seguro de invalidez y sobrevivencia (sis)

Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS)

Osvaldo Macías Muñoz

Superintendente de Pensiones

Comisión Especial Investigadora Cámara de Diputados

Concesión y denegación de pensiones de invalidez y sobrevivencia

Santiago, 19 de noviembre de 2018

Seminario ASSAL AIOS AIAIS

1

1. Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS):• Descripción SIS: objetivo, beneficios y financiamiento.• Cambios al SIS: antes y después de la Reforma Previsional de 2008.• Licitación SIS: Descripción y resultados desde su aplicación.

2. Calificación de Invalidez: • Normas de Calificación de Invalidez.• Comisiones Médicas.• Procesos de Evaluación y Calificación.• Proceso de Apelación.

3. Rol de la Superintendencia como fiscalizador: • Objetivo y funciones.• Fiscalizaciones de las Comisiones Médicas.• Fiscalizaciones de acceso.

4. Estadísticas

5. Denuncia de Fundación Valídame

ÍNDICE

2

1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - DESCRIPCIÓN

Objetivo, beneficios y financiamiento

El Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS) cubre a los afiliados no pensionados menores de65 años ante fallecimiento e invalidez.

La invalidez se define como el menoscabo permanente de capacidad de trabajo a causa deuna enfermedad o debilitamiento de sus fuerzas físicas o intelectuales.

La calificación de invalidez es realizada por las Comisiones Médicas que están distribuidas enel territorio nacional.

El monto de la pensión será:

• En caso de fallecimiento o invalidez total: 70% del ingreso base.

• En caso de invalidez parcial: 50% del ingreso base.

El ingreso base es el promedio de las remuneraciones imponibles percibidas durante losúltimos 10 años por el afiliado.

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1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - DESCRIPCIÓN

El SIS es financiado por los empleadores durante la vida laboral activa de los afiliadosy corresponde a un porcentaje de las remuneraciones del trabajador.

El seguro paga los aportes adicionales necesarios para obtener las pensiones dereferencia, complementando los ahorros previsionales de los trabajadores.

Están cubiertos por este seguro los afiliados que estén cotizando en AFP, hasta 12meses después de la última cotización (siempre que en el año anterior a la fecha dequedar cesante hayan cotizado, al menos, seis meses). En el caso de losindependientes, están cubiertos si han cotizado en el mes anterior al siniestro.

Los afiliados no cubiertos por el seguro deben financiar su pensión únicamente conlos fondos acumulados en su cuenta de capitalización individual, más el bono dereconocimiento si tiene derecho a éste.

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1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - CAMBIOS

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Antes y después de la reforma previsional de 2008

Cada AFP debía contratar el seguro para sus afiliados; escoger la compañíade seguros y el tipo de contrato de su preferencia.

Las AFP cobraban una comisión a sus afiliados que incluía el costo del SIS.

La prima pagada por cada afiliado dependía de la AFP en que se encontrabaéste.

Debido a que el costo del SIS era pagado por las AFP, éstas tenían fuertesincentivos a controlar la siniestralidad, lo que limitaba el acceso de losafiliados a las pensiones de invalidez.


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La Superintendencia recibió denuncias de afiliados que habíanenfrentado dificultades para acceder a las pensiones deinvalidez, debido a ciertos procedimientos de atención en lasagencias de las AFP.

Lo anterior se tradujo en investigaciones que concluyeron con laaplicación de las sanciones que se explican a continuación.


AFP Sanciones Aplicadas por la Superintendencia de Pensiones

Cuprum • Resolución N° 12 del 27 de octubre de 2006. Fiscalizaciones y reclamos recibidosdieron cuenta de trabas, obstáculos y entorpecimientos por parte de laadministradora en las suscripciones de solicitudes de pensión y calificación deinvalidez de sus afiliados. Sanción a la administradora, con multa por 3.500 UF. La AFPreclamó ante la Corte de Apelaciones de Santiago. Fallo del 30 de abril de 2007.Acogió reclamo interpuesto y revocó sanción, porque no se observó en elprocedimiento las normas constitucionales y legales que garantizan el principio deldebido proceso. Resolución N° 18 del 16 de mayo de 2007 dejó sin efecto la multaaplicada mediante Resolución N°12 .

Provida • Resolución N° 7 del 3 de abril de 2007. Fiscalizaciones y denuncias recibidas durante elaño 2006. Agencias Maipú, Puente Alto, Santiago y Rancagua de la administradora.Ejecutivos aplicaban instrucciones implementadas indebidamente desde el área debeneficios de la administradora, obstaculizando la suscripción de solicitudes depensión y calificación de invalidez de sus afiliados. Sanción a la AFP, con multa de 300UF. No ejerció controles adecuados para impedir que sus trabajadores implementaranprocedimientos indebidos.

