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8/13/2019 Riesgo en anestesia.doc

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RIESGO EN ANESTESIA: SUS CLASIFICACIONES Y

ESCORES

El conocimiento permanentemente actualizado de las particularidades de laanestesiologa, constituye una necesidad para comprender y para prevenir lo que sellama riesgo anestsico.La anestesia no es un acto mdico ordinario. Como un desprendimiento de la medicinageneral, la anestesiologa est emparentada con muchas otras especialidades mdicas.Pero a diferencia de lo que ocurre con casi todas las otras disciplinas mdicas, laanestesiologa no se ocupa del diagnstico, del tratamiento o de la prevencin deenfermedad. En el e!ercicio de su especialidad el anestesilogo participa en eltratamiento quir"rgico #complementa la la$or del ciru!ano%, o en el diagnstico deenfermedades #cola$ora con el especialista en diagnstico por imgenes, por e!emplo%,

pero estas actividades estn a cargo de otros mdicos.

La responsa$ilidad principal del anestesilogo es proteger y mantener las funcionesvitales del paciente dentro de los lmites compati$les con la vida mediante sumanipulacin y control minuto a minuto #asegurar la vida%, al tiempo que otrasespecialistas com$aten la enfermedad para prolongarle la vida.Para ello de$e provocar un estado anormal en el paciente $ien distinto de la situacinmdica por la cual est hospitalizado, consistente en hacerle perder la concienciavoluntariamente y producindole la insensi$ilidad total o parcial. Lograr adems quetodo este proceso anormal sea a$solutamente reversi$le, lo cual implica que al finalizarel acto anestsico el paciente de$e reco$rar su estado anterior. Este enfoque, diferenciaclaramente a la anestesiologa de las otras especialidades clnicas, quizs la "nicae&cepcin a este encuadre se encuentre en la participacin del anestesilogo en el

tratamiento del dolor agudo y crnico.

'entro de este conte&to, enumeraremos situaciones riesgosas para el paciente con lasque se enfrenta continuamente el anestesilogo y que son propias de su actividad

profesional.

El anestesilogo administra m"ltiples drogas muchas de ellas con estrecho margenteraputico. (inguna otra especialidad mdica utiliza tantas drogas con alta

potencialidad letal intrnseca. Con los agentes anestsicos, el margen letal es estrecho yaque ste no depende "nicamente de las caractersticas farmacolgicas especficas de losmedicamentos, sino de muchos de sus efectos colaterales, que si no son atendidos

correctamente puede tener consecuencias mortales.Es difcil reconocer durante el acto anestsico una reaccin anormal a dichosmedicamentos.El )nestesilogo se enfrenta frecuentemente con cuadros de hipotensin arterial. Elanestesilogo de$e concentrar su ha$ilidad y su sa$er en valorar las condiciones previasdel paciente que pueden generar una hipotensin, y al mismo tiempo controlarlas yresolverlas.El anestesilogo est o$ligado en forma rutinaria a provocar parlisis de la respiracinmediante el uso de los rela!antes musculares de accin perifrica. En ninguna otraespecialidad el mdico produce necesariamente, situaciones favora$les para lainesta$ilizacin y o$struccin de la va area superior.


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(inguna otra especialidad asume la responsa$ilidad de resolver situaciones vinculadasnecesariamente con la actividad de otros profesionales #ciru!anos, especialistas endiagnstico por imgenes, etc.%Los anestesilogos disponen de muy poco tiempo para la toma de decisiones crticas, yesta situacin no solo es producto de condiciones de emergencia #como ocurre con el

mdico de emergencia o con el de terapia intensiva%, sino que se o$serva en lascondiciones normales de su accionar profesional. 'e$e tomar decisiones instante ainstante seg"n la informacin que le $rindan todos los sistemas que controla, si sequiere evitar que un incidente se convierta en una complicacin que puede derivar engrave da*o para el paciente #inclusive la muerte%, cada uno de estos incidentes de$e serresuelto en pocos segundos o a lo sumo en algunos minutos.En ninguna otra especialidad, la presencia permanente y personal del mdico durantetodo el procedimiento al que est siendo sometido el paciente, es tan esencial para elnormal desarrollo de dicho procedimiento.i

+uele suponerse que la utilidad de la valoracin preoperatoria se relaciona con una

disminucin de la mor$imortalidad durante el perioperatorio pero la escasez de prue$asque apoyan este concepto hace que este $eneficio sea terico.El valor compro$ado de una conducta organizada para la valoracin preoperatoriaincluye-% /aloracin del paciente efectivo para el costo.0% 1e!ora de la eficiencia del quirfano.2% 1e!ora de la seguridad del enfermo, mediante la anticipacin preoperatoria de las

necesidades intraoperatorias.3% 1e!ora de la satisfaccin del paciente por la comunicacin clara y el alivio de la

ansiedad so$re los riesgos y procedimientos relacionados con la administracin de laanestesia. iiiiiiv

4n valor implcito de la valoracin preoperatoria es me!orar la seguridad del paciente.La e!ecucin programada de una valoracin preoperatoria amplia permite que elanestesilogo anticipe diversas dificultades y complicaciones anestsicas.)simismo permite consultas apropiadas y a tiempo con el ciru!ano y otros especialistasrelacionados con el cuidado del enfermo de tal manera que se modifique su cuidadoclnico antes de los procedimientos anestsicos y quir"rgicos programados.v

El mane!o del riesgo en anestesia de$e a$arcar actitudes prcticas y protocolos quefocalicen los posi$les resultados adversos en la asistencia anestsica de los pacientes.vi

(uestro tra$a!o se centrar en aquellas clasificaciones y escores de riesgo que orientanen este sentido a nuestro ha$itual desempe*o.

1. IMPORTANCIA DEL TEMA

El primer punto de suma importancia consiste en el esfuerzo fundamental para prevenirresultados adversos causados en pacientes de$ido a la asistencia anestsica. Esimportante darse cuenta de que los esfuerzos en el 5mane!o del riesgo6, si se utilizanadecuadamente, tiene el potencial para ser enormemente $eneficiosos para la prctica dela anestesia.

El mane!o clsico del riesgo incluye cuatro pasos- 7

% 8dentificacin del pro$lema,0% /aloracin y evaluacin del pro$lema,


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2% 9esolucin del pro$lema, #mediante modificacin de la prctica, los procedimientoso la conducta%,

3% El seguimiento de la resolucin para verificar los resultados deseados.

El mane!o del riesgo es relevante de$ido a que los resultados adversos ms importantes

y graves en anestesia slo rivalizan en su impacto con los o$sttricos.7

Losanestesilogos de$emos tomar conciencia de que los accidentes anestsicos tienen lapotencialidad de causar da*os graves #muerte o da*o permanente%, por lo cual el temade la prevencin es siempre relevante. )unque e&ista el de$ate, la conclusin inevita$leconsiste en que muchos resultados adversos son previsi$les.4n manual de factores de riesgo es una valiosa herramienta ya que nos orientar adeterminar o alentar prcticas que prevengan efectos adversos, ayude al mane!o desituaciones crticas o aliente la comunicacin en situaciones difciles.7'ado que la administracin de anestesia puede involucrar un mayor riesgo que laciruga misma, la evaluacin preanestsica es el primer paso crucial que puede afectar laseguridad, y slo el anestesilogo puede determinar la preparacin de un paciente para

la anestesia y decidir la tcnica anestsica adecuada.viiLa evaluacin preoperatoria implica no solo ela$orar diagnsticos, sino tam$in poderesta$lecer el grado de reserva funcional orgnica y definir desde el perioperatorioaquellos aspectos del mane!o anestsico fundamentales para el anestesilogo y querepresenten un factor claro de riesgo, como lo es la va area y que se salen de unaapro&imacin diagnstica tradicional. El fin de la evaluacin preoperatoria es reducir lamor$imortalidad, optimizar el estado del paciente y ela$orar un plan de mane!o. +e $asaen identificar pacientes en los que ocurrir disfuncin orgnica o est incrementada la

posi$ilidad de in!uria.:El trmino 5riesgo en anestesia6 es tan amplio que parece no tener significado, faltaestandarizacin de los trminos como muerte anestsica y lengua!e com"n.9iesgo es la posi$ilidad de sufrir da*o ante un hecho que implica peligro, el usar eltrmino implica hacer estimacin de una lesin especfica y potencial.;actor de riesgo es una caracterstica asociada con mayor pro$a$ilidad demor$imortalidad, pero no identifica en quin especficamente ocurrir algunacomplicacin, requirindose de una evaluacin y prediccin individualizada.:


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adecuadamente las complicaciones que ese procedimiento pudiese desencadenar. Lateraputica es un arte, pero hay que sa$erlo dominar.Entonces pues,


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m"ltiples situaciones o contingencias relacionadas con el acto quir"rgico #no solo laoperacin yFo la anestesia%. El riesgo quir"rgico est determinado por la suma de ungran n"mero de factores de riesgo, los cuales se pueden agrupar en 2 categoras $iendefinidas-

% ;actores dependientes del medio asistencial donde se realiza el acto quir"rgico.

Gay una clara diferencia en la incidencia de mor$imortalidad postoperatoriaentre diferentes instituciones de asistencia mdica.0% ;actores dependientes de la actitud, capacidad, conocimientos, e&periencia,

estado fsico, estado anmico del equipo mdico tratante.2% ;actores dependientes de las condiciones sociales, psicofsicas, clnicas y

patolgicas del paciente, yFo del tratamiento al que ser o ha sido sometido susantecedentes mdicos, sociales y culturales, los antecedentes familiares, suestado fsico actual, la medicacin que ha reci$ido y que est reci$iendo, su razay color, su se&o y otros factores que son el motivo de esta monografa y queanalizaremos con detalle ms adelante.

