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Criterios diagnós.cos, seguimiento y tratamiento en los pacientes con EPOC

Iria Pereira Prada R1 MFYC

Servicio de Medicina In

terna CAULE

Definición

•  La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala principalmente frente al humo del tabaco, aunque sólo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC.


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Feno.pos •  Formas clínicas de los pacientes con EPOC.

feno.po enfisema •  Se definen tres feno.pos dis.ntos feno.po EPOC-‐ asma (mixto). feno.po agudizador

•  La bronqui.s se describe como factor modificador ya que puede aparecer en cualquiera de los tres feno.pos principales.

•  Un feno.po especial es el esfisema por déficit de alfa-‐1-‐an.tripsina. •  El obje.vo de establecer estos feno.pos es que el tratamiento se va a

dirigir inicialmente por las caracterís.cas propias de cada paciente.


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Epidemiología

•  En la actualidad la EPOC se sitúa como la cuarta causa de muerte en España, y la quinta en el mundo, únicamente por detrás de las enfermedades coronarias, las cerebro-‐vasculares y las neoplasias.

•  En España, la prevalencia de la EPOC en la población adulta es del 9% .

•  Según es.maciones de la (OMS), causa la muerte a casi tres millones de personas cada año.


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Causas •  El tabaquismo es el factor de riesgo de EPOC más frecuente en todo el

mundo. •  El factor de riesgo gené.co mejor documentado es la deficiencia

hereditaria de alfa-‐ 1 an.tripsina. •  El riesgo de EPOC se relaciona con el peso e impacto total de las parXculas

inhaladas a las que un individuo se expone durante su vida: -‐ El humo del tabaco. -‐ El polvo y las sustancias químicas profesionales. -‐ La contaminación ambiental en los interiores de los edificios. -‐ La contaminación ambiental. -‐ Infección bacteriana o viral. -‐ Reflujo gastroesofágico.


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Diagnós.co

Disnea y/o Tos crónica y/o Expectoración + Historia de exposición a: -‐ HUMO DE TABACO -‐ Polvo o químicos laborales DESCARTAR EPOC -‐ Humo de biomasa (espirometría) + edad > 40 años


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Historia clínica

•  El paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un .empo prolongado y refiere el comienzo de sus síntomas a par.r de los 40 años.

•  Índice paquetes/año.

•  Los síntomas principales de la EPOC son disnea, tos y expectoración.

•  Se debe recoger la presencia o ausencia de síntomas derivados de las complicaciones asociadas, de los episodios de exacerbación, y de la existencia de comorbilidades, como la enfermedad CV, DM, los trastornos de ansiedad depresión y la osteoporosis por su impacto en la historia natural de la enfermedad.


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Disnea •  Grado 0: Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio

intenso. •  Grado I: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco

pronunciada. •  Grado II: Incapacidad de mantener el paso de otras personas

de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.

•  Grado III: Tiene que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano.

•  Grado IV: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con ac.vidades como ves.rse o desves.rse.


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Exploración dsica •  Los signos de la exploración dsica son poco expresivos en la enfermedad

leve-‐ moderada. •  Los signos presentes en la EPOC son: -‐ Espiración alargada. -‐ Insuflación del tórax. -‐ Auscultación pulmonar: Sibilancias, roncus en la espiración forzada y disminución del murmullo vesicular. -‐ En pacientes graves: Pérdida de peso y de masa muscular, cianosis central, edemas periféricos y signos de sobrecarga ventricular derecha. Servicio de M

edicina Interna CAULE

Pruebas complementarias •  Hemograma (anemia o poliglobulia) bioquímica y coagulación. •  ECG: es poco sensible para valorar la presencia o severidad de la

hipertensión pulmonar, pero es ú.l para detectar comorbilidad cardiaca (arritmias, isquemia etc).

•  RadiograHa de tórax. Rara vez es diagnós.ca en la EPOC, pero es valiosa para excluir diagnós.cos alterna.vos, como la TBC pulmonar, y para iden.ficar comorbilidades, como la insuficiencia cardiaca.

•  Gasometría arterial. Se efectuará en pacientes con un FEV1<50% del valor de referencia o con signos clínicos suges.vos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha.