Capital • Resolución N° 43 del 17 de junio de 2010. Fiscalización presencial por reclamosrecibidos durante 2009; agencias Viña del Mar y Rancagua de la administradora.Obstaculizar la tramitación de pensiones de invalidez de sus afiliados, impidiendo y/odilatando indebidamente la suscripción de las respectivas solicitudes de pensión.Multa de 800 UF. 7

Antes y después de la reforma previsional de 2008


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A partir de la reforma previsional y la licitación del SIS:

Las AFP deben licitar el SIS en forma conjunta.

Pueden participar las compañías de seguros de vida que se encuentren constituidas y cumplan los requisitos.

El seguro debe ser adjudicado de modo de minimizar el precio.

El SIS pasa a ser a prima fija por todo el período de cobertura, sin devoluciones por experiencia favorable ni por ningún otro concepto.

La cotización adicional para el financiamiento del seguro pasa a ser financiada por los empleadores.

Todos los empleadores pagan el mismo costo del seguro por sus trabajadores.


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A partir de la reforma previsional y la licitación del SIS:

El seguro se licita en grupos separados según sexo.

Contratos estandarizados y un esquema de licitación del contrato que facilita la competencia de las compañías de seguros.

Las AFP deben transferir la cotización destinada al financiamiento del seguro a las compañías adjudicatarias.

Se crea el cargo de médico asesor del afiliado para apoyarlos en el proceso de calificación y apelación.

1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - LICITACIÓN

Resultados desde su aplicación

Los cambios introducidos permitieron:

Eliminar incentivos de las AFP a controlar la siniestralidad.

Introducir participación del empleador en el financiamiento de las pensiones.

Mayor transparencia:• Separación costo de administración de AFP, de costo SIS.• Facilitar comparación de precios entre AFP.

Eliminar subsidios cruzados entre:• Afiliados de distintas AFP.• Mujeres y hombres.

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11

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14

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10

5

9

56 6 6

2009 2010 2012 2014 2016 2018

Total Oferentes Total Adjudicadas

Compañías de seguros de vida ofertantes v/s adjudicadas


1,781,48

1,19 1,09 1,231,39

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

Prima Promedio

Evolución prima promedio SIS por año

2009 2010 2012 2014 2016 2018

Fuente: Superintendencia de Pensiones

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0,101%

0,151%

0,180%

0,161%

0,149%0,141%

0,129%0,138%

0,160% 0,161%

0,000%

0,020%

0,040%

0,060%

0,080%

0,100%

0,120%

0,140%

0,160%

0,180%

0,200%

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Siniestralidad anual seguro de invalidez(afiliados cubiertos por el seguro)

Afiliados declarados inválidos cubiertos por el SIS /Afiliados cubiertos (En %)

Promedio simple 2008 a 2017: 0,147%.



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NR: No relacionadaAFP Provida: desde 01/10/2000 al 30/09/2013


Año Grupo Compañías % Fracción Adj Obs

2009 HOMBRES OHIO NATIONAL SEGUROS DE VIDA S.A. 14% NR

2009 HOMBRES CHILENA CONSOLIDADA SEGUROS DE VIDA S.A. 29% NR

2009 HOMBRES LA INTERAMERICANA SEGUROS DE VIDA S.A. 29% NR

2009 HOMBRES COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA CAMARA S.A. 29% AFP Habitat


2009 MUJERES BBVA SEGUROS DE VIDA S.A. 25% AFP Provida

2009 MUJERES CHILENA CONSOLIDADA SEGUROS DE VIDA S.A. 25% NR

2009 MUJERES LA INTERAMERICANA SEGUROS DE VIDA S.A. 25% NR

2009 MUJERES COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA CAMARA S.A. 25% AFP Habitat


2010 HOMBRES COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA CRUZ DEL SUR S.A. 11% NR

2010 HOMBRES SEGUROS VIDA SECURITY PREVISION S.A. 11% NR

2010 HOMBRES BANCHILE SEGUROS DE VIDA S.A. 11% NR

2010 HOMBRES EUROAMERICA SEGUROS DE VIDA S.A. 11% NR


2010 HOMBRES RIGEL SEGUROS DE VIDA S.A. 11% NR

2010 HOMBRES BBVA SEGUROS DE VIDA S.A. 11% AFP Provida



2010 MUJERES COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA CAMARA S.A. 50% AFP Habitat

2010 MUJERES BBVA SEGUROS DE VIDA S.A. 25% AFP Provida

2010 MUJERES LA INTERAMERICANA SEGUROS DE VIDA S.A. 25% NR


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NR: No relacionadaAFP Habitat: desde 01/05/2009 al 02/03/2016AFP Cuprum: desde 29/04/2003 al 31/01/2013


