* CERIM.

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SCREENING MAMARIO

A QUIÉNES, CADA CUÁNTO Y CON QUÉ ESTUDIOS

EL PUNTO DE VISTA DEL IMAGINÓLOGO

Daniel Lehrer *

Por suerte el Dr. Dávalos realizó la descrip-ción de qué es un screening y muchas cosas queyo había omitido por una cuestión de tiempo.El Cuadro 1 muestra los siete exámenes que semanejan como estudios randomizados. Comobien dijo el Dr. Dávalos el HIP fue el primero,comenzó en el año 1963. Todos ellos mostraronbeneficios en todo el grupo de estudio. Casi to-dos eran entre 40 años y más de 60 años. Loque tenían eran variaciones entre la frecuencia yveces que realizaron mamografías, y todos mos-traron beneficios en el grupo en estudio.

El problema fue cuando quisieron dividirlo yninguno de estos programas (excepto el cana-diense, que fue muy criticado por la calidad delas mamografías y por la randomización) estabapreparado para evaluar subgrupos etarios, comoel grupo de 40-49 años. A su vez a los 40 años,como bien señaló el Dr. Dávalos, hay menos

cánceres que a los 60 años; entonces, como pa-ra probar algo estadísticamente uno necesita unnúmero de casos o tiempo de seguimiento, hizofalta más tiempo de seguimiento porque habíamenos casos para mostrar un beneficio. Todo loque está a la izquierda del gráfico que muestrael Cuadro 2 es beneficio del screening; es decir,que a largo plazo y mejor aún sumados todoslos estudios (más tiempo de seguimiento y ma-yor número de casos) se mostraron beneficiosen ese subgrupo de 40-49 años. Estos beneficiosen alguno de los programas llegaron a ser mássignificativos.

Entonces, señalamos que a medida que au-menta la edad, aumentan las chances de tenercáncer de mama; y no hay un cambio abrup-to. Esto de 40-49 años es muy arbitrario, ¿cómopuedo comparar una de 48 con una de 51? ladiferencia es casi nula en la incidencia. Es de-cir, toda división que uno quiera hacer, puedehacerla, pero es arbitraria. No hay ningún fac-tor científico que diga a esta edad sí y a estaedad no.

Entonces, desde el punto de vista científicoestá demostrado que la mortalidad disminuye apartir de los 40 años. Como señaló el Dr. Dáva-los, no hay estudios que muestren a qué edadhay que terminar. Además esos estudios rando-mizados se realizaron en las décadas del sesentay del setenta, la expectativa de vida a esa edadera totalmente distinta; estudiar a una personade más de 60 años, sea probablemente el equi-valente hoy a una de más de 70 años, la expec-Cuadro 1

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tativa de vida debe haber aumentado más de10 años, seguramente.

Hoy en día dicen que hay que hacerlo cuan-do la expectativa de vida es de 7 años por lomenos, que es el tiempo que tarda el screeningen demostrar un beneficio.

Por otro lado hay decisiones políticas; es de-cir, quién lo paga, qué recursos tengo. Éste esun tema muy importante, porque aunque tuvie-se los recursos económicos, puedo no tener re-cursos humanos o recursos de equipamiento ode entrenamiento de personal. No es solamenteponer equipos; hacer un screening implica todoun entrenamiento de toda la cadena.

¿Qué pasó cuando aparecieron los resulta-dos de screening? Lo primero que salió fueronlas recomendaciones del American College ofRadiology. Básicamente, era mamografía de ba-se entre los 35 y 40 años, que hoy ya no se usa.A los 40 años, cada 1 o 2 años, justamente por-que no se ponían de acuerdo si traía beneficio ono hacerle mamografía a las mujeres entre 40 y49 años, era el gran debate de ese momento.Contrariamente a lo que señaló el Dr. Dávalos,en esa edad es donde el crecimiento es más rá-pido y el beneficio sería hacérselo anualmente.

si lo voy a hacer. No había dudas que a partirde los 50 años era anualmente.