•  Cribado de la deficiencia de alfa-‐ 1 anMtripsina. Se efectuará cuando la EPOC se presente en pacientes de ascendencia blanca con menos de 45 años de edad o con antecedentes familiares firmes de EPOC.


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Evaluación funcional de la EPOC

•  Espirometría forzada. •  Prueba broncodilatadora: descarta asma. •  DLCO. •  Pruebas de ejercicio. •  Estudios del sueño. •  Función muscular respiratoria. •  El uso de índices mul.componentes, como el BODE,

predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte por EPOC.


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Espirometría

•  La espirometría forzada es imprescindible para establecer el diagnós.co de EPOC y valorar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo.

•  Existe obstrucción al flujo aéreo si FEV1/CVF posbroncodilatación es inferior a 0.7.

•  El valor de FEV1 expresado como % establece la gravedad de la enfermedad.

•  Se recomienda repe.rla anualmente en todos los pacientes diagnos.cados de EPOC.


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Criterios GOLD para valorar gravedad del EPOC

ETAPAS ESPIROMETRÍA

I: Leve FEV1/ FVC < 0.7 y FEV1 > 80%

II: Moderada FEV1 / FVC < 0.7 y FEV1 51-‐80%

III: Grave FEV1 / FVC < 0.7 y FEV1 30-‐50%

IV: Muy grave FEV1/ FVC < 0.7 y FEV1 < 30% o FEV1 < 50% e IR o insuficiencia cardiaca derecha. Servicio de M


Diagnós.co diferencial

DIAGNÓSTICO CARACTERÍSTICAS SUGESTIVAS

EPOC Inicio en mediana edad. Síntomas lentamente progresivos. Antecedentes tabaquismo crónico. Disnea durante el ejercicio. Limitación del flujo aéreo poco reversible.

ASMA Inicio precoz ( a menudo en la infancia). Síntomas variables de un día a otro. Síntomas nocturnos y a primera hora de la mañana. Alergia, rini.s y/o eccema también presentes. Antecedentes familiares. Limitación reversible del flujo aéreo.

ICC Estertores basales finos a la auscultación. La radiograda de tórax muestra aumento de ICT y edema pulmonar. Las pruebas de función pulmonar indican alteración ven.latoria restric.va sin limitación del flujo aéreo.

BRONQUIECTASIAS Importantes volúmenes de esputo purulento. En general, asociadas a una infección bacteriana. Estertores crepitantes en la auscultación. La radiograda de tórax muestra dilatación bronquial y engrosamiento de la pared bronquial.

TUBERCULOSIS Inicio a cualquier edad. La radiograda de tórax revela infiltrados o lesiones nodulares pulmonares. Confirmación microbiológica.

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE

Inicio a una edad más joven, en un individuo no fumador. Pueden detectarse antecedentes de artri.s reumatoide o exposición a humos.


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Programa de tratamiento •  Los obje.vos del tratamiento de la EPOC son:

-‐ Tratar los síntomas -‐ Prevenir la progresión de la enfermedad. -‐ Mejorar la tolerancia al ejercicio. -‐ Mejorar el estado de salud. -‐ Prevenir y tratar las complicaciones. -‐ Prevenir y tratar las exacerbaciones. -‐ Reducir la mortalidad. -‐ Prevenir o reducir al mínimo los efectos adversos del tratamiento. El abandono del tabaquismo debe figurar como un objeMvo permanente

durante todo el programa de tratamiento.


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•  Estos obje.vos pueden lograrse mediante la implementación de un programa de tratamiento de la EPOC que incluye cuatro componentes:

A-‐ Valoración y supervisión de la enfermedad. B-‐ Reducción de los factores de riesgo. C-‐ Tratamiento de la EPOC estable. D-‐ Tratamiento de las exacerbaciones. Servicio de M


B-‐ Reducción de los factores de riesgo

•  El abandono del tabaquismo es la intervención individual más efecMva, y rentable, para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y retrasar su progresión (Test de Fagerstrom).

•  Prevención del tabaquismo.

•  Exposiciones ocupacionales.

•  Contaminación ambiental en interiores y contaminación atmosférica.


