revista prestación farmacéutica y ortoprotésica 13

Revista

Publicación de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios

de la Comunitat Valenciana nº13

Prestación Farmacéuticay Ortoprotésica

Incontinencia urinaria: uso simultáneo de antiespasmódicos y absorbentes

Prescripción inadecuada de digoxina ¿Criterio stopp o monitorización farmacocinética?

13 / 2014 - Volumen V

Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat© de la presente edición: Generalitat, 2014ISSN: 1989-5496Título abreviado: Prestac. farm. ortoprotés. Comunitat Valencia.Diseño y Maquetación: Editorial MICDepósito Legal:Imprime:

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Publicación de información científica sin finalidad lucrativa.Los textos incluidos en esta publicación pueden ser reproducidos citando su procedencia.

Revista de Prestación Farmacéutica y Ortoprotésica3

Incontinencia urinaria: uso simultáneo de antiespasmódicos y absorbentes 13 / 2014 - Volumen V

Prestac. Farmacéut y Ortoprot. Comunitat Valencia. 2014; V(13): 3-6

Incontinencia urinaria: uso simultáneo de antiespasmódicos y absorbentesYudici Palop, Neus(1); García García, Adrián José (2); Garzón Collado,

Ana María (3).(1) Farmacéutica. Programa REFAR. Servicio de Farmacia de Atención Primaria.

Departamento de Salud Valencia La Fe. Subdirección General de Posicio-namiento Terapéutico y Farmacoeconomía / Fundación Investigación FiHgu.

(2) Farmacéutico. Programa REFAR. Servicio de Farmacia de Atención Prima-ria. Departamento de Salud Valencia Doctor Peset. Subdirección General de Posicionamiento Terapéutico y Farmacoeconomía / Fundación Investi-gación FiHgu.

(3) Farmacéutica. Programa REFAR. Servicio de Farmacia de Atención Prima-ria. Departamento de Salud Alicante Marina Baixa. Subdirección General de Posicionamiento Terapéutico y Farmacoeconomía / Fundación Investi-gación FiHgu.

Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.

1. Introducción

De acuerdo con la International Continence Socie-ty (ICS) se define la incontinencia urinaria (IU) como “cualquier pérdida involuntaria de orina por la uretra en cantidad suficiente como para causar al paciente un problema social, laboral, familiar, sexual o de cualquier otro tipo”(1).

Según los datos del Observatorio Nacional de la In-continencia (ONI) la prevalencia de la IU en España va-ría en función de la edad y el sexo. Concretamente, au-menta con la edad y es más frecuente en la mujer que en el varón. Así, se estima una prevalencia global para la mujer de un 24% (21-26), aumentando al 30-40% en las mujeres de mediana edad y de hasta un 50% en las mujeres ancianas. En el varón la prevalencia global estimada es del 7% (3,6-17%), pudiendo alcanzar en personas mayores de 65 años el 14-29%, llegando a ser mayor del 50% en personas mayores de 85 años e institucionalizadas(2).

La incontinencia urinaria supone un problema de sa-lud importante, tanto para la persona afectada como para su núcleo familiar y/o cuidadores. Además, es co-mún que se acompañe de un componente psicosocial (estrés, pudor, sentimiento de vulnerabilidad, temor al rechazo…) que va a condicionar que muchos de los pacientes no consulten este problema con su médi-co y por tanto no estén adecuadamente valorados ni tratados. Por último, no hay que obviar el impacto económico que supone dicha patología tanto para el paciente como para la sociedad.

En la actualidad se conocen bien algunos de sus prin-cipales factores de riesgo, apareciendo entre ellos la

alta comorbilidad (especialmente los procesos neuro-lógicos) y el deterioro funcional (inmovilidad y deterioro cognitivo/demencia), lo que nos da una idea del “perfil típico” del paciente con incontinencia urinaria (edad más avanzada, pluripatología, alto grado de depen-dencia, polimedicación, etc.)(2).

Existen diferentes tipos de IU, en primer lugar cabe diferenciar entre una incontinencia de carácter transi-torio, aquella que dura menos de cuatro semanas y se origina por un proceso médico agudo o un problema iatrogénico; y la incontinencia permanente, causada por una alteración de tipo orgánico en el sistema mic-cional y que podrá tratarse física, médica o quirúrgica-mente en función de la causa que la origine(3,4).

A su vez, se diferencian los siguientes tipos de IU per-manente(3,4):

1. IU de esfuerzo: es la pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un au-mento de la presión abdominal y por consiguien-te intravesical. Los síntomas se pueden expresar de manera que sin tener ganas de orinar y sin ser consciente de que se quiere orinar, se escapa la orina en relación con un esfuerzo (ej: reír, toser, estornudar, correr, saltar…). Es el tipo de IU más frecuente sobre todo en mujeres.

2. IU de urgencia: es la pérdida involuntaria de ori-na acompañada o inmediatamente precedida de urgencia. Entendiendo por “urgencia” la percep-ción por el paciente de un deseo miccional súbito, claro e intenso, difícil de demorar y con miedo al escape. La urgencia viene como consecuencia de una contracción involuntaria del músculo detrusor durante la fase de llenado vesical. Es el tipo de IU más frecuente en ancianos y su prevalencia se incrementa con la edad.

3. IU mixta: presenta síntomas de la IU de urgencia y la IU de esfuerzo y se debe a un doble mecanis-mo: hiperactividad del detrusor e incompetencia esfinteriana. Afecta a hombres y mujeres.

4. IU por rebosamiento: se asocia a una vejiga dis-tendida con retención y residuo permanente por hipoactividad del detrusor. Algunos autores la de-nominan “incontinencia urinaria inconsciente”. Es la IU que se aprecia en pacientes sin deseo mic-cional alguno. Los síntomas son muy molestos, ya que se produce una pérdida gota a gota o en chorro fino, sin fuerza y breve, siendo frecuente por la noche. Es más frecuente en hombres que en mujeres.

5. IU funcional: se da en pacientes cuyo aparato urinario no presenta ninguna alteración fisiopa-tológica que justifique la incontinencia, pero que debido a trastornos físicos (movilidad reducida), cognitivos (demencia), espaciales (barreras ar-quitectónicas en pacientes con movilidad redu-cida) o al uso de determinados medicamentos

Incontinencia urinaria: uso simultáneo de antiespasmódicos y absorbentes13 / 2014 - Volumen V

Revista de Prestación Farmacéutica y Ortoprotésica 4

no son capaces de llegar al baño a tiempo para evitar la pérdida de orina. Afecta a personas de edad avanzada con pluripatología y problemas de movilidad.

En lo que respecta al tratamiento de la IU desde Aten-ción Primaria se diferencian los siguientes niveles (aquellos casos que requieran tratamiento quirúrgico se derivarán a Atención Especializada)(3,4,5):

• Tratamiento preventivo: detección precoz, identifi-car factores de riesgo (alteraciones neurológicas, infección de orina de repetición, fármacos que puedan desencadenar o agravar la incontinencia (algunos antidepresivos, antipsicóticos, diuréti-cos, calcioantagonistas, sedantes), alteraciones psicológicas, etc.) y mejorar los hábitos y estilos de vida (evitar obesidad, reducir el consumo de sustancias excitantes como café, alcohol, limitar la ingesta de líquidos unas horas antes de acos-tarse, eliminar barreras físicas que dificulten el ac-ceso al baño…).

• Tratamiento conservador: ejercicios encaminados al fortalecimiento del suelo pélvico y de reentrena-miento vesical.

• Tratamiento farmacológico: el objetivo será con-seguir que la vejiga sea capaz de distenderse sin contraerse durante el llenado y que la uretra se mantenga cerrada también durante el llenado. El tratamiento farmacológico más utilizado en la IU son los fármacos anticolinérgicos o antimuscaríni-cos (tabla 1).

• Tratamiento paliativo: sondas vesicales, accesorios (colectores, pinzas peneanas, tapones vaginales, etc.) y absorbentes.

Según estudios publicados en España(8,9), los absor-bentes de IU son el tratamiento paliativo más usa-do (del 10 al 50% de los mayores de 65 años los utilizan). Antes de llegar a la utilización de los AIU hay que realizar una adecuada valoración médica y de enfermería para identificar pacientes que puedan beneficiarse de otras intervenciones, pues los ab-sorbentes deben ser el último recurso en el trata-miento de la incontinencia(3).

2. Objetivo

El objetivo del estudio es analizar, en nuestro medio, el uso de absorbentes para incontinencia urinaria en pa-cientes en tratamiento con el último antiespasmódico urinario comercializado: fesoterodina.

3. Material y métodos

Se ha realizado un estudio descriptivo de carácter transversal de los pacientes diagnosticados de incon-tinencia urinaria (código CIE-9: 788.3), tratados con el principio activo fesoterodina (código ATC: G04BD11) y con prescripción activa de absorbentes de incontinen-cia urinaria (código del grupo dentro del Gestor de la Prestación Farmacéutica de la Comunitat Valenciana GAIA: 23C) asignados a 3 Departamentos de Salud de

Tabla 1. Fármacos anticolinérgicos empleados en incontinencia urinaria(3,6,7).

PRINCIPIO ACTIVO COMENTARIOS PRODUCTO

OxibutininaEs el fármaco que tiene más estudios y cuyo uso se ha experimentado más.

Ditropan 5mg 60 comprimidos

Dresplan 5mg 60 comprimidos

TrospioTiene menos efectos secundarios que la oxibutinina, pero su biodisponibilidad es baja, hay que administrarlo fuera de las comidas y es pobremente metabolizado.

Uraplex 20 mg 30 comprimidos liberación prolongada

Uraplex 20 mg 60 comprimidos liberación prolongada

TolterodinaSe tolera mejor que oxibutinina o trospio, por lo que me-jora la adherencia al tratamiento.

Detrusitol 2mg 56 comprimidos recubiertos

Detrusitol Neo 2mg 28 cápsulas duras liberación pro-longada

Detrusitol Neo 4mg 28 cápsulas duras liberación pro-longada

Urotrol 2mg 56 comprimidos recubiertos

Urotrol Neo 2mg 28 cápsulas duras liberación prolon-gada

Urotrol Neo 4mg 28 cápsulas duras liberación prolon-gada

SolifenacinaMás selectivo de los receptores muscarínicos de la veji-ga, por lo que teóricamente podría tener menos efectos adversos que otros fármacos del grupo.

Vesicare 5mg 30 comprimidos recubiertos

Vesicare 10mg 30 comprimidos recubiertos

Fesoterodina

El más reciente. Es un antagonista competitivo específi-co de los receptores muscarínicos. Se hidroliza rápida y extensamente a su metabolito activo, responsable prin-cipal de su acción farmacológica.

Toviaz 4mg 28 comprimidos liberación prolongada

Toviaz 8mg 28 comprimidos liberación prolongada


Incontinencia urinaria: uso simultáneo de antiespasmódicos y absorbentes 13 / 2014 - Volumen V

la Comunitat Valenciana: Valencia – La Fe, Valencia – Doctor Peset y Alicante – Marina Baixa.

La fuente de información utilizada ha sido el Sistema de Información Ambulatoria SIA-Abucasis de la Comu-nitat Valenciana. Mediante el aplicativo Gestor de Pro-blemas Relacionados con los Medicamentos, se obtu-vo la relación de pacientes con diagnóstico de IU para los 3 Departamentos. Se depuraron los listados para incluir exclusivamente aquellos pacientes mayores de 65 años y que estaban recibiendo tratamiento con fe-soterodina. A partir de estos listados se revisaron las historias clínicas electrónicas de todos los pacientes para recopilar toda la información relativa al uso de ab-sorbentes.

Finalmente con toda la información disponible se elaboró una base de datos única recogiendo la si-guiente información de los pacientes diagnosticados de IU: edad, sexo, número de tratamientos vigentes, prescripción o no de fesoterodina, prescripción o no de absorbentes y tipo de absorbente empleado.

El procesamiento informático de los datos se ha reali-zado con el programa estadístico SPSS v.20.

4. Resultados

Se halló una población total mayor de 65 años de 136.904 pacientes. La distribución de esta población por sexos fue de un 59,8% de mujeres (n = 81.933) y un 40,2% de hombres (n = 54.971).

La prevalencia de la incontinencia urinaria global fue del 2,3% (n = 3.172 pacientes). Al analizar la preva-lencia en función del sexo se obtuvieron cifras de un 3,0% para las mujeres (n = 2.485) y de un 1,3% para los hombres (n = 687).

Partiendo de esta población se seleccionaron aque-llos pacientes en tratamiento con fesoterodina, ob-teniendo una muestra final de 296 pacientes. Para esta muestra se encontró una edad media de 77,1 ± 6,7 años y una media de 7,7 ± 3,4 tratamientos vigentes por paciente. La distribución por sexos fue de un 78,4% de mujeres (n = 232) y un 21,6% de hombres (n = 64).

El análisis de utilización de absorbentes de inconti-nencia urinaria mostró que un 27,0% (n = 80) de los pacientes que estaban diagnosticados de IU y reci-bían tratamiento farmacológico con fesoterodina pre-sentaba prescripción de algún absorbente. Para estos pacientes que empleaban absorbentes la edad me-dia fue de 79,0 ± 6,5 años y el número de tratamien-tos vigentes de 8,8 ± 3,4. La distribución por sexos fue de un 83,8% de mujeres (n = 67) y un 16,3% de hombres (n = 13).

En cuanto al tipo de absorbente empleado, un 55,0% de los pacientes (n = 44) empleaba absorbentes de día, un 17,5% (n = 14) empleaba los nocturnos y un 27,5% (n = 22) llevaba ambos tipos de pañales prescritos.

5. Discusión

Los resultados referentes a la prevalencia de la incon-tinencia urinaria en nuestra población son inferiores a los estimados por el Observatorio Nacional de la In-continencia(2). No obstante, la mayoría de estudios de prevalencia de la incontinencia muestran una enorme variación, lo que puede tener su origen en el uso de distintas definiciones, en el método empleado en los estudios (cuestionarios, entrevistas, etc.), así como en el tipo de muestra. Además, esto estaría de acuerdo con la alta tasa de infradiagnóstico que presenta la in-continencia urinaria y que viene ampliamente recogida en la bibliografía nacional e internacional.

Respecto al uso simultáneo de antiespasmódicos uri-narios y absorbentes de forma crónica, no se han en-contrado estudios que lo investiguen. Sin embargo, en nuestro análisis hemos observado que un 27,0% de los pacientes que presentan tratamiento con fesotero-dina están empleando también absorbentes urinarios. Esta necesidad de emplear absorbentes a pesar del tratamiento farmacológico podría evidenciar un no al-cance del objetivo terapéutico.

Cabe señalar que el objetivo principal del tratamiento de la IU es la mejora de la calidad de vida de los pa-cientes. Así, puesto que al parecer hay casos en los que el empleo de un antiespasmódico urinario no evita la necesidad del tratamiento con absorbentes se plan-tea la cuestión de si estamos ante una IU refractaria al tratamiento farmacológico y si de ser así se debe man-tener un fármaco que no está dando los resultados es-perados en pacientes por lo general pluripatológicos y polimedicados.

Por último, una vez mencionada la repercusión que tiene el uso de absorbentes sobre la calidad de vida del paciente hay que destacar también la repercusión económica que tiene el consumo de los mismos tan-to para el paciente como para el sistema sanitario. En este sentido, la elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia, la formación de los profe-sionales sanitarios, el seguimiento de la calidad de la prescripción de estos productos o el desarrollo de in-dicadores específicos se muestran como estrategias necesarias para buscar la mayor eficiencia posible y continuar trabajando en la línea del uso racional.

6. Bibliografía1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U.

The standardisation of terminology in lower urinary tract func-

Incontinencia urinaria: uso simultáneo de antiespasmódicos y absorbentes13 / 2014 - Volumen V


tion. Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167-178.

2. Observatorio Nacional de la Incontinencia. Prevalencia de la Incontinencia Urinaria en España. Informe ONI 2009; 5-13. [Documento en línea] [fecha de acceso 12 diciembre 2013]. URL disponible en: http://www.observatoriodelaincontinencia.es/pdf/Percepcion_Paciente_IU.pdf

3. Mármol López MI, San Martin Ciges MD, Sánchez Navajas AM. Incontinencia Urinaria: tratamiento y prevención desde aten-ción primaria. Información Farmacoterapéutica de la Comuni-tat Valenciana 2009; 1 (3): 3-11

4. Osakidetza Servicio Vasco de Salud. Actualización del trata-miento de la incontinencia urinaria en adultos. Boletín de Infor-mación Farmacoterapéutica de la Comarca 2006; 14(2): 1-4.

5. Schroder A, Abrams P, Andersson K-E, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ et al. Guía Clínica sobre la Incontinencia Urina-ria. European Association of Urology 2010.

6. Martindale Online. Guía completa de consulta farmacotera-péutica. 2013 Pharma Editores. S.L. [Documento en línea] [fe-cha de acceso 16 diciembre 2013]. URL disponible en: http://www.imedicinas.com/MD/Home.php

7. Fichas técnicas de producto. Centro de Información Online de Medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. [Documento en línea] [fecha de acce-so 16 diciembre 2013]. URL disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

8. Zunzunegui Pastor MV, Rodríguez Laso A, García de Yébenes MJ, Aguilar Conesa MD, Lázaro y de Mercado P, Otero Puyme A. Prevalencia de la incontinencia urinaria y factores asociados en varones y mujeres de más de 65 años. Aten Primaria. 2003; 32(6): 337-42.

9. Gavira Iglesias FJ, Caridad JM, Pérez del Molino Martín J, Ocerín O, Valderrama Gama E, López Pérez M et al. Uso de accesorios para incontinencia urinaria en los ancianos de la Zona Básica de Salud de Cabra (Córdoba). Aten Primaria. 2000; 25(8): 88-95.


Prescripción inadecuada de digoxina ¿Criterio stopp o monitorización farmacocinética? 13 / 2014 - Volumen V

Prestac. Farmacéut y Ortoprot. Comunitat Valencia. 2014; V(13): 7-11

Prescripción inadecuada de digoxina ¿Criterio stopp o monitorización farmacocinética?

Padilla López, Ana(1); Vilaplana Martínez, Mª Nieves(2); Pascual Sahu-

quillo, Desirée(3); Pascual Garrido, Alicia(4); Micó Albiñana, Teresa(5).(1) Farmacéutica esp. farmacia hospitalaria. Programa REFAR. Servicio de

Farmacia de Atención Primaria. Departamento de Salud Valencia - Clínico - Malvarrosa. Subdirección General de Posicionamiento Terapéutico y Far-macoeconomía / Fundación Investigación FiHgu.

(2) Farmacéutica. Programa REFAR. Servicio de Farmacia de Atención Prima-ria. Departamento de Salud Gandia. Subdirección General de Posiciona-miento Terapéutico y Farmacoeconomía / Fundación Investigación FiHgu.

(3) Farmacéutica. Programa REFAR. Servicio de Farmacia de Atención Prima-ria. Departamento de Salud La Ribera. Subdirección General de Posiciona-miento Terapéutico y Farmacoeconomía / Fundación Investigación FiHgu.

(4) Farmacéutica. Programa REFAR. Servicio de Farmacia de Atención Prima-ria. Departamento de Salud Alcoi. Subdirección General de Posicionamiento Terapéutico y Farmacoeconomía / Fundación Investigación FiHgu.

(5) Farmacéutica. Programa REFAR. Servicio de Farmacia de Atención Prima-ria. Departamento de Salud Requena. Subdirección General de Posiciona-miento Terapéutico y Farmacoeconomía / Fundación Investigación FiHgu.

Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.

1. Introducción

En las últimas décadas la utilización de medicamentos para diagnosticar, prevenir y/o curar enfermedades ha permitido avances importantes. Sin embargo, no pue-den considerarse una herramienta inocua, ya que con frecuencia pueden desarrollarse problemas inherentes a su uso, llegando a provocar un 47,8% de efectos ad-versos derivados de la asistencia sanitaria en Atención Primaria(1) y un 37,4% durante la hospitalización(2). Para evitar dichos problemas, además de realizar un correc-to seguimiento, se debe garantizar una prescripción adecuada en base a una evidencia científica robusta que justifique el uso para ese problema de salud, que sea segura, bien tolerada y que presente un perfil de coste-efectividad favorable(3).

Las personas de edad avanzada constituyen un gru-po de población en el que la frecuencia de patologías múltiples es elevada, así como la aparición de cam-bios fisiológicos que condicionan un comportamien-to farmacodinámico y farmacocinético característico. Esto conlleva una polifarmacia de difícil manejo y que puede ser el origen de numerosos problemas de ina-decuación, una de las causas del incremento de in-gresos hospitalarios de estos pacientes en relación a otros grupos de edad(4, 5). Los datos anteriores cobran especial relevancia si se tiene en cuenta el creciente envejecimiento de la población. En España se estima

que en el año 2050, un 31% de la población será ma-yor de 65 años(6).

Con el objetivo de reducir esta morbilidad farmacote-rapéutica y mejorar la adecuación de los tratamientos en pacientes de edad avanzada, desde hace unos años se han creado múltiples herramientas como son los criterios de Beers(7), la IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool)(8), el MAI (Medication Appropria-teness Index)(9), la metodología ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders)(10) y los recientes Stopp/Start (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) desarrollados en Europa y más adaptados a nuestro entorno(11).

Varios de estos criterios incluyen la digoxina, dado que se trata de un fármaco de estrecho margen tera-péutico, con pequeñas diferencias entre la dosis tera-péutica, la tóxica y la infraterapéutica. El intervalo de concentraciones donde existe una alta probabilidad, en la mayoría de los pacientes, de conseguir la eficacia terapéutica con mínima toxicidad es muy reducido y la relación dosis/concentración plasmática presenta una importante variabilidad inter e intraindividual(12).

Uno de los principales factores a la hora de dosificar la digoxina es la función renal. Si está alterada, tanto el volumen de distribución como la eliminación de la mis-ma se verán disminuidos con el consiguiente riesgo de intoxicación digitálica. Esta situación clínica se ob-serva con importante frecuencia en pacientes de edad avanzada y obliga a un ajuste posológico(13). Además, la digoxina es un fármaco con efecto inotrópico posi-tivo y cronotrópico negativo, indicado en insuficiencia cardíaca y arritmias supraventriculares, ambas pato-logías con una comorbilidad asociada importante que dificulta aún más su dosificación(14, 15).

Según los criterios de Beers, se deben evitar dosis por encima de 125 µg/día a partir de los 65 años. Los crite-rios Stopp, recogen esta recomendación en presencia de insuficiencia renal, entendida como una creatinina sérica superior a 1,69 mg/dL o una tasa de filtración glomerular por debajo de 50mL/min. Pero más allá de índices de prescripción inadecuada (PI), como herramienta principal para su correcta dosificación y optimización terapéutica existe la monitorización far-macocinética, que permite un ajuste individualizado en función de la concentración plasmática, de los princi-pios farmacocinéticos y farmacodinámicos y de la si-tuación clínica del paciente. Dicha monitorización es-taría especialmente indicada en los siguientes casos: respuesta anormal al tratamiento, presencia de inte-racciones clínicamente relevantes, pacientes con fun-ción renal alterada, en hemodiálisis o empeoramiento de la situación clínica, sospecha de incumplimiento o de intoxicación(12).

Prescripción inadecuada de digoxina ¿Criterio stopp o monitorización farmacocinética?13 / 2014 - Volumen V


En este sentido, el objetivo principal del estudio es analizar una intervención farmacéutica realizada en base a problemas de inadecuación en la prescripción de digoxina en personas mayores según criterios far-macocinéticos. Como segundo objetivo se determina la probabilidad de clasificar correctamente a los pa-cientes según el criterio Stopp, tomando como refe-rencia los primeros criterios.

2. Material y Métodos

Se trata de un estudio intervención, llevado a cabo en un departamento de salud durante 6 meses. Se inclu-yeron aquellos pacientes con edad ≥ 65 años y en tra-tamiento con digoxina a nivel ambulatorio.

Variables del estudio: edad, sexo, fecha de inicio de tratamiento, dosis diaria actual, niveles de concentra-ción plasmática (Cp) de digoxina disponibles, fecha de extracción, dosis asociada a la Cp, niveles de creatini-na sérica disponibles, aclaramiento de creatinina (Clcr) estimado, niveles de potasio sérico y cumplimiento del criterio Stopp.

La metodología aplicada durante la intervención por el Servicio de Farmacia de Área comprendía los siguien-tes pasos:

1. Consulta en la historia clínica electrónica ambula-toria y registro de las variables a estudio.

2. Detección de posibles problemas relacionados con la digoxina en base a criterios farmacociné-ticos:

a. Insuficiente monitorización: ausencia de niveles plasmáticos en paciente de riesgo, ausencia de niveles de potasio o creatinina sérica recientes, falta de monitorización tras cambio de dosis o falta de monitorización tras empeoramiento de la función renal.

b. Concentraciones séricas fuera del intervalo te-rapéutico sin cambio de dosis posterior.

c. Sospecha de pauta posológica inadecuada. d. Sospecha de interacción con relevancia clínica.e. Sospecha de incumplimiento terapéutico.

3. Elaboración y envío al médico de informes con re-comendaciones individualizadas por paciente.

4. Registro del grado de aceptación de las recomen-daciones y del tipo de intervención realizada por el facultativo prescriptor.

Las variables cualitativas se expresan en porcentajes y las cuantitativas con la media y desviación estándar. Para medir la capacidad de discriminación del crite-rio Stopp se determinó el área bajo la curva ROC, la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo posi-tivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN). Dicho análisis se realizó con el programa estadístico SPSS® versión 20.

3. Resultados

Se detectaron 67 pacientes en tratamiento con digoxi-na, con edades comprendidas entre 65 y 102 años (80,9 ± 7,4 años). Un 52% eran mujeres.

20 (30%) pacientes cumplen el criterio Stopp por pre-sentar dosis superiores a 125 µg/día con un Clcr in-ferior a 50mL/min y/o una creatinina sérica superior a 1,69 mg/dL, 44 (66%) no lo cumplen y en 3 (4%) se desconoce la función renal. En la tabla 1 se observa la distribución de pacientes entre los dos grupos.

Tabla 1. Distribución de pacientes según los diferentes cri-terios. PK: farmacocinéticos.

Pacientes que SÍ cumplen criterios PK de interven-

ción

Pacientes que NO cumplen criterios PK de interven-

ción

TOTAL

Pacientes que SÍ cumplen el criterio Stopp

17 3 20

Pacientes que NO cumplen el criterio Stopp

36 11 47

TOTAL 53 14 67

La curva ROC (figura 1) nos da un área bajo la curva de 0,553 (IC 95%: 0,338-0,719; p=0,542,). Se considera un valor aceptable de discriminación cuando supera el 0,7, lo que significa que el criterio Stopp, en este caso, no tiene una buena capacidad de clasificar a los pacientes tomando como referente la monitorización farmacocinética.

Figura 1.Área bajo la curva ROC.

Se ha obtenido una sensibilidad del 32,1%, una es-pecificidad del 78,6%, un VPP del 85% y un VPN del 23,4%.



En la tabla 2 se reflejan las principales características de la población según el grupo al que pertenecen. Acorde con el criterio Stopp, aquellos pacientes que no lo cumplen, presentan una menor tasa de insufi-ciencia renal y una menor dosis diaria media de digoxi-na. Dentro del subgrupo de criterios farmacocinéticos, se observa una mayor presencia de disfunción renal.

Se realizan recomendaciones por parte del Servicio de Farmacia de Área en 17 (85%) y 36 (77%) pacien-tes respectivamente y, como consecuencia de ello, se produce una intervención médica en 12 (60%) y 17 pacientes (36%). Las recomendaciones enviadas, el grado de aceptación y las intervenciones médicas posteriormente realizadas se presentan en la tabla 3.

4. Discusión

Son muchos los artículos publicados sobre la revisión del tratamiento en pacientes mayores de 65 años en base a criterios explícitos de detección de PI. En re-lación a los criterios Stopp, en nuestro país la preva-lencia varía en función del ámbito asistencial y tipo de paciente. Va desde un 36,1% a nivel de Atención Pri-

maria(16), un 54% en una consulta de geriatría(11), llegan-do a un 70% en pacientes mayores de 85 años o en pacientes institucionalizados(17, 18). Si nos limitamos al sistema cardiovascular, la digoxina representa entre un 3,9 y un 11% respecto al total de las PI detectadas(19,

20). No se han encontrado estudios similares al nuestro, donde se refleje el porcentaje de PI en relación a po-sibles problemas de monitorización farmacocinética.

En nuestro estudio, un 30% de los tratamientos cumplen el criterio Stopp, sin embargo, cabe des-tacar que se realizó algún tipo de intervención far-macéutica en un 79% de ellos. La mayoría de pa-cientes no detectados según este criterio, pero que presentan problemas de inadecuación a nivel farma-cocinético, no disponían de registros de Cp en la historia clínica que permitieran evaluar la correcta dosificación, especialmente en aquellos casos con edades avanzadas y función renal deteriorada que podrían necesitar dosis por debajo de 125 µg/día, tal y como recomiendan las guías de práctica clínica(21). Esto explicaría la baja sensibilidad de dicho crite-rio. Es importante confirmar la adecuada posología y la ausencia de problemas de toxicidad, en muchos casos inespecíficos, especialmente en pacientes de

Tabla 2. Características de la población. PK: farmacocinéticos.

Características SÍ cumplen el criterio Stopp NO cumplen el criterio Stopp

SÍ cumplen criterios PK de intervención

NO cumplen criterios PK de intervención

SÍ cumplen criterios PK de intervención

NO cumplen criterios PK de intervención

Sexo

Hombre

Mujer

52,9%

47,1%

0%

100%

55,6%

44,4%

27,3%

72,7%

Edad (años) 81,8 ± 0,6 73,3 ± 2,3 81,4 ± 8,1 82 ± 7,1

Creatinina (mg/dL) 1,7 ± 0,9 1,4 ± 0,6 1,4 ± 0,7 1,5 ± 0,5

Insuficiencia renal 100% 100% 53,3% 30%

Dosis media de digoxina (µg/día)

208 ± 36,2 226,2 ± 41,2 136,2 ± 48,2 134,2 ± 31,2

Tabla 3. Recomendaciones y modificaciones aceptadas. Cp: Concentración plasmática.

SÍ cumplen el criterio Stopp N (%) NO cumplen el criterio Stopp N (%)

RECOMENDACIONES FARMACÉUTICAS 19 recomendaciones 39 recomendaciones

Determinar la Cp de digoxina por:

Insuficiente monitorización en paciente de riesgo.

Cp infraterapéutica sin cambio de dosis posterior.

Cp tóxica o próxima al límite sin cambio de dosis posterior.

Ausencia de Cp tras cambio de dosis.

Aumentar dosis.

Confirmar adecuado cumplimiento.

15 (80%)

1 (5%)

1 (5%)

0

1 (5%)

1 (5%)

30 (77%)

2 (5%)

1 (2%)

3 (8%)

1 (3%)

2 (5%)

INTERVENCIONES MÉDICAS 14 intervenciones 20 intervenciones

Determinación de la Cp.

Reducción de la dosis diaria.

Aumento de la dosis diaria.

Corrección de la posología en la historia clínica electrónica.

10 (71%)

1 (7%)

0

3 (21%)

13 (65%)

1 (5%)

3 (15%)

3 (15%)

Prescripción inadecuada de digoxina ¿Criterio stopp o monitorización farmacocinética?13 / 2014 - Volumen V


edad avanzada, donde se ha constatado una inci-dencia superior al 24% a partir de los 71 años(22). De hecho, la intervención en este grupo ha permi-tido una mejora en la adecuación posológica en un 35% de los casos, que no se hubiera producido en el caso de limitarnos al criterio Stopp. Es importante destacar que en 6 de las intervenciones se produce una corrección de la pauta posológica registrada en la historia clínica, por no coincidir con la dosis real que tomaba el paciente. Esta falta de concordan-cia puede provocar errores importantes totalmente evitables, especialmente en el caso de transiciones asistenciales. El grado de aceptación de las reco-mendaciones supera el 50%, dato similar a los obte-nidos en otros estudios(23).

Algunos autores han empezado a plantear ciertas limitaciones de estos criterios. Galván-Banqueri et al(24)advierten de la necesidad de combinarlos con otras estrategias para asegurar un abordaje integral. La aplicación exclusiva de estos criterios no detec-taba un 75% de las intervenciones, en relación a la combinación con métodos implícitos.

La principal limitación de nuestro estudio es el re-ducido tamaño muestral y la falta de evaluación en cuanto a objetivos de salud. Serían necesarios fu-turos estudios con muestras de poblaciones más grandes que permitieran confirmar estos resultados y su repercusión clínica. Otra de las posibles limita-ciones es la ausencia de una unidad de farmacoci-nética clínica, lo que explicaría la reducida monitori-zación de los tratamientos.

Por todo ello, podemos concluir que los criterios Stopp/Start nos alertan de una situación de riesgo en el paciente, pero en tratamientos de estrecho margen terapéutico con posibilidad de monitoriza-ción farmacocinética, como es la digoxina, esta es de elección como herramienta de intervención por-que permite la detección de un mayor número de posibles problemas de inadecuación en la prescrip-ción.

Este trabajo ha sido publicado parcialmente como comunicación tipo póster en el 18 Congreso Nacio-nal de la Sociedad Española de Farmacia de Aten-ción Primaria, celebrado en Palma de Mallorca del 16 al 18 de octubre del 2013.

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revista prestación farmacéutica y ortoprotésica 13

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