¿POR QUÉ LAS PERSONAS CON FIBROMIALGIA PERSISTEN EN LA ACTIVIDAD

A PESAR DEL DOLOR CRECIENTE?

Unidad de Fibromialgia Hospital Clínic de Barcelona

¿Qué es la sensibilización central?

• Aprendizaje no asociativo (la administración repetida de un estímulo conlleva la amplificación de la respuesta)

• La estimulación periférica nocioceptiva repetida o intensa sensibiliza las neuronas nocioceptivas espinales

• La sensibilización central conlleva:– Reducción del umbral doloroso– Amplificación de las respuestas

dolorosas– Respuesta dolorosa a estímulos

anteriormente no álgicos– Extensión a áreas no lesionadas

Aplysia californica

• El Sistema Nervioso Central puede modificar, distorsionar o amplificar el dolor incrementando su intensidad, duración y extensión.

• El dolor ya no refleja las cualidades objetivas del estímulo que lo provoca, sino un estado particular del Sistema Nervioso Central

• EL DOLOR SIGUE SIENDO REAL, AUNQUE DESPROPORCIONADO RESPECTO A LA ESTIMULACIÓN QUE LO PROVOCA

¿Qué mantiene la sensibilización central?

• En ausencia de una lesión permanente o de una estimulación periférica repetitiva, la sensibilización del sistema nocioceptivo central es resistente pero reversible (Latremoliere y Woolf, 2009).

• Los inputs musculares periféricos parecen ser uno de los principales factores de mantenimiento de la sensibilización central en la fibromialgia (Staud y cols., 2009)

• Uno de los factores de mantenimiento de la sensibilización del sistema nocioceptivo central puede ser la estimulación periférica continuada debida a la actividad sostenida (Latremoliere y Woolf, 2009).

Sensibilización central y actividad

• La experimentación animal observa que la actividad extenuante incrementa la hiperalgesia generalizada, pero no la periférica, con un efecto que además es dependiente del género (Sluka y Rasmussen, 2010).

Modelos animales de la fibromialgia Hiperalgesia generalizada por actividad extenuante

Modelos animales de la fibromialgia Hiperalgesia generalizada por actividad extenuante

• Hiperalgesia muscular y cutánea persistente, sin lesión muscular y sin cambios en la función muscular.

• Efecto dependientes del género– La hiperalgesia es mayor en los ratones hembra.– La hiperalgesia dura 7 días en los machos y 35 días

en las hembras.

Sensibilización central y actividad

• En las personas con fibromialgia se ha observado un patrón de comportamiento caracterizado por la alternancia de períodos breves de actividad extenuante seguidos de períodos prolongados de inactividad (van Houdenhove y cols., 2001; Vlaeyen y Morley, 2004; van Koulil y cols., 2008a; van Koulil y cols., 2008b).

• La modificación de este patrón parece conllevar la reducción de la intensidad de la sintomatología dolorosa (Knoop y cols., 2007).

Persistencia en la actividad

• Las personas con fibromialgia son conscientes del efecto negativo que este patrón de comportamiento ejerce sobre la intensidad de la sintomatología dolorosa y sus recidivas, y su entorno suele mostrar una actitud negativa hacia ese tipo de conducta (van Houdenhove y cols., 2001).

• Sin embargo, este patrón de comportamiento es resistente al cambio.

PERSISTENCIA

ACTIVIDAD EXCESIVA

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

“As Many As Can” (Persistencia hasta satisfacción con

la ejecución de la actividad)

DOLORDOLOR

Por lo tanto...

• En la actualidad desconocemos el contenido de las creencias que impiden a las personas con fibromialgia modificar el patrón de actividad excesiva.

• Este desconocimiento: – limita la eficacia de las técnicas de modificación de este patrón

de comportamiento (es subjetivamente más rentable mantener el patrón de actividad excesiva que arrostrar las presuntas consecuencias negativas de modificarlo)

– dificulta la aplicación de las técnicas de reestructuración cognitiva de una manera más específica (conlleva un mayor número de sesiones de evaluación destinadas al descubrimiento guiado).

– la imposibilidad de medir con precisión estas creencias impide evaluar su relación con la evolución de la sintomatología dolorosa en la fibromialgia.

Nuestro objetivo

• Construir de un instrumento psicométrico fiable, valido y sensible al cambio clínico para la medición de las creencias responsables del mantenimiento del patrón de persistencia en la actividad en la fibromialgia

Primeros pasos

• No existen datos históricos sobre las cogniciones responsables del mantenimiento del patrón de actividad excesiva

• Se recogió una muestra de creencias responsables del mantenimiento de la actividad excesiva en la fibromialgia, procedente del análisis cualitativo de las entrevistas clínicas de descubrimiento guiado y de los registros cognitivos

• Las cogniciones referidas por los pacientes como responsables del mantenimiento del patrón de actividad excesiva fueron rescritas por un panel de expertos para adaptarlas al formato ítem y se puso a prueba su comprensibilidad en un grupo de 40 pacientes

El proceso de validaciónEl proceso de validación• Primera fase:

selección de ítems relevantes mediante método general de prospectiva basado en la consulta a 23 expertos (método Delphi).

Dra. Eva Baillès Lázaro Universitat Pompeu Fabra

Dra. Maite Bel Villar Hospital Fundació Mollet

Dr. Josep Blanch Rubió Parc de Salut Mar

Dr. Jordi Carbonell Abelló Parc de Salut Mar

Dr. Manel Ciria Recasens Parc de Salut Mar

Dra. Mònica Coll Batet Hospital de Mataró

Sra. Maria Àfrica Cruz Garcia Parc de Salut Mar

Dra. Anna Mª Cuscó Segarra Clinica CIMA. Institut Ferran de Reumatologia

Dra. Jimena Fiz Viola Spactiva

Dra. Ana Isabel Liberal Planas Manso 2b Via Roma

Dra. Ma. José Martín Martín Hospital Universitari Mútua de Terrassa

Dra. Mª Teresa Martínez Mendoza ABS Via Roma Barcelona

Dra. Silvia Martínez Pardo Hospital Universitari Mútua de Terrassa

Dr. Juan Manuel Nieto Somoza CAP Can Rull

Sra. Nuria Palau Ortega Hospital Universitari Mútua de Terrassa

Dr. Josep Maria Peri Nogués Hospital Clínic de Barcelona

Dra. Violant Poca Dias Clinica CIMA. Institut Ferran de Reumatologia

Dra. Georgina Salvador Alarcón Hospital Universitari Mútua de Terrassa

Dra. Núria Segalés Plana Consorci Sanitari del Maresme

Dr. Antoni Sisó Almirall CAP Les Corts- Unitat d'Investigació CAPSE-Gesclínic. IDIBAPS.

Sr. Àngel Soto Lumbreras Consorci Sanitari Anoia

Dr. Ester Tarradas Puértolas Cap Barceloneta. Pam S. L.

Sr. Daniel Vega Moreno Hospital d'Igualada

• Primera fase: selección de ítems relevantes mediante método general de prospectiva basado en la consulta a 23 expertos (método Delphi).

– Estudio finalizado. Revista de Psiquiatría y Salud Mental 2013;6(1):33-44

El proceso de validaciónEl proceso de validación

• Segunda fase:

– a) estudio transversal analítico (consistencia interna, estabilidad temporal, validez de constructo y estructura factorial)

• 600 pacientes

– b) estudio longitudinal analítico (validez predictiva y sensibilidad al cambio clínico).

600 mujeres con fibromialgia

Edad: 46.3 (9.6) años (18-70)

Primera selección de ítems Valores perdidos y asimetría

• Dos ítems eliminados por valores perdidos.• Tres ítems eliminados por asimetría.

Segunda selección de ítems Relación con la puntuación global y redundancia

• 23 ítems eliminados por baja relación con la puntuación global

• 4 ítems eliminados por redundancia

• Cuestionario final: 16 ítems.

FACTOR 1 Evitar la desaprobación social o sentimientos de inutilidad

• Pienso que si no acabo las tareas, aunque me duela, los demás pensarán que soy una perezosa.

• Si, aunque me duela, dejo alguna tarea a medias tengo la impresión de no haber hecho lo suficiente.

• Si, aunque me duela, dejo alguna tarea a medias me siento inútil.

• Pienso que si no acabo las tareas, aunque me duela, los demás pensarán que me aprovecho de mi enfermedad.

FACTOR 2 Adecuar la actividad al dolor creciente

• (Inverso) Si tengo alguna tarea pendiente, no me paro hasta que la acabo aunque sepa que después tendré mucho más dolor.

• Pienso que si me duele, es mejor dejar de hacer una tarea y reanudarla después de descansar.

• Pienso que es preferible parar la actividad cada vez que noto que aumenta el dolor aunque no me dé tiempo a hacer todas las tareas

• Si siento que el dolor se incrementa, dejo de hacer la actividad aunque quede pendiente.

FACTOR 3 Falta de ayuda

• Si no hago yo las cosas, no las hará nadie.• Si no hago yo las cosas, no se harán bien.• Para asegurarme de que las cosas se hacen, he de

hacerlas yo misma.

FACTOR 4 Persistencia excesiva

• Pienso que lo mejor es acabar las tareas por mucho dolor que sienta, para así poder descansar lo antes posible.

• Si tengo alguna tarea pendiente, no me paro hasta que la acabo aunque sepa que después tendré mucho más dolor.

• Cuando me encuentro algo mejor (tengo algo menos de dolor) no soy capaz de contenerme y aprovecho el tiempo perdido a pesar de que sé que luego me encontraré peor.

Validez de constructo

INUTILIDAD DESAPROBACIÓN

SOCIAL

ADECUACIÓN

ACTIVIDAD

FALTA DE

AYUDA

PERSISTENCIA

EXCESIVA

Estándares personales

0.21** -0.21** 0.27** 0.22**

Preocupación errores 0.44** -0.21** 0.27** 0.24** Dudas sobre las acciones

0.41** -0.18** 0.27** 0.18**

Organización 0.13* -0.22** 0.26** 0.21** Expectativas parentales

0.13* 0.01 0.08 -0.02

Críticas parentales

0.14* 0.03 0.13* 0.03

Relación positiva entre el perfeccionismo y la persistencia en la actividad a pesar del dolor creciente por el motivo que sea.

Las personas que adecuan la actividad al dolor son menos perfeccionistas.

La persistencia para evitar la desaprobación social se relaciona con una exigencia elevada y críticas por los errores por parte de los progenitores.

Relación con el estado clínico

INUTILIDAD DESAPROBACIÓN

SOCIAL

ADECUACIÓN

ACTIVIDAD

FALTA DE

AYUDA

PERSISTENCIA

EXCESIVA

Interferencia del dolor en la actividad física

-0.18** 0.07 -0.02 -0.10

Salud general -0.32** 0.20** -0.20** -0.25** Vitalidad -0.28** 0.13 -0.12 -0.10 Interferencia del dolor en la actividad social

-0.23** 0.24** -0.14* -0.14*

Interferencia del dolor en el estado emocional

-0.28** 0.15 -0.19** -0.19**

Las personas con fibromialgia que persisten en la actividad a pesar del dolor creciente tienen una peor calidad de vida.

Las personas que adecuan la actividad al dolor tienen una mejor salud general y un mejor funcionamiento social.

La persistencia para evitar la desaprobación social se relaciona con una peor calidad de vida en todas las áreas.

La persistencia excesiva en la actividad se puede modificar...

...y parece coherente con la reducción del dolor...

¿Qué beneficios esperamos aportar y qué queda por hacer?

• Disponer de un instrumento valido y fiable que mida las creencias que dificultan la modificación del patrón de persistencia en la actividad en la fibromialgia permitirá:

– Reducir el numero de sesiones destinadas al descubrimiento guiado– Una aplicación mas específica de las técnicas de modificación de la mayor

rentabilidad subjetiva asociada al mantenimiento del patrón de persistencia en la actividad

– Medir con precisión estas creencias a fin de evaluar su relación con la evolución de la sintomatología dolorosa, la sintomatología afectiva y la incapacidad funcional

• Creación de una versión informatizada del cuestionario de persistencia en la actividad:

– Administración y corrección online– Acceso rápido y fiable a los resultados del cuestionario y de cada una de sus

subescalas– Acumulación continua y automatizada de datos