RIESGO ANESTSICOEs la pro$a$ilidad de que aparezcan resultados adversos, enfermedad o muerte comoconsecuencia de la administracin de la anestesia.La comple!idad del pro$lema reside en que dentro del concepto de riesgo, se englo$a nosolo la e&posicin a la circunstancia generadora del riesgo #anestesiaFanestesilogo,operacinFciru!ano%, sino la suscepti$ilidad individual #la po$lacin e&puesta yvulnera$le por su edad, se&o, estado fsico, estado de nutricin, consumo de cigarrillos,consumo de drogas, enfermedades asociadas conocidas o desconocidas, a"n patologassu$clnicas, etc.%.Las interacciones entre los elementos constituyentes del formado por paciente B

anestesia B ciru!ano B operacin B medio asistencial no son a$solutamente predeci$les,actuando como verdaderos 5inductores del error anestsico6 causales de incidentesanestsicos yFo determinantes de la mor$imortalidad anestsica. Los estudios demortalidad anestsica son un claro testimonio de la persistencia de ciertos factores deriesgo, independientemente de los avances tecnolgicos y de la poca en que se losestudie.

MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA+on aquellos resultados adversos, predeci$les o no, durante o despus de laadministracin de anestesia. El trmino muerte anestsica intraoperatoria casi hadesaparecido, las tcnicas de resucitacin permiten que los pacientes com"nmente

so$revivan. 'istinguir entre muerte anestsica o quir"rgica, muerte anestsica primariao relacionada es difcil de resolver, los anlisis requieren tiempo despus de la anestesiay no siempre se reconocen los factores perioperatorios.

'os tipos de eventos llevan a la aparicin de mor$imortalidad perioperatoria-ACCIDENTES- consecuencia de un error mecnico o humano. +on impredeci$les yraramente ocurren como consecuencia directa de la anestesia, la ciruga, o el paciente.Paciente, rutina anestsica y medioam$iente operatorio son componentes de un sistemaen el cual una falla inicial interfiere la funcin de todos los componentes. La facilidadcon que el sistema se altera se favorece por los efectos depresores de la anestesia y la

prdida de la ha$ilidad para autorregular las funciones fisiolgicas, el paciente dependedel control e&terno y es ms suscepti$le a accidentes.


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ERROR SISTEMTICO- no son eventos al azar y su incidencia no disminuye comorespuesta a una me!or monitorizacin. @curren por decisiones errneas y se repetirn sise repite el error en circunstancias similares. La incidencia de accidentes ha disminuido,

pero los errores sistemticos en la designacin o e!ecucin de un plan anestsicopermanecen como un elemento de mor$imortalidad relacionada con la anestesia. El

HIJ de los eventos adversos en anestesia son causados por errores humanos, laadopcin de normas y la vigilancia de listas de control son medidas para prevenir el malfuncionamiento humano.El riesgo perioperatorio define me!or la posi$ilidad de mor$imortalidad en un tringulorepresentado por el paciente, la ciruga y la anestesia, interrelacionados de formainsepara$le y dinmica. El paciente es el factor principal y conlleva el o$!eto de anlisisde forma primaria, la ciruga es un factor primordial y de riesgo por motivos o$vios. Elresultado de la anestesia y la ciruga son de igual importancia en un am$iente netamenteinterdisciplinario. El cuidado anestsico perioperatorio, !uega un rol primordial endeterminar riesgo.

4. RIESGO DE MORBIMORTALIDAD GENERAL

A) ASALa clasificacin de )+) del estado fsico parece tener cierta capacidad predictivacuando se aplica a la mortalidad perioperatoria glo$al o a la mortalidad relacionada conla anestesia.Es componente de cada evaluacin preanestsica. Creado en K3 por +alad y col. ;ueel primer intento de cuantificar los riesgos asociados con ciruga. 9eevaluado por 'ripsen K7. Posee un ndice de componentes multivariados y es universalmente aceptadoen anestesia por su correlacin con la mortalidad perioperatoria. El sistema

preoperatorio de +alad se hizo so$re la $ase de la mortalidad secundaria a la anestesiarelacionada con la condicin mdica preoperatoria asociada. El tipo de anestesia y lanaturaleza de la ciruga no fueron considerados en este sistema. +e esta$lecieron 3categoras de riesgo preanestsico #)+) P+B3%, variando desde P+B #menos

pro$a$ilidad de muerte% hasta P+B3 #mayor e&pectativa de mortalidad%.El sistema actual de )+) es una modificacin de este tra$a!o, pero agrega una quintacategora #)+) P+BM% para pacientes mori$undos que se someten a ciruga en un intentodesesperado de preservar su vida y actualmente una se&ta categora #)+) P+B7% para los

pacientes con muerte enceflica pero que requieren apoyo hemodinmico y respiratoriopara ser donantes de rganos.(umerosos estudios han demostrado una asociacin entre mortalidad y la clasificacin

de )+)BP+, independientemente de la tcnica anestsica. Por lo tanto, mientras que es"til como una evaluacin general del estado mdico preoperatorio, el sistema actual de)+) es limitado en su capacidad de esta$lecer verdaderamente el riesgo o de servircomo $ase de la formulacin de pautas clnicas sin estar asociado a un ndice de riesgo

para el procedimiento quir"rgico.Esta clasificacin queda limitada a definir el estado fsico del paciente previo a laciruga. Ga facilitado la comunicacin entre los anestesilogos y en esencia no ha sidoalterada durante casi MI a*os.

+8+E1) 'E CL)+8;8C)C8>( 'E L) )+)H)+) P+ Paciente sano. +in desrdenes ;8+8@L>?8C@+, N8@D4O18C@+o P+8D4898C@+.

El proceso patolgico por el cual de$e realizarse la operacin es localizado yno ocasiona una pertur$acin sistmica.


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)+) P+0 'esorden sistmico leve a moderado ocasionado ya sea por la condicin a sertratada quir"rgicamente o por otros procesos patolgicos.

)+) P+2 Enfermedad o desorden sistmico grave por cualquier causa, aunque no seaposi$le definir el grado de incapacidad con certeza.

)+) P+3 8ndicativa del paciente con desrdenes sistmicos graves que son

amenazadores para la vida, no siempre corregi$les con una operacin.)+) P+M El paciente mori$undo con pocas posi$ilidades de so$revivir ms de 03 horas

con o sin operacin, pero que se somete a la operacin como "ltimo recurso.)+) P+7 Donn!" #" $%&no'.

)+)0 )+)2 )+)3 )+)M1enores de a*o1ayores de :I a*os;umadorEm$arazo

@$eso @$eso mr$ido PicQic )sma sin $roncoespasmo )sma o EP@Csintomtico.

Estado de mal asmtico

G) controlada G) mal controladaPico G)

Crisis G)

)ngor esta$leEstado post8)1

)ngor inesta$le8)1

8)1 masivo

'ia$etes controlada 'escontrol meta$lico 'escompensacin meta$lica8nsuficiencia cardacaasintomtica

8nsuficiencia cardiacasintomtica

+hoc Cardiognico

8nsuficiencia renal leve 8nsuficiencia renalmoderada a severa

Paciente en dilisis8nsuficiencia hpato A renal

+ndrome urmico

+EP+8+ +hoc sptico

1odificador- operacin de emergencia #E%.En cualquier paciente en alguna de las clases mencionadas operado de emergencia se loconsidera en peores condiciones fsicas y la letra E se coloca !unto a la categora a laque pertenece el paciente con el o$!eto de identificar su situacin actual.H

L) E1E9?E(C8) D4899?8C) duplica el riesgo de complicaciones respecto a lasoperaciones electivas porque en muchas circunstancias la anestesia de$e realizarse en

pacientes mal estudiados y mal preparados para la operacin. Por lo tanto en laemergencia e&iste un menor margen para el error que har ms pro$a$le un desenlace

no deseado ni esperado.Los pacientes de edades e&tremas #menor de a*o y mayores de :I% tienen mayorriesgo de complicaciones a la e&posicin de la anestesia yFo operacin por ser mssuscepti$les y vulnera$les de$ido a caractersticas propias que se asocian con la edad#inmadurez, enfermedades genticas, procesos degenerativos, etc.%.&

+e ha tratado de vincular el riesgo de mortalidad con el )+). Cuando la clasificacin)+) se ha aplicado a la mortalidad operatoria glo$al #muertes derivadas de la anestesia,de la ciruga, o patologa previa del paciente% se ha correlacionado con el pronstico ylos datos clsicos son los de 1ar&.


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1@9)L8')' @PE9)@98) ?L@N)L +E?( )+)

)+) P@9CE()RE. I,IMJ0. I,MJ2. MJ

3. 0MJM. MIJ

Luego se vincul la mortalidad anestsica seg"n )+).

