REFLUJO GASTROESOFÁGICO

María Alejandra Pulgar GodoyMedicina- Internado PediatríaTutor Dr. Luis López

Definición

Es el paso del contenido gástrico hacia el esófago con o sin vómitos o regurgitación.

Regurgitación a diferencia del vómito se realiza sin esfuerzo y no se presenta en forma explosiva.

Es un proceso normal fisiológico que ocurre en el 50% de los lactantes (<3 meses), resolviéndose espontáneamente a los 12 a 14 meses de edad.

Esfínter Esofágico Inferior

Barrera anti reflujo más importante.

Zona de alta presión mantenida por dos sistemas musculares: 1° Capa músculo liso y 2° Capa músculo estriado.

Se ubica normalmente en la cavidad abdominal, bajo el diafragma y la presión abdominal que es mayor que la presión del tórax permite el mecanismo de esfínter.

Mecanismos Del RGE

•Relajación transitoria del EEI

•Aumento de la presión intraabdominal

•Vaciamiento gástrico lento

•Disminución de la capacidad gástrica

Aumento De La Presión Intraabdominal•Compresión externa del abdomen•Tos•Flexión de las piernas sobre el abdomen

(cambio de pañal)•Esfuerzo de defecación en prematuros•Luego de cirugía de hernia diafragmática y

cierre quirúrgico de los defectos de la pared abdominal.

El cEl cíírculo vicioso del reflujo rculo vicioso del reflujo

DismotilidadDismotilidad del EEIdel EEI

Aumento el flujo sanguAumento el flujo sangu ííneoneoy la secreción de prostaglandinas y la secreción de prostaglandinas

en el tejido localen el tejido local

InflamaciInflamacióón de la mucosa de la mitadn de la mucosa de la mitadInferior del esInferior del es óófagofago

Las prostaglandinas aumentan la Las prostaglandinas aumentan la permeabilidad del permeabilidad del áácido a la mucosacido a la mucosa

Aumenta la susceptibilidad de la mucosa a la inflamaciAumenta la susceptibilidad de la mucosa a la inflamaci óónn

Reflujo ácidoReflujo ácido

Compromiso del EEICompromiso del EEI

Fisiopatología

Irritación crónica esofágica por ácido clorhídrico y/o bilis y/o jugo pancreático.

Esofagitis

Metaplasia columnar (esófago de barret)

DisplasiaBajo o alto grado

Adenocarcinoma esofágico

Cambios HistopatológicosEsófago distal normal Esófago de Barret

Endoscopía De Esófago De Barret

Patrón  con circunvoluciones con arquitectura vellosa.

Características Clínicas Del RGE Fisiológico “Vomitadores Felices”

•Regurgitación con normal aumento de peso

•No hay signos de esofagitis•No hay signos respiratorios•No hay cambios en el comportamiento

neurológico

Características Clínicas Del RGE Patológico •Regurgitación con pobre aumento de

peso•Esofagitis ( raro en < de 4 meses)• Irritabilidad persistente •Dolor •Disfagia •Pirosis•Neumonía recurrente•Estridor•Síndrome de Sandifer

Niños Con Riesgo Aumentado De Desarrollar RGEE

• Atresia de esófago• Fistula traqueoesofágica • Onfalocele• Gastroclisis• Atresia duodenal• Malrotación• Hernia diafragmática• Estenosis de píloro• Anormalidades neurologicas ( hipotónicos)• Asma

Exámenes Estudio RGE•pHmetría•Manometría•Endoscopía – Biopsia•Radiografía esófago estómago duodeno

contrastada con bario•Cintigrafía

pHmetría

Monitorización del pH esofágico intra-luminal.

A través de 1 catéter, de antimonio o fibra de vidrio, de inserción nasal con 1 o más electrodos colocados a lo largo.

Capturan y analizan los eventos de reflujo ácido. Se considera con un pH menor a 4.0.

Indicada en evaluación de la respuesta a terapia antisecretora.

Número total de episodios de reflujo.

Número de reflujos mayor a 5 minutos de duración.

Duración del episodio de reflujo más largo.

El índice de reflujo (IR)

% del total del registro con pH menor a 4. Anormal un IR > a 7Normal cuando es menor a 3 Indeterminado entre 3 y 7

• Parámetros obtenidos:

Manometría

Mide peristaltismo esofágico, presión de EEI y EES y la coordinación de estructuras durante la deglución.

Indicada en: falla en terapia supresora de ácido, EDA negativa con posible trastorno de motilidad esofágica, determinar posición de EEI, confirmar diagnóstico de acalasia u otros desórdenes motores.

Endoscopía Y Biopsia

Endoscopia permite la visualización directa de la mucosa esofágica y la biopsia la anatomía microscópica de su mucosa.