Entonces, si sumábamos el examen físico ylas mamografías, teníamos que se descubría máso menos el 85% de todos los carcinomas. Habíaun 15% de carcinomas que pasaban en el inter-valo. Como eso era todo lo que teníamos hastaeste momento, se decía que la mamografía de-tectaba casi todos los tumores, un 85% o 90%.Puede detectar carcinomas del tamaño de la ca-beza de un alfiler y eso generó unas expectativasmuy altas sobre la mamografía. Actualmente elmétodo más sensible es la resonancia, pero simañana apareciese un método más sensible quela resonancia, el 90% o casi el 100% que se ad-judica a la resonancia dejaría de ser real y estoes lo que pasó con la mamografía.

¿Qué pasó cuando aparecieron la ecografíay la resonancia? Esos porcentajes altísimos quese decían, empezaron a verse que ya no erantan altos. Esto está básicamente dado porque lamayor limitante de la mamografía es la densidad(Cuadro 3). A mayor densidad (más blanco), esmás difícil reconocer blanco sobre blanco comoson las lesiones. Fíjense que en el BI-RADS cadavez que aumenta la densidad, aumenta la ex-cusa que tenemos los radiólogos. Es decir, que,cuando la mama es adiposa no hay ninguna ex-cusa, pero después puede oscurecer una lesión,puede disminuir la sensibilidad, la duda es cadavez mayor.

¿Qué aportó la mamografía digital? En el es-tudio más importante que se hizo, que es un es-tudio de ACRIN que estudió a 49.500 mujerescon mamografía analógica y digital, la mamo-grafía digital mostró beneficios para las mujeresmenores de 50 años, en pre- y perimenopausiay con mamas en las dos categorías más altas delBI-RADS, heterogéneamente densas y extrema-damente densas. Fuera de ese estudio compa-rativo, no hay estudios de supervivencia; sola-mente hay estudios comparativos entre mamo-grafía analógica y digital.

¿Qué pasa cuando tenemos mama densa y

Cuadro 2

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sobre todo si asociamos mujer joven y alto ries-go? En el alto riesgo y mujer joven, vemos quela mamografía puede detectar sólo el 50% de laslesiones. Les vamos a decir que las vamos a es-tudiar desde antes, porque tienen cánceres másjóvenes, pero vamos a seguir detectando sola-mente el 50%. Esa herramienta sola es insufi-ciente. Cuando se hacía la mamografía sola, enpacientes con mutación genética, teníamos cán-ceres del intervalo del 35% al 50%, pocos carci-nomas in situ, carcinomas mayores de 10 mmen casi un 50% de la población o más, y un al-to porcentaje de carcinomas con ganglios po-sitivos. ¿Qué pasó cuando se hizo mamogra-fía más resonancia en este grupo?, los carcino-mas del intervalo bajaron a menos del 10%; car-cinomas intraductales, la resonancia detecta me-jor los de alto grado; los carcinomas menores de10 mm más los intraductales pasaron a ser másdel 50%; y los ganglios positivos pasaron a serlos porcentajes habituales que tenemos en elscreening.

El Cuadro 4 muestra los estudios de reso-nancia. Como la resonancia es un método quetiene muy poco acceso, directamente los estu-dios de resonancia empezaron a buscar las pa-cientes de alto riesgo. Cuando se hizo el total dela sensibilidad, la mamografía sola estaba cercadel 30% al 40%, mientras que la resonancia es-taba entre el 80% y el 100%. La conclusión esque la resonancia es el método más sensible, pe-ro como la resonancia no encuentra todos loscarcinomas, la estrategia es mamografía más re-sonancia, no resonancia sola.

La ecografía aportó tan sólo de todos los es-tudios 2 casos, que fueron vistos solamente porecografía; es decir, aportó beneficios respectode la mamografía. Cuando se hace mamogra-fía más ecografía es beneficioso pero, si se ha-ce mamografía más resonancia, el aporte de laecografía es casi nulo. Si ustedes tienen una es-trategia de hacerles a pacientes de alto riesgomamografía y resonancia pueden omitir la eco-grafía.

Cuadro 3

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Los estudios de ecografía, como era un mé-todo disponible en todos los consultorios, no co-menzaron con pacientes de alto riesgo, comen-zaron en la población en general. Uno de los es-tudios analizó como complemento de la mamo-grafía realizar la ecografía a todas las pacientesque tuviesen mamas de acuerdo a las categoríasde BI-RADS que no fueran la categoría 1, por-que en la categoría 1 la sensibilidad de la ma-mografía fue del 98%. A medida que aumenta ladensidad, disminuye la sensibilidad de la mamo-grafía llegando al 47% en el grupo de la cate-goría 4 del BI-RADS (más de 2.000 mujeres). Laecografía se mantuvo bastante estable en todoslos grupos. La ecografía sola encontró el 15% delos carcinomas, el 37% de los no palpables (másen mujeres menores de 50 años) y el tamaño delos carcinomas detectados fue exactamente igualque los detectados por la mamografía, eran to-das lesiones pequeñas.

Crystal, que es otro estudio, hizo algo muyparecido y lo único que vio es que la inciden-

cia en mujeres que tenían alto riesgo era mayor.Los dividió en su pequeño estudio y encontróque tenía 4 pacientes que tenían alto riesgo y laincidencia fue de más 1%, ya no del 7‰ comodijo el Doctor.

El protocolo 6666 de ACRIN, del que tuvi-mos el honor de participar, estudió pacientescon riesgo, fue antes de la determinación de laAmerican Cancer Society de las tablas de riesgo,por lo tanto la tabla de riesgo es ligeramente dis-tinta. Se estudiaron 2.808 mujeres que debíantener por lo menos alta densidad en uno de loscuadrantes, tenían que tener factores de riesgo ytenían que tener más de 25 años. Más del 50%fueron pacientes que tuvieron antecedente per-sonal; ése fue el grueso de la población de es-te estudio. Obviamente vamos a ver que se su-perponen bastante, quizás el riesgo era un po-co más alto, en lugar de ser el 20% como exigela American Cancer Society era 25%, pero seaceptaba el Gail, que hoy para antecedente fa-miliar no es aceptado.

Cuadro 4

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¿Qué es lo que mostró? En el Cuadro 5 seobserva la curva de la mamografía sola, la curvade la ecografía sola y la curva de las dos juntas;vemos como mejora la sensibilidad. La sensibi-lidad de la mamografía sola fue del 50% y ma-mografía más ecografía 78%. Es decir, que agre-gar la ecografía prácticamente hace como unavuelta de incidencia solamente, es mucho lo queaporta, es el 50% de los cánceres. Como vemostienen carcinomas pequeños, el 90% invasores.No vamos a encontrar carcinomas in situ y el90% ganglios negativos. Estos son los resultadosdel primer año. No les puedo mostrar tablas delo último porque recién fue enviado para publi-cación el estudio que incluye los 2 años poste-riores de seguimiento, pero el resultado se man-tuvo. El costo que se pagó con esto fue un incre-mento de falsos positivos, lo mismo con la reso-

nancia. Si lo que ustedes conocen es que cuan-do hacemos la mamografía, un 25% de las biop-sias iban a ser carcinomas, acá en la primer ron-da fue el 8% o 9%. ¿Qué pasó en las rondas si-guientes? Mejoró, pero igual no fue tan buenocomo el de la mamografía. Lo mismo pasa conla resonancia, indica muchas biopsias. En la me-dida que esa paciente continúa haciéndose re-sonancias la especificidad mejora, pero siempregeneran falsos positivos todos estos métodos.

Si tenemos que indicar uno u otro, vamos air por las dificultades que tiene cada uno.

La resonancia para hacerla generalizada tie-ne muy alto costo, poca disponibilidad. No haylugares en los resonadores para hacer tantas re-sonancias y hay que inyectar el contraste. Hubouna última vuelta en el estudio de ACRIN de re-sonancia y el 50% de las mujeres de nuestra po-

Cuadro 5

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blación, a la que nosotros invitamos, se negarona hacer la resonancia aunque fuera gratis. Ob-viamente todavía no era una indicación formalde la American Cancer Society, pero no todo elmundo acepta hacerse ese estudio. La biopsia esmás dificultosa, al menos al hacerla por reso-nancia. La ecografía es operador dependiente,no tenemos una señalización como es el con-traste, así que a lo mejor pasamos al lado delcarcinoma y no fuimos capaces de detectarlo yen nuestro medio se exige la realización de lamisma por un médico; es decir, que hay que te-ner mucha cantidad de médicos para poder im-plementar esto como screening. Como vimosantes, todo esto genera menor especificidad.

Cuando salieron los estudios de resonancia,la American Cancer Society indica agregar reso-nancia a quienes tienen más de un 20% de ries-

go a lo largo de su vida; entre el 15% y el 20%que consulte con su médico y menos del 15%no hacerla.

Hay un trabajo donde explica cuáles son loselementos y son: mutación genética BRCA 1 o 2positiva; haber tenido una radiación de tóraxentre los 10 y 30 años, empezar 8 años despuésde la radioterapia; tener otros trastornos gené-ticos. Los factores de riesgo se determinan a tra-vés de varias tablas. Hay otra tabla que proponecómo estudiarlo; muy parecida a la de la Ameri-can Cancer Society; la única diferencia es queindica resonancia en los CLIS.

El Cuadro 6 muestra un estudio que generótoda la polémica en Estados Unidos. Es el estu-dio que hicieron el U.S. Preventive ScreeningTask Force (USPSTF), que es la que regula to-dos los estudios de screening. Le encargó a otra

Cuadro 6

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agencia que es la que se encarga de investiga-ción y de calidad que determine cuál es el ries-go. Ellos hicieron un estudio por computación.Tomando un beneficio previsto de la mamogra-fía en mujeres del 15% del beneficio del screen-ing, muy bajo. El resultado que obtuvieron fueque a las mujeres entre 40 y 49 años, grado C,es no hacerlo. Como se originó una gran polé-mica, dijeron que había que ver en cada uno,pero la indicación es grado C, no hacer, porquehay más cantidad de biopsias. Pero al haber to-mado un valor tan bajo como el 15%, es muyprobable que el exceso de biopsias esté exage-rado. Entre los 50 y 74 años, cada 2 años, enlugar de cada año. Nuevamente dicen que esel punto de equilibrio, para ellos, según el cualse detecta la mayor parte de los carcinomas yhay menos cantidad de biopsias. Es relativo,porque se hacen tantos impulsos para poder de-tectar más doble lectura y demás, que perder un20% del beneficio del screening es bastante. Nohay estudios que demuestren el beneficio delscreening.

En respuesta a eso (lo mencionado fue ennoviembre del 2009), en enero de 2010 salió lapublicación de la Sociedad de Imaginología Ma-maria y el American College of Radiology (Cua-dro 7). Lo único que es distinto es que la Ameri-can Cancer Society pone como edad de finali-zación 5 o 7 años de expectativa de vida o nohacerlo cuando hay comorbilidades que impli-quen que no se vaya a hacer nada a pesar queencuentre algo. Además, le da un rol a la eco-grafía, que no tiene en la American Cancer So-ciety, cuando dice que hay indicación para ha-cer resonancia, pero por algún motivo la mu-jer no se la hace. Agrega la mama densa; es de-cir, el concepto es agregar la ecografía en la ma-ma densa, a ese porcentaje de pacientes que tie-nen entre un 15% y un 20%, no las mayores deun 20%. El concepto sería que todas comiencena la misma edad que tiene la mujer con un ries-go normal, que sería a los 40 años; buscar quecomiencen a esa edad. Para unificar, podríamosdecir que a los 30 años deberían empezar lasque tienen un riesgo muy aumentado.

Cuadro 7

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En Europa la que regula todo es la EUREF;regula cómo hacer los screenings, la calidad, elcontrol de calidad y demás. Exponen que de-be ser un factor de salud pública, ofrecido porsalud pública a mujeres entre 50 y 69 años. Ca-da 2 años, mamografía solamente. Mamografía,muy poco justificado por debajo de los 35 años.Resonancia todavía está en investigación, a pe-sar de que ha demostrado beneficios en mujeresde alto riesgo. Eso es lo que dicen las indicacio-nes actualmente; lo que está en la página ahoraen la EUREF.

En los países europeos que hacen screening,la mayor parte es entre 50 y 69 años, bienal; al-gunos pueden hacer trienal y algunos puedentener 74 años como edad máxima, pero más omenos todos siguen eso. Mientras tanto, la So-ciedad Europea de Imaginología Mamaria, dicelo mismo que la American Cancer Society; esmás, la mayor parte de los trabajos de la Ameri-can Cancer Society fueron hechos en Europa.

En Australia empezó en el 1991. El progra-ma de ellos que es con cita telefónica. Las mu-jeres llaman y piden turno, es gratis. El objetivode ellos es mujeres entre 50 y 69 años, bienal;pero si llama una mujer que tiene 40 años no ledicen que no. Si tiene más de 70 años tampocole dicen que no. Eso es lo que tienen y han dis-minuido la mortalidad un 28%.

Es muy interesante la última publicación delGlobocan (2008); es decir, qué pasa con el cán-cer de mama en el mundo. Países de alta inci-dencia, Canadá, Estados Unidos, Europa, Aus-tralia, Argentina y Uruguay. En los países dondehay screening la mortalidad ha disminuido másde lo que había en el Globocan en el año 2002;ha disminuido en Europa, Australia y EstadosUnidos. Acá quedamos igual. Las tasas de mor-talidad de los países europeos, de los EstadosUnidos y de Australia, todas para abajo. La inci-dencia sigue aumentando, encuentran más cán-ceres, la mortalidad disminuye.

Comparando qué pasa en el modelo euro-peo y qué pasa en el modelo norteamericano,podríamos decir que uno es un menú fijo paratodo el mundo y para una parte de la población,el otro es un menú a la carta que lo paga uno.El europeo está financiado por el estado, mien-tras que el norteamericano lo financia cada mu-jer. El europeo es solamente mamografía, mien-tras que el norteamericano para las mujeres quetienen un riesgo normal, mamografía solamente.El europeo invita solamente 50-69 años; el nor-teamericano invita todas a partir de los 40 años.El norteamericano considera a las pacientes dealto riesgo; en el europeo no vemos cómo se lasincluye. En el norteamericanos es mucho mayorel costo. El beneficio en el europeo va a ser sig-

Cuadro 8

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nificativo pero más limitado que en el nortea-mericano. Obviamente hay diferencias.

En el Cuadro 8 se observa un cálculo de re-cursos necesarios para que ustedes se den unaidea de que no es un tema menor. Fue elabo-rado cuando se propuso hacer un estudio enArgentina. El screening incluye mujeres de 50años, cada 2 años, hasta los 70 años. La can-tidad de estudios que hay que realizar es de39.094.000. Si ustedes incluyen pacientes entre

40 años hasta los 79 años, la población a estu-diar es de 6.038.000, lo que hay que hacer es241.520.000 estudios; es decir, que no es un te-ma menor. Mientras no tengamos reglas, haga-mos lo mejor que podamos para la mayor can-tidad de gente, pero sepamos que hay un mon-tón de gente en nuestro medio que queda sinestudiar y es por eso que no conseguimos mejo-rar la mortalidad.

Muchas gracias.