1@9)L8')' )(E+S+8C) +E?( )+)&i

)+) 8(C8'E(C8). FK.7I0. FI.7IK2. F23:

3. F23M. F73

Conviene de!ar claro que la clasificacin )+) no permite tomar decisiones anestsicasa!ustadas a cada una de las situaciones clnicas que estn comprendidas dentro de losgrupos de la clasificacin antedicha. La clasificacin no e&ige que la agrupacin del

paciente en una categora determinada sea precedida de una descripcin detallada de loscriterios que sirvieron para ingresar a cada paciente en la categora seleccionada. Loscriterios seleccionados para la clasificacin son lo suficientemente la&os como para quedos profesionales puedan disentir en la u$icacin de un paciente en una u otra categora.E&igirle ms a la clasificacin de la )+) es no comprender su verdadera naturaleza yFo

confundirla con el concepto de riesgo quir"rgico. La clasificacin de la )+) no es nipuede ser una e&presin de riesgo quir"rgico, concepto mucho ms comple!o con el cualgeneralmente se la confunde. En el riesgo quir"rgico estn involucrados no solo laenfermedad de $ase, que es el criterio clasificatorio esencial de las categoras de laclasificacin de la )+), sino tam$in la operacin a la que ser sometido el paciente, lae&periencia del ciru!ano, rgano afectado, etc.En otras pala$ras la clasificacin de la )+) tiene una acepta$le +E(+8N8L8')' para

predecir mor$imortalidad perioperatoria, pero una escasa especificidad, ya que nodiscrimina, en forma especfica para cada categora, las numerosas causas que incidenen la mor$imortalidad anestsica.I

B) SISTEMA DE CLASIFICACI(N DE RIESGO DE O*N*OP+INS ,SCR*)-

El +C9RG es un enfoque que ha sido utilizado para evaluar la condicin mdicapreoperatoria y la naturaleza de la ciruga como factores independientes pero crticos enla determinacin del riesgo. El +C9RG est $asado en la suposicin de que la naturalezade la ciruga es claramente un importante determinante del riesgo y que necesita sercoordinado con el estado mdico del paciente en la determinacin de la evaluacin

preoperatoria de riesgo. El sistema se funda en la suposicin que los pacientes conidntico estado mdico que se someten a procedimientos menores, tienen claramente,

por deduccin razona$le, menor riesgo de presentar situaciones adversas y menor

necesidad de preparacin preoperatoria, que aquellos pacientes que se someten a unaciruga que involucra prdida de sangre, cam$ios de fluidos u otros compromisos o


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alteraciones fisiolgicas significativas. al suposicin cuadra con un enfoque com"nasumido por los mdicos en casi todos los casos y prcticas diarias. +i el )+)categoriza estado mdico, sta clasificacin categoriza riesgo quir"rgico principalmente,independiente de su condicin mdica preoperatoria o del tipo de anestesia. Este sistemaasume que el riesgo de la ciruga es una com$inacin de varios factores, incluyendo la

operacin, la prdida de sangre, el cam$io de fluidos asociados, el ingreso a reasespecficas del cuerpo #e!. intraa$dominales, intratorcicas, intracraneales%, lasalteraciones anatmicas y fisiolgicas postoperatorias, y la necesidad de un monitoreo

postoperatorio de cuidados intensivos. Las M categoras pueden proporcionar una $aserazona$le de utilizacin en la prctica. Las pautas su$secuentes para el anlisis estn

$asadas en la unin del )+) P+ con el sistema de clasificacin quir"rgica paraproporcionar un fundamento para el anlisis de riesgo com$inado.

+8+E1) 'E CL)+8;8C)C8>( 'E R@G( G@PT8(+H

C)E?@9O) 9iesgo mnimo para el paciente independientemente de la anestesiaProcedimientos mnimamente invasivos con poca o sin prdida de sangre

;recuentemente realizado en un marco equivalente a un consultorioe&terno, utilizando el quirfano principalmente para la anestesia y elmonitoreo.

C)E?@9O) 0 Procedimientos mnima a moderadamente invasivosPrdida de sangre menor a MII ml9iesgo leve para el paciente independientemente de la anestesia

C)E?@9O) 2 Procedimiento moderada a significativamente invasivoPosi$le prdida de sangre de MII a MIIml9iesgo moderado para el paciente independientemente de la anestesia

C)E?@9O) 3 Procedimiento altamente invasivoPrdida de sangre mayor a MIIml9iesgo significativo para el paciente independientemente de la anestesia

C)E?@9O) M Procedimiento altamente invasivoPrdida de sangre mayor a MIIml9iesgo crtico para el paciente independientemente de la anestesia8nternacin postoperatoria usual en la 4C8 con monitoreo invasivo

C)E?@98) 8(CL4UE (@ 8(CL4UE Niopsia de mama.

Lesiones su$cutneas menores.u$os de miringotoma.Gisteroscopa.

Cistoscopa./asectoma.Circuncisin.Nroncoscopa fi$rptica.

E&posicin a$ierta de rganos internos.9eparacin neurolgica o vascular.Colocacin de prtesis.Entrada al a$domen, tra&, cuello, crneo o

e&tremidadesCuidado postoperatorio con monitoreo #4C8,4C)%.

0 Laparoscopas diagnsticas.'ilatacin y cureta!e.Ligadura de la trompa de ;alopio.)rtroscopa.9eparacin de hernia inguinal.+eccin laparoscpica de adherencias.onsilectomaFadenoidectoma.9eparacin de hernia um$ilical.+eptoplastiaFrinoplastia.

Niopsia percutnea de pulmn.Colecistectoma laparoscpica.

E&posicin a$ierta de rganos internos.9eparacin neurolgica o vascular.Colocacin de prtesis.Cuidado postoperatorio con monitoreo.E&posicin a$ierta del a$domen, tra&, cuello,crneo.9eseccin de rganos mayores


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Procedimientos superficiales e&tensivos.

2 iroidectoma.Gisterectoma.1iomectoma.Colecistectoma.

(efrectoma.Cistectoma.Laminectoma.9eemplazo de caderaFrodilla.Procedimientos laparoscpicos mayores.Ciruga reparadora del tracto digestivo.

Procedimiento intratorcico o intracraneano9eparacin vascular mayor.Cuidado postoperatorio con monitoreo

planificado #4C8, 4C)%

3 Ciruga ortopdica de columna verte$ral.Ciruga reconstructiva gastrointestinal.Ciruga genitourinaria mayor.9eparacin vascular mayor con posteriorinternacin en 4C8.

M Procedimiento cardiotorcico.Procedimiento intracraneano.

Ciruga mayor orocervicofacial.Ciruga reparadora vascular, esqueltica,neuroquir"rgica.

4C8V unidad de cuidado intensivo 4C)V unidad de cuidado am$ulatorio.

5. RIESGO POR SISTEMAS

A) SNC12

La valoracin del estado neurolgico tiene dos propsitos- determinar una cifra dereferencia para comparacin con estudios su$secuentes y organizar un plan detratamiento.La importancia de la valoracin neurolgica temprana y repetida no puede desestimarse.Con frecuencia la situacin clnica en el paciente con lesin craneoenceflica cam$iacon rapidez y el tratamiento depende de esas alteraciones.+e realiza en $ase a dos niveles.

(ivel o sistema )/P4-) Paciente )lerta/ 9esponde a estmulos ver$alesP 9esponde a estmulos dolorosos

4 (o responde

El nivel 0 corresponde a-

E+C)L) 'E C@1) 'E ?L)+?@WX88

8ntroducida en K:3. Es el sistema de puntuacin neurolgica ms utilizado y tam$informa parte de otros sistemas de puntuacin. Permite valorar el trastorno de laconciencia en pacientes traumatolgicos y de otros tipos. Es sencilla de usar y deaprender, facilita el acuerdo entre los distintos o$servadores y ofrece una indicacine&acta del estado neurolgico, la evolucin y el estado del paciente.


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+e valora la capacidad para a$rir los o!os, la respuesta ver$al y la actividad motora +eha demostrado que la suma de puntos se correlaciona con el estado de conciencia, lagravedad de la lesin y la evolucin&iii&iv.La m&ima puntuacin corresponde a M y la mnima puntuacin a 2.4n ?lasgoQ de H o menos indica coma relativamente profundo, traumatismo

craneoenceflico grave y mala evolucin.4n ?lasgoQ entre K y 0 significa que el paciente no est en coma pero tiene lesinmoderada.Puntuaciones de ms de 0 se clasifican como lesin leve.)lgunos pro$lemas relacionados con la determinacin del ?lasgoQ tam$in merecenconsideracin. La capacidad para a$rir los o!os no puede valorarse si los prpados estnedematizados al punto que no se puedan a$rir. 'el mismo modo no puede medirse larespuesta ver$al si el paciente est incapacitado para ha$lar, por e!emplo si estintu$ado. E&iste correccin para este "ltimo caso.0

)PE949)

@C4L)9

9E+P4E+)

/E9N)L

9E+P4E+) 1@@9)

7 @$edece rdenesM @rientado Localiza el dolor 3 Espontnea Conversacin confusa ;le&in normal #retirada%

1ueca facial2 )l sonido Pala$ras inapropiadas ;le&in anormal de 1+

E&tensin de 18 #decorticacin%

0 )l dolor +onidosincomprensi$les

E&tensin de 1+ y 18 #descere$racin%

(o hay respuesta (o hay respuesta (o hay respuesta

1@'8;8C)C8>( P)9) EL P)C8E(E 8(4N)'@9espuesta gestual apropiada M9espuesta gestual inapropiada 3?estos faciales 0

(o hay respuesta

E+C)L) 'E C@1) 'E ?L)+?@W1@'8;8C)') P)9) EL P)C8E(E L)C)(E U PE'898C@0

)PE949)@C4L)9

/E9N)L 1@@9)

7 @$edece rdenes.M Pala$ras apropiadas o sonre, fi!a y sigue con la

mirada.Localiza el dolor.

3 Espontnea. Llora pero puede ser consolado. +e retira del dolor.2 +i oye voces. Persistentemente irrita$le. ;le&iona normal.0 +i siente dolor. 8nquieto, agitado, solo gime. E&tensin anormal. (inguna. (inguna. ;laccidez.