Posibles hallazgos erosiones (con o sin fibrina), úlceras, estenosis, metaplasia (Esófago de Barret) y pólipos.

También permite hacer el diagnóstico de anomalías anatómicas que predispongan a RGE patológico.

Consignar la presencia de lesiones en la mucosa esofágica o inmediatamente sobre él EEI (Clasificación de los Ángeles).

Clasificación De Los Ángeles

•Clasificación de los Ángeles

CintigrafíaConsiste en marcar con tecnecio 99 alimentos o fórmula láctea la que es detectada en las áreas de interés como esófago, estómago, duodeno y pulmón.

Evalúa la presencia de reflujo postprandial independiente del PH gástrico.

Baja sensibilidad para detectar microaspiraciones.

No indicado de rutina en estudio, pero si en sospecha retención gástrica.

Tratamiento

1. Cambios en el estilo de vida 2. Terapia farmacológica3. Cirugía

Cambio En El Estilo De Vida

Lactante

• Tipo de fórmula: Cantidad episodios leche materna y fórmula es igual. Duración es menor con leche materna.

• Uso de espesante: Decrecen número de regurgitaciones.

• Fraccionamiento

• Posición: Se recomienda decúbito lateral derecho en primeras horas post alimentación ayuda al vaciamiento gástrico y luego cambiar a decúbito lateral izquierdo para disminuir el reflujo.

Adolescente

• La pérdida de peso en los con sobrepeso mejora los síntomas e índices de reflujo.

• La eliminación del tabaco y el alcohol tienen un efecto favorable en la reducción del reflujo.

• No se ha confirmado que la ingesta de otros alimentos sea capaz de reducir la presión del EII. Sin embargo, la recomendación de expertos es disminuir cafeína, chocolate y condimentos.

• Los pacientes que comen más tarde en la noche, tienen más reflujo, que los que comen más temprano.

• La posición más indicada es dormir decúbito lateral izquierdo con cabecera levantada.

Tratamiento Farmacológico

Antiácidos

Deben ser usados por cortos períodos para aliviar el dolor y la pirosis.

Su uso prolongado aumenta niveles de aluminio, lo que causa osteopenia, anemia microcítica y neurotoxicidad.

Antagonista Receptores Histamina- 2

Disminuyen la secreción gástrica inhibiendo los receptores en las células parietales gástricas.

Ranitidina en dosis de 5 a 10 mg/k/día incrementa el PH gástrico. Inicia su efecto a los 30 minutos y dura su efecto 6 horas.

Se describe taquifilaxia posterior a las 6 semanas, por lo cual no tiene indicación como uso crónico. Tiene efectos adversos como cefalea, irritabilidad, somnolencia.

Inhibidores De La Bomba De Protones

Inhiben la bomba ATPasa Na-K, tiene interacción en vía de producción de HCl de la célula parietal gástrica, bomba de protones.

Eleva el pH gástrico por un período prolongado y suprime la secreción ácida inducida por el alimento. Además disminuyen el volumen gástrico, mejoran su vaciamiento y disminuyen el volumen refluido.

No existe aprobación para su uso en los menores de un año. Entre 1-10 años requieren mayor dosis en proporción a su peso.

Se describen efectos adversos que pueden ser idiosincráticos (cefalea, náuseas, constipación o diarrea), por interacción de droga-droga, por producción de hipergastrinemia y por hipoclorhidria.

Procinéticos

Según las recientes revisiones no hay evidencia sustantiva que justifique el uso de los distintos procinéticos, sumados a los efectos colaterales que estos tienen.

Se incluye domperidona, metoclopramida, baclofen, eritromicina y cisaprida.

Cirugía

Funduplicatura

Reduce reflujo incrementando presión del EEI, disminuyendo relajaciones transitorias y relajaciones asociadas a deglución, incrementa el largo del esófago intraabdominal, acentúa ángulo de Hiss.

La cirugía anti reflujo puede ser beneficiosa en enfermedad por reflujo confirmada en que una terapia médica optima ha fracasado o que dependen de esta por largo tiempo; mala adherencia al tratamiento o complicaciones que comprometan la vida; también está indicada en pacientes neurológicos y/o en aquellos casos en que se realiza junto a gastrostomía.

Es importante explicar a la familia sobre las complicaciones de la cirugía y la posible recurrencia de los síntomas.

Bibliografía• Revista Chilena De Pediatría: “Reflujo gastroesofágico en

pediatría”. http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062011000200009

• Revista Chilena De Pediatría: “Reflujo gastroesofágico- un intento de clarificar conceptos”. http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41061999000400002&script=sci_arttext

• PUC: “Reflujo Gastroesofágico En Paciente Pediátrico”. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/pediatria/manualgastro/rge.html