robertoventura

ROBERTO VENTURA Y COLABORADORES

MOVIMIENTOS ANORMALES PSICGENOS

MOVIMIENTOS ANORMALES PSICGENOS A propsito de casos clnicosPsychohenic movement disorders In relation to medical cases

Roberto Ventura*, Stella Bocchino**, S. Agrafojo***, R. Almada****, R. Ferrando*****, A. Charruti, R. Buz,

Resumen El presente es un trabajo de revisin y puesta al da de la literatura respecto al tema de los movimientos anormales de etiologa psicgena. Se comunica un caso clnico de distonia psicgena clnicamente establecida, analizamos su historia desde el punto de vista neurolgico y psiquitrico, fundamentamos el diagnstico positivo y analizamos los diagnsticos diferenciales. Concluimos en la necesidad del abordaje neuropsiquitrico cuando se abordan pacientes que padecen movimientos anormales.Palabras clave: Trastornos motores, neuropsiquiatria.

Abstract This document is a work revision and an update of the psychogenic etiology of movement disorders literature. A medical case of dystonia psychogenia clinically established is reported, the medical history is analyzed from a neurological and psychiatric perspective, the positive diagnosis is explained, and the different diagnosis analyzed. Finally, we conclude the necessity of neuropsychiatric treatment when those patients suffer movement disorders.Key words: Motor disorders, neuropsychiatric.

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Mdico. Neurlogo. Psiquiatra. Docente Del Instituto de Neurologa de la Facultad de Medicina, Montevideo y de la Facultad de Psicologia de la Universidad de la Repblica, Uruguay. ** Mdico Psiquiatra. Docente de la Facultad de Medicina. Hospital de Clnicas de la Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay. *** Docente de la Facultad de Medicina. Hospital de Clnicas. Universidad de la Repblica del Uruguay. **** Docente de la Facultad de Medicina. Hospital de Clnicas. Universidad de la Repblica del Uruguay. ***** Mdico. Sociedad de Neuropsiquiatra del Uruguay.AV. PSICOL. 17(1) 2009 ENERO - DICIEMBRE

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OBJETIVOS El objetivo del presente trabajo es comunicar el anlisis de un caso clnico que mostr una alta complejidad diagnstica y que ilustra el tan complejo tpico de los movimientos anormales de etiologa psicgena. Con una previa revisin y actualizacin del tema, se expone la metodologa del diagnstico clnico desde el punto de vista neuropsiquitrico, analizando las posibles etiologas desde el punto de vista psiquitrico. Por ltimo pretendemos ayudar a mejorar el abordaje semiolgico tanto del neurlogo como del psiquiatra clnico.

INTRODUCCIN Los desrdenes del movimiento han sido objeto de estudio en la medicina desde hace ms de 100 aos. Autores como Babinsky (1914) y Jean-Martn Charcot (1825-1893) han sido los escalones fundamentales en los comienzos del abordaje cientfico de la compleja encrucijada entre las afecciones neurolgicas y psiquitricas. Este ltimo fue el primer neurlogo clnico del siglo XIX y desarroll sus trabajos en el hospital de la Salpetriere (Hallet, Fahn, Jancovick y otros, 2006). Estudiar con l era acreditado inmediatamente como neurlogo en su ejercicio profesional. Las reas ms importantes de su desempeo fueron la investigacin y asistencia en tres campos, a saber: a) El desarrollo de sistemas clasificatorios para la neurologa.

cionamiento de nuestro cerebro, los lmites entre lo que se considera enfermedad psiquitrica y enfermedad neurolgica se van difuminando (Fuster 1997, Lauterbach 2002, Mesulan 2002, Michelli, Nogs, Asconap y Biller 2002, Rains 2000, Rigi 2005, Scheneider 2000, Ventura, Buz, De Medina, Bochino, Diegues, Aljanati y otros 2008). Como ejemplo de algunos cambios ocurridos en cuanto a la correlacin antomo-clnica, encontramos a la distonia de torsin idiomtica la cual, si bien fue considerada en sus primeras descripciones como una afeccin orgnica (Flatau, Sterling 2004, Oppenheim 1911), es ahora reconocida como psiquitrica universalmente reconocido en las ltimas dcadas (Fahn, Williams 1988, Marsden 1976). Es claro que existe un nivel de abordaje semiolgico de dicho funcionamiento que incluye a la semiologa psiquitrica (Ventura 2008, Ventura, Bocchino, Ferrando 2008, Ventura y Colb. 2006), donde el rea heteromodal prefrontal ha tomado cada vez mayor importancia (Boller & Grafman 1995, Buz, De Medina, Ventura, Aljanati 2008, Miller & Cummings 1999). Cuando uno observa las modernas descripciones del complejo conexionado del sector prefrontal uno experimenta la sensacin de que su localizacin es estratgica para las tareas de procesamiento de la relacin del individuo con el medio ambiente, capaz de organizar las conductas ms complejas (Puelles, Martnez y Martnez de la Torre). En la actualidad, tenemos el privilegio de asistir a una etapa que no dudamos en calificar de histrica, pero que - al mismo tiempo - an demuestra hallarse en perodo de transicin. Dicha condicin se pone claramente de manifiesto a travs de una expresin persistente que bien podra denominarse rgano-funcional; dicotmica; innegablemente heredada pero anacrnica; inconciliable con el estado actual de los conocimientos cientficos; enmascarando una visin facilitadora de groseros desaciertos conceptuales, tales como la existencia de patologas sin correlato de rgano alguno (Ventura 2008). Al respecto recordamos una muy valiosa aclaracin del manual DSM III-R cuando haca referencia al concepto de trastorno mental no orgnico y aclarandoAV. PSICOL. 17(1) 2009 ENERO - DICIEMBRE

b) La aplicacin prctica del mtodo antomotomoclnico (fue quin correlacion por primera vez signos clnicos neurolgicos especficos con lesiones anatmicas focales en el cerebro). c) El estudio de la histeria como desorden neurolgico.

Es difcil abordar el tema que nos ocupa sin hacer referencia a uno de los desrdenes ms asociados al mismo. La histeria era considerada en el siglo XIX como una enfermedad neurolgica. Con posterioridad el enfoque que se le dio a su estudio cambi y se la consider como una enfermedad pasible de ser investigada por los psiquiatras. En nuestros tiempos es un hecho que a medida que progresa el conocimiento acerca de los niveles de fun130