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?eneralmente al lactante o ni*o que puede llorar se le asigna una puntuacin ver$alcompleta #M%. Los ni*os que pueden manearse, a$rir los o!os y responder preguntassencillas, tienen una puntuacin de 0 a M.0

CL)+8;8C)C8>( 'E G4( U GE++La incidencia anual de hemorragia su$aracnoidea aneurismtica #G+)% es de

apro&imadamente I por II.III personas. La hipertensin y el ta$aquismo sonfactores de riesgo. )lrededor del 0IJ de los pacientes presentarn ms de unaneurisma. La hemorragia su$aracnoidea aneurismtica representa el IJ de todos losaccidentes cere$rovasculares. 4no de cada 7 pacientes muere a los pocos minutos de laG+). 'e los pacientes que so$reviven y son ingresados al hospital, el 0MJ morirn, y

poco ms del MIJ se recuperarn.Las principales causas de estas altas mor$ilidad y mortalidad son las secuelasneurolgicas mdicas de la hemorragia inicial, el resangrado y los dficit isqumicossecundarios al vasoespasmo cere$ral.Los principales factores pronsticos de mor$ilidad y mortalidad son el estado clnicoinicial afectado por la velocidad y volumen del sangrado, cantidad de sangre en el

espacio su$aracnoideo demostrada en la )C. La edad avanzada, el mal estado general,la evidencia de cogulos en la sustancia cere$ral o en los ventrculos, y las hemorragiasrepetidas empeoran el pronstico.La situacin clnica se valora ha$itualmente con diferentes escalas funcionalesneurolgicas-B ?lasgoQB Gunt y GessBescala de la G+) de la World ;ederation of (eurosurgeons #W;(+%

En KM7, Notterell introdu!o un sistema para la graduacin de los pacientes tras la G+)para facilitar la valoracin del riesgo quir"rgico, prediccin de resultados tras G+), yevaluacin del estado del paciente. Los M grados descri$en el nivel de conciencia del

paciente y el grado de afectacin neurolgica del al M, representando los grados msaltos la mayor gravedad. El sistema inicial de Notterell fue modificado por Gunt andGess para incluir los efectos de graves enfermedades sistmicas y por la World;ederation of (eurological +urgeons cuya escala $asada en la Escala de ?lasgoQ delComa, demostr que el nivel de conciencia preoperatorio se corresponde muydirectamente con el pronstico.

?9)'@+ CLO(8C@+ 9)+ L) GE1@99)?8) +4N)9)C(@8'E)-1@'8;8C)C8>( 'E G4( )(' GE++

?rado I )neurisma no roto

?rado )sintomtico o cefalea mnima y ligera rigidez de nuca

?rado 0 1oderada a severa cefalea, rigidez de nuca, no dficit neurolgico a parte de la parlisisdel nervio craneal

?rado 2 +omnolencia, confusin, o leve dficit focal

?rado 3 Estupor, hemiparesia moderada a severa, posi$le rigidez de descere$racin precoz,alteraciones vegetativas

?rado M Coma profundo, rigidez de descere$racin, apariencia de mori$undo


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(ota- Las enfermedades sistmicas graves #hipertensin, enfermedad cardacaarterioesclertica, dia$etes, enfermedad pulmonar crnica, vasoespasmo severo porangiografa% suponen la inclusin del paciente en la siguiente categora menosfavora$le.;uente- Gunt WE, Gess E1. R. (eurosurg K7H 03-3.

E+C)L) 'E L) W@9L' ;E'E9)8@( @; (E49@L@?8C)L +49?E@(+?rado W;(+ Puntuacin ?C+ 'ficit motor

8 M )usente88 3B2 )usente888 3B2 Presente8/ 0B: Presente o ausente/ 7B2 Presente o ausente;uente- 'rae C?. R. (eurosurg KHH7H-KHM.Ni$liografa-BPhilippa (eQfield. 1ane!o )nestsico de los )neurismas 8ntracraneales.

(euroanestesia. 4niversity of California, +an ;rancisco, California. ercera edicin.Cap. , pag.:MB:H.

B) CV8('8CE 'E 98E+?@ C)9'O)C@ 'E ?@L'1)(X/Para estimar el riesgo de complicaciones cardacas durante la anestesia y lasoperaciones no cardacas con mayor precisin que la graduacin del estado fsico )+),?oldman y cola$oradores estudiaron m"ltiples factores preoperatorios y crearon enK:M un ndice de riesgo. +u valor radica no solo en el hecho de ha$er sido uno de los

primeros, sino adems, en ha$er servido de $ase para la posterior ela$oracin de otros

ndices. 'icho ndice es poco prctico y no incluye varia$les tan importantes como laangina de pecho.Encontraron que K varia$les tenan correlacin independiente importante concomplicaciones cardacas mortales y que ponan en peligro la vida. +e asign a cadavaria$le un coeficiente funcional y se esta$leci un valor de puntos para cada uno.+eg"n la clasificacin total, los pacientes pueden separarse en 3 categoras de riesgo.

G8+@98) P4(@+Edad Y :I a*os M8)1 en 7 meses previos I

EX1E( ;O+8C@

?alope +2 o distensin de venas yugulares Estenosis de vlvula artica 2

EC?9itmo diferente al sinusal o contracciones ventriculares

prematuras en el "ltimo EC? preoperatorio:

1s de M e&trasstoles ventriculares por minuto, encualquier momento antes de la operacin

:

E+)'@ ?E(E9)L 2Pa@0Z 7IPaC@0YMI

T[

Z 2GC@2B Z 0I


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Creatinina Y 2?@ anormal+ignos de hepatopata crnica

@PE9)C8>(8ntraperitoneal, intratorcica o artica 2

4rgente 3

otal de puntos posi$les- M2

CL)+E P4(4)C8>(8 I a M88 7 a 0888 2 a 0M8/ Y 07

Los dos factores de riesgo ms altos que predi!eron complicaciones que ponen enpeligro la vida fueron el tercer ruido cardaco +2 o distensin venosa yugular #puntos% y un 8)1 en los 7 meses previos #I puntos%.'etsy y cola$oradores modificaron el ndice de ?oldman original a*adiendo msvaria$les #clase de angor de la Canadian Cardiovascular +ociety, antecedentes de edema

pulmonar%. +in em$argo esta variacin no fue precisa para predecir mor$ilidad cardacaen pacientes de riesgo $a!o #clase 8 y 88 de ?oldman%. Lette y cola$oradores notaron queninguno de los ndices de riesgo predeca resultados finales adversos en pacientes deriesgo $a!o.&vi&vii&viii

E/)L4)C8>( 'E L) C)P)C8')' ;4(C8@()L C)9'O)C)El riesgo tam$in puede ser estimado so$re la $ase del estado funcional de los

pacientes. Los que puedan desarrollar actividades tan enrgicas como su$ir una $olsa demercado #o su equivalente% escaleras arri$a sin sntomas cardacos, tienen un menorriesgo de complicaciones, comparado con los que son incapaces de realizar tal esfuerzo.&i&

CLASIFICACINFUNCIONALDECARDIOPATADENYHAXX

La reserva cardaca de un paciente se refle!a por su capacidad fsica para llevar a ca$o eltra$a!o y el grado y variedad de actividades diarias. La clasificacin de la (UG) tieneun gran valor para determinar el grado de incapacidad cardiovascular.

CL)+E 8 +in limitacin- la actividad fsica usual no causa fatiga disnea o palpitacionesCL)+E 88 Limitacin ligera de la actividad fsica- estos pacientes estn cmodos en reposo la

actividad fsica usual causa disnea palpitaciones o angina.CL)+E 888 Limitacin nota$le de la actividad fsica- aunque los pacientes estn cmodos en

reposo una actividad menor a la usual originar sntomas.CL)+E 8/ 8ncapacidad para llevar a ca$o cualquier actividad fsica- presencia de sntomas de

8C incluso durante el reposo con cualquier actividad fsica aumentan las molestias.

La actividad fsica pone a prue$a la reserva cardaca del paciente y es un $uen indicadorde qu tanto puede tolerar el paciente. La capacidad funcional se puede dividir en po$re,moderada y e&celente. Es "til conocer la relacin entre los sntomas del paciente y laactividad fsica ya que ayuda a sa$er las limitaciones que la enfermedad impone.


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C)P)C8')';4(C8@()LK

P@N9E 1@'E9)') EXCELE(E1enos de 3 mets 3 a I mets 1s de I mets

Cocinar, vestirse, caminar#en la casa%.

?olf, correr #corto%, caminar#7 TmFh%, su$ir escaleras.

enis, f"t$ol, nadar, trotar.

CL)+E1E+)C8/8')'K

CL)+E 1E+ )C8/8')'8 1s de : Con cargas de I,H ilos, su$ir escaleras. Cargar o$!etos

mayores de 27 ilos, !ugar $aloncesto.88 Entre M y : 1antener relaciones se&uales sin detenerse, $arrer, patinar.888 Entre 0 y M Na*arse, vestirse, tender camas, !ugar golf o $olos.8/ 1enos de 0 BBB

CLASIFICACINCANADIENSEDEANGINAXXI

?9)'@ 8 La actividad fsica usual no causa angina.?9)'@ 88 Limitacin ligera con la actividad ordinaria.?9)'@ 888 Limitaciones nota$les de la actividad usual.?9)'@ 8/ )ngina con cualquier actividad yFo reposo.

8ndice de eagleK

Eagle y cola$oradores, realizaron un estudio en el que 0II individuos fueron llevados aciruga vascular mayor. 1ediante regresin logstica identificaron M predictores clnicosy crearon el ndice de Eagle en el que se tienen en cuenta M criterios para esta$lecer elriesgo perioperatorio.

a% Edad Yde :I a*os$% )nginac% 8nfarto del miocardio previo

. Por historia clnica0. Por EC?, onda D

d% 'ia$etes mellituse% 8nsuficiencia cardaca congestiva

+i no tiene ninguno de estos criterios, el riesgo clnico se clasifica como N)R@.+i se tienen o 0 de estos criterios, el riesgo se clasifica como 8(E91E'8@.+i se tienen 2 o ms criterios, el riesgo se clasifica como )L@.

)unque "til, e&iste en la actualidad un flu!ograma ms completo, producto de consenso,que clasifica a los pacientes de acuerdo a ciertas condiciones de riesgo para la isquemia

perioperatoria.

;L4R@?9)1)- 1)(ER@ P9E@PE9)@98@ 'EL P)C8E(E C@9@()98@ XX88

El Colegio )mericano 'e Cardilogos y La )sociacin )mericana 'el Corazn #)CCy )G)% dise*aron un diagrama de flu!o muy completo e interesante para el estudio de

pacientes coronarios, que de$en ser llevados a procedimientos quir"rgicos no cardacos.

Primero se de$e incluir a cada paciente dentro de alguno de los grupos de predictoresclnicos para luego localizarlos dentro del diagrama.


