Ruptura Esplénica Tardía.

Masculino de 22 años, sin antecedentes de importancia para el

padecimiento, el cual es víctima de accidente automovilístico de alta

energía. Ingreso a urgencias con datos de choque hipovolémico por

amputación traumática de mano derecha, fractura expuesta Gustillo IIIC de

tibia derecha. Se realizó Tomografía Total Body encontrando únicamente

retrolistesis de C3/C4 Frankel E. Sin evidencia de lesión a nivel craneal,

torácico, y abdominal (figura 1-A ). Ingresó a quirófano para reparación de

muñón derecho, y amputación de pierna derecha por la severidad de la

lesión. Posteriormente pasa a terapia donde se maneja la coagulopatía

asociada a trauma y es egresado a piso 4 días después por evolución

favorable. Durante su estancia en piso con evolución a la mejoría, pero a

los 10 días de iniciado el evento traumático inicia con dolor abdominal

generalizado, con manifestaciones de abdomen agudo, se realizó TAC

simple de abdomen (figura 1-B ) encontrando lesión esplénica, y

hemoperitoneo por lo cual ingresa a quirófano de urgencia encontrando

lesión esplénica grado II, con hemoperitoneo de 1600 por lo que se realizó

esplenectomía.

RUPTURA ESPLÉNICA TARDÍA.

La ruptura esplénica está generalmente asociada a una lesión traumática

abdominal. Aunque la mayoría de rupturas esplénicas se presentan de

forma aguda con un mecanismo conocido de la lesión, una minoría de los

pacientes (15%) pueden presentar una ruptura tardía días o semanas

después del trauma. La ruptura tardía de bazo es rara y fue descrita en

1902 por Baudet, quien afirmó que el período de tiempo desde la lesión a la

ruptura esplénica fue de 48 horas o más y se acompaña de un período de

inactividad clínica. El intervalo entre la lesión y la manifestación de

hemorragia va de 1 semana en el 50% de los pacientes, de 2 semanas

en el 25%, y más allá de 4 semanas en 10%. 1,2

La mortalidad de los pacientes que presentan ruptura esplénica aguda es

de aproximadamente 1%, mientras que la mortalidad asociada con la

ruptura tardía se acerca al 15%.1

El hematoma subcapsular es la etiología más común de la ruptura

esplénica tardía. Un estudio en pacientes con trauma cerrado y lesión de

bazo mostró que el trauma de alta energía, como la que se produce con

accidentes de vehículo automotor provocará una lesión esplénica aguda.

En cambio, el trauma de baja energía como resultado de caídas menores

o riñas se asocia más a un retraso en la ruptura esplénica. 3

Posterior a un trauma a nivel del bazo puede haber una lesión que por

mecanismos de bloqueo de fibrinólisis del coagulo peri esplénico el

sangrado sea controlado temporalmente (ruptura falsa), o que el

hematoma sea contenido al permanecer integra la cápsula del órgano,

(ruptura verdadera), pero una vez establecida la adecuada perfusión se

incremente la presión a nivel esplénico favoreciendo el sangrado y la

ruptura. Muchas veces el hematoma no incrementa dejando un área de

cicatrización.4

Un hematoma esplénico probablemente puede ser o no detectado por

TAC. Los estudios radiológicos repetidos, incluyendo ecografía y la

tomografía computarizada abdominal (TAC) durante el período de latencia

son de gran valor para establecer el diagnóstico. Sin embargo, una

ecografía normal no excluye el diagnóstico ruptura esplénica. La

sensibilidad de la TAC para diagnóstico de la lesión esplénica es de

aproximadamente 97%. Los errores en el diagnóstico ocurren en el 85%

de los casos. La causa del error diagnóstico es la peculiar patogénesis que

presenta, así como la posición anatómica del bazo. Por lo tanto aunque su

incidencia es baja, la posibilidad de una ruptura esplénica tardía se debe

considerar siempre en el diagnóstico diferencial de los pacientes con

trauma cerrado de tórax y abdomen, incluso cuando se encuentren

hemodinámicamente estables.5 En estos casos, mantener una vigilancia

clínica y de imagen probablemente disminuya la morbilidad.

Figura 1. En la figura A se muestra un corte axial de tomografía simple de abdomen tomada al

ingreso del paciente donde el bazo se encuentra integro. En la figura B se observa un

corte axial de tomografía simple de abdomen del mismo paciente 10 días posteriores al

accidente donde se observa líquido libre en cavidad (flecha amarilla), y el bazo con

bordes irregulares e imagen hiperdensa respecto al realce parenquimatoso lo que sugiere

lesión esplénica (flecha verde). El paciente fue esplenectomizado.

BIBLIOGRAFÍA.

1. Peera MA, Lang ES . Delayed diagnosis of splenic rupture following

minor trauma: beware of comorbid conditions. J. Emerg. Med. 2004;

6: 217–219.

2. Riezzo I, Battista B, De Salvia A, Cantatore S, Ner i M, Pomara C,

et al. Delayed splenic rupture: Dating the sub-capsular hemorrhage

asauseful task to evaluate causal relationships with trauma. Forensic

Science International 2014; 234: 64–71.

3. Bourgeois SL, Fey J . Facial trauma evaluation leading to a

diagnosis of delayed splenic rupture. J Oral Maxillofac Surg. 2014;

72:1541-1544.

4. Kodikara S, Sivasubramanium M . Mechanisms of delayed splenic

rupture: a new hypothesis. Leg Med (Tokyo). 2009; 11:515-517

5. Resteghini N, Nielsen J, Hoimes ML, Karam AR . Delayed splenic

rupture presenting 70 days following blunt abdominal trauma. Clin

Imaging. 2014; 38:73-74