DRA. MARTIN ARRANZ SERVICIO DE DIGESTIVO HOSPITAL LA PAZ

PATOLOGÍA INTESTINAL EN EL EMBARAZO

ESTREÑIMIENTO

ESTREÑIMIENTO

• Segunda queja GI en frecuencia: 25-40% según definición.

• Al menos 2 de los 6 siguientes en ≥25% dep: < 3 dep/sem, heces duras, filiformes,esfuerzo defecatorio, evacuación incompleta o requerir maniobras digitales

• Más frecuente en 1º y 2º trimestre.

• Aumenta el riesgo en embarazos sucesivos.

• Factores de riesgo: vida sedentaria, reposo, escasa ingesta de líquidos y fibra y medicaciones como el hierro (cuidado también diarrea).

Body et al. Gastreonterol Clin N Am 45 (2016) 267-283

Bradley et al. Obstet Gynecol 2007;110 (6):1351-7.

• Anamnesis: buscar signos de alarma • Frecuencia y consistencia de deposiciones.

• Presencia de sangre.

• Dolor abdominal y distensión.

• Exploración física: hipotiroidismo o diabetes. Exploración perianal.

• Analítica: descartar causas endocrinas/hidroelectrolíticas.

• Colonoscopia: valorar según gravedad. ¡contraindicación relativa en 3º trimestre!

Evaluación estreñimiento

Patogenia

Tratamiento:

• Modificaciones higiénico-dietéticas: fibra en dieta, líquido (2L /d), actividad física.

• Formadores de heces

• Lactulosa y PEG: no absorbidos. Algunos clase C de la FDA.

• Laxantes estimulantes: senosidos y bisacodilo, posibles con precaucación.

• No aceites minerales, aceite de castor o soluciones hiperosmóticas salinas.

Fármacos

Body et al. Gastreonterol Clin N Am 45 (2016) 267-283

DIARREA

Causas de diarrea

• INFECCIOSA: • Viral > Bacteriana

• Intolerancia alimentaria: fructosa, lactosa..

• Tránsito acelerado: • Medicaciones

• Prostaglandinas

• Sd. Intestino irritable

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Malabsorción

Rose et al. ACG 2007, p 4-9

Tratamiento

• Reposición hidroelectrolítica.

• Tratamiento antibiótico si procede: ampicilina, eritromicina. Evitar tetraciclinas, metronidazol, sulfamidas, ¿quinolonas?

• Sólo medicación en casos con sintomatología marcada.

Fármacos

Body et al. Gastreonterol Clin N Am 45 (2016) 267-283

ENFERMEDAD CELIACA

Definición E. celiaca

Intolerancia permanente al gluten de los cereales (trigo, cebada y

centeno) que aparece cuando se combina un factor ambiental

desencadenante (el gluten) con un factor genético predisponente (HLA

DQ2 o DQ8) y una respuesta autoinmunitaria inadecuada mediada por los

linfocitos T CD4 de la mucosa intestinal.

Cuando se combinan los tres factores, se desencadena una enteropatía

crónica malabsortiva característica, no patognomónica, con potencial

repercusión multisistémica, que revierte al suprimir el gluten.

Formas clínicas Síntomas Test serológicos

Pruebas genéticas

Biopsia intest

Clásica Síntomas graves malabsorción Intest/Extraintest Excepcional en adultos

Positivos (*) Positivas Positiva. Atrofia vellositaria

Pauci-mono sintomática o Atípica

Intest/Extraintest La > frecuente (adultos/niños)

Positivos (*) del 15-100%

Positivas Positiva y variable

Silente Asintomática. Grupos de riesgo o sospecha clínica

Positivos Positivas Positiva y variable

Latente Asintomática Positivos (*) Positivas Normal

Potencial Asintomática Negativos (**) Positivas Normal

Enfermedad celíaca refractaria

(*) Tests serológicos positivos, pero a veces negativos. (**) Tests serológicos negativos, pero a veces positivos.