que con dicho rtulo no se quera transmitir la idea de que no hubiera un sustrato orgnico sino que no se tena evidencia clara de donde y cmo se desorganizaba la psiquis en el rgano. En la prctica clnica se asiste a pacientes que pierden el control voluntario sobre el movimiento de su cuerpo ya sea en forma total o parcial. Y cuando se los investiga puede encontrarse o no un claro correlato antomo-clnico. Cuando el correlato es claro, el paciente es diagnosticado de padecer una enfermedad neurolgica. Pero cuando el correlato no es evidenciable por los mtodos diagnsticos actuales, la tendencia de los clnicos es a apoyarse en la dicotoma antedicha y afirmar que dicho trastorno no es orgnico. Por consiguiente es posible que el paciente pase de manos del neurlogo a las del psiquiatra. Bien corresponde citar aqu una frase clebre de Karl Popper (Premio novel de Neurociencias): La ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Pero tambin entendemos que el psiquiatra posee finas herramientas diagnsticas y teraputicas para estos niveles de desorganizacin que no las tiene el neurlogo. Nuestra visin no cuestiona la competencia de cada disciplina sino el concepto actual que fundamenta el lmite o la separacin entre las mismas. El abordaje neuropsiquitrico de estos pacientes intenta indagar las enfermedades que le competen aprendiendo a mirar a las mismas en la ms amplia expresin de su abanico sintomatolgico, partiendo desde las que poseen un claro correlato antomo-funcional y proyectndose hacia aquellas en las que todava el mismo no se conoce de manera clara todava (Rains 200, Ramachandran, Levi, Stone, Rogers; Risberg & Garfman 2006, Ventura, Buz, De Medina y otros 2008a, 2008b, 2008c, Ventura 2006). Es vlida tambin otra frase clebre y es de Erick Kandel: Toda expresin de la actividad mental traduce el funcionamiento cerebral. Es por eso que desarrollamos el presente trabajo apoyados en esta visin integradora con la idea de que el trastorno psiquitrico obedece a un desorden orgnico a un nivel no claramente establecido todava. En el mismo, revisamos los conocimientos actuales en dicho tema de frontera para pasar a describir y discutir los diferentes casos clnicos que nos motivaron a realizarlo.AV. PSICOL. 17(1) 2009 ENERO - DICIEMBRE

CASO CLNICO A continuacin exponemos el caso clnico para desarrollar posteriormente nuestro anlisis y cotejarlo con los datos de la revisin. Historia clnica: Es un paciente de 20 aos de edad que comenz hacia los inicios del ao 2006 con la instalacin progresiva de una postura de elevacin de hombro izquierdo junto a extensin de miembro superior derecho con desplazamiento hacia atrs y apertura ocular bilateral durante la deambulacin. Inicialmente era de presentacin episdica de breve duracin, sin correlato situacional y sin otros acompaantes. Se destaca la ausencia de angustia, movimientos estereotipados rtmicos, prdida de conocimiento, mordedura de lengua o prdida del control esfinteriano. En setiembre 2006 se suicid su hermano mayor mediante ahorcamiento. A partir de entonces el cuadro aument de intensidad, frecuencia y duracin sumando saltos laterales y aleteo de ambos miembros superiores. Dichos episodios duraban algunos segundos y se reiteraban varias veces al da. Ocasionalmente presentaba episodios de giros sobre su propio eje que duraban ms de una hora por cada episodio. Es importante destacar que el paciente ha sido visto en varias oportunidades manteniendo la postura anormal del miembro superior derecho, en lugares aislados cuando el paciente no tena conocimiento de que estaba siendo observando. El cuadro se acompa de un estado de nimo decado percibido por los padres (no declarado por el paciente), sin elementos de clinofilia, anhedonia ni ideas de muerte. No present alteracin del sueo ni del apetito. En junio de 2007, a consecuencia de los movimientos anormales, el paciente sufri una cada cuando realizaba ejercicio en un gimnasio. Este episodio motiv la consulta mdica por primera vez. Los estudios paraclnicos como estudios de sangre, TAC, EEG, RM, Cupremia y estudio metablico del hierro, fueron todos normales, descartndose de este modo alteraciones orgnicas sistematizadas.

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A partir de enero de 2008 comenz control con neurlogo y tratamiento con clonazepam, agregndose tiapridal a partir de marzo 2008. El cuadro se agrav, por cuanto los movimientos anormales ocuparon progresivamente la mayor parte del da. En abril del mismo ao comenz tratamiento con psiclogo (sesiones semanales) que mantuvo por dos meses. En junio 2008 consult en emergencia dado que la alteracin postural distnica era permanente. Tras paraclnica normal que incluy RM,, se consult por primera vez a mdico psiquiatra.

produca para el lado contrario al que se hallaba el entrevistador. El paciente aport muy escasos datos. Demostraba no tener inters, o ms bien, rechazar claramente la entrevista. Al entrevistar a los familiares, su madre y hermanas aportaron los datos biogrficos, del motivo de consulta, enfermedad actual y evolucin: El paciente haba comenzado a inicios del ao 2006 con movimientos anormales que fueron aumentando de intensidad y duracin. Al inicio el paciente tambin haba tenido mayores dificultades en los estudios, y una joven que le interesaba lo haba rechazado. Mientras se hablaba con la madre y hermanas, el paciente dialogaba con su cuado, con los auriculares colocados en sus odos. Su hermano mayor se haba ahorcado en el mes de setiembre del ao 2006. Ambos hermanos compartan el dormitorio. Dicho dormitorio permanece incambiado y el paciente contina durmiendo en su lugar habitual. Cuando se volvi a conversar con el paciente a solas. se le pregunt por el hermano fallecido y las crisis se incrementaron notoriamente. Al examen las alteraciones posturales y distnicas impresionaban como fenmenos conversivos. Se destaca que por momentos, las posturas distnicas del paciente parecan simular el cuerpo de un ahorcado, incluso con protrusin lingual lateralizada indistintamente. Diagnsticos planteados: Eje I. Trastorno de conversin con sntomas motores. Eje II. Rasgos Esquizoides de personalidad. Retraso Mental leve (por la clnica). Eje III. Sin afecciones. Eje IV. Ahorcamiento del hermano mayor hace 2 aos. Dificultades acadmicas. Rechazo de joven mujer que le agradaba. Eje V. Desempeos universalmente afectados.AV. PSICOL. 17(1) 2009 ENERO - DICIEMBRE

ENTREVISTAS PSIQUITRICAS Paciente internado en sala de medicina La primera entrevista con mdico psiquiatra se realiz en junio de 2008. Lo acompaaban su madre, sus dos hermanas y un cuado. El paciente se hallaba deambulando por el corredor, portaba gorra con visera y estaba escuchando msica con auriculares. Al acercarnos y sugerirle acostarse, lo hizo y seguidamente comenz a tomar posicin de opisttonos durante algunos segundos, con el torso y cuello hipeerextendidos y levemente rotados a la izquierda con posicin de maxilar inferior en prognacin y leve protrusin lingual. Durante las crisis detiene el lenguaje. Luego recuerda lo que se le pregunt o habl durante las mismas. Estas distonas con torsin duraban aproximadamente 30 segundos y se producan cada 30-40 segundos. Entre las mismas el paciente era capaz de sentarse a comer o a escuchar msica con sus auriculares. Cuando se le propuso sentarse para mantener la entrevista en dicha posicin, sobrevenan dichas crisis arquendose y permaneciendo extendido, contrayendo tambin ambas manos en forma de garra. La torsin se

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Se discuti el caso con los neurlogos que haban intervenido hasta el momento, y teniendo en cuenta la larga evolucin del trastorno, la paraclnica sin alteraciones, y que en esos momentos el paciente se alimentaba muy poco debido al trastorno motor, se plante internacin psiquitrica para realizar tratamiento con electroshocks. El 28 de junio ingres en un sanatorio psiquitrico y, previa consulta con cardilogo, se inici terapia electroconvulsiva. Paciente internado en sanatorio psiquitrico: Se relata la entrevista realizada el 16/07/08 durante internacin en Sanatorio Psiquitrico. Se aclara que se obtuvo mejor informacin en la entrevista realizada con los padres que con el paciente, por lo cual se exponen en primera instancia los datos aportados por ellos. a) Entrevista con los familiares: El paciente vive con sus padres en medio rural del departamento de Colonia. Tiene dos hermanas mayores y un hermano que se suicid en setiembre del ao 2006 (que era el mayor de todos). Actualmente no trabaja. Estudia reparacin de computadoras personales en un curso por correspondencia. Sus padres se dedican a las tareas del campo. AEA: Present previamente cefaleas ocasionales. Niegan antecedentes de cuadro similar. La madre neg que el paciente presentara alteraciones evidentes del pensamiento, neg alteraciones del comportamiento, consumo de alcohol y de sustancias. AF: La madre del paciente relata antecedentes de suicidio en otros familiares (bisabuelo se ahorc y tatarabuelo se suicid con arma de fuego). La madre refiere elementos de comportamiento endogmico en la familia materna. En cuanto al hermano que se suicid: la madre relata que 4 aos antes este hijo haba sufrido un accidente de moto con TEC; dice qued distinto, dej de estudiar, dej de tener amigos. Fue encontrado por el padre, ahorcado en un galpn de la casa.

