UNIVERSIDAD SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

ESCUELA DE POST GRADO

MAESTRA EN ECONOMA CON MENCIN EN GESTIN PBLICA Y DESARROLLO REGIONAL

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

CURSO:DOCENTE:MGT. ALUMNOS: CINDY DAYSI ROSELL QUISPE O. RUDYARD TARCO PALOMINO SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS)INTRODUCCINEste trabajo es un anlisis en el cual se muestra cmo se da el funcionamiento del Seguro Integral de Salud (SIS) cules son sus enfoques y sobre todo a que apunta como un programa social, si bien en los informes anuales que presenta el SIS aparecen cifras favorables en la gestin este trabajo en su parte 5 intentara ver desde un punto de vista diferente de medicin de pobreza, si bien este programa es universal y no discriminatorio est enfocado a un pblico objetivo de bajos recursos o de pobreza extrema, por ende realizaremos un anlisis de la pobreza.BREVE DESCRIPCINMisinsomos una institucion administradora de fondos de aseguramiento en salud-IAFAS publica que administra fondos y gestiona riesgos en salud, a traves de una gestion eficiente financiando siniestros, fomentando la cultura de aseguramiento y de prevencion en salud para la satifaccion de la poblacion objetivoFuente: (memoria anual de SIS 2014) El SIS est enfocado en Fomentar el aseguramiento en salud, en beneficio de la poblacin Brindar proteccin financiera sostenible y oportuna para la atencin de salid de la poblacin Fortalecer el control prestacional para la entrega de servicios de salud de calidad a los asegurados Desarrollar y fortalecer los procesos del SIS para la mejora del servicio

Ataca distintos tipos de pobreza siendo la pobreza extrema una de las ms resaltantes ya que busca cubrir a todos los segmentos de la poblacin, no existiendo un lmite de edad ni costo para acceder a ella.BENEFICIOS (fuente: http://www.sis.gob.pe/Portal/paginas/preguntas.html )Gastos de prevencin: Atenciones Preventivas: Inmunizaciones en nios y adultos, atencin integral del nio, salud reproductiva, control prenatal, deteccin precoz del cncer, suplementos de hierro y vitamina A para nios y gestantes.Gastos de recuperacin: Atenciones Ambulatorias: Consulta por medicina general y especializada, los gastos por medicinas, laboratorio, radiografas, otros exmenes auxiliares. Atenciones Hospitalarias: Comprende las atenciones hospitalarias queincluye; atencin mdica, medicamentos, insumos, anlisis de laboratorio, rayos x, exmenes auxiliares, procedimientos especiales, diagnstico por imgenes, estancia hospitalaria. Atenciones Quirrgicas: Comprende las atenciones quirrgicas que incluye la atencin mdica y quirrgica, medicamentos, anlisis de laboratorio, rayos x, exmenes auxiliares, procedimientos especiales, diagnstico por imgenes, sala de operaciones, sala de recuperacin, riesgo quirrgico, estancia hospitalaria. Atenciones de Emergencias: Comprende el diagnstico y tratamiento de lasemergencias mdicas y quirrgicas hasta su estabilizacin. Incluye; Atencin mdica, medicamentos, anlisis de laboratorio, rayos x, exmenes auxiliares, procedimientos especiales, diagnstico porimgenes. Atenciones de Maternidad y del recin nacido: Comprende los gastos pre y post natales, parto normal, parto mltiple, parto complicado, cesrea, complicaciones orgnicas del embarazo y aborto no provocado,adems la atencin integral del neonato. Incluye tambin la atencin mdica,quirrgica, medicamentos, anlisis de laboratorio, rayos x, exmenes auxiliares, procedimientos especiales, diagnstico por imgenes, estancia hospitalaria.Otros gastos: Transporte por evacuacin: Cubre el traslado de emergencias por referencias y contra referencia, por va area y/o terrestre de acuerdo al tope establecido en el listado priorizado de intervenciones sanitarias. Sepelio: Cubre los gastos de sepelio, atad, capilla ardiente y otros de acuerdo al tope establecido en el listado priorizado de intervenciones sanitarias.Gastos de Rehabilitacin: Cubre gastos de rehabilitacin, de fracturas o esguinces atendidos en el primer nivel de atencin.Presupuesto