Clínica E. celiaca

Clínica Síntomas Signos y alteraciones analíticas

Niño pequeño

Diarrea crónica. Falta de apetito. Vómitos. Dolor abdominal recurrente. Laxitud. Irritabilidad y apatía Introversión y tristeza

Malnutrición. Distensión abdominal. Hipotrofia muscular. Retraso póndero-estatural. Anemia ferropénica Hipoproteinemia

Niño mayor y adolescente

Frecuentemente asintomáticos Estreñimiento. Dolor abdominal. Menarquia retrasada e irregularidades menstruales Cefalea. Artralgias. Hábito intestinal irregular.

Anemia ferropénica. Talla baja. Aftas orales. Hipoplasia del esmalte. Distensión abdominal. Dermatitis herpetiforme Debilidad muscular. Artritis, osteopenia. Queratosis folicular.

Adulto Diarrea crónica o estreñimiento Dispepsia. Dolor abdominal recidivante. Pérdida de peso. Síndrome de intestino irritable-like. Vómitos recidivantes sin causa aparente. Dolores óseos y articulares o historia de fracturas (ante traumatismos banales). Parestesias, tetania. Infertilidad, abortos recurrentes Irritabilidad. Astenia. Ansiedad,depresión, epilepsia, ataxia.

Dermatitis herpetiforme Malnutrición con o sin pérdida de peso. Edemas periféricos. Talla baja. Neuropatía periférica. Miopatía proximal. Hipoesplenismo. Osteopenia u osteoporosis (en el adulto joven). Aftas bucales recidivantes. Descenso de albúmina sérica. Disminución del tiempo de protrombina. Anemia ferropénica (no explicada) Deficit de ácido fólico o vitamina B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada.

Clínica ginecológica-obstétrica

Retraso en menarquia, amenorrea o menopausia precoz: menor tiempo de fertilidad.

Infertilidad: 4-8% casos no explicados.

Abortos espontáneos recurrentes: 50% EC no tratada aborto/ problemas en gestación

Bajo peso al nacer, CIR: cribado serológico.

Parto prétermino.

Gastroenterol Hepatol 2016;9(4):241-249.

CRIBADO NO INDICADO PERO TENERLO EN MENTE SI CLINICA COMPATIBLE

DIETA SIN GLUTEN - Evitar trigo, cebada, triticale, centeno y derivados

- Cuidado con aditivos, conservantes, excipientes, medicamentos, cosméticos

- PARA TODA LA VIDA

- Mejoría de los síntomas aprox. a partir de las 2 semanas

- Normalización serológica entre los 6 y 12 meses

- Recuperación de las vellosidades intestinales aprox. a los 2 años

- En pacientes adultos, la respuesta clínica suele ser más lenta

La causa más frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de

pequeñas cantidades de gluten en la alimentación

Tratamiento E. celiaca

Además de la dieta sin gluten…

Vigilancia y tratamiento de otros déficits nutricionales: hierro, ácido fólico, calcio y vitamina D, vitamina B12, zinc, selenio….

Descartar osteoporosis y osteomalacia: Densitometría ósea y tratamiento específico

Vacunación antineumocócica (por hipoesplenismo asociado)

Si crisis agudas de celiaquía: corticoides

Tratamiento E. celiaca

REDUCCIÓN DE TASA DE ABORTOS: 9.18 REDUCCION DE BAJO PESO

Moleski et al. Annals of Gastro 2015, 28; 236-240.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

DEFINICIÓN Y CLÍNICA

• Enfermedad inflamatoria intestinal crónica de origen desconocido (autoinmune).

• Colitis ulcerosa / Crohn.

• Frecuente en edad fértil.

• Medicaciones inmunosupresoras.

• Alto potencial de complicaciones.

Menor descendencia • En EII menor nº de hijos que en controles

Nº hijos 0-4 vs 0-7

Más prematuridad 16% vs 7%

Menos fertilidad

• Pretérmino: OR 3.1; 95% IC (1.8-5.4 EC; CU: OR 2.7; 95% IC 1.8-5.4)

• Menor deseo gestacional

• Reserva ovárica:Mujeres EC <30 años < reserva • Afectado por localización colónica OR 5,59 (1,13-27,6)

Mayberry Gut 1986;27 (7):821-25 Baird Gastroenterol 1990;99:987-94 Marri IBD 2007;13 (5) 591-99 Freour IBD 2012 18(8):1515-1522.

