Hospital MorelosRIOS ROMAN LUISEMPRESA: AXA SEGUROSPREFACTURA: 174040EXPEDIENTE: 0148296

8-SEPTIEMBRE-1522:30 HRS HOJA DE INGRESO A URGENCIAS

PACIENTE MASCULINO DE 42 AÑOS DE EDAD CON AHF ABUELO PATERNO VIVO DIABETICO, ABUELO MATERNO VIVO DIABETICO, EL RESTO PREGUNTADO Y NEGADO, APNP VIVE EN CASA PROPIA CONSTRUIDA DE TABIQUE Y LOSA DE CONCRETO CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIDAD, HIGUIENE ADECUADA DE FORMA DIARIA CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR, DIETA BUENA EN CANTIDAD Y CALIDAD, ZOONOSIS + POR COVIVENCIA CON 1 PERRO Y 1 GATO, APP ALERGICOS SULFAS, TRAUMATICOS + POR FRACTURA DE CLAVICULA IZQUIERDA A LOS 21 AÑOS MANEJADO QUIRURGICAMENTE, FRACTURA DE 3 Y 5 DEDO DE MANO IZQUIERDA MANEJADO QUIRURGICAMENTE A LOS 31 AÑOS, FRACTURA DE AMBOS TOBILLOS A LOS 32 AÑOS MANEJADO QUIRURGICAMENTE EL TOBILLO DERECHO, TRANSFUSIONALES A LOS 21 AÑOS, QUIRURGICOS + ORTOPEDICOS A LOS 21, 31, 32, 34 AÑOS, AMIGDALECTOMIA A LOS 8 AÑOS, ADENOIDES 10 AÑOS, TABAQUISMO + DESDE LOS 16 AÑOS FUMANDO 2-3 AL DIA, TOXICOMANIAS NEGADAS, PACIENTE MASCULINO QUIEN VIENE AL SERVICIO COMENTANDO QUE ES PILOTO DE AUTOMOVIL PARTICUALR USANDO CINTURON DE SEGURIDAD CUANDO A LAS 20 HRS PRESENTANDO CHOQUE POR ALCANCE, NIEGA HABER PRESENTANDO CONTUSION CRANEAL, PRESENTA LATIGASO, SIN MUCHO MALESTAR, POSTERIORMENTE PRESERNTA NAUSEAS CON VOMITO EN UNA OCACION, DOLOR TORACICO, CEFALEA, MAREO A LA DEAMBULACION, POR LO QUE VIENE PARA SU VALORACION Y ATENCION, NO REFIERE NADA MAS. PACIENTE CON SINDROME DE MENIERE POR ARRITMIA CEREBRAL YA MANEJADO Y DADO DE ALTA HACE 10 AÑOS. FC 69X FR 19X TEMP. 36°C PESO 66.4 KG TALLA 174 CM TA 110/70

EF: PACIENTE DESPIERTO CONCIENTE ORIENTADO COOPERADOR CON GLASGOW DE 15 DENTRO DE LAS 3 ESFERAS, COMPLEXION MEDIA, EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, DEAMBULACION PRESENTE CON TRASTABILLEO Y DEAMBULACION ANTIALGICA, FACIES NO CARACTERISTICAS, EUTERMICO, MANIOBRAS DE VERTIGO POSITIVAS CON LATERALIZACION, CRÁNEO NORMOCEFALO SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS PUPILAS ISCORICAS NORMOREFLEXICAS, MUCOSA ORAL SIN ALTERACIONES REGULARMENTE HIDRATADA, CUELLO CILINDRICO CON TRAQUEA CENTRAL SIN MEGALIAS, COLUMNA CERVICAL CON DOLOR MODERADO A LA PALPACION O MOVILIZACION DE LA MISMA MAS MARCADO EN ZONA PARAVERTEBRAL Y EN ZONA DE AMBOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEOS CON IRRADIACION HACIA ZONA DORSAL, AUMENTO DEL VERTIGO AL ESTIMULAR ZONAS DOLOROSAS, TÓRAX NORMOLINEO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMETRICOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES AGREGADOS, REGION PECTORAL IZQUIERDA CON DOLOR A LA PALPACION DE LA ZONA MUSCULAR CON LIGERO EDEMA PECTORAL EN ZOAN DEL CINTURON DE SEGURIDAD SIN CREPITACION NI DATOS DE ENFISEMA SUBCUTANEO, REGION DORSAL CON DOLOR A LA PALPACION Y MOVILIZACION MAS MARCADO DEL LADO DERECHO CON IRRADIACION HACIA EL HOMBRO SIN LIMITAICON FISICA NI FUNCIONAL, NO HAY DATOS DE DEFORMACION O CREPITACION PRESENTE, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE INDOLORO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA CON PERISTALTISMO PRESENTE SIN ALTERACIONES, SIN VISCEROMEGALIAS, GIORDANO BILATERAL NEGATIVO, TIMPANISMO EN MARCO COLICO Y ZONA GASTRICA, EXTREMIDADES SIMETRICAS DE BUEN TONO Y FUERZA.

IDX: VERTIGO MODERADO + CERVICALGIA MODERADA + ESGUINCE CERVICAL + CONTUSION TORACICA SIMPLE + CONTRACTURA MUSCULAR

Hospital Morelos S.A. de C.V.Jazmín No. 2 Col. Chapultepec, Cuernavaca, Morelos México. C.P. 62450.

Tels. 315-20-14., 315-21-44., 315-22-77., Fax. 315-95-53 info@hospitalmorelos.com.mx

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PLAN: SOLUCIONES PARENTERALESANALGESICOS ANTIINFLAMATORIOSANTIVERTIGINOSOSRX LATERAL DE COLUMNA CERVICAL Y DORSAL, TORAX OSEO Y LATERAL DE ESTERNONREVALORACION EN LA MAÑANA

DR. FERNANDO ALBERTO GONZALEZ PRECOMAMEDICO DE GUARDIA CP 4837271

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