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. P9E'8C@9E+ CLO(8C@+ 1)U@9E+ )ngina inesta$le o grave #clase 888B8/ Canadiense% 8nfarto de miocardio agudo o reciente, con riesgo isqumico importante 8CC descompensada )rritmias graves Nloqueo )/ de alto grado )rritmia ventricular sintomtica e&istiendo cardiopata $asal )rritmia supraventricular con frecuencia ventricular descontrolada Enfermedad valvular grave

0. P9E'8C@9E+ CLO(8C@+ 8(E91E'8@+ )ngina moderada #clase 8B88 Canadiense% 8)1 antiguo, clnico o electrocardiogrfico 8CC previa o compensada

'ia$etes 1ellitus 8nsuficiencia 9enal

2. P9E'8C@9E+ CLO(8C@+ 1E(@9E+ Edad avanzada EC? anormal #hipertrofia ventricular izquierda, $loqueo de rama

izquierda, alteraciones +B% 9itmo distinto al sinusal Gistoria de accidente cere$rovascular Na!a capacidad funcional G) no controlada

'entro del diagrama se tienen en cuenta ciertas condiciones que han demostrado ser degran valor para la deteccin de individuos con riesgo de presentar isquemia

perioperatoria. Estas condiciones son-). 8(;)9@18@C9'8C@9EC8E(EN. 9E/)+C4L)98\)C8>(18@C9'8C)P9E/8)C. E/)L4)C8>(C@9@()98)E(L@+L81@+)]@+'. E/)L4)C8>('EL)C)P)C8')';4(C8@()LE. 8P@'EC894?O)

INFARTOMIOCRDICORECIENTE.

9ao y cola$oradores determinaron que los pacientes que fueron sometidos a ciruga nocardaca entre K:2 y K:7, durante los primeros 2 meses despus de un 8)1, el 2Jsufrieron reinfartos perioperatorios este porcenta!e disminua a un MJ en lossiguientes KI das. Cuando se compararon stos pacientes con los que en igualescondiciones fueron llevados a ciruga entre K:: y KH0 se encontr una disminucinimportante en las cifras de isquemia perioperatoria, pero mantenindose la tendencia deuna incidencia mayor entre ms cercana fuera la fecha del "ltimo evento isqumico.K &&iii

1E+E+ P@+ 8)1 )(E+ 'E K:7&&iv 9ao KH202

I a 2 2 J 7 J3 a 7 M J 0 J

1s de 7 M J ,M J


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Los pacientes con 8)1 preoperatorio reciente pueden dividirse en 2 grupos-. Pacientes para ciruga de emergencia, son aquellos para los cuales la ciruga es vital

el procedimiento les de$er ser realizado sin prdida de tiempo, independientementedel riesgo quir"rgico.

0. Pacientes para ciruga de urgencia, son aquellos para los que la ciruga no es vital,

pero a los cuales la espera los puede llevar a un empeoramiento de su condicinquir"rgica #por e!emplo un tumor reseca$le%. En ellos se de$e valorar si cumplencon las condiciones para la revascularizacin miocrdica, de no cumplirlas de$ernir a reha$ilitacin. +e considera el realizarles su ciruga una vez que cumplan de 7semanas a 2 meses del 8)1. +i, teniendo en cuenta su patologa, este perodo deespera es prolongado, de$ern ser llevados al procedimiento $a!o estrecha vigilancia

por monitora.2. Pacientes para ciruga electiva, son pacientes a los cuales el procedimiento se les

puede diferir, ste de$er aplazarse por lo menos 2 meses.K

REVASCULARIZACINMIOCRDICAPREVIA.

Los pacientes que son sometidos a revascularizacin miocrdica previa, tienenincidencia menor de complicaciones cardacas postoperatorias, cuando son llevados aciruga no cardaca. La mortalidad tam$in disminuye en los pacientes previamenterevascularizados. En el 5Coronary )rtery +urgery +tudy6 #C)++%, se concluy que los

pacientes revascularizados antes de la ciruga no cardaca tenan una mortalidad $a!a#I,3J% de$ido a causas cardacas cuando se compara$a con pacientes mane!adosmdicamente antes de la ciruga #,2J%.&&v&&vi

+in em$argo, aunque los pacientes con revascularizacin o angioplastia e&itosa #previasa la ciruga no cardaca%, tienen un riesgo menor de complicaciones cardacas, lamor$imortalidad asociada al procedimiento de revascularizacin miocrdica estusualmente en el mismo rango que aquel que se est tratando de reducir. En otras

pala$ras, si se revasculariza previamente a un individuo, su mortalidad en ciruga nocardaca se reducir del ,2J al I,3J pero para lograr ste o$!etivo, se de$er pasar

primero por un procedimiento de revascularizacin miocrdica, cuya mortalidad estentre el ,MJ y el 3J.Para aclarar este dilema, 1angano sugiere realizar angiografa y revascularizacinmiocrdica previa a los pacientes que tengan e&menes no invasivos fuertemente

positivos para isquemia #luego de poco estrs%, al igual que a aquellos que tengan unaenfermedad coronaria conocida y un estado po$re funcional.&&vii

En suma- la revascularizacin miocrdica previa si confiere proteccin contra eventoscardacos perioperatorios, siempre y cuando el paciente no halla presentado nuevamente

sntomas coronarios o que el perodo postoperatorio no sea mayor de M a*os en casocontrario se requerir de e&menes preoperatorios especiales para una valoracin msprofunda.

EVALUACINCORONARIAENLOSLTIMOSAOS.

+i un paciente tiene una angiografa o prue$as de estrs en los "ltimos 0 a*os conresultados favora$les, no requerir de nuevos e&menes, siempre y cuando no hayatenido cam$ios clnicos desde entonces.K&&viii

EVALUACINDELACAPACIDADFUNCIONAL.

Pacientes clasificados en la clase 888 o 8/, tienen una capacidad funcional $a!a y se

$enefician de un estudio ms profundo, a"n cuando el riesgo perioperatorio $asado en el


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tipo de ciruga sea $a!o. Los pacientes que poseen una capacidad funcional $a!a tienenriesgo mayor de sufrir complicaciones cardacas postoperatorias.)unque no e&iste un dato "nico que garantice un riesgo menor, la com$inacin de un

$uen estado funcional, ausencia de enfermedad coronaria conocida y un punta!e $a!oadecuado en un ndice de riesgo multifactorial, se asocian a una tasa muy $a!a de

complicaciones mayores, a"n en casos de ciruga vascular mayor.K 0: 0H

TIPODECIRUGA.

Los pacientes que van a ciruga de 49?E(C8) tienen M o 7 veces ms riesgo que losque van a ciruga electiva. )dems, si la ciruga es intratorcica, intraa$dominal oartica, se tiene un riesgo que es de 0 a 2 veces mayor de complicaciones cardacas en el

postoperatorio, ya que se asocian ms a hipo&emia y sangrado perioperatorio. am$inhay un mayor n"mero de complicaciones cardacas postoperatorias en pacientes que vana ciruga vascular perifrica, ya que se asocian ms frecuentemente a ateromatosiscoronaria. En pacientes sometidos a ciruga ortopdica se han encontrado tam$in estetipo de complicaciones.

Pacientes con riego clnico intermedio que van a procedimientos quir"rgicos de $a!oriesgo, no necesitan ms e&menes, a menos que tengan una capacidad funcionalreducida #888 o 8/%. K 0H

Es claro que los pacientes con riesgo clnico $a!o no necesitan de ms evaluaciones, yque los pacientes con riesgo alto tienen pro$a$ilidades elevadas de tener enfermedad detres vasos o enfermedad de tronco, por lo cual hay que considerar la angiografa ycateterismo cardaco.0H El pro$lema sera con los de riesgo intermedio los que se

$eneficiaran en su mayora de e&menes no invasivos.La )CCF)G), recomiendan dividir las cirugas en procedimientos de )L@, 1E'8)(@UN)R@98E+?@

98E+?@ 'E E/E(@+ C)9'O)C@+ 'E )C4E9'@ ) L) C894?O))L@ 8(E91E'8@ N)R@

4rgencias mayores Endarterectoma carotdea Endoscopas/ascular mayor Ca$eza y cuello Cirugas superficiales/ascular perifrico 8ntraperitoneal Cataratas+angrados mayores 8ntratorcica 1ama

@rtopediaPrstata

En suma- la enfermedad coronaria es importante no solo por su frecuencia, sino porquelas consecuencias de un infarto perioperatorio son severas. Por estos motivos elanestesilogo de$e conocer como evaluar estos pacientes en el perodo perioperatorio ytratar en lo posi$le de que los pacientes reci$an el me!or tratamiento mdico antes de laciruga.

E49@+C@9E P)9) C894?O) C)9'O)C).

C) PP;)C@9E+ 'E 98E+?@ P)9) C@1PL8C)C8@(E+ P4L1@()9E+-XX8X , XXX , XXX8

+itio a$dominal A torcico para la intervencin quir"rgica #el factor ms importante%.