EII Y FERTILIDAD

• MUJERES: • CU: Normal. Puede haber deseo de menor nº.

• EC: si actividad puede disminuir.

• PostQx: Reservorio: disminuye.

• VARONES:

- Sulfasalazina: Disminución reversible de espermatozoides en 60% no dosis-relacionada.

- Disfunción eréctil relacionada con depresión

- Excisión rectal: problemas eyaculatorios.

ECCO guidelines. Special situations. JCC 2010

Embarazo a los 5 años

Olsen Gastro 2002

• Meta-análisis: 8 estudios

• RR en CU tratada 15% vs 48% después IPAA

• No factores asociados al procedimiento

• La colectomía con anastomosis ileorectal preserva la fertilidad.

Higgins P. Gut 2006;7:1-6 Mortier PE Gastroenterol Clin Biol 2006

160/160 Embarazo N Problemas 2a Infertilidad

IPAA 67% 56% 24%

Control 82% 91% 10%

Parece reducirse si se realiza vía laparoscópica Podrían beneficiarse de la fecundación in vitro.

Indaar AA. Surg Endosc 2009 Lepisto BR J Surg 2007 Nguyen et al. Gastroenterol 2016)

Infertilidad y reservorio

Anti-TNF e infertilidad

• TNF-α elevados al principio del embarazo en pacientes con abortos de repetición (pacientes con patrón Th1/Th2 elevado).

• 74 mujeres con infertilidad y Th1/Th2 elevados se tratan con IgIv± ADA

Implante (%) Tasa embarazo (%)

Nacimiento vivo (%)

Ig iv + ADA 59 80 73

Ig IV 47 57 52

ADA 31 50 50

Nada 0 0 0

Piosik AM J Reprod Immunol 2013 May Winger EE. Am J Reprod Immunol 2009

p = 0.009, 0.04 y 0.05

p = 0.0007, 0.0009, y 0.003

Herencia

• Historia familiar de EII es el factor más importante para padecer EII:

• Enfermedad de Crohn:

1 progenitor: 5%

2 progenitores: 15-30%

• Colitis ulcerosa:

1 progenitor: 1,6%

2 progenitores: 15-30%

Ng S. Expert Rev Clin Inmunol 9(2) 2013

• La EII activa durante la concepción o durante la gestación se relaciona con embarazos más complicados:

• Mas bajo peso: doble (95% CI 1.38 to 3.19; p<0.001).

• Prematuriedad: 1,87 incremento riesgo (95% CI 1.52 to 2.31; p<0.001)

• Parto por cesarea: 1,5 (95% CI 1.26 to 1.79; p<0.001).

• Anormalidades congénitas: 2,37?(95% CI 1.47 to 3.82; p<0.001). Otro estudio sin diferencia en anomalías mayores.

• El primer brote de EII durante el embarazo se asocia a mayor probabilidad de parte pretérmino.

¿CÓMO AFECTA LA EII Al EMBARAZO?

Comish et al. Gut 2007. Bam L. Gastro 2013 Nguyen et al. Gastroenterol 2016

• Concepción ocurre en un periodo de inactividad

- 70-80% mantendrá la inactividad durante la gestación

- El número de brotes es similar a pacientes no embarazadas en EC.

Aumenta en CU

- El brote es más frecuente en el 1º trimestre y puerperio

• Concepción ocurre con enfermedad activa

- EC: 1/3 permanecerá activa durante el embarazo

1/3 tendrán una exacerbación de la enfermedad

- CU: 50- 70% mantendrán la enfermedad activa

¿CÓMO AFECTA EL EMBARAZO A LA EII?