Año Grupo Compañías oferentes % Fracción Adj Obs


2012 HOMBRES CN LIFE, COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 14% NR




2012 MUJERES CN LIFE, COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 20% NR

2012 MUJERES PENTA VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 20% AFP Cuprum

2012 MUJERES BICE VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS S.A. 20% NR



2014 HOMBRES BICE VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS S.A. 11% NR

2014 HOMBRES BBVA SEGUROS DE VIDA S.A. 22% NR


2014 HOMBRES CN LIFE, COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 11% NR

2014 HOMBRES PENTA VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 22% NR


2014 MUJERES RIGEL SEGUROS DE VIDA S.A. 40% NR




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NR: No relacionada










2016 MUJERES SEGUROS VIDA SECURITY PREVISION S.A. 40% NR





2018 HOMBRES BTG PACTUAL CHILE S.A. COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA 11% NR





2018 MUJERES PENTA VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 40% NR


1. Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS):• Descripción SIS: objetivo, beneficios y financiamiento.• Cambios al SIS: antes y después de la Reforma Previsional del 2008.• Licitación SIS: Descripción y resultados desde su aplicación.


3. Rol de la Superintendencia como fiscalizador: • Objetivo y funciones.• Fiscalizaciones de las Comisiones Médicas.• Fiscalizaciones de acceso.

4. Estadísticas

5. Denuncia Fundación Valídame

ÍNDICE

17

2. CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ - NORMAS

Procedimiento médico-administrativo que deben efectuar lasComisiones Médicas.

Lo anterior, con el objetivo de verificar si los afiliados y/obeneficiarios solicitantes de pensión de invalidez cumplen losrequisitos establecidos para tal efecto.

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Invalidez total (definitiva)

• Igual o mayor a 2/3

• No revisable

Invalidez parcial

• Menoscabo igual o mayor a50% y menor a 2/3

• Primer dictamen transitorio

• En reevaluación puede quedar como:

•Parcial definitivo

•Total definitiva

•Rechazo

Rechazo de invalidez

• Rechazo administrativo:

•Por no comparecencia

•Por incompatibilidad legal

• Rechazo médico:

•No configurado, con tratamientos pendientes

•Menoscabo laboral <50%

Dictamen de invalidez: expresión en porcentaje de la pérdida permanente de capacidad laboral para cualquier tipo de trabajo (según normas técnicas de evaluación vigentes).

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Normas para la evaluación y calificación del grado de invalidez de lostrabajadores afiliados al sistema de pensiones.

• Publicadas en el Diario Oficial, con fecha 01/03/2012 y 02/01/2016.

• Edición vigente desde 01/07/2016.

• Última modificación a norma 2016, publicada el 25/01/2018, vigentedesde el 01/07/2018.

• Comisión Técnica de Invalidez (Art. 11 bis del D.L. N° 3.500).


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• Las Comisiones Médicas, creadas por el D.L. N° 3.500, de 1980, son lasentidades encargadas de determinar la condición de invalidez de aquellaspersonas no pensionadas, menores de 65 años de edad, que a causa deenfermedad o debilitamiento de sus fuerzas físicas o intelectuales sufran unmenoscabo permanente de su capacidad de trabajo en, al menos, un 50%.

• Las Comisiones Médicas están dotadas de autonomía técnica para susdeterminaciones.

• Los médicos integrantes de las Comisiones Médicas tienen la calidad decontratados a honorarios por la Superintendencia de Pensiones. No sonfuncionarios dependientes de ésta y son elegidos por concurso público.

2. CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ – COMISIONES MÉDICAS

21


- Órgano pluripersonal, integrado por tres médicos cirujanos.- Su función consiste en resolver los reclamos o apelaciones que interponganlos afiliados y/o solicitantes de pensión, o las compañías aseguradoras deinvalidez, en contra de los dictámenes que emiten las CMR.

CO

MIS

IÓN

M

ÉDIC

A C

ENTR

AL

CO

MIS

IÓN

M

ÉDIC

A R

EGIO

NA

L

- Órgano pluripersonal, integrado por tres médicos cirujanos.- Su función consiste en evaluar y calificar el grado de invalidez de los afiliadosy/o beneficiarios solicitantes de pensión.