En cuanto a la reaccin del paciente, la madre refiere: l como que lo guard; no hablamos mucho del hecho. En cuanto a la biografa del paciente: el mismo es el menor de 4 hermanos (actualmente tiene dos hermanas mayores que viven independientes con sus familias). Curs escuela rural. La madre refiere dificultades en el aprendizaje. Dice: no era inquieto, pero no prestaba atencin. Era un nio retrado, con pocos amigos, al que le costaba relacionarse con los dems. Curs liceo hasta 3er ao, que repiti. Al siguiente ao se inscribi en la Escuela de Maquinaria de la UTU (en Montevideo). No se adapt al cambio y al tercer da volvi desconforme con la situacin, diciendo yo vengo a estudiar, no a limpiar. Posteriormente se inscribi en la Escuela de Informtica de UTU, abandonando posteriormente dicha responsabilidad. No tiene amigos cercanos. Nunca tuvo pareja. b) Entrevista con el paciente: Paciente en ropa de cama, aseado. Distante, despreocupado, resulta difcil entrar en contacto. Durante la mayora del tiempo dirige una mirada desatenta al televisor de la habitacin, con escaso contacto visual con el entrevistador. Por momentos reticente y hostil. Contesta con pocas palabras. Est bien orientado en tiempo y espacio. Presentifica. Hipommico e hipogestual. Sin alteraciones posturales ni movimientos anormales (la entrevista tuvo lugar en la evolucin, tras la remisin del cuadro que motiv el ingreso). Niega elementos de ansiedad o angustia, as como decaimiento del estado de nimo. Lo que predomina es la hostilidad y reticencia, sin variaciones ostensibles de la afectividad. No se observa preocupacin por su trastorno. No aparecen alteraciones de forma ni contenido del pensamiento.

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Actualmente duerme bien y se alimenta adecuadamente (ambos parmetros estaban alterados al ingreso). Por hallarse internado, su vida social y familiar se encuentran alteradas. Tambin se hallaban comprometidas previamente. Refiere haber tenido una etapa de mal relacionamiento con sus padres. Dice soy de calentarme, empiezo a relajar. Si hay que irse a las manos me voy a las manos (niega episodios de heteroagresividad). Dice no tener amigos y niega intereses sexuales mostrndose despreocupado ante estas preguntas. Refiere inters por la mecnica. Se le pregunta: te gustara poner un taller? Responde: muy complicado. En cuanto al suicidio de su hermano dice podra haberlo expresado de otra manera; capaz que me call demasiado. Lo llor s. Capaz que lo podra haber expresado con palabras. Con respecto a la sintomatologa, refiere yo estaba con movimientos, eso noms. Yo no tena en cuenta eso, me senta bien. Al confrontrsele acerca de la magnitud de la sintomatologa refiere Un poco me molestaba, a veces me impeda hacer algo. Se muestra reticente y minimiza la sintomatologa, refiriendo no recordar la evolucin temporal de la misma. Manifiesta: dicen que estoy mejor, pero yo me siento como siempre. Evolucin Se otorg el alta compensado el cuadro clnico con indicacin de iniciar psicoterapia.

Reingresa en dos oportunidades ms debido a que la situacin implicaba gravedad ya que los movimientos anormales ocupaban la mayor parte del da interfiriendo con la alimentacin y el dormir. Se otorg el alta por tercera vez con el cuadro parcialmente compensado y en la actualidad contina con los movimientos anormales durante gran parte del da aunque algo atenuados. Si bien la rotacin de la torsin era hacia los dos lados, se evidenci un predominio hacia la derecha (el mismo lado en el que comenz la postura anormal del miembro superior). Afirma no poder evitar los movimientos, stos no tienen sisteatizacin topolgica. No son sbitos ni rtmicos.

DISCUSIN Procedimos a una extensa revisin de la literatura internacional y especfica del tema. Analizamos el paciente bajo la ptica neuropsiquitrica y realizamos el diagnstico clnico. En cuanto al producto de la revisin podemos decir que los trastornos del movimiento han sido motivo de clasificaciones tanto en el mbito de la neurologa como en el de la psiquiatra. Los movimientos anormales de etiologa psicgena son poco frecuentes y han sido objeto de recientes revisiones basados en el anlisis retrospectivo de diferentes centros que figuran en el siguiente cuadro con sus porcentajes relativos (Hallet, Fahn, Jankovick y otros 2006).

TORONTO Distonia Temblor Mioclonias Parkinsonismo T. Marcha Tics Otros TOTAL 27% 45% 19% 5% 2% 0% 2% 340

N.Y. 54% 14% 7% 2% 9% 1% 13% 152

CLEVEL. CHICAGO ALBANIA 25% 32% 7% 0% 2% 4% 30% 56 2 8% 48% 12% 14% 47% 7% 11% 147 24% 47% 13% 9% 0% 2% 5% 127

PARIS 27% 29% 0% 12% 25% 1% 5% 75

SPANISH U. C. BAYLOR 29% 48% 17% 6% 50% 0% 2% 73 39% 56% 13% 3% 3% 7% 0.4% 275

Total 31% 40% 13% 5% 10% 2% 5% 1245AV. PSICOL. 17(1) 2009 ENERO - DICIEMBRE

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El primer dato llamativo que surge en dicha revisin es la extremadamente baja frecuencia de estos movimientos que se corresponde con un rango que oscila segn los diferentes estudios entre el 3.3 % y el 3.5 % de todos los movimientos anormales en general. Surge tambin de dicho cuadro que el mayor porcentaje de los movimientos psicgenos lo conforman las distonas, los temblores y las mioclonias. Otro dato que nos pareci interesante es que el diagnstico de los mismos no surge de la exclusin de otras entidades patolgicas. Los mismos surgen a travs de un diagnstico positivo apoyados en tres rdenes de datos a saber: 1) DATOS DE LA HISTORIA FUNCIONAL 1) EXAMEN CLINICO 1) RESPUESTA TERAPEUTICA En cuanto a los datos de la historia funcional podemos agrupar sus caractersticas generales en el siguiente esquema (Cohen, Rubins, Purtell 1953, Goetz, Leugans, Raman 2002, Hallett, Fahn, Jankovic 2006, Schrag, Brown, Trimble 2004, Stone, Sharpe 2002, Wessely, Nimnuan, Sharpe 1999, Ziv, Djaldetti, Zoldan 1998): 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Comienzo abrupto Rpida progresin hacia la dishabilidad mxima Curso esttico Remisiones previas y espontneas Exacerbaciones paroxsticas Desencadenamiento por injuria menor En contexto de un litigio o un claro beneficio secundario Mujer joven Disturbio psiquitrico obvio Somatizaciones mltiples Empleado de la salud