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C-‐ Tratamiento de la EPOC estable

•  La educación del paciente puede contribuir a mejorar sus habilidades, su capacidad para afrontar la enfermedad y su estado de salud.

•  Tramiento farmacológico y no farmacológico. •  El tratamiento farmacológico puede controlar y prevenir los síntomas, reducir

la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejorar el estado de salud y aumentar la tolerancia al ejercicio.

beta2-‐ agonistas 1) Broncodilatadores an.colinérgicos me.lxan.nas 2) Glucocor.coides: inhalados y orales. 3) Tratamiento combinado. 4) Otros: Inhibidores de la fosfodiesterasa 4, vacunas, ab etc.


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1-‐Broncodilatadores

•  Beta2-‐ agonistas: Mejoran las pruebas de función pulmonar, disminuyen la sensación de disnea, mejoran la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio y disminuyen la gravedad de las exacerbaciones. Los de acción corta se usan “ a demanda” para aliviar los síntomas intermitentes o progresivos, y en régimen regular para prevenir o reducir los síntomas persistentes. El tratamiento regular con beta2-‐ agonistas de acción prolongada es más efec.vo y conveniente que con beta-‐2 agonistas de acción corta.

Servicio de M


•  An4colinérgicos: mejoran las pruebas de función pulmonar, incrementan la tolerancia al ejercicio, disminuyen la sensación de disnea, mejoran la calidad de vida y reducen el número de exacerbaciones. Con el .otropio se añade eficacia y la ventaja de la dosis única diaria.


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•  Me4lxan4nas: aunque han demostrado su eficacia como broncodilatador ( con mejoría en la calidad de vida y disminución del número de exacerbaciones), su uso viene condicionado por su menor eficacia respecto a la de los demás broncodilatadores, su estrecho margen de dosificación y sus importantes efectos secundarios.


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2-‐Glucocor.coides

•  Glucocor4coides inhalados: No modifican el descenso de FEV1 a largo plazo, pero se ha demostrado que reduce la frecuencia de las exacerbaciones y, por consiguiente, mejora el estado de salud de los pacientes sintomá.cos con un FEV1< 50% del valor predicho y exacerbaciones repe.das. Se desconocen la relación dosis-‐ respuesta y la tolerabilidad a largo plazo de esta clase de fármacos en la EPOC. El tratamiento con glucocor.coides inhalados aumenta la probabilidad de neumonía y no reduce la mortalidad global.

•  Glucocor4coides orales: No se recomienda el tratamiento a largo plazo.


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3) Tratamiento combinado

•  Un glucocor.coide inhalado combinado con un agonista beta-‐2 de acción prolongada es más efec.vo que esos agentes por separado en la reducción de las exacerbaciones, la mejora de la función pulmonar y el estado de salud.

•  En pacientes con un FEV1< 60%, el tratamiento farmacológico con un agonista beta-‐2 de acción prolongada, un glucocor.coide inhalado y su combinación reduce el ritmo de disminución de la función pulmonar.

•  La adición de un agonista beta-‐2 de acción prolongada/ glucocor.coide inhalado a un an.colinérgico ( .otropio) parece conferir beneficios adicionales.


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4-‐Otros

•  Inhibidores de la fosfodiesterasa 4. En pacientes en estadío III o IV con antecedentes de exacerbaciones y bronqui.s crónica, el inhibidor de la fosfodiesterasa 4, roflumilast reduce las exacerbaciones tratadas con glucocor.coides orales. Estos efectos también se observan cuando este fármaco se añade a los broncodilatadores de acción prolongada.

•  Vacunas.

•  AnMbióMcos.

•  Fármacos mucolíMcos.

•  AnMtusígenos.


