tratamiento quirÚrgico de la h.u.a
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA H.U.A.
Dr. Felipe OjedaResponsable de GinecologíaFundación Hospital Alcorcón
Hemorragia uterina anormal: nuevas perspectivas.SOCIEDAD DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MADRID
Patología orgánica
� Pólipos endometriales.� Miomas uterinos.� Adenomiosis.� Hiperplasia� N. endometrio� Etc.
Pólipos endometriales
� Polipectomía histeroscópica.� Pinza de biopsia� Tijera� Resectoscopia
Histeroscopia diagnóstica
Miomas submucosos
� Condiciones para resección histeroscópica:� Superficie menor del 50% del endometrio.� Hasta el tipo IV: No más del 75 % intramural
� No si tras GnRH: histerometría mayor de 10-12 cm.
� Otra patología asociada: hiperplasia, prolapso, quiste anexial etc.
Miomas intramurales
� Miomectomía� Laparoscopia� Laparotomía
Mioma subseroso
� Miomectomía. � Histerectomía
EMBOLIZACIÓN MIOMAS
� Radiología intervencionista:
� Personal cualificado� Técnica compleja� Material costoso� Disponibilidad horaria
EMBOLIZACIÓN MIOMAS
� Acceso arterial pélvico por femoral.� Arteriograma vascular de pelvis y útero.� Identificación de los vasos nutricios.� Oclusión de los mismos mediante partículas y/o “coils” fibrados.
� Verificación de la oclusión vascular.
Adenomiosis
� Histerectomía
Tratamientos quirúrgicos
� Legrado.� Histeroscopia diagnóstica: polipectomía.� Ablacción-Resección endometrial por histeroscopia.
� Histerectomía
Legrado
� No es de utilidad terapéutica de elección.
� Sólo útil en casos de grave afectación del estado general para hemostasia de urgencia y obtener estudio AP.
� Disminuye el sangrado el primer mes, después suele presentarse una perdida superior (Haynes y cols, 1977)
ABLACIÓN-RESECCIÓN ENDOMETRIAL (AR-E)
� Objetivo: eliminar la totalidad del endometrio y entre 1-3 mm de miometrio.
� Ablación: destrucción� Resección o endometrectomia: extirpación del endometrio.
� Total si incluye el endometrio y la parte alta del canal.
AR-E
� Indicada en la hemorragia uterina excesiva o menorragia de tipo disfuncional que no responde a tratamiento médico o si existe contraindicación al mismo.
Técnicas para AR-E
� Asa de resección� Láser Ng-Yag� Bola o rodillo
� MISMOS RESULTADOS
AR-E CONTRAINDICACIONES
� Lesiones premalignas o malignas del endometrio.
� Cuando se asocian factores de riesgo para C. de endometrio: � hiperplasia (no es posible descartar focos de
atipias).� Diabetes, obesidad, HTA, C. colon, anovulación
crónica y uso de estrógenos sin oposición.
� Asesorar de los riesgos-beneficios de la histerectomía.
AR-E CONTRAINDICACIONES
� Si existe alto riesgo quirúrgico, hiperplasia o factores de riesgo para c. de endometrio, tras la AR-E deberáefectuarse un seguimiento mediante ECO-TV periódica e histeroscopia-biopsia.
AR-E CONTRAINDICACIONES
� Polimiomatosis.� Adenomiosis: en un estudio observacional de
cohortes se considera el principal factor independiente y negativo en los resultados a largo plazo de la resección endometrial con un 69,4 % de fallos en seguimiento a 47 meses.
� Tamaño uterino mayor de 12 cm.: factor técnico y clínico al asociar habitualmente otras patologías.
AR-E. Condiciones técnicas 1
� Asa estándar 4 mm.� Profundidad de Láser NdYag o bola rodante: 4-6 mm.
� Realizar la técnica en fase postmenstrual inmediata o preparar endometrio con análogos de la GnRH.