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E) *EPTICOE+C)L) 'E CG8L' P)9) E+81)9 L) 9E+E9/) GEP8C)Los criterios de la$oratorio y clnicos de Chile son una $uena herramienta predictiva dela supervivencia quir"rgica. ;ueron dise*ados a partir de una serie de pacientessometidos a derivaciones portosistmicas. +in em$argo, estas guas han sido adaptadas

para todo tipo de intervenciones quir"rgicas en pacientes con cirrosis.Ni$liografa- 1iller LC, Lum C et al- ransplantation of the adult idney into the verysmall child- longBterm outcome. R Pediatr II-7:M, KH0

C98E98@ CL)+E ) CL)+E N CL)+E CNilirru$ina #mgFdl% Z 0 0B2 Y 2)l$"mina srica #gFdl% Y2.M 2B2.M Z 2)scitis (o Controlada 8ncontroladaEncefalopata (o 1nima ComaEstado nutricional E&celente Nueno Po$re

1@9)L8')' MJ IJ YMIJ

F) DIABTICOVVIVII

La dia$etes mellitus #dia$etes mellitus%, especialmente la no insulinodependiente#'1(8'%, es la enfermedad endocrina ms com"n en los pacientes que van a sersometidos a una intervencin quir"rgica. )simismo, la incidencia de intervencionesquir"rgicas en la po$lacin dia$tica es sensi$lemente superior que en la po$lacingeneral, de la misma manera que las complicaciones postoperatorias son tam$in msfrecuentes en el paciente dia$tico.En el mane!o perioperatorio del paciente dia$tico son fundamentales dos aspectos-valoracin preoperatoria de la afectacin orgnica provocada por la dia$etesevolucionada, y control de la glucosa srica en prevencin de las complicaciones agudasde la dia$etes y las complicaciones quir"rgicas.El mayor factor de riesgo del paciente dia$tico sometido a ciruga es la afectacin derganos diana por la dia$etes, y no la dia$etes mellitus per se.El control de la glicemia perioperatoria evita la aparicin de cetoacidosis, comahiperosmolar e hipoglicemia, y se ha relacionado con una me!or cicatrizacin de laherida, menor incidencia de infeccin y menor tendencia a la hipercoagula$ilidad.'ado que la patologa orgnica ligada a la dia$etes evolucionada es en gran parte elfactor pronstico determinante de la evolucin postoperatoria del paciente co$raespecial importancia la valoracin preoperatoria del paciente y el cuidado

postoperatorio intensivo de los pacientes con mayor riesgo de complicaciones, que seidentifican en los pacientes con neuropata autnoma.

SECONSIDERANINDIVIDUOSDEALTORIESGODEPADECERDIABETESMELLITUS/ 1ayores de 3I a*os de edad @$esos )ntecedentes de dia$etes mellitus en familiares de primer grado

)ntecedentes de hi!os macrosmicos yFo antecedentes o$sttricos patolgicos 1enores de MI a*os portadores de enfermedad coronaria

'islipmicos

1iem$ros de grupos tnicos con elevada prevalencia de '1(8' Pacientes con hipertensin arterial


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/)L@9)C8>( PE98@PE9)@98) # Principales factores de riesgo %.

DESCONTROLDELAENFERMEDAD.

AFECTACINDELSISTEMACARDIOVASCULARYRESPIRATORIO.La ateroesclerosis y so$re todo la arteriopata coronaria, en asociacin con la dia$etesmellitus, aparece desde edades tempranas y es uno de los factores de riesgo msimportantes en relacin con la mor$imortalidad quir"rgica, e&iste un incremento de 0veces superior de la incidencia de 8)1, en comparacin con la po$lacin general. Losaccidentes cere$rovasculares son 0 veces ms frecuentes, al igual que la afectacinvascular perifrica.La hiperglicemia afecta el meta$olismo de los lpidos y las dislipemias son dos a tresveces ms frecuentes que en los no dia$ticos.odos los pacientes ipo 8 y 88 de$en ser considerados como de alto riesgo para eldesarrollo de isquemia silenciosa perioperatoria.

El 2I al 7IJ de los pacientes dia$ticos presenta hipertensin arterial. En el ipo 8 laprevalencia de G) incrementa con la duracin de la enfermedad y es un predictorindependiente de nefropata y neuropata.La hipotensin ortosttica es un confia$le indicador de neuropata autonmica cardacay puede ser diagnosticada en la evaluacin preoperatoria. Ga sido demostrado unincremento en el riesgo para eventos cardiovasculares durante la administracin deanestesia general en dia$ticos con neuropata autonmica cardaca. La presencia dehipotensin postural sintomtica se asocia con muerte cardaca s"$ita. Ga sidoreportado que solamente el MIJ de los pacientes dia$ticos quienes tienen prue$as defuncin autonmica anormal estn vivos a los 2 a M a*os. La neuropata autonmicacardaca es o$servada en 0I a 3IJ de todos los dia$ticos que ingresan al hospital.La neuropata autonmica cardaca se asocia a inesta$ilidad cardiovascular durante laanestesia y se relaciona directamente con el sndrome de muerte s"$ita, pueden

producirse $radicardias e hipotensiones severas s"$itas, las cuales no responden altratamiento convencional de atropina y efedrina. La reanimacin e&itosa es dependientede la administracin precoz de adrenalina.Estos pacientes tienen mayor riesgo de eventos hip&icos.

AFECTACINRENAL

El paciente dia$tico es particularmente suscepti$le a presentar 8nsuficiencia 9enal)guda #IRA% en el perodo perioperatorio. La enfermedad renal dia$tica aumenta este

riesgo considera$lemente. En cirugas mayores y en las de emergencia ladescompensacin meta$lica puede producir una marcada hiperglicemia, diuresisosmtica y contraccin del volumen intravascular y de esta forma alterar la perfusinrenal y llevar a 89). El paciente dia$tico se presenta con un riesgo mayor paradesarrollar urosepsis por las consecuencias de la disfuncin autonmica vesical

produciendo estasis de orina en presencia de glucosuria. La urosepsis es un factorcontri$uyente para la sepsis sistmica e 89).La mor$ilidad y mortalidad perioperatoria aumentan de M a I veces como consecuenciade la nefropata y neuropata autonmica- La incidencia aumenta cuando la dia$etesmellitus se asocia a hipertensin arterial, insuficiencia renal y neuropata perifrica.El intervalo DB puede aparecer prolongado en los pacientes con neuropata

autonmica, la variacin del intervalo DB latido a latido #dispersin DBc% secorrelaciona me!or con el riesgo de arritmia que el intervalo DB, ya que el aumento en


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la varia$ilidad en la repolarizacin es un conocido factor de riesgo en el desarrollo dearritmias ventriculares. Los pacientes con nefropata dia$tica padecen en su mayora deneuropata autonmica, no solo por la dia$etes mellitus sino tam$in por la uremia y la

patologa cardiovascular $asal. Por ello el clculo de la dispersin Dc en el EC?preoperatorio puede ser considerado un mtodo "til para estimar el riesgo preoperatorio

de arritmias cardacas y muerte s"$ita en pacientes con dia$etes mellitus de largaevolucin y uremia.

AFECTACINGASTROINTESTINAL.

9iesgo aumentado de aspiracin de contenido gstrico de$ido a que la () producegastroparesia con retraso en el vaciamiento gstrico de slidos.

RIESGOELEVADODELESINNERVIOSA.

La incidencia clnica de neuropata perifrica en pacientes con '1(8' es del :.MJ, yaumenta hasta el MIJ en dia$etes mellitus de ms de 0M a*os de evolucin. Los

pacientes dia$ticos son ms suscepti$les a la lesin nerviosa por compresin.

RIESGOAUMENTADODEIOTDIFCILOIMPOSIBLE.RIESGODEDISTURBIOSHIRDROELECTROLTICOSYCIDOBASE.

RIESGODEINFECCIONES.

Las complicaciones infecciosas constituyen dos tercios de la totalidad de los pro$lemaspostoperatorios de los pacientes sometidos a ciruga y son responsa$les del 0IJ de lasmuertes de estos pacientes. Es necesario controlar los niveles de glicemia

preoperatorios, a fin de disminuir los riesgos de infeccin, a"n cuando losprocedimientos sean considerados limpios o no contaminados.

RIESGODEALTERACINENLACICATRIZACIN.

G) COAGULOPAT0AS

;)C@9E+ 'E 98E+?@ P)9) 9@1N@+8+ /E(@+)- XXX/888 , XXX8X , XL

ADQUIRIDOSMITOS

*EREDITARIOS

rom$oem$olia venosa previa.

Giperhomocistinemia. 9esistencia a Protena C activada

por factor /.Ciruga.;ractura femorales #HIJ%;racturas ti$iales #::J%1dula espinal #70J%;racturas plvicas #7J%Lesin mayor de la ca$eza #M3J%

'eficiencia de vitamina N7,'eficiencia de vitamina N0,'eficiencia de folato.

'eficiencia de protena C,'eficiencia de protena +,'eficiencia de antitrom$ina 888.

+ndrome antifosfolpidos. /alores altos de factor /888.#?rupos sanguneos no @. ;actorde /on Wille$rand elevado%.

'isfi$rinogenemia.

raumatismo e inmovilizacin.Lesin de mdula espinal.Edad avanzada.


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(eoplasia maligna.)nticonceptivos orales.Puerperio Y em$arazo.rastornos mieloproliferativos.Policitemia vera.

rom$ocitopenia inducida porheparina.G).@$esidad.a$aquismo.

P9@CE'818E(@+ D4E )41E()( EL 98E+?@ 'E 9@1N@E1N@L8)PE98@PE9)@98)-

Ciruga general. Estmago, r$ol $iliar, colon, pncreas.Ciruga 4rolgica. Pelvis, prostatectoma a$ierta, cistectoma.

Ciruga neurolgica. Craneotoma.Ciruga traumatolgica. 1edula espinal, lesin enceflica, traumatismo m"ltiple, fracturaplvica, de cadera, de huesos largos de las e&tremidades inferiores.

Ciruga vascular. )neurisma a$dominal. Ny pass distales.)mputacin de e&tremidad inferior.

Ciruga ortopdica. 9eemplazo de cadera o rodilla.Ciruga cardaca. /alvular.

Procedimiento de ;ontan.ransplantes. Pulmonar, Geptico ortotpico.Procedimientos no quir"rgicos. //C, /enda!es de Esmarch, posicin de litotoma.

;)C@9E+ 'E 98E+?@ 'E 9@1N@E1N@L8) /E(@+)-Categora de riesgo rom$osis de venas

de pantorrillas #J%rom$osis venosa

pro&imal #J%Em$olia pulmonarmortal #J%

)lto-@rtopdica mayor de 1188.4rolgica en mayores de 3I a*os conantecedentes de /P o EP.Plvica o a$dominal e&tensa paraenfermedad neoplsica.