Fuente( http://salasituacional.sis.gob.pe/Planeamiento.aspx )

Fuente( http://apps5.mineco.gob.pe/transparencia/Navegador/default.aspx )

Fuente( http://www.datosmacro.com/estado/gasto/salud/peru )

MARCO LGICO (Fuente: Marcos Lgicos de los Programas Sociales de la Estrategia Nacional CRECER)

DESCRIPCIN NARRATIVAINDICADORES

PROPSITO

Lograr que la poblacin de pobreza y pobreza extrema, as como aquella con limitada capacidad de pago, acceda a los servicios de salud a partir del aseguramiento universal.Porcentaje (%) de poblacin asegurada al SIS que accede a servicios de salud.

% de gestantes aseguradas que son atendidas de acuerdo con las normas.

% de partos de gestantes aseguradas que son atendidas en establecimientos de salud.

% de nios y nias menores de 36 meses que son atendidos de acuerdo con las normas (CRED).

Grado de satisfaccin de los usuarios del SIS.

COMPONENTES

COMPONENTE 1: Subsidiado

1.1. Poblacin pobre y en extrema pobreza asegurada a SIS.% de poblacin en pobreza y pobreza extrema asegurada al SIS.

Tasa de filtracin de poblaciones no objetivo aseguradas al SIS (a menos de 20%).

% del costo del PEAS financiado.

% de atenciones rechazadas por no cumplir norma.

Tiempo de reembolso de la prestacin de los serviciosa los E.S.

COMPONENTE 2: Semisubsidiado

2.1. Poblacin de escasa capacidad de pago asegurada al SIS.% de poblacin de limitada capacidad de pago asegurada en rgimen semisubsidiado.

% de asegurados con ms de un ao de permanencia (tasa de retencin de los asegurados).

% del costo del PEAS financiado.

% de atenciones rechazadas por no cumplir norma.

COMPONENTE 3: Contributivo

3.1. Trabajadores de la microempresa son afiliados alSIS.% del costo del PEAS financiado.

ndice de morosidad de contribuyentes.

% de atenciones rechazadas por no cumplir normas.

EVALUACIN (fuente: Informe anual de SIS 2014)A).-En la Materia de InclusinPoltica Nacional:Desarrollar programas destinados a reducir la mortalidad infantil, prevenir las enfermedades crnicas y mejorar la nutricin de los menores de edad.Indicador 1. Asegurados que cuentan con Documento Nacional de IdentidadUnidad de Medida AseguradosMeta Anual93.92%Grado de avance anual89%

