revista subdirecciÓn de servicios de salud mé a dc · 2020. 9. 23. · revista médica de...

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Revista d

dePETRÓLEOS MEXICANOS caMé

Revista en formato digital publicada en: http://www.pemex.com/servicios/salud/TuSalud/BoletinSalud/Paginas/Temas.aspx

CARTA CIENTÍFICA

Sulfato de magnesio para el manejo del dolor trans y postoperatorio

ARTICULOS ORIGINALES

Asociación entre las complicaciones radiculares y la colocación de los tornillos transpediculares de acuerdo a la clasificación Gertzbein en pacientes postoperados de instrumentación lumbar

La dolicoectasia vertebrobasilar como hallazgo incidental en estudios de angioresonancia magnética en población derechohabiente de Petróleos Mexicanos

Cambios hemodinámicos en pacientes sometidos a colonoscopía con uso de sevoflurano asociado a fentanilo más propofol

CONTENIDO

REPORTES DE CASO

Manejo quirúrgico de un tercer molar mandibular desplazado accidentalmente hacia el espacio faríngeo lateral: Reporte de un Caso

Bloqueo de plexo braquial por abordaje axilar guiado por ultrasonido para fistula arteriovenosa.

Tratamiento endovascular del síndrome de cascanueces: Reporte de un caso.

La enseñanza médica continua ante la pandemiade COVID 19

EDITORIAL

Vol. 5 No.3 julio-septiembre 2020 ISSN 2448-7961

Revista Médica de Petróleos Mexicanos / Vol. 5 No.3 julio-septiembre 2020

REVISTA MÉDICA DE PETRÓLEOS MEXICANOS. Volumen 5 No.3 julio-septiembre 2020. Revista trimestral de formato digital, publicada por Petróleos Mexi-canos a través de la Subdirección de Servicios de Salud. Marina Nacional No.329 Col. Verónica Anzures, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11300. Ciudad de México. Tel. 1944-2500, Ext. 29409, 24908. https://www.pemex.com/servicios/salud/TuSalud/BoletinSalud/Documents/Revista%2014/revista%2014.pdf Correos: [email protected] Editor responsable: Dr. Jesús Reyna Figueroa. Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2019-102312500300-203. ISSN 2448-7961. Género: Difusiones Periódicas. Especie: Difusión Vía Red de Computo. Titular: Petróleos Mexicanos Otorgado por el Instituto Nacional de Derechos de Autor. El contenido de los artículos, así como fotografías y tablas, son responsabilidad de los autores, no refleja necesaria-mente el punto de vista del Editor. Ningún artículo de esta revista puede ser reproducido por ningún medio escrito ni electrónico. Ningún artículo podrá ser traducido a otro idioma sin autorización de sus Editores. Arte, Diseño y Publicación a cargo de la Gerencia de Prevención Médica a través del Departamento de Enseñanza e Investigación del HCSAE.

COMITÉ EDITORIAL

EDITORDr. Jesús Reyna Figueroa

Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex

ASISTENTE EDITORIAL Dra. Eva María Luna Rivera

Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex

EDITOR DE ARTÍCULOS ORIGINALES

Dr. César Alejandro Arce Salinas Director del Hospital Central Sur

de Alta Especialidad, Pemex

EDITOR DE REVISIONES Y ARTÍCULOS ESPECIALES

Dra. Julieta Robles CastroHospital Central Sur de

Alta Especialidad, Pemex

EDITOR DE CASOS CLÍNICOS

Dra. Freya HelenaCampos Romero

Hospital Central Sur de AltaEspecialidad, Pemex

EDITOR DE CASOS CLÍNICOS CERRADOS

Dra. María Irene Rivera Salgado Hospital Central Sur de

Alta Especialidad, Pemex

COMITÉ CIENTÍFICO

Dr. Rodolfo Lehmann MendozaSubdirector de los Servicios

de Salud, Pemex

Dr. Hilario Martínez ArredondoGerente de Prevención

Médica, Pemex

Dr. Roberto ArturoVázquez Dávila

Subgerente de la Unidad del Conocimiento, Pemex

Dra. Isabel Villegas MotaInstituto Nacional de

Perinatología Secretaría de Salud

Dr. José Luis Pérez HernándezHospital General de México;

Secretaría de Salud

Dra. Patricia Vidal VázquezHospital General

Dr. Manuel Gea González

Dr. Andreu Comas GarcíaUniversidad Autónoma

de San Luis Potosí

Dra. Alejandra Espino BazánSEMEFO Procuraduríadel Estado de Puebla

Dr. Alfredo Lagunas MartínezInstituto Nacional de Salud Pública

Dr. Vicente Madrid MarinaInstituto Nacional de Salud Publica

Dr. Daniel Madrid GonzálezSecretaria de Salud del Estado

de MorelosDra Jessie N. Zurita CruzHospital Infantil de México

Dr. José Manuel Tarelo SaucedoInstituto de Seguridad

y Servicios Sociales de losTrabajadores del Estado

Dr. Ulises García GonzálezInstituto Nacional de

Neurología y Neurocirugía

Dra. Gloria EugeniaQueipo García

Hospital General de México

Dr. Federico Javier Ortiz IbarraHospital Ángeles del Pedregal

Dra. Kirvis Torres PovedaInstituto Nacional de Salud Pública

Dra. Dolores AzucenaSalazar Piña

Universidad Autónoma delEstado de Morelos

APOYO EDITORIAL

Dra. Juana Inés Navarrete Martínez

Traducción y revisión de estilo

Dr. Porfirio Visoso PalaciosDr. Martín Coronado Malagón

Apoyo y Evaluación en Metodología

Dr. Marco Antonio Carmona Escamilla

Apoyo y Evaluación en Estadística

Lic. Joel Flores PérezLic. Jorge Flores Figueroa

Diseño Editorial, Arte

Lic. Ma. de Lourdes Prado Segura Web

Rosy Carminia Herrera SánchezAsistente logístico

DIRECTOR GENERAL DE PETRÓLEOS MEXICANOS

Ing. Octavio Romero Oropeza

DIRECTOR CORPORATIVO DE ADMINISTRACIÓN Y SERVICIOS

Ing. Marcos Manuel Herrería Alamina

SUBDIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUDDE PETRÓLEOS MEXICANOS

Dr. Rodolfo Lehmann Mendoza

GERENTE DE SERVICIOS MÉDICOS DE PETRÓLEOS MEXICANOS Dr. José Fernando Torres Roldán

GERENTE DE PREVENCIÓN MÉDICA DE PETRÓLEOS MEXICANOS Dr. Hilario Martínez Arredondo

Dra. Ruth Ana MaríaGonzález Villorrio

Universidad de la Sierradel Sur Oaxaca

Dr. Gerardo Casanova RománSaint Luke, School of Medicine

Dr Wilfrido Coronel RodríguezUniversidad de Cartagena Colombia

DIRECTORIOAUTORIDADES

Revista Médica de Petróleos Mexicanos / Vol. 5 No.3 julio-septiembre 2020

CONTENIDO

117

118

120

124

130

135

138

141

EDITORIAL

CARTACIENTÍFICA

ARTÍCULO ORIGINAL

ARTÍCULOORIGINAL

ARTÍCULOORIGINAL

REPORTEDE CASO

REPORTEDE CASO

REPORTEDE CASO

La enseñanza médica continua ante la pandemia de COVID 19Hospital Regional de Salamanca, Petróleos MexicanosDra Verónica González Olivo

Sulfato de magnesio para el manejo del dolor trans y postoperatorioHospital Central Sur de Alta Especialidad. Petróleos MexicanosDra. Mariana E. Reyes Figueroa

Asociación entre las complicaciones radiculares y la colocación de lostornillos transpediculares de acuerdo a la clasificación Gertzbein enpacientes postoperados de instrumentación lumbar.Hospital Central Sur de Alta Especialidad. Petróleos MexicanoArturo Rivera Galindo

La dolicoectasia vertebrobasilar como hallazgo incidental en estudiosde angioresonancia magnética en población derechohabientede Petróleos MexicanosHospital Central Sur de Alta Especialidad. Petróleos MexicanosMariana Paredes Escamilla

Cambios hemodinámicos en pacientes sometidos a colonoscopía con usode sevoflurano asociado a fentanilo más propofolHospital Central Sur de Alta Especialidad de Pemex.Dra. Claudia Cristina Cortés Flores

Manejo quirúrgico de un tercer molar mandibular desplazadoaccidentalmente hacia el espacio faríngeo lateral: Reporte de un CasoHospital Regional de Cd Madero, Petróleos Mexicanos Dr. Oscar Iván Fortuna Sandoval

Bloqueo de plexo braquial por abordaje axilar guiadopor ultrasonido para fistula arteriovenosa.Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Pemex.Dr. Rafael Renato Susunaga Hope

Tratamiento endovascular del síndrome de cascanueces:Reporte de un caso.Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Pemex.Dra María José López Mena

117Revista Médica de Petróleos Mexicanos Vol. 5 No.3 julio- septiembre 2020

EDITORIALLa enseñanza médica continua ante

la pandemia de COVID 19Dra Verónica González-Olivo

Jefa del Departamento de Enseñanza e Investigación. Hospital Regional de Salamanca. Petróleos Mexicanos

La Revista Médica de Petróleos Mexicanos ha contribui-do al esfuerzo permanente para mantener la visión y vanguardia de los servicios de salud desde hace 5 años es por ello que, en el marco de esta nueva enfermedad

infecciosa por SARS-COV2 (COVID-19) el personal médico se ve enfrentado al reto que involucra brindar atención médica con calidad implementando estrategias dirigidas a brindar atención eficiente con base en evidencia científica.

Es aquí donde inicia el desafío de la ciencia aplicada a la medicina siendo indispensable modificar los procesos de enseñanza médica continua de los médicos residentes que forman parte de nuestros servicios de salud. Este cambio en el enfoque de enseñanza de forma inicial requiere poder analizar de manera objetiva y razonable una gran cantidad de información publicada en revistas médicas que incluyen estudios realizados con protocolos modificados con análisis de pocos datos, tiempos de seguimiento cortos y resultados que pueden ser objetado durante los meses siguientes de-bido a que sus hallazgos no son reproducibles en todas las poblaciones y, sin embargo en su momento son la única evi-dencia disponible que puede ser utilizada para obtener los mejores resultados en la sobrevida de los pacientes afecta-dos por esta enfermedad.

Por otra parte las medidas de distanciamiento social para disminuir la alta contagiosidad de SARS-COV-2 han hecho ne-cesario que la difusión del conocimiento este dada por nuevas formas de transmisión, mismas que antes de esta pandemia se realizaban de forma presencial durante el trabajo de atención

médica y que ahora se ve modificada por el uso de platafor-mas digitales, es aquí donde el compromiso del médico resi-dente incluye la capacidad de síntesis de la información y en cierto momento la formación autodidacta pues en este mundo de redes sociales e información globalizada con gran disponi-bilidad de artículos médicos y la “infodemia” contribuyen a la gran dificultad de poder sintetizar y trasmitir, aquí es donde con gran sorpresa y orgullo como docentes hemos sido testigos del compromiso que los médicos especialistas han mostrado ante este nuevo reto manteniendo el entusiasmo por la adquisición del conocimiento, realizando arduas labores de lectura crítica de artículos relacionados con su especialización y el virus de SARS-COV-2 y este conocimiento no ha quedado solo en for-mación teórica ha sido aplicado para modificar los procesos de atención y manejo de nuestros derechohabientes con apego a la ética y buscando siempre el máximo beneficio. Pudiera continuar elogiando este gran esfuerzo de los profesores y de nuestros residentes por varios párrafos mas sin embargo no es el motivo de la presente es por ello que solo me resta decir que este esfuerzo titánico que se encuentran llevando a cabo con-tinua cimentando los pilares de la medicina en México y que espero que sirva el presente número de la Revista Médica de Petroleos Mexicanos para poder continuar ahora con la difu-sión de todo este conocimiento adquirido durante estos últi-mos meses.

Citar como: González -Olivo V. La enseñanza médica continua ante la pandemia de COVID-19. Revista Médica de Petróleos Mexicanos. 2020;5(3):117.

Revista Médica de Petróleos Mexicanos Vol. 5 No.3 julio- septiembre 2020118

CARTA CIENTÍFICA

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define, como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o poten-cial o descrita en términos de dicho daño" y se clasifica

como agudo o crónico1.El dolor agudo es una respuesta a un estímulo mecánico,

térmico o químico nocivo, como un trauma o una cirugía. Se considera crónico cuando persiste durante al menos 3 a 6 meses o dura más que el tiempo en que normalmente se produciría la curación.2

El dolor también puede clasificarse como nociceptivo debi-do a la estimulación persistente y/o de alta intensidad de no-ciceptores periféricos y neuropático secundario a una lesión del sistema nervioso central o periférico. Así mismo, puede considerarse disfuncional cuando se relaciona con una ano-malía en la transmisión o modulación de mensajes nocicepti-vos sin lesión identificada; y psicógeno cuando está asociado con un diagnóstico de enfermedad psiquiátrica (hipocondría, depresión, etc.) o relacionado con factores psicológicos o emocionales, mientras que, objetivamente, no hay lesiones anatómicas u orgánicas que puedan explicar la aparición del dolor.

El dolor se debe a la activación de receptores periféricos especializados (nocirreceptores) por un episodio nocivo (es-tímulo). Estos receptores responden a varios estímulos exter-nos de tipo mecánico (p. ej., presión, crecimiento tumoral o incisión), térmico (p. ej., calor o frío) o químico (p. ej., isque-mia o infección). Una vez detectado un estímulo, se convierte en señal eléctrica nerviosa (transducción), que es transmi-tida por los axones de fibras nerviosas con una fina capa de

Sulfato de magnesio para el manejodel dolor trans y postoperatorio

Reyes-Figueroa ME1, Luna-Rivera EM2

1 Médico residente de anestesiología. Hospital Central Sur de Alta Especialidad. Petróleos Mexicanos2 Medica adscrita al Departamento de Enseñanza e Investigación

Dra. Mariana E. Reyes Figueroa Hospital Central Sur de Alta Especiali-dad. PemexAnillo Periferico 4091, Fuentes del Pedregal, 14140 Ciudad de México, CDMX Correo electrónico: [email protected]

Fecha de Recepción: 17 noviembre 2018Fecha de aceptación: 23 de agosto del 2019

Citar como: Reyes-Figueroa ME, Sulfato de Magnesio para el manejo del do-lor trans y postoperatorio. Revista Médica de Petróleos Mexicanos. 2020;5(3): 118-119

mielina (δ A) o sin mielina (C) a través de vías de transmisión específicas. El término modulación suele hacer referencia a la atenuación de las señales dolorosas por la actividad inhibi-dora intrínseca en los sistemas nerviosos periférico y central antes de que sean percibidas como una sensación desagra-dable (percepción), aunque en ciertos casos las señales son amplificadas durante el proceso.3, 4

El dolor quirúrgico debe distinguirse del dolor crónico o in-cluso la ansiedad o la angustia emocional. En el manejo del dolor se busca minimizar los efectos secundarios y prevenir la incomodidad posoperatoria y posterior al alta.5

El magnesio se ha considerado un medicamento con múlti-ples beneficios, dentro de los más recientes se encuentra su propiedad analgésica, que ha favorecido la disminución en el consumo de opioides y de AINEs, incluso en cirugías ortopé-dicas, laparoscópicas y toracotomías.6,7 También disminuye la hiperalgesia ocasionada por los opioides y prolonga la dura-ción de los bloqueadores neuromusculares.8

El sulfato de magnesio es antagonista natural del calcio; sin embargo, su mecanismo exacto en la analgesia no está claro. El magnesio podría modular el dolor postoperatorio al pre-venir la nocicepción asociada con la sensibilización central a través del bloqueo del inóforo de calcio del receptor NMDA. Por lo tanto, actúa como un antagonista del receptor NMDA previniendo el dolor perioperatorio.9,10

La administración intravenosa de sulfato de magnesio (30-50 mg/kg) antes de una intervención y durante la misma (8-15 mg/kg/h) disminuye de forma significativa las necesidades intraoperatorias y postoperatorias de opioides, siendo sufi-ciente y seguro incluso en pacientes cardiópatas para otorgar


una analgesia adecuada, incluso una dosis intraoperatoria (30 mg/kg en la inducción, seguidos de 10 mg/kg/h) puede prevenir la hiperalgesia inducida por opioides.11-13

Se ha planteado que uno de los mecanismos de acción perineural del sulfato de magnesio es aumentando la hiperpolarización por lo que resulta ser útil en el manejo del dolor post-operatorios cuando se administraba a dosis de 0.2- 0.5 gr junto con bupivacaina para el bloqueo TAP hasta por 16 hrs, disminuyendo la necesidad de administrar opioides postoperatorios, incluso disminuyendo la incidencia de náusea y vómito.14, 15

Se ha demostrado que cuando se combina con anestésicos locales para bloqueos de plexo braquial vía interescalénica a dosis de 200 mg pueden prolongar la analgesia, siendo seguro hasta 1 g proporcionando analgesia hasta por 16 semanas sin presentar datos de toxicidad ni cambios hemodinámicos.16, 17

La terapia en obstetricia con sulfato de magnesio se usa para la tocólisis del trabajo de parto prematuro, profilaxis de las convulsiones en mujeres con preeclampsia y la neuro-protección fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro. Sin embargo, se puede administrar para manejo del dolor del parto vía intradural 50 mg sulfato de magnesio con 25 μg fentanilo, prolongando así la analgesia, comparado con la administración de solo fentanilo.11 De igual forma, se ha demostrado que la administración neuroaxial de sulfato de magnesio a dosis de 25-50 mg vía intratecal y 500 mg vía pe-ridural en embarazadas sometidas a cesárea puede disminuir el dolor postoperatorio, sobre todo cuando se administra con opioides. Así mismo, se considera seguro la administra-ción de sulfato de magnesio vía neuroaxial, ya que no se han demostrado alteraciones hemodinámicas ni complicaciones neuroaxiales, únicamente se han demostrado complicacio-nes en animales dependiendo la dosis.

REFERENCIAS

1. Task Force on Taxonomy : Pain terms: a current list with defi-nitions and notes on usage. In Merskey H, and Bogduk N (eds): Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syn-dromes and definitions of pain terms, ed 2. Seattle: IASP Press, 1994. pp. 207-213

2. Bottros M, Rao L, Schwedt J, Swarm R. Pain Management. Cum-mings Otolaryngology, Capitulo 17, [Internet] 3 Ed. 9 december 2014. [Cited 20 october 2019] 240-251. Disponible en: https://www-clinicalkey-es.pbidi.unam.mx:2443/#!/content/book/3-s2.0-B9781455746965000178?scrollTo=%23hl0000180

3. Coutaux A. El dolor y su tratamiento en adultos. Tratado de me-dicina. [Internet] 01 febrero 2019 [Citado el 20 octubre 2019] pags 1-15. Available from: https://www-clinicalkey-es.pbidi.unam.mx:2443/#!/content/emc/51-s2.0-S163654101841700X

4. Cohen S, Raja S. Dolor. Goldman-Cecil. Tratado de medicina in-terna. [Internet] Ed 25. Editor Elsevier, 23 de enero de 2017. [Ci-tado el 20 octubre 2019] pags 133-143. Available from https://www-clinicalkey-es.pbidi.unam.mx:2443/#!/content/book/3-s2.0-B9788491130338000306?scrollTo=%23hl0000769

5. Levaux C., Bonhomme V., Dewandre P.Y., et al: Effect of in-

tra-operative magnesium sulfate on pain relief and patient comfort after major lumbar orthopaedic surgery. Anaesthe-sia.2003;58:131-135. Disponible en: https://doi.org/10.1046/j.1365-2044.2003.02999.x.

6. Bhatia A., Kashyap L., Pawar D.K., et al: Effect of intraoperative magnesium infusion on perioperative analgesia in open cho-lecystectomy. J Clin Anesth 2004; 16: 262-265. Disponible en: http//doi: 10.1016/j.jclinane.2003.08.012.

7. Olumuyiwa A. Bamgbade, Magnesium interscalene nerve block for the management of painful shoulder disorders. Saudi J Anaesth. 2018 Apr-Jun; 12(2): 343–345. Disponible en: http//doi: 10.4103/sja.SJA_650_17

8. Seyhan T.O., Tugrul M., Sungur M.O., et al: Effects of three di-fferent dose regimens of magnesium on propofol requirements, haemodynamic variables and postoperative pain relief in gynae-cological surgery. Br J Anesth 2006; 96:247-252. Disponible en: http//doi: 10.1093/bja/aei291.

9. Ozcan PE, Tugrul S, Senturk NM, et al. Role of magnesium sulfa-te in postoperative pain management for patients undergoing thoracotomy. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007;21(6):827-831. Disponible en: http//doi: 10.1053/j.jvca.2006.11.013

10. Fukuda K. Analgésicos opioides Miller. Anestesia. [In-ternet] 8 ed. Editor Miller R. 2015; pp.864-914. https://www-cl in ica lkey-es .pbid i .unam.mx:2443/#!/content/book/3-s2.0788490229279000317?scrollTo=%23hl0003171

11. De Oliveira, G. S., Castro-Alves, L. J., Khan, J. H., & McCarthy, R. J. (2013). Perioperative Systemic Magnesium to Minimize Posto-perative Pain. Anesthesiology, 119(1), 178–190. Disponible en: http//doi:10.1097/aln.0b013e318297630d

12. Hurley RW, McGeeney BE, Argoff CE. Membrane Stabilizers for the Treatment of Pain. Practical Management of Pain. [Internet] 5 Ed. Edit Elsevier 2015. Paginas 543-552.e2 Disponible en ht-tps://www-clinicalkey-es.pbidi.unam.mx:2443/#!/content/book/3-s2.0-B9780323083409000396?scrollTo=%23hl0000444

13. Al-Refaey K, Usama EM, Al-Hefnawey E. Adding magnesium sulfate to bupivacaine in transversus abdominis plane block for laparoscopic cholecystectomy: A single blinded randomized con-trolled trial. Saudi J Anaesth. 2016 Apr-Jun; 10(2): 187–191. doi: 10.4103/1658-354X.168821

14. Abd-Elsalam KA, Fares KM, Mohamed MA, Mohamed MF, El-Rahman AMA, Tohamy MM. Efficacy of Magne-sium Sulfate Added to Local Anesthetic in a Transversus Ab-dominis Plane Block for Analgesia Following Total Abdo-minal Hysterectomy: A Randomized Trial. Pain Physician. 2017;20(7):641-647. Disponible en: https://pdfs.semantics-cholar.org /6b74/5fa89598b018e8f0005491545fe449e-4dc24.pdf?_ga=2.161307770.611523266.1596998713-691221038.1596998713

15. Olumuyiwa A. Bamgbade, Magnesium interscalene nerve block for the management of painful shoulder disorders. Saudi J Anaesth. 2018 Apr-Jun; 12(2): 343–345. Disponible en: http//doi: 10.4103/sja.SJA_650_17

16. Lee AR, Yi H, Chung IS, Ko JS, Ahn HJ, Gwak MS, Choi SJ. Mag-nesium added to bupivacaine prolongs the duration of analgesia after interscalene nerve block. Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 59(1), 21–27. Disponible en: http//doi:10.1007/s12630-011-9604-5

17. Albrecht E, Kirkham KR, Liu SS, Brull R. The analgesic effica-cy and safety of neuraxial magnesium sulphate: a quantitative review. Anaesthesia. 2013 Feb;68(2):190-202. Disponible en: http//doi: 10.1111/j.1365-2044.2012.07337. x.

Reyes-Figueroa ME y Cols. Sulfato de magnesio para dolor


ResumenObjetivos: Describir la asociación entre la colocación extra-pedicular de tornillos transpediculares clasificados con la es-cala Gertzbein y la presencia de complicaciones radiculares. Pacientes: Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, analítico, longitudinal, de los pacientes postoperados de ins-trumentación lumbosacra con técnica manos libres y apoyo de fluoroscopio, en hospital central su de alta especialidad PEMEX por el servicio de ortopedia y traumatología. Se inclu-yeron en el estudio a los pacientes postoperados de instru-mentación lumbar con tomografía simple postquirúrgica y se clasifico la colocación de los tornillos transpediculares con la escala Gertzbein. Posteriormente se buscó en el expediente electrónico la presencia de sintomatología radicular que no estaba presente previo a cirugía.

Se incluyeron en el estudio a 60 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 23 hombres (38.3%) y 37 mujeres (61.6%), con un total de 317 tornillos transpediculares, 201 tornillos (63.4%) se encontraban dentro del pedículo sin le-sionar corticales, 81 tornillos (25.55%) con una invasión mí-nima, 24 tornillos (7.57%) invasión moderada y 11 tornillos (3.47%) una invasión severa. Se reportaron 9 tornillos (2.8%) con complicación radicular, 2 tornillos (0.6%) con invasión leve, 3 tornillos (0.94%) con invasión moderada, 4 tornillos (1.26%) con invasión severa. Conclusiones: Se realizaron 3 medidas de asociación, chi cuadrada, Tau b de Kendall y Rho de Spearman, obteniendo en los 3 con un P menor a 0.05 demostrando una asociación significativa, por lo que entre mayor invasión a la cortical, mayor presencia de complicaciones radiculares.

Palabras clave: Tornillo pedicular, vértebra lumbar

Asociación entre las complicaciones radicularesy la colocación de los tornillos transpediculares

de acuerdo a la clasificación Gertzbein enpacientes postoperados de instrumentación lumbar.

Association between radicular complications and placementof transpedicular screws according to the Gertzbein classification

in postoperative patients of lumbar instrumentation

Rivera-Galindo A1

Arturo Rivera Galindo Hospital central sur de alta especialidad Pemex, ser-vicio: ortopedia y traumatología, CP: dirección: Periférico sur 4091, fuentes del pedregal, Tlalpan, CP: 14140, cuidad de México Correo electrónico: [email protected]

Falta fecha de recepción: 20 septiembre 2019Fecha de aceptación: 3 de marzo del 2020

AbstractObjectives: To describe the association between extrapedi-cular placement of transpedicular screws, classified with a Gertzbein scale, and the presence of radicular complications. Patients: We performed a retrospective, observational, analytic, and longitudinal study, in postoperative patients of lumbosacral instrumentation with a hands-free technique and fluoroscope support, in the central highly specialized hospital PEMEX by orthopedics and traumatology service. In this study we included the postoperative patients of lum-bar instrumentation with post-surgical tomography and then classified the placement of the transpedicular screws using a Gertzbein scale. Subsequently, we searched the patients’ electronic file for the presence of radicular symptomatology which was not present prior to surgery

The study includes a total of 60 patients who fulfilled the inclusion criteria; 23 men (38.3%) and 37 women (61.6%), with a total of 317 transpedicular screws, 201 of these screws (63.4%) were within the pedicle without cortical lesion, 81 screws (25.55%) with a minimal invasion, 24 screws (7.57%) with a moderate invasion and 11 screws (3.47%) presented a severe invasion. We reported 9 screws (2.8%) with radi-cular complication, 2 screws (0.6%) with minimal invasion, 3 screws (0.94%) with moderate invasion, 4 screws (1.26%) with several invasion.

We made 3 measures of association, chi square, Kendall’s Tau b, and Spearman’s Rho, obtaining in the 3 a P less than 0.05 demonstrating thus a significant association, the greater the invasion of the cortex, the greater presence of radicular complications.

Key words: Pedicle Screw, Vertebrae, Lumbar

Citar como: Rivera-Galindo A. Asociación entra as complicaciones radiculares y la colocación de los tornillos trasnpediculares de acuerdo a la clasificación en pacientes Gertzbein postoperados de instrumetación lumbar. Revista Médica de Petróleos Mexicanos. 2020;5(3):120-123

1 Residente de Ortopedia. Hospital Central Sur de Alta Especialidad. Petróleos Mexicanos


El uso de tornillos transpediculares es uno de los méto-dos más utilizados para el tratamiento de múltiples pa-tologías en columna lumbar, ya sea degenerativa, trau-mática, infecciosa, congénita u oncológica. La fijación

con tornillos transpediculares consiste en la colocación de un tornillo metálico desde la región posterior, pasando por el pe-dículo, hasta el cuerpo vertebral que es anterior, lo cual, logra una adecuada estabilidad al abarcar las 3 columnas de Dennis. 1

En 1959 Boucher2 y Roy-Camille en 1963 1,3,4describieran los pri-meras fijaciones posteriores con tornillos que atraviesan el pedículo. A pesar de que el pedículo es un lugar común de fijación con tornillo, presenta riesgos en su colocación, ya que se encuentran estructuras anatómicas importantes que se pueden llegar a lesionar: canal me-dialmente, raíces nerviosas por debajo, y grandes vasos anteriormen-te5.

La técnica a manos libres para la colocación de tornillos transpedi-culares es fundamental el adecuado reconocimiento anatómico de los componentes posteriores de la vértebra, además de una planea-ción prequirúrgica con uso de radiografías y si es posible tomografía preoperatoria.

El punto de referencia para la colocación de los tornillos transpedi-culares en vértebras lumbares es la intersección de la apófisis trans-versa con la unión del tercio medio y lateral de la superficie articular superior(pars interarticularis)6. Posteriormente el orificio es realizado con la lezna, se puede introducir un palpador, donde se debe de sen-tir las 4 paredes del pedículo, así como el fondo del mismo 3 y se finaliza colocando el tornillo transpedicular.

El apoyo con fluoroscopio se base en el uso de rayos X con visuali-zación inmediata, lo cual permite al cirujano ver la posición y trayec-toria de los tornillos transpediculares en tiempo real3. Las ventajas del uso de fluoroscopio transoperatorio son que permite identificar más fácil el sitio de entrada, trayectoria del pedículo, identificar una mala colocación o trayectoria del tornillo transpedicular y poder realizar la corrección en el evento quirúrgico. Las desventajas descritas que pre-senta el uso de fluoroscopio transoperatorio es aumento el tiempo quirúrgico, por su instalación, colocación de cobertura estéril y al es-tar dentro del campo quirúrgico, puede llegar a interrumpir la cirugía para movilizar el fluoroscopio. Otra desventaja es la exposición a la radiación ionizante, tanto para el paciente como el equipo médico. 2,3

Para la revisión de la adecuada colocación del tornillo transpedicu-lar dentro del pedículo se utiliza la tomografía computarizada, que permite una mejor observación del tornillo que las radiografías sim-ples, logrando observarse una invasión del tornillo a la cortical del pe-dículo 10 veces más en las radiografías convencionales.3,4,7

Para la descripción objetiva de la colocación del tornillo transpedi-cular en la tomografía se utiliza la escala de Gertzbein modificada8, la cual describe la colocación de los tornillos transpediculares depen-diendo la invasión a cualquier pared de la cortical.2–4,9,10

Los tornillos transpediculares con una clasificación Gertzbein 0, 1 y 2 están considerados como en zona segura. 2,3,11

Las principales complicaciones de la colocación de tornillos trans-pediculares son las infecciones del sitio quirúrgico, mala posición del

Introduccióntornillo, déficit neurológico transitorio o permanente, fractura del pedículo, lesión vascular e invasión a canal medular o perforación a órgano abdominal.

Las complicaciones radiculares por una mala colocación del tornillo transpedicular son las siguientes: dolor radicular, déficit motor o dé-ficit sensitivo (déficit neurológico). Estas lesiones pueden presentase por lesiones en la raíz nerviosa o canal medular.

Este estudio busca la asociación entre una colocación de tornillos extrapedicular con clasificación Gertzbein y la presencia de sintoma-tología radicular en pacientes postoperados de instrumentación lum-bosacra con técnica manos libres y apoyo con fluoroscopio.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, en el que se incluyeron pacientes postoperados de instrumentación lumbosacra con técnica manos li-bres y apoyo de fluoroscopio, en el Hospital Central Sur de Alta Espe-cialidad PEMEX por el servicio de ortopedia y traumatología.

El tamaño de la muestra se obtuvo por conveniencia, se incluyeron pacientes, que tuvieran tomografía computarizada postquirúrgica y un adecuado seguimiento. El fluoroscopio utilizado fue un equipo con arco en “C”, marca SIEMENS, modelo ARCADIZ/VARIAC. Las to-mografías se realizaron con un equipo Toshiba Aquilion 64, con cortes de 2mm, proyecciones sagitales, coronales y axiales. La revisión de las tomografías se utilizó el sistema digital Carestream. Se excluyeron pa-cientes que fueron operados en otras instituciones, pacientes opera-dos con otra técnica (potenciales evocados, técnica percutánea, etc), pacientes que ya presentaron instrumentación lumbar y se reinstru-mentaron, pacientes que no cuenten con tomografía postquirúrgica de control o falla en visualización de la misma, y falla en el seguimien-to.

Los pacientes postoperados de instrumentación lumbar que cum-plieron los criterios de inclusión, se recopilaron los datos en una tabla, especificando los niveles instrumentados y el grado de perforación de la cortical de acuerdo a la escala de Gertzbein. (Figura 1)

Se revisó el expediente electrónico de los pacientes, con un segui-miento entre 2 meses y 2 años, en busca de presencia de sintomato-logía radicular o secuela neurológica postquirúrgica, que no estaba presente previo a cirugía, también se registró si hubo necesidad en reintervención quirúrgica. No se tomó en cuenta como complicación radicular, la sintomatología radicular con resolución.

El cálculo estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS, con 3 pruebas estadísticas: chi cuadrada, Tau b de Kendall y Rho de Spearman

Este estudio fue aprobado por los comités de investigación y de ética del Hospital Central Sur de Alta Especialidad Pe-mex. El estudio y todos los procedimientos realizados estu-vieron de acuerdo con lo estipulado en el reglamento de la ley general de salud en materia de investigación para la salud. Titulo segundo capítulo 1 artículo 17, sección 1. Investigación sin riesgo y bajo las normas establecidas de la declaración de Helsinki de 2013, actualización de fortaleza Brasil, no requirió firma de consentimiento informado.

Rivera-Galindo A Complicaciones radiculares e instrumentación lumbar.


Resultados:

Se operaron a 99 pacientes de instrumentación posterior, fueron operados por 6 cirujanos de columna, entre agosto 2011 a abril 2019, se excluyeron 34 pacientes del estudio por no contar con tomografía de control postquirúrgica o falla en la visualización, un paciente con fractura T11 y lesión medu-lar con ASIA C prequirúrgico, 4 pacientes postoperados con otras técnicas. En el estudio se incluyeron 60 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 23 hombres (38.3%) y 37 mujeres (61.6%), con un total de 317 tornillos transpedi-culares. El rango de edad abarca de los 38 años hasta los 79 años (promedio de 58.35 años). Las indicaciones quirúrgicas fueron 49 pacientes con patología degenerativa (71.01%), 8 traumática (11.59%), y 3 infecciosa (4.34%). De los pacientes que se realizó instrumentación dorsolumbar, solo se tomaron en cuenta para este estudio los tornillos lumbares.

De los 317 tornillos colocados, 201 tornillos (63.4%) se encontraban dentro del pedículo sin lesionar corticales (Gertzbein 0), 81 tornillos (25.55%) una invasión mínima, 24 tornillos (7.57%) invasión moderada, por lo que en total se colocaron 306 tornillos zona segura (96.5%), y 11 tornillos (3.47%) una invasión severa. Los niveles con mayor instru-mentación fueron L4 con 98 tornillos (30.9%), y L5 con 96 tornillos (30.2%), además L4 fue el nivel con mayor número de tornillos con perforación severa con 4 tornillos. En la tabla 1 se especifican el número de tornillos por nivel lumbar, y su clasificación por Gertzbein.

De los tornillos en zona segura se reportaron 5 tornillos (1.57%) en 5 pacientes, presentaron complicación radicular permanente, 2 tornillos (0.6%) en 2 pacientes con invasión leve ambos en L5 y 3 tornillos (0.94%) en 3 pacientes con invasión moderada.

Se presentaron 11 tornillos (3,47%) en 7 pacientes con invasión severa, de los cuales 7 tornillos en 4 pacientes no presentaron ninguna complicación radicular. Y 4 tornillos (1.26%) en 3 pacientes se reportó sintomatología radicular

Se muestran imágenes de tomografía con tornillos transpediculares donde se obeserva en cortes axiales (arriba) y cortes coronales (aba-jo), la colocación de tornillos de acuerdo a la clasificación de Gertz-bein 0: ambos tornillos completamente alojado dentro del pedículo sin invasión a cortical B: Gertzbein 2: invasión moderada Tornillo derecho con perforación de cortical <2mm. C: Gertzbein 2: invación moderada Tornillo derecho con perforación de cortical 2-4mm. D: Gertzbein 3: invasión severa Tornillo izquierdo con perforación de cortical >4mm.

Figura 1permanente. En la tabla 2 se muestran la porcentaje de com-plicaciones dependiendo el grado de invasión de la cortical.

Se coloca en las columnas los tornillos por su clasificación

Gertzbein 0 Gertzbein 1 Gertzbein 2 Gertzbein 3 TOTAL

L1 9 3 0 0 12

L2 8 3 1 0 12

L3 21 16 4 3 44

L4 52 31 11 4 98

L5 67 22 4 3 96

S1 44 6 4 1 55

Total 201(63.4%) 81(25.55%) 24(7.57%) 11(3.47%) 317

Tabla 1

de Gertzbein, y en las filas si presentaron o no complicacio-nes, y el porcentaje de cada uno.

De los 317 tornillos se tuvieron que recolocar 5 tornillos (1.57%) en 4 pacientes, 2 tornillos (0.63%) con invasión mo-derada y 3 tornillos (0.94%) con invasión severa. El motivo del retiro fueron 3 pacientes por dolor radicular sin mejoría y 1 por dolor radicular y déficit motor.

Los datos recopilados se enlistaron en una hoja de Excel. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS, realizan-do 3 medidas de asociación, chi cuadrada, Tau b de Kendall y Rho de Spearman, obteniendo en los 3 estadísticos con una

COMPLICACIONES GERTZBEIN 0 GERTZBEIN 1 GERTZBEIN 2 GERTZBEIN 3 TOTAL

NO 201(100%) 79(97.5%) 21(87.5%) 7(63.6%) 308(97.2)

SI 0 (0%) 2(2.5%) 3(12.5%) 4(36.4%) 9(2.8%)

TOTAL 210 (100%) 81(100%) 24(100%) 11(100%) 317 (100)

Tabla 2

P menor a 0.05, por lo que hay una asociación significativa.

Discusión

La instrumentación lumbar con técnica a manos libres y el uso de fluoroscopio continúa siendo de los métodos preferidos para el tratamiento de varias patologías lumbares a nivel mun-dial. En teoría el uso de fluoroscopio transquirúrgico aumen-ta la exactitud en la colocación de tornillos transpediculares, llegando a presentar una adecuada colocación de los tornillos que va 27% al 91.3% (2,3,6,12). Se reporta que una invasión de cortical mayor a 4 mm se asocia a una complicación neuroló-gica radicular y requieran reintervención para recolocación de los tornillos transpediculares hasta en un 8.5%.(7,12,13). Se con-siderarse zona segura una invasión de la cortical del pedículo menor a 4mm, aunque esta invasión segura, no está libre de complicaciones, ya que también se han reportado complica-ciones radiculares en un 0.5%.(7,12–14)



Encontramos en total 9 tornillos (2.8%) con complicación ra-dicular, con una P menor a 0.05 se demostró una asociación significativa, por lo que entre mayor invasión a la cortical, ma-yor presencia de sintomatología radicular. La invasión leve es considerada por muchos autores como una colocación igual a la colocación intrapedicular exacta (Gertzbein 0), y por lo tan-to no provocan complicaciones radiculares, en nuestro estudio 2 tornillos (0.6%) presentaron una invasión leve, por lo que la sintomatología de estos pacientes puede no estar relacionada directamente a los tornillos. Los tornillos con invasión severa el 36.4% presentaron complicaciones radiculares, por lo que en futuras cirugías, encontrarse con tornillos con invasión severa deberá considerarse fuertemente el recambio quirúrgico. En cuanto a los tornillos con invasión moderada se deberá de indi-vidualizar si requieren una reintervención.

El estudio presenta la limitante de estudiar el dolor referido por los pacientes, el cual es subjetivo, y muchas veces los pa-cientes no logran una descripción adecuada de su sintomato-logía. Debido a que es un estudio retrospectivo, no se puede realizar un adecuado control y seguimiento de todos los pa-cientes. No en todos los casos de instrumentación transpedi-cular se logra identificar la causa de una complicación radicu-lar, pudiendo ser por un tornillo extrapedicular o alguna lesión de estructuras nerviosas en otro momento de la cirugía.

La instrumentación transpedicular con técnica a manos li-bres y uso de fluoroscopio continua siendo uno de los métodos más utilizados, debido a su fácil uso y relativo bajo costo en comparación con otras técnicas, con buenos resultados en la exactitud en colocación de los tornillos transpediculares. La to-mografía de control postquirúrgica y la clasificación Gertzbein son una buena opción para identificar tornillos extrapedicula-res y así normar conducta terapéutica en futuros casos.

Agradecimientos

Agradecimiento al servicio de ortopedia y traumatología del Hospital Central Sur de Alta Especialidad, al Pablo Tadeo Atli-tec Castillo, Dr. Rodrigo Félix Garza, Dr. Jaime Sánchez Sando-val, Dr. Porfirio Visoso Palacios y la Dra. Eva María Luna por el apoyo para la realización de este estudio.

Conflicto de intereses

En la realización del estudio, el autor no presento ningún con-flicto de interés en la búsqueda de información y en la publi-cación de la misma

REFERENCIAS

1. Steib J-P, Schuller S. Osteosíntesis de la columna vertebral: evolu-ción de materiales y técnicas. EMC - Técnicas Quirúrgicas - Ortop y Traumatol [Internet]. 2013;5(3):1–20. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(13)65519-X

2. Nevzati E, Marbacher S, Soleman J, Perrig WN, Diepers M, Kha-mis A, et al. Accuracy of pedicle screw placement in the thoracic and lumbosacral spine using a conventional intraoperative fluo-roscopy-guided technique: A national neurosurgical education and training center analysis of 1236 consecutive screws. World Neurosurg [Internet]. 2014;82(5):866-871.e2. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.wneu.2014.06.023

3. Puvanesarajah V. Techniques and accuracy of thoracolumbar pe-dicle screw placement. World J Orthop. 2014;5(2):112.

4. Kwan MK, Chiu CK, Chan CYW, Zamani R, Hansen-Algenstaedt N. A comparison of feasibility and safety of percutaneous fluo-roscopic guided thoracic pedicle screws between Europeans and Asians: is there any difference? Eur Spine J. 2016;25(6):1745–53.

5. Parker SL, Amin AG, Santiago-Dieppa D, Liauw JA, Bydon A, Sciubba DM, et al. Incidence and clinical significance of vascu-lar encroachment resulting from freehand placement of pedicle screws in the thoracic and lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39(8):683–7.

6. Perna F, Borghi R, Pilla F, Stefanini N, Mazzotti A, Chehrassan M. Pedicle screw insertion techniques: an update and review of the literature. Musculoskelet Surg. 2016;100(3):165–9.

7. Hansen-Algenstaedt N, Chiu CK, Chan CYW, Lee CK, Schaefer C, Kwan MK. Accuracy and safety of fluoroscopic guided percuta-neous pedicle screws in thoracic and lumbosacral spine: A review of 2000 screws. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(17):E954–63.

8. Gertzbein SD, Robbins SE. Accuracy of pedicular screw pla-cement in vivo. Spine (Phila Pa 1976) 1990; 15: 11-14 [PMID: 2326693 DOI: 10.1097/00007632-199001000-00004]

9. Chiu CK, Kwan MK, Chan CYW, Schaefer C, Hansen-Algenstaedt N. The accuracy and safety of fluoroscopically guided percutaneous pedicle screws in the lumbosacral junction and the lumbar spine: A review of 880 screws. Bone Jt J. 2015;97-B(8):1111–7.

10. Innocenzi G, Bistazzoni S, Ercole MD, Cardarelli G, Ricciardi F. Trends in Reconstructive Neurosurgery. 2017;124. Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-39546-3

11. Koktekir E, Ceylan D, Tatarli N, Karabagli H, Recber F, Akdemir G. Accuracy of fluoroscopically-assisted pedicle screw placement: Analysis of 1,218 screws in 198 patients. Spine J [Internet]. 2014;14(8):1702–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.spinee.2014.03.044

12. Du JP, Wang DH, Zhang J, Fan Y, Wu QN, Hao DJ. Accuracy of Pedicle Screw Insertion Among 3 Image-Guided Navigation Sys-tems: Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg [Internet]. 2018;109:24–30. Available from: http://dx.doi.or-g/10.1016/j.wneu.2017.07.154

13. Kwan MK, Chiu CK, Gani SMA, Wei CCY. Accuracy and Safety of Pedicle Screw Placement in Adolescent Idiopathic Scoliosis Pa-tients. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42(5):326–35.

14. Chiu CK, Chan CYW, Kwan MK. The accuracy and safety of fluo-roscopic-guided percutaneous pedicle screws in the thoracic and lumbosacral spine in the Asian population: A CT scan analy-sis of 1002 screws. J Orthop Surg. 2017;25(2):1–8.



Resumen.

Introducción. La dolicoectasia vertebrobasilar (DEVB) es una patología caracterizada por ectasia, elongación y tortuosidad de las arterias vertebrales y de la basilar; su prevalencia glo-bal fluctúa entre 0.08% y 18.8%. Objetivo: Determinar la prevalencia de la DEVB en derecho-habientes de los servicios de salud de Petróleos Mexicanos (PEMEX), detectada incidentalmente mediante angioreso-nancia magnética. Material y métodos: Mediante un estudio observacional y transversal en el que se revisaron las angiografías cerebrales por resonancia magnética de cráneo con secuencias 3D Time of flight (3D TOF) realizadas durante 2014 en el Hospital Cen-tral Sur de Alta Especialidad (HCSAE), en las que se aplicaron criterios diagnósticos por imagen de DEVB.Resultados: Se detectaron 141 estudios de angioresonancia magnética en el HCSAE de PEMEX; de estos estudios, 37 pa-cientes cumplieron criterios de DEVB, lo que representa una prevalencia del 26.2%. Conclusiones. La prevalencia de DEVB en derechohabientes de PEMEX es mayor a la reportada en otras poblaciones.

Palabras clave: Arteria basilar, Arterias vertebrales, Dolicoecta-sia vertebrobasilar, Angiografía cerebral, Resonancia magnética

ARTICULO ORIGINAL

La dolicoectasia vertebrobasilar como hallazgo incidental en estudios de angioresonancia magnética en población

derechohabiente de Petróleos Mexicanos

Paredes-Escamilla M 1, Cruz-Cruz NR2

1 Médico residente de cuarto año de imagenología diagnóstica y terapéutica. 2 Médico adscrito al servicio de resonancia Magnética

Mariana Paredes Escamilla Hospital Central Sur de Alta Especialidad Blvd Adolfo Ruiz Cortines No. 4091, Col. Fuentes del Pedregal. Alcaldía de Tlalpan, C.P. 14140. Ciudad de México. Correo electrónico: [email protected]

Fecha de recepción: 18-02-2020Fecha de aceptación: 08-06-2020

Citar como: Paredes EM, Cruz CNR. La dolicoectasia vertebrobasilar como ha-llazgo incidental en estudios de angioresonancia magnética en población dere-chohabiente de Petróleos Mexicanos. Revista Médica de Petróleos Mexicanos. 2020;5(X): 124-129

Abstract

Introduction: Vertebrobasilar dolichoectasia (VBD), is a di-sease characterized by ectasia, elongation, and tortuosity of the vertebrobasilar arteries, the global prevalence fluctuates between 0.08% and 18.8%. Objective: To determine the prevalence of VBD in patients of health services of Petróleos Mexicanos (PEMEX), detected as an incidental finding by magnetic resonance angiography. Methods. This study is observational, descriptive, cross-sec-tional, and retrospective, including magnetic resonance cranial angiography performed during 2014 at the Hospital Central Sur de Alta Especialidad (HCSAE), in which imaging diagnostic criteria of VBD were applied. Results: A total of 141 magnetic resonance angiography stu-dies were detected in the HCSAE PEMEX. Of these studies, 37 patients fulfil the criteria of VBD, which represents a preva-lence of 26.2%. Conclusions: The prevalence of VBD in PEMEX beneficiaries is higher than that reported in other populations.

Key words: Basilar artery, Vertebral arteries, Vertebrobasilar dolichoectasia, Cerebral angiography, Magnetic resonance

Vertebrobasilar dolicoectasia as an incidental finding in magnetic an-gio-resonance studies in population from Mexican Petroleum


El sistema vertebrobasilar es el componente posterior del círculo arterial cerebral, está formado por la con-vergencia de las dos arterias vertebrales (AV), que for-man a la arteria basilar (AB), y cuyas ramas terminales

son las arterias cerebrales posteriores (ACPs). Estos trayectos arteriales son los encargados de irrigar el tronco encefálico, cerebelo y tálamo, al igual que porciones de los lóbulos occi-pitales y temporales 1.

Los parámetros morfológicos del sistema vertebrobasilar varían según la población estudiada. En México, existe la ca-racterización de la arteria basilar, por disección de 50 espe-címenes cadavéricos, cuyos resultados reportan una longitud promedio de la AB de 30 mm y un diámetro promedio de 4.05 mm en la unión vertebral 2.

La ectasia, elongación y tortuosidad de las arterias cerebra-les se denomina dolicoectasia3, fue descrita por primera vez en 1761 por Giovanni Morgagni y utiliza las etimologías grie-gas “Dólichos (δόλιχος)”, que significa anormalmente largo y “Ektasis (εκτασις)” que significa dilatación 4. Esta condición puede involucrar a la circulación cerebral anterior y poste-rior, aunque es más frecuente en el sistema vertebrobasilar 3-5. (Figura1).

IntroducciónParedes-Escamilla M y cols. Dolicoectasia Vertebrobasilar

Figura 1

La prevalencia de dolicoectasia es variable según la pobla-ción en la que sea reportada, con un amplio rango entre sí ya que los valores reportados oscilan entre 0.8% y 18.8% 3, 6-8. Esta variabilidad se asocia a las características morfológicas de la población estudiada y a las patologías vasculares cere-brales que dicha población padezca 4,6.

En pacientes adultos sin diagnóstico de eventos vasculares cerebrales (EVC) y sin sintomatología compresiva de los tra-yectos nerviosos, la prevalencia de DEVB diagnosticada por resonancia magnética se reportó de 1.3% en población japo-nesa9 y de 4.4% en población norteamericana 10.

En cuanto a los pacientes con diagnóstico de EVC se obser-vó un mayor número de alteraciones morfológicas vasculares detectadas por estudios de resonancia magnética; en pobla-ción japonesa con diagnóstico de infarto cerebral la preva-lencia de DEVB se reportó en 7.7% 11, mientras con diag-nóstico de infarto de la circulación posterior la prevalencia fue de 17.1% en población suiza 7 y de 18.8% en población coreana 8.

En México, se reportó una prevalencia del 89% de doli-coectasia cerebral en una serie de 55 casos de pacientes con antecedente de evento vascular cerebral de tipo isquémico, siendo la afectación del sistema vertebrobasilar la más fre-cuente (58%) 14.

Se considera a la hipertensión como el factor de riesgo más importante para la DEVB, aunque también varios artículos mencionan a la edad avanzada, sexo masculino, aumento del índice de masa corporal (IMC), tabaquismo y diabetes como predisponentes de la patología3.

Cuadro clínico de dolicoectasia vertebrobasilar

La DEVB puede cursar asintomática, aunque los síntomas refe-ridos por los pacientes tienen un origen en la oclusión intermi-tente o transitoria de los trayectos vasculares, los más comu-nes son tinitus, diplopía, amaurosis, vértigo y síncope 3, 4, 13-15.

Las alteraciones del flujo predisponen la formación de trombos, con la consecuente oclusión de las arterias de la circulación posterior originando: ataques isquémicos transi-torios (AIT), infartos pontocerebelosos o infartos lacunares. La complicación más frecuente de la DEVB es el EVC isqué-mico. 3, 14, 15

Dada la localización de los trayectos vasculares y la estre-cha relación que mantienen con los pares craneales trigémi-no (V), facial (VII) y glosofaríngeo (IX), la elongación y tortuo-sidad vascular provocan el contacto con dichas estructuras, dando sintomatología de compresión nerviosa, como paráli-sis y neuralgias según el nervio afectado 14,16.

Como manifestación menos frecuente de DEVB se reporta hidrocéfalo obstructivo producido por compresión directa o indirecta del tercer ventrículo o del acueducto cerebral se-cundaria a un flujo pulsátil aumentado en la vasculatura que distiende de manera intermitente a las arterias dólicas 3, 14, 17.

La cefalea es una de las manifestaciones clínicas con menor frecuencia reportadas, se caracteriza por ser inducida por el ejercicio y responder al tratamiento con antihipertensivos; se cree que esta sintomatología se desencadena por la excita-ción de fibras nerviosas perivasculares secundaria a la dilata-ción vascular 14, 18.

Criterios diagnósticos de dolicoectasiavertebrobasilar

Se considera que una arteria basilar presenta ectasia si al corte transversal tiene un diámetro mayor de 4.5 mm. En cuanto a los criterios de dolicidad para el sistema vertebro-basilar, los reportados en la literatura son: 4,5


-Longitud de la arteria basilar mayor a 29.4 mm-Desplazamiento lateral de 10 mm de la arteria basilar, respecto a su origen y a su bifurcación en arterias cere-brales posteriores

-Longitud del segmento vertebral V4 mayor de 23 mm-Desplazamiento de 10 mm del segmento vertebral V4, respecto a su ingreso al cráneo y su confluencia en la ar-teria basilar.

La suma de ectasia basilar con dos criterios de dolicidad es igual diagnóstico de Dolicoectasia.

El diagnóstico de dolicoectasia se puede realizar por medio de métodos de imagen que caractericen la circulación ce-rebral, como las angiotomografías cerebrales o angiografías cerebrales por resonancia magnética; ambos estudios con adecuada correlación diagnóstica entre sí 13.

Objetivo

Determinar la prevalencia de la Dolicoectasia Vertebrobasilar en derechohabientes de los servicios de salud de PEMEX, me-diante estudios de angioresonancia magnética, realizados en el HCSAE de enero a diciembre de 2014.

Métodos

Diseño del estudioEl presente estudio es observacional y transversal.

Población de estudio.El universo de estudio se concentra en derechohabientes a los servicios de salud de PEMEX que contaban con un estudio de Resonancia Magnética de Cráneo, realizada en el HCSAE de enero a diciembre de 2014.

Muestra y criterios de selecciónTomando en cuenta que se realizaron aproximadamente 500 estudios de resonancia magnética de cráneo (Universo de estudio) durante el año 2014, se calculó una muestra de 66 estudios de angioresonancia para obtener un resultado signi-ficativo, previa consideración de un intervalo de confianza del 95.5% y un error estadístico del 5%.

Los criterios de inclusión para los pacientes en este estudio son:

-Mayores de 18 años-Que cuenten con estudio de Angioresonancia Magnética de Cráneo con secuencia 3D Time of flight (TOF) realiza-do durante 2014

Los criterios de exclusión contemplados en este estudio son:

-Colocación de endoprótesis en el sistema vertebrobasilar previa a la resonancia

-Cirugía de fosa posterior previa a la resonancia-Tumoración en fosa posterior que desplace las estructu-ras neurovasculares.

-Estudios de angioresonancia magnética que no definan al sistema vertebrobasilar en su totalidad.

-Pacientes que no cuenten con estudios de laboratorio realizados en un intervalo menor a 3 meses respecto a la realización de la angioresonancia magnética

Recursos materiales

Recursos empleados:

- Resonador General Electric de 1.5 Teslas. - Sistema Carestream Vue PACS- Sistema Integral de Administración Hospitalaria (SIAH) de PEMEX

Descripción de procedimientos

Mediante el Sistema Carestream View PACS se seleccionaron todos los estudios de resonancia magnética de cráneo reali-zados en 2014 y se depuraron para incluir únicamente la re-sonancia que tuviera la secuencia 3D TOF. Se revisaron dichas las angioresonancia magnéticas y se realizaron las medicio-nes especificadas para diagnosticar DEVB, con las siguientes especificaciones (Figura2):

1. Para medir el diámetro máximo de la arteria basilar se vi-sualizarán las secuencias de interés en MIP

2. Para medir la longitud y desplazamiento de las arterias ba-silar y vertebrales, se emplearon reconstrucciones volumé-tricas donde se visualizará la totalidad del trayecto vascular.

En los pacientes que cumplieron criterios diagnósticos de DEVB se revisó el expediente clínico electrónico en el SIAH y se documentó antecedentes de hipercolesterolemia, hiper-tensión arterial, IMC, sintomatología de origen compresivo en la fosa posterior y sintomatología de origen vascular cerebral.

Resultados

Durante el año 2014 se realizaron 569 resonancias magnéti-

Figura 2

Paredes-Escamilla M y cols. Dolicoectasia Vertebrobasilar


cas de cráneo en el HCSAE de PEMEX, de las cuales 141 in-cluían la secuencia 3DTOF. En la caracterización de las estruc-turas vasculares, se encontró que 37 pacientes cumplían con criterios de DEVB, dando una prevalencia de 26.2%.

Características clínicas de los pacientes con DEVB La muestra de pacientes incluyo a 20 hombres (54%) y 17 mujeres (46%), con una edad promedio de 66 años (+/-12.9 DE), siendo el paciente más joven de 20 años y el más longe-vo de 87. En cuanto a los antecedentes de estos pacientes se documentó hipertensión en 22 (59%), diabetes en 10 (27%), dislipidemias en 9 (24%), sobrepeso en 18 (48%) y obesidad en 8 (21%); además 12 pacientes (32%), contaban con ante-cedente de tabaquismo.

Este estudio detecto DEVB en 8 pacientes asintomáticos (21%). De los 29 pacientes sintomáticos (79%), 7 de ellos pre-sentaban sintomatología de origen compresivo (19%), 12 de origen vascular (32%) y 10 pacientes (27%) referían síntomas con origen tanto vascular como compresivo.

Se detectó que únicamente 3 pacientes (8%) contaban con antecedente de EVC (2 infartos lacunares y un infarto insu-lar). También se encontró a 3 pacientes (8%) con diagnóstico de ataque isquémico transitorio.

El síntoma predominante en la muestra fue vértigo con 17 pacientes (45%), seguido de cefalea con 15 pacientes (40%); Otros síntomas reportados fue amaurosis en 5 pacientes (13%), neuralgia del Trigémino en 2 pacientes (5%) y parálisis facial en un pacientes (3%) (FIGURA 3)

con una longitud promedio de 32 mm (+/- 5.3 DE) y un des-plazamiento lateral de 7.6 mm (+/- 4.6 DE).

Respecto a la arteria vertebral derecha, presentó una longi-tud promedio de 30 mm (+/- 8.0 DE) y un desplazamiento la-teral de 5.5 mm (+/- 3.5 DE), mientras que la arteria vertebral izquierda, presentó una longitud promedio de 28 mm (+/- 11.2 DE) y un desplazamiento lateral de 4.9 mm (+/- 3.6 DE)

Discusión

Los factores descritos en este estudio concuerdan con los descritos previamente en la literatura que aborda a la DEVB; como son: sexo masculino (54%), el antecedente de hiperten-sión (59%) y la alteración del índice de masa corporal en más del 70% de los pacientes (sobrepeso en 48.6% y obesidad en 21.6%). Llama la atención que, en ninguno de nuestros pa-cientes estudiados, se documentó la presencia enfermeda-des genéticas predisponentes ni alteraciones de la colágena.

En relación con la sintomatología de los pacientes, también se observó concordancia respecto a la mayor prevalencia de síntomas de origen vascular (54%), respecto a las manifesta-ciones compresivas (19%).

Como hallazgos de interés encontramos que la cefalea fue el segundo síntoma más frecuente, lo que difiere con los re-portes de caso previos, que la describen como una entidad infrecuente comparada con los síntomas isquémicos y/o con los compresivos.

Total

Vertigo

Cefalea

Amaurosis

AIT

EVC

Neuralgia V

Paralisis VII

29

17

15

5

3

3

2

1

45%

40%

13%

8%

8%

5%

3%

0 5 10 15 20 25 30

Figura 3

Características de la vasculatura vertebrobasilar de los pa-cientes con dolicoectasia Los pacientes con diagnóstico de DEVB presentaron un diá-metro promedio de la arteria basilar de 4.8 mm (+/- 0.24 DE),

Variable Frecuenciaabsoluta (n)

FrecuenciaRelativa (%)

Genero

Hombres 20 541

Mujeres 1/ 459

Diabetes

Con 10 27.02

Sin 27 72.98

Hipertención

Con 22 59.45

Sin 15 40.55

Dislipidemia

Con 9 244

Sin 28 756

IMC

Normal 11 297

Sobrepeso 18 48.6

Obesidad 8 216

Variable Promedio de

Edad 66 años 12.9

Tabla 1

AIT: Ataque isquémico transitorioEVC: Evento vascular cerebral

Neuralgia V: Neuralgia del trigéminoParálisis VII: Parálisis facial



Se detectó que únicamente 3 pacientes (8%) contaban con antecedente de EVC y que otros 3 pacientes (8%) tenían el diagnóstico de AIT, datos que discrepan de los artículos pre-vios que señalan a estas entidades como las manifestaciones clínicas más frecuentes.

Respecto a la morfología del sistema vertebrobasilar, el diá-metro y la longitud promedios de la AB encontrado en esta serie de casos es mayor al ya reportado en la población mexi-cana, lo que concuerda con la condición de dolicidad y ectasia. En este estudio la prevalencia de la DEVB como hallazgo inci-dental en la población fue mayor que la encontrada en la po-blación japonesa (0.08%); en ambos estudios se caracterizó a la población en general, sin estatificarlos previamente por sus comorbilidades.

Hay que considerar que nuestra investigación no tiene una selección previa de pacientes y únicamente el 8% de los pa-cientes caracterizados contaban con el antecedente de EVC, pese a esta situación, la prevalencia derivada de este estudio es mayor que la presentada por la población japonesa (7.7%), sueca (17.1%) y coreana 18.8% con antecedente de EVC. Tomando en cuenta la prevalencia de DEVB en pacientes mexicanos con antecedente de EVC de tipo isquémico (58%), los datos de este estudio, con población en general arrojan una prevalencia menor.

lo que abre posibilidades de estudios posteriores que docu-menten si este hallazgo es significativo.

La mayor prevalencia en los derechohabientes petroleros solo se ve superada por la reportada en otra población de pacientes mexicanos con antecedente de EVC isquémico; sin embargo hay que considerar que en nuestro estudio única-mente el 8% de los pacientes contaban con este anteceden-te, por lo que para hacer una correcta comparación se re-quiere de ampliar el campo de estudio de la dolicoectasia en la población nacional y caracterizar una muestra de pacientes más extensa, haciendo hincapié en incluir un mayor número de pacientes que presenten EVC como antecedente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses ni financiamiento alguno en el desarrollo de la investigación

Variable Promedio de

Diametro 4.8 mm +/- 0.24

Arteria basilar Longitud 32 mm +/-

Desplazamiento 7.6 +/-

Arteria vertebral derecha

Longitud 30 mm +/- 8.0

Desplazamiento 5.5 mm +/- 35

Arteria vertebral izquierda

Longitud 28 mm +/- 11.2

Desplazamiento 4.6 mm +/- 3.6

Características de la vascultura vertebrobasilarde los pacientes con DEVB

Tabla 2

Conclusiones

Entre los derechohabientes de PEMEX caracterizados con DEVB en este estudio, se encontró coherencia entre los fac-tores de riesgo predisponentes similares entre los pacientes. A pesar de que el espectro clínico incluye la sintomatología descrita en otras poblaciones, en este estudio se documen-tó una mayor prevalencia de cefalea entre los participantes,

REFERENCIAS

1. Osborn AG. Diagnostic cerebral angiography. 2a ed. Estados Uni-dos: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

2. Reyes-Soto G. Anatomía microquirúrgica del tronco vertebro-ba-silar y sus variantes anatómicas en población mexicana [Tesis de posgrado en Neurocirugía]. México: Universidad Nacional Autó-noma de México; 2011.

3. Del Brutto VJ, Ortiz JG, Biller J. Intracranial Arterial Dolichoec-tasia. Front. Neurol 2017; (8):1-7. Disponible en: http// doi: 10.3389/fneur.2017.00344

4. Samim M, Goldstein A, Schindler J. Multimodality Imaging of Vertebrobasilar Dolichoectasia: Clinical Presentations and Ima-ging Spectrum. RadioGraphics. 2016;36(4):1129-1146. Disponi-ble en: https://doi.org/10.1148/rg.2016150032

5. Wu X, Li Y, Huang Q, Liu J. Morphological Characteristics of the Vertebrobasilar Arterial System Are Associated with Vertebroba-silar Dolichoectasia. Medical Science Monitor. 2016; 22:1709-1715. Disponible en: http// doi: 10.12659/MSM.895714.

6. Tanaka M, Sakaguchi M, et al. Basilar Artery Diameter Is an Inde-pendent Predictor of Incident Cardiovascular Events. Arterioscle-rosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2013;33(9):2240-2244. Disponible en: https://doi.org/10.1161/ATVBAHA.113.301467

7. Bogousslavsky J, Regli F, et al. The etiology of posterior circu-lation infarcts: a prospective study using magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography. Neurology 1993; 43(8):1528–1533. Disponible en: doi: 10.1212/wnl.43.8.1528.

8. Kwon HM, Kim JH, et al. Basilar artery dolichoectasia is associa-ted with paramedian pontine infarction. Cerebrovasc Dis. 2009; 27:114-8. Disponible en: doi: 10.1159/000177917.

9. Ikeda K, Nakamura Y, et al. Cardiovascular Risk and Neuroradio-logical Profiles in Asymptomatic Vertebrobasilar Dolichoecta-sia. Cerebrovasc Dis 2010; 30:23–28. Disponible en: http//doi: 10.1159/000313440



10. Wolfe T, Ubogu EE, et al. Predictors of clinical outcome and mortality in vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magne-tic resonance angiography. J Stroke Cerebrovasc Dis.

2008;17(6):388–393.Disponible en: http//doi: 10.1016/j.jstroke-cerebrovasdis.2008.06.006.

11. Nakamura Y, Hirayama T, Ikeda K. Clinicoradiologic features of vertebrobasilar dolichoectasia in stroke patients. J Stroke Ce-rebrovasc Dis 2012; 21(1):5–10. Disponible en: https://doi.or-g/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2010.04.003

12. Amador-Solis CT. Frecuencia de la dolicoectasia intracraneal en pacientes con evento vascular cerebral tipo isquémico atendi-dos en el hospital de especialidades de Centro Médico Nacional Siglo XXI [Tesis de posgrado en Neurología]. México: Universidad Nacional Autónoma de México; 2019. Disponible en: https://ru.dgb.unam.mx/handle/DGB_UNAM/TES01000776855

13. Förster A, Ssozi J, et al. A comparison of CT/CT Angiography and MRI/MR Angiography for imaging of vertebrobasilar dolichoec-tasia. Clin Neuroradiol 2014; 24:347–353. Disponible en: http//doi: 10.1007/s00062-013-0261-7.

14. Yuan YJ, Xu K, et al. Research Progress on Vertebrobasilar Do-lichoectasia. Int. J. Med. Sci. 2014; (11): 1039-1048. Disponible en http//doi: 10.7150/ijms.8566

15. Smoker WR, Corbett JJ, et al. High-resolution computed tomo-graphy of the basilar artery: Part 2. Vertebrobasilar dolichoecta-sia: clinical-pathologic correlation and review. AJNR Am J Neuro-radiol. 1986;7(1):61-72

16. Madhugiri V, Roopesh-Kumar V, et al. Cranial polyneuropathy associated with vertebrobasilar dolichoectasia. Clinical Neu-rology and Neurosurgery. 2012;114(7):1059-1061. Disponible en: http// doi: 10.1016/j.clineuro.2012.02.002. Disponible en: http// doi: 10.1016/j.clineuro.2012.02.002

17. Siddiqui A, Chew NS, Miszkiel K. Vertebrobasilar dolichoecta-sia: a rare cause of obstructive hydrocephalus: case report. The British Journal of Radiology.2008;81: e123-126. Disponible en: http//doi: 10.1097/MD.0000000000015752

18. Huang L, Yu C, et al. Vertebrobasilar dolichoectasia causing a presentation resembling basilar-type migraine. Clinical Neuro-logy and Neurosurgery. 2013;115(6):784-786. Disponible en: http// doi: 10.1016/j.clineuro.2012.07.007

19. Ubogu EE, Zaidat OO. Vertebrobasilar dolichoectasia diagno-sed by magnetic resonance angiography and risk of stroke and death: a cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75: 22–26. Disponible en: http// https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1757450



Resumen

Introducción: La colonoscopía es empleada como método diagnóstico y terapéutico en la mayoría de los hospitales de segundo y tercer nivel, en los cuales el anestesiólogo forma parte importante para que se lleven a cabo en óptimas con-diciones, ofreciendo adecuada analgesia, inmovilidad y me-nores cambios hemodinámicos con el objetivo de reducir la comorbilidad de estos pacientes.Objetivo: Comparar los cambios hemodinámicos posterior al uso de sevoflurano vs fentanilo más propofol durante la colo-noscopía electiva.Métodos: Es un estudio observacional, analítico, retrospecti-vo y transversal que incluyó a 79 pacientes programados para colonoscopía electiva bajo sedación anestésica, ambos sexos, >18 años, derechohabientes del Hospital Central Sur de Alta Especialidad durante el periodo de enero 2018 a junio 2019. El análisis estadístico empleado para el análisis de las varia-bles sociodemográficas fue de medidas de frecuencia para variables cualitativas y se empleó para la comparación de me-dias T de student para muestras independientes.Resultados: Nosotros encontramos que existe una diferen-cia en las medias comparadas de Presión arterial media 5.65 mayor en los pacientes que se les administró fentanilo + Pro-pofol con valor de p=0.36, en lo que respecta a la frecuen-cia cardiaca la diferencia de medias hallada fue 6.01 menor en los pacientes que se administró sevofluorano con valor de p=0.27, no existen cambios significativos en la diferencia de medias de la saturación de oxígeno entre los pacientes a quienes se les administró sevofluorano y a los que se les ad-ministró fentanilo + propofol.

ARTICULO ORIGINAL

Cambios hemodinámicos en pacientes sometidosa colonoscopía con uso de sevoflurano

asociado a fentanilo más propofol

Díaz-Álvarez J,1 Luna-Rivera EM,2 Cortés-Flores CC3

1 Residente de Anestesiología, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos, Ciudad de México, México2 Médico adscrito al Departamento de Enseñanza e Investigación

3 Médico adscrito al Servicio de Anestesiología, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos, Ciudad de México, México

Dra. Claudia Cristina Cortés Flores Anillo periférico (Blvd. Adolfo Ruiz Corti-nes) 4091, Colonia: Fuentes del Pedregal, CP. 14140, Alcaldía de Tlalpan, Ciudad de México Correo electrónico: [email protected]

Fecha de recepción: 18-julio-2019Fecha de aceptación: 18-marzo-2020

Citar como: Díaz-Álvarez J, Luna-Rivera EM, Cortés-Flores CC. Cambios hemo-dinámicos en pacientes sometidos a colonoscopía con uso de sevoflurano vs fentanilo más propofol. Revista Médica de Petróleos Mexicanos. 2020;5(3): 130-134

Conclusiones: Los datos encontrados en este estudio con res-pecto al uso de anestésicos intravenosos (Fentanilo + Propo-fol) así como anestésicos volátiles (sevofluorano) nos indican que, si hubo cambios en la hemodinámicos en ambos casos, siendo mayores en el uso de sevofluorano en comparación a fentanilo + Propofol en la colonoscopía. Esta diferencia no es estadísticamente significativa, debido a que la población estudiada es muy pequeña.

Palabras clave: Fentanilo; Propofol; Sevofluorano; Colonos-copia; Estabilidad hemodinámica

Abstract

Introduction: Colonoscopy is used as a diagnostic and thera-peutic method in the majority of second and third level hos-pitals, in which the anesthesiologist is an important part to be carried out under optimal conditions, offering adequate analgesia, immobility and minor hemodynamic changes. with the aim of reducing the comorbidity of these patients.Objective: To compare the hemodynamic changes after the use of sevoflurane vs fentanyl plus propofol during elective colonoscopy.Methods: It is an observational, analytical, retrospective and cross-sectional study that included 79 patients scheduled for elective colonoscopy under anesthetic sedation, both sexes, >18 years, right-holders of the Central South High Specialty Hospital during the period from January 2018 to June 2019. The statistical analysis used for the analysis of the sociode-


mographic variables was frequency measurements for quali-tative variables and was used for the comparison of student T means for independent samples.Results: We found that there is a difference in the mean means of mean blood pressure 5.65 higher in the patients who were administered fentanyl + Propofol with a P value: 0.36, in terms of heart rate the mean difference found was 6.01 lower in In pa-tients who were administered sevofluorane with a P value: 0.27, there are no significant changes in the difference in mean oxy-gen saturation between patients who were administered sevo-fluorane and those who were administered fentanyl + Propofol.

Conclusions: The results in this study regarding the use of in-travenous anesthetics (fentanyl + Propofol) as well as volatile anesthetics (sevofluorane) indicate that if there were chan-ges in hemodynamics in both cases, being greater in the use of sevofluorane compared to fentanyl + Propofol in colonos-copy. This difference is not statistically significant, because the population studied is very small.

Keywords: Fentanyl; Propofol; Sevoflurane; Colonoscopy - he-modynamic stability.

La historia de los procedimientos endoscópicos camina por dos senderos, el de los hombres que soñaron con ver el interior del ser humano y el de los endoscopios, instrumentos en busca de la eficiencia. Ambos han ca-

minado en paralelo, confundidos en un solo objetivo.1 En México, existen registros de que los primeros procedimientos endoscópicos se realizaron a principios del siglo XX. En 1917, se reporta en la Gaceta médica de México el procedimien-to endoscópico de una probable acalasia realizada por el Dr. Pedro P. Peredo.1 En 1929, otro de los pioneros en el ámbito de la endoscopía en México, el Dr. Ayala González, publicó en la revista científica mensual Medicina, el artículo “La en-doscopía en enfermos del esófago y del estómago” donde se relata la crónica de la creación de los primeros pabellones de Gastroenterología en el Hospital General de México y las endoscopías realizadas en los mismos.1

Los procedimientos endoscópicos eran una serie de téc-nicas invasivas que permitían resolver problemas para el paciente, pero que resultaban gravemente incómodas para éste. El dolor y agitación postprocedimiento fue motivo de la implementación de tratamientos agresivos con opioides, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o ambos, con el riesgo inminente de desencadenar depresión respiratoria y un desenlace fatal,2 lo que ha motivado a la creación e imple-mentación de nuevos fármacos que han mejorado la calidad del procedimiento y disminuido los efectos secundarios po-tencialmente peligrosos.2

Es indiscutible que la colonoscopia desempeña un papel crucial en la identificación de múltiples patologías como los tumores primarios sincrónicos que pueden surgir en la mucosa del tracto digestivo inferior que se ha alterado por la exposi-ción prolongada a carcinógenos conocidos, como el alcohol y el tabaco, exposición a sustancias lesivas y factores genéticos.3

Actualmente, la sedación durante las endoscopías del tracto digestivo se ha convertido en algo inherente al pro-cedimiento, por lo que es indispensable que la técnica sea realizada bajo la supervisión de un anestesiólogo quien brin-dará la sedación óptima basada en las condiciones de cada

Introducciónpaciente explicándoles las ventajas, riesgos, inconvenien-tes y alternativas de la misma.3 Sin embargo, el efecto más frecuente de la inducción de la anestesia endovenosa es la hipotensión cuyas causas se relacionan a la vasodilatación directa, depresión del miocardio, disminución del control de barorreceptores y un decremento generalizado del tono sim-pático central.4

Datos reportados en pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos (panendoscopía-colonoscopía), mencionan que la administración de propofol + opioide proporciona una se-dación efectiva y confiable, reduce la dosis total de propofol, disminuye el nivel de dolor y brinda estabilidad hemodinámica en comparación con la administración de propofol solo.5

Así mismo, se han mencionado los beneficios del uso de propofol + opioide en colonoscopia más toma de biopsia, ya que inhibe los efectos vagales, reflejo de la estimulación con-tinua del ano.6,7 Otros autores han concluido que la adminis-tración de propofol + opioide es una asociación terapéutica segura en procedimientos colonoscópicos siempre y cuando en el momento de la sedación el paciente se encuentre bajo monitorización continua para evitar los efectos adversos de esta asociación.8

En cuanto al uso de anestésicos inhalados, la literatura científica reporta que el sevoflurano tiene propiedades que parecen deseables en el entorno ambulatorio. Su relativa-mente bajo coeficiente de partición sangre/gas proporciona tanto una rápida inducción como un adecuado mantenimien-to del nivel de sedación. Además, su falta de pungencia lo hace adecuado para la inducción por inhalación.9

Se han realizado estudios comparativos entre el uso de se-voflurano y propofol para la inducción de la anestesia en el que reportan que el empleo de sevoflurano fue asociado con valores más bajos de frecuencia cardiaca sin mostrar cambios en la presión arterial.10 Resultado que impacta sobre todo en la población de adultos mayores, en quienes las colonos-copias se realizan con más frecuencia y que ha motivado la generación de ensayos clínicos que evalúan de cerca la se-guridad de los anestésicos empleados, reportando que en la

Diaz- Alvarez J y Cols. Cambios hemodinámicos en colonoscopia y sevoflurano


población geriátrica, el sevoflurano causa alteraciones respi-ratorias, como apneas, desaturación e hipercapnia, situación que exige un monitoreo más estricto.11

En este estudio, nosotros realizamos la revisión de expe-dientes para identificar la presencia de cambios hemodiná-micos en pacientes sometidos a sedación previa realización de colonoscopía evaluando el impacto de sevoflurano vs fen-tanilo más propofol.

Métodos

DiseñoEste proyecto se realizó en el Hospital Central Sur de Alta Es-pecialidad de Petróleos Mexicanos de la Ciudad de México. Se trata de un estudio observacional, analítico, retrospectivo y transversal.

Población

Se realizó un muestreo por conveniencia, el cual incluyó los expedientes de 79 pacientes programados para colonoscopía electiva bajo sedación anestésica en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos en el periodo com-prendido entre enero 2018 a junio 2019. Se dividió a los pa-cientes en dos grupos; el 1er grupo incluyó a pacientes que recibieron anestésicos intravenosos, fentanilo (1-2 mcg/kg + propofol dosis inicial de 30 mg) y el 2do grupo con el anes-tésico inhalado sevoflurano cuya dosis fue individualizada se-gún los registros del Concentración Alveolar Mínima en cada paciente. Los criterios de inclusión fueron: mayores de edad, ambos sexos, pacientes programados para colonoscopía electi-va. Se excluyeron los expedientes que no fueron llenados com-pletamente y que no cumplían todos los criterios de inclusión

Variables analizadas

Las variables demográficas recabadas fueron: edad, sexo, peso, talla, y ASA. Las constantes vitales recabadas para el análisis comparativo fueron: frecuencia cardiaca, presión ar-terial media y saturación de oxígeno previa y posterior admi-nistración de los anestésicos.

Análisis estadístico

Para el análisis descriptivo, todas las variables se analizaron con medidas de tendencia central. Las variables analizadas en el es-tudio tienen una distribución normal por ese motivo se empleó para la comparación de los resultados el estadístico T de student para muestras independientes. Para todas las pruebas se consi-deró la diferencia estadísticamente significativa cuando p ≤0.05.

Consideraciones éticas

Este proyecto con registro: 17-19, fue aprobado por los Co-mités de Investigación y de Ética en Investigación del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos de la Ciudad de México.

Resultados

Características de la poblaciónSe analizaron un total de 75 pacientes programados a colo-noscopía electiva en el periodo de tiempo comprendido des-de 1ro de enero del 2018 a 30 de junio 2019.

De los 77 seleccionados, la edad media fue de 59.31 años (DE±14). En cuanto a la clasificación ASA, el 77.3% de los pa-cientes fueron ASA II (58) y un 22.7% ASA III (17). En el 44.6% (29) de los pacientes recibió anestesia intravenosa y el 36 anestesia inhalada.

Variables Población general(n:75)

Frecuencia (%)

Gpo. ACon Sevoflu-

rano(n:36)

Gpo. BSin Sevoflu-

rano(n:39)

p

Sexo

Femenino 52 (69.3%) 24 (46.2%) 28 (53.8%)0.63**

Masculino 23 (30.7%) 12 (52.2 %) 11 (47.8%)

Edad 59.31 ± DE14

IMC 27.36 ± DE 5.5

28± DE 6 27± DE 5 0.26*

FC pre (lpm)

71 ± DE 12 69± DE 11 72± DE 13 0.24*

FC post (lpm)

70± DE 12 66± DE 11 74± DE12 0.002*

PAM pre (mmHg)

94 ± DE 13 94± DE 12 94± DE 14 0.94*

PAM post (mmHg)

83 ± DE 11 80± DE 11 86± DE 11 0.027*

SpO2 pre (%)

94 ± DE 4 95± DE 4 94± DE 4 0.29*

SpO2 post (%)

98 ± DE 2 98± DE 2 98± DE 2 0.50*

ASA

II 58 (77.3%) 30 (51.47%) 28 (48.3 %)0.23**

III 17 (22.7%) 6 (35.3 %) 11 (64.7 %)

Características de los grupos de estudioTabla 1

*T-Student, **X2 o ***U de Mann-Whitney.

Los valores se expresan en número de sujetos (porcentajes), media, desviación estándar o mediana (rango) de los sujetos de estudio. Se consideró una p≤0.05 significativa.IMC: Índice de Masa Corporal, n: tamaño de muestra, p: probabilidad

Constantes vitales analizadasEl comportamiento de los cambios hemodinámicos de fre-cuencia cardiaca, presión arterial media y saturación de oxí-geno se evaluó previo y posterior a la sedación. los paráme-tros del grupo que se le administró los fármacos intravenosos



son los siguientes FC media 71.1 pm D.E. 13.22, varianza 43.1 PAM media 98.08, varianza 62.3 DE 10.97, saturación de oxí-geno media 94.4%, varianza 17%, D.E. 4.18. Previa la admi-nistración de anestésico inhalado, se reportan las siguientes constantes vitales, FC media 69.8, D.E. 10.7 Varianza 48.1, PAM media 94.67, DE 13.9 y varianza 55.1 y la saturación de O2 media: 93.9%, D.E. 4.19 Varianza 17.1

Resultados, posterior a la sedación con sevoflurano, FC media 66.81 D.E. 11,83, varianza 140.1; PAM media 80.25, varianza 114.19, DE 10.86, saturación de oxígeno media 97.92%, varianza 4.25% D.E. 2.06. Posterior anestesia intra-venosa: FC media 72,82lpm D.E. 11.18, varianza 125.2; PAM media 85.95, varianza 120.4, DE 10.97, saturación de oxígeno media 97.85%, varianza 5.29%, D.E. 2.30.

La diferencia de PAM 5.69 mayor en el grupo de adminis-tración de anestésicos intravenosos fentanilo + propofol en comparación con sevoflurano p 0.36, diferencia de frecuen-cia cardiaca 6.01 mayor en el grupo de administración de fen-tanilo + propofol en comparación con sevoflurano P: 0.27 y diferencia de media de saturación de oxígeno, 0.71 P: 0.89.

Discusión

En este proyecto nos enfocamos en identificar los cambios hemodinámicos en pacientes sometidos a colonoscopía com-parando el uso de anestésicos inhalados, contra anestésicos intravenosos.

Los signos vitales posterior a la administración de los medi-camentos anestésicos independientemente de su vía de ad-ministración fueron modificados, pero con los anestésicos in-halados el descenso de los signos fue más notorio sugiriendo que la seguridad de éstos para nuestra población fue menor.

A pesar de no ser significativo el descenso de PAM y FC pos-terior a la administración de anestésicos está presente. Como se reporta en muchos ensayos muy similares a este.

La seguridad de los fármacos anestésicos ha sido amplia-mente estudiada en todo el mundo, para un empleo adecua-do y mayor beneficio de los pacientes. Se ha reportado que la seguridad del sevoflurano en adultos utilizado como fárma-cos para la sedación rápida en procedimientos endoscópicos y colonoscópico no ocasiona cambios hemodinámicos consi-derables, menos nausea y vómitos, así como complicaciones respiratorias.

La media de edad en este estudio fue de 59.6 años, es decir en su gran mayoría eran pacientes próximos a la tercera edad y en esta etapa el sevoflurano es capaz de ocasionar cambios hemodinámicos más notorios tal como como lo refleja el es-tudio de Syaed EA y cols.12

Otro beneficio además de la seguridad hemodinámica de los anestésicos intravenosos es el aspecto económico, debi-do a que ha sido reportando que el costo es accesible a la población.13

Una de las debilidades que presenta este estudio es el ca-rácter retrospectivo, por lo tanto, está limitado solo al análisis de las variables con las que se cuenta en el expediente, es por esto por lo que los autores consideran importante que a partir de este trabajo se realicen estudios prospectivos, para

mayor impacto del análisis y su difusión en la comunidad. Otra debilidad de este estudio es la muestra, a pesar de

que se seleccionó por conveniencia a todos los pacientes que se le realizó la colonoscopía bajo sedación en un periodo de 18 meses, son muy pocos los expedientes que se selecciona-ron para su análisis. Conclusiones

Los datos encontrados en este estudio con respecto al uso de anestésicos intravenosos (fentanilo + propofol) así como anes-tésicos volátiles (sevoflurano) nos indican que, si hubo cam-bios hemodinámicos en ambos casos, siendo mayores en el uso de sevoflurano en comparación a fentanilo + Propofol en la colonoscopía. Esta diferencia no es estadísticamente signifi-cativa, debido a que la población estudiada es muy pequeña.

Los fármacos anestésicos independiente de su familia o vía de administración modifican los signos vitales de una manera importante, por este motivo se emplean aquellos que mues-tren menor impacto en las variaciones de las constantes vita-les y que al mismo tiempo favorezcan a que las endoscopías se realicen con una técnica exitosa.

Conflicto de Intereses

Los autores declaramos que no existe ningún conflicto de in-tereses.

REFERENCIAS

1. De la Torre BA. Evolución de la endoscopia en México. Rev Gas-troenterol Méx 1995; 60:38-43.

2. Redondo-Cerezo E. Sedación endoscópica digestiva. Controver-sias y perspectivas. RAPD Online. 2018;41(1):14-21

3. Noor A, Stepan L, Kao SS, Dharmawardana N, Ooi EH, Hodge JC, Krishnan S, Foreman A. Reviewing indications for panendoscopy in the investigation of head and neck squamous cell carcinoma. J Laryngol Otol. 2018;132(10):901-905. Available from: http://doi.org/10.1017/S0022215118001718

4. Dumonceau JM, Riphaus A, Beilenhoff U, Vilmann P, Hornslet P, Aparicio JR et al. European Curriculum for Sedation Training in Gastrointestinal Endoscopy: position statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European So-ciety of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associa-tes (ESGENA). Endoscopy 2013;45(6):495-503. Available from: http://doi.org/10.1055/s-0033-1344142

5. Haytural C, Aydınlı B, Demir B, Bozkurt E, Parlak E, Dişibeyaz S et al. Comparison of Propofol, Propofol-Remifentanil, and Propo-fol-Fentanyl Administrations with Each Other Used for the Seda-tion of Patients to Undergo ERCP. Biomed Res Int. 2015:456-65. Available from: http://doi.org/10.1155/2015/465465

6. Yin N, Xia J, Cao YZ, Lu X, Yuan J, Xie J. Effect of propofol combined with opioids on vagal reflex suppression in colonoscopy: study protocol for a double-blind randomized controlled trial. BMJ 2017;7(9): e014881. Available from: http://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-014881



7. Akhondzadeh R, Ghomeishi A, Nesioonpour S, Nourizade S. A comparison between the effects of propofol-fentanyl with pro-pofol-ketamine for sedation in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography outside the operating room. Biomed J. 2016; 39:145-9. Available from: http://doi.or-g/10.1016/j.bj.2015.11.002

8. Lichtenbelt BJ, Mertens M, Vuyk J. Strategies to Optimise Pro-pofol-Opioid Anaesthesia. Clin Pharmacokinet. 2004;43(9):577-93. Available from: http://doi.org/10.2165/00003088-200443090-00002

9. Theodorou T. Hales P, Gillespie P, Robertson B. Total Intravenous Versus Inhalational Anaesthesia for Colonoscopy: A Prospective Study of Clinical Recovery and Psychomotor Function. Anaesth Intensive Care 2001;29(2):124-136

Available from: http://doi.org/10.1177/0310057X010290020610. Fredman B, Nathanson MH, Smith I, Wang J, Klein K, White

PF. Sevoflurane for outpatient anesthesia: A comparison with propofol. Anaesth Analg 1995;81(4):823-828. Available from: http://doi.org/10.1097/00000539-199510000-00028

11. Peng PW and Sandler AN. A review of the use of fentanyl analgesia in the management of acute pain in adults. Anes-thesiology. 1999;90(2):576–99. Available from: http://doi.org/10.1097/00000542-199902000-00034

12. Syaed EA. Modified sevoflurane-based sedation technique ver-sus propofol sedation technique: A randomizedcontrolled study. Saudi Journal of Anesthesia. 2015; 9(1):19-22. Available from: http://doi.org/10.4103/1658-354X.146265

13. Krigel A1, Chen L2, Wright JD3, Lebwohl B4. Substantial In-crease in Anesthesia Assistance for Outpatient Colonoscopy and Associated Cost Nationwide. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019.pii: S1542-3565(19)30010-2. Available from: http://doi.org/10.1016/j.cgh.2018.12.037



Resumen

La extracción quirúrgica de los terceros molares mandibu-lares es el procedimiento quirúrgico más realizado en los consultorios dentales y está asociado con complicaciones trans y posoperatorias, como infección, sangrado, lesiones nerviosas, trismus etc., Se reporta un accidente inusual de desplazamiento del tercer molar inferior izquierdo comple-to durante su extracción quirúrgica hacia el espacio faríngeo lateral en paciente femenino de 20 años. Que resulta raro por su frecuencia, pues se han reportado pocos casos en la literatura internacional y ninguno en México

Palabras Clave: Desplazamiento, Tercer molar retenido, es-pacio faríngeo lateral

REPORTE DE CASO

Manejo quirúrgico de un tercer molar mandibular desplazado accidentalmente hacia el espacio

faríngeo lateral: Reporte de un Caso

Fortuna-Sandoval OI

Adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial de Hospital Regional de Cd Madero PEMEX

Dr. Oscar Iván Fortuna Sandoval Agua Dulce 406 B Col. Petrolera Tampico Tamaulipas Mail: [email protected]

Fecha de recepción: 14-09-2019Fecha de aceptación: 4-03-2020

Citar como: Fortuna SOI. Manejo quirúrgico de un tercer molar mandibular des-plazado accidentalmente hacia el espacio faríngeo lateral: Reporte de un Caso. Revista Médica de Petróleos Mexicanos. 2020;5(3): 135-137

Surgical Management of Accidentally Displaced mandibularThird Molar into the Lateral Pharyngeal Space A Case Report

Abstract

Surgical removal of the third molars is the most common sur-gical procedure in dental clinics, and like all operations it is associated with trans-and postoperative complications. Such as infection, bleeding, nerve injuries, trismus and so on. An unusual accident of displacement of the third lower molar toward the left lateral pharyngeal space was reported in a 20-year-old female. It is a rare case due to its frequency, sin-ce a few cases have been reported in international literature and none in Mexico

Key Words: accidental displacement, third molar impacted, lateral pharyngeal space


La extracción de los terceros molares mandibulares es un procedimiento quirúrgico muy común en los consultorios dentales, varias complicaciones de este procedimiento han sido mencionadas frecuentemente en la literatura como os-teítis alveolar, disestesia del nervio dentario inferior y del ner-vio lingual, lesión a los tejidos adyacentes, hemorragia, etc.1 Algunos autores han documentado infección y migración.2 El desplazamiento accidental de un tercer molar inferior com-pleto o de un fragmento radicular es relativamente raro y en-contramos en la literatura información limitada acerca de la incidencia. 3, 4Las principales causas para el desplazamiento hacia los espa-cios anatómicos adyacente son el delgado grosor de la corti-cal lingual, la estrecha relación de las raíces del tercer molar y una fuerza descontrolada con el uso de los elevadores 5El propósito de este artículo es reportar un caso de despla-zamiento de un tercer molar mandibular al espacio faríngeo lateral durante la intervención quirúrgica realizada por un odontólogo general.

Observación Clínica

Femenino de 20 años referida a Consulta Externa del Servicio de Cirugía Maxilofacial en Hospital Regional de Ciudad Ma-dero con diagnóstico de pericoronitis con dolor hemifacial izquierdo, trismus, fiebre, dificultad para la deglución, con discreto drenaje intraoral a nivel retromolar izquierdo de tres meses evolución, antecedente de remoción quirúrgica de ter-cer molar izquierdo bajo anestesia local con facultativo parti-cular siete meses antes de la fecha de valoración, acude con radiografía panorámica posquirúrgica observándose la pieza dental 38 desplazada el espacio faríngeo lateral ( Figura 1 ) el facultativo tratante no informo del accidente a la paciente, iniciamos esquema antimicrobiano con clindami-cina 300mgs V/O tres veces al día por cinco días y naproxeno con paracetamol 275mgs/300mgs V/O cada seis horas, se cita

Introducción

Radiografía panorámica donde se observa lapieza 38 invertida y fuera de su alveolo

Figura 1

al término del esquema con antimicrobiano con una Tomo-grafía Tridimensional Computarizada la cual permitió deter-minar la presencia de la pieza 38 desplazada en el espacio faríngeo lateral (Figura 2), la ubicación fue establecida a un 1 cm de la cara interna de la rama ascendente mandibular por debajo de la espina de Spix y en posición invertida. Bajo anes-tesia general balanceada fue realizada la recuperación de la pieza una vez controlado el proceso infeccioso, con una inci-sión intraoral entre la cresta alveolar y el borde anterior de la rama, reflejando el colgajo lingual mucoperióstico visualizan-do el espacio faríngeo lateral (Figura 3 ) con disección roma sin lesionar el nervio lingual, la pieza dental fue localizada en una posición invertida rodeada de una capsula fibrosa, siendo extraída y retirado el tejido fibroso (Figura 4) el abordaje fue cerrado con vicryl 0000, con adecuado posoperatorio y sin reportar disturbios neurosensoriales.

Figura 2

Tomografía con Reconstrucción 3D, con pieza desplazadahacia el espacio faríngeo lateral

Figura 3

Exodoncia de la pieza 38 del espacio faríngeo lateral izquierdo

Tercer molar desplazadoFortuna-Sandoval OI.


Discusión

En el caso reportado, la indicación de remoción quirúrgica fue determinada por los episodios inflamatorios e infecciosos durante los siete meses de evolución. Siendofacilitada por la formación de tejido fibroso alrededor de la pieza disminuyendo el riesgo de un mayor desplazamiento.La incidencia de complicaciones durante una cirugía de terce-ros molares esta evaluada en menos del 1%.6Las consideraciones anatómicas como la posición del dien-te, el grosor de la cortical lingual, la aplicación de fuerzas in-controladas y un inadecuado estudio clínico y radiográfico, son factores que determinan el desplazamiento dentario. 7 así como la inexperiencia del cirujano, el uso inapropiado del instrumental y un acceso difícil con poca visualización clíni-ca e inadecuada exposición.8 los sitios más frecuentemente involucrados son el seno maxilar, el espacio submandibular y la fosa infratemporal.9 Algunos autores sugieren no pospo-ner la cirugía por el riesgo de infección y reacción a cuerpo extraño,10 en este caso los siete meses que habían pasado favorecieron su remoción por la formación de tejido fibroso.

Conclusiones

El musculo milohioideo divide los espacios sublingual y sub-maxilar y se comunica directamente con el espacio faríngeo, así como la cortical lingual en esa zona es más delgada, para evitar esta complicación es imperativo que los odontólogos realicen una adecuada valoración clínica y radiográfica pre-quirúrgica determinando el tipo y la profundidad de la re-tención, la anatomía mandibular, la cantidad y posición de las raíces, la cantidad de hueso que la recubre y la facilidad del acceso quirúrgico y derivar al especialista las retenciones para su tratamiento.

Figura 4

Pieza 38 posterior de la intervención quirúrgica.

REFERENCIAS

Tercer molar desplazadoFortuna-Sandoval OI.

1. Kaufmann MG, Obwegeser JA, Eyrich GK, Gratz KW. Solitary abscessing osteomyelitis of mandibular condyle. A rarity. Mund Kiefer Gesichtschir 2005;9 (4): 251-6. Disponible en: http// doi: 10.1007/s10006-005-0622-8

2. Gay-Escoda C, Berini-Aytes L, Pinera –Penalva M. Accidental dis-placement of a lower third molar. Report of a case in the lateral cervical position. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-dod 1993; 76:159-60. Disponible en: http//doi: 10.1016/0030-4220(93)90197-c.

3. Huang IY, Chen CM, Chang SW, Yang CF, Chen CH, Chen CM. Sur-gical management of accidentally displaced mandibular third molar into the pterygomandibular space: a case report. Kaoh-siung J Med Sci, 23 (2007), pp 370-374. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S1607-551X(09)70424-3

4. Tumuluri V, Punnia-Moorthy A. Displacement of a mandibular third molar root fragment into the pterygomandibular space. Aust Dent J 2002; 47:68-71. Disponible en: http// doi: 10.1111/j.1834-7819.2002.tb00307.x.

5. Guruprasad Y, Chauhan DS. Displacement of mandibular third molar Crown into lateral pharyngeal space. J Cranio-Maxillary Diseases, 2012;1(1): Disponible en: https://go.gale.com/ps/anonymous?id=GALE%7CA311244576&sid=googleScholar&-v=2.1&it=r&linkaccess=abs&issn=22789588&p=HRCA&sw=w 6 Brauer HU. Unusual complications associated with third mo-lar surgery: a systematic review. Quintessence international. 2009:40:565-572

6. Ertas U, Selim M, Tozoglu. Accidental third molar displacement into the pharyngeal space, J Oral Maxillofac Surg 2002; 601217-18. J Oral Maxillofac Surg. 2002 ;60(10):1217. Disponible en: http//doi: 10.1053/joms.2002.35802.

7. Archer WH: Complications associated with oral surgery, Phila-delphia,1975, WB Sanders

8. Kerim O, Kemal MO, Hakan AK, Yilmaz G. Accidental displace-ment of impacted third molar into lateral pharyngeal space, Tur-kish J Med Sci 2002; 32:431-433

9. Esen E, Aydogan LB, Akcali MC, Accidental displacement of an impacted mandibular third into the lateral pharyngeal space. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58:96-7. Disponible en: http// doi: 10.1016/s0278-2391(00)80024-5.


Resumen:

El uso del ultrasonido en el ámbito de la anestesiología se ha convertido en una herramienta importante para realizar procedimientos que apoyen al anestesiólogo como herra-mienta de trabajo para la monitorización transoperatoria del paciente o para la realización de procedimientos regionales. El uso del ultrasonido como medio para obtener un bloqueo satisfactorio es lo último en abordajes, generando una dis-minución en la frecuencia de complicaciones de esta técnica anestésica, esto hace de la anestesia regional en una primera opción como técnica anestésica en pacientes en los cuales se quiere evitar el uso de anestesia general por sus comor-bilidades.

Palabras clave: Fistulas artriovenosas. Ultrasonido. Aneste-sia Regional. Plexo Braquial. Anestesia General. Insuficiencia renal crónica.

Abstract:

The use of ultrasound in the field of anesthesiology has beco-me an important tool for performing procedures that support the anesthesiologist as a working tool for transoperative mo-nitoring of the patient or for performing regional procedures. The use of ultrasound to obtain a satisfactory blockade is the latest approach, generating a decrease in the frequency of complications of this anesthetic technique, which makes re-gional anesthesia a first option as an anesthetic technique in patients in whom it is desired. avoid the use of general anes-thesia due to its comorbidities.

Keywords: Arthrovenous fistulas. Ultrasound. Regional anes-thesia. Brachial plexus. General anesthesia. Chronic renal fai-lure.

REPORTE DE CASO

Bloqueo de plexo braquial por abordaje axilar guiadopor ultrasonido para fistula arteriovenosa.

Susunaga-Hope RR a1, Goytortúa- Rivera G b2, Fuentes- Castro PI c.3

1 Medico adscrito de anestesiología2 Residente de segundo año de anestesiología3 Jefe de Servicio y Adscrito de anestesiología.

Departamento de Anestesiología del Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex.

Brachial plexus blockage by ultrasound-guided axillaryapproach for arteriovenous fistula.

Dr. Rafael Renato Susunaga Hope Anillo Periferico 4091, Fuentes del Pe-dregal, Tlalpan, 14140 Ciudad de México, CDMX. Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 18 de enero del 2020Aceptado: 20 de mayo del 2020

Citar como: Susunaga-Hope RR, Goytortúa- Rivera G, Fuentes- Castro PI. Blo-queo de plexo braquial por abordaje axilar guiado por ultrasonido para fistula arteriovenosa. Revista Médica de Petróleos Mexicanos. 2020; 5 (3): 138-140.


La realización de fistulas artriovenosas son el método preferido para el acceso de diálisis de larga duración, la técnica anestésica es muy importante en estos proce-dimientos; entre estas la anestesia general con intuba-

ción, la anestesia general con mascarilla laríngea, la anestesia local mas sedación intravenosa y la anestesia regional, siendo esta ultima una de las mejores opciones por el tiempo de du-ración, la satisfacción tanto del medico como del paciente, la analgesia residual postoperatoria así como la estabilidad he-modinámica; de esta forma se evita el uso de medicamentos hipnóticos que pudieran de alguna forma modificar la hemo-dinamia del paciente con insuficiencia renal terminal 1.

Cada vez es más utilizado el ultrasonido en el ámbito de la anestesiología para realizar procedimientos que apoyen al anestesiólogo como herramienta de trabajo ya sea como en el monitoreo transoperatorio o bien para llevar a cabo técnicas anestésicas regionales. Esto invita a nuevas genera-ciones a desarrollar sus habilidades en la anestesia regional de nervios periféricos ampliando su manejo anestésico en pacientes con condiciones clínicas específicas donde la anes-tesia general podría implicar un riesgo para el paciente o au-mentar la probabilidad de complicaciones. El bloqueo axilar es un bloqueo anestésico muy utilizado para intervenciones de miembros torácicos específicamente la mano, la muñeca y el antebrazo 2.

Presentación del caso:

Paciente femenino de 57 años programada quirúrgicamente de manera electiva para realizar fistula arteriovenosa, cuenta con los antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución con tratamiento dietético, hipertensión arterial sistémica de 20 años de evolución en tratamiento con prazo-cina 5 miligramos cada 24 horas. Insuficiencia renal crónica 5 K – DOQUI en tratamiento con hemodiálisis desde hace un año los dias lunes, jueves y viernes. Transfusionales positivos en múltiples ocasiones sin reacciones adversas. Quirúrgicos positivos para cesárea, nefrectomía derecha, colocación de catéter mahurkar en yugular interna derecha y colocación de catéter tenckhoff.Ya en sala de quirófano se colocó monitoreo no invasivo con pulsioximetria de pulso y presión arterial, así como electro-cardiograma de 5 derivaciones, se colocó a la paciente en de-cúbito supino, con el brazo en abducción 90 grados y flexión del antebrazo detrás de la cabeza. Se realizó asepsia y anti-sepsia hasta la parte distal del brazo. Se colocaron campos estériles en la periferia de la región axilar, delimitando el sitio anatómico a puncionar. Se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia (US marca Chison ECO 3) y se ubica en el eje transversal, sobre el pliegue axilar, se observa el paquete vasculonervioso a una profun-didad de 2.5 cm de la piel. Se localiza inicialmente la arteria

axilar encontrándose como una imagen esférica hipoecoica, es pulsátil y no colapsable a la presión del transductor dato ecográfico que distingue la arteria de la vena axilar que tam-bién es una imagen esférica e hipoecoica, pero no pulsátil y es fácilmente colapsable. La arteria se encuentra ubicada sobre el tendón conjunto, formado por la unión de los tendones de los músculos dorsal ancho y redondo mayor. Los nervios me-dianos, ulnar y radial se encuentran alrededor de la arteria radial distinguiéndose como imágenes esféricas u ovaladas, hiperecogénicas en la periferia, hipoecogénicas o en panal de abejas. El nervio radial está ubicado entre las 4-6 del reloj, el nervio mediano entre las 9-12 y el nervio ulnar entre las 12-3 del reloj; estas ubicaciones tienen una frecuencia de coincidencia de más del 80% de los casos de acuerdo con la literatura 3.

Al identificar las estructuras (figura 1) se infiltra la piel y te-jido celular subcutáneo con anestésico local (lidocaína al 2%) 40 miligramos, se introduce aguja calibre 22 para ultrasono-grafía de forma lenta, observándose en todo momento con el ultrasonido hasta llegar a las estructuras adyacente a la arteria axial, se aspira para evitar la aplicación del anestésico vía en-dovenosa y se realiza inyección de anestésico local (ropiva-caina al 0.75%) con un volumen total de 12 mililitros bañando los tres troncos nerviosos, posteriormente se localiza el nervio musculo cutáneo, el cual se localiza por debajo de la fascia del musculo bíceps, se infiltran 3 mililitros en este sitio 4.

Bloqueo de plexo braquial por ultrasonidoSusunaga HRR; y Cols.

Introducción

Figura 1

AA: arteria axilar; NM: nervio mediano; NMC: nervio muscu-locutáneo; NR: nervio radial, TC: tendón conjunto; NU: ner-vio ulnar.

Estructuras del plexo axilar identificadas por ultrasonido


Se valoró el grado de bloqueo con la respuesta motora y sen-sitiva. Las respuestas motoras obtenidas por los diferentes nervios periféricos son: Axilar: contracción del deltoides y elevación del hombro, musculocutáneo: flexión del brazo a nivel del codo. Mediano: pronación del antebrazo y flexión de la muñeca y oposición del pulgar. Nervio cubital: desviación cubital de la muñeca, flexión del quinto dedo, aducción del pulgar. Nervio radial: extensión de los dedos y la muñeca. Se utilizó el método de las cuatro P, push (empujar), pull (jalar), pinch (pellizco), y pinch. Se pidió al paciente que empujara o levantara el antebrazo en contra de una fuerza, evaluando de esta manera al nervio radial, que jalara en contra de resisten-cia el antebrazo (nervio musculocutáneo) y pellizcar el dedo índice y quinto de la mano para valorar el área de inervación del nervio mediano y cubital 5, observándose un bloqueo mo-tor completo y sin alteraciones hemodinamicas, por lo que se puede decir que el bloqueo quedo correctamente colocado e instalado, ya que en todo momento visualizamos la punta de la aguja y se visualizaron tambien las estructuras nerviosas y vasculares para evitar complicaciones. El tiempo de inicio del bloqueo fue de 5 minutos, teniendo su pico máximo a los 20 minutos con una duración de analgesia de 15 horas 6. El uso del ultrasonido como medio para obtener un bloqueo satis-factorio es lo ultimo en abordajes sobre todo en pacientes en los cuales se quiere evitar el uso de anestesia general por sus comorbilidades como es en este caso con un paciente con in-suficiencia renal cronica terminal; a su vez nos apoyamos en el uso de escalas para la valoracion de la adecuada instalacion del bloqueo como ya se menciono.

Discusión:

La calidad de la anestesia en muchas ocasiones se verifica por la necesidad de narcótico transoperatorio, en este caso no se utilizó dosis de narcótico ni de hipnóticos o sedante durante el transoperatorio. Los avances tecnológicos han permitido que la anestesia regional sea la técnica anestésica ideal en múltiples escenarios clínicos y tiene diversas ventajas sobre la anestesia general (menor consumo de analgésicos, mejor control del dolor) 7.

Conclusión:

El uso del ultrasonido aporta una menor incidencia de com-plicaciones como la incorrecta colocación de la aguja durante el bloqueo y la consiguiente administración intravascular o intraneural, así como lesiones nerviosas en algunas ocasio-nes irreversibles y aumenta significativamente el porcentaje de éxito en un 90.64% 8. Por otro lado, el uso de anestesia regional como el bloqueo axilar en este caso mejora el flujo sanguíneo a nivel de los vasos a nivel del antebrazo, brazo y muñeca, aumentando la tasa de éxito a tres meses de la fis-tula arteriovenosa 9.

1.- Andrew S, Krystin M. Dialysis Access Surgery; Does Anesthe-sia Type Affect Maturation and Complication Rates? Annals of vascular surgery 2016; 33:116-119. Disponible en: http//doi: 10.1016/j.avsg.2015.12.005

2.- Dzul MCMJ, Torres ACJ. Actualidades en el bloqueo de plexo braquial; Instituto Nacional de Rehabilitación. Revista Mexica-na de Anestesiología. 2016;39(Supl1): S272-S275. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2016/cmas-161cp.pdf

3. - Berthier F, Lepage D, Henry Y, Vuillier F: Anatomical basis for ultrasound guided regional anaesthesia at the junction of the axilla and the upper arm. Surg Radiol Anat 2010; 32:299–304. Disponible en: http// doi: 10.1007/s00276-009-0539-2.

4. - Glover GW, Bowie R. Brachial plexus block for formation of arteriovenous fistula is associated with improved patency. Anaesthesia. 2007; 62(4), 425-425. Disponible en: https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2006.04943_2.x

5.- Diéguez GP, Tielens LKP, García IB, López AS. Ultrasonografía para bloqueos regionales de adultos en cirugía mayor ambula-toria. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Cir May Amb 2007;12(1): 10-16. Disponible en: http://www.asecma.org/Documentos/Articulos/REV%201_6.pdf

6.- Mojica MV, Nieuwveld D, Herrera AE; Duración de bloqueo axi-lar con mepivacaina 1,5% en pacientes con insuficiencia renal crónica programados para fistula arteriovenosa. Rev Chil Anest 2016;45 (Suplemento 1):192-197. Disponible en: http//doi: 10.1016/j.redar.2016.09.011

7. - Villar T, Pacreu S, Chavero E, Torrens C, Montes A. Prolon-ged brachial plexopathy following interscalene block for shoulder arthroplasty. Colombian Journal of Anesthesiology. 2019; 47:71–75. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/cj9.0000000000000086

8.- Huang J, Li J, Wang H. The Principles and Procedures of Ul-trasound-guided Anesthesia Techniques; Cureus. 2018; 10(7): e2980. Disponible en: http// doi: 10.7759/cureus.2980

9.- Qin QD; Ultrasound guidance improves the success rate of axillary plexus block; a meta-analysis. Brazilian Journal of Anes-thesiology 66(2), 115-119, 2016. Disponible en: https://doi.or-g/10.1016/j.bjane.2015.01.002

REFERENCIAS

Bloqueo de plexo braquial por ultrasonidoSusunaga HRR; y Cols.


Resumen.

El síndrome de cascanueces (SC) es una condición rara de compresión vascular de la vena renal izquierda entre la ar-teria mesentérica superior y la aorta, que se manifiesta por dolor pélvico, hematuria, congestión pélvica en mujeres o va-ricocele en los hombres. El estándar de oro para la confirma-ción sigue siendo la flebografía. El tratamiento depende del cuadro clínico; siendo el manejo quirúrgico el tratamiento de primera línea, sin embargo, el tratamiento endovascular está ganando aceptación por resultados favorables.

Presentamos un caso de un paciente femenino de 32 años con síndrome de cascanueces manejada con tratamiento en-dovascular exitoso.

Palabas clave: Síndrome de cascanueces, congestión pélvica, pinzamiento de la vena renal, tratamiento endovascular.

REPORTE DE CASO

Tratamiento endovascular del síndrome decascanueces: Reporte de un caso.

López-Mena MJ 1, Castro-Posadas EA 2, Cornelio Rodríguez GAR3 Hernández Fraga H 4.

1 Médico residente de cuarto año.2 Médico adscrito de radiología intervencionista.

3 Médico residente de radiología intervencionista.4 Jefe de servicio de Imagenología del Hospital Central Sur de PEMEX.

Endovascular treatment of nutcracker syndrome: Report of a case.

Dra María José López Mena, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Petró-leos Mexicanos, Periférico Sur 4091. Col. Fuentes del Pedregal, Delegación Tlal-pan, C.P. 14140, tel. 9811929045, e-mail

Recibido: 4 de mayo del 2020Aceptado: 30 de Mayo 2020

Citar como: López MMJ, Castro PEA, Hernández FH. Tratamiento endovascular del síndrome de cascanueces: Reporte de un caso. Revista Médica de Petróleos Mexicanos. 2020;5 (3):141-143

Abstract.

Nutcracker syndrome (SC) is a rare condition of vascular com-pression of the left renal vein between the superior mesente-ric artery and the aorta, manifested by pelvic pain, hematuria, pelvic congestion in women, or varicocele in men. The gold standard for confirmation is still phlebography. Treatment depends on the clinical picture; surgical management being the first-line treatment, however, endovascular treatment is gaining acceptance due to favorable results.

We present a case of a 32-year-old female patient with nut-cracker syndrome managed with successful endovascular treatment.

Key words: Nutcracker syndrome, pelvic congestion, clam-ping of the renal vein, endovascular treatment.


El síndrome de cascanueces (SC) es una entidad inusual e infradiagnosticada que condiciona un cuadro clíni-co con impacto significativo en la calidad de vida re-productiva, caracterizado por síndrome de congestión

pélvica e hipertensión venosa renal manifestado por dolor pélvico mayor a 6 meses, dispareunia, dismenorrea, várices vulvares, disuria y hematuria. 4.

La prevalencia del síndrome de cascanueces es descono-cida. SC se puede encontrar a cualquier edad, sin embargo, afecta principalmente adultos jóvenes de 20-20 años y de mediana edad. 2,8. Este fenómeno puede ser un poco más fre-cuentes en niñas y mujeres, sin demostrarse en algún estudio diferencia entre ambos sexos.

En la patogénesis pueden estar involucrados factores como la ptosis renal izquierda, lordosis y disminución de la grasa retroperitoneal y mesentérica. 8 El reflujo venoso condicio-na varices de los plexos pélvicos e hipertensión venosa renal, responsable del cuadro clínico. En el sexo masculino favorece el desarrollo de varicocele1,6.

Los estudios de imagen muestran pinzamiento de la vena renal izquierda entre la aorta y arteria mesentérica superior que causa reflujo en la vena ovárica ipsilateral. 5

En este artículo describimos un caso de congestión pélvica crónica secundaria al síndrome de cascanueces en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Cuidad de México, que re-cibió tratamiento endovascular de mínima invasión, evitando la cirugía abierta y sus complicaciones.

En este artículo describimos un caso diagnosticado con ma-nejo endovascular en el Hospital Central Sur de Alta Especia-lidad, Ciudad de México.

Descripción del caso Se trata de paciente femenino de 32 años con historia de do-lor pélvico crónico y dispareunia; no muestra otra sintoma-tología ni comorbilidades. La exploración física no presenta alteraciones. La tomografía contrastada mostró estrecha-miento del ángulo entre la aorta y arteria mesentérica su-perior con pinzamiento de la vena renal izquierda que con-diciona dilatación de la renal y gonadal izquierda con várices pélvicas. (Figura 1).

IntroducciónSíndrome de cascanueces.López-Mena MJ y Cols.

Fue valorada por ginecología quienes lo refieren a radiolo-gía intervencionista para manejo endovascular. Con abordaje en vena femoral común derecha mediante introductor 7Fr y tras cateterización de la vena renal izquierda con catéter Co-bra 5Fr se realizó flebografía que mostró estenosis extrínseca de la vena renal izquierda con ectasia y reflujo renal y gonadal izquierdo asociado a venas pélvicas varicosas.

El manejo consistió en la colocación de un stent auto ex-pandible en la vena renal izquierda. Se realiza flebografía de control que demuestra resolución de la estenosis de la vena renal izquierda y del reflujo renal-gonadal izquierdo; no se presentaron complicaciones durante el procedimiento (Fi-gura 2). Se realiza seguimiento a los 6 meses, se demostró mejoría clínica significativa y a través de TAC abdominal se demostró el stent no tenía complicaciones.

A B

Figura 1

A) Angiotomografía demuestra compresión de la vena renal.B) Venas varicosas pélvicas.

Figura 2

A) Flebografía se demuestra ectasia y reflujo de la vena renal y gona-dal izquierdas.B) Colocación de stent en vena renal izquierda.C) Control por flebografía demuestra resolución de la estenosis renal.

A B C

Discusión.

El síndrome de cascanueces consiste en compresión vascular extrínseca de la vena renal izquierda entre la arteria mesen-térica superior y aorta con disminución del flujo sanguíneo que condiciona hipertensión venosa renal – gonadal2,3. Se ca-racteriza por hematuria, disuria, dolor pélvico, dispareunia y várices vulvares o varicocele.

La prevalencia se desconoce debido a la variabilidad del cuadro clínico, son infradiagnosticados. La edad de presen-tación es variable con predominio en la segunda y tercera década de la vida.

En la patogénesis pueden estar involucrados factores como la ptosis renal izquierda, lordosis y disminución de la grasa retroperitoneal y mesentérica. 8 Adicionalmente carcinoma pancreático retroperitoneal, linfadenopatía y tumores retro-peritoneales pueden condicionar atrapamiento la vena re-nal, estas variantes del SC demuestran una fisiología similar que resulta con reflujo venoso condicionando varices de los plexos pélvicos e hipertensión venosa renal, responsable del cuadro clínico. En el sexo masculino favorece el desarrollo de varicocele. 1,6


Dependiendo de las manifestaciones clínicas, el síndrome de cascanueces puede ser diagnosticado por diversas espe-cialidades, aunque generalmente es un diagnóstico difícil y tardío. Se confirma con estudios de imagen, como ultrasoni-do, tomografía, resonancia magnética o flebografía.

El tratamiento depende de la severidad de la sintomatolo-gía, puede manejarse de manera conservadora, endovascular o quirúrgica7,8.

Desde 1996 cuando Neste et al, informaron el primer caso de NCS manejado con stent vena renal izquierda, el abordaje endovascular ha sido reportada cada vez más como una al-ternativa viable mínimamente invasiva. 8

La confirmación del diagnóstico se puede hacer con una flebografía mediante la visualización del lavado de contraste asociado con venas colateral debido a la presión renocaval.

Es cierto que la primera línea de tratamiento es cirugía abierta, sin embargo, la terapia endovascular se ha conver-tido en una alternativa atractiva, debido a la naturaleza mí-nimamente invasiva, permitiendo tener menor tiempo de re-cuperación, hospitalización y morbi-mortalidad, en pacientes con síntomas refractarios al tratamiento.

Tratamiento de la estenosis de la vena renal con colocación de stent endovascular es una opción terapéutica adecuada en casos selectos, esta técnica se realiza bajo anestesia local o general, se realiza punción percutánea de la vena femoral co-mún y a través de un catéter selectivo se realiza la canulación de la vena renal izquierda con posterior liberación del stent. Entre las complicaciones del manejo endovascular se encuen-tran: migración, reestenosis, fractura del stent u oclusión ve-nosa por hiperplasia fibromuscular o trombosis venosa. 9

Existe casos con seguimiento a corto plazo, sin embargo, la permeabilidad y complicaciones a largo plazo son desconocidos.

El seguimiento a tiempo más largos ayudará a determinar lo útil que es este procedimiento como una alternativa trata-miento no quirúrgico de esta enfermedad.

Conclusiones.

El síndrome de cascanueces es una causa infrecuente de dolor pélvico cuyo tratamiento depende de la gravedad del cuadro clínico. El caso aquí presentado fue manejado con un stent auto expandible.

Conflictos de interés:

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

1. Correia T, Cardoso A, Soares R, et al. Síndrome de Que-bra-nozes: A propósito de um caso clínico. Acta Urologica. 2007;24(4):49-52.

2. He Y, Wu Z, Chen S, Tian L, Li D, Li M, et al. Nutcracker syndrome - How well do we know it? Urology [Internet]. 2014;83(1):12–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2013.08.033

3. Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and nutcrac-ker syndrome. Mayo Clin Proc [Internet]. 2010;85(6):552–9. Dis-ponible en: http://dx.doi.org/10.4065/mcp.2009.0586

4. Asciutto G, Asciutto KC, Mumme A, Geier B. Pelvic Venous In-competence: Reflux Patterns and Treatment Results. Eur J Vasc Endovasc Surg [Internet]. 2009;38(3):381–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.05.023

5. Robertson M, McCuaig R. Pelvic congestion syndrome. Austra-las J Ultrasound Med. 2013;16(1):26-29. Disponible en:https//doi:10.1002/j.2205-0140.2013.tb00094.

6. Ferreira M, Lanziotti L, Abuhadba G, Monteiro M, Capotorto L, Spicacci JL. Dor pélvica crônica: O papel da síndrome do que-bra-nozes. J Vasc Bras. 2008;7(1):76–9.

7. Gulleroglu K, Gulleroglu B, Baskin E. Nutcracker syndrome. World J Nephrol. 2014;3(4):277-281. Disponible en: http//doi:10.5527/wjn.v3.i4.277

8. De Macedo GL, dos Santos MA, Sarris AB, Gomes RZ. Diagnosis and treatment of the nutcracker syndrome: A review of the last 10 years. J Vasc Bras. 2018;17(3):220–8.

9. Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovas-cular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg [Internet]. 2013;26(4):170–7. Disponible en: http://dx.doi.or-g/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014

10.Neste MG, Narasimham DL, Belcher KK. Endovascular stent placement as a treatment for renal venous hypertension. J Vasc Interv Radiol. 1996;7(6):859–61.

REFERENCIAS

Síndrome de cascanueces.López-Mena MJ y Cols.


Política Editorial

Instrucciones para los AutoresRevista Médica de Petróleos mexicanos

La Revista Médica de Petróleos Mexicanos es una revis-ta digital con periodo trimestral dirigida a profesionales de la salud interesados en contribuir o mejorar su ejer-cicio profesional. Publica artículos en los siguientes for-matos: Original, Caso clínico cerrado y abierto, Editorial, Revisión narrativa, Revisión sistemática, Metaanálisis, Ar-tículos especiales y Videos informativos. Todos ellos eva-luados mediante revisión por pares.

Contacto para envío de propuestasTodas las propuestas para publicación deberán enviar-

se a los correos siguientes:

[email protected] [email protected]

Política EditorialLa Revista Médica de Petróleos Mexicanos suscribe la

política editorial recomendada por el Comité Internacio-nal de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) en su texto “Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals”, disponible en:

http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf

La Revista Médica de Petróleos Mexicanos está adhe-rida a las normas y códigos de Ética institucionales dispo-nibles en:

http://www.pemex.com/etica-e-integridad/etica/Documents/codigo-etica_2016%20azul.pdf

Además, manifiesta que, dentro de sus políticas, se imple-menta la detección de plagio mediante el uso del softwa-re Plagium disponible en https://www.plagium.com/ . Los autores además deberán garantizar mediante su firma la originalidad y manejo ético del contenido.El reúso de la información que contiene la revista, de ma-nera parcial o total; solo es permitida con la autorización del Comité editorial; siempre y cuando se demuestre su uso meramente científico y sin lucro alguno. Los derechos a pesar de la autorización continuarán siendo de la Revis-ta Médica de Petróleos Mexicanos.

Preparación del manuscritoTodas las páginas del manuscrito, incluyendo las que

contienen las referencias, las tablas y los pies de figura

deberán presentarse a doble espacio interlineado (2), uti-lizando la tipografía Arial de 12 puntos y con márgenes laterales de 2,5 centímetros en Word. Todas las páginas deberán estar numeradas de forma consecutiva.

La página inicial debe incluir:1. El título en extenso no mayor a 150 caracteres2. Un título corto no mayor a cinco palabras3. Nombre de los autores bajo el siguiente ejemplo: Juan

Solares-Martínez, Rocio Estrada-López.4. Categoría y Lugar de adscripción5. Nombre del autor correspondiente, Institución, Direc-

ción, Teléfono y correo electrónico de contacto.6. Conflictos de intereses: los autores deben indicar cual-

quier relación financiera que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo publi-cado. Incluso si los autores consideran que no los hay, deberán indicarlo.

7. Agradecimientos: cuando se considere necesario, se citará a las personas, instituciones y/o entidades que hayan colaborado o apoyado la realización del trabajo.

8. Tipo de manuscrito: Original, Caso clínico cerrado y abierto, Editorial, Revisión narrativa, Revisión sistemá-tica, Metaanálisis y Artículos especiales.

Artículos originales• La extensión máxima recomendada del texto es de

3.000 palabras (incluyendo resumen, abstract y biblio-grafía). Se admitirán hasta 3 figuras y 3 tablas.

• El manuscrito deberá estar organizado de la siguiente forma:

- Resumen en español e inglés con extensión máxima de 300 palabras y con los siguientes apartados: intro-ducción, objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones. Al final del mismo, deberá agregar de 3 a 6 Palabras Clave que se sugiere estén incluidas en el catálogo MESH disponible en: https://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html

- Introducción- Material y Métodos: que debe mencionar el apego al

cumplimiento ético, y de ser posible el número de re-gistro y autorización por los Comités de Investigación y de Ética en Investigación de su institución u otro or-ganismo reconocido a nivel Nacional o Internacional

- Resultados- Conclusiones- Citas y Referencias: agregados por orden de aparición

durante el texto y en formato Vancouver con superín-dice y sin paréntesis.


Caso clínico cerrado• Sección destinada a la descripción de uno o más ca-

sos clínicos de excepcional observación, que supon-gan una aportación importante al conocimiento de la fisiopatología o de otros aspectos del proceso.

• La extensión máxima recomendada del texto es de 1.000 palabras (incluyendo resumen, abstract y bi-bliografía). Se admitirán hasta 2 figuras y/o tablas por caso y hasta 10 referencias.

• El manuscrito deberá estar organizado de la siguiente forma:

- Resumen en español e inglés, no estructurados; con extensión máxima de 100 palabras

- Introducción- Descripción del o los casos clínicos, lo más completo

posible, con orden cronológico y de forma individual; si es que es más de un caso.

- Discusión- Conclusiones

Caso clínico abierto• Se publicarán en esta sección casos clínicos que fa-

vorezcan la discusión clínico-patológica, que sean se-leccionados por su relevancia o por su interés en el proceso de diagnóstico diferencial.

• La extensión máxima recomendada del texto es de 500 palabras (incluyendo resumen y abstract). Se admiti-rán hasta 3 figuras y/o tablas para el desarrollo de la discusión. Y el planteamiento de preguntas dirigidas al lector

• Las consideraciones al caso se publicarán como carta al editor en el número siguiente, así como el diagnós-tico de éste.

Cartas al editor• En esta sección se incluirán aquellas cartas que hagan

referencia a trabajos publicados el último mes y que aporten opiniones, observaciones o experiencias que por sus características puedan ser resumidas en un texto breve. La extensión máxima será de 500 pala-bras, no se admitirán figuras ni tablas y como máximo 5 referencias bibliográficas. El número de autores no debe exceder de 2.

• La carta se encabezará con la siguiente entrada: ‘‘Señor editor’’ y el formato de presentación es en prosa libre.

Videos• Se aceptarán videos informativos de relevancia para el

área en Salud, así como técnicas o procedimientos con duración máxima de 15 minutos.

• Se recibirán videos en formatos MOV, MP4, MPG, AVI.

Otras secciones• La revista incluye otras secciones como revisiones,

metaanálsis y artículos especiales. Los autores que espontáneamente deseen colaborar en alguna de es-tas secciones deberán seguir las siguientes condicio-nes:

• Extensión no mayor a 5000 palabras (sin considerar resumen y referencias), un resumen/abstract no es-tructurados con un máximo de 300 palabras. Se reco-miendan subapartados para facilitar la lectura.

Referencias bibliográficas• Se presentarán según el orden de aparición en el texto

con la correspondiente numeración consecutiva. En el artículo constará siempre la numeración de la cita en superíndice y sin paréntesis; en formato Vancou-ver. En caso de que las referencias cuenten con DOI (digital object identifier), favor de agregarlo.

Figuras y tablas• Deberán presentarse en un documento independiente

al manuscrito• Se sugiere que el envío de Tablas sea en formato Word

y PowerPoint. No se recibirán en formatos de imagen, ( jpg, tiff, etcétera.)

• Se sugiere que el envío de Figuras sea en formato: PDF de buena resolución o TIFF

• La numeración de tablas y figuras será independiente y con números arábigos.

• Cada figura y tabla deberá tener un título. En caso ne-cesario, las tablas deberán incluir como pie de figura la explicación de las abreviaturas empleadas

• Fotografías: No serán válidas imágenes de internet• Enviar sus fotografías referentes cuidando la composi-

ción e identidad de las personas y evitando logotipos institucionales. Especificar lugar, fecha y título de la fotografía. Se deben mandar en archivo ZIP, adjuntas en los trabajos enviadas en formato ( jpg, a 300ppp, o PDF en buena resolución.

Derechos de autorTodos los originales aceptados quedan como propie-

dad permanente de la revista, y no podrán ser reprodu-cidos parcial o totalmente sin su permiso. En el supuesto de publicación de su trabajo, el autor correspondiente de-berá firmar la carta de cesión de derechos (una vez que este sea aceptado), todas las opiniones manifestadas en los artículos son de los autores y no de la Revista Médica de Petróleos Mexicanos, ni de la empresa.

Política Editorial


SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD GERENCIA DE PREVENCIÓN MÉDICA

REVISTA MÉDICA DE PETRÓLEOS MEXICANOS

Lugar_______________________ Fecha __________

Transferencia de Derechos de autor “El (los) autor (es) suscrito (s) declara (n) que el artículo que se presenta es original, no infringe las leyes de derechos de autor ni ningún otro derecho de propiedad de terceros, no se ha publicado anteriormente y no se considera su publicación en ningún otro lugar. La versión final del manuscrito ha sido revisada y aprobada por todos los autores. "Todos los manuscritos publicados” se convierten en propiedad permanente de la Revista Médica de Petróleos Mexicanos y no pueden ser publicados sin autorización por escrito de sus Editores". Artículo N.º.: __________________________________ Título del articulo: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre (s) del autor (s) Firma (s) Autor 1: ___________________________________________________________ Autor 2: ___________________________________________________________ Autor 3: ___________________________________________________________ Autor 4: ___________________________________________________________ Autor 5: ___________________________________________________________ Autor 6: ___________________________________________________________ Fecha: _____ / _____ / _____. Enviar a: [email protected]

ISSN 2448-7961 http://www.pemex.com/servicios/salud/TuSalud/BoletinSalud/Paginas/Temas.aspx