3I B HII B 2I B M

1oderado-Ciruga general-En mayores de 3I a*os que dura ms de2I minutos.En pacientes menores de 3I a*os conanticonceptivos.En mu!eres mayores de 2M a*os paracesrea de urgencia.

I B 3I 0 B I I, B I,H

Na!o-Ciruga menor a 2I minutos en pacientemayor de 3I a*os sin factores de riesgoadicional.

Ciruga no complicada en menores de3I a*os sin factores de riesgo adicional.

1enos de I 1enos de 1enos de I,I


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;)C@9E+ 'E 98E+?@ 'E 9@1N@E1N@L8) E( P)C8E(E+9)41)8\)'@+.

Edad mayor a 3M a*os.8nmovilizacin prolongada.

)ntecedentes de anomalas de la coagulacin.Lesin craneoenceflica grave o coma.Lesin de mdula espinal.;ractura de pelvis.;ractura de huesos largos.9eparacin de venas principales de la e&tremidad superior.//Cransfusiones m"ltiples.

6. RIESGO EN SITUACIONES ESPECIALES

A) V0A AREA

8(4N)C8>( '8;8C4L@+) XL8

CRITERIOSPREDICTIVOS:

Cerca de un tercio de todos los resultados adversos de la anestesia se de$e a pro$lemasrespiratorios, y en forma seme!ante, tam$in 22J de todas las muertes postanestsicasson consecuencia de la imposi$ilidad de intu$ar una va respiratoria difcil.En sus intentos para evitar mor$ilidad y mortalidad por dificultad en la intu$acin la)merican +ociety of )nesthesiologists pu$lic guas prcticas que se resumen en elalgoritmo de la intu$acin difcil. ) pesar de toda la informacin que se dispone, esimposi$le confiar en un solo factor para conocer con antelacin tales dificultades. Enconsecuencia, muchas intu$aciones difciles se identifican slo despus de inducir laanestesia general, stos casos reci$en el nom$re de intu$aciones difciles imprevistas.&lii

La sensi$ilidad de los test predictores es inferior a un MIJ. &liiiLa incidencia vara ampliamente en la po$lacin quir"rgica general, dependiendo delgrado de dificultad en cuestin. La intu$acin endotraqueal leve a moderadamentedificultosa, aquella en la que se realizan m"ltiples intentos o se emplean varias palas delaringoscopio, es relativamente com"n y ocurre en a HJ.

+i el grado de dificultad aumenta a un grado 8/ de visin laringoscpica, la incidenciaes generalmente menor, de a 3J.Cuando el grado de dificultad se define como la imposi$ilidad total de intu$acin, laincidencia es a"n menor y vara de M a 2M cada I.III pacientes, I.IM B I.2MJ.

(o se conoce la incidencia de dificultad con ventilacin e&clusiva con mscara, pero seconoce la incidencia de fracaso com$inado de ventilacin y de intu$acin y suincidencia va del I.I a 0 cada I.III pacientes.

G8+@98) CLO(8C). &liv

)ntecedentes personales de 8@ dificultosa, traqueotoma previa, infecciones,quemaduras, ciruga y tam$in la e&istencia de determinadas enfermedades que se

asocian a dificultad en la intu$acin #artritis reumatoide, sndromes congnitos, etc.%.E&ploracin fsica-


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B @$esidad0B Presencia de collar o traccin cervical2B Cicatrices de traqueotoma3B +ignos e&ternos de traumatismo en las vas areasMB 'ismorfias faciales

7B +ignos clnicos de o$struccin de las va area superior:B 8ncisivos prominentes, diente centinelaHB Cuello corto y musculosoKB 1amas voluminosasIB 1acroglosiaB 1icrognatia0B 9etrognatismo2B Paladar arqueado3B )pertura $ucal menor o igual a 2 cm, evaluar articulacin temporoma&ilarMB 'istancia mentohioidea menor a dos traveses de dedo. Esto suele suceder en

los casos de micrognatismo y retrognatismo #ha$itualmente son los casos que

denominamos como laringe anterior o alta%.7B 'istancia mentotiroidea menor de 7 cm:B 'istancia esternomentoniana menor de 0 cm.HB 'istancia horizontal de la rama del ma&ilar inferior menor de K cmKB Limitacin en la e&tensin del cuello, evaluar fle&oe&tensin de la ca$eza,

articulacin atlantooccipital0IB 1allampati 888, 8/0B Cormac 888, 8/

+O('9@1E+ C@(?S(8@+-XL/

Don-1acroglosia y $oca peque*a que dificultan la laringoscopa, posi$lemente dimetro su$gltico

peque*o.Go#"n%-)nomalas culo A aurculo A verte$rales, la hipoplasia mandi$ular y las anomalas de la columnacervical dificultan la laringoscopa.+55"6F"-9igidez de cuello de$ida a fusin de vrte$ras cervicales.P"%%" Ro7n-Noca peque*a, megaloglosia, anomalas mandi$ulares en el recin nacido es esencial la intu$acincon el paciente despierto.

T%8"% Con'-'isostosis mand$ulofacial, laringoscopa pro$lemtica.T9%n"%-Elevada pro$a$ilidad de intu$acin pro$lemtica.

9)+@9(@+ )'D4898'@+.In:"88on"'-+upraglotitis, crup, )$scesos, angina de LudQig.A%!%!'-9eumatoide, espondilitis anquilosante.T9;o%"'-

Gigroma, lipoma, adenoma, $ocio, carcinoma de lengua, laringe, tiroides.T%9;!';o'-


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4no o ms factores de riesgo para la laringoscopa dificultosa o dificultad en laintu$acin #limitacin en la movilizacin de cuello, ciruga previa de ca$eza y cuello,anormalidad craneofacial, antecedentes de 8@ dificultosa previa%.

B) RCP

98E+?@ 'E PC9 9)(+@PE9)@98@-XL/888

El paro cardaco transoperatorio es un pro$lema poco frecuente, pero aunado amortalidad alta.La incidencia de paro cardaco atri$ui$le principalmente a la anestesia es de I,MB,M

paros por I.III anestesias. ) pesar de una tasa reducida la mortalidad se conservaelevada 37B3HJ.

;)C@9E+ 'E 98E+?@.

)ncianoLactante menor de a*o #la tasa ms alta es en menores de mes%.)nestesia raqudea o epidural.)+) Y 2.Procedimientos de urgenciaProcedimientos a$dominales y cardiotorcicos mayores)nestesia raqudea o peridural

B)rritmias ventriculares mortales.Es rara la ;/ en sala de operaciones, incrementan el riesgo- 8)1 previo

Cardiomiopatas hipertrficas o dilatadas +ndrome de prolapso de vlvula mitral con regurgitacin mitral importante +ndrome intervalo DB prolongado Cocaina

)drenalina #so$retodo con halotano%.)nestsicos locales.)gonistas $eta.Giperpotasemia #por reperfusin de aloin!ertos, por empleo de +CC en pacientes conhipertermia maligna, distrofias musculares, quemaduras agudas, acidosis meta$licagrave%.

0BNradiarritmias y asistola.

E&plican la mayor parte de los paros cardacos pero rara vez son mortales, incrementan el riesgo- Galotano

+uccinilcolina #y otros rela!antes%.)[email protected] #propofol%.Procedimientos- Estiramiento peritoneal, dilatacin cervical uterina, laparoscopa,retraccin hiliar durante la toracotoma, tratamiento electroconvulsivo, ciruga oftlmica,manipulacin de la va area, endarterectoma carotdea, colocacin del cemento durantela instalacin de prtesis articulares.)nestesia raqudea y epidural.

2B)ctividad elctrica sin pulso.Las ms caractersticas que se o$sevan en sala de operaciones son las secundarias a reducciones


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repentinas del retorno venoso a causa de factores-1ecnicosB Em$olia pulmonar # aire, cogulo venoso, lquido amnitico, grasa, di&ido de car$ono%

(eumotra& a tensin aponamiento cardaco

@$struccin vascular mayor

Giperinsuflacin pulmonar dinmica con presiones intratorcicas altas #transplantepulmonar% 9educciones profundas de la precargaB hipovolemia grave #hemorragia% Bvasodilatacin intensa #anestesia raqudea, choque sptico,

o anafila&ia aguda% @$struccin aguda al flu!o de salida ventricularB estenosis artica o de vlvulas protticas con

disfuncin aguda.

C) TRAUMA

Cualquier centro de atencin al politraumatizado de$e ser capaz de medir y documentarla gravedad de las lesiones. al proceso facilita el progreso dentro del sistema y me!orael cuidado traumatolgico.Los mtodos de puntuacin traumatolgica ms usados se $asan en medicionesanatmicas o fisiolgicas, aisladas o com$inadas, potenciadas a veces con mediciones

$ioqumicas y hematolgicas.Las escalas de gravedad anatmicas punt"an cada lesin de los distintos rganos. Las

puntuaciones anatmicas estn dise*adas por lo general para caracterizar y calificar laslesiones individuales y colectivas. 'ado que los sistemas de puntuacin anatmicos se

$asan parcialmente en datos retrospectivos, tienen uso limitado en la evaluacin yclasificacin iniciales #en la escena del accidente%. Las puntuaciones de $ase fisiolgica

son las ms prcticas para utilizarlas durante esa fase del paciente traumatizado.Las escalas fisiolgicas miden varios parmetros fisiolgicos aplica$les a diferentessistemas. Las variaciones con respecto a la fisiologa normal se refle!an por cam$ios enla presin arterial, la frecuencia cardaca, la perfusin perifrica, el estado deventilacin y el nivel de conciencia. Los datos proporcionados por esas puntuacionesfisiolgicas pueden usarse despus para valorar la severidad del traumatismo, ayudar aclasificar el paciente #incluyendo decisiones tomadas en la escena del accidente%,evaluar la respuesta al tratamiento y predecir la evolucin. Como norma general, lamor$ilidad y la mortalidad dependen del tiempo y la gravedad del traumatismo. Portanto, un sistema de clasificacin de gravedad puede ayudar a la evaluacin, al cuidadocontinuado y a predecir la evolucin en pacientes traumatizados.

)PL8C)C8@(E+ 'E L) P4(4)C8>( 9)41)@L>?8C). Esta$lece un lengua!e com"n, ayuda a la comunicacin.0. 'etermina la gravedad de la lesin, ayuda a la clasificacin y al cuidado inmediato.2. Predice la evolucin del paciente, la mor$ilidad y la mortalidad.3. Eval"a y estandariza el tratamiento #dentro de un centro y entre distintos centros% y elcontrol de calidad.M. Eval"a y valida nuevos mtodos y facilita la investigacin.7. 8dentifica y corrige pro$lemas facilita el estudio epidemiolgico.:. )yuda a distri$uir los recursos apropiados.


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P4(4)C8>( 'E ?9)/E')' 'E L) LE+8>(. 8++ # score de in!uria severa %'esarrollada a partir de la )8+ #escala a$reviada de in!uria%, fue pu$licadaoriginalmente en K:3 y es un e!emplo de escala anatmica utilizada en nuestro medio.Proporciona una puntuacin de gravedad resumida para los pacientes con numerosaslesiones. ) cada lesin se le da un cdigo )8+ y es clasificada en una de 7 regiones

corporales-

(41E9@ 9E?8>( C@9P@9)L Ca$eza y cuello 0 Cara 2 ra& 3 )$domen M E&tremidades 7 E&terna

La 8++ es la suma de los cuadrados de las puntuaciones )8+ ms altas de las tresregiones corporales con lesiones ms graves. +e considera que una 8++ mayor o igual a7 define un trauma importante y corresponde a una tasa media de mortalidad del IJ.El uso de los tres valores al cuadrado conduce a una relacin lineal que guarda unarelacin significativa con la mortalidad, la mor$ilidad y otras medidas de gravedadcomo la estancia hospitalaria, el tiempo hasta la muerte, la incapacidad, la necesidad deciruga y las concentraciones plasmticas de cortisol. Contin"a siendo casi el "nicosistema de puntuacin anatmica utilizado.

E/)L4)C8>( 'E L) ;8+8@L@?O) )?4') U L) +)L4' C9>(8C) #)P)CGE%

8ntroducida en KH y perfeccionada en KH3 #)P)CGE 88%. Proporciona una medida dela gravedad para pacientes en unidades de cuidados intensivos y se $asa en 0 varia$lesfisiolgicas, incluyendo Escala de ?lasgoQ, edad e insuficiencia grave previa derganos #enfermedad crnica de los sistemas cardiovascular, respiratorio, heptico,renal, o inmunolgico%. La puntuacin m&ima es de : las puntuaciones ms elevadasguardan relacin con la enfermedad ms grave. La puntuacin )P)CGE se hageneralizado en el am$iente de los cuidados intensivos Bno solo en el politraumatizadoBy se utiliza para predecir la mortalidad y evaluar la calidad del cuidado intensivo.

D) *IPERTERMIA MALIGNA

La ta$la presentada no indica pronstico sino factores de riesgo para desarrollar yFodiagnosticar la enfermedad.

G)LL)\?@ P4(@+R"< Espasmo del masetero 9igidez generalizada

MM

R7#o;$''

CPT #despus de las 7 horas% Y 0I.III luego de succinilcolina

I.III sin succinilcolina 1ioglo$ina

M

I


30/35

@rina color 5Cola6 1ioglo$inuria Y 7I ugFl 1ioglo$inemia Y:I ugFl T[Y 7 meqFl

MM

2A8#o'' R"'5%!o%

PetC@0 aumentada #Y MM mmGg en ventilacin controlada y Y 7I mmGg en espontnea% PaC@0 aumentada #Y MM mmGg en ventilacin controlada y Y 7I mmGg en espontnea% Polipnea inapropiada

M

MI

*5"%!"%; 8napropiadamente alta )scenso rpido

IM

T=98%# >"n!%89% 2T=98%# 'n9' 2F7%8$n >"n!%89% 2E?8"'o #" B'"' @ 6 - IP* 2 IR5# %">"%'$n 8on Dn!%o"no MP%"n!"'8o#no usar en pacientes con evento "nico% Primer grado )le!ado

MM

*'!o% :;% I

Puntuacin 'iagnsticoI Casi nunca

2 A K 8nfrecuenteI A K 1enor al MI J0I A 23 1ayor al MI J2M A 3K 1uy pro$a$le

MI [ Casi certeza

E) OBSTETRICIA;)C@9E+ 'E 98E+?@ 'E '8)NEE+ ?E+)C8@()L-XL8X

Edad materna mayor de 2I a*os.)ntecedentes familiares de dia$etes.@$esidad.)ntecedentes de parto con productomacrosmico.)ntecedente de $ito cercano al trmino.

Las complicaciones maternas adems de las ha$ituales para todo paciente dia$ticoincluyen hipertensin inducida por el em$arazo #0I,7J%, que es cuatro veces mayor quela po$lacin testigo y parto prematuro #03,7J%. El avance de la retinopata durante elem$arazo ocurre en el 22J de las dia$ticas.


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Para el feto, las principales causas de mor$ilidad son a$orto espontneo temprano,anomalas congnitas, +;), premadurez, insuficiencia respiratoria, macrosoma ehipoglicemia neonatal.La relacin entre el control de la glicemia y la evolucin fetal muestra una cifra um$ralde glicemia preprandial mayor de 0I mgFdl o una concentracin hemoglo$ina

glicosilada mayor al 0J durante el primer trimestre para el a$orto espontneo ymalformaciones congnitas. El $uen control meta$lico puede disminuir la incidenciade macrosoma. l

1@9)L8')' 1)E9() E( )(E+E+8) P)9) L) CE+9E).

La cesrea es la se&ta causa de muerte en anestesia. La causa fundamental correspondea la no intu$acin A no ventilacin. La anestesia general es causa del H0 J de lamortalidad materna, correspondiendo el H J restante a todas las dems tcnicas.

F) RIESGO DE NAUSEAS V(MITOS LILII

Los factores de riesgo estudiados son- ipo de ciruga #ciruga de estra$ismo, laparoscpica, @9L%. ;rmacos empleados #@piceos, neostigmina, prot&ido, etomidato%.En un estudio realizado por )pfel et all, se valoraron los factores siguientes- +e&o femenino. Gistoria previa de mareos. Gistoria previa de nauseas y vmitos. Paciente no fumador. ;actores genticos y familiares.

4n factor presente implic un IJ de incidencia de nauseas y vmitos, dos factores un0J, tres un 2KJ, cuatro un 7J y cinco un :KJ.

G) TCNICAS REGIONALES.98E+?@ P)9) GE1)@1) E+P8()L U EP8'49)L-L888)ntiplaquetarios +in riesgo adicional.

El uso con heparinas incrementa el riesgo.Geparina sdica o clcica +in riesgo adicional- +u$cutnea a dosis mnima.

9iesgo acepta$le- En ciruga vascular.Precauciones-

Evitar en pacientes con otras coagulopatas.'iferir la administracin hora despus de la colocacin de la agu!a.9etirar el catter una hora antes de la siguiente dosis o 3 horas despusde la "ltima dosis.

Geparina de $a!o peso 9iesgo aumentado.Precauciones-Evitar $loqueo 0 horas despus de la "ltima dosis.Lo ms seguro es 0 horas despus de la "ltima dosis.9etirar el catter antes de empezar trom$o profila&is- heparinizar 0 horasdespus de retirado o retirar el catter 0 horas despus de la "ltima dosisde heparina.

rom$olticos 9iesgo muy alto- no es recomenda$le la tcnica regional.


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8('8CE

98E+?@ E( )(E+E+8)- +4+ CL)+8;8C)C8@(E+ U E+C@9E+B 81P@9)(C8) 'EL E1)0B @NRE8/@+2B 'E;8(8C8@(E+ B9iesgo B;actor de riesgo

BEvaluar B9iesgo Duir"rgico B9iesgo )nestsico

B1or$imortalidad perioperatoria3B 98E+?@ 'E 1@9N81@9)L8')' ?E(E9)L )%B )+) N%B +C9RGMB 98E+?@ P@9 +8+E1)+

)%B +(C B Escala de Coma de ?lasgoQ B Clasificacin de Gunt y Gess B Escala de la W;(+ N%B C/ B 8ndice de riesgo cardiaco de ?oldman B Capacidad ;uncional- Clasificacin funcional deCardiopata de (UG),

Clasificacin Canadiense de )nginaB 8ndice de EagleB ;lu!ograma- 1ane!o preoperatorio del paciente coronario

#)CC y )G)%B EuroEscore para ciruga cardaca

C%B PP B;actores de riesgo para complicaciones pulmonares '%B 9E()L B;actores de riesgo para insuficiencia renal

postoperatoria E%B GEP8C@BEscala de Child para estimar la reserva heptica

;%B '8)NS8C@ ?%B C@)?4L@P)O)+ B;actores de riesgo para trom$osis venosas

BProcedimientos que aumentan el riesgo detrom$oem$oliaperioperatoria

B;actores de riesgo de trom$oem$oliavenosa B;actores de riesgo de trom$oem$olia en

pacientestraumatizados

7B 98E+?@ E( +84)C8@(E+ E+PEC8)LE+ )%B /a )rea

N%B 9CP C%B rauma B8++


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B)P)CGE 88 '%B Gipertermia 1aligna E%B @$stetricia ;%B (useas y vmitos ?%Bcnicas regionales B9iesgo

para hematoma espinal yepidural:B N8NL8@?9);O)


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iWiinsi R., Piaggio ). 9esponsa$ilidad profesional del anestesilogo


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riesgo en anestesia.doc

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