3) Aumento del movimiento con la atencin y disminucin con la distraccin 4) Disparados o exacerbados con ntervenciones inusuales o no fisiolgicas 5) Prdida de fuerzas no real o falsa 6) Quejas sensoriales no reales o falsas 7) Injurias autoinflingidas (Trastorno de la Tourette) 8) Enlentecimiento deliberado del movimiento 9) Dishabilidad exagerada fuera de proporciones con los hallazgos del exmen 10) Movimientos bizarros, mltiples y difciles de clasificar En cuanto a los datos referentes a la respuesta teraputica los agrupamos de la siguiente manera (Hallet, Fahn, Jancovick y otros 2006): 1) No responden a la medicacin apropiada 2) Responden a placebos 3) Remiten con psicoterapia Dentro de esta compleja agrupacin sintomatolgica, la experiencia ha mostrado que se pueden agrupar en elementos de buen y mal pronstico, a saber: Son sntomas de buen pronstico (Hallet, Fahn, Jancovick y otros 2006): 1) Corta duracin previo al examen (menos de 3 meses) con fuerte relacin entre buena evolucin a largo plazo y rpida mejora sintomtica. 2) Edad joven al comienzo de los sntomas 3) Presencia de un desorden psiquitrico (depresin, esquizofrenia) 4) Cambio en el estado marital Son considerados sntomas de mal pronstico (Hallet, Fahn, Jancovick y otros 2006): 1) Presencia de un desorden de personalidad 2) Logro de uso de medicacin no psicotrpica para el desorden neurolgico a pesar de las dudas diagnsticas 3) Contexto de beneficios financieros o litigios actuales 4) La mejora completa es del 25-28 % en los pacientes con desrdenes del movimiento de larga duracin (18 meses a 2 aos) 5) Se reportaron casos prolongados tanto en trastornos somatoformes, sndromes de Briquet, desrdenes facticios y en la simulacin 135

En cuanto a los datos referentes al exmen clnico, consideramos de importancia la agrupacin siguiente (Goetz, Leurgans, Raman 2002,Hallett, Fahn, Jankovick y otros 2006, Stone, Sharpe 2002, Ziu, Djaldett, Zoldan 1998): 1) Carcter inconsistente del movimiento (amplitud, frecuencia, distribucin, dishabilidad selectiva). 2) Desorden paroxistico del movimientoAV. PSICOL. 17(1) 2009 ENERO - DICIEMBRE



En cuanto a los hallazgos electrofisiolgicos y de imagen tanto estructural-funcional (Filipovic, Siebner, Rowe 2004) como funcional en el PET (Eidelberg, Moeller, Antinini 1998), las investigaciones han arrojado datos de inters. As se han reportado anormalidades en los circuitos motores corticales y espinales (Edwards, Huang, Word 2003, Farmer, Sheean, Mayston 1998, Panizza, Lelli, Nilsson 1990, Tijssen, Marsden, Brown 2000). El lugar de los movimientos anormales de etiologa psicgena en los manuales clasificatorios en psiquiatra: Los manuales internacionales son los sistemas DSM IV-TR (Lpez Ibor, Valdez 2002) y CIE-10 (APA 2000). Existen trabajos comparativos entre ambos que pueden resultar de inters al lector. En el primero de los mismos se agrupan bajo el rtulo de trastornos somatomorfos y en el segundo bajo el de trastornos disociativos (de conversin). Segn el manual DSM IV TR la caracterstica en comn de los trastornos somatomorfos es la presencia de sntomas fsicos que sugieren enfermedad mdica y no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental. Los sntomas deben producir un malestar clnicamente significativo o deterioro social o laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Los clnicos deben determinar que el inicio, la gravedad y la duracin de los sntomas estn fuertemente ligado a factores psicolgicos para diagnosticar un trastorno somatomorfo. A diferencia de lo que ocurre en los facticios y la simulacin los sntomas fsicos no son intencionados. La agrupacin de estos trastornos en un nico grupo est basada ms en la utilidad que en las hiptesis sobre etiologas o mecanismos compartidos. Los denominados trastornos somatomorfos en el manual DSM IV-TR se agrupan de la siguiente manera: F45.0: Trastorno de somatizacin (gastrointestinales, sexuales, pseudoneurolgicos y dolor) F45.1: Trastorno somatomorfo indiferenciado F44.x: Trastorno de conversin (disfunciones motoras voluntarias o sensoriales) 136

F44.4: F44.5: F44.6: F44.7:

Con sntomas o dficits motores Con crisis o convulsiones Con sntomas o dficits sensoriales Con presentacin mixta

Haremos una breve descripcin de cada uno de los mismos, a saber: a) Trastorno de somatizacin (gastrointestinales, sexuales, pseudo neurolgicos y dolor) Es un trastorno poli sintomtico que se inicia antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y se caracteriza por un combinacin de sntomas gastrointestinales, sexuales, pseudo neurolgicos y dolor. b) Trastorno somatomorfo indiferenciado Se caracteriza por sntomas fsicos no explicados, que persisten al menos 6 meses y que no son suficientes para establecer el diagnostico de trastorno de somatizacin. c) Trastorno de conversin (disfunciones motoras voluntarias o sensoriales) Consiste en sntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno neurolgico o mdico. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados a los sntomas o las disfunciones. Con sntomas o dficits motores Con crisis o convulsiones Con sntomas o dficits sensoriales Con presentacin mixta d) Trastorno por dolor Consiste en la presencia de dolor como objeto predominante de atencin mdica. Adems se considera que los factores psicolgicos desempean un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbacin o persistencia. e) Hipocondra Es la preocupacin y el miedo de tener, o la idea de padecer, una enfermedad grave a partir de la mala interpretacin de los sntomas o funciones corporales. f) Trastorno dismrfico corporal Es la preocupacin por algn defecto imaginario o exagerado en el aspecto fsico.




g) Trastorno somatomorfo no especificado Se incluyen los trastornos con sntomas somatomorfos que no cumplen los criterios de cualquiera de los trastornos somatomorfos especficos. Ahora en la clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento del manual CIE-10 figuran bajo el rtulo de trastornos neurticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos y se clasifican en dos grupos a saber: F44: Trastornos disociativos (de conversin) F45: Trastornos somatomorfos Los primeros son sub-clasificados de la siguiente manera, a saber: F44: Trastornos disociativos (de conversin) F44.0: Amnesia disociativa F44.1:Fuga disociativa F44.2: Estupor disociativo F44.3: Trastorno de trance y posesin F44.4-7: Trastornos disociativos de la motilidad y la sensibilidad F44.4: Trastornos disociativos de la motilidad (ataxia, apraxia, acinesia, afona, disartria, discinesia, convulsiones, paresia, plejia) F44.5: Convulsiones disociativas F44.6: Anestesias y prdidas sensoriales disociativas F44.7: Trastornos disociativos (de conversin), mixtos. En cuanto a la revisin de la literatura neuropsicolgica, podemos decir que no existen reportes claros de disfuncin cognitiva especfica en los cuadros histricos disociativos que originan signos y sntomas motores (Alcarz & Guma 2001, Calev 2005, Delacour 1995, Flaschman 2004, Fogiel & Schiffer 1996, Grabowsky, Anderson, Cooper 2002, Lezak 2004, Pea Casanova 2007, Rains 2000, Rigi 2005, Risberg & Grafman 2006, Schneider, Owen & Duncan 2000, Shalloway, Malloy y Duffy 2001, Zaidel 1987). La excepcin la conforman los cuadros disociativos en donde la memoria y el lenguaje son los afectados y es donde se muestran como sntomas centrales como por ejemplo la amnesia disociativa (APA 2006, Lolas MartinJacob & Vidal 1998, Lpez Ibor & Valdez 2002, Ventura 2008, Ventura 2006, Ventura 2002, Ventura 2001). En estos casos el desafo es saber diferenciar si dichosAV. PSICOL. 17(1) 2009 ENERO - DICIEMBRE

