roger hernández díaz

DIAGNOSTICO Vol. 49(3) Julio - Setiembre 2010 . Vacuna contra Fiebre Amarilla. Hernández Díaz, R.

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Roger Hernández Díaz J

Definición

La fiebre amarilla es una enfermedad que se caracterizaprincipalmente por fiebre, dolor muscular, cefalea, náuseas yvómitos, sin embargo dentro del espectro de la enfermedadalgunos pacientes cursan asintomáticos. Durante la evolución,luego de tres a cinco días la mayoría de pacientes presentamejoría clínica; sin embargo el 15% de ellos pueden presentarun curso caracterizado por ictericia, dolor abdominal, pete-quias, epistaxis y melenas pudiendo desarrollar insuficienciahepática, renal y cardiaca. Entre el 20 y el 50% de estospacientes fallecen, siendo más letal en niños y ancianos.

Epidemiología

Aproximadamente se producen doscientos mil casos defiebre amarilla en el mundo, principalmente en regionestropicales y subtropicales deAmérica central, América del sur yÁfrica Subsahariana. En Latinoamérica se encuentra en ciertasáreas de Brasil, Venezuela, Perú, Ecuador, Bolivia, Panamá ylas Guyanas. En Perú los departamentos con reporte de casos defiebre amarílla son San Martín, Loreto, Huánuco, Junín,Ayacucho y Cuzco. La epidemiología de la fiebre amarilladepende de múltiples factores como temperatura, preci-pitaciones fluviales, cambios ecológicos, movimientos demigración humana desde y hacia las zonas endémicas. Lafiebre amarilla usualmente se presenta en lugares con pocoacceso a los servicios de salud y de comunicación por lo queesta enfermedad suele subestimarse.

Etiología

La enfermedad está causada por un virus monocate-nario ARN, de 40 a 50 nm, del grupo flavivirus de la familiaTogavirus. Es un virus inestable en el medio ambiente, ysensible al calor, al Ph, a los solventes orgánicos y detergentes.Es transmitido a los humanos a través de mosquitos vectoresprincipalmente del grupoAedes y Haemogogus.

Fisiopatogenia

La infección de los mosquitos vector comienza con laingestión de sangre que contiene el virus de la fiebre amarilla,esto determina una infección del epitelio mesentérico delmosquito. De aquí el virus pasa a la hemolinfa y luego al tubodigestivo y las glándulas salivales, luego de siete a diez días elmosquito vector inocula alrededor de 103 viriones al momento

de succionar sangre al hospedero en este caso el humano, lareplicación del virus comienza en el sitio de la inoculación y sepropaga a lo largo de los conductos linfáticos hasta los ganglioslinfáticos y de ahí presenta una distribución característica-mente viscerotrópica atacando hígado, corazón, y riñones. Lainfección y la degeneración de los hepatocitos en los humanospor lo general ocurre en la última fase de la infección, en loscasos de enfermedad mortal el 80% de los hepatocitosexperimentan necrosis. El virus además tiene un gran neuro-tropismo por lo que tiene capacidad de ingresar al parénquimacerebral.

Vacuna

La vacuna es una suspensión liofilizada de virus vivoatenuado, es una vacuna altamente inmunogénica cuyaefectividad es mayor de 98%. Actualmente se recomiendavacunar cada 10 años sin embargo esta recomendación podríacambiar ya que, los estudios sugieren que la duración de lainmunidad podría persistir por más de 30 años.

Tipos de Vacunas en Latinoamérica

.Vacuna Stamaril: Suspensión de virus cepa 17D, culti-vados en embrión de pollo que contiene como mínimo 1000DL(Dosis letal ratón).

.Vacuna Contra la fiebre amarílla (Instituto Fio CruzBrasil): Suspensión de virus cepa l7D, sub-cepa 17DD enhuevos embrionados de gallinas que contiene como mínimo1000 DL (Dosis letal ratón).

Indicaciones

Esta vacuna se debe aplicar a partir de los nueve mesesa todos las personas que viven en áreas endémicas o epidémi-cas. Dentro de estos lugares, es necesario establecer lasprioridades para la vacunación según el riesgo de exposición alvirus. Así tenemos que los residentes de zonas rurales y en losque históricamente se registraron casos de fiebre amarillatienen mucho más riesgo y por ende mayor prioridad, que lospersonas que viven en zonas urbanas y en zonas que histórica-mente no se han registrado casos.

Viajeros a zonas endémicas o epidémicas, debemostener presente' que puede haber ausencia de notificaciónreciente de casos de fiebre ya que los habitantes nativos pueden

IInfectólogo Pediatra. Asistente de Pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH).

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ser inmunes al virus y este puede circular en un ciclo zónticosub-clínico.