Existen Comisiones Médicas en cada región del país y una ComisiónMédica Central:

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RegiónComisión Médica

Cargos Médicos

Cargos Asesores

Total Cargos

XV Región Arica 3 1 4

I Región Iquique 4 1 5

II Región Antofagasta 4 1 5

III Región Copiapó 3 1 4

IV Región La Serena 7 2 9

V Región Los Andes 3 1 4

V Región Viña del Mar 13 4 17

VI Región Rancagua 10 4 14

VII Región Talca 9 3 12

VIII Región Concepción 13 4 17

XVI Región Chillán 9 2 11

VIII Región Los Ángeles 4 2 6

IX Región Temuco 10 2 12

XIV Región Valdivia 6 1 7

X Región Osorno 4 1 5

X Región Puerto Montt 4 1 5

X Región Castro 3 1 4

XI Región Coyhaique 3 1 4

XII Región Punta Arenas 3 1 4

XIII Región Metropolitana 42 13 55

XIII Región Central 28 0 28

TOTAL 185 47 232

Al sistema se suman: 527 médicos interconsultores de diversas especialidades,74 peritos sociolaborales y 57 psicólogos.

Comisión Médica X Región - Castro


1. AFP

Afiliado solicita de pensión de invalidez.

2. Comisión Médica Regional CMR:

Recibe el caso y el presidente lo asigna a un médico.

3. Médico asignado:

Cita al afiliado para examen físico, anamnesis, interconsultas, exámenes y estudios.


Con la información del punto 3. analiza el caso y propone:

- Invalidez (total o parcial)

- Rechazo

5. Presidente de la CMR:

- Revisa la evaluación del médico asignado.

- Pasa el caso a sesión CMR o devuelve para corrección.

6. Sesión de la CMR:

(presidente + secretario + integrantes)

El médico asignado presenta el caso, se discute y dictaminan cada caso.

7. CMR:

- Notificación al afiliado y a las compañías de seguro.

- Plazo de apelación 15 días hábiles.

24

2. CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ – PROCESO DE EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN

En sesión de la CMR, se

discuten casos previamente

estudiados por el médico

asignado y el presidente.

1. Comisión Médica Central (CMC):

Afiliado o compañías de seguros apelan el dictamen de la CMR.

2. CMC

El presidente asigna el caso a un médico.


Revisa expediente y propone:

- Solicitar nuevos antecedentes

- Confirmar dictamen CMR

- Revocar dictamen CMR

4. Secretario CMC:

- Revisa la evaluación del médico asignado.

- Pasa el caso a sesión CMC o devuelve para corrección.

5. Sesión de la CMC:

(presidente + secretario + integrantes)

El médico asignado presenta el caso y se discute, y resuelve cada

caso.

6. CMR:

- Recibe dictamen de la CMC.

- Notificación al afiliado y a las compañías de seguros.

25

2. CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ – PROCESO DE APELACIÓN

2. CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ

Sesión en una Comisión Médica Regional

En cada Comisión Médica Regional, se debe sesionar, al menos, una vez a la semana.

En cada sesión se analizan casos de diferentes complejidades como, por ejemplo:

1. Casos para dictaminar que no requieren mayor discusión:• Insuficiencia renal crónica (cuando están en hemodiálisis corresponde invalidez total)• Discapacidad mental• Patologías graves (cánceres terminales, amputaciones, etc.)

2. Casos para realizar acuerdos de prórrogas por no contar con todos los antecedentes antes del término delplazo de 60 días.

3. Casos para dictaminar por rechazo administrativo.

• Otro aspecto a considerar es que cada caso llega a la sesión analizado por el médico asignado y por elpresidente, quien le da el V°B° para entrar a sesión, estimándose como una buena práctica que el secretariorevise el caso antes de la sesión.

• Por todo lo antes descrito, sacar un promedio de tiempo por caso no es lo más acertado, dado que norefleja la realidad del trabajo en sesión de la comisión.

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2. Calificación de Invalidez: • Normas de Calificación de Invalidez• Comisiones médicas• Procesos de Evaluación y Calificación• Proceso de Apelación

3. Rol de la Superintendencia como fiscalizador: • Objetivo y funciones• Fiscalizaciones de las Comisiones Médicas• Fiscalizaciones de acceso.

4. Estadísticas


ÍNDICE

27

3. ROL DE LA SP – OBJETIVOS Y FUNCIONES

Regulación y fiscalización de los procedimientos técnicos y administrativos de las Comisiones Médicas, para que se ajusten a la ley y normativas vigentes

• Artículo 94: Corresponderá a la Superintendencia de Pensiones (SP), además de lasatribuciones y obligaciones que esta ley establece, las siguientes funciones generales:

N° 17. Supervisar administrativamente las Comisiones Médicas Regionales y Central eimpartir las normas operativas que se requieran para calificar la invalidez. Asimismo,controlar que las Comisiones Médicas den debido cumplimiento a las funciones queles correspondan, pudiendo siempre determinar el número de comisiones que debefuncionar en cada región, impartir instrucciones acerca de su equipamiento yrequerir a dichas comisiones la información necesaria para su adecuada fiscalización.