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Fármaco Inhalador (µg) Solución para el nebulizador (mg/ml)

Oral Viales para inyección (mg)

Duración de acción (horas)

Fenoterol 100-200 (MD) 1 0,05% (jarabe) 4-6Levalbuterol 45-90 (MD) 0.21, 0.42 6-8

Salbutamol 100, 200 (MD y DPI) 55 mg (comprimidos),

0,024% (jarabe)0,1; 0,5 4-6

Terbutalina 400, 500 (DPI) 2.5, 5 (comprimidos) 4-6 De acción prolongada

Formoterol 4,5-12 (MD y DPI) 0,01a 12+Arformoterol 0,0075 12+Indacaterol 150-300 (DPI) 24Salmeterol 25-50 (MD y DPI) 12+

Bromuro de ipratropio 20, 40 (MD) 0,25-0,5 6-8Bromuro de oxitropio 100 (MD) 1,5 7-9

Tiotropio 18 (DPI), 5 (SMI) 24+

Fenoterol/ipratropio 80 (MD) 1,25/0,5 6-8Salbutamol/ipratropio 75/15 (MD) 0,75/0,5 6-8

Aminofilina200-600 mg

(comprimidos)240 mg Variable, hasta 24

Teofilina (de liberación modificada)

100-600 mg (comprimidos)

Variable, hasta 24

Beclometasona 50-400 (MD y DPI) 0,2-0,4Budesonida 100, 200, 400 (DPI) 0,20, 0,25, 0,5Fluticasona 50-500 (MD y DPI)

Formoterol/budesonida 4,5/160, 9/320 (DPI)

Salmeterol / Fluticasona50/100, 250, 500 (DPI) 25/50, 125, 250 (MD)

Prednisona 5-60 mg (comprimidos)Metilprednisolona 4, 8, 16 mg (comprimidos)

Roflumilast 500 µg (comprimidos) 24Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

Presentacion de fármacos de uso habitual en la EPOC

Combinación de agonistas beta-2 de acción corta más anticolinérgico en un inhalador

Agonistas beta-2 De acción corta

Anticolinérgicos De acción corta

De acción prolongada

Metilxantinas

Glucocorticoides inhalados

Combinación de agonistas beta-2 de acción prolongada más anticolinérgico en un inhalador

Glucocorticoides sistémicos


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Tratamiento Rehabilitación Tratamiento no farmacológico Oxigenoterapia Intervenciones quirúrgicas 1) Rehabilitación: los pacientes con EPOC, sea cual sea el estadio de la

enfermedad, se benefician de los programas de entrenamiento dsico, que mejoran la tolerancia al ejercicio y síntomas como la disnea y la astenia. La duración mínima para que un programa sea efec.vo son 6 semanas, cuanto más se prolonga, mejores son los resultados. Los beneficios desaparecen tras concluirlo, pero, cuando se man.ene el entrenamiento dsico en el domicilio, el estado de salud del paciente permanece por encima de los niveles previos a la rehabilitación. Servicio de M


•  2) Oxigenoterapia: La administración a largo plazo de oxígeno ( > 15 horas/ día) a pacientes con insuficiencia respiratoria crónica aumenta la supervivencia y .ene una influencia beneficiosa sobre la hemodinámica pulmonar, las caracterís.cas hematológicas, la capacidad de ejercicio, la mecánica pulmonar y el estado mental.

•  Indicaciones de OCD: -‐ PaO2 < 55 mmHg. -‐ PaO2 55-‐60 mmHg y uno de los siguientes criterios: Poliglobulia (hematocrito > 50%). Hipertensión pulmonar.

Insuficiencia cardiaca derecha crónica (cor pulmonale). Deterioro de las funciones intelectuales. Trastornos del ritmo cardiaco o insuficiencia cardiaca.


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•  3) Intervenciones quirúrgicas: La bullectomía y el trasplante de pulmón pueden considerarse en paciente cuidadosamente seleccionados en estadio IV. En la actualidad no se dispone de evidencias suficientes que respalden el uso generalizado de la cirugía de reducción del volumen pulmonar.

•  No existen pruebas convincentes de que el soporte ven.latorio mecánico desempeñe un papel en el tratamiento sistemá.co de la EPOC estable.


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D-‐ Tratamiento de las exacerbaciones

Una exacerbación de la EPOC se define como un episodio en el curso

natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, la tos y/o el esputo basal del paciente que va más allá de las variaciones diarias normales, que es de inicio agudo y que puede jus.ficar un cambio de la medicación habitual en un paciente con EPOC subyacente.