Para dar cumplimiento a esta Poltica Nacional 6.2; con el presente indicador, el Seguro Integral de Salud SIS, al finalizar el 2014, se tuvo un total de 15'744,490 asegurados al SIS, de los cuales el 96.5 % equivale a 15'191,316, cuenta con datos validados por RENIEC. Considerando que la informacin consignada sobre afiliaciones, es producto del registro en lnea en el mdulo SIASIS por los operadores del proceso de afiliacin, la misma que es procesada por la Oficina General de Tecnologa de la Informacin y publicada en los Boletines Estadsticos del SIS.B).- En la Materia de Simplificacin AdministrativaPoltica Nacional:Generalizar la gestin por procesos en los procedimientos y los servicios administrativos por medio de mecanismos definidos por el ente rector.Indicador 2. Nmero de atenciones en MACMYPEUnidad de Medida AtencionesMeta Anual7,500 atencionesGrado de avance anual57.56%Para dar cumplimiento a esta Poltica Nacional 10.1; con el presente indicador, el Seguro Integral de Salud SIS, at finalizar el ao 2014, se tuvo un total de 11,672 atenciones relacionadas con e1 Seguro Integral de Salud SIS, en e1 MACMYPE que presenta el 57.560 de las atenciones. Considerando que el personal que labora en el Centro de Mejor Atencin al Ciudadano y es recopilada a travs del sistema de seguimiento de colas del MAC en forma diaria la cual es concentrada en una base y procesada a posteriori.Cabe sealar que en el MACMYPE, se encuentran atendiendo al publico 21 Instituciones, incluido el SIS.METODOLOGIA APLICADA PARA EL LEVANTAMIENTO DE LA INFORMACION, INDICANDO LA PERIODICIDAD, EXPLICANDO EL PROCESO DE VALIDACION DE DATOS.Metodologa aplicada para el levantamiento de informacin indicando la periodicidad, explicando el proceso de validacin de datosEn la Materia:InclusinPorcentaje de Asegurados que cuentan con DNIAcciones desarrolladas para el cumplimiento de las metas:>Capacitacin al operador para el registro de atenciones>Participacin en campaas de informacin, organizadas por entidades pblicas y privadas.>Cruce de informacin con RENIEC para validar informacin obtenida en el proceso de informacin.Factores que hayan influido en e1 logro de resultados (ventaja/obstculo).Ventajas:Incremento de las ORAS (Oficios Registrales Auxiliares) de RENIEC, para realizar afiliacin temprana de recin nacidos.B).- En la Materia:Simplificacin AdministrativaNmero de atenciones MACMYPE funcionandoAcciones desarrollada para el cumplimiento de las metas:>Actividades de capacitacin al personal del Centro de Mejor Atencin al Ciudadano.Orientacin institucional hacia la ciudadana, mejora de procesos en base a las necesidades del ciudadano.>Campanas de Promocin y Orientacin.>Capacitacin al personal operativo.DESEMPENO ALCANZADO EN CADA MATERIALa Ley N 29344-Ley Marco de Aseguramiento en Salud, permiti garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en Salud. Asimismo, to estipulado en e1 Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEAS, elemento estratgico del aseguramiento universal, que consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mnimo son financiadas a todos los asegurados.Porcentaje de Asegurados que cuentan con DNIRESULTADO: 96.5%Al culminar el 2014, se tiene un total de 15 744,490 asegurados al SIS, de los cuales e1 96.5% que equivale a 15 191,316, cuenta con datos validados por RENIEC.Asegurados al 2014ASEGURADOS AL 2014

Total Asegurados15,744,490

Total Asegurados con Valid. RENIEC15,191,316

Fuentes : Base Datos SlS- Diciembre 2014

INDICADOR:Nmero de Asegurados con DNI x 100Total de Asegurados15191,316 x 100 = 96.5%15744,490Nmero de atenciones en MACMYPE> Al ao 2014, se tiene un total de 11,672 atenciones relacionada por el Seguro Integral de Salud, en los dos mdulos del SIS en el MACMYPE, que da como resultado e1 57.560 o de las atenciones, en e1 clculo del indicador propuesto.> En el MACMYPE, se encuentran atendiendo al publico 21 Instituciones, dentro de las cuales se encuentra el Seguro Integral de Salud SIS.

Indicador:Total de Atenciones SIS x 100Nmero de atenciones promedio de MAC MYPE11,672 x 100 = 57.56020,277RESULTADOSALCANZADOSENLOSINDICADORESPRIORIZADOSEl Seguro Integral de Salud SIS, contribuye en dos Polticas Nacionales que definen los objetivos prioritarios nacionales y as se ana al conjunto de las instituciones que impulsan transversalmente su promocin y ejecucin en adicin al cumplimiento de las polticas sectoriales.En resumen tenemos que:En materia de Inclusin: El Seguro Integral de Salud SIS, contribuye a reducir la mortalidad infantil, prevenir las enfermedades crnicas y mejorar la nutricin de los menores de edad.En materia de simplificacin: Permiti brindar una mejor atencin a la ciudadana, contribuyendo en materia de simplificacin administrativa, con el objetivo institucional de generar una cultura de aseguramiento en la poblacin.