28

3. ROL DE LA SP – FISCALIZACIONES DE COMISIONES MÉDICAS

Objetivo: Velar por el acceso de los afiliados a las pensiones de invalidez

Fiscalización a las Comisiones Médicas

Médicos integrantes

Médicos asesores

Fiscalizaciones a los interconsultores

Médicos especialistas

Peritos sociolaborales

Psicólogos

Fiscalizaciones a las AFP

De cumplimiento normativo

Preventivas, basadas en riesgos

29

Recursos Recursos humanos calificados Información y recursos tecnológicos Metodologías de trabajo

Informes de fiscalización Oficios con hallazgos Seguimiento de planes de acción

3. ROL DE LA SP – FUNCIONES

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Jefa División Comisiones Médicas y Ergonómica

Jefe Dpto. Invalidez y Ergonomía

4 Analistas

Jefa Dpto. Control de Gestión

4 Analistas

División Cargo Perfil Experiencia en la SP

Comisiones Médicas y Ergonómica

Jefa División Médico Cirujano - Magíster en Ergonomía

8 años

Jefe Dpto. Invalidez y Ergonomía

Médico Cirujano - Diplomado en Ergonomía

9 años

Jefa Dpto. Control de Gestión

Ingeniero Comercial - Magíster en Gestión Tributaria

10 años

Analistas Dpto. Invalidez y Ergonomía

Psicólogo - Magíster en ErgonomíaMatronas (2)Ingeniero Comercial

8 años6 y 3 años26 años

Analistas Dpto. Control de Gestión

Contador auditorIngeniero comercial (2)Técnico

9 años 8 y 4 años9 años

3. ROL DE LA SP – FUNCIONES

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Jefa División Prestaciones y Seguros

Jefa Dpto. Prestaciones IPS

4 Fiscalizadores

Jefa Dpto. Fiscalización y

Beneficios AFP y AFC

5 Fiscalizadores

División Cargo Perfil Experiencia en la SP

Prestaciones y Seguros

Jefa División Ingeniero civil industrial 28 años

Jefa Dpto. Prestaciones IPS

Ingeniero comercial 17 años

Jefa Dpto. Fiscalización Beneficios AFP y AFC

Ingeniero civil industrial 28 años

Fiscalizadores Ingeniero comercial (4)Ingeniero civil informáticoContador auditor (3)Estadístico

29 - 28 - 10 y 9 años2 años

28 - 28 y 5 años27 años

3. i. FISCALIZACIONES TÉCNICAS - Médicos integrantes y asesores

• Objetivo:

Evaluar la calificación de invalidez efectuada en las Comisiones Médicas, verificandoque se apliquen en forma correcta los procedimientos reglamentarios y la normatécnica vigente.

• Descripción:

Se audita una muestra de los expedientes de calificación de invalidez para cadamédico asignado de todas las Comisiones Médicas Regionales y Central, segúncriterios de riesgo (discrepancias entre la CMR y la CMC, consultas o reclamos). Paralos médicos asesores se selecciona una muestra de casos que han sido apelados porlas compañías de seguros.

Esta auditoría se realiza con la aplicación de un instrumento específico, diseñado paraidentificar los principales componentes que deben estar presentes en los expedientesde calificación de invalidez.

32

3. ii. FISCALIZACIONES TÉCNICAS - Médicos integrantes

Resultados

33

Fuente: Superintendenciade Pensiones

Año

Auditoria Médicos CMC Auditoría Médicos CMR Médicos Asesores

N°Expedientes

auditados

N° de Médicos

Evaluados

Promedio Puntaje

N°Expedientes

auditados

N° de Médicos

Evaluados

Promedio Puntaje

N°Expedientes

auditados

N° de Médicos

Evaluados

Promedio Puntaje

2016 405 25 87,7 730 146 84,9 180 36 75,3

2017 380 25 86,5 760 152 82,4 210 42 77,8

2018(oct) 349 22 82,8 758 144 81,1 190 39 74,5

3. iii. FISCALIZACIONES TÉCNICAS - Informes interconsultores

• Objetivo:

Evaluar el contenido de los informes de los interconsultores médicos de diversasespecialidades, peritos sociolaborales y psicólogos, en conformidad con la normativavigente y las normas técnicas de evaluación y calificación de invalidez.