Tiene una incidencia de 1 – 4 episodio por paciente al año y hasta un

10 % de esos paciente se mueren. Servicio de M


Valoración en urgencias

•  Anamnesis: valorar días de duración de los síntomas y cumplimiento de los tratamientos

•  Exploración dsica: valorar el estado hemodinámico, coloración de la piel, temperatura, perfusión periférica, valorar el grado de la hipoxemia, cianosis .raje muscular, valorar signos de hipercapnia como sudoración, somnolencia, cefalea y estupor.

•  Auscultación pulmonar: sibilancias, roncus y disminución del murmullo vesicular.

•  Pruebas complementarias: Hemograma, Bioquímica, Coagulación básica, Gasometría arterial, ECG y

radiograda de tórax.


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•  El tratamiento consiste en oxigenoterapia con FiO2 al 24% e ir aumentando según las necesidades , el obje.vo es conseguir una Pa O2 ›60 mmHg o sat O2 del 90%.

•  Beta 2 adrenérgicos + an.colinérgicos: nebulización con mascarilla a un flujo de O2 de 6L/min/4-‐6h durante 10 min. 0’5 – 1 cc de salbutamol (ventolin) +1 cc de bromuro de ipratropio (atrovent) + suero fisiológico hasta completar 3 – 5 cc.

•  Cor.coides: es aconsejable la vía sistémica, me.lprednisolona (urbason) 0,4-‐ 0,6 mg/kg cada 6 h o la hidrocor.sona (actocor.na) 100-‐500 mg/6-‐8h se man.ene esa dosis 3-‐4 días y se va reduciendo paula.namente con el fin de suprimirla en 14 días.

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Tratamiento an.bió.co empírico

•  Indicaciones: Dos o tres criterios de agudización de Anthonisen ( para algunos autores es necesario tres).

1) Aumento de la disnea. 2) Aumento de la expectoración. 3) Esputo purulento.


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•  EPOC leve/ moderada (FEV1> 50%) sin comorbilidad:

•  Germen más probable: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. •  An.bió.co de elección: Cefditoren 400 mg/ 12 vo. Amoxi-‐clavulánico 875 mg/ 8h o 2 gr/ 12 vo.

•  An.bió.co alterna.vo: Moxifloxacino 400 mg/ 24 h vo. Levofloxacino 500 mg/ 12-‐24 vo. Azitromicina o Claritromicina.

•  La duración del tratamiento será de 5-‐7 días. Servicio de M


•  EPOC leve/ moderada (FEV1> 50%) con comorbilidad (DM, IRC, cardiopaXa)

•  Germen más probable: H. influenzae, S. pneumoniae, enterobacterias.

•  An.bió.co de elección: Moxifloxacino 400 mg/ 24h vo. Levofloxacino 500/ 12-‐24 h vo o iv. •  An.bió.co alterna.vo: Amoxi-‐clavulánico 2gr/ 12h vo o 1-‐2 gr/ 6-‐8h iv. Cefditoren. •  La duración del tratamiento será de 5-‐7 días.


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•  EPOC grave/ muy grave ( FEV1 <50%) con riesgo de Pseudomonas (bronquiectasias, Pseudomona en ingreso previo, an.bió.co en los tres meses previos).

•  Germen más probable: H. influenzae, S. pneumoniae, enterobacterias y pseudomona aeruginosa. •  An.bió.co de elección: Levofloxacino 500 mg/ 12 h iv. Ciprofloxacino 750 mg/ 12h vo ó 400 mg/ 8h iv. •  An.bió.co alterna.vo: Cefepima, Cevazidina, Piperacilina-‐ Tazobactan.

•  Duración del tratamiento: 10 días


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Bibliograda •  El paciente con patología respiratoria en Atención Primaria. Jesús Molina

París, 2002. •  Consenso sobre EPOC en pacientes ambulatorios en Cas.lla Léon. Jose

Luis Viejo Bañuelos. •  Guía para el diagnós.co, prevención y tratamiento de la EPOC.2010. •  Principios de Medicina Interna, Harrison. Edición 14º. •  SEMFyC. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. •  Guía de actuacion en urgencias 3ª edicion hospital de Bierzo. •  SEPAR-‐ALAT. www.separ.es •  Guía de la EPOC 2009.


terna CAULE

Gracias Servicio de M


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