CUMPLE CON EL ROL DE LAS POLTICAS SOCIALES QUE USTED CONSIDERE? PORQUE?El problema central que justifica la intervencin de SIS es el limitado acceso de la poblacin pobre y pobre extrema a los servicios de salud. Dicho problema tiene seis causas principales:a. Desencuentro entre la demanda de la poblacin y las necesidades de financiamientoEsta causa directa se origina, a su vez, por dos causas indirectas que se transparentan en un desconocimiento de las demandas de la poblacin por coberturas de servicios de salud, debido a una prctica poco desarrollada para la realizacin de estudios actuariales, clculos de tarifas acordes con las prioridades de financiamiento, escasos estudios de carga de enfermedad y epimediolgicos. Esta causa tiene, adems, un marco rector y regulador limitado desde el MINSA y dbil institucionalidad del SIS.b. SobrefacturacionesLas sobrefacturaciones son causadas por una prctica presupuestaria basada en un presupuesto histrico sin vinculacin a una prima por afiliado que absorba las probabilidades de ocurrenciade enfermedad de los individuos y contemple riesgos. Por lo tanto, la sobrefacturacin se genera al vincularse enteramente al consumo de prestaciones, asociadas a normas presupuestales que limitan el flujo financiero para el pago oportuno a prestadores y por las prestaciones poco frecuentes no tarifadas de alto valor. Ello genera un fuerte incentivo en los prestadores para el incremento de prestaciones con la esperanza de alcanzar un mayor reembolso.Asimismo, las limitaciones del SIS en cuanto a su capacidad sancionadora y la realizacin de supervisiones presenciales son otras causas de igual importancia que no contribuyen a frenar la sobrefacturacin.c. Escaso presupuestoEl manejo presupuestal no corresponde al manejo financiero de un seguro, el cual se sustenta en un manejo de riesgos y siniestros de manera equilibrada, lo que genera una reserva para cubrir planes de cobertura en un horizonte mayor a un ejercicio presupuestal. En cambio, el presupuesto se sustenta en el gasto y, por lo tanto, resulta escaso para cubrir fluctuaciones en la demanda y se limita a la disponibilidad financiera del MEF, producto de la recaudacin fiscal.d. Marco institucional y funcional del SIS restringidoLas restricciones se basan en una frgil separacin de funciones entre financiamiento y prestacin dentro de la estructura sectorial para el sistema de salud peruano y para desarrollar el rol de aseguramiento. Entonces, el SIS se ha desarrollado con procesos incompletos (procesos de identificacin y afiliacin externos al SIS) y ha limitado su gestin y alcance con dbiles sistemas de soporte para atender transacciones bsicas de un seguro. e. Sistema de aseguramiento pblico-privado poco desarrolladoGrandes tramos de la poblacin estn fuera de un esquema de aseguramiento, principalmente, por el escaso desarrollo de la seguridad social, la cual solo capta a poblacin trabajadora formal bajo el sistema regular de afiliacin. La informalidad laboral no est contemplada y no se ha desarrollado mecanismos para acelerar su formalizacin a travs de coberturas pertinentes a la inestabilidad de sus ingresos o a primas adecuadas a sus posibilidades econmicas.f. Deficiente proceso de transferencia de funciones a gobiernos regionalesLa delegacin de funciones no se ha concretado en competencias necesarias para la gestin y han quedado niveles de responsabilidad descubiertos en los mbitos regionales y locales. Adems, el proceso de transferencia de funciones del MINSA no ha realizado un proceso de transformacin hacia lo estratgico y de asistencia tcnica, dejando en evidencia un vaco discutible entre el nivel central y subnacional que se est llenando de manera desorganizada y poco sistmica.Asimismo, se identific dos efectos directos del problema central: (i) limitado financiamiento para un enfoque de aseguramiento pblico, e (ii) incentivos perversos. Mientras que el primero genera exclusin, el segundo ocasiona perforaciones al sistema. Como se puede observar en el siguiente grfico, el efecto final es el inadecuado estado de salud de la poblacin pobre y pobre extrema.CONCLUSIONES

Bibliografiahttp://salasituacional.sis.gob.pe/Dashboard.aspx