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Revista secundaria para el estudio e investigación del Triage en Incidentes con Múltiples Víctimas Prehospitalario y Hospitalario.

COMITÉ EDITORIAL

Coordinadores

Rodriguez Soler, Alberto J. (Canarias)

Peláez Corres, Nieves (País Vasco)

Garijo Gonzalo, Gracia (País Vasco)

Consejo editorial

Turégano Fuentes, Fernando (Madrid)

León González, José S.(Canarias)

Álvarez López, Jorge (Madrid)

Castro Delgado, Rafael (Asturias)

Arcos González, Pedro (Asturias)

Cuartas Álvarez, Tatiana (Asturias)

Cique Moya, Alberto (Madrid)

Laroche, Marie Dominique (Francia)

Martínez Monzón, Carlos (Cataluña)

Tri@ge

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Triage prehospitalario. Soporte Vital Básico y Soporte Vital Avanzado en traumatizados.

Fernando J.Turégano Fuentes

Una de las mayores controversias existentes en la atención prehospitalaria al paciente politraumatizado en medio urbano es la que concierne a la necesidad de un soporte vital básico (SVB) o un soporte vital avanzado (SVA). Es evidente que en incidentes con múltiples víctimas, donde los recursos asistenciales van a ser limitados, la controversia debería ser menor, debiendo prevalecer un triage y traslados rápidos con SVB.

En los pacientes traumatizados resulta crítico mantener un equilibrio entre la necesidad de atención prehospitalaria y la necesidad de un transporte rápido al hospital para tratamiento definitivo1. En general, y en una simplificación de un problema que resulta mucho más complejo, podríamos dividir a los pacientes traumatizados en 3 subgrupos: los que tienen lesiones mortales, sin posibilidad de supervivencia; los que son salvables con actuaciones precoces durante la “hora de oro”;; y los que tienen buen pronóstico, independientemente de la atención prehospitalaria2. La cuestión esencial radica en intentar dilucidar, en el segundo grupo, aquellas intervenciones prehospitalarias que serían más importantes que el tiempo transcurrido hasta el tratamiento definitivo en el hospital. Así, algunos autores como Brill y Geiderman argumentan que, si 1 Liberman M, Mulder D, Sampalis J. Advanced or Basic

life support for trauma: meta-analysis and critical review of

the literature. J Trauma 2004;49:584-599. 2 Jonson JC. Prehospital care: the future of emergency

medical services. Ann Emerg Med 1991;20:426-430.

se pudiera identificar a aquellos pacientes que se beneficiarían de un SVA y se pudiera dar un tratamiento definitivo en la escena, la opción sería tratar en la escena. En caso de que el SVA no pudiera dar el tratamiento definitivo, es inútil prolongar el tiempo de traslado al hospital3. Estos autores demostraron que la supervivencia está directamente relacionada con el tiempo transcurrido hasta el tratamiento definitivo en pacientes traumatizados críticos. En el metaanálisis de Libermann y cols1 sobre 174 artículos que analizan SVB y SVA en trauma, se concluye que el SVA contribuye significativamente a un aumento del tiempo en la escena, comparado con el SVB.

Desafortunadamente, no existe aún un método útil aplicable en la escena para determinar qué pacientes deben ser tratados allí con técnicas de SVA, y qué pacientes deben ser trasladados rápidamente al hospital o centro de trauma más cercano. Sí existen, sin embargo, guías de triage para traslado inmediato de los pacientes a un centro de trauma, basadas principalmente en parámetros fisiológicos, originariamente establecidas por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, y que resisten el paso del tiempo y los intentos de revisión4.

Una revisión extensa de la bibliografía nos permitiría hoy día concluir que muchos estudios sobre esta controversia entre SVB o SVA prehospitalario en trauma urbano, con tiempos de traslado cortos, adolecen de un cierto sesgo en función del sistema de atención prehospitalaria al uso en el lugar (por paramédicos, personal médico o mixto). Esta controversia no existe en el medio rural, con tiempos de traslado necesariamente prolongados. En algunos países y regiones con SME con personal médico y tiempos en la escena prolongados, la experiencia hospitalaria evidencia con cierta frecuencia y de manera clara la llegada tardía de pacientes, especialmente con traumatismos penetrantes, que podrían haberse

3 Brill JC, Geiderman JM. A rationale for scoop-and-run:

identifying a subset of time-critical patients. Topics Emerg

Med 1981;3:37 - 43. 4 Newgard CD, Rudser K, Hedges JR et al. A critical

assessment of the out-of-hospital trauma triage guidelines

for physiologic abnormality. J Trauma 2010;68:452-462.

EDITORIAL

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beneficiado de un SVB y un traslado más rápido, en lugar de un SVA. De igual manera, el eslabón hospitalario resulta a menudo el punto débil y no reconocido de la cadena asistencial en países y regiones con sistemas de trauma inmaduros, por falta de organización y centralización de la asistencia hospitalaria al traumatizado grave

El futuro de la investigación en cuidados prehospitalarios en trauma depende de estudios prospectivos que comparen SVB con SVA. Sería interesante establecer categorías de traumatizados para los que determinadas técnicas de SVB o SVA fueran beneficiosas, con objeto de crear algoritmos terapéuticos para grupos de pacientes.

Fernando Turégano

Jefe Servicio de Cirugía General 2 y Cirugía de Urgencias- HGU Gregorio Marañón. Madrid.

Coordinador de Politrauma de la Asociación Española de Cirujanos

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Validation of the simplified score motor for the prediction of brain injury outcomes after trauma.

Título

VALIDATION OF THE SIMPLIFIED SCORE MOTOR FOR THE PREDICTION OF BRAIN INJURY OUTCOMES AFTER TRAUMA.

VALIDACIÓN DE LA ESCALA MOTORA SIMPLIFICADA PARA LA PREDICCIÓN DE RESULTADOS EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO LESIÓN CEREBRAL TRAS TRAUMATISMO.

Autores Haukoos JS, Gill MR, Rabon RE, Gravitz CS, Green SM.

Fuente Ann Emerg Med. 2007 Jul;50(1):18-24.Epub 2006 Nov 16.

Resumen y traducción

Raquel Suárez Coto (SAMU-Servicio de Salud de Asturias)

Introducción: La lesión cerebral traumática es un problema de salud pública que afecta a millones de personas anualmente provocando enormes gastos. Es una causa importante de muerte e incapacidad entre niños y adultos en EEUU, donde se ha realizado este estudio. La Escala del Coma de Glasgow (GCS) es una de las escalas más usadas para la evaluación inicial de estos pacientes y desde su introducción ha sido el criterio estándar para la valoración de los mismos, utilizándose comúnmente como escala pronóstica y orientación para determinar diagnósticos y estrategias terapéuticas. No obstante el GCS siempre ha sido criticado como complejo, poco discriminatorio (sobre todo para valores intermedios de la escala) y de difícil aplicación en algunos pacientes, como intubados ó con imposibilidad para hablar.

A lo largo del tiempo se han propuesto múltiples escalas similares, en un intento de resolver muchas de las potenciales limitaciones del GCS sin, por ello, perder su capacidad pronóstica. Entre éstas se encuentra la Escala Motora Simplificada de 3 puntos propuesta por Gill et al. que resume los 6 puntos del componente motor del GCS en los 3 más predictivos, quedando definida de la siguiente manera: Obedecer órdenes (2 puntos), localizar el dolor (1 punto), retirar al dolor ú otra respuesta más desfavorable (0 puntos).

Gilles et al. demostró en su estudio que esta escala tenía la misma validez pronóstica que el GCS total y que sus 3 componentes individualizados, tras aplicarla a una población ingresada con lesión cerebral traumática.

Resumen: Objetivos:El propósito de este estudio es validar la Escala Motora Simplificada de 3 puntos en una extensa y heterogénea población que haya sufrido trauma cerebral y determinar si su valor predictivo de severidad es similar al del GCS.

Para ello se comparan los resultados de aplicar el GCS, cada uno de sus componentes individuales y la Escala Motora Simplificada a 4 variables clínicamente relevantes en la lesión cerebral traumática (la necesidad de intubación endotraqueal de emergencia, la presencia de lesión cerebral clínicamente significativa, la necesidad de intervención neuroquirúrgica y el resultado de muerte).

Material y métodos: Se realizó un análisis secundario y prospectivo de los pacientes con trauma contuso incluidos en el registro del trauma del hospital de Denver (Denver Health Medical Center, centro de nivel I de trauma, con 350 camas, que cubre la atención sanitaria de la ciudad y el condado de Denver, siendo centro de

DE INTERÉS

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referencia para la región de las Montañas Rocosas). El servicio de urgencias atiende unos 55.000 pacientes al año, de los cuales unos 2500 son traumatismos graves (el 86% son traumas no penetrantes). Se incluyeron en el estudio todos los pacientes adultos y niños que acudieron al servicio de urgencias del hospital entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2004 y cumplían criterios para ser incluidos en el registro del trauma.

Se consideran criterios de inclusión en este registro: todos los pacientes con trauma admitidos en el hospital, los ingresados en el box de observación de urgencias durante un tiempo mayor ó igual a 12h, los derivados desde otro hospital alejado y todos los que murieron. Los niños son valorados con el mismo GCS que los adultos, modificando éste para asignar escalas verbales a niños que no hablan (preverbal).

En el registro se incluyen datos sobre el tratamiento inicial, los diagnósticos (codificados según el ICD-9-International Classification of Diseases, Ninth Revision), los procedimientos neuroquirúrgicos realizados (craneotomía, monitorización de la presión intracraneal, ventriculostomía…) y de la evolución del paciente durante el ingreso. En el estudio se incluyen datos del registro sobre edad, sexo, mecanismo del trauma, componente individual (ocular, verbal y motor) del GCS a su llegada a urgencias, estado del paciente durante la atención inicial, si se realizó intubación endotraqueal prehospitalaria ó en el servicio de urgencias, los códigos de los procedimientos y su descripción, la escala de severidad de la lesión y si el paciente sobrevivió hasta el alta hospitalaria.

Se comparan los resultados de aplicar el GCS, sus componentes individuales y la Escala Motora Simplificada en relación a 4 variables de relevancia clínica en pacientes con lesión cerebral traumática aguda: la necesidad de intubación endotraqueal de emergencias (realizada por personal paramédico en el ámbito prehospitalario ó por médicos en el servicio de urgencias), la necesidad de intervención neuroquirúrgica (craneotomía, monitorización de la presión intracraneal, ventriculostomía ú otros procedimientos neuroquirúrgicos necesarios para el tratamiento agudo del paciente. El halo de tracción no fué considerado técnica quirúrgica), la lesión cerebral clínicamente significativa (fractura de cráneo ó de base de cráneo con evidencia de laceración cerebral, hemorragia ó contusión; presencia de hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural ó epidural ú otras hemorragias cerebrales producto del trauma) y la mortalidad (muerte durante el ingreso). La fractura de cráneo sin lesión intracraneal, lesiones inespecíficas en la

cabeza y las concusiones no fueron consideradas lesiones cerebrales clínicamente significativas para el propósito del estudio.

Se sometieron todas las variables a estudio a un análisis estadístico descriptivo. Los datos continuos son expresados como mediana con rangos intercuartilicos (IQRs) y los datos categóricos como porcentajes con intervalos de confianza del 95% (CIs).

A partir de los resultados obtenidos se construyeron curvas ROC y se midieron las áreas bajo la curva (AUCs). Dado que tanto la Escala Motora Simplificada, como el GCS y sus componentes individuales no siguen una distribución normal se calcularon los AUCS usando una aproximación estadística no paramétrica. Se informaron intervalos de confianza del 95% por la binomial exacta para cada una de estas áreas bajo la curva. A su vez, debido al pequeño número de valores de corte existentes para la escala simplificada y para los componentes individuales del GCS se procuró realizar una aproximación a la máxima probabilidad, en un intento de generar suaves curvas ROC y estimar sus AUCs. Todos los datos fueron obtenidos del registro del trauma y transferidos a un formato nativo SAS usando un software traductor.

Resultados: Durante el período del 1 de Enero de 1995 hasta el 31 de Diciembre de 2004 acudieron al hospital 21.753 adultos y niños con trauma que reunían criterios para la inclusión en el registro del trauma. En 583 casos (3%) se habían perdido los datos del GCS y por tanto fueron excluidos del análisis, resultando una población total de estudio de 21.170 pacientes. No hubo datos perdidos en las variables resultado y no existieron diferencias estadísticamente significativas entre pacientes incluidos y excluidos con respecto a cada resultado.

La media de edad de los incluidos en el estudio era de 32 años, un 71% varones y la media de la escala de severidad de la lesión de 9. La mayoría de los pacientes se lesionaron en un accidente de tráfico, una agresión ó una caída. El 18% precisaron intubación de emergencia, 14% tenían lesiones cerebrales clínicamente significativas, un 7% precisaron intervención neuroquirúrgica y un 5% murieron.

Analizados los resultados para cada una de las cuatro variables medidas se vió que la AUC para la Escala Motora Simplificada, se superpone a la del componente ocular y motor del GCS y era comparable a la del componente verbal y al GCS total. El componente verbal y el GCS total tuvieron los más altos niveles de rendimiento diagnostico, aunque la diferencia absoluta mediana en el AUC entre la Escala Motora Simplificada y el GCS total

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fue solo de 0.04 (IQR 0.03 a 0.05). La diferencia relativa entre las AUCs de la Escala Motora Simplificada y el GCS varió del 3 al 7% con una diferencia promedio del 5%. Cuando se modela con un algoritmo diferente, de curva ROC suavizada (ej. Verosimilitud máxima), las AUCS entre la Escala Motora Simplificada y el GCS fueron equivalentes y variaron entre 0´89 (CI 95% de 0.88 a 0.90) y 0.95 (CI 95% de 0.94 a 0.96) para las 4 variables resultado medidas.

La idea de simplificar el GCS en uno de sus componentes ya había sido sugerida previamente. Ross et al. demostró que el componente motor del GCS era casi tan exacto como el GCS total para predecir la severidad de las lesiones de cabeza. Healey et al. concluyó que el componente motor tenía la misma capacidad predictiva de supervivencia que el GCS total y Al- Salamah et al. objetivó que el componente motor, cuando se evaluaba en el servicio de urgencias, servía como el mejor predictor de muerte en pacientes con trauma no penetrante.

El componente verbal del GCS, y el GCS total, parecen ser los más discriminatorios de todos. Desafortunadamente, el componente verbal es el menos fiable en su aplicación, al no poder aplicarse a pacientes intubados ó que no puedan hablar.

Aunque los límites estadísticos de los CIs para la Escala Motora Simplificada y el GCS total no se superponen una valoración cualitativa de las curvas ROC sugiere que los AUCs son diferentes solo a causa del número de valores de corte existentes para cada escala. En efecto, cuando se modela usando una aproximación a la máxima probabilidad, lo cual genera suaves curvas ROC, el AUCs y el CIs del 95% fueron equivalentes.

Todo ello indica que la Escala Motora Simplificada de 3 puntos, tienen una capacidad pronóstica similar a los 15 puntos del GCS y a cada uno de sus componentes individuales a la hora de predecir resultados de importancia clínica (variables resultado medidas) en pacientes que han sufrido una lesión cerebral traumática, cuando esta escala se aplica a una extensa y heterogénea población con trauma severo, provocado por diferentes mecanismos. A su vez se concluye que los resultados de este estudio son comparables a los del estudio de Gilles et al.

Este estudio tiene importantes limitaciones. Los datos fueron obtenidos del registro de trauma de un único hospital, con el riesgo de haber perdido pacientes que pudieron no ser registrados. A su vez se contempla la posibilidad de sesgos a la hora de codificar el GCS ó las variables resultado medidas. Por otra parte, estos sesgos potenciales pueden haber sido minimizados por el gran número de pacientes incluidos en el estudio, proporcionando, por lo tanto, un alto nivel de precisión en el valor discriminatorio de la Escala Motora Simplificada.

Artículos de interés.

Validation of the simplified score motor for the prediction of brain injury outcomes after trauma. Haukoos JS, Gill MR, Rabon RE, Gravitz CS, Green SM. Ann Emerg Med. 2007 Jul;50(1):18-24.Epub 2006 Nov 16

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Comparative Analysis of Multiple-Casualty Incident Triage Algorithms.

Título COMPARATIVE ANALYSIS OF MULTIPLE-CASUALTY INCIDENT TRIAGE ALGORITHMS.

ANÁLISIS COMPARATIVO DE ALGORITMOS DE TRIAGE DE INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS.

Autores Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH.

Fuente Ann Emerg Med. 2001 Nov;38(5): 541-8

Resumen y Traducción

Álvarez López, Jorge. (Urgencias. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid).

Introducción: Categorizar la gravedad de los pacientes en una situación con múltiples heridos en un entorno con recursos limitados mediante métodos de triage cada día recobra más importancia por la amenaza constante en la que la población actual se ve sometida por distintas causas (ataques terroristas, desastres naturales, accidentes, etc.). Todas ellas provocan, en su mayoría de casos, un gran número de heridos entre los cuales cabe destacar la causa traumatológica como principal motivo de lesión y complicación del estado de salud. Los métodos de triage utilizados en estos casos deben permitir una identificación rápida del estado de gravedad del paciente sin necesidad de hacer un examen exhaustivo de todas las personas involucradas. Es por ello, por lo que los métodos de clasificación que usan variables fisiológicas han ganado terreno en el marco de los incidentes con múltiples víctimas (IMV) con respecto a otros métodos que usan distintas variables (anatómicas, mixtos) ya que los estudios realizados demuestran que ofrecen una mayor fiabilidad en relación a otros métodos que usan diferentes discriminadores de gravedad.

Resumen: En este artículo se realiza un análisis retrospectivo de la fiabilidad y exactitud de los algoritmos de triage utilizados en IMV y caracterizados por usar variables fisiológicas como criterio de predicción de lesiones críticas en personas adultas y relacionadas a incidentes traumatológicos. Para ello se asoció los criterios de lesiones graves (disminución en la escala de Glasgow, ausencia del pulso radial, relleno capilar, etc.) a los métodos de triage primario (Triage

Sieve, Triage Careflight, Simple Triage and Rapid Treatment (START) y START modificado), con su consiguiente análisis comparativo entre ellos.

Material y métodos: Se realizó una revisión retrospectivas de los casos clínicos de 1.144 pacientes adultos que presentaban lesiones traumatológicas elegidos de entre dos centros de trauma de niveles I y II de Nueva Gales del Sur (Australia). Los criterios de inclusión en el estudio fueron tres: a. Pacientes transportados directamente en ambulancia hasta el centro hospitalario, b. Lesiones traumatológicas que requieran más de cuatro horas en un servicio de urgencias o en una unidad de hospitalización y c. Pacientes adultos (14 años en adelante). Los criterios de gravedad para el análisis nacen a partir de una modificación de un método de puntuación para pacientes con lesiones graves presentados por Baxt y Upenieks, entre los que se destacan: 1. Procedimiento quirúrgico (toracotomías, craneotomías, laparatomías, etc.) 2. Reanimación con líquidos para mantener una presión arterial sistólica (PAS) > 89 mmHg. 3. Lesión significativa del sistema nervioso central (SNC) 4. Mantenimiento de la vía aérea con o sin necesidad de ventilación mecánica (excluyéndose los que necesitaron fármacos sedantes y anestésicos) 5. Descompresión torácica de un neumotórax a tensión.

Se usó un modelo de regresión logística para determinar cuál de las variables fisiológicas (Frecuencia respiratoria ≥ 30 frente a < 30 respiraciones/minuto, Escala de coma de Glasgow

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a nivel motor con puntuación de respuesta ≤ 5 frente a 6, PAS < 80 frente a ≥ 80 mmHg, relleno capilar >2 frente ≤ 2 segundos y frecuencia cardíaca > 120 frente ≤ 120 latidos/minuto) se asoció con más lesiones críticas, y por otro lado se usó un segundo modelo de regresión logística con los mismos valores anteriores pero con cambiando la frecuencia respiratoria de <10 o >29 respiraciones/minuto frente a una frecuencia respiratoria de entre 10 y 29 respiraciones/minuto.

Los resultados obtenidos en los estudios de estas variables se utilizaron para hacer una comparativa con los métodos de triage utilizados en IMV que poseen discriminadores fisiológicos como base.

Resultados: Los resultados finales indicaron que los predictores de gravedad de lesiones críticas más fiables fueron los componentes del motor en la Escala de Glasgow y la presión arterial sistólica. Por otro lado, las variables fisiológicas de estos estudios en relación con los métodos de triage en IMV tuvieron una alta sensibilidad y especificidad.

El método Careflight parecía ser el mejor para predecir lesiones críticas por su alta especificidad (96%), pero tampoco se demostró una diferencia significativa en comparación con los métodos START y START modificado. El triage Sieve estuvo por debajo en la predicción de lesiones graves mostrando unos valores de sensibilidad y especificidad menores que los otros métodos de triage sometidos a estudio. Sobre el campo, se pudo observar que el método Careflight es el más rápido de llevar a cabo en relación con los demás métodos incluidos en el análisis (10-15 segundos) ya que usa variables fisiológicas cualitativas.

Todos estos algoritmos de triage utilizan la capacidad de andar como primer discriminador dentro de su método. En el estudio, este apartado se vio anulado ya que todos los pacientes trasladados a los centros de trauma, fueron inmovilizados previamente por el equipo de emergencias, ya que en principio, todos ellos eran pacientes con un mecanismo de lesión de origen traumatológico, por ende, susceptibles de haber sufrido lesiones de alto riesgo. De igual modo hay una alta probabilidad de que esta variable pudiese llegar a alterar el resultado final de sensibilidad y especificidad de los métodos, ya que se prevé que mucho de los pacientes incluidos en el estudio podrían llegar a caminar bajo petición expresa de los miembros del servicio de emergencia.

En el estudio, sólo un 2,7% de los pacientes presentaron heridas penetrantes y un 1,8% llegaron al hospital con quemaduras. En un IMV estas causas pueden ser de las que más se presenten en el momento del incidente, por tanto, el mejor método de triage de este estudio puede que no sea el más acorde para utilizar en un caso real de incidente con múltiples víctimas. La idoneidad de estos datos es que sean validados a partir de un método de clasificación en IMV y sometidos a estudio de una manera prospectiva.

Artículos de interés.

Comparative Analysis of Multiple-Casualty Incident Triage Algorithms.

Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH. Ann Emerg Med. 2001 Nov;38(5):541-8.

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Triaging multiple victims in a avalanche setting: the Avalanche Survival Optimizing Rescue Triage algorithmic approach.

Título TRIAGING MULTIPLE VICTIMS IN A AVALANCHE SETTING: THE AVALANCHE SURVIVAL OPTIMING RESCUE TRIAGE ALGORITHMIC APPROACH.

TRIAGE DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS EN UNA AVALANCHA: ENFOQUE DEL ALGORITMO DE TRIAGE PARA LA OPTIMIZACIÓN DEL RESCATE

Autores Bogle LB, Boyd JJ, McLaughlin KA.

Fuente Wilderness Environ Med. 2010 Mar;21(1):28-34.Epub 2009 Dec 22.

Resumen y traducción

Tatiana Cuartas Álvarez (SAMU. Servicio de Salud de Asturias).

Introducción: En Estados Unidos mueren anualmente 41 personas por avalanchas, debido sobre todo a asfixia, traumatismos e hipotermia, y en la mitad de los incidentes con fallecidos hay más de una persona implicadas. En el año 2001 se publicó un protocolo de asistencia al paciente atrapado por una avalancha, pero no está diseñado para el manejo de incidentes con múltiples víctimas (IMVs). El objetivo de este artículo es diseñar un método de triage para situaciones en las que los equipos de rescate se vean sobrepasados por el número de atrapados.

Resumen: Contextualización: Distintos métodos de triage han sido desarrollados en los últimos años, todos con el objetivo de conseguir el mayor número de supervivientes en caso de IMVs. Los parámetros individuales más sensibles para predecir lesión grave son un Glasgow motor menor de 6 y una tensión arterial sistólica menor de 80, que equivale a no obedecer órdenes y a no poder palpar el pulso radial.

El protocolo asistencial publicado en 2001 ante un paciente atrapado en una avalancha se desarrolló para ser aplicado en caso de que los equipos de respuesta estuviesen preparados para proporcionar soporte vital avanzado (SVA)

en una zona con una buena organización asistencial en cuanto a tiempos de respuesta.

Para desarrollar el presente algoritmo se tuvieron en consideración varios aspectos, entre los que destaca la identificación rápida de los pacientes con posibilidades de sobrevivir con los recursos disponibles, la presencia o no de una bolsa de aire alrededor de la boca (la asfixia es la principal causa de muerte) y el estar más de 35 minutos atrapado.

El algoritmo AvSORT: Aspectos importantes que incluye el algoritmo AvSORT como novedosos son la existencia de lesiones incompatibles con la vida, el estar atrapado más de 35 minutos y la presencia o no de una bolsa de aire alrededor de la boca; el llevar enterrado más de 35 minutos sin evidencias de bolsa de aire y sin respirar implicaría clasificar al paciente como expectante sin tener que reposicionar la vía aérea, y no tendrían la máxima prioridad.

Al igual que otros métodos de triage, incorpora la capacidad de obedecer órdenes, la presencia de pulso radial y la frecuencia cardiaca. Evidentemente excluye el relleno capilar debido a la hipotermia. Utiliza como gestos salvadores la apertura de la vía aérea y el control de hemorragias externas.

ACTUALIZACIONES

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Los autores insisten en que el método no precisa equipos médicos y que es útil para ser usado en situaciones de gran estrés para el rescatador. Recuerdan asimismo la importancia del tiempo de rescate, con una supervivencia de hasta el 92% si éste es menor de 15 minutos, bajando al 30% a los 35 minutos. También consideran importante trasladar a los pacientes graves a centros de trauma.

Limitaciones: Los autores señalan que este método no se debe usar en situaciones en que

los recursos permiten prestar una asistencia avanzada individualizada para todos los pacientes. Se debe usar junto con un entrenamiento en la asistencia ante avalanchas. Por otro lado, al igual que la mayoría de los métodos de triage, este método se basa en conceptos asistenciales ante avalanchas y la experiencia de los autores, pero no en estudios científicos controlados casos-control o ensayos clínicos, por lo que recomiendan más investigación de este método para evaluar su eficacia sobre el terreno.

Actualizaciones

Triaging multiple victims in a avalanche setting: the Avalanche Survival Optimizing Rescue

Triage algorithmic approach. Bogle LB, Boyd JJ, McLaughlin KA.

Wilderness Environ Med. 2010 Mar;21(1):28-34. Epub 2009 Dec 22.

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Definitive care for the critically ill during a disaster: a framework for allocation of scarce resources in mass critical

care.

Título DEFINITE CARE FOR THE CRITICALLY ILL DURING A DISASTER: A FRAMEWORK FOR ALLOCATION OF SCARCE RESOURCES IN MASS CRITICAL CARE.

CUIDADOS DEFINITIVOS PARA EL ENFERMO CRÍTICO DURANTE UN DESASTRE: UN MARCO PARA LA DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS ESCASOS EN CUIDADOS CRÍTICOS EN MASA.

Autores Devereaux AV, Dichter JR, Christian MD, Dubler NN, Sandrock CE, Hick JL, Powell T, Geiling JA, Amundson DE, Baudendistel TE, Braner DA, Klein MA, Berkowitz KA, Curtis JR, Rubinson L; Task Force for Mass Critical Care.

Fuente Chest. 2008 May; 133(5 Suppl): 51S-66S.

Resumen y traducción

Jiménez Guadarrama, Luis R. (EPES 061- Servicio Provincial de Granada).

Introducción En situaciones extremas de emergencia, con un número brutal de víctimas, los Cuidados Críticos Masivos de Emergencia (Emergency Mass Critical Care) buscan aumentar la capacidad de atención de víctimas graves. Es posible que ni así podamos atender a las víctimas que necesiten cuidados intensivos y que se requiera que los recursos sean compartidos o reasignados a pacientes con unas expectativas de supervivencia superiores. A la luz de la ética que defiende los intereses de la mayoría y que busca la supervivencia del mayor número de pacientes utilizando unos recursos forzosamente limitados, se hacen necesarias herramientas que faciliten la toma de decisiones.

Resumen El artículo comentado recoge las sugerencias que deben cimentar el desarrollo de esos planes, su redacción se fundamenta en una necesidad detectada a raíz de la preparación para una eventual pandemia de gripe de consecuencias devastadoras.

1. Todos los hospitales deben actuar de manera coordinada y uniforme. Se requiere la participación de gobierno, comunidad, hospitales e individuos para que todo esté adecuadamente planificado y se asegure que instituciones y proveedores de cuidados, actuando en buena fe, no serán perseguidos ni penalizados y que la actuación será segura, transparente, supervisada y evaluada durante y tras el evento.

2. Cada punto de contacto del paciente con el sistema es una oportunidad para que sea

evaluado y triado. Entendiendo como triage primario el que realizan los sistemas de emergencia prehospitalaria (intrínsecamente sencillo). Secundario el que realizan en los servicios de urgencia y que, al contar con más datos y resultados pude ser más complejo, pero que no deja de ser una versión “expandida” del primario. El triage terciario, que lidiaría con decisiones como uso de quirófanos, o áreas de cuidados críticos es el objeto de este documento. Antes de un racionamiento drástico deben hacerse todos los esfuerzos de dispersión de víctimas y aumento de recursos y áreas provisionales de asistencia.

3. La Task Force procura unos criterios uniformes y objetivos de triage con unos principios: - se aplica cuando se han hecho todos los

esfuerzos por aumentar los recursos y el “gatillo” para su inicio puede ser escasez de equipo o medicación crítica (ventiladores mecánicos, oxígeno, cristaloides, etc.), escasez de infraestructuras (seguridad, aislamiento, equipos de protección individual, equipos de descontaminación, falta de soporte para el personal, etc.), falta de personal adecuado, imposibilidad de transferir pacientes a otros centros, escasez de cuidados especializados ( quemados, quirúrgicos, trauma, etc.).

- las limitaciones serán proporcionales a la escasez

- el racionamiento será transparente, uniforme y guiado por criterios médicos objetivos

- el racionamiento se aplicará de forma similar a la retirada o al mantenimiento de medidas de soporte vital

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- aquellos pacientes a los que se les nieguen los cuidado críticos deberán recibir cuidados médicos paliativos.

El algoritmo establece

Criterios de inclusión: Todo paciente que requiera cuidados críticos

Criterios de exclusión: cuando tengan un riesgo elevado de muerte, se prevea una supervivencia a largo plazo reducida y se espere un beneficio limitado de los cuidados intensivos. Se basa en :

La escala de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)1, escogida por su facilidad de aplicación con parámetros fisiológicos sencillos de obtener en el entorno hospitalario. Para reunir los criterios de exclusión deberá alcanzar un 80% de riesgo de muerte. - SOFA 15 en cualquier momento - SOFA medio 5 durante 5 días seguidos

(con tendencia ascendente o plana) - Cualquier paciente con 6 órganos fallando

o más Enfermedad grave como: trauma grave,

quemaduras graves en pacientes que reunan 2 de 3 (>60 a, > 40% SCQ, quemadura inhalatoria), parada cardíaca y enfermedades crónicas que limiten las expectativas de vida del paciente: EPOC grave, insuficiencia cardíaca o hepática grave, enfermedad neuromuscular avanzada e intratable, daño cognitivo grave de base, edad > 85 a, etc. (ver artículo original para más detalle).

Si un paciente va a requerir cuidados críticos durante un tiempo demasiado prolongado, absorbiendo unos recursos que podrían salvar a otros, esto debe ser tenido en cuenta.

Priorización de cuidados: tras pasar el filtro de los criterios de inclusión y exclusión, se priorizarán en un ranking en virtud de la última puntuación SOFA obtenida (cálculo diario) y de su tendencia. Oficiales de triage con experiencia clínica amplia deben sopesar también la gravedad de enfermedades agudas o crónicas, pronóstico, y el tiempo que se espera que requiera los recursos.

El oficial de triage y el equipo de apoyo: se sugiere que un oficial de triage (un clínico de gran experiencia y con habilidades de liderazgo y comunicación) con la colaboración de un equipo de apoyo implemente y coordine la distribución de los escasos recursos. Sus decisiones buscarán el beneficio de la mayoría de los pacientes, aún cuando puedan resultar perniciosas para un paciente concreto. Para ello debería haber recibido entrenamiento previo mediante simulacros o simulaciones. No se espera de él o ella que evalúe directamente a los pacientes, sino que sopese diariamente los datos de todos los pacientes que estén recibiendo cuidados críticos o que se

pretenda que los reciban y si fuera preciso, que lo discuta con el equipo clínico que los atiende. Tiene la última palabra y responsabilidad en la toma de decisiones en cuanto a qué pacientes pueden recibir o no atención con recursos de cuidados críticos. Sus decisiones serán transmitidas a pacientes y familiares.

El equipo de apoyo al triage tiene la función de proveer al oficial de triage de toda la información que le pueda permitir tomar sus decisiones y puede incluir un miembro del personal administrativo del hospital, un/una enfermero/a experimentado/a en cuidados críticos, un terapeuta respiratorio y/o un farmacéutico clínico (estos roles son propios del sistema de salud del país de origen del artículo y debería ser adaptado en otros países). Oficial y equipo deben trabajar en turnos de no más de 12-16 horas, por tanto debemos contar como mínimo con 2 oficiales y 2 equipos.

En hospitales grandes puede ser necesario más de un oficial y equipo por turno, y estarían integrados en la cadena de mando, pero manteniendo su autonomía.

Todas las decisiones y los motivos para tomarlas deben ser anotados y conservados.

Se propone que exista un comité formado por no más de 3 profesionales con experiencia, que no presten atención directa a los pacientes y que traten con el oficial de triage las desviaciones del algoritmo. Aún así no tendría potestad para modificar las decisiones del oficial, pues se estima que esto podría convertir en inoperativo su trabajo

Cuidados paliativos: En condiciones normales, el alivio de los síntomas puede ser más o menos secundario. En situación de víctimas en masa con escasez de recursos “salvadores” su importancia se torna crucial, pues muchos pacientes requerirían seguir un proceso centrado en el alivio de sus molestias y cuidados paliativos.

Compromisos éticos: Limitación de la autonomía individual: El racionamiento de los recursos escasos debe ser justo y basado en criterios objetivos. Todos los pacientes deben recibir el máximo nivel de cuidados posibles dadas las circunstancias, en cada momento.

Transparencia: Se requiere que los planes de redistribución de los recursos sean públicos y transparentes.

Justicia: El algoritmo se apoya en el deseo de producir el máximo beneficio al mayor número de pacientes posible. Los criterios de triage se basan en criterios objetivos fisiológicos y se dirigen a

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quienes requieran en el entorno hospitalario, de forma aguda, recursos de cuidados críticos que escaseen. Para asegurar la justicia procedimental se deberá evaluar continuamente que el proceso se sigue correctamente.

Implicaciones legales para los profesionales de la salud: Los proveedores de cuidados deben estar cubiertos por la ley al aplicar protocolos aceptados para la redistribución de los recursos que escaseen durante una situación de cuidados críticos en masa.

Actualizaciones

Definitive care for the critically ill during a

disaster: a framework for allocation of scarce resources in

mass critical care. Devereaux AV, Dichter JR, Christian MD, Dubler NN, Sandrock CE, Hick JL, Powell T, Geiling JA,

Amundson DE, Baudendistel TE, Braner DA, Klein MA, Berkowitz KA, Curtis JR, Rubinson L; Task Force for Mass

Critical Care. Chest. 2008 May; 133(5 Suppl): 51S-66S.

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Guidelines for Prehospital Fluid Resuscitation in the Injured Patient

Título GUIDELINES FOR PREHOSPITAL FLUID RESUSCITATION IN THE INJURIED

PATIENT. GUÍA PREHOSPITALARIA DE RESUCITACIÓN CON FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE LESIONADO.

Autores Cotton BA, Jerome R, Collier BR, Khetarpal S, Holevar M, Tucker B, Kurek S, Mowery NT, Shah K, Bromberg W, Gunter OL, Riordan WP Jr; Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Parameter Workgroup for Prehospital

Fuente J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402.

Resumen y traducción

Turégano Fuentes, Fernando J. (Hospital Gregorio Marañón-Servicio Madrileño de Salud).

Resumen

Debido a la controversia y falta de consenso existente en muchos aspectos de la reanimación prehospitalaria en el traumatizado, básicamente entre los defensores del “scoop-and-run” y los del “stay-and-play”, la EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) reunió un comité de expertos para el establecimiento de una Guía Práctica de Manejo que intentara responder a las siguientes cuestiones:

(1) ¿se deben coger vías venosas en el medio prehospitalario?

(2) Si es así, ¿en qué localizaciones, preferentemente?

(3) ¿se deben administrar fluidos i.v.? (4) Si es así, ¿cuáles son los fluidos

preferidos? (5) Si se administran fluidos, ¿en qué

cantidad y ritmo de infusión?

Estado del problema

A pesar de que no existe evidencia científica que demuestre beneficio en la reanimación prehospitalaria con fluidos, especialmente en pacientes con traumatismos penetrantes y tiempos de traslados cortos, esta práctica está considerada como el estándar desde hace años. Así, la

recomendación ATLS de administrar hasta 2 litros de cristaloides a pacientes traumatizados hipotensos en el cuarto de Urgencias ha sido adoptada en el medio prehospitalario, sin un beneficio claro. De igual manera, el tipo de fluidos y el ritmo de infusión permanecen sin unas guías claras.

Varios modelos de hemorragia prehospitalaria han demostrado una reducción de la misma limitando la reanimación inicial con volumen antes del tratamiento definitivo, aunque la extrapolación clínica de esa hipotensión permisiva se ha limitado, fundamentalmente, al ensayo prospectivo de Bickell y cols. Estos investigadores demostraron una menor estancia hospitalaria y menor mortalidad en el grupo con hipotensión permisiva.

Proceso

1. Identificación de referencias

Si hizo una búsqueda computerizada (National Library of Medicine y MEDLINE) de todas las referencias en idioma inglés entre 1982 y 2007 que trataran sobre accesos vasculares prehospitalarios y reanimación con fluidos en pacientes traumatizados, encontrando 3.300 citaciones. Se excluyeron artículos de revisión, cartas al editor,

REVISIONES

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casos clínicos y editoriales, así como otros relativos a ciencia básica y estudios animales, encontrando al final 79 artículos. Una segunda búsqueda con la versión OVID de MEDLINE y una posterior exclusión de otros artículos con poblaciones mixtas de pacientes (no sólo de trauma) o técnicos limitó a 42 el número de estudios para esta revisión basada en la evidencia.

2. Calidad de las referencias

- Clase I: ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados (en número de 10)

- Clase II: estudios clínicos con datos recogidos de manera prospectiva, y análisis retrospectivos (en número de 14).

- Clase III: estudios basados en datos retrospectivos, incluyendo series clínicas, revisiones de registros, revisiones de series largas de casos y opiniones de expertos (en número de 18).

- Cada uno de los artículos fue revisado y puntuado por, al menos, dos miembros del comité de expertos, y se hicieron recomendaciones basadas en las siguientes definiciones:

- Nivel I: recomendaciones basadas de manera convincente en la información científica disponible (sólo una recomendación aparecía claramente avalada por la bibliografía)

- Nivel II: recomendaciones justificadas de manera razonable en la evidencia científica disponible, y fuertemente apoyada en la opinión de expertos (8 recomendaciones de nivel II).

- Nivel III: basadas en datos disponibles, pero sin evidencia científica adecuada (7 recomendaciones).

Recomendaciones

¿se deben coger vías venosas en el medio prehospitalario?

- Nivel I: la evidencia disponible no permite hacer esta recomendación de accesos vasculares en el medio prehospitalario.

- Nivel II: no se deben coger en el lugar pues retrasa el traslado del paciente y no hay evidencia sobre su beneficio

- Nivel III: se pueden coger durante el traslado, y no lo retrasan.

Si se obtienen accesos vasculares, ¿en qué localizaciones, preferentemente, y con qué técnica?

- Nivel I: no se pueden hacer recomendaciones de este nivel

- Nivel II: si se requiere una vía central, se debe hacer por vía percutánea en lugar de disección quirúrgica. Se recomienda la vía intraósea si no es posible la i.v. o se ha fallado en 2 intentos

- Nivel III: se deben hacer 2 intentos de coger vías periféricas durante el traslado prehospitalario, antes de intentar la vía intraósea o central si existe equipamiento y personal entrenado para ello.

Si se obtienen accesos vasculares, ¿se deben administrar fluidos i.v.?

- Nivel I: no se pueden hacer recomendaciones de este nivel.

- Nivel II: no se deben administrar en pacientes con trauma penetrante del torso

- Nivel III: independientemente del mecanismo y tiempo de traslado, la administración se debe hacer hasta la presencia de pulso radial palpable, con pequeños bolos de 250cc más que con volúmenes fijos o infusión continua.

Si se administran fluidos, ¿cuáles son los preferidos?

- Nivel I: hay datos insuficientes para recomendar ningún tipo como superior a otros. Pequeños bolos (250cc) de suero salino hipertónico (SSH) al 3% y 7.5% son equivalentes, en relación a expansión vascular y cambios hemodinámicos, a bolos grandes (1 litro) de soluciones estándar como Ringer Lactado (RL) o suero salino al 0.9%

- Nivel II: no hay datos para recomendaciones de este nivel

- Nivel III: la administración de sangre en el medio prehospitalario es segura y factible.

Si se administran fluidos, ¿en qué cantidad y ritmo de infusión?

- Nivel I: no se pueden hacer recomendaciones de este nivel

- Nivel II: un ritmo de “mantenimiento de permeabilidad de la vena” resulta adecuado para el traslado de pacientes traumatizados

- Nivel III: los sistemas de infusión rápida y/o sistemas presurizados no deben ser usados en el medio prehospitalario

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Conclusiones

A pesar de la creencia generalizada de que la obtención de vías venosas y reanimación con fluidos es el estándar, hay poca evidencia que lo respalde. Por el contrario, existe una evidencia creciente de que puede ser muy perjudicial para un número significativo de lesionados críticos. En esta extensa revisión de la bibliografía, el panel de expertos de la EAST encuentra que la colocación de vías venosas en la escena retrasa el traslado, debiéndose considerar, por el contrario, durante el mismo.

