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5/9/2018 SDTB - slidepdf.com

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HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJOHEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO

(SDTB)(SDTB)

PRESENTA:PRESENTA:

THALIA MENDIETA DE LARATHALIA MENDIETA DE LARA

MIGUEL ANGEL MORALES ROMANOMIGUEL ANGEL MORALES ROMANO

HOSPITAL GENERAL REGIONALLIC. EMILIO SANCHEZ PIEDRAS



HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

La hemorragia digestiva baja se presenta conLa hemorragia digestiva baja se presenta conperdida de sangre por el recto cuyo origen seperdida de sangre por el recto cuyo origen se

encuentra distal al ángulo deencuentra distal al ángulo de TreitzTreitz..

Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000



EpidemiologíaEpidemiología Representa el 20 a 30 % de las hemorragias

digestivas

Cerca del 80% cesan espontáneamente

La incidencia se incrementa con la edad Mayor en el sexo masculino

Menor repercusión hemodinámica comparada con la

HDA

Causas origen principalmente colónico (80%)

Mortalidad cercana 23% en las severas



Etiología mas frecuente de laEtiología mas frecuente de lahemorragia digestiva bajahemorragia digestiva baja




DiagnosticoDiagnostico�� En la mayoría de casos la hemorragia será intermitente.En la mayoría de casos la hemorragia será intermitente.

�� Débito suficientemente bajo (Que permita llevar a cabo lasDébito suficientemente bajo (Que permita llevar a cabo las

exploraciones necesarias para efectuar un diagnósticoexploraciones necesarias para efectuar un diagnóstico

etiológico).etiológico).



Cursa con:Cursa con: Hematoquecia : vinosoHematoquecia : vinoso--proximalproximal Rectorragia: brillanteRectorragia: brillante--distaldistal

Melena: tramosMelena: tramos altos del intestino delgado oaltos del intestino delgado o

bajo débito procedentes del colon derecho.bajo débito procedentes del colon derecho. Asintomática Asintomática



Anamnesis AnamnesisLaLa edadedad del paciente puede ser orientativa.del paciente puede ser orientativa.

En pacientes de edad avanzada las causas más frecuentes son :En pacientes de edad avanzada las causas más frecuentes son : La diverticulosis colónica.La diverticulosis colónica. La angiodisplasia de colon.La angiodisplasia de colon. Colitis isquemicaColitis isquemica Polipos y cancer Polipos y cancer

Mientras que en pacientes jóvenes predomina:Mientras que en pacientes jóvenes predomina: La patología anal.La patología anal. La enfermedad inflamatoria intestinal.La enfermedad inflamatoria intestinal. Pólipos




Etiología Niños

DIVERTÍCULO DE MECKEL POLIPOSIS JUVENILES ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL



La presencia de dolor abdominalLa presencia de dolor abdominal acompañante:acompañante:

puede sugerir una etiología isquémicapuede sugerir una etiología isquémica

inflamatoriainflamatoria

Mientras que:Mientras que:

los divertículos ylos divertículos y la angiodisplasia. Suelen causar hemorragiala angiodisplasia. Suelen causar hemorragia

indolora.indolora.

El dolor anal:El dolor anal: suele acompañar a la hemorragiasuele acompañar a la hemorragia

producida por una fisura anal o por hemorroides.producida por una fisura anal o por hemorroides.



Cambios es las hecesCambios es las hecesLa hemorragia acompañada deLa hemorragia acompañada de diarreadiarrea sugiere:sugiere:

enfermedad inflamatoria intestinalenfermedad inflamatoria intestinal InfecciónInfección

Mientras que elMientras que el estreñimientoestreñimiento puede asociarse a procesopuede asociarse a proceso

NeoformativoNeoformativo hemorroides.hemorroides.

La presencia de unLa presencia de un cambio del ritmocambio del ritmo deposicional junto adeposicional junto a

rectorragiasrectorragias deben hacer sospechar undeben hacer sospechar un proceso neoplásicoproceso neoplásico,,sobre todo en pacientes mayores de 50 años.sobre todo en pacientes mayores de 50 años.



El tacto rectalEl tacto rectal El tacto rectal debe formar parte de la exploraciónEl tacto rectal debe formar parte de la exploración

física de todos estos pacientes.física de todos estos pacientes.