Abhayankar A et al. Alim. Pharm Therap. 2013 Sep;38(5):460-6. L. Riis et al. Am J Gastroenterol 2006

MEDICACIONES

MEDICACIÓN FDA COMENTARIO

5-ASA -Asacol (Lixacol), Salofalk -Olsalazina - Sulfasalazina

B C C B

DBP Suplementar ácido fólico

- Corticoides - Budesonida

C C

Bajo riesgo T1: labio leporino

- Azatioprina / 6-MP D Bajo riesgo

- Metotrexate X CONTRAINDICADO: TERATOGÉNICO

Antibióticos -Ciprofloxacino -Metronidazol

C B

- Anti-TNF B

- Ciclosporina C

- Tacrolimus C

- Talidomida X CONTRAINDICADO: TERATOGÉNICO

Medicaciones

Tiopurinas

Metotrexato

Anti-TNF

Mesalazinas

Nguyen et al. Gastro 2016. Consenso de Toronto

Mesalazinas

Resultado del embarazo

OR IC p Estado de heterogenic

idad

Anormalidades congenitas

1,16 0,76-1,77 0,5734 P=0,9697

Feto nacido muerto

2,38 0,65-8,72 0,3231 P=0,9594

Aborto espontánea

1,14 0,65-2,01 0,7384 P=0,2151

Parto pretermino 1,35 0,85-2,13 0,2621 P=0,0768

Bajo peso 0,93 0,46-1,85 0,9636 P=0,7057

Rahimi R Reproductibe toxicology 25 (2008) 271-275

Akbari IBD 2013 Systematic review

Bajo peso Pretérmino

Anomalías congénitas

TIOPURINAS

Anti-TNF Estudios animales

• TNF es importante en el desarrollo fetal.

• Ratones TNF “knockout”: mortalidad embrión y defectos estructurales.

• No teratogenia con dosis alta de fármaco en monos.

FDA: CATEGORÍA B

Anti-TNF

Kane AJG 2009

PIANO

CUATRO GRUPOS: NO EXPUESTAS / TIOPURINAS / BIOLOGICOS / COMBINADO (1052 mujeres)

PRELIMINAR (DDW) NO DIFERENCIAS EN ABORTOS, ANOMALIAS CONGENITAS, PRETERMINOS, CIR, CESÁREAS.

MÁS INFECCIONES 9-12 MESES EN EL GRUPO COMBINADO

•150 pacientes embarazadas en tto biológico

•Mediciones madre/cordón / bebe

•Medición respuesta a vacunas en bebe

•Medición desarrollo respuesta inmunidad celular y humoral.

Mahadevan Gastroenterology 2012

Anti-TNF conclusiones

• ¿Parar o continuar? En general continuar: INFORMAR / INDIVIDUALIZAR / VALORAR INDICACIÓN Y SITUACIÓN PREVIA AL EMBARAZO / ÚLTIMO BROTE.

• ¿Suspender en semana 22-24?

• En terapia combinada: valorar individualmente paso a monoterapia.

• Nunca cambiar de biológico por paso placentario.

• Tratar los brotes.

• NO VACUNAS DE VIRUS VIVOS EN LOS 6 PRIMEROS MESES SI SE HA TRATADO A LA MADRE CON ANTI-TNF

Varones

Pueden usar RETIRAR / NO USAR

5-ASA Sulfasalazina

Tiopurinas Metotrexate

Anti-TNF Valganciclovir

Antibióticos

Teruel C. AJG 2010;105 (9):2003-8 Akbari IBD 2013 Systematic review

SEGUIMIENTO en el embarazo

• ANALÍTICA ¿cómo la valoro?

Cambios en el embarazo

Hb y albúmina (hemodilución)

Vigilar ferropenia

Reactantes inflamatorios: PCR y VSG

Colesterol y triglicéridos

DEPOSICIONES: frecuencia y productos patológicos

Exploraciones

• Ecografía abdominal: inocua, la primera exploración a realizar.

• Rx y TC: Evitar en principio, sólo ante alto riesg: megacolon, sospecha de perforación (con CI).

• RM: segura, pero poco usada.

• Gastroscopia: se puede realizar.

• Colonoscopia: • Rectosigmoidoscopia: se puede realizar.