Hay datos insuficientes para sugerir que los pacientes con trauma cerrado o penetrante se benefician de una reanimación con fluidos prehospitalaria. En pacientes con trauma

penetrante y tiempos de traslado cortos (menos de 30 min.) no se deben administrar fluidos en pacientes que estén alerta o con pulso radial palpable. Se deben administrar bolos pequeños de 250cc hasta que recupere un estado mental coherente o un pulso radial palpable. Sin embargo, en el traumatismo craneoencefálico (TCE) se debe ajustar el volumen de infusión para mantener una TAS > 90 mm Hg (o TAM > 60 mm Hg). Hay evidencia insuficiente que demuestre que el traumatizado con tiempos de traslado cortos se beneficie de transfusiones de sangre prehospitalarias.

Revisiones

Fluid Resuscitation. Guidelines for prehospital fluid resuscitation in the injured patient. •

Cotton BA, Jerome R, Collier BR, Khetarpal S, Holevar M, Tucker B, Kurek S, Mowery NT, Shah K, Bromberg W, Gunter OL, Riordan WP Jr; Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Parameter Workgroup

for Prehospital J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402.

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Envolving need for alternative triage management in public health emergencies: a Hurricane Katrina case study.

Título ENVOLVING NEED FOR ALTERNATIVE TRIAGE MANAGEMENT IN PUBLIC

HEALTH EMERGENCIES: A HURRICANE KATRINA CASE STUDY.

LA NECESIDAD DE UN TRIAGE ALTERNATIVO EN LA GESTIÓN PÚBLICA DE EMERGENCIAS: ESTUDIO DEL CASO HURACÁN KATRINA.

Autores Klein KR, Pepe PE, Burkle FM Jr, Nagel NE, Swienton RE.

Fuente Disaster Med Public Health Prep. 2008 Sep;2 Suppl 1:S40-4.

Resumen y traducción

Illescas Fernández, Gerardo J. (Emergencias Extrahospitalarias-México).

Resumen

En muchos países, la planeación médica tradicional para los desastres se ha desarrollado en gran parte a la respuesta en campo de batalla e incidentes múltiples, implicando generalmente lesiones corporales. La evacuación total de una población metropolitana como consecuencia del huracán Katrina se desarrolló en un panorama del triage que implicaban a millares de pacientes con enfermedades no traumáticas y necesidades médicas especiales. Aunque sin precedente en los Estados Unidos, las necesidades del triage de este desastre eran similares a otras emergencias de la salud pública, naturales y generadas por el hombre, que ocurrieron en la última mitad de siglo. La necesidad de procesos alternativos de triage es similar a las metodologías de otras emergencias globales de la salud pública y se ilustran con la experiencia de los equipos médicos de la ayuda del desastre en el impacto de Katrina en los tres días posteriores. El establecimiento inmediato del triage relacionado a la las necesidades de salud específica del desastre, el consenso basado en el desarrollo de políticas públicas enfocadas en los aspectos éticos y legales y enfocados en la toma de decisión multidimensional y multifactorial se recomienda fuertemente. (Disaster Med Public Health Preparedness. 2008;2(Suppl 1):S40–S44).

Palabras clave: seguridad pública, victimas múltiples, triage, capacidad de respuesta, emergencias en salud pública

Discusión

Como una de las primeras pruebas verdaderas del sistema médico del desastre nacional, la experiencia de Katrina reflejó claramente la necesidad de reevaluar el planeamiento y la enseñanza clásicos del desastre. Particularmente, este desafío sin precedente, que implica a millares de pacientes con necesidades médicas significativas, no traumáticas, con riesgo para la vida, subrayó la necesidad de evaluar de nuevo la conveniencia de las técnicas tradicionales de triage, los métodos que se han desarrollado sobre todo en tiempo de guerra y de experiencia civil con incidentes con victimas múltiples y no emergencias en salud pública como Katrina. Aunque muchos acontecimientos internacionales de desastre y cursos de aprendizaje nacionales recientemente desarrollados han explorado los desafíos de las emergencias en salud pública, las experiencias de desastre en los Estados Unidos han sido caracterizadas por victimas múltiple con lesiones. En el incidente de Katrina, las condiciones del desastre del “tercer mundo” fueron creadas por la inhabilidad comprensible de proporcionar evacuación y los recursos totales inmediatos para millares de pacientes con condiciones médicas no traumáticas. El uso inicial de fuentes médicas limitadas para proporcionar el cuidado médico estándar agotó rápidamente los recursos disponibles. La carencia de personal y la imposibilidad de relevo por varios días, desarrolló una situación en que los equipos médicos se vieron forzados a realizar triage basados más en los

LECCIONES APRENDIDAS

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recursos que en la necesidad médica. Por otra parte, los estándares del entrenamiento para estos tipos de decisiones de triage no estaban disponibles. La presencia de un número masivo de gente vulnerable con enfermedad médica no traumática, se convierte en una preocupación importante por los planificadores, investigadores y educadores en desastres; además, la amenaza de la opinión pública, de situaciones tales como pandemias o amenazas de bioterrorismo aumentan la necesidad de planeamiento para este tipo de desastre en específico. Con el aumento de la densidad y el tamaño de las poblaciones en el mundo, así como el aumento en la esperanza de vida, se genera un nuevo grupo medicamente vulnerable: el adulto viejo. Estas poblaciones no son autosuficientes y generalmente dependen de los sistemas de salud públicos y de la infraestructura social, no sólo para la calidad de la vida sino también para la sobrevida. El planeamiento futuro del manejo de desastre en emergencias de salud pública debe anticipar requisitos de cuidado, para pacientes con padecimientos médicos crónicos agudizados y no solo para lesionados. Los algoritmos mundiales para manejar el triage médico en estas condiciones son inaceptables. La experiencia de Katrina acentúa claramente que las herramientas del triage deben ser convertidas y estratificadas para el manejo de padecimientos crónico degenerativos, derivados de eventos que afectan la salud pública. También, debe ser entendido que el proceso de triage es dinámico.

Conclusiones

El planeamiento médico tradicional y el entrenamiento relacionado para la atención de los desastres se han desarrollado en gran parte en respuesta a la necesidad del priorización del tratamiento y de la evacuación en campo de batalla e incidentes múltiples relacionados con la mortalidad del trauma. Es evidente notar que las consecuencias del huracán Katrina por los millares de pacientes con enfermedades no traumáticas y necesidades especiales de asistencia médica requirieron protocolos alternativos de triage. Por el riesgo mundial cada vez mayor de acontecimientos

masivos donde se requiera triage de pacientes no traumáticos, la experiencia de Katrina proporciona la evidencia que obliga para el desarrollo de protocolos de triage más sensibles y específicos enfocados a desastres. Estos protocolos se deben desarrollar con bases éticas y legales solidas enfocadas en procedimientos de toma de decisiones multidimensionales, con una matriz multifactorial que los respondientes puedan utilizar y adaptar apropiadamente a la complejidad inevitable del triage que se presentan durante las emergencias de salud pública.

Comentario.

En este artículo se presenta de una manera clara y profesional el reto trascendente de replantear el manejo de desastres en emergencias de salud pública, donde la mayor parte de las víctimas no son traumáticas, sino enfermos crónicos con agudización de su patología como resultado inmediato o mediato de las condiciones subsecuentes al desastre. Se reconoce la deficiencia actual para manejar a este importante grupo poblacional, ante condiciones críticas derivadas de situaciones catastróficas. Es un hecho que la educación actual en el manejo integral del desastre y particularmente del triage, se ha desarrollado sobre la base de pacientes traumáticos, por lo tanto la formación del personal se ha enfocado casi exclusivamente al manejo y estabilización del trauma, dejando un poco en el olvido las patología médicas concurrentes que pueden, en algunos casos convertirse en la verdadera urgencia. Quizá uno de los aspectos más destacados es que en este tipo de desastres, las victimas se pueden presentar en el momento del impacto, pero habrá un segundo momento de la emergencia donde las condiciones medio ambientales desencadenen la exacerbación de padecimientos crónicos y generar una “segunda emergencia” donde sea imperativo establecer un esquema de triage. Se destaca la necesidad de desarrollar nuevos esquemas y estrategias de clasificación de pacientes que permitan obtener un mejor manejo de los desastres que desencadenan emergencias de salud pública

Lecciones aprendidas Envolving need for alternative triage management in public health emergencies: a Hurricane Katrina case study. Klein KR, Pepe PE, Burkle FM Jr, Nagel NE,

Swienton RE. Disaster Med Public Health Prep. 2008 Sep;2 Suppl 1:S40-4.

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Respuesta sanitaria a incidentes NRBQ

Alberto Cique Moya

Especialista en Defensa NBQ

Señor director:

La atención sanitaria en incidentes no convencionales como puedan ser los incidentes NRBQ plantea múltiples interrogantes, y lamentablemente no tienen una respuesta sencilla.

La primera cuestión que se nos plantea es que la respuesta no sólo será de los servicios de emergencia extrahospitalarios (por supuesto que gran parte de la intervención será suya, de ahí la importancia de la creación de unidades sanitarias NRBQ), ya que el destino final de esas víctimas será un centro sanitario. La atención hospitalaria debe ser uno de los eslabones más fuertes en nuestro sistema de respuesta ante un incidente NRBQ con múltiples víctimas, ya que gran parte de las víctimas precisarán atención especializada por parte de profesionales preparados de forma específica durante y después del incidente. citar también a los profesionales de atención primaria, que serán en la gran mayoría de las ocasiones quienes den la voz de alarma ante un incidente no convencional, desencadenando la respuesta cuando aún no se conoce la verdadera magnitud del incidente.

La respuesta multisectorial y multidepartamental debe ser ante todo coordinada e integrada, ya que son numerosos los actores que participarán en este tipo de incidentes, sanitarios y no sanitarios, profesionales y voluntarios, organizaciones estatales, comunitarias y locales. En definitiva, gran número de personas con diferentes grados de capacitación, e incluso con diferentes procedimientos de intervención, que la mayor de las veces conformarán un grupo no homogéneo.

Esa coordinación se conseguirá con el establecimiento de una cadena de mando única gracias a la activación de un Centro de

Coordinación Operativa junto con la participación activa de un Centro Regulador para controlar los flujos de afectados a los centros sanitarios.

Un problema añadido es que la respuesta debe ser proporcionada en los medios y en los recursos. No es lo mismo la atención sanitaria que precisa un intento de autolisis con una sustancia tóxica, como pueda ser un organofosforado, que la liberación accidental o provocada con fines criminales de un biocida ambiental. En el primer caso, el número de afectados será, por lógica, muy reducido; mientras que en el segundo caso podrían resultar afectados mayor número de personas en función de la intencionalidad y capacidad del agresor. No es lo mismo un individuo que quiere desinsectar un domicilio que uno que quiere realizar un acto delictivo para provocar gran número de afectados, la cantidad utilizada y la forma de dispersión serán diferentes. Por esta misma razón no tendrá las mismas consecuencias una persona u organización que con una pretendida finalidad “política” intenta provocar o provoca un incidente con múltiples víctimas. El problema es que el sistema instaurado debe ser capaz de dar una respuesta proporcionada en cualquiera de los casos, no pudiendo activar la misma cantidad de recursos en uno u otro caso en función de la economía de medios.

En definitiva, la respuesta a incidentes no convencionales como los incidentes NRBQ, tiene que ser integral, debiendo dar respuesta a todos y en todas las fases del proceso, desde la preparación hasta la intervención; desde la atención in situ, hasta la atención hospitalaria, pasando por un adecuado transporte sanitario sin poner en peligro a otros individuos, a la cadena de rescate y al medioambiente.

En el caso de los Centros Hospitalarios en un incidente con múltiples víctimas (IMV)

CARTAS AL DIRECTOR

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convencional puede que el área de urgencias no sea suficiente para realizar la atención sanitaria, de ahí que en los planes de emergencia se plantee la necesidad de acuerdo a una filosofía de proporcionalidad, anteriormente citada, estableciendo áreas de expansión hacia el interior del centro sanitario y activando los recursos humanos y materiales en función de las necesidades generadas en el incidente, desde la potenciación de la atención in situ con el envío de “Equipos SOS hospitalarios” al lugar del incidente, hasta la derivación y alta de las personas que por su estado lo permitan y que en ese momento permanecían en el centro sanitario. Se deberá modificar el área de urgencias sin olvidar que la “vida sigue” y que seguirán llegando “urgencias convencionales”, activándose entonces el denominado área azul donde atenderlas.

Por el contrario, en un incidente no convencional con liberación de agentes NRBQ, en vez de que el área de expansión se organice hacia el interior, deberá “abrirse” hacia el exterior, al objeto de evitar la posible expansión de la contaminación, que complicaría más si cabe la atención sanitaria. Sirva de ejemplo el citado intento de autolisis con organofosforados, que en determinadas situaciones puede provocar incluso que deba clausurarse de forma temporal el área de urgencias ante una posible transferencia de contaminación, debiéndose realizar procedimientos de descontaminación de los afectados (y del personal sanitario que haya participado en su asistencia, recogida y contención de las posibles excretas y administración de tratamientos antidóticos específicos a quien lo requiera).

Una dificultad añadida a la que nos enfrentamos es la falta de preparación y de concienciación ante una amenaza que tristemente nos ha tocado vivir, como es la amenaza NRBQ. Este hecho genera que la preparación de la cadena asistencial, salvo muy honrosas excepciones, no esté preparada para dar respuesta a un incidente NRBQ. Puede suceder, incluso, que ante un accidente con una sustancia que generará transferencia de contaminación, la capacidad de respuesta del conjunto de la cadena de rescate resultara anulada al haber quedado contaminada y, por tanto, incapaz de cumplir con su misión; de ahí que tengamos que “prepararnos frente a lo improbable” para poder ser capaces de dar respuesta a las siguientes preguntas: ¿Podemos? ¿Sabemos? ¿Queremos? y ¿Necesitamos?

Cada entidad, en función de sus posibilidades, deberá preparar la respuesta ante la posibilidad de intervención en incidentes NRBQ, pero nadie puede olvidar que la amenaza NRBQ existe y que, además, vivimos en un mundo industrializado donde puede ser necesario aplicar procedimientos similares a los de la intervención en incidentes NRBQ en caso de producirse algún tipo de accidente.

Cartas al Director Respuesta sanitaria a incidentes NRBQ.

Cique Moya A. .