Download - RIESGOS ASOCIADOS A LA GESTIÓN DE MEDICAMENTOS EN LOS CENTROS DE SALUD DEL AGS CAMPO DE GIBRALTAR
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RIESGOS ASOCIADOS A LA RIESGOS ASOCIADOS A LA
GESTIÓN DE MEDICAMENTOS GESTIÓN DE MEDICAMENTOS
EN LOS CENTROS DE SALUD EN LOS CENTROS DE SALUD
DEL AGS CAMPO DE DEL AGS CAMPO DE
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Carolina Payá GinerCarolina Payá GinerMacarena Flores DoradoMacarena Flores DoradoMª Isabel Méndez EstebanMª Isabel Méndez EstebanAntonio Aragón RecioAntonio Aragón RecioÁngel Fernández NistalÁngel Fernández Nistal
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“ “ La seguridad del paciente es La seguridad del paciente es clave en las políticas de calidad clave en las políticas de calidad
de los Sistemas de Salud”de los Sistemas de Salud”
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AREA SANITARIA CAMPO DE GIBRALTAR
TARIFA LOS BARRIOS LA LÍNEA SAN ROQUE
Población Total: 261.378 hab.Población Referencia H. Punta Europa: 155.046 hab..Población Referencia H La Línea: 106.332 hab.
HOSPITAL PUNTA EUROPA
JIMENA
Total Centros de Salud: 10Total Módulos: 23
HOSPITAL LA LÍNEA
ALGECIRAS
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FASES DE LA GESTIÓN DE RIESGOS
1. IDENTIFICAR RIESGOS
• MAPA DE RIESGOS• AUDITORIAS para conocer el estado de situación y
funcionamiento de los botiquines de los C.S.
2. ANÁLISIS DE RIESGOS
• Estimación del riesgo (magnitud/probabilidad)• Valoración del riesgo (tolerabilidad)
• ANÁLISIS DE MODELO DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE)
3. MEDIDAS DE CONTROL
4. VALORACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL
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1. IDENTIFICAR RIESGOS1. IDENTIFICAR RIESGOS
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ORDEN / ALMACENAMIENTO
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1. IDENTIFICAR RIESGOS
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ALMACENALMACEN
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CONSULTACONSULTA
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CONSULTACONSULTA
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1. IDENTIFICAR RIESGOS
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TERMOLÁBILES
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1. IDENTIFICAR RIESGOS
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CARRO PARADA
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1. IDENTIFICAR RIESGOS
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CARRO DE PARADACARRO DE PARADA
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CARRO DE PARADACARRO DE PARADA
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CARRO DE PARADACARRO DE PARADA
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Administración/Dispensación
•Medicación inadecuada•Medicación mal conservada / caducada
Suministro: Cambio dosis, presentación, stock
Caducidad Conservación Identificación
PetitorioProtocolo
•Carro Parada•Maletín Urgencias
Caducidad Conservación IdentificaciónExistencias
2. ANALISIS DE RIESGOS2. ANALISIS DE RIESGOSRIESGOS IDENTIFICADOS
PETICIÓN RECEPCIÓN ALMACENAJE
REPOSICIÓN CONSULTA
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1. Falta reposición
2. Caducidad
3. Medicación no disponible
4. Desorden de almacén
5. Mala conservación
6. Falta revisión pedido
7. Similitud presentación
8. Confusión medicación
9. Confusión P. Activo–Marca
10.Blister recortados
1. Programar revisiones
2. Programar revisiones
3. Previsión y control de stock
4. Orden en almacén
5. Protocolo y Revisión de Ta
6. Revisión del pedido
7. Correcta identificación
8. Orden e identificación
9. Orden por P. Activo
10.No recortar blister
MODOS DE FALLO MEJORAS PROPUESTAS
A.M.F.E.
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3. MEDIDAS DE CONTROL
CAUSAS
•FACTOR HUMANO
•FACTOR TÉCNICO
MEDIDAS
•FORMACIÓN/INFORMACIÓN
•ESTRUCTURALES/ORGANIZATIVOS
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Medidas Estructurales
Cajetines Medicamentos Alto riesgo
Cajetines Sala de curas/urgencias
Carro Parada
Maletines Ambulancia Centros
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Medidas Organizativas
Gestión de Pedidos-Hospital
Responsabilidades
Listado cerrado de medicación
Orden por Principio activo
Stock máximo y mínimo
Informatización pedidos
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Medidas Formación/Información
Desarrollo Manualo Responsabilidadeso Pedido y reposición almacéno Transporteo Recepción pedidoo Organización/identificación medicamentoso Conservación medicamentoso Salidas medicamentoso Caducidad
Formación de los Profesionales
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CONTROL TRIMESTRAL (durante el primer año) en los almacenes de los Centros de referencia de las Zonas Básicas.
CONTROL SEMESTRAL en el resto de los Centros de las Zonas Básicas y en las ambulancias.
REEVALUAR AMFE
4. VALORACIÓN DE LAS MEDIDAS4. VALORACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL DE CONTROL
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
1.1. Para trabajar en seguridad es fundamental Para trabajar en seguridad es fundamental involucrar a los profesionales implicadosinvolucrar a los profesionales implicados
2.2. La gestión de medicamentos en Centros La gestión de medicamentos en Centros de Atención Primaria genera riesgosde Atención Primaria genera riesgos
3.3. Auditorias y AMFE son herramientas Auditorias y AMFE son herramientas validas para identificar, analizar los validas para identificar, analizar los riesgos y riesgos y proponer medidas de control.proponer medidas de control.
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4. Un error es consecuencia de múltiples causas que identificadas son evitables.
5. Un error cometido debe ser utilizado de forma constructiva y su NOTIFICACIÓN impulsa medidas correctoras.
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
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AGRADECIMIENTOAGRADECIMIENTO
IOLANDA ALIEXANDER HAROIOLANDA ALIEXANDER HARO MARIO ARQUES JIMÉNEZMARIO ARQUES JIMÉNEZ FCO. JAVIER BAUTISTA CABELLOFCO. JAVIER BAUTISTA CABELLO FCO. JAVIER DÍAZ LORENZOFCO. JAVIER DÍAZ LORENZO INMACULADA DOMÍNGUEZ ARIASINMACULADA DOMÍNGUEZ ARIAS ANTONIO GONZÁLEZ PINTOANTONIO GONZÁLEZ PINTO TERESA HERNÁNDEZ LÓPEZTERESA HERNÁNDEZ LÓPEZ JUAN JESÚS HOYOS MADRIDJUAN JESÚS HOYOS MADRID TERESA LEDESMA MATATERESA LEDESMA MATA JOSÉ ROMERO ORGANVIDEZJOSÉ ROMERO ORGANVIDEZ MANUEL SÁNCHEZ PULIDOMANUEL SÁNCHEZ PULIDO EMILIO SOLER GINEREMILIO SOLER GINER DOUGLAS VARELA QUINTANADOUGLAS VARELA QUINTANA ANA VERA LÓPEZANA VERA LÓPEZ EDUARDO VÍAS ROMEROEDUARDO VÍAS ROMERO D. JUAN ANTº VILLALOBOS MÁRQUEZD. JUAN ANTº VILLALOBOS MÁRQUEZ