En una primera fase es imprescindible una buenaEn una primera fase es imprescindible una buena

inspección de lainspección de la zona analzona anal en busca deen busca de hemorroides yhemorroides yfisuras.fisuras.

Con la exploración digital se deben buscar Con la exploración digital se deben buscar masas omasas o

irregularidadesirregularidades, al tiempo que permitirá, al tiempo que permitirá investigar lainvestigar lapresencia de sangre y su aspecto.presencia de sangre y su aspecto.



La colocación de unaLa colocación de una sonda nasogástricasonda nasogástricapuede ser útil para descartar, al menospuede ser útil para descartar, al menosinicialmente, un posible origen alto de lainicialmente, un posible origen alto de lahemorragiahemorragia



Evaluación hemodinámicaEvaluación hemodinámica

Permitirá estimar la gravedad de la hemorragiaPermitirá estimar la gravedad de la hemorragiay decidir las actuaciones iniciales.y decidir las actuaciones iniciales.



Exploraciones complementariasExploraciones complementarias Anuscopia-rectoscopia: primera exploración a practicar primera exploración a practicar

en pacientes con rectorragia, permite descartar en pacientes con rectorragia, permite descartar hemorroides y fisura anal como causa, así como otroshemorroides y fisura anal como causa, así como otros

procesos en recto (neoplasia, úlcera, etc.).procesos en recto (neoplasia, úlcera, etc.).

ProctosigmoidoscopioProctosigmoidoscopio flexible permite explorar elflexible permite explorar el

segmento de intestino donde se localiza la mayor partesegmento de intestino donde se localiza la mayor parte

de las enfermedades causantes de hemorragia baja.de las enfermedades causantes de hemorragia baja.



F ibrocolonoscopiaF ibrocolonoscopia:: cambio importante en lacambio importante en la

estrategia deestrategia de diagnóstico y tratamientodiagnóstico y tratamiento de lade la

hemorragia digestiva bajahemorragia digestiva baja Aunque todavía existe controversia sobre la Aunque todavía existe controversia sobre la

utilidad de la misma realizada de forma urgenteutilidad de la misma realizada de forma urgente

durante la hemorragia aguda.durante la hemorragia aguda.



T ránsito intestinal T ránsito intestinal ::

Puede ser útil para diagnosticar procesosPuede ser útil para diagnosticar procesoslocalizados en el intestino delgado que tenganlocalizados en el intestino delgado que tengan

suficiente expresividad en la radiología baritada:suficiente expresividad en la radiología baritada:

enfermedad de Crohn, divertículos, divertículo deenfermedad de Crohn, divertículos, divertículo deMeckel, tumores, etcMeckel, tumores, etc..



Arteriografía

Puede observarse extravasación de contraste enPuede observarse extravasación de contraste en

hemorragias con un débito mínimo de 0,5hemorragias con un débito mínimo de 0,5--11mL/min. Con TAC.mL/min. Con TAC.

Permite realizar el diagnóstico y al mismo tiempoPermite realizar el diagnóstico y al mismo tiempoaplicar un tratamiento de la lesión.aplicar un tratamiento de la lesión.

Sus inconvenientes son la escasa disponibilidadSus inconvenientes son la escasa disponibilidad

y la posibilidad de complicaciones.y la posibilidad de complicaciones.



E nteroscopia de intestino delgadoE nteroscopia de intestino delgado::

Es aplicable cuando se sospecha que el origenEs aplicable cuando se sospecha que el origende la hemorragia se encuentra en el intestinode la hemorragia se encuentra en el intestino

delgado y las otras técnicas diagnósticas sondelgado y las otras técnicas diagnósticas son

negativas.negativas.

La forma más utilizada es la enteroscopiaLa forma más utilizada es la enteroscopia

intraoperatoria: el cirujano hace progresar unintraoperatoria: el cirujano hace progresar un

endoscopio introducido por vía bucal a travésendoscopio introducido por vía bucal a travésdel intestino delgado hasta llegar a la válvuladel intestino delgado hasta llegar a la válvula

ileocecal.ileocecal.