• Colonoscopia completa: en casos seleccionados. Monitorización fetal (1º y 3º trimestre).

EL MOMENTO DEL PARTO

• Las mujeres con EII tiene entre 1,5-2 veces más posibilidades de que se les realice una cesárea

• Esto puede deberse a un intento de evitar daños en el esfínter anal o para evitar que empeore o aparezca enfermedad perianal en pacientes con enfermedad de Crohn.

Cornish y cols. Gut 2007

Indicaciones de cesárea: •Obstétricas •Reservorio •Enfermedad perianal activa

Ilnyckyji y cols. Am J Gastroenterol 1999 ECCO guidelines. Special situations. JCC 2010

Nguyen et al. Gastroenterol 2016

ECCO guidelines. Special situations. JCC 2010

EL MOMENTO DEL PARTO

• ¿Episiotomía? Mayor riesgo de afectación perineal. Si es posible evitar, pero es peor la laceración no controlada

• Estomas: Las pacientes con un estoma ileal, colónico o un estoma continente puede dar a luz vía vaginal.

LACTANCIA Y EII

Barclay J Pediatr 2009 Klement Am J ClinNutr 2004 Kane AM J Gastro 2005 Moffatt. Am J Gastro 2009

- Las pacientes con EII < lactancia materna. - Riesgo de abandono de medicación: OR 1.3 (0.9 para CU;

2.9 para EC) - Podría proteger del desarrollo de la EII en el neonato.

Is drug therapy really necessary? 1. If drugs are required, consultation between the pediatrician and the mother’s physician can be most useful in determining what options to choose. 2. The safest drug should be chosen, for example, acetaminophen rather than aspirin for analgesia. 3. If there is a possibility that a drug may present a risk to the infant, consideration should be given to measurement of blood concentrations in the nursing infant. 4. Drug exposure to the nursing infant may be minimized by having the mother take the medication just after she has breastfed the infant or just before the infant is due to have a lengthy sleep period.

Pediatrics.2010

Medicaciones

Tiopurinas

Metotrexato

Ciclosporina

Anti-TNF

Corticoides

Nguyen et al. Gastro 2016. Consenso de Toronto

Se prefiere la ileostomía temporal para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias después de la anastomosis primaria.

ECCO guidelines. Special situations. JCC 2010

CIRUGÍA

• Estudio 145 mujeres: • 68% creen necesario medicación para los brotes • 24% sienten que es más importante “tolerar” los síntomas • 36% creen que toda la medicación es dañina para el feto.

• 96 nulíparas antes del diagnóstico: • 46% preocupadas por infertilidad. • 75% preocupadas por herencia. • 30% considerando no tener descendencia.

• Prácticamente todas preocupadas por el efecto del embarazo en el feto y viceversa.

• El desconocimiento se asoció significativamente con las actitudes de “hay que parar todas los fármacos antes del embarazo”, “durante el mismo” y “hay que aguantar los síntomas”.

¿y la paciente qué opina?

Selinger JCC 2013

CONCLUSIONES

TRATAMIENTO ENF. ACTIVA

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA • INFORMAR A PACIENTES EN EDAD GESTACIONAL “Y

VARONES” SOBRE TODO SI FÁRMACOS PROHIBIDOS.

• ESTABLECER REMISIÓN PREVIA AL EMBARAZO – PLANIFICAR

• El mayor riesgo es la enfermedad activa no la medicina activa: INFORMACIÓN PACIENTE-PAREJA (cumplimiento).

• INFORMACIÓN AL TOCÓLOGO

• EQUIPO MULTIDISCIPLINAR • La mayoría de medicaciones son de bajo riesgo y se pueden

continuar durante el embarazo y lactancia.

• Embarazos complicados: seguimiento conjunto.

• La elección del tipo de parto queda a elección del obstetra salvo si enfermedad perianal activa y quizás en reservorios.

• PEDIATRA: informar si el bebe ha recibido anti-TNF intraútero: no vacunas de virus vivos en los primeros 6 meses. Monitorizar infecciones.

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA