riesgos asociados a la gestiÓn de medicamentos en los centros de salud del ags campo de gibraltar

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P.Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P.

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia

RIESGOS ASOCIADOS A LA RIESGOS ASOCIADOS A LA

GESTIÓN DE MEDICAMENTOS GESTIÓN DE MEDICAMENTOS

EN LOS CENTROS DE SALUD EN LOS CENTROS DE SALUD

DEL AGS CAMPO DE DEL AGS CAMPO DE

GIBRALTARGIBRALTAR

Carolina Payá GinerCarolina Payá GinerMacarena Flores DoradoMacarena Flores DoradoMª Isabel Méndez EstebanMª Isabel Méndez EstebanAntonio Aragón RecioAntonio Aragón RecioÁngel Fernández NistalÁngel Fernández Nistal



“ “ La seguridad del paciente es La seguridad del paciente es clave en las políticas de calidad clave en las políticas de calidad

de los Sistemas de Salud”de los Sistemas de Salud”



AREA SANITARIA CAMPO DE GIBRALTAR

TARIFA LOS BARRIOS LA LÍNEA SAN ROQUE

Población Total: 261.378 hab.Población Referencia H. Punta Europa: 155.046 hab..Población Referencia H La Línea: 106.332 hab.

HOSPITAL PUNTA EUROPA

JIMENA

Total Centros de Salud: 10Total Módulos: 23

HOSPITAL LA LÍNEA

ALGECIRAS



FASES DE LA GESTIÓN DE RIESGOS

1. IDENTIFICAR RIESGOS

• MAPA DE RIESGOS• AUDITORIAS para conocer el estado de situación y

funcionamiento de los botiquines de los C.S.

2. ANÁLISIS DE RIESGOS

• Estimación del riesgo (magnitud/probabilidad)• Valoración del riesgo (tolerabilidad)

• ANÁLISIS DE MODELO DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE)

3. MEDIDAS DE CONTROL

4. VALORACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL



APARIENCIA LOCAL

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1. IDENTIFICAR RIESGOS1. IDENTIFICAR RIESGOS



ORDEN / ALMACENAMIENTO

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CONSULTACONSULTA



CONSERVACIÓN

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CARRO PARADA

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CARRO DE PARADACARRO DE PARADA



Administración/Dispensación

•Medicación inadecuada•Medicación mal conservada / caducada

Suministro: Cambio dosis, presentación, stock

Caducidad Conservación Identificación

PetitorioProtocolo

•Carro Parada•Maletín Urgencias

Caducidad Conservación IdentificaciónExistencias

2. ANALISIS DE RIESGOS2. ANALISIS DE RIESGOSRIESGOS IDENTIFICADOS

PETICIÓN RECEPCIÓN ALMACENAJE

REPOSICIÓN CONSULTA



1. Falta reposición

2. Caducidad

3. Medicación no disponible

4. Desorden de almacén

5. Mala conservación

6. Falta revisión pedido

7. Similitud presentación

8. Confusión medicación

9. Confusión P. Activo–Marca

10.Blister recortados

1. Programar revisiones

2. Programar revisiones

3. Previsión y control de stock

4. Orden en almacén

5. Protocolo y Revisión de Ta

6. Revisión del pedido

7. Correcta identificación

8. Orden e identificación

9. Orden por P. Activo

10.No recortar blister

MODOS DE FALLO MEJORAS PROPUESTAS

A.M.F.E.



3. MEDIDAS DE CONTROL

CAUSAS

•FACTOR HUMANO

•FACTOR TÉCNICO

MEDIDAS

•FORMACIÓN/INFORMACIÓN

•ESTRUCTURALES/ORGANIZATIVOS



Medidas Estructurales

Cajetines Medicamentos Alto riesgo

Cajetines Sala de curas/urgencias

Carro Parada

Maletines Ambulancia Centros



Medidas Organizativas

Gestión de Pedidos-Hospital

Responsabilidades

Listado cerrado de medicación

Orden por Principio activo

Stock máximo y mínimo

Informatización pedidos



Medidas Formación/Información

Desarrollo Manualo Responsabilidadeso Pedido y reposición almacéno Transporteo Recepción pedidoo Organización/identificación medicamentoso Conservación medicamentoso Salidas medicamentoso Caducidad

Formación de los Profesionales



CONTROL TRIMESTRAL (durante el primer año) en los almacenes de los Centros de referencia de las Zonas Básicas.

CONTROL SEMESTRAL en el resto de los Centros de las Zonas Básicas y en las ambulancias.

REEVALUAR AMFE

4. VALORACIÓN DE LAS MEDIDAS4. VALORACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL DE CONTROL



CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1.1. Para trabajar en seguridad es fundamental Para trabajar en seguridad es fundamental involucrar a los profesionales implicadosinvolucrar a los profesionales implicados

2.2. La gestión de medicamentos en Centros La gestión de medicamentos en Centros de Atención Primaria genera riesgosde Atención Primaria genera riesgos

3.3. Auditorias y AMFE son herramientas Auditorias y AMFE son herramientas validas para identificar, analizar los validas para identificar, analizar los riesgos y riesgos y proponer medidas de control.proponer medidas de control.



4. Un error es consecuencia de múltiples causas que identificadas son evitables.

5. Un error cometido debe ser utilizado de forma constructiva y su NOTIFICACIÓN impulsa medidas correctoras.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES



AGRADECIMIENTOAGRADECIMIENTO

IOLANDA ALIEXANDER HAROIOLANDA ALIEXANDER HARO MARIO ARQUES JIMÉNEZMARIO ARQUES JIMÉNEZ FCO. JAVIER BAUTISTA CABELLOFCO. JAVIER BAUTISTA CABELLO FCO. JAVIER DÍAZ LORENZOFCO. JAVIER DÍAZ LORENZO INMACULADA DOMÍNGUEZ ARIASINMACULADA DOMÍNGUEZ ARIAS ANTONIO GONZÁLEZ PINTOANTONIO GONZÁLEZ PINTO TERESA HERNÁNDEZ LÓPEZTERESA HERNÁNDEZ LÓPEZ JUAN JESÚS HOYOS MADRIDJUAN JESÚS HOYOS MADRID TERESA LEDESMA MATATERESA LEDESMA MATA JOSÉ ROMERO ORGANVIDEZJOSÉ ROMERO ORGANVIDEZ MANUEL SÁNCHEZ PULIDOMANUEL SÁNCHEZ PULIDO EMILIO SOLER GINEREMILIO SOLER GINER DOUGLAS VARELA QUINTANADOUGLAS VARELA QUINTANA ANA VERA LÓPEZANA VERA LÓPEZ EDUARDO VÍAS ROMEROEDUARDO VÍAS ROMERO D. JUAN ANTº VILLALOBOS MÁRQUEZD. JUAN ANTº VILLALOBOS MÁRQUEZ

riesgos asociados a la gestiÓn de medicamentos en los centros de salud del ags campo de gibraltar

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