revista médica

ISSN

224

8-86

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EN 1

- NÚ

MER

O 1

Editorial •Ejercicioprivadodelamedicina:elcambioculturalvalelapena

Investigación •Elcocientevat/satcomoíndicederiesgocardiovascular:informepreliminar •Protecciónradiológicaentomografíacomputada:cálculodeblindajes •Complicacionesenhisterectomíalaparoscópica.

ExperienciainstitucionalenlaClínicadelCountry

Casos clínicos •DiagnósticoprenatalymanejoposnataldeunaneurismadelaVenadeGaleno. Presentacióndeuncasoclínico •Rombencefalosinapsis(RS):reportedeuncaso

Revisión de temas •Seguridaddepacientes.Volveralobásico • Investigaciónclínicaconnuevosmedicamentosensereshumanos

Guías de manejo •Guíadeprácticaclínicadehemorragiaposparto

NOVIEMBRE 2011 / VOLUMEN 1 - NÚMERO 1 3

Junta Directiva Camilo Casas Ortiz, MDCarlos Kubick CastroCarlos Mahecha Díaz, MDFernando Robledo Quijano

Presidente Consuelo González Pardo

Coordinación y producciónMónica Jimeno JiménezJorge González Torres

EditorJorge Ospina Londoño, MDDirector Médico

Consejo EditorialAlfonso Correa Uribe, MDJefe Ginecoobstetricia

Ángela Hoyos Restrepo, MDJefe Neonatología

Lisbeth Ortiz TovarEpidemióloga Centro de Investigaciones

Andrés Rodríguez Ramírez, MDSubdirector Médico de Desarrollo

Mauricio Vergara EdwardsFísico asesor

Producción editorial

Preprensa e impresión

LEGIS S.A.

Volumen 1 Número 1Noviembre de 2011

Carrera 16 Nº 82-57Teléfonos: 530 0470 – 530 1270www.clinicadelcountry.com

www.segmente.com

4 REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Editorial

EJERCICIO PRIVADO DE LA MEDICINA

El ejercicio de la medicina tiene al menos tres ám-bitos para su desempeño. Uno, tradicional en la formación médica que es el hospital universita-rio; otro, cada vez más común en nuestro medio

que es el institucional y, por último, el ejercicio pura-mente privado.

Si bien cada uno tiene virtudes y desventajas fren-te a los otros, es en el ejercicio privado de la medici-na donde encuentra su máxima expresión la relación médico-paciente y esto lo hace particularmente intere-sante y valioso.

Sin embargo, en la situación actual de nuestro me-dio, existen tres condiciones que forman parte integral de la cultura del ejercicio privado y que bien vale la pena replantear: la aparente individualidad del acto médico, la falta de identidad institucional, y su pobre contribución al desarrollo de la medicina. De una u otra forma, esta adolescencia tendrá una expresión última en la calidad. Dicho de otra manera, si la calidad es en últimas la característica fundamental del acto médico, en su búsqueda tendrán que modificarse invariable-mente esos tres elementos.

No pasa desapercibido, que el gran ausente del ejercicio privado de la medicina es el trabajo en equi-po; pareciera como si el trabajo y el esfuerzo individual fueran parte de su esencia. Esta realidad tiene dos con-secuencias: por una parte, pone en riesgo la calidad del acto médico y, por otra, en nuestro medio hace que la contribución del ejercicio privado de la medicina al progreso del conocimiento se limite a la utilización de mejores y, probablemente, más costosos recursos.

Pero si a la valiosa infraestructura propia del ejerci-cio privado se suma el trabajo en equipo, potenciado por el esfuerzo multidisciplinar, este panorama segura-mente habrá de enriquecer el conocimiento y la ense-ñanza de la medicina.

Por otro lado, otro ingrediente fundamental que apa-rece cada vez con mayor fuerza es la institucionalidad del ejercicio médico, conseguible más fácilmente en el hospital universitario o en el que hemos llamado ám-bito institucional. En otras palabras, es la identidad

aquello que no solamente genera nuestra pertenencia, sino que es el común denominador de nuestro ejerci-cio, nuestra manera de hacer las cosas.

Esta institucionalización es cada vez más reclamada y exigida por pacientes y empresas. No parecen unos y otras distinguir entre médico y clínica, o aún más entre ejercicio individual o colectivo. Dicho de otra forma, ge-neran identidad y presuponen el trabajo en equipo. La institucionalización no es nada distinto que el apoyo de un gran equipo al trabajo del médico. En este proceso de integración de estas dos partes se genera la identi-dad y se construye la colectividad.

Es frecuente que desconozcamos lo que alguien a nuestro lado está desarrollando, seguramente en otro campo del conocimiento, pero que de alguna manera complementa la integralidad que buscamos en el ejer-cicio de nuestra profesión.

