tratamiento quirúrgico de rge
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Fenómeno fisiológico normal, generalmentepostprandial.
Según el Consenso de Montreal: “Condiciónque se desarrolla cuando el reflujo delcontenido gástrico causa síntomas y/ocomplicaciones”.
Kahrilas P J et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management
of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology (2008) 135:1383-1391, 1391 e1381-1385
Prevalencia en Occidente varía entre 15-25%,mientras en Asia alcanza los 5%
Incidencia de 5 casos por 1000 personas-año
22 % de los encuestados informaron de quetenían pirosis o regurgitación en el último mes
6% clínicamente significativo
La cirugía en EEUU se ha triplicado desde 1985(11.000 cx abiertas) a 2001 (40.000)
Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review.Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Gut. 2005;54(5):710.
Hábitos◦ Tabaquismo◦ Alcohol◦ Cafeína ◦ Alimentos (grasas)
Obesidad Embarazo Medicamentos (-) canales calcio, antiAch, nitratos, corticoides, Aines)
Hernia Hiatal
Richter. The Many Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease: Presentation, Evaluation, and Treatment. Gastroenterol Clin N Am 36 (2007)
577–599
Desbalance
mecanismos
protectores v/s
promotores
Factores
fisiológicos
Aumento de
relajaciones
transitorias de EEI
Hipotonía EEI
Alteraciones
Peristalsis
Factores
Anatómicos
Ligamiento
frenoesofágico
Angulo de His
Segmento
abdominal del
esófago
Diaframa crural
Stefanidis et al. Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal RefluxDisease. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons 2010
Manifestaciones esofágicas◦ PIROSIS (90%)
◦ Regurgitación, reflujo asociado a dolor torácico, disfagia (esofagitis), sialorrea, nauseas, odinofagia
Manifestaciones extraesofágicas◦ Dental: erosiones
◦ Laringe: disfonía, laringitis, pólipos, cáncer, estenosis
◦ Pulmonar: tos crónica, asma, bronquitis, fibrosis
◦ Sinusitis
Vergara. Enfermedad por reflujo gastroesofagico. Diagnostico y tratamiento enfermedades digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterologia. 2008
Radiografía EED
◦ Anatomía de la unióngastroesofágica
◦ Presencia de hernia hiatal
◦ Aspecto del esófago en loscasos de mesenquimopatías
◦ Complicaciones
◦ Util en la detección deestenosis péptica
EDA + biopsia
◦ NO HACE DIAGNOSTICO DE RGE
◦ Determinar la presencia de esofagitis, suseveridad y la existencia de complicaciones
◦ Descartar otras patologías tanto esofágicascomo gástricas
◦ Detección de Helicobacter pylori
◦ Tomar muestras para estudio histopatológico
Determinar si hay esófago de Barrett
Excluir neoplasia, infección, injuria por fármacoo esofagitis eosinofílica.
Richter. The Many Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease: Presentation, Evaluation, and Treatment. Gastroenterol Clin N Am 36 (2007)
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Monitorización pH esofágico 24 hrs◦ Gold standard para dg RGE
◦ Certifica la presencia de reflujo anormal ycorrelaciona los episodios de reflujo con lossíntomas del enfermo.
Indicaciones de PH esofágico:◦ Antes de la fundoplicatura en presencia de reflujo
patológico en pacientes con endoscopia normal.
◦ Después de cirugía anti-reflujo, si persiste lapirosis.
◦ Pacientes con síntomas de reflujo, endoscopianormal que no responden a tratamiento con IBP.
◦ Sospecha manifestaciones extra esofágicas
Los episodios de reflujoácido son definidos poruna caída del pH <4.
Límite máx. normal deltiempo total con pH bajo4 es 5%
Escala de DeMeesterdefinen presencia dereflujo. (>14.7)
Limitaciones paradetectar RGE de tipoalcalino o mixto
Bilitec
Sistema de fibra óptica que detecta laabsorción de bilirrubina a espectrofotometría.
Es importante para el diagnóstico de RGE detipo alcalino, que es más frecuente enesófago de Barrett y en esofagitis severa.
Manometría esofágica
◦ Información básica de la situación ycondición del esfínter gastroesofágico yde la motilidad del cuerpo esofágico.
◦ Esfínteres <10mm Hg correlacionancon RGEP y esofagitis
◦ Excluir trastornos motores(acalasia, esclerodermia y espasmoesofágico
difuso
Indicaciones:◦ Síntomas severos sin esofagitits.
◦ Síntomas atípicos.
◦ Síntomas y/o esofagitits sin respuestaterapeútica.
◦ Evaluación pre y post operatoria.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP)son la terapia de elección en la mayoría de lospacientes con RGE.
Efectividad de 80-90% a largo plazo en elcontrol de los síntomas.
10-20% de los pacientes es refractario a estetratamiento.
Antagonistas del receptor H2 tienenefectividad 63% en esofagitis
Prokinéticos (ej. cisapride, domperidona,metoclopramida): Rol Secundario.
Rice. Surgical Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 901–919
Indicaciones de cirugía:
1.Falla en el manejo médico (mal control de síntomas, efectos adversos de terapia medica)
2.Optar por cirugía pese a éxito terapia médica(calidad de vida, necesidad de terapia crónica, costode medicamentos)
3.Complicaciones de RGE (Esofagitis, Estenosis, sangrado)
4.Manifestaciones extraesofágicas(asma, disfonía, tos, dolor torácico, aspiración)
Stefanidis et al. Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons 2010
Current Surgical Therapy, tenth edition, John L. Cameron
Current Surgical Therapy, tenth edition, John L. Cameron
1. Diagnóstico de reflujo excluyendo otras patologías del esófago y/o del estómago.
2. Establecer la severidad y el tipo de reflujo.
3. Definir claramente la anatomía en cada caso
Restauración de la longitud del esófago intrabdominal
Reconstrucción del esfínter externo
Refuerzo del esfínter interno
Rice. Surgical Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 901–919
Disección del hiato esofágico:
División del ligamento frenoesofágico y apertura del omento menor
Identificacion vago
Nissen Rossetti Antireflux Fundoplication Chapter 59 From Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition
Se libera el esófago con disección roma
Se crea una ventana posterior, mediante un elástico se separa el esófago para exponer el hiato
Nissen Rossetti Antireflux Fundoplication Chapter 59 From Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition
Reparación del hiato
- Se suturan los pilares detrás del esófago, dejando un anillo que ajuste el esófago alrededor de un bougie de 52 french
Nissen Rossetti Antireflux Fundoplication Chapter 59 From Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition
Fundoplicatura
- Se tracciona y pasa la pared anterior del fondo por detrás del esófago
Nissen Rossetti Antireflux Fundoplication Chapter 59 From Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition
Fundoplicatura
-Se sutura con monofilamento no absorbible (2-0)
Nissen Rossetti Antireflux Fundoplication Chapter 59 From Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition
El procedimiento completo
Nissen Rossetti Antireflux Fundoplication Chapter 59 From Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition
◦ Mortalidad (0-0,5% lap)
◦ Morbilidad mayor (2-10% lap)
◦ 93% Libre de síntomas luego de 1 año
◦ Solo 3% requiere terapia medica adicional
◦ 97% satisfecho con la cirugía
◦ Seguimiento a largo plazo de cirugía abierta muestra éxito en control de síntomas >90%.
◦ 50% disfagia transitoria
◦ Complicaciones tardías: Migración de la plicatura y herniación paraesofágica
Smith, Antireflux Surgery. Surg Clin N Am 88 (2008) 943–958
Laparoscopic Antireflux Surgery, Chapter 61 From Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition
449 pacientes:
Comparación entre cirugía abierta y laparoscópica no muestra diferencias significativas en cuanto a recurrencia
cirugía laparoscópica menor estadía y morbilidad
Dominitz JA, Dire CA, Billingsley KG, et al. Complications and anti-reflux medicationuse
after antireflux surgery. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:299–305.
Inmediatas◦ Perforación
◦ Neumotórax
◦ Trauma hepático o esplénico
Tempranas◦ Meteorismo 30%
◦ Disfagia 10-90% temprana/ 5-10% tardia
Tardías◦ Reflujo sintomático
recurrente Herniación hiatal
recurrente
Rotura de la fundoplicatura
Herniación del estomago
◦ Falla (migración, ruptura)
Laparoscopic Antireflux Surgery, Chapter 61 From Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition
Esofagitis Estenosis Péptica Esófago de Barret y Adenocarcinoma HDA Manifestaciones extraesofágicas
◦ Asma◦ Laringitis◦ Cáncer laríngeo◦ Fibrosis pulmonar◦ Sinusitis◦ Bronconeumonia aspirativa (niños)
Lesión premaligna, principal factor de riesgode adenocarcinoma
Riesgo relativo 40-100 veces Adenocarcinoma es de muy mal pronostico
(10-15% sobrevida en 5 años) Importante aumento de incidencia en ultimos
30 años (600%) Epidemiología:
◦ 10-15% de pacientes sometidos a endoscopía porsíntomas de RGE.
◦ Factor de riesgo: hombre con RGE, >50a, obeso
Restitución de las células escamosas dañadaspor el reflujo crónico por células cilíndricasde tres tipos: del fundus, de la unión y detipo intestinal (fundamental) con célulascaliciformes secretoras de mucus.
Sólo la metaplasia de este último tipo puedeprogresar de displasia a carcinoma.
Metaplasia displasia adenocarcinoma
El diagnóstico es de sospecha endoscópica yconfirmación histológica.◦ Metaplasia intestinal con o sin displasia (leve,
moderado, severo)
El paciente debe recibir tratamientopermanente con IBP, en dosis que seanecesaria para mantener el bloqueo completode la acidez gástrica, confirmado por pHesofágico de 24 h.
No existe evidencia convincente que algunaterapia médica o quirúrgica pueda inducirregresión del EB.
Si no existe displasia en dos endoscopiasconsecutivas (entre 3 y 6 meses) controlendoscópico en 3 años.
Displasia de bajo grado endoscopia anual.
Alto grado requiere repetir la biopsia. Si seconfirma:◦ Seguimiento con endoscopia y biopsias cada 3
meses o
◦ Terapia ablativa endoscópica o esofagectomía enpacientes sin co-morbilidad dado metastasis alinfonodos precoz