• Descripción:

Se audita una muestra de los informes emitidos por el interconsultor. Esta auditoría serealiza con la aplicación de un instrumento específico.

Con esto, se obtiene un puntaje ponderado estandarizado, cuyo máximo es de 100puntos, siendo considerado en la actualidad desde 75 puntos un rendimiento bueno osuperior.

34

3. iv. FISCALIZACIONES TÉCNICAS - Informes interconsultores

35

Fuente: Superintendenciade Pensiones

AÑO

Interconsultores Especialistas Psicólogos Peritos Sociolaborales

Especialistas evaluados

N°Informes Evaluados

Ptje. Prom.N°

Psicólogos

N°Informes Evaluados

Ptje. Prom.Peritos

Sociolaborales evaluados

N° Informes Evaluados

Ptje. Prom.

2016 316 1458 83,9 35 130 85,5 56 297 86,8

2017 332 1817 81,3 45 162 82,1 65 276 85,1

2018(oct) 380 2036 83,7 49 157 77,9 71 287 84,1

Resultados

3. v. FISCALIZACIONES CUMPLIMIENTO ACCESO – SOLICITUD PENSIÓN DE INVALIDEZ

Acceso al trámite de pensión de invalidez

• Objetivo:

Evaluar el cumplimiento de lo establecido en el número 1, Capítulo II, Letra A, Título I, Libro III, delCompendio de Normas del Sistema de Pensiones, donde se establece que ninguna de las AFPpuede negarse a recibir y tramitar solicitudes de los beneficios señalados, entre los cuales seencuentra la pensión de invalidez.

• Descripción:

- Para ello, se efectúa un análisis de datos que pudiera indicar probables irregularidades.- Posteriormente, se realiza una fiscalización presencial para verificar el cumplimiento de lanorma.

- Una vez terminada la fiscalización, el fiscalizador deberá emitir un Informe de Fiscalización o un oficio con instrucciones y plazos, con el objetivo que la entidad fiscalizada regularice los hallazgos detectados e implemente las medidas tendientes a evitar la repetición de éstos. Además, en los casos que corresponda se generará una nota interna solicitando sanciones a Fiscalía para su análisis en el Comité de Sanciones. En esta nota se identifican los incumplimientos normativos detectados en la fiscalización.

36

3. vi. FISCALIZACIONES PREVENTIVAS - PROCESO OTORGAMIENTO PENSIÓN DE INVALIDEZ

Proceso de recepción de notificación de dictámenes de invalidez de lasComisiones Médicas, de notificación al afiliado realizada por la AFP, dereevaluación de calificación de invalidez.

• Objetivo:

Evaluar en base a riesgos el proceso de notificación de dictámenes de invalidez de las ComisionesMédicas que comprende la recepción de los dictámenes de invalidez y la determinación delperíodo transitorio y el proceso de citación por reevaluación de las pensiones de invalidez parcial.

• Descripción:

- Primeramente, se toma conocimiento de toda información relevante como, por ejemplo, aquellaresultante de fiscalizaciones anteriores, y se remite un cuestionario a la AFP sobre el proceso aresponder por las áreas involucradas.

- Luego se efectúan fiscalizaciones presenciales, solicitando a cada entrevistado que informe sobrela actividad de la cual es responsable para tener una comprensión del proceso y su gestión de losriesgos. Se evalúa la gestión de riesgos del proceso y mediante oficio se informan las debilidadesdetectadas a las AFP, solicitando un plan de acción para superarlas.

- Finalmente, se realiza un seguimiento al plan de acción.

37

3. vii. FISCALIZACIONES PREVENTIVAS - PROCESO OTORGAMIENTO PENSIÓN DE INVALIDEZ

Proceso de constitución de saldo del trámite de pensión de invalidez

• Objetivo:Fiscalizar en base a riesgos el proceso que contempló la recepción de solicitudes, revisión decobertura en agencia y en casa matriz, análisis de la solicitud, liquidación de bono, análisis decuenta, cálculo del aporte adicional y emisión de certificado o ficha de cálculo.

• Descripción:- Primeramente, se toma conocimiento de toda información relevante como, por

ejemplo, aquella resultante de fiscalizaciones anteriores, y se remite un cuestionario a la AFPsobre el proceso a responder por las áreas involucradas.

- Luego, se efectúan fiscalizaciones presenciales, solicitando a cada entrevistado que informesobre la actividad de la cual es responsable, con la finalidad de tener comprensión del procesoy su gestión de los riesgos.

- Se evalúa la gestión de riesgos del proceso y mediante oficio se informan las debilidadesdetectadas a las AFP, solicitando un plan de acción para superarlas.

- Finalmente, se realiza un seguimiento al plan de acción.

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1. Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS):• Descripción SIS: objetivo, beneficios y financiamiento.• Cambios al SIS: antes y después de la Reforma Previsional de 2008.• Licitación SIS: Descripción y resultados desde su aplicación.


3. Rol de la Superintendencia como fiscalizador: i. Objetivo y funciones.ii. Fiscalizaciones de las Comisiones Médicas.iii. Fiscalizaciones de acceso.

4. Estadísticas


ÍNDICE

39

4. ESTADÍSTICAS


40

Año

Solicitudes

Cubiertas

por SIS

Solicitudes

No Cubiertas

Solicitudes

PBSI

Total de

Solicitudes

2004 8.885 5.602 0 14.487

2005 8.304 5.141 0 13.445

2006 8.740 4.922 0 13.662

2007 8.978 5.254 0 14.232

2008 11.029 18.483 32.581 62.093

2009 14.409 23.625 34.740 72.774

2010 16.379 20.461 22.368 59.208

2011 18.150 20.605 17.646 56.401

2012 16.452 18.598 20.228 55.278

2013 15.754 16.664 15.567 47.985

2014 15.672 17.402 15.283 48.357

2015 15.766 17.235 13.449 46.450

2016 17.797 17.122 13.449 48.368

2017 19.742 19.509 12.797 52.048

2018 (sept) 15.788 14.953 9.669 40.410

Estos datos excluyen las solicitudes de reevaluación de pensiones de invalidez parcial.

4. ESTADÍSTICAS

41


4. ESTADÍSTICAS


(*) Apelaciones sobre total dictámenes aprobados

N° %

2008 1334 25%

2009 1716 23%

2010 3177 35%

2011 3356 39%

2012 2811 34%

2013 2281 28%

2014 1991 26%

2015 2092 25%

2016 2229 23%

2017 2811 29%

2018 (sept) 2331 30%

Cías de Seguro(*)Año

Apelaciones

42

4. ESTADÍSTICAS


43

RESULTADO DE APELACIONES DE COMPAÑÍAS DE SEGUROS

Año

En % de las ApelacionesDisminuye grado de Invalidez en %

de los Casos Aprobados

Aumenta o Mantienen Grado

de Invalidez

Disminuye Grado de Invalidez

2008 71% 29% 7%

2009 64% 36% 8%

2010 55% 45% 15%

2011 59% 41% 16%

2012 67% 33% 11%

2013 61% 39% 11%

2014 54% 46% 12%

2015 59% 41% 10%

2016 69% 31% 7%

2017 68% 32% 9%

2018 65% 35% 10%

Promedios 63% 37% 11%


2. Calificación de Invalidez: • Normas de Calificación de Invalidez• Comisiones médicas• Procesos de Evaluación y Calificación• Proceso de Apelación

3. Rol de la Superintendencia como fiscalizador: • Objetivo y funciones• Fiscalizaciones de las Comisiones Médicas• Fiscalizaciones de acceso.

4. Estadísticas


ÍNDICE

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5. DENUNCIA FUNDACIÓN VALÍDAME – ÍNDICE

i. Contenido denuncia

ii. Fiscalización 2008

iii. Fiscalización en base a antecedentes entregados por Fundación Valídame

iv. Fiscalización al proceso de recepción de solicitudes de pensión de invalidez, año 2018

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5. i. DENUNCIA FUNDACIÓN VALÍDAME- CONTENIDO

Fundación Valídame denuncia el control de siniestralidad para lacobertura del seguro de invalidez y sobrevivencia (SIS) efectuado enAFP Provida entre los años 2008 y 2009. Indica, además, que eseprocedimiento se habría seguido aplicando después de 2009.

Como respaldo de lo anterior, entrega declaración jurada de unacolaboradora de esa AFP y correos electrónicos emitidos por lacoordinadora de Sucursales Sur y del jefe zonal, en los que seincluyen estadísticas y felicitaciones al personal por sus logros enmateria de control de siniestralidad.

46

5. ii. FISCALIZACION A AFP PROVIDA y SANCIÓN AÑO 2008

Durante 2006, la Superintendencia de Pensiones fiscalizó las agenciasMaipú, Puente Alto, Santiago y Rancagua de A.F.P. Provida S.A., encontrando quesus ejecutivos aplicaban procedimientos que obstaculizaban la suscripción desolicitudes de pensión y calificación de invalidez de sus afiliados.

Estos procedimientos contemplaban, entre otros, preguntar si la enfermedad delafiliado solicitante de pensión de invalidez era de origen laboral, caso en el cual nose le suscribía la solicitud de pensión y se le derivaba a la Mutual de Seguridadpara efectuar el trámite, incumpliendo los artículos 4 y 23 del DL N° 3.500, de 1980y en la Circular N° 1.302.

Sin embargo, en dicha oportunidad no se pudo probar que tales instruccionesprovenían de una política de administradora. Por lo tanto, por Resolución N° 7 del3 de abril de 2007 se sancionó a la AFP con una multa de 300 UF, por no controlaradecuadamente a sus trabajadores.

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5. iii. FISCALIZACIÓN EN BASE A ANTECEDENTES FUNDACIÓN VALÍDAME

Se requirió a AFP Provida un informe en relación a la situación denunciada, estoes, el establecimiento de protocolos para bajar la siniestralidad del seguro deinvalidez y sobrevivencia. Además, se requirió una explicación específica respectode la secuencia de correos electrónicos que envió el jefe Zonal el 01.07.2009.

La AFP informó que:

- No ha implementado protocolos para obstaculizar el acceso de los afiliados a los beneficios previsionales.

- Si bien en la secuencia de correos electrónicos existen expresionesequívocas, la administradora indica que éstas no permiten establecer laexistencia de políticas en línea de lo denunciado. Asimismo, declara que nopuede verse una intención del personal involucrado por obstaculizar y/oimpedir la recepción de solicitudes de pensiones de invalidez.

Cabe destacar que esta última afirmación no es correcta, ya que el efecto de las medidas referidas por la AFP fue obstaculizar el acceso a las pensiones como quedó acreditado en el proceso sancionatorio antes mencionado.

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5. iii. FISCALIZACIÓN EN BASE A ANTECEDENTES FUNDACIÓN VALÍDAME

Adicionalmente, se realizaron nuevas fiscalizaciones respecto de los hechosocurridos en 2008, las que contemplaron interrogatorios al jefe Zonal desucursales y a las coordinadoras de sucursales de la época, sin encontrar en laactualidad evidencia que permita asegurar que el control de siniestralidadefectuado correspondía a una política de AFP Provida.

Cabe señalar que los hechos denunciados ocurrieron hace, al menos, nueve años,lo que desde luego dificulta la eficacia de la fiscalización que se puede efectuar enla actualidad. Además, en caso que la nueva fiscalización realizada a raíz de ladenuncia hubiese permitido constatar nuevas irregularidades, las accionessancionatorias estarían prescritas.

Por último, en su oportunidad esta Superintendencia propuso cambios legales defondo que modificaron el funcionamiento del SIS, eliminando los incentivos alcontrol de siniestralidad de las administradoras de fondos de pensiones.

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5. iv. FISCALIZACION AL PROCESO DE RECEPCIÓN SOLICITUDES DE PENSIÓN DE INVALIDEZ

La denuncia de Fundación Valídame hace mención a que los procedimientos de control de siniestralidadseguirían aplicándose después de 2009. Dado ello, se inició una fiscalización al proceso de recepción desolicitudes de pensión de invalidez.

Se emitieron Oficios N° 23.360 a AFP Cuprum; N° 23.359 a AFP Capital; N° 23.361 a AFP Habitat; N° 23.362 aAFP Modelo; N° 23.364 a AFP Planvital, y N° 23.263 a AFP Provida, todos con fecha 25.10.2018. En estos seles solicita información respecto del uso de protocolo para la tramitación de solicitudes de pensiones porinvalidez.

Se efectuaron fiscalizaciones en terreno a las agencias de las administradoras.

Las principales conclusiones de esta fiscalización son:

- Las administradoras están aplicando un procedimiento de atención para la suscripción de solicitudes que

puede requerir un certificado del médico tratante. Aunque el objetivo es facilitar el trabajo de las CMR,

se reforzarán las instrucciones para que las solicitudes de pensión se acojan a trámite sin requerir

antecedentes adicionales.

- Dos administradoras cuentan con un sistema de agendamiento para efectuar el trámite de pensión; el

objeto de esta modalidad de atención es reducir el tiempo de espera en la agencia. Según instrucciones

de la SP, el agendamiento debe realizarse con ciertos resguardos. Al respecto, se reforzará la instrucción

para asegurar su cumplimiento.

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Seguro de Invalidez y Sobrevivencia

Osvaldo Macías Muñoz

Superintendente de Pensiones

Comisión Especial Investigadora Cámara de Diputados

Concesión y denegación de pensiones de invalidez y sobrevivencia

Santiago, 19 de noviembre de 2018

Seminario ASSAL AIOS AIAIS

51

seguro de invalidez y sobrevivencia (sis)

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