Albornoz Yanet

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

(RPM)

Solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto ( hasta 1 hora antes).

Latencia: tiempo que media entre la rotura de las membranas y el inicio espontáneo del trabajo de

parto.

DEFINICIÓN:

Ocurre en el 10% del total de embarazos, correspondiendo el 20% de los casos a gestaciones menores de 37 semanas (RPM pretérmino)Relación causal con el 30-60% de los nacimientos prematuros.El 10% de las muertes perinatales se relacionan con RPM.Las mujeres que han tenido RPM pretérmino tienen un riesgo del 13,5% de repetirlo vs 4,1 en la población general.

EPIDEMIOLOGIA:

Etiología desconocida en la mayoría de los casos; sin embargo se han identificado que los factores predisponentes más frecuentes son:

1- Infecciones cervicovaginales2-Alteración de las propiedades físicas de las membranas3- Tensión excesiva de las membranas ovulares (polihidramnios, embarazo gemelar)

ETIOPATOGENIA:

ETIOPATOGENIA:

• Bajo nivel socio económico• Bajo peso materno (IMC <20 y/o poca ganancia durante la gestación)• Parto pretérmino previo• Consumo de cigarrillo• Metrorragia del 2° y 3° trimestre• Infecciones cervicovaginales y vaginosis.• Polihidramnios• Embarazo gemelar• Malformaciones y tumores uterinos• Conización previa• Embarazo con DIU• Desconocida

FACTORES DE RIESGO:

Clásicamente la paciente consulta por pérdida espontánea de líquido por

genitales externos en ausencia de otra signo-sintomatología.

CUADRO CLÍNICO:

• Anamnesis • Examen físico• Especuloscopía (CI tacto vaginal ante sospecha

de RPM)• Métodos complementarios

DIAGNOSTICO:

A) Test de nitracina

B) Cristalización

C) Ecografía

D) Auxiliares

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:

Ante un pH alcalino en contenido vaginal, se sospecha líquido amniótico.

Falsos +: presencia de sangre, semen, vaginosisFalsos - : toma de muestra insuficiente

A) TEST DE NITRACINA:

Se impregna porta con muestra de fondo de saco o pared vaginal obtenida por especuloscopía y se deja secar al aire durante 10 min; si en MO se observan “hojas de helecho”, es líquido amniótico.

Falsos +: presencia de mocoFalsos - : muestra insuficiente, artefacto

B) CRISTALIZACIÓN:

• Anamnesis: 90 % de sensibilidad para RPM

• Anamnesis + test de nitracina o cristalización positivos: 93,1 %

DIAGNOSTICO:

Estima vol de LA; en el contexto clínico adecuado aumenta el grado de certeza de diagnóstico de RPM (ej: oligoamnios con ausencia de patología renal fetal o RCIU u otro trastorno que lo justifique).Útil para: certificar EG, evaluar bienestar fetal, predecir latencia, sospechar corioamnionitis, etc

C) ECOGRAFÍA

De utilidad cuando se sospecha alguna complicación como corioamnionitis, sufrimiento fetal, etc.

Laboratorio: si se sospecha infección materna y/u ovular se pedirá recuento de GB y fórmula antes de instaurar terapia ATM. Se repetirán semanalmente hasta el parto, y luego diariamente hasta el alta puerperal.Monitoreo fetal: luego de evaluar volumen de LA, se hará NST cada 72 hs a partir de las 32 sem si el ILA es ≥ 5 y a partir de las 26-28 si el ILA es < 5.

D) AUXILIARES

Frecuencia CaracteristicasLeucorrea Frecuente ITS, flujo tipo

infecciosoIncontinencia de orina

Frecuente 2° mitad de emb, + en multíparas

Eliminación tapón mucoso

Frecuente fluido mucosanguinolento, escaso

Semen Frecuente Antecedentes de relaciones sexuales

Hidrorrea decidual Infrecuente 1° mitad de emb, líq pajizo

Rotura de quiste vaginal

Infrecuente Perdida brusca de líquido cristalino

Rotura de bolsa amniocorial

Infrecuente

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

• Anamnesis completa• Especuloscopía (no TV)• Ante duda diagnóstica:• Cristalización o test de nitracina• Una vez realizado el diagnóstico, internación

más:• Hemograma, actualización de serologías,

urocultivo y toma de SGB.• Considerar Eco y NST

MANEJO:

Depende de:

EG al momento de la RPM

Criterios de finalización del embarazo

TRATAMIENTO:

Pilares:

• Reposo en cama• ATB: prolongan latencia y disminuyen

morbilidad infecciosa neonatal• Corticoides (EG <34 sem)• Tocolíticos (si APP, en ausencia de criterios de

finalización)

TRATAMIENTO:

• Maduración pulmonar fetal• Antibioticoterapia• Tocolíticos si hay dinámica uterina de APP Por 72

hs. Luego:• Eco semanal para ILA y cada 14 días para crec.• NST cada 72 hs a partir de las 32 sem si ILA ≥ 5 y

a partir de las 28 si ILA es < 5• Hemograma semanal

<34:

Evaluar antibioticoterapia si se desconoce colonización por SGB

Inducción dentro de las 12 hs de la RPM (margen de 24 hs según Bishop)

ENTRE 34 Y 36,6 SEM:

Inducción con ocitocina.

Considerar indicación de ATB si hay factores de riesgo para enfermedad invasiva por SGB

≥ 37 SEM:

• RPM ≥34 sem• Corioamnionitis• DPNNI• SFA• Muerte fetal• Prolapso de cordón (cesárea de urgencia)• TPP

INDICACIONES DE FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO:

El Estreptococo β hemolítico del Grupo B (EGB), también llamado Streptococcus agalactiae, puedeEncontrarse como colonizante vaginal y/o rectal alrededor del 20% (con un rango de 10 a 40%) en mujeres embarazadas y no embarazadas. En Argentina tiene una incidencia del 5al 18%. En el HCR (2007-2009) el porcentaje de positividad de las muestras estudiadas fue entre el 2,9 y el 8.3%.

INFECCIÓN PRECOZ POR ESTREPTOCOCO B HEMOLÍTICO DEL

GRUPO B (EGB):

La colonización 90% es asintomatica.En la embarazada puede provocar infección urinaria, corioamnionitis y endometritis.Cuando existe colonización materna, si no se efectúa ninguna medida de prevención, 50-70% de los neonatos se colonizan durante el parto, pero sólo 1-2% de ellos se enferma.

La mortalidad producida por la infección neonatal precoz en los niños que la padecen oscila entre el 5 al 20%. En Argentina hay datos de mortalidad del 13% al 50% de los niños afectados.

En Argentina existe una ley nacional (2006) que obliga a realizar la búsqueda de EGB a todas las embarazadas a partir de las 35 semanas de gestación, por cultivo vaginal y luego rectal con uno o dos hisopos. Si el parto no ocurrió dentro de las 5 semanas de tomada la muestra y ésta era negativa , se deberá repetir nuevamente el estudio.

• Hijo previo afectado por infección neonatal por EGB

• Bacteriuria por EGB detectada durante el presente embarazo

• Parto prematuro (menor a 37 semanas de EG)

• Rotura prolongada de membranas igual o mayor a 18 hs.

• Fiebre igual o mayor a 38 ºC intraparto

FACTORES DE RIESGO:

• De elección: Penicilina G sódica 5.000.000 UI, EV. Repetir 2.500.000 UI EV cada 4 horas hasta que se produzca el parto.

• De segunda elección: Ampicilina 2 g EV. Luego 1 g EV cada 4 hs. hasta que se produzca el parto

• Alergia a la Penicilina :Cefazolina/Cefalotina 2g EV luego 1g cada 8 hs hasta el parto, ó Clindamicina 900 mg EVcada 8 horas hasta el parto.

PROFILAXIS:

Con tto ATB anteparto:• completo (3 días): suspender postparto• incompleto: continuar en puerperio, hasta

completar 3 d.

Luego:Recuento y fórmula leuc al alta. Si hay dudas de foco infecc (fiebre puerperal): cultivo, iniciar ATB empírico y rotar según antibiograma.

PUERPERIO:

GRACIAS