Es probable que alguien tenga la respuesta a lo que nos hemos preguntado, o sus preguntas quizás inquie-ten nuestro continuo proceso de aprendizaje.

En el escenario de individualidad tan probable en el ejercicio privado de la medicina se pone de presente la necesidad de comunicar nuestra actividad, nuestro conocimiento y, de esta forma, contribuir al desarrollo y aprendizaje médico. Esta ha sido en esencia la base de las publicaciones médicas a lo largo de la historia.

De esta manera, presentamos este primer número de la REVISTA MÉDICA Clínica del Country, como el ór-gano de comunicación de la actividad médica y cientí-fica de la clínica y un instrumento de construcción de la cultura de la calidad. Su alcance, al menos inicialmen-te, incluye revisiones de temas, casos clínicos, trabajos de investigación y guías de manejo. Este es apenas su punto de partida, pero su desarrollo y sostenimiento en gran medida dependen del apoyo y contribución del cuerpo médico institucional.

Con todo, su objetivo último es, entre muchos otros elementos, ser una herramienta más en la construcción de identidad, de colectividad; ser un órgano de expre-sión del trabajo en equipo y pilar fundamental en el ca-mino de la calidad.

Elcambiocultural valelapena

Jorge Alberto ospinA londoño, Md*

*Director Médico

5

Contenido

INVESTIGACIÓN

El cociente VAT/SAT como índice de riesgo

cardiovascular: informe preliminar ........................................ 6

Ángela Camargo, MD; Mauricio Vergara, MSc; Daniel Vélez

Protección radiológica en tomografía

computada: cálculo de blindajes ......................................... 10

Mauricio Vergara Edwards, MSc

Complicaciones en histerectomía laparoscópica.

Experiencia institucional en la Clínica del Country .......... 13 Alfonso Correa, MD; Mauricio Vergara, MSc

CASOSCLÍNICOS

Diagnóstico prenatal y manejo posnatal

de un aneurisma de la Vena de Galeno.

Presentación de un caso clínico .......................................... 15 Duque JL, MD; Muñoz MA, MD; Torres GC, MD; Hoyos AB, MD

Rombencefalosinapsis (RS):

reporte de un caso ................................................................ 21 Sabbag Roberto, Fourzali Roberto, Villalón Julio, Fourzali Yamil, Roxana Aycardi.

REVISIÓNDETEMAS

Seguridad de pacientes.

Volver a lo básico .................................................................. 23 Andrés Rodríguez Ramírez

Investigación clínica con nuevos

medicamentos en seres humanos ...................................... 28 Adriana Lizbeth Ortiz T.

GUÍASDEMANEjO

Guía de práctica clínica. Hemorragia posparto ................ 35

INfORMACIÓNPARALOSAUTORES ........ 42

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NOVIEMBRE 2011 / VOLUMEN 1 - NÚMERO 1

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Investigación

6

Elcocientevat/satcomoíndicederiesgocardiovascular

INFORME PRELIMINAR

ResumenLos registros estimativos de tejido adiposo superficial (SAT, por su sigla en inglés) y

visceral (VAT, por su sigla en inglés) han sido ampliamente correlacionados en la literatura de los últimos años con diversos factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), en forma parcial. El objetivo de este estudio es validar el índice VAT/SAT en una escala nu-mérica que permita cuantificar su correlación global con el riesgo de ECV. Para ello, se uti-lizó la escala de riesgo Framingham, de uso rutinario en la Clínica. Se muestran resultados preliminares de un estudio piloto realizado en la Clínica Santa María (Santiago de Chile) por uno de los autores y que justifican la implementación de uno definitivo y multicéntrico en las Clínicas del Country y PortoAzul.

en ejecución en la Clínica del Country (Bogotá) y Sabbag Ra-diólogos (Barranquilla).

Material y métodosEn una primera etapa de este

trabajo se identificó una muestra de 48 pacientes de la rutina ra-diológica, con indicación de to-mografía computada (TC Soma-tom, Siemens) de abdomen y registros necesarios para calcular el score de Framingham (SF). Ella permitió establecer una corres-pondencia significativa entre el índice VAT/SAT (IVS) y el SF, pero con la limitante de no incluir pa-cientes de alto riesgo de ECV. En la segunda etapa, en ejecución y con nueve casos a la fecha, se están incorporando pacientes obesos (índice masa corporal IMC>30 kg/m2), lo cual permitirá investigar la significancia del IVS en un rango más amplio de ries-go de ECV.

En estos casos se incluyó el registró del IMC, colesterol total, HDL, triglicéridos, glicemia y SF.

El método establecido para medir rutinariamente VAT y SAT consiste en un corte único de to-mografía computada (TC), espe-sor 10 mm, a 10 cm sobre L4-L5 para hombres y a 5 cm para mu-jeres3. En este corte se define manualmente la zona de tejido adiposo superficial y se lee su área. Seguidamente, en un ROI circular en esa zona, se mide la media del número de Houns-field (NH) que identifica grasa. A continuación, se define un nuevo ROI, rectangular, que incluye el corte de TC en su totalidad y se mide el área correspondiente al valor de NH establecido previa-mente para grasa (figuras 1, 2 y 3). En resumen, en pocos minu-tos obtenemos el área de SAT y área de grasa total y, por simple resta, el área de VAT. La calidad

ÁngelA CAMArgo, Md*; MAuriCio VergArA MsC**; dAniel Vélez***

*Médico radiólogo, Clínica del Country.**Físico, asesor científico, Clínica del Country.***Odontólogo, reconstructor de imágenes tridimensionales, Countryscan.

AntecedentesLa obesidad, definida como

un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2, es un factor de riesgo que se correlaciona a su vez con múltiples factores de riesgo para enfermedad cardio-vascular (ECV), por ejemplo, hi-pertensión, dislipidemia, diabe-tes y síndrome metabólico1. En este contexto, un gran número de publicaciones recientes han sido más específicas al asociar los diferentes compartimientos de grasa con estos factores2. En particular, se ha identificado al depósito de tejido adiposo vis-ceral (VAT) como un órgano adi-poso patogénico1.

El objetivo de este trabajo es explicitar y cuantificar la rela-ción entre ambos depósitos de grasa (visceral VAT y superficial SAT) con riesgo de ECV. Para ello, se completó un estudio piloto (Clínica Santa María, Santiago- Chile) para establecer la signifi-cancia clínica de la relación en-tre el cociente VAT/SAT y el score de Framingham en un grupo de pacientes con un amplio rango de valores de este score. El score de Framingham es un índice am-pliamente establecido en la ruti-na clínica para estimar el riesgo a futuro (10 años) de ECV. Una se-gunda etapa de este trabajo está


Figura 1. Delineación manual de SAT y ROI para identificar número de Hounsfield correspondiente a grasa.

Figura 2. ROI rectangular para medir grasa total corte completo de TC.

Figura 3. Espectro Hounsfield de tejido en corte de TC y selección del pico de grasa para determinar grasa total en ROI de figura 2.

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Investigación

8

Figura 5. Curvas ROC para establecer valores de corte del IVS para diferentes del SF.

ROC VAT/SAT vs. Framingham

TPR

FPR

1

0,75

0,5

0,25

0

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7

10,0%

12,0%

8,0%

volumétrica del corte de TC, con espesor de 10 mm y el registro de áreas de VAT y SAT entregan una estimación de volúmenes de grasa en cm3. Es importante observar que el uso del cocien-te VAT/SAT elimina las unidades y entrega un número puro com-parable con el obtenido en di-ferentes TC, independiente de factores de calibración.

La muestra inicial incorporó 48 pacientes, 75% de sexo masculi-no, en edades de 28 a 79 años, y una media de 62 años. Asumien-do los valores del SF como gold standard, el valor de corte del IVS para optimizar su sensibilidad y especificidad se calculó por aná-lisis ROC.

Nuestra segunda muestra in-cluye, a la fecha, nueve pacien-tes, con sus registros en un TC Philips. Se analizaron sus resul-tados para confirmar que nues-tro método es independiente del TC utilizado y validar que la nueva muestra se haga en dife-rentes centros.

ResultadosEn nuestra primera serie los

valores NH para grasa registra-dos en el ROI de grasa superfi-cial SAT estuvieron en el rango de -25 a -92 NH con media de -62 NH y desviación estándar de -10. En la segunda serie los registros estuvieron en el rango de -110 a -124. Es importante mencionar que el TC utilizado en cada serie es siempre el mismo, pero dife-rente de una a la otra.

En el corte de TC para L4 se midió el perímetro del pacien-te y se correlacionó con su gra-sa total (SAT+VAT). En la figura 4 se muestra el resultado: una re-lación lineal con un coeficiente

Figura 4. Relación lineal entre área de grasa total (SAT+VAT) y perímetro de corte TC en L4.

y = 10.124x - 639.69R2 = 0.7772

Perímetro cm2

Gra

sa to

tal c

m2

700

600

500

400

300

200

100

60 70 80 90 100 110 120 130

0

R2 = 0,78, lo cual confirma la uti-lidad del perímetro abdominal como índice de obesidad.

La figura 5 muestra las curvas ROC del IVS para diferentes va-lores de corte del SF: 8, 10 y 12%. La sensibilidad y especificidad del IVS con un valor de corte de 0,4 resultó óptima para discrimi-nar pacientes con valores de SF de bajo y mediano riesgo (10%).

Esto es coherente con la calidad de nuestra muestra inicial (no in-cluyó casos de alto riesgo según SF). En la figura 6 se muestra este resultado en un gráfico de caja. La separación según el IVS de 0,4 de nuestros casos en dos grupos de riesgo de ECV es al-tamente significativa (p<0,0001), con una sensibilidad del 83% y especificidad del 70%.


Figura 6. Gráfico de caja para valores del SF en 48 casos separados por el valor de corte del IVS = 0,5.

Figura 7. Área de grasa total vs. perímetro (mm) en muestra de nueve pacientes. Lecturas en un TC diferente del utilizado en la primera muestra.

VAT/SAT vs. Framingham

Corte VAT/SAT= mean+1SD = 0,50

p < 0.0001

max; 30,0%

max; 26,0%

VAT/SAT>0,5 VAT/SAT>0,5

Fram

ingh

am S

core

40%

30%

20%

10%

0%

75%; 20,0%

25%; 12,0%

25%; 2,0%

75%; 12,0%

y = 19.186x + 10298R2 = 0.3528

Perímetro mm

Gra

sa to

tal m

m2

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

45,000

800 900 1000 1100 1200 1300

0

1400

En nuestra segunda muestra, realizada en un TC diferente, la distribución de los valores de grasa total mostraron una rela-ción razonablemente creciente con el perímetro (coeficiente de correlación R2 = 0,35) (figura 7), que se compara con resultados previos (figura 4), considerando lo reducido de esta muestra.

ConclusionesLos resultados de nuestra

primera serie respaldan am-pliamente nuestro nuevo obje-tivo de ampliar este estudio a una serie más numerosa y con un espectro más amplio de ca-sos con riesgo de ECV. El sesgo más importante de este estudio es la elección del SF como gold

standard. Varias publicaciones han cuestionado su validez uni-versal para diferentes razas, sub-estima el riesgo en mujeres4 y no incluye los triglicéridos5. Pero, a la fecha, es el índice cuantitativo para estimar riesgo de ECV a fu-turo más utilizado y debidamen-te validado.

Los resultados de la segun-da serie, aun cuando la mues-tra es pequeña, sugieren que el IVS (dado que es un número sin unidades) es independiente del equipo de TC. La discrepancia en los NH para tejido adiposo entre ambos TC está reflejando diferencias en la calibración de estos equipos que no deberían incidir significativamente en el valor del IVS. Ello nos permitirá ampliar la muestra final utilizan-do equipos de TC diferentes en dos clínicas.

Bibliografía1. Fox Cs, Massaro JM, Hoffmann u, et al.

Abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue compartments: associa-tion with metabolic risk factors in the Framingham Heart Study. Circulation. 2007;116:39-48.

2. Ferrannini e, sironi AM, iozzo p, gastal-delli A. Intra-abdominal adiposity, abdo-minal obesity, and cardiometabolic risk. eur Heart J suppl. 2008 March;10(suppl b):b4-b10.

3. shen W, punyanitya M, Wang z, et al. Vis-ceral adipose tissue: relations between single-slice areas and total volume. Am J Clin nutr. 2004 Aug;80(2):271-8.

4. linton MF, Fazio s. A practical approach to risk assessment to prevent coronary artery disease and its complications. Am J Cardiol. 2003 Jul 3;92(1A):19i-26i.

5. Austin MA, Hokanson Je, edwards Kl. Hypertriglyceridemia as a cardiovascu-lar risk factor. Am J Cardiol. 1998 Feb 26;81(4A):7b-12b.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY10

Investigación

AntecedentesLa tarea básica al diseñar es-

pesores y calidad del material de muros en la instalación de un tomógrafo computado (TC) es definir la energía y número de fotones que se generan duran-te la operación del equipo y que inciden en las zonas de la sala definidas como susceptibles a la presencia sincronizada de personas diferentes al pacien-te y operador (público general). En un TC el haz primario de ra-diación está orientado de forma permanente al paciente y solo fotones secundarios, originados en el paciente (radiación dis-persa), deben considerarse en el cálculo de blindajes. Nuestro problema es entonces caracte-rizar cualitativa y cuantitativa-mente estos fotones.

Todos los TC disponibles en el mercado operan con una alta ten-sión de 120 a 140 kVp entre fila-mento y target del tubo, y corrien-tes de filamento de 100 a 300 mA y una geometría del haz emer-gente muy rígida, definida por el colimador (0,5 mm a 10 mm) y el número de líneas de detectores (4 a 64, usualmente y, en algunos diseños, incluso 300). El espectro inicial de energías (valor máxi-mo de 140 keV) es fuertemente

ResumenDesde hace algunos años todos los fabricantes de tomógrafos computados proveen

datos de dosis, medidos con fantomas, en el entorno del equipo y ajustables a diferentes técnicas de uso clínico. Ello permite calcular blindajes en estas instalaciones con resulta-dos más realistas. El Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) recomienda su utilización. En este trabajo se muestra su uso y resultados para una instalación típica.

modulado con filtros en un rango razonablemente estrecho. Hasta aquí el haz primario.

Respecto al haz secundario emergente del paciente (o si-mulador fantoma), su geometría es originalmente esférica, pero drásticamente modificada por la atenuación del gantry. Las inte-racciones del haz primario con los tejidos del paciente generan un espectro de energía muy am-plio que dificulta su caracteriza-ción con una �energía efectiva� representativa. Existen innume-rables trabajos que estiman nu-méricamente esta energía efec-tiva (modelos Montecarlo), pero su validez experimental es du-dosa. Los métodos para cálculos de blindajes exigen como dato inicial una �energía efectiva�, esto es, un valor único de ener-gía, no un rango de 0 a 140 keV. Las tablas de atenuación reque-ridas para estos cálculos son monoenergéticas o, por razones históricas, para espectros de

radiación primaria generados en equipos radiográficos. El uso de la ley del inverso del cuadrado de la distancia para estimar la densidad de fotones no es apli-cable a radiación secundaria; la geometría no es divergente-mente cónica.

En este contexto, la única so-lución es utilizar datos experi-mentales en condiciones reales de operación de un TC. Esta ta-rea es compleja y costosa para el usuario. Sin embargo, todos los fabricantes de TC deben pro-veer esta información por regu-laciones de la FDA en EE. UU., y están disponibles para, en for-ma simple y eficaz, generar cál-culos de dosis realistas en cual-quier punto de la sala de un TC. El objetivo de este trabajo es presentar en forma detallada los cálculos de blindajes para un TC y una sal en particular, siguiendo el formato establecido por el Or-ganismo Internacional de Ener-gía Atómica1.

MAuriCio VergArA edWArds, MsC*

*Físico, asesor de la Clínica del Country (Bogotá)

Protecciónradiológica entomografíacomputada

CÁLCULO DE bLINDAJES


Material y métodoEn nuestro caso, utilizare-

mos los datos de dosis para un TC BrightSpeed Elite de GE Healthcare. Es interesante ob-servar que, para TC multicortes, estos datos son muy similares para los diferentes fabricantes y modelos. Este equipo opera con un máximo de 64 líneas de detectores, 140 kVp y corrien-tes de 100 a 300 mA. Los datos de dosis en el entorno del TC se muestran en formato de cur-vas de isodosis, en unidades de µGy/scan (figura 1), para distan-cias específicas.

Es claro que con esta informa-ción nuestro trabajo se simpli-fica enormemente. Solo debe-mos acoplar a ellos el cálculo de la carga de trabajo anual y lue-go proceder a calcular el % de transmisión B a las distancias especificadas. La última eta-pa del cálculo es estimar el es-pesor de plomo para lograr una dosis anual inferior a 1 mSv. En la literatura hay tablas (o cur-vas) de equivalencia de diferen-tes materiales2 de construcción (concreto, ladrillo, yeso, vidrio, etc.) con el plomo como están-dar de referencia. En esta eta-pa final del cálculo de blindajes es importante observar que los resultados son conservadores (sobreestimados). La razón es que estas tablas se implemen-taron para radiación primaria (en nuestro caso, 140 kVp) y no para nuestra condición real de radiación secundaria. Este es el protocolo del OIEA adoptado en este trabajo.

ResultadosCada rotación (scan) cubre

4*5,0 mm en un tiempo de 1

segundo, con una técnica de 140 kVp y 100 mA, en un fantoma plástico de 360 cm de diámetro (abdomen).

Carga de trabajo WEl protocolo OIEA estima la

carga de trabajo W asumiendo una mezcla de 140 estudios ab-dominales y de 100 de cerebro, promedio por semana. Esta con-dición es similar a la registrada en nuestras actuales instalaciones de TC. Los estudios de abdomen se especifican con un recorrido de 240 mm y los de cerebro con 55 mm en una geometría de rota-ción (scan) de 10 mm por scan, 140 kVp, 250 mAs. En nuestro caso, la geometría es de 4*5 = 20 mm por scan, con técnica de 200 mA y 140 kVp por segundo. En otras palabras, en nuestra situación se requiere la mitad de rotacio-nes asumidas por el OIEA. Para simplificar �conservadoramente� nuestros cálculos asumiremos la misma geometría y curvas de is-odosis para abdomen y cerebro, pero (como recomienda el OIEA)

la dosis en cerebro será la mitad de un abdomen.

W = 140 abdomen *12 scan + (100 cráneo *3 scan)*0,5 = 1.680 + 150 = 1.800 scan semanales.

Dosis en murosSe calcula la dosis en un pun-

to a 250 cm del isocentro del TC, correspondiente a la ubicación de los muros laterales (para-lelos a la línea isocentro-mesa del TC) y del muro en la zona de egreso del paciente (detrás del gantry del TC). Estas zonas, de-trás de los muros corresponden a corredores y baños, con factor de ocupación 1/16 = 0,063. De las curvas del fabricante (figura 1) se obtuvo la gráfica de dosis vs. distancia del isocentro (figu-ra 2). De ella resulta una dosis aproximada de 1,9 µGy/scan a 250 cm del isocentro, para 100 mA. Para 200 mA la dosis será de 3,8 µGy a 250 cm del isocen-tro (zona de muros laterales). Siguiendo el protocolo OIEA, la dosis acumulada en una sema-na será:

Figura 1. Curvas isodosis BrightSpeed Elite GE HealthCare.


Investigación

D = 1.800 scan * 3,8 µGy * 0,063 = 431 µGy

Siguiendo al OIEA, con una dosis máxima anual para público de 1 mGy, y 50 semanas labora-bles, resulta un factor de transmi-sión B:

B = 1 mGy / (0,431 mGy * 50) = 0,046 (4,6 %); 1/B = 21,55

Blindajes de murosPara estimar el espesor de

concreto requerido por B se uti-lizó la fórmula recomendada por el OIEA:

Para plomo los valores de α, β, γ, son:

β/α = 1,93; 1/(α∗γ) = 38,05 y para 1/B = 21,55.

Entonces:X = 0,571 * ln ((21,55 + 4,1) /

5,1) = 0,9 mmPara concreto, β/α = 1,93;

1/(α∗γ) = 38,05 y 1/B = 15,4. Entonces:

X = 38,05 * ln ((21,55 + 1,93) / 2,93) = 79 mm

y = 13.943e-0.008x

R2 = 0.9938

CT BrightSpeed Dosis vs. Distancia

cm

mic

roG

y/sc

an6

5

4

3

2

1

0 100 200 300 400 500

0

Figura 2. Dosis vs. distancia en CT BrightSpeed GE HealthCare.

kVp

Thic

knes

s (m

m)

30

0

100

200

300

400

500

600

700

50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150

gypsumbrickplate glassconcreteba plastersteel

Figura 3. Espesores equivalentes a 2 mm de Pb para diferentes materiales y diferentes energías primarias.

Para el operador asumiremos una distancia de 400 cm al isocen-tro, dosis de 0,57 µGy (ver figura 3 dosis vs. distancia) y un factor de ocupación del 50% (2 turnos de tecnólogo para 40 estudios diarios). En esas condiciones:

W = 1.800 scan semanalesD = 1.800 scan * 0,57 µGy * 0,5

= 513 µGyB = 1 mGy / (0,513 mGy * 50) =

0,039 (3,9 %); 1/B = 25,65De aquí resulta que en ese

punto (400 cm) se requiere blin-daje de plomo de:

X = 0,571 * ln ((25,65 + 4,1) / 5,1) = 1,0 mm

O su equivalente en concreto de:

X = 38,05 * ln ((25,65 + 1,93) / 2,93) = 85 mm

ConclusionesEl método del OIEA1 para cal-

cular protecciones radiantes en un TC, utilizando curvas de is-odosis en el entorno del equipo (provistas por el fabricante) es simple y seguro. El resultado fi-nal se entrega en espesores de plomo, referencia internacional para seleccionar el espesor en el material definitivo (de común acuerdo con el constructor) se-gún tablas de equivalencia dis-ponibles en la literatura.

Referencias1. radiation protection in diagnostic and

interventional radiology. shielding and X-ray room design. iAeA; 2003.

2. radiological protection institute of ire-land; 2009.


AntecedentesEl estudio eVALuate1 es el

más importante a la fecha que evalúa comparativamente los “efectos” de las histerectomías vaginales, abdominales y lapa-roscópicas en la práctica gineco-lógica. El estudio se dividió en dos ensayos clínicos paralelos, aleatorizados. El primero, com-paró la histerectomía laparoscó-pica con la histerectomía abdo-minal y, el segundo, comparó la histerectomía laparoscópica con la histerectomía vaginal. El ob-jetivo final primario de los dos ensayos fue la ocurrencia de por lo menos una complicación ma-yor, mientras que el objetivo fi-nal secundario fue la ocurrencia de complicaciones menores. La aleatorización se hizo desbalan-ceada en una proporción de 2:1 para aumentar la exposición a la histerectomía laparoscópica con el fin de reducir el impacto de la curva de aprendizaje. La mues-tra incluyó 1.380 mujeres con pa-tologías benignas intervenidas en 28 instituciones británicas y dos instituciones surafricanas, las cuales se aleatorizaron en los dos brazos del estudio, 876 pa-cientes en el ensayo abdominal y 504 en el vaginal. Los resulta-dos más relevantes fueron:

Complicacionesen histerectomíalaparoscópica

1. Complicaciones mayores (he-morragia mayor, lesión visce-ral, embolia pulmonar, dehis-cencia de herida quirúrgica, problemas anestésicos, con-versión a laparotomía) ocu-rrieron con mayor frecuencia en histerectomía laparoscó-pica que en abdominal (11,1% vs. 6,2%). Si se excluyen las conversiones a laparoto-mía (muchas veces por crite-rio personal del tratante), las complicaciones mayores fue-ron similares en ambas series (7,8% vs. 6,2%, respectivamen-te). La frecuencia de compli-caciones menores (fiebre, in-fección, DVT, hematoma) fue similar (25,2% a 27,1%).

2. El tiempo promedio de ciru-gía fue superior en laparos-copía vs. abdominal (84 vs. 50 minutos) y en laparoscopía vs. vaginal (72 vs. 39 minutos), respectivamente.

3. La histerectomía laparoscópi-ca estuvo asociada con menor dolor posoperatorio, meno-res tiempos de hospitaliza-ción (3 vs. 4 días) y recupera-ción más rápida evaluada a las 6 semanas.

4. La presencia de hallaz-gos patológicos fue reco-nocida y tratada con mayor

frecuencia en las intervencio-nes laparoscópicas.Una consideración importan-

te sobre este estudio fue que los cirujanos involucrados te-nían mayor experiencia en el procedimiento abdominal que en el laparoscópico. En otro es-tudio2 que comparó grupos de pacientes en el período 1989-1995 vs. 1996-1999, se confirmó un descenso significativo en complicaciones mayores (5,6% vs. 1,3%) y los tiempos de inter-vención (115 vs. 90 minutos). Lo mismo ocurrió con las tasas de conversión de laparoscopias a laparotomías (4,7% vs. 1,4%). Esto es, las tasas de complica-ciones muestran una fuerte de-pendencia en la experiencia la-paroscópica de los cirujanos.

La intención de nuestro tra-bajo es estimar la frecuencia de complicaciones mayores en pa-cientes intervenidas laparoscó-picamente para histerectomía en la Clínica del Country y com-pararlas con los resultados del estudio eVALuate.

Material y métodoEn una primera aproximación,

la tasa de complicaciones mayo-res puede estimarse por el re-gistro de la estancia hospitalaria

AlFonso CorreA, Md*; MAuriCio VergArA, MsC**

Inve

stig

ac

ión

*Médico ginecoobstetra, endoscopista, Jefe de Departamento de Ginecoobstetricia, Clínica del Country**Físico, asesor científico, Clínica del Country

ExPERIENCIA INSTITUCIONAL EN LA CLíNICA DEL COUNTRy


Investigación

de más de 3 días y/o reingresos posteriores al alta inicial, en un período inferior a los siguien-tes 40 días. Para ello, se utilizó la base de datos administrativa de nuestra clínica. Para el año 2010, se identificaron con certe-za 177 intervenciones ginecoló-gicas de este tipo. Se excluyeron las histerectomías laparoscópi-cas oncológicas (histerolinfade-nectomía con omentectomía por laparoscopia) debido a que es-tas pacientes normalmente tie-nen una hospitalización mayor por el tipo de procedimiento que se realiza en ellas. Además, se consultó la base de datos ad-ministrativa de nuestro laborato-rio para cuantificar la solicitud a estos mismos pacientes de aná-lisis de urocultivos y sus resulta-dos, para estimar complicaciones menores infecciosas.

No se estudiaron historias clí-nicas, por lo tanto, no se identi-ficaron las razones médicas de los reingresos y tampoco su ca-lidad. Este método es simplis-ta, pero fácil de ejecutar y entre-ga una evaluación cuantitativa para establecer conductas clí-nicas y metodológicas futuras fundamentadas.

ResultadosLa tabla 1 muestra los días de

hospitalización para el procedi-miento laparoscópico inicial (in-gresos) y los reingresos antes de los 40 días. Solo la columna de estadías del primer ingreso vs. reingresos es significativamente diferente (p<0,05), con medias (50%) de 1 día para los primeros ingresos y de 2 días para los rein-gresos. De la tabla 1 resulta que las edades en ambos grupos son similares. La edad no influye en

la ocurrencia de reingresos. El to-tal de reingresos fue de 16% (29 casos). En un 12% (24 casos) del total de casos se solicitaron uro-cultivos con seis casos positivos.

ConclusionesEs importante recordar que

para este análisis se recurrió ex-clusivamente a la base de datos administrativa de nuestra clínica (datos demográficos, resultados de pruebas de laboratorio y fe-chas de ejecución). No se revi-saron historias clínicas.

Asumiendo que los reingresos hospitalarios posteriores a la la-paroscopia correspondieron a complicaciones mayores, su fre-cuencia del 16% se compara con el 11% del estudio eVALuate. La media de nuestras estadías de 1

día, con un mínimo de 1 y máxi-mo de 10 días se compara con una media de 3 días, en un rango de 1 a 36 días, en laparoscopias del estudio eVALuate. Corres-ponde observar que el estudio eVALuate incluyó 30 clínicas y 1.346 intervenciones, con ciruja-nos en un amplio rango de expe-riencia laparoscópica. En nuestra serie, seis cirujanos concentraron el 50% de las intervenciones en un año.