En todo el país en el cual hay zonas de fiebre amarilla,se promueve la política de vacunación universal. Estadisposición es más razonable aún, si es que en el área noafectada del país existe el vector. Ejemplo: Lima - Perú, dondeno hay casos de fiebre amarilla pero si existe el vector Aedesaegypti.

Contactos estrechos no vacunados, de un caso de fiebreamarilla procedentes de un mismo viaje de retorno.

Personal de laboratorio expuesto a manipulaciones conel virus.

Durante las epidemias de fiebre amarilla se debeinstaurar una campaña de vacunación masiva lo más prontoposible.

Los inmigrantes, los turistas, el personal militar, debenrecibir la vacuna 10 días antes de ingresar a una zona endémicade fiebre amarilla.

Las zonas infestadas por A. aegypti corren el riesgo dela introducción de fiebre amarilla, por lo que muchasautoridadessanitarias exigen que los migrantes a estas zonasesténvacunadoscontrala fiebreamarilla.

Las personas en la que la vacuna está contraindicadadeben obtener un certificado médico en la que se avale lacontraindicación.

Contraindicaciones y Precauciones

Edad: La mínima edad recomendada para iniciar lavacunación es cuatro meses, ya que en menores existe másriesgo de encefalitis pos-vacuna!. La vacunación sistemátícapuede iniciarsedesde los nueve meses. Los lactantes de 5 a 8meses sepuedenvacunar si existe un riesgo considerabledeinfecciónnatural,por ejemploduranteuna epidemiao asistiraunazonarural sítuadaenunazonaendémica.Enzonasdondeelriesgo es bajo se recomienda iniciar la vacunación a los 12meses.

Embarazo: La observación de que los neonatos eransusceptibles a neuro-invasión por el virus aunado al riesgohipotético de infección transplacentaria, determinaron que nose recomiende la vacuna durante el embarazo. Sin embargo,hay países como el Brasil en la que se vacunaron a muchasmujeres embarazadas en diversos estadíos del embarazo sinobservarse efectos adversos, así mismo, en época de epidemiasde fiebre amarilla no se ha visto un incremento de malformacio-nes congénitas, abortos espontáneos ni un incremento en elnúmero de nacidos muertos. Así mismo, existen estudios en lasque se hizo seguimiento de las pacientes que accidentalmentefueron vacunadas durante el embarazo en las que no se encontróun incremento de efectos adversos.

y] . BIBLIOTECA

La posición de la Organización Mundial de la Salud esque la vacunación durante el embarazo está contraindicada,pero si hay razones epidemiológicas que justifiquen la vacuna-ción se puede considerada después de los seis meses.

Es importante señalar que la inmunización durante elembarazo logra menor respuesta inmunitaria, por lo que sedeberá evaluar la necesidad de una dosis adicional en estegrupo de pacientes.

Lactancia: No existen estudios que evalúen losriesgos de la vacunación durante la lactancia siendo contro-versial su uso, así hay países en la que se prohíbe y otros que no.Los riesgos son hipotéticos, sin embargo se sugiere en lamedida de lo posible diferir la vacunación en mujeres que esténdando de lactar.

Infecciones e Inmunodeficiencias concurrentes: Lavacuna está contraindicada en pacientes con inmunodeficien-cia conocida por HIV, especialmente en los que están enestadío SIDA, así mismo en los pacientes en estados deinmunodeficiencia como leucemia, linfoma, cáncer generali-zado, corticoides a dosis elevadas entre otras.

No hay recomendaciones claras para personas querecibieronla vacunay deseandonarórganosomédula ósea,elriesgo para los receptores de trasplante es puramente teórico.

La donación de sangre se posterga hasta treinta díasdespués de la vacunación.

Respuesta Inmunitaria -Nivel de Protección

Desde que se realizó la vacuna contra la fiebre amarilla(vacuna 17 D) se demostró que los anticuerpos neutralizantesaparecían una a dos semanas después de la vacunación, y en lamayor parte de trabajos se demostraronanticuerpos neutrali-zantes en más del 95% de las personas vacunadas, estas tasasde respuesta se observaron también con vacunas derivadas delas sub cepas l7DD y l7D-204.

Dosis: Se aplica O.5ml por vía 1M o SC, la protecciónse alcanza luego de 10días de su aplicación.

Revacunación

El certificado de vacunación contra la fiebre amarillaes válido durante diez años y a partir de esa fecha se indica unarevacunación, sin embargo la inmunidad dura varias décadas yprobablemente de por vida, por lo cual se debe reevaluar estaindjcación.

Fallo vacunal primario

En un pequeño grupo de personas sanas inoculadas conla vacuna l7D no se observan anticuerpos neutralizantes, sin

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embargo una revacunación en este grupo puede hacer que sealcance los niveles de anticuerpos requeridos para una buenaprotección. Dentro de los factores responsables para este fallovacunal se encontró a la desnutrición calórico proteica severa,al embarazo, a la infección por HIV, entre otros.

Efectos Adversos

En general la vacuna es bien tolerada. La vacuna 17D seadministró a más de 400 millones de personas con muy buenatolerancia y seguridad. Si bien no existen estudios de la vacunacomparado con un grupo control para señalar en formafehaciente la frecuencia y gravedad de los efectos adversos, hayvarios trabajos que nos pueden indicar en forma adecuada laocurrencia de los mismos, de estos trabajos se tiene los siguien-tes hallazgos:

.Entre el 5% y el 8% de los vacunados sufren algúnefecto adverso, estos efectos usualmente se presentan entre elquinto y decimo día pos-vacunación.

.Las reacciones locales más comúnmente observadasson eritema y dolor leve, que usualmente se autolimitan.

. Las reacciones sistémicas presuntamente soncausadas. por la activación de los linfocito s T y la liberación decitocinas como interferón y y el FNT (factor de necrosistisular). Durante la viremia se presenta fiebre en un 4%, dolorescorporales tipo mialgias en un 10%, cefalea en un 14%, yausentismo laboral en un 1.4%.

Los episodios neurotrópicos como encefalitis sonexcepcionales, se observan sobre todo en menores de 4 meses.La incidencia global de cuadros neurológicos es de 4 a 6 casospor millón de dosis distribuidas.

Las reacciones de hipersensibilidad Inmediata, comoerupciones, se presentan en un caso cada 131,000 dosis admi-nistradas.

Las reacciones alérgicas a las proteínas de huevopresentes en las vacunas son muy infrecuentes, y su incidenciaes inferior a 1 por 1,000.000, se observan principalmente enpersonas con antecedentes conocidos de hipersensibilidad alhuevo.

Otra reacción adversa observada es el viscerotropismo,que es un síndrome caracterizado por falla multiorgánica. Enlos últimos años se han reportado varios casos con resultadosfatales. Estas reacciones aparentemente no se deben a muta-

ciones del virus, sino que estarían relacionadas con lasusceptibilidad individual.

Vacunación simultánea

La vacuna ha sido utilizada simultáneamente condiversas vacunas como la DPT, hepatitis A y B, anti tifoidea,anti sarampión, entre otras. En general los estudios nodemuestran un incremento en la reactividad, ni alteracionesinmunitarias.

Cuando la vacunación de dos vacunas vivas se tieneque hacer en forma simultánea, por ejemplo fiebre amarilla ysarampión, desde el punto de vista teórico se recomiendaadministrar las vacunas en sitios anatómicos diferentes ocolocarlas con un intervalo de cuatro semanas.

Vacunación y fármacos contra la Malaria

La cloro quina interfiere con la replicación de losflavivirus in vitro. Sin embargo en humanos, la dosis decloro quina utilizada para la prevención de la malaria no se haasociado con una disminución de la respuesta inmunitaria a lavacuna 17D.

Vacunas anti fiebre amarilla del futuro

Se está investigando en vacunas basadas en un clan deADN complementario del virus 17D-204. Estudios inicialeshan demostrado un grado de neurovirulencia apenas aceptable,pero es probable que luego de algunas mutaciones sea posibleobtener una vacuna inocua y eficaz. La ventaja de este tipo devacunas es que son genéticamente homogéneas y que tienenmenor probabilidad de selección de una sub-población durantela replicación, además este grupo de vacunas se podríanelaborar a partir de plásmidos bacterianos y se podría produciren un sistema de cultivos de células.

Otras vacunas a desarrollar serían las que se obtienen apartir de cultivos de células primarias de embrión de pollo, enlugar de huevos fecundados. Esto permitiría aumentar enforma considerable la producción de vacunas con un menorcosto.

Algunas combinaciones potencialmente valiosasserían la combinación de vacunas contra la fiebre amarilla y eldengue, así como contra la fiebre amarilla y el sarampión.

Referencias bibliográficas sugeridas

1. Tsai TF, Bolin RA. Chloroquine does not adversely affect the antibodyresponse to yelIow fever vaccine. JInfect Dis 1986; 154:726-727.

2.Hayes EB. Flaviviruses In: Long SS, Pickering LK, Prober CG.editors.Principies and Practice ofPediatric Infectious Diseases. 3ra ed. EEUU:Churchill Livingstone; 2008: I 082-1 087.

3.Monath TP. YelIow fever In: Plotkin, Orenstein WA, Picaso JJ. editors.

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Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007; 1137 -1223.4.Tregnaghi MW. Fiebre Amarilla En: Asociación Panamericana de

Infectologia Pediátrica editores. Manual de Vacunas de Latinoamerica.3ra edArgentina: DonnelIey Moore; 2005: 179-182.

5.International travel and health: Vaccination Requirements and HealthAdvice. Geneva. World HeaIth organization, 2002.

roger hernández díaz

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