trastornos obedecen a una lesin cerebral o a un desorden psicgeno. Podra ser que en un futuro y como producto de la investigacin clnica y de la elaboracin de nuevos modelos tericos, estos niveles de desorganizacin psquica sean considerados como dentro de la rbita de la disfuncin ejecutiva. Es que cuando hablamos de conciencia y voluntad as como de los mecanismos de la organizacin conductual o comportamental, estamos hablando de dichos niveles de complejidad. Luego de esta breve exposicin acerca de datos estadsticos y clasificatorios, nos damos cuenta que el epicentro de la discusin tiene que cumplir algunos escalones obligatorios. La presencia de movimientos anormales en el paciente lleva en la actualidad aproximadamente 3 aos de evolucin y su curso se ha mostrado por momentos estacionario y algunas veces progresivo. Las nicas remisiones conocidas y documentadas fueron las que siguieron a la electroconvulsoterapia y fue total luego de la primera de las tres series aplicadas. En el resto las mismas fueron parciales (permaneciendo una postura anormal del miembro superior derecho extendido hacia atrs). De aqu en ms nuestro razonamiento diagnstico en la seccin de discusin se desarrollar mediante preguntas que iremos contestando: La primer pregunta que nos surge es: Qu pasa en el cerebro del paciente para que aparezca este desorden del movimiento? Primero hay que aclarar que a travs del abordaje psiquitrico en varias oportunidades, se descart que los movimientos sean productos de la simulacin. El movimiento no es voluntario (as lo declara el paciente) y se considera que el mismo no muestra una motivacin ni produccin sintomatolgica conciente. No cumple ningn criterio para tipificarlo de movimiento simulado. Puede ser tipificado como movimiento anormal porque hay aspectos que escapan al control voluntario (si bien alguna expresin sintomatolgica impresiona como parcialmente controlados por la voluntad). Aunque colateralmente vinculados al tema en discusin, queremos destacar que se est trabajando desde la neuropsiquiatra (Ventura 2008g) en la temtica de la organizacin voluntaria del movimiento as como en el 137



complejo proceso del procesamiento de la informacin y de la formulacin de la toma de decisiones. Es aqu donde pensamos que profundizar en el conocimiento respecto a los niveles de procesamiento llevados a cabo por el sector heteromodal del lbulo frontal, puede permitir lograr una mejor dimensin de la complejidad del tema que se ha dado en llamar teatro de la mente. Existen varios modelos propuestos para explicar como se organizan las conductas y con ello el complejo proceso de la toma de decisiones analizando tambin la compleja encrucijada y solapamiento entre lo que se da en llamar proceso atencional, working memory y campo de la conciencia (Fuster 1997, Kandel 2007, Lezak 2004, Rains 2000, Rigi 2005, Stuus & Benson 1986, Risberg & Grafman 2006, Schneider 2000, Shalloway, Malloy & Duffy 2001, Ventura 2008, Ventura 2008a, 2008c, 2008d, 2006, 2002, 2001. 2008e). La segunda pregunta que nos formulamos es: En cuanto a la presentacin clnica de los movimientos anormales de nuestro paciente: corresponde la tipificacin de distona? Qu es una distona? El trmino distona significa la presencia de un sndrome neurolgico dominado por una contraccin muscular anormal, involuntaria, que puede ser sostenida (tnica) o espasmdica (clnica), irregular o repetitiva que frecuentemente da lugar a posturas y/o movimientos anormales. Puede comprometer cualquier grupo muscular voluntario (Fahn, Bressman, Marsden 1998). Nuestra tercera pregunta: El trmino distona: se compromete con o implica una etiologa determinada? Nuestro punto de vista es que la respuesta es no, porque la definicin es enteramente clnica. El trmino psicognico es controvertido e implica una causa psicolgica que no puede ser siempre demostrada (lo que no implica que no sea orgnico y hacemos referencia a las aclaraciones del manual DSM III-R referente a los trastornos mentales no orgnicos). Histricamente las distonas fueron atribuidas a causas psicolgicas durante muchos aos, resultando en tratamientos infructuosos e innecesarios con consecuencias psicolgicas considerables tanto para los pacientes como para sus familias. 138

Dentro de las mismas, la variedad psicgena es una causa poco frecuente con aproximadamente el 5% de responsabilidad referente a todos los movimientos anormales. Pero entre los movimientos psicgenos abarca entre el 20 % y el 50 % de todos los casos (Hallet, Fahn, Jankovick y otros 2006, Miyasaki, GlvezGimnez 2003). Se concibe la categora diagnstica de distona psicgena entonces como producto de un desorden psicgeno derivado de un desorden cerebral que oficia entonces de causa secundaria? o Corresponde la rotulacin de pseudodistona? Es aqu que nos es imposible continuar nuestro anlisis sin tomar postura frente a un dilema heredado que contina en el discurso de muchos especialistas. Es acerca de la dicotoma rgano/funcional como implicando que existen patologas pscgenas sin correlato alguno con el rgano. Esto que sigue es importante al momento de considerar al disturbio psicgeno como una de las causas secundarias de distona, entonces en acuerdo con la clasificacin de Stanley Fahn. Es por lo que citamos uno de los ltimos trabajos de Erick Kandel (2007) (Premio Nobel de Neurociencias) denominado: Psiquiatra, psicoanlisis y la nueva biologa de la mente. Este autor, haciendo referencia a los fundamentos de la psicoterapia y su accin en cuanto a modificacin comportamental en el paciente, comenta en una de sus obras: Psiquiatra, Psicoanlisis y la nueva Biologa de la Mente, lo que sigue a continuacin en forma de principios respecto de los procesos mentales: 1. Todos los procesos mentales, incluso los procesos psicolgicos ms complejos, son consecuencia de operaciones del cerebro. La mente es un conjunto de funciones llevadas a cabo por el cerebro. En consecuencia, los trastornos del comportamiento caractersticos de las enfermedades mentales son alteraciones de la funcin cerebral, incluso en aquellos casos en los que sea evidente que estas alteraciones tienen un origen ambiental. 2. Los genes y las protenas que codifican determinan en gran medida el patrn de interconexiones entre las neuronas cerebrales y los detalles de su funcionamiento. La gentica es uno de los princiAV. PSICOL. 17(1) 2009 ENERO - DICIEMBRE



pales factores que influyen en la aparicin de las enfermedades mentales. 3. Las alteraciones genticas no justifican por s solas toda la variancia de las principales enfermedades mentales. Los factores sociales o del desarrollo tambin tienen una importancia fundamental. Del mismo modo que las combinaciones de genes afectan el comportamiento y la conducta social, el comportamiento y los factores sociales influyen sobre el cerebro al interaccionar con l para modificar la expresin gentica y, en consecuencia, la funcin de las clulas nerviosas. El aprendizaje, incluso el que genera una conducta disfuncional, produce modificaciones en la expresin gentica. 4. Las alteraciones de la expresin gentica inducidas por el aprendizaje provocan cambios en los patrones de conexin neuronal. 5. Cuando la psicoterapia es eficaz y produce cambios a largo plazo en el comportamiento, cabe suponer que los consiguen a travs del aprendizaje, provocando cambios en la expresin gentica que modifican las fuerzas en las conexiones sinpticas y modificaciones estructurales que alteran el patrn anatmico de interconexiones entre las neuronas cerebrales. Es por lo que nosotros pensamos en acuerdo a Stanley Fahn que la distona psicgena debe ser considerada como una distona secundaria (Fahn, Bressman, Marsden, 1998). Exponemos a continuacin la clasificacin de Stanley Fahn donde se tipifica a ladistona psicgena como secundaria: a) Distonia primaria: De causa no identificable y es debida a una anormalidad gentica. b) Distonia plus: Incluye la distonia asociada a otras anormalidades neurolgicas tales como mioclonia o parkinsonismo (Meara & Koller 2000, Michelli, Nogs, Asconap & Biller 2002, Zarranz 2003). c) Distonias heredo-degenerativas: Condiciones heredo-degenerativas donde la distonia es parte de la presentacin. d) Distonia secundaria: Debida a una causa secundaria conocida (sintomtica) tal como lesin de los GB. La distona psicgena est clasificada en esta ltima categora.AV. PSICOL. 17(1) 2009 ENERO - DICIEMBRE

La discusin para nosotros es importante porque todava se concibe la categora de pseudodistona en algunas clasificaciones. Al respecto pueden consultarse otras fuentes donde se clasifican a las distonas (Michelli, Asconap & Biller 2002, Zarranz 2003). Bajo esta ptica puede ser tipificada de distona la presencia del sndrome descrito anteriormente originado por cualquiera de los dos grupos etiolgicos (psicgeno/orgnica). Pero se nos ocurre aqu otra de nuestras preguntas: Porqu en algunas clasificaciones se contina utilizando el trmino pseudodistona? Es porque no se aceptara por parte de algunos autores que dicho trastorno del movimiento obedece a un disturbio del rgano? Porque si no hubieran dudas perfectamente se tipificara de secundaria a un desorden cerebral. En la actualidad, tenemos el privilegio de asistir a una etapa que no dudamos en calificar de histrica, pero que - al mismo tiempo - an demuestra hallarse en perodo de transicin. Dicha condicin se pone claramente de manifiesto a travs de una expresin persistente que bien podra denominarse rgano-funcional; dicotmica; innegablemente heredada pero anacrnica; inconciliable con el estado actual de los conocimientos cientficos; enmascarando una visin facilitadora de groseros desaciertos conceptuales, tales como la existencia de patologas sin correlato de rgano alguno. Referente a algunas controversias en cuanto a la diferenciacin clnica entre distona orgnica y psicgena. No existen en la actualidad marcadores biolgicos o signos patognomnicos que en forma aislada permitan un diagnstico inequvoco de la distonia psicgena. Con algunas excepciones (tests genticos), tampoco existen marcadores biolgicos para la distonia primaria. Es importante destacar que an en la distona secundaria, la causa no puede ser siempre encontrada y al menos en dos tercios de los pacientes con distonia orgnica, las investigaciones dan resultados normales 139



(Hallet, Fahn, Jankovick y otros 2006). Aunque existen investigaciones apropiadas para el diagnstico de muchas distonas orgnicas, el valor de la clnica contina siendo central. Sumado a esto, tanto la distona orgnica como la psicgena tienen una presentacin clnica muy amplia que pueden superponerse originando presentaciones bizarras e inusuales. Pueden aparentar inconsistentes y ser nicas para cada paciente. No es menos importante destacar que en un mismo paciente pueden coexistir ambos tipos de distona. La psicgena puede desarrollarse cuando ya se padece una distona primaria (Francis, Baker 1999). Al diagnstico de distona psicgena se llega cuando las investigaciones apropiadas han dado negativas y cuando tambin se cumplen los elementos para el diagnstico positivo ya que no se llega al mismo por exclusin. Caractersticas clnicas: Las caractersticas clnicas de la propia distonia contribuye a la confusin. Puede ser de presentacin bizarra, puede parecer inconsistente, empeorar con la accin, mejorar con el gesto antagonista, aparecer durante acciones especficas, al escribir pero no utilizando tenedores o cuchillos con la misma mano, caminando para atrs pero no para adelante, tocando un instrumento pero no haciendo otra cosa que involucre el mismo grupo muscular, etc, etc. Los elementos ms valiosos para hacer el diagnstico de la distonia psicgena son aquellos que no estn en congruencia con el patrn de la distonia primaria, a saber: a) Posturas distnicas de comienzo abrupto y rpidamente progresivas hacia una dishabilidad severa frecuentemente con una postura fija sin retorno hacia la posicin neutral de reposo desde el comienzo. b) Pueden haber marcadas fluctuaciones con exacerbaciones e incluso casi completas remisiones (siendo raras estas ltimas en las primarias). c) La presentacin puede haber sido inconsistente sobre el tiempo con un cambio completo en la naturaleza del movimiento anormal. Puede desarrollar otros desrdenes del movimiento psicgenos que se sumen a los anteriores. d) El comienzo por los MMIIs en un adulto tambin requiere que sea excluida la causa sintomtica. Si 140

e)

es negativa aumentan las probabilidades de que sea psicgena, con falta de truco sensorial y la presencia de dolor severo. De todas formas ninguno de estos rasgos son especficos de la distonia psicgena. Deben ser excluidas las causas secundarias para hacer el diagnstico de causa psicgena. (Hallet, Fahn, Jankovick y otros 2006).

Cabe destacar que ninguno de estos rasgos son especficos de la etiologa psicgena. Tambin en la poblacin general y en la que padece trastornos neurolgicos puede existir comorbilidad psiquitrica. Cualquiera puede haber tenido historia de stress psicolgico o de abusos durante la infancia. Tambin dichos signos psicgenos pueden ocurrir en enfermedades orgnicas. Algunos episodios de somatizacin aislados pueden ocurrir en una alta proporcin de personas sin alcanzar los criterios diagnsticos de desrdenes de somatizacin (Fahn, Williams 1988, Rief, Hessel, Braehler 2001). En cuanto al curso de la enfermedad algunos pacientes con distonia psicgena tienen una historia de somatizaciones previas u otros desrdenes del movimiento psicgenos que pueden remitir espontneamente o con tratamiento. El rango puede ir desde exacerbaciones paroxsticas y remisiones hasta pacientes que no muestran fluctuaciones y el desorden puede permanecer estable durante aos. El pronstico es generalmente pobre cuando los pacientes sufren por largo tiempo. Algunos permanecen estables, otros desarrollan otros desrdenes del movimiento psicgeno, reemplazan la distonia con otro desorden mental o experimentan la completa remisin de los sntomas (Hallet, Fahn, Jankovick y otros 2006, Prigscheim, Lang 2003) Continuando con nuestra discusin y a pesar de aclarar nuestra posicin con anterioridad, seguimos nuestro razonamiento manteniendo la terminologa clsica entendiendo a la psicgena como una de las formas de alteracin del rgano, entonces agrupando a la distona psicgena como secundaria. La dicotoma orgnica/psicgena hace referencia entonces a dos formas diferentes de alteracin del mismo rgano. La distona que presenta nuestro paciente: es orgnica o psicgena?AV. PSICOL. 17(1) 2009 ENERO - DICIEMBRE