AgradecimientosSe agradece la disponibilidad

y soporte para la realización de este trabajo de Luis Carlos Gó-mez y Marco Ospitia, Unidad de Control de Gestión, Clínica del Country; y de Lina Arévalo del Laboratorio Dinámica IPS.

Tabla 1. resultados

N° de primer ingreso 177

N° Reingresos 29 16%

Estancia (días) Primer ingreso Reingresos

Máx. 3 6

50% 1 2

Min. 1 1

p < 0,05

Edades (años) Primer ingreso Reingresos

Máximo 77 77

50% 46 42

Mínimo 30 30

p = 0,25

Referencias1. garry r, Fountain J, Mason s, et al. The eVALuate Study: two parallel randomised trials,

one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. bMJ 2004 Jan 17;328(7432):129.

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El aneurisma de la Vena de Galeno es una malforma-ción congénita rara con una prevalencia de menos

de 1/25.000 nacimientos1. Perte-nece a un raro grupo de anoma-lías de la circulación intracranea-na que constituye cerca del 1% de las malformaciones arterioveno-sas intracerebrales que, a su vez, generan alta morbimortalidad perinatal. Se caracteriza por una estructura venosa dilatada locali-zada en la línea media, con zonas de marcada turbulencia del flujo compatibles con una malforma-ción arteriovenosa.

La presentación típica en el feto y el recién nacido se caracte-riza por signos de falla cardíaca. En el pasado esta entidad pro-gresaba rápidamente a falla or-gánica múltiple y muerte.

El diagnóstico prenatal pue-de realizarse por ultrasonido en tiempo real y técnicas comple-mentarias como doppler color y poder, así como la evaluación en reconstrucción tridimensio-nal multiplanar o técnicas multi-corte que permiten la adecuada localización de la lesión, unido a la evaluación fetal integral en busca de anomalías asociadas y

alteraciones secundarias como las que se presentan a nivel cardiovascular.

Las manifestaciones intraute-rinas del feto van a depender del tamaño de la malformación, así como de la edad gestacional de presentación. In utero la presenta-ción puede ser variada incluyen-do hidrops no inmune, hidroce-falia y hemorragia intracraneana.

Estas manifestaciones clínicas van a depender principalmen-te del aumento del gasto car-díaco generado por la malforma-ción con cortocircuito sistémico pulmonar. El aumento del gasto cardíaco está directamente rela-cionado con el tamaño de la mal-formación. En la vida intrauterina la baja resistencia sistémica pue-de minimizar en parte la descom-pensación cardíaca.

La anomalía primaria respon-sable de la malformación aneu-rismática de la Vena de Galeno ocurre entre las 8 a 9 semanas de gestación. Un conjunto de estructuras venosas drenan el plexo coroideo y se denominan finalmente como la vena pro-sencefálica media o vena ce-rebral interna primitiva. Hacia las 11 semanas de gestación se

forman las venas cerebrales in-ternas que contribuyen con el drenaje de los plexos coroideos; esto resulta en la regresión de la vena prosencefálica media ex-cepto en su porción más caudal, donde se une con las venas ce-rebrales internas dando lugar a la Vena de Galeno.

Es así como las malformacio-nes de la Vena de Galeno resul-tan de comunicaciones arteria-les con la vena prosencefálica media. Según Raybaud y cola-boradores2, además de otros autores3, el daño ocurre entre la 6a y 11a semanas de gestación; las comunicaciones arteriove-nosas ocurren entre la cisterna del velum interpositum y las cister-nas cuadrigéminas. Los vasos que alimentan estas comunica-ciones arteriovenosas son va-sos que irrigan la tela coroidea y el plato cuadrigeminal. Estas a su vez son: el grupo anterior o prosencefálico que incluye, las arterias cerebral anterior y me-dia y las coroideas anteriores y posterolaterales que están constituidas por el grupo poste-rior o mesencefálico que son las arterias cerebelares superiores y coroideas posteriores.

duque Jl, Md*; Muñoz MA, Md**; torres gC, Md***; Hoyos Ab, Md****

Ca

so

s c

línic

os

*Ginecoobstetra, ecografista, Medicina Perinatal Ltda. (Bogotá).**Neonatóloga, Clínica del Country (Bogotá).***Ginecoobstetra, Medicina Perinatal Ltda. y Clínica del Country (Bogotá).****Neonatóloga, Jefe de Neonatología, Clínica del Country (Bogotá).

Diagnósticoprenatalymanejoposnataldeunaneurisma delaVenadeGaleno

PRESENTACIóN DE UN CASO CLíNICO


Casos clