponiendo el pulgar al meique y flexionando la mueca.-Fondo de saco sinovial cubital: por dentro del palmar menor. Es el sitio en el que se efectan las infiltraciones en los casos incipientes de sndrome del tnel carpiano.-Nervio cubital: inmediatamente por dentro del anterior. En relacin con el cubital anterior, que es el elemento ms interno.-Palmar mayor. Se palpa flexionando la mano contra una resistencia. Puede presentar tendinitis.-Nervio mediano. Entre el palmar mayor y el palmar menor. La percusin y compresin (maniobra de Tinel-Hoffman) del nervio mediano en este pimo produce parestesias en su territorio (pulgar. ndice y medio) en los casos de sndrome del tnel carpiano.-Arteria radial. En el canal del pulso, por fuera del palmar mayor.-Sinovial de los flexores de los tres dedos centrales. En toda la cara palmar de los dedos. Palpar su fondo de saco en el rodete digitopalmar.-Sinovial del flexor del pulgar. En toda la extensin de la cara palmar del pulgar, hasta llegar al sector externo de la cara palmar de la mueca.-Sinovia] del meique. En la cara palmar de ese dedo, en la regin palmar media (envolviendo a los flexores del segundo, el tercero y el cuarto dedos) y en el sector cubital de la cara palmar de la mueca.-Polea proximal de los dedos. Entre el pliegue distal de la mano y el rodete digitopalmar. Est engrosada en el dedo en resorte.-Aponeurosis palmar. En el centro de la palma, en busca de ndulos o bandas de la enfermedad de Dupuytren.

Deteccin de relieves anormales (tumefacciones).

Maniobras especiales-Maniobra de Finkelstein. Se cierra el puo sobre el pulgar y se imprime una inclinacin cubital pasiva enrgica. En la enfermedad de De Quervain se produce un dolor intenso a nivel del dorso de la estiloides radial.-Test intrnseco. Se emplea para evaluar la re- traccin de los msculos intrnsecos. En condiciones normales, con las articulaciones metacarpofalngicas extendidas es posible flexional pasivamente las articulaciones interfalngicas prxima les (test negativo). En caso de retraccin esto no es posible (test positivo).-Exploracin del flexor comn superficial de un dedo (fig. 10-37 A). Se sujetan todos los dedos, salvo el que se explora, para impedir su flexin.

Lo normal es que el paciente pueda flexionar activamente la articulacin interfalngica proximal. En cambio, si est lesionado el flexor comn superficial no podr flexionar el dedo explorado (test positivo).- Exploracin del flexor comn profundo de un dedo (fig. 10-37 B). Se bloquea la articulacin interfalngica proximal en extensin. En esa situacin el paciente normal puede flexionar la articulacin interfalngica distal con el flexor comn profundo. Si este dedo estuviera lesionado no podra hacerlo (test positivo).-Prueba de Tinel-Hoffman. Se percute o comprime un nervio en el sitio en que se sospecha su compresin. La prueba es positiva cuando aparecen parestesias en el territorio del nervio.-Prueba de Phalen. Se hiperflexiona la mueca durante un minuto. La prueba es positiva cuando aparecen parestesias en el territorio del nervio mediano (en el sndrome del tnelcarpiano).

Examen circulatorio

-Palpacin del pulso radial.-Test de Allen en la mueca: el mdico exprime con ambas manos la mano del paciente y con cada pulgar comprime enrgicamente las arterias radial y cubital. La isquemia de la mano se manifiesta por palidez. Al descomprimir una de las dos arterias y en condiciones normales se verifica una rpida recuperacin del color.Se repite el procedimiento con la otra arteria. La lentitud o la falta de recuperacin del color indican un trastorno en el flujo de la arteria correspondiente.-Test de Allen en los dedos: se examina dedo por dedo, se comprimen las arterias colaterales en la base del dedo y se procede a descomprimirlas en forma alternada como en el test para la mueca

Evaluacin funcional

Evaluacin funcional articular. Se mide la flexoextensin de cada tina de las articulaciones de los dedos y de la mueca (Figs. 10-38 A y B). Se mide tambin la aduccin/abduccin de la mueca (figs. 10-39 A y B).

Evaluacin funcional muscular. Sirve para evaluar el estado tendinoso, muscular y neurolgico.Se evala:1. Msculo por msculo, oponindose a la accin correspondiente. Los resultados se tabulan para cada msculo segn el esquema de Seddon.2. Fuerza muscular o potenciometra. Se mide en libras o en mm Hg. Una forma sencilla de medirla consiste en inflar el manguito neumtico de un tensimetro hasta 100 mm Hg. Se registra la fuerza de distintas pinzas y se consigna el valor que excede los 100 mm Hg basales.

-Puo.-Lateral o llave.-Pulpejo/pulpejo. Se determina separadamente para cada dedo.

Evaluacin funcional nerviosaMotora. Por grupos musculares, para investigar el estado de cada nervio. Nervio radial-Extensin de la mueca (primer radial, segundo radial y cubital posterior).-Extensin de las metacarpofalngicas (extensores largos). Nervio mediano-Flexin interfalngica (flexores superficiales y profundos).-Oposicin pulgar/ndice y pulgar/meique (tenares laterales) (fig. 10-40).

Nervio cubital-Extensin interfalngica ms flexin metacarpofalngica (mano en escuadra, msculos intrnsecos(fig.10-41))-Cruce de los dedos ndice y medio.

Sensitiva. Se investiga a nivel de los pulpejos y del resto de la mano. Se estudian:a. La sensibilidad tctil protectora o grosera estimulando con un objeto romo.b. La sensibilidad tctil discriminativa o fina, mediante el test de Weber: con un clip cuyas puntas estn separadas por distancias variables se registra la menor distancia en la cual dos puntos son percibidos como separados (normalmente 5 mm, fig. 10-42).

El clip debe ser romo porque de lo contrario se explorara la sensibilidad dolorosa, apoyarse sin comprimir (la piel no debe ponerse blanca) pues de otro modo se evaluara la sensibilidad profunda y colocarse en forma longitudinal, paralela al eje del dedo (para evitar evaluar territorios de dos nervios vecinos).

c. La sensibilidad vibratoria, con diapasn de 256 ciclos/seg. Esta es la sensibilidad que se altera ms tempranamente en Las neuropatas compresivas. Se evala segn la tabla del British Medical Research Council:-S0: Anestesia.-S1: Sensibilidad dolorosa profunda.-S2: Sensibilidad dolorosa superficial. Algo de tacto. Disestesias.-S3: Sensibilidad dolorosa superficial y tctil grosera (sensibilidad protectora). No discrimina dos puntos.-S4: Discriminacin normal de dos puntos. Gnosia tctil (reconocimiento de objetos porel tacto).

La sensibilidad se estudia para los tres nervios de la mano, en su territorio sensitivo respectivo.

La sensibilidad se estudia para los tres nervios de la mano, en su territorio sensitivo respectivo.-Nervio mediano: cara palmar del pulpejo de los tres primeros dedos y lado radial del anular.-Nervio cubital: cara palmar del pulpejo del meique y lado cubital del anular.-Nervio radial: dorso de la primera comisura.-Evaluacin de patrones de prensin.Se emplean cilindros y esferas de distintos dimetros y se registra el mximo y el mnimo que el paciente es capaz de asir.

BIBLIOGRAFIASilberman. Varaona. Ortopedia y Traumatologa. Seccin 2. 10. Semiologa de la Extremidad Superior. 2da Edicin. Madrid. Editorial Mdica Panamericana. Pg. 61-82

OBJETIVOConocer la semiologa del codo y la mueca

CONCLUSIONPara conocer la semiologa del codo y la mueca tenemos que tener una base slida de las nociones anatomofuncionales de la zona, realizar un adecuado interrogatorio, examen fsico: inspeccin, palpacin, adems de realizar maniobras especiales y evaluar tanto la funcin articular como muscular y nerviosa.