ElEl enteroscopio de doble balónenteroscopio de doble balón

Este endoscopio deEste endoscopio de pulsiónpulsión--traccióntracción avanzaavanzapor el intestino hinchando y deshinchando lospor el intestino hinchando y deshinchando losdos balones, lo que permite el tratamientodos balones, lo que permite el tratamiento(coagulación, polipectomía, esclerosis,(coagulación, polipectomía, esclerosis,

biopsias)biopsias)



Capsula endoscopicaCapsula endoscopica La cápsula endoscópica es un dispositivo de reducidasLa cápsula endoscópica es un dispositivo de reducidas

dimensiones que, a través de la ingestión oral, permitedimensiones que, a través de la ingestión oral, permitela obtención de imágenes del tubo digestivo durante sula obtención de imágenes del tubo digestivo durante surecorrido fisiológico a través de este.recorrido fisiológico a través de este.(26 x 11 mm).(26 x 11 mm).

Mucosa yeyunal (izquierda) y úlcera intestinal



R adioisótopos:

Puede detectar hemorragias con un débito tan bajoPuede detectar hemorragias con un débito tan bajo

comocomo 0,5 mL/min.0,5 mL/min.

La técnica más utilizada es la inyecciónLa técnica más utilizada es la inyecciónintravenosa deintravenosa de hematíes marcados con 99Tc.hematíes marcados con 99Tc. Su principalSu principal

ventaja es que permanece en el torrente sanguíneo hasta 24 hventaja es que permanece en el torrente sanguíneo hasta 24 hdespués de su administración, por lo que permite detectar después de su administración, por lo que permite detectar hemorragias intermitentes.hemorragias intermitentes.

Las técnicas isotópicas sólo permiten localizar el área delLas técnicas isotópicas sólo permiten localizar el área delabdomen donde se produce la hemorragia,abdomen donde se produce la hemorragia, sin especificar elsin especificar eltipo de lesión.tipo de lesión.



PresentaciónPresentaciónHemorragia leve/moderadaHemorragia leve/moderada CursaCursa sin repercusión hemodinámicasin repercusión hemodinámica ni descenso delni descenso del

hematocrito.hematocrito.

En generalEn general no requiere ingreso hospitalariono requiere ingreso hospitalario, y el estudio, y el estudioetiológico puede realizarse de forma ambulatoria.etiológico puede realizarse de forma ambulatoria.

Si se acompaña de diarreaSi se acompaña de diarrea se sospechará una posiblese sospechará una posibleenfermedad inflamatoria intestinal y, por tanto, habrá queenfermedad inflamatoria intestinal y, por tanto, habrá quevalorar la necesidad de ingreso.valorar la necesidad de ingreso.

LaLa rectoscopiarectoscopia permitirá detectar hemorroides o fisura comopermitirá detectar hemorroides o fisura como

causa de la hemorragia.causa de la hemorragia.

En pacientes mayores de 50En pacientes mayores de 50 años de edad o aquellos conaños de edad o aquellos consignos de alarma (pérdida de peso, cambio del ritmosignos de alarma (pérdida de peso, cambio del ritmodeposicional) es necesaria la realización de colonoscopia paradeposicional) es necesaria la realización de colonoscopia para

descartar enfermedad neoplásica.descartar enfermedad neoplásica.



Hemorragia graveHemorragia grave

Se considera que una hemorragia baja es graveSe considera que una hemorragia baja es grave

cuando cursa con:cuando cursa con:

Signos de hipovolemia grave.Signos de hipovolemia grave. Descenso del hematócrito por debajo del 30%Descenso del hematócrito por debajo del 30%

sin que haya otra causa que lo justifique.sin que haya otra causa que lo justifique.



Hemorragia digestiva severaHemorragia digestiva severa

Divertículos 21%Divertículos 21%

Cáncer /pólipos 13%Cáncer /pólipos 13%

Colitis 10%Colitis 10%

Angiodisplasia Angiodisplasia 30 %30 %

PostpolipectomiasPostpolipectomias 6%6%

Hemorroides 4%Hemorroides 4%

Desconocidas 16 %Desconocidas 16 %



Enfermedades mas comunesEnfermedades mas comunesDiverticulosis cólica

Sólo elSólo el 33--5%5% de los pacientes con diverticulosis cólica presentan unade los pacientes con diverticulosis cólica presentan unahemorragia digestiva por esta causa.hemorragia digestiva por esta causa.

A pesar de que A pesar de que el colon izquierdoel colon izquierdo se afecta con mayor frecuencia, else afecta con mayor frecuencia, el 70%70%de los casosde los casos en que la arteriografía demuestra extravasaciónen que la arteriografía demuestra extravasación del contrastedel contrastela causa de la hemorragia se encuentra enla causa de la hemorragia se encuentra en divertículos del colon derechodivertículos del colon derecho..

La hemorragia por divertículosLa hemorragia por divertículos suele ceder espontáneamentesuele ceder espontáneamente en la mayoríaen la mayoríade pacientesde pacientes (80(80--90%),90%), aunque recidiva enaunque recidiva en el 25%el 25% de pacientes en elde pacientes en eltranscurso de la hospitalización.transcurso de la hospitalización.

Dra. Isabel Velasco. Programa Medicina de Urgencia. PUC



Angiodisplasia intestinal Angiodisplasia intestinal ..

Se trata deSe trata de ectasias vascularesectasias vasculares que se distribuyen de formaque se distribuyen de formadifusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con undifusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con un

diámetro menor a 5 mmdiámetro menor a 5 mm Se localizan preferentemente en elSe localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente eciego, el colon ascendente e

íleon distal.íleon distal. Existe el concepto de que se trata de unExiste el concepto de que se trata de un proceso degenerativoproceso degenerativo,,

la descripción reciente de algunos casos en pacientes jóvenesla descripción reciente de algunos casos en pacientes jóvenes

sugiere que podrían ser sugiere que podrían ser congénitas.congénitas.

Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertasEs frecuente la asociación de estas lesiones a ciertasenfermedades, en especial estenosis aórticaenfermedades, en especial estenosis aórtica, , cirrosis hepática ecirrosis hepática einsuficiencia renal crónica, sin que se haya podido establecer elinsuficiencia renal crónica, sin que se haya podido establecer el

mecanismo de esta relación.mecanismo de esta relación.



T umoresT umores..Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causanLos tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan

hemorragia aguda grave.hemorragia aguda grave.

Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas oSon mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas opequeñas hemorragias intermitentes.pequeñas hemorragias intermitentes.

El diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarseEl diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarsefácilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia.fácilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia.

El tratamiento es habitualmente quirúrgico.El tratamiento es habitualmente quirúrgico.



PóliposPólipos



Divertículo de Meckel.

Representa la parte delRepresenta la parte del conductoconducto vitelinovitelino que seque se abre en el íleoabre en el íleo. Puede. Puedecontener remanente de Tejidos estomacales o Pancreáticos. cierre incompletocontener remanente de Tejidos estomacales o Pancreáticos. cierre incompleto

del conducto vitelino.del conducto vitelino.

La ulceración de laLa ulceración de la mucosa gástrica ectópicamucosa gástrica ectópica en un divertículo intestinal puedeen un divertículo intestinal puedecausar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por microsangrado.microsangrado.

La radiología convencional conLa radiología convencional con contraste baritadocontraste baritado o la gammagrafía sueleno la gammagrafía suelenlocalizar esta lesión.localizar esta lesión.



A - ileal, B - ileocolónica y C - colónica

Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.



Otras lesionesOtras lesiones..

Aunque las Aunque las hemorroides son la causa más frecuente dehemorroides son la causa más frecuente dehemorragia digestiva bajahemorragia digestiva baja, las características peculiares, las características peculiaresde la pérdida sanguínea causada por estas lesiones y elde la pérdida sanguínea causada por estas lesiones y elfácil acceso a la zona anofácil acceso a la zona ano--rectal permiten que elrectal permiten que el

diagnóstico diferencial con otras lesiones seadiagnóstico diferencial con otras lesiones searelativamente fácil.relativamente fácil.




LasLas úlceras solitarias del recto o del ciegoúlceras solitarias del recto o del ciego pueden ser pueden ser causa de hemorragia.causa de hemorragia.

Las primeras se encuentran en asociación conLas primeras se encuentran en asociación con estasis fecalestasis fecal rectalrectalprolongadaprolongada (pacientes inmovilizados por traumatismo o accidente(pacientes inmovilizados por traumatismo o accidentevascular cerebral, demencia, etc.).vascular cerebral, demencia, etc.).

En su etiología se involucran la lesión por En su etiología se involucran la lesión por decúbito dedecúbito defecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismofecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo por por cánulas de enemas administrados con intento decánulas de enemas administrados con intento devaciar el recto.vaciar el recto.


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