Tomando conciencia de lo complejo del tema que nos ocupa, recordamos lo destacado en la literatura internacional y es que en dos tercios de las distonas orgnicas, las investigaciones dan resultados negativos en cuanto a la etiologa. Referente a dicha afirmacin nos preguntamos: cmo se sabe entonces que la misma es orgnica? Nuestro paciente mostr todas las investigaciones paraclnicas realizadas desde la indagacin neurolgica como normales menos el Spect Cerebral que su resultado es como sigue: Spect (2) Esto secundariamente nos lleva a la afirmacin de que mediante la paraclnica es imposible afirmar la presencia o ausencia de una distona orgnica o psicgena

ante los resultados negativos buscando una causa primaria. Existen pocos estudios referente a aspectos de la valoracin psiquitrica de stos pacientes existiendo una compleja comorbilidad (Factor, Podskalny, Molho 1995, Feinstein, Stergiopoulos, Fine 2001, Miyasaky, Glvez-Gimnez 2003, Williams, Ford, Fahn 1995). Lo que nos orienta a que para profundizar en nuestra indagacin continan siendo invalorables los aspectos clnicos. Nos apoyamos en el siguiente esquema construido entonces en base a criterios clnicos (Hallet, Fahn y otros 2006, Lang 1995): Para avanzar ms en nuestro razonamiento diagnstico apelamos ahora al apoyo de los criterios estructurados para el diagnstico positivo de distona psicgena (Hallet, Fahn, Jankovick y otros 2006).

DIFERENCIAS ENTRE DISTONIA PRIMARIA Y DISTONIA PSICOGENARASGOS TPICOS DE DISTONIA PRIMARIA Historia mdica Unremarkable para la edad Historia de distonia Raro el comienzo despus de una injuria No existe una clara asociacin con estresores psicolgicos Comienzo en la infancia (distona generalizada) Comienzo gradual Se extiende en forma gradual Comienzo por una pierna solo en la infancia Poca o ninguna fluctuacin a travs del tiempo Patrn consistente en el tiempo Sin dolor (con excepcin de la distona cervical) Raras las remisiones Exmen clnico Patrn consistente accin-especfica Patrn reconocible de distona (can be deceptive) Distona mvil Gesto antagonista Raramente modificable Resto del exmen neurolgico normal Respuesta transitoria o leve al placebo, sugestin o psicoter. Valoracin psiquitrica Puede coexistir ansiedad o depresin leve RASGOS QUE PUEDEN SER VISTOS EN LA DISTONIA PSICGENA

Somatizaciones previas Es comn el comienzo despus de una injuria menor Estressores psicolgicos antes del comienzo Comienzo en la adolecendia o en la adultez Comienzo abrupto Progresin rpida Es comn el comienzo e las piernas Marcada fluctuacin en severidad y exacerbaciones El desorden del movimiento cambia en el tiempo Dolor severo y dolor secundario Las remisiones son comunes Patrn de activacin inconsistente Patrn incongruente con una distona orgnica Posturas distnicas fijas Sin gatillos sensoriales Distractibilidad/incremento con la atencin/punto gatillo/sugestion Signos no orgnicos y/o otros movimientos psicgenos Respuesta marcada y persistente al placebo , sugestin o psicoterap. Scarse indicating self-harm o somatizaciones previas Psicopatologa significativa, particularmente depresin, ansiedad y desordenes de personalidad Historia pasada de abuso Ganancia secundaria Reclamos de compensacin, litigios Comportamiento anormal por la enfermedad (abnormal illnes beha)

Historia social


141



CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA DISTONIA PSICGENA Documentada: Ha sido demostrada la mejora persistente a travs de psicoterapia, sugestin o por la aplicacin de placebo la que puede ser ayudada por fisioterapia. Tambin apoya el diagnstico positivo cuando los pacientes fueron vistos sin la distonia cuando crean que no estaban siendo observados por nadie. Clnicamente establecida: La distonia es incongruente con la distonia clsica o existen inconsistencias en el exmen clnico ms al menos uno de los tres siguientes: otros signos psicgenos, somatizaciones mltiples o un disturbio psiquitrico obvio. Probable: La distona es incongruente o inconsistente con la distona tpica o existen signos psicgenos o somatizaciones mltiples Posible: Evidencia de un disturbio emocional. Basados en el siguiente esquema, podemos claramente adelantar que nuestro paciente se encuentra en la categora diagnstica de distona psicgena clnicamente establecida, pero no documentada. Ahora en cuanto a las posibles causas psicgenas pudiendo originar dicho estado en el paciente podemos expresar que se mueve en el espacio de tres tipos de diagnsticos, a saber: a) Un desorden facticio b) Un desorden conversivo c) Simulacin Como puede ser observado en dicho esquema y apoyados en la produccin del sntoma y la motivacin del mismo: a) En el desorden conversivo, la produccin y motivacin del sntoma permanecen a nivel inconciente. b) En el desorden facticio, el mismo se subdivide en 1) Sndrome de Mounchausen y 2) sndrome facticio con sntomas psicolgicos. Podemos decir que en este tipo de desorden, la produccin del sntoma es conciente pero su motivacin permanece inconciente. c) Por ltimo en cuanto a la simulacin, tanto la produccin del sntoma como su motivacin son en142

teramente concientes. El paciente es conciente de su produccin y tiene clara su motivacin.SIMULACIN FACTICIO CONVERSIVO PRODUCCIN C C I

MOTIVACIN

C

I

I

(C) Consciente

(I) Inconsciente

Por ltimo tenemos claro despus del presente anlisis, que estamos frente a un caso complejo, donde la orientacin diagnstica es hacia el padecimiento de una distona psicgena clnicamente establecida en un paciente de bajo nivel intelectual. Si bien est reportado que pueden coexistir ambas entidades (orgnica y psicgena), pensamos que nuestro paciente claramente cumple los criterios clnicos para la variedad psicgena y de etiologa conversiva. Algunas consideraciones desde la ptica psicoanaltica: En cuanto a las consideraciones diagnsticas segn la concepcin psicoanaltca, el trmino conversin lo acu Sigmund Freud. Lo describi como la trasposicin de la excitacin psquica en un sntoma corporal permanente. Lo consider la caracterstica de la histeria en donde la representacin y el afecto se separan. La representacin se reprime y se vuelve inconsciente. El afecto se convierte en un sntoma corporal que sugiere un trastorno neurolgico. En este caso, el mecanismo conversivo, representara slo la trasposicin de excitacin psquica en un sntoma corporal permanente, o debemos pensarlo como expresin de un mecanismo identificatorio previo o de un mecanismo identificatorio en la tramitacin del duelo. El mismo puede estar apoyado en la negacin e inscripto en una constelacin general que puede ser tanto neurtica como psictica. Desde sta ptica importa saber qu estaba aconteciendo en esa familia en los meses previos al inicio del ao 2006 cuando el varn mayor se suicida y el varn menor se enferma. Por ltimo se considera que es importante valorar la incidencia de antecedentes familiares de suicidio y endogamia.AV. PSICOL. 17(1) 2009 ENERO - DICIEMBRE



Algunas consideraciones desde la neuropsicologa acerca de la vinculacin entre indiferencia al dficit y el estado de anosognosia. Por ltimo, decidimos terminar la discusin en nuestro trabajo volviendo a las consideraciones neuropsicolgicas ya que nos parece interesante insistir en un tema como el de la conciencia de enfermedad. Nuestro paciente acta sobre el medio ambiente y convive con su patologa sin quejarse demasiado. Por momentos nos da la sensacin de indiferencia al trastorno que padece. Es clsica la descripcin de estados de indiferencia y hasta de la propia negacin de la condicin de enfermedad observado en enfermedades neurolgicas (Barret, Eslinger, Ballentine y otros 2005, Battersby, Bender, Pollack y otros 1956, Critchley 1979, Cutting 1978, Feimberg & Farah 1998, Fredericks 1969, Heilman, Valenstein 1993, Paulig, Weber, Garbelott 2000, Pea Casanova 2007, Tei 2000, Ventura 2006). En neuropsiquiatra se habla de trastorno del insight haciendo referencia al trmino anosognosia o estado de desconocimiento de su condicin de enfermedad por falla del automonitoreo (Zaidel 1987). Se describe tanto en enfermedades neurolgicas como psiquitricas (existen pacientes psicticos que no son concientes de que se encuentran enfermos y nos preguntamos acerca de su vinculacin con desrdenes del lbulo frontal). En las primeras se observa en patologas tanto focales como difusas siempre que afecten reas hteromodales en diferentes reas corticales y para dicho estado existen varios modelos tericos propuestos (Prigatano & Leathem 1993, Ramachandran; Schacter 1990). Pero en cuanto a la segunda, si bien se habla de anosognosia en algunas patologas psiquitricas (esquizofrenia y algunos estados disociativos), es un tema actualmente en discusin. Se plantea que fallaran las mismas redes neurales del darse cuenta en ambos tipos de patologas. Citando un ejemplo clsico, en el estado agudo de una lesin hemisfrica derecha puede observarse el fenmeno de la negacin de la hemiplejia que padece el enfermo. El mismo afirma que puede movilizar el brazo que en realidad se encuentra pljico. Durante la recuperacin atraviesa por varias formas de presentacin clnica personificando el miembro paralizado (somatoparafrenia), sindole indiferente, avergonzndose de l y hablando del mismo con desprecio (misoplejia) (Critchley 1979, Cutting 1978), experimentndolo ms grande (macromelia) o mas chico (micromelia) hasta llegar a un estado donde reconoceAV. PSICOL. 17(1) 2009 ENERO - DICIEMBRE

que le pertenece pero prcticamente no lo toma en cuenta para sus acciones y afirma que puede ser que se encuentre enfermo pero no lo sabe bien (anosodiaforia). Las consideraciones psicopatolgicas han sido diversas y se ha llegado a plantear por algunos autores que dicho estado es producto de una negacin defensiva. La psicologa se ha visto enriquecida por los nuevos aportes de las neurociencias. Pero indudablemente las consideraciones actuales obligan a revisar algunas posturas respecto al fenmeno de la anosognosia. Stuss (1986, 1991) sostiene que la misma puede ser entendida como un dficit del automonitoreo frecuentemente producido por un dao del lbulo frontal. Sin embargo algunos autores explican el fenmeno como producto del accionar de un mecanismo de defensa para evitar reconocer su dficit. Schacter (1990) concluye en sus trabajos que ninguna teora provee una descripcin satisfactoria de la etiologa de la anosognosia y claramente distinguen que una negacin defensiva no sera una verdadera anosognosia ya que en esos casos los pacientes se daran cuenta de su dficit pero no lo haran conciente para que de esa manera pudieran lidiar con su condicin. Para estos autores la verdadera anosognosia sera la concebida por un desconocimiento real causada por dao cerebral y no causado por un proceso defensivo. Weinstein y Cols. (1995) plantearon que la anosognosia es un fenmeno adaptativo, con negacin del defecto y acompaado de elementos de angustia, ansiedad y depresin. La negacin del defecto motor tendra relacin con la personalidad previa, y con una valoracin excesiva de la capacidad corporal. Citan ejemplos de pacientes perfeccionistas, compulsivos y con una necesidad aumentada de estimacin. En ellos la anosognosia evitara reconocer el dficit. Hay autores que piensan que la anosognosia es un medio de evitar la ansiedad. Otros autores, piensan que la especificidad de la anosognosia as como su correlacin anatmica, y su aparicin en el perodo agudo cuando todava existe compromiso de conciencia, debilitan esta teora. Feinber (1997, 2000), sostienen que el rol de los mecanismos de defensa, particularmente de la negacin en la anosognosia, permanece sin resolverse. De todas formas nos parece importante comentar que si 143



existieran mecanismos de defensa reactivos a la discapacidad en si, debera existir un estado de anosognosia tambin en otras discapacidades. Si se tratara de una reaccin psicolgica podra verse tanto en lesiones derechas como izquierdas. a saber: a) Hemiplejia de miembros derechos y b) Afasia de Broca, por ejemplo. Por ese motivo suponemos que la anosognosia de la hemiplejia tiene relacin con las caractersticas neuropsicolgicas de los hemisferios; el izquierdo tendra mayor capacidad analtica, de establecer relaciones lgicas, pero menos capacidad de enjuiciar una realidad concreta. Manifestamos total acuerdo con la postura que expresa que el no darse cuenta de un defecto tan evidente como es una hemiplejia es una severa falla del juicio de realidad. A su vez la anosognosia est directamente vinculada a un trastorno de la atencin (Itti, Rees & Tsotsos 2005) pero no podemos afirmar que la indiferencia del paciente hacia su padecimiento ponga en juego una alteracin similar. Esta seccin de nuestro trabajo pretende crear el inters en cuanto a otros temas de frontera neuropsiquitrica que lo expresamos con una pregunta, a saber: Existe alguna vinculacin entre el mecanismo de represin que origina el sntoma conversivo y la anosognosia del dficit en patologas psiquitricas? Pensamos que no, pero no lo sabemos a ciencia cierta. El paciente con sntomas conversivos motores es conciente de su dficit y el anosognsico no lo es por lo menos tanto. De todas formas nos parece interesante dejar abierta la discusin en el presente trabajo.

daje neuropsiquitrico. Existe la posibilidad de la coexistencia de una etiologa primaria con una psicgena que nos muestra que existe un largo camino a transitar. Bajo este enfoque tambin analizamos un modelo explicativo desde la psiquiatra acerca del origen de los sntomas conversivos. Por ltimo, analizamos la vinculacin del tema (en forma tangencial) con otro estado donde tambin se muestra una importante indiferencia al padecimiento de un trastorno de ndole neurolgica, como es la anosognosia. Bajo dicho enfoque neuropsiquitrico, el mismo hace de necesidad que avancemos en las conceptualizaciones acerca de la correlacin mentecerebro para poder comenzar a interpretar en mejor forma este tipo de padecimientos que a su vez nos llevar necesariamente al uso de otro tipo de terminologa. Deca Albert Einstein: La mente es como el paracadas .... Slo funcional cuando est abierta.

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CONCLUSIONES Se revis y actualiz el tema de los trastornos del movimiento de etiologa psicgena y presentamos para su anlisis y discusin un caso clnico que diagnosticamos como distona psicgena clnicamente establecida de etiologa conversiva. Se realiz el abordaje neurolgico, neuropsicolgico y psiquitrico discutiendo las implicancias de los trminos distona psicgena as como la expresin dicotmica orgnico/psicgena. Este caso ejemplifica la complejidad del tema que nos ocupa donde se que requiere necesariamente de un abor144



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Fecha de recepcin: 10 de marzo, 2009 Fecha de aceptacin: 26 de mayo, 2009

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