AR-E. Preparación con análogos de la GnRH
� CIERTO:� Endometrio más fino o
atrófico.� Acortamiento del t.
operatorio.� Menor absorción de líquido
de distensión.� Mayor porcentaje de
amenorrea/eumenorrea a 12 meses.
� Disminución de la dismenorrea postoperatoria.
� ALTO nivel de satisfacción.
� INCIERTO:� Que el porcentaje de
amenorrea/eumenorreapasado los primeros 12 meses sea mayor.
� Menor proporción de necesitar un segundo procedimiento quirúrgico.
AR-E. Preparación cervical
� Dilatación de cérvix a 9-10 mm, para poder pasar el resector histeroscópico.
� Candidatas:� nulíparas, � posmenopáusicas, � tratadas con análogos.
� Misoprostol 200-400 mg, 3 horas antes del procedimiento y dilatación con tallos de Hegar en la cirugía.
Ventajas de la AR-E
� Obtención de tejido para AP.� Resección zona superficial del miometrio.
� Si hay miomas o pólipos se pueden resecar en la misma cirugía.
AR-E /// Histerectomía 1
� Duración de la cirugía.� Tiempo hospitalización.� Tiempo de baja laboral y reincorporación al trabajo
AR-E /// Histerectomía 2
� MISMO NIVEL DE SATISFACCIÓN� EFECTIVIDAD:
� HISTERECTOMÍA: 100 %� AR-E: 3-13 % de las pacientes no resulta efectivo y entre el 4,5-9,8 % requerirán cirugía adicional.
AR-E /// Histerectomía 3
� A los 2 a. la probabilidad acumulada de necesitar otra AR-E fue del 12 % y de histerectomía 16 %.
� Seguimientos a 4 a. Hasta el 36 % requirió otro tratamiento adicional
� En seguimiento a 8 a. el 80 % no requieren ningún otro tratamiento.
AR-E /// Histerectomía 4
� AR-E: EVITARÍA HASTA UN 90 % DE HISTERECTOMÍA A CORTO PLAZO Y ALREDEDOR DEL 80 % A LARGO PLAZO.
� SATISFACCIÓN ELEVADA. � COSTE. Seguimiento a 4 a: AR-E: 5-11 % menos que la histerectomía en comparación con el 24-29% menos en el 1-2 a iniciales de seguimiento.
Técnicas de 2ª generación
� Balones térmicos: Cavaterm ®, ThermaChoice ® y Menotreat ®.
� Hidrotermoablación: Vesta Blate ®.� Microondas: MEA®.� Hipertermia intersticial con láser (ELLIT): Gynelase ®.
� Corriente bipolar: Novacept ®.
Cavaterm®
Menotreat®
ThermaChoice®
MEA ®
GineLase®
Novacept®
Técnicas de 2ª generación
� Efectividad similar.� Facilidad de las técnicas.� Menor tiempo en la realización:
� 8,4 (IC 95%: 6,8-10,1).
� Uso más frecuente de anestesia local:� OR: 6,8 (IC 95%:4,5-10,4).
Técnicas de 2ª generación
� INCONVENIENTES:� Técnica a ciegas.� No muestra de tejido para AP.� Requiere poca habilidad quirúrgica pero no esta exenta de riesgo de lesiones (perforación uterina, etc.).
� Mayor fallo de equipamiento registrado� OR:4,1 (IC 95%: 1,1-1,5) .
Histerectomía
� Vaginal� Abdominal� Vaginal laparoasistida
Ventajas de la Histerectomía vaginal
� Menores molestias postoperatorias.� Recuperación más rápida.� Menor tasa de complicaciones
� Movilización más precoz� Menor riesgo de íleo� Menor riesgo de trombo-embolismo� Menor riesgo de Sd. Adherencial.
� Mejores resultados cosméticos.� Anestesia loco-regional.� Menor estancia hospitalaria.� Menor coste.
Limitaciones
� Movilidad y tamaño uterino*.� Patología anexial*.� Antecedentes de cirugía pélvica*.
� Anatomía: amplitud vaginal, pelvis ósea.
� Experiencia del cirujano.
*Aportación de la laparoasistencia
Algunas ventajas de la vía vaginal
� Menos adherencias en la vía vaginal.� Es mejor tolerada en mujeres de edad avanzada.
� Más “facil” en obesas importantes.
Contraindicaciones
� Experiencia insuficiente.� Estrechez de la vagina y/o pelvis.� Ausencia de movilidad uterina.� Patología ovárica.� Tamaño uterino mayor de 12-14 cm.
�Relativas: �cesáreas anteriores�nuliparidad�patología anexial leve.
Factores dependientes del cirujano en la cirugía pélvica
� Conocimiento de la anatomía pélvica.� Habilidad y destreza…y prudencia.� Técnica reglada.� Buscar y aprovechar los planos anatómicos.
� Ayudantes con habilidad en “ayudar”.� Tiempo de intervención dentro de los estándares.
Complicaciones médicas
� Comorbilidad� Edad avanzada� Obesidad� Cirugía previa� Cardiopatía� Broncopatía obstructiva� Diabetes� Desnutrición� HTA� Anemia crónica
Complicaciones médicas 2
� Trombo-embolismo� Infección urinaria� Neumonía� Alteraciones hidroelectrolíticas
� Complicaciones anestésicas� Agravamiento de proceso de co-morbilidad
Mortalidad� 6-7,5/10.000, algunas de 0.� Causas:
� Peritonitis� Embolia pulmonar� Problemas anestésicos� Descompensación cardiaca� Hemorragia subaracnoidea� Hemorragia masiva por lesión vascular
� Mortalidad en histerectomía abdominal: 2-2,5/10.000
Complicaciones quirúrgicas
� Hemorragias.� Lesiones de órganos vecinos:
� Vejiga, uréter, recto, intestino delgado.
� Infección de herida.
Hemorragia intra-operatoria
� Defecto en la ligadura de pedículos vasculares.
� Utilizar para la tracción ligaduras de pedículos vasculares.
� Muñón vascular en el límite de la pinza (se desliza la ligadura, aflojándose o soltándose).
Hemorragia postoperatoria
� Precoz (primeras 48 horas), tardía.� HV: 2-5 %.� HA: 1-2 %.
Identificar el origen del sangrado yligar el vaso que lo ocasiona.
¿Taponamiento?
Complicaciones 1
1-20,1-0,4Ileo u obstrucción
0,2-2,40,2-1,7ETE
10-205-8FOD
4-9Inf. herida abd.
idem3,9-10Inf. Cúpula
HA %HV %
Complicaciones 2
5-65-6Granuloma cúpula
0,1-10,1-0,8Lesión intestinal
0,1-0,40-0,1Lesión ureteral
0,2-0,50,2-1,7Lesión vesical
HA %HV %
Otras complicaciones
� Absceso de cúpula vaginal, prolapso de trompa, evisceración intestinal.
� Evisceración abdominal, hernia laparotómica.
� Neuropatías: femoral y ciático.� Neumonías, inf. urinaria-pielonefritis.� Complicaciones vasculares.
HISTERECTOMÍA
� Sangrado uterino anormal: IIIB.� Menorragia aguda refractaria al tratamiento médico y quirúrgico conservador (AR-E): IIC.
� SOGC Clinical Practice GuidelinesJanuary 2003
Morbilidad febril
� Elevación de la temperatura por encima de 38ºC en dos ocasiones con 4 horas de intervalo por lo menos, excluidas las primeras 24 horas de postoperatorio.
� Factor más importante en el descenso de la morbilidad febril:
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Lesiones vesicales
� HV: 0,2-1,7 % HA: 0,2-0,5 %.� Salida de orina: reparación y sonda.� Seccionar el tabique supravaginal, entrada suave en el espacio vesico-cervical y desplazamiento suave (digital) de la vajiga.
Lesiones ureterales
� Sección, ligadura o pinzamiento.� Acodamiento por sutura próxima que tracciona.
� HV: 0-0,1% HA: 0,1-0,4%.� A nivel de parametrios, suturas repetidas hemostáticas.
� Lesión inadvertida: clínica tardía.
Enfermedad tromboembólica
� HV: 0,2-1,7% HA: 0,2-2,4%.� Profilaxis antitromboembólica con HBPM.
� Tromboflebitis profunda, embolia pulmonar.
Infecciones alejadas
� Infección de la vía urinaria.� Neumonia.
� Inexplicable: no se encuentra el foco o el origen de la fiebre no es infeccioso:
5-8 % en HV y 10-20 % en HA
Morbilidad febril
� Infección de herida: 3,9-10 % en HV: hematomas, serohematomas de cúpula.
� Absceso de cúpula vaginal. Pelvi-celulitis.
� HA añade las de la herida abdominal: 4-9% a la tasa de infección pélvica.
Complicaciones vasculares
� Muy rara la afectación de grandes vasos en cirugía benigna.
� Punción o desgarro de grandes vasos en laparoasistencia por lesión directa con trocares o aguja de Verres: prevención mediante inserción de trocares mediante técnica abierta.
� Laparotomía y reparación de la lesión.
Neuropatías
� Posición de litotomía incorrecta:� Femoral� Ciático
� Valvas del separador abdominal compresión del femoral a la altura del psoas.
� Predisponen: obesidad, diabetes y alargamiento del tiempo quirúrgico.
� Tratamiento: rehabilitación.
Lesión intestinal
� HV: 0,1-0,8% HA: 0,1-1%� Relacionada con Sd. Adherencial o su tratamiento quirúrgico.
Otras complicaciones
� Ileo paralítico y obstrucción intestinal:� HV: 0,1-0,4 % HA: 1-2 %.� Granuloma de cúpula vaginal 5-6 %.� Prolapso de trompa: casi exclusiva de la c. vaginal.
� Evisceración intestinal: muy rara, tardía (meses a años) ocasionalmente por rotura espontánea de enterocele.
HUA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Documento de Consenso de la SEGO 2002.
Felipe OjedaFundación Hospital Alcorcón
Vascularización uterina
Vascularización endometrio
Caída de estrógenos y progesterona
� Reacciones vasomotoras.� Apoptosis.� Pérdida de tejidos � …menstruación
Inicio de la menstruación 1.
� Disminución en la altura del tejido y respuestas vasomotoras de las art. espirales.
� Acortamiento, disminución del flujo de sangre, disminución del drenaje venoso y vasodilatación.
� Seguida de vasoconstricción y relajación rítmica de las art. espirales.
Inicio de la menstruación 2.
� Los espasmos vasculares son cada vez más prolongados e intensos y 24 horas antes de la menstruación se produce isquemia y estasis endometrial.
� Los leucos penetran los capilares y posteriormente se diseminan por el estroma.
� Aparecen tapones de trombina y plaquetas.
Biosintesis de PGFosfolipidos de membrana
Fosfolipasa A2
Ácido araquidónico
Ciclooxigenasa
PG G2Peroxidasa
Prostaciclin sintetasa
PG 12, 6 ceto PG F1α
PGH2
Tromoxano-sintetasa
Tromboxano A2,B2
Isomerasa reductasa
PG E2,F2a,A2,C2,B2,D2
Inicio de la menstruación 3.
� Máximo nivel de PG F 2α y PGE2 en el endometrio secretor.
� VC y las contracciones miometriales son mediadas por PG F 2α de las cél. glandulares y la endotelina 1 (VC <-cel. estromales deciduales).
� TNF-α (citoquina) induce señales apoptósicas.
Degradación de la matrizPlasminógeno
Activador delPlasminógeno Plasmina
Inh del act. plasminógeno
TGF-β
TGF-β TIMP
Degradaciónde la matriz
Metaloproteinasas:colagenasasgelatinasasestromelisinas
Lamininafibronectinaintegrinas
+
+
-
+
+
Transforming growth factor Tissue inhibitors
Inicio de la menstruación 4.
� Colapso isquémico con necrosis celular y defectos vasculares.
� Pto. Natural de fragmentación entre la capa basal y el estrato esponjoso, se inicia en fundus.
� Altura endometrial de 4 a 1,25 mm.
Inicio de la menstruación 4.
� Colapso isquémico con necrosis celular y defectos vasculares.
� Pto. Natural de fragmentación entre la capa basal y el estrato esponjoso, se inicia en fundus.
� Altura endometrial de 4 a 1,25 mm.
Cese del flujo menstrual
� VC prolongada.� Colapso tisular.� Estasis vascular.� Reparación inducida por estrógenos.� Las contracciones no tienen efecto.� Generación de trombina en el endometrio basal.
Activación excesiva del plasminógeno a nivel endometrial.
Protrombina
Trombina
Fibrinógeno Monómeros de fibrina
Fibrina PDF
Activador delPlasminógeno
Plasmina
Plasminógeno
COAGULACIÓN
FIBRINOLISIS
Reparación
� Desde la capa basal.� Protegida por una capa mucosa de carbohidratos secretados por cél. glandulares y estromales.
Técnicas de valoración del sangrado
� Subjetivas� Objetivas:
� Hematina-alcalina
� Semiobjetivas:� Higham (nº compresas y su grado de sangrado)
Técnica de Higham
¿cuándo iniciar el estudio?
� Menorragias repetitivas.� Menorragias anemizantes.� Se asocian otras alt. Menstruales.� Factores de riesgo para N. Endometrio.� Antecendentes personales específicos.� Fracaso en tratamientos previos o recidiva.
� Repercusión psicosocial.
Estudio ambulatorio 1
� Anamnesis� Características de la alt. Menstrual.� Antecedentes familiares.� Antecedentes personales generales.� Antecedentes obstétricos.� Antecedentes ginecológicos.
� Exploración clínica
Estudio ambulatorio 2
� Características de la alt. Menstrual:� Tipo, inicio, duración.� Naturaleza ocasional o repetitiva.� Repercusiones (hemodinámicas, calidad de vida).
� Factores desencadenantes.� Otras alt. Menstruales asociadas.� Otra sintomatología asociada.
Estudio ambulatorio 3
� Antecedentes familiares:� De alt. Menstruales.� Diátesis hemorrágicas.� Neoplasias.� Patología autoinmune.
Estudio ambulatorio 4
� Antecedentes personales:� edad� Ant. Médicos:
� coagulopatias� enf. Renales, hepáticas, renales y tiroideas.
� Ant. Quirúrgicos.� Tratamientos previos o actuales:
� anticoagulantes o antiagregantes, psicofármacos, quimioterapia, hormonoterapia, etc.
Estudio ambulatorio 5
� Antecedentes obstétricos:� Gestaciones y partos.
� Antecedentes ginecológicos:� Menarquia, menopausia, tipo menstrual, esterilidad, patología ginecológica, cirugía previa, anticoncepción, DIU, terapia hormonal.
� Factores de riesgo para adenoc. De endometrio.
Estudio ambulatorio 6
� Exploración clínica general.� Exploración ginecológica.� Analítica:
� Hemograma completo.� Test de gestación.� Estudio de función hepática y renal*.� Estudio de función tiroidea*.� Valoración de la hemostasia*,**.
*: si sospecha por anamnesis o exploración.**: inicio en la menarquia.
Estudio ambulatorio 7
� Ecografía vaginal:� histerosonografía.� Eco-doppler.
� Estudio patológico:� Citología endometrial.� Biopsia endometrial (Cánula de Cornier)
Indicaciones de Biopsia 1.
� Pacientes mayores de 35-40 a. � Asociación a otras alt. Menstruales.� Fracaso terapéutico y recidiva.� Factores de riesgo para Adenocarcinoma de endometrio.
Indicaciones Biopsia RCOG
� Toda mujer con hemorragia persistente.� Todos los casos remitidos desde primaria.
� Antes de establecer tratamiento quirúrgico.
Histeroscopía y biopsia dirigida
� Técnica más precisa.� Segunda línea de exploraciones complementarias tras la ecografía TV y el Cornier ambulatorio (NO DE ENTRADA).
Sensibilidad y especificidad de los medios de valoración endometrial.
Sensibilidad Especificidad
Aspirado endometrial 60-90 98
Legrado 65-90 100
Ecografía TV 82 80
Histerosonografía 100 80
Histeroscopia biopsia 98 93-100
Modif. De Cooper
Adolescentes
� Anamnesis, exploración clínica.� Descartar gestación.� Pat. Orgánica (Ecografía).� Alt. Hemostasia (hemograma y coagulación).
� Si todo normal-> menorragia funcional� Tratamiento médico.
A partir de 35-40 a.
� Siempre biopsia endometrial, independiente de los resultados de las pruebas básicas.
� En muchos casos imprescindible la biopsia dirigida por histeroscopia.
Tratamiento médico
� Antifibrinolíticos:� A. Tranexámico (Amchafibrin 500 ® 1g/6 h.)
� AINEs:� A. Mefenámico(Coslan® 500 mg/8 h)� Naproxeno 500 mg/12 h.
� Etamsylato o EACA: Caproamin Fides®o Caprofides hemostático® 2-4 g/6 h.
+
-
Resp.
Lethaby A et al. Cochrane Library, 2001
Tratamiento hormonal
� ACO� DIU-LNG� Noretisterona� AMDP� Implante� Danazol� Análogos de la GnRH� Gestrinona.
Tratamiento Menorragia
Tratamiento médico
Tratamiento hormonal: DIU-LNG
Tratamiento quirúrgico
� Pruebas diagnósticas progresivas.
Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO.
� Toda paciente con menorragia debe ser valorada médicamente.
� Ante menorragia que produce anemia o que se repite debe realizarse anamnesis, exploración y valoración con pruebas complementarias.
� En toda pacietne debe realizarse hemograma completo, ecografía TV y descartar embarazo. El resto de pruebas condicionadas por el contexto.
Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO.
� Debe realizarse estudio de hemostasia en las adolescentes, en las pacientes con clínica sugestiva de coagulopatia y siempre antes de efectuar un tratamiento quirúrgico.
� Toda paciente mayor de 35 a. Con menorragia recurrente o con repercusión hemodinámica o factores de riesgo para AdenoC de endometrio debe ser objeto de estudio histológico.
Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO.
� Los tratamientos médicos más eficaces son los antifibrinolíticos y los antiinflamatorios no esteroideos, en este orden.
� Los ACO combinados reducen las pérdida de sangre menstrual y, consecuentemente, aumentan las concentraciones de HB y reducen la anemia ferropénica. Son de primera elección cuando existe deseo de contracepción y en la menorragia anovulatoria.
Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO.
� La administración de gestágenos en fase lútea de un ciclo regular es ineficaz para el tto de la menorragia. Pueden resultar adecuados para las menorragias anovulatorias.
� Los sistemas de liberación intrauterinos de gestágenos representan una buena alternativa en el tratamiento de la menorragia y proporcionan AC eficaz.
Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO 1.
� Debe abandonarse el legrado con finalidad diagnóstica.
� El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los fracasos del tratamiento médico o la existencia de patología orgánica.
� La AR-E histeroscópica constituye la opción quirúrgica más recomendable. Los métodos de segunda generación obtiene casi el mismo éxito pero son más fáciles de utilizar.
Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO y 2.
� La histerectomía debe reservarse para los fracasos de la AR-E o cuando existe otra patología ginecológica asociada.
� También puede aceptarse dependiendo de las preferencias de la paciente y los recursos del contexto sanitario.
¡Muchas gracias por su atención!
Tratamientos Hormonales