FISIOPATOLOGIA COMA

DR. JOSE A. CANO NAVARRO

DEFINICINEs un estado de ausencia de conciencia o de conocimiento del ambiente y de s mismoEstado patolgico caracterizado por inconsciencia resistente a estmulos externos. El estado de coma no es una enfermedad en s misma, sino un sndrome, es decir, la expresin de una enfermedad subyacente que puede ser tratable.

NIVELES DE CONCIENCIAOBNUBILACINReduccin moderada del estado de conciencia.No muestra inters por lo que le rodea.Es capaz de reaccionar a estmulos.

ESTUPORSueo profundo. Puede ser despertado con estmulos intensos y persistentes.Regresa al sueo profundo cuando no esta estimulado.

COMADepresin profunda de la conciencia.No responde ante estmulos externos.Ojos cerrados.Conserva funciones vitales, aunque a veces con alteraciones.

ESTADOS COMATOSOSSON ESTADOS DE PRDIDA TOTAL DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE, DEBIDO A INSUFICIENCIA FUNCIONAL Y/O METABLICA DEL CEREBROEL PACIENTE EST COMO DORMIDO Y ANTE LA ESTIMULACIN INTENSA NO ABRE LOS OJOS PRECOMAANTE EL ESTMULO PRESENTA:SLO RESPUESTA AUTONMICA DE DESPERTAR (muecas o mov. Leves)RESPUESTAS PSEUDOINTENCIONALES LOCALES. COMAANTE EL ESTMULO PRESENTA:SOLAMENTE RESPUESTA AUTONMICA DE DESPERTARRESPUESTAS POSTURALES REFLEJAS, COMO RIGIDEZ DE DESCEREBRACIN O DE DECORTICACIN, UNI- O BILATERALMENTE COMA PROFUNDOANTE EL ESTMULO PRESENTA:AUSENCIA DE RESPUESTA AUTONMICA DE DESPERTAR.HIPOTONA MUSCULAR GENERALIZADA

CAUSAS Las distintas causas de coma pueden dividirse en dos grandes grupos:

CAUSAS NEUROLGICAS ESTRUCTURALES DE COMA

CAUSAS TXICO-METABLICAS DE COMA.

DETERMINACION DEL NIVEL FUNCIONALEl control del SNC tiene dos objetivos: determinar si la funcin cerebral se conserva o deteriora y evaluar el nivel de afectacin anatmico del SNC. Un examen neurolgico completo debe hacerse a intervalos regulares e incluir los siguientes patrones NIVEL DE CONCIENCIA.PATRON RESPIRATORIO.MOVIMIENTOS OCULARES.RESPUESTA MOTORA.

NIVEL DE CONCIENCIAOrientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo, el lugar y el tiempo y pruebas de la funcin cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer ordenes sencillas

NIVEL DE CONCIENCIAESCALA DE COMA DE GLASGOW.

Prueba RespuestaPuntuacinApertura ocularEspontnea4Al estmulo verbal 3Al estmulo doloroso2Nula1Mejor respuesta verbalOrientada5Confusa4Inapropiada3Incomprensible2Nula1Mejor respuesta motoraObedece rdenes6Localiza dolor5Retirada al dolor4Al dolor, flexin inapropiada3Extensin al dolor2Nula1Considerar siempre la mejor respuesta. Puntuaciones inferiores a 9 precisan intubacin endotraqueal.TCE grave < = 8 TCE moderado 9-13TCE leve 14-15

PATRON RESPIRATORIO.Los patrones de respiracin espontnea tambin tienen una buena correlacin con los niveles de afectacin cerebral en el coma Respiracin CHEYNE STOKES Periodo de hipernea creciente en intensidad seguidas de otra de apnea que siempre son ms cortas. Se relaciona con afectacin hemisfrica bilateral con tronco cerebral intacto. Hiperventilacin neurgena central o respiracin KUSMAULThiperventilacin con inspiracin y espiracin forzada, rpida y mantenida; indica dao a nivel de mesencfalo.

Respiracin apnusica :Pausas respiratorias prolongadas en posicin de inspiracin y de carcter rtmico, es la expresin de afectacin a nivel protuberencial. Respiracin atxica Caracterizada por patrn respiratorio irregular, alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningn ritmo y que indican afectacin a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios.

PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES ASOCIADOS A LESIONES CEREBRALESCHEYNE- STROKESHIPERVENTILACION CENTRALAPNEUSICAEN SALVASATAXICA

MOVIMIENTOS OCULARESEl reflejo oculoceflico:( ojos de mueca) se desencadena con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo enceflico este intacto dirigir los ojos en la direccin opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si an estuviera mirando hacia delante en la posicin inicial. Los pacientes con lesiones mesenceflicas o pontinas tendrn movimientos oculares al azar. Reflejo oculovestibular: Se realiza con la cabeza elevada 30 grados en el paciente que tiene la membrana del tmpano intacta, inyectndose agua helada en el conducto auditivo. Si el tallo enceflico esta intacto el paciente reaccionar con una desviacin conjugada de los ojos hacia el odo en que se este introduciendo el agua. Los que sufren lesin del tallo carecern de reaccin.

MOVIMIENTOS OCULARES NORMALES

RESPUESTAS MOTORASSe evalan respuesta motora tanto espontneas como inducidas.

Se observan la simetra y la intencionalidad de los movimientos espontneos.

Evaluacin del tono muscular

Exploracin de reflejos tendinosos profundos y reflejos patolgicos (Babinski)

Respuesta motora al dolorRespuesta a estmulos dolorosos

Reflejo de retirada: Indica la integridad de las vas aferentes y eferentes

Postura de decorticacin o flexin anormal: Indica lesin de la corteza cerebral, diencfalo

Postura de descerebracin o extensin anormal: Indica lesin grave del tronco de encfalo

Decorticacin (Tlamo)Flexin de extremidades superiores yextensin de inferiores.

Descerebracin Mesencfalo Extenso-pronacin de extremidades superiores y extensin de inferioresSin RespuestaProtuberancia o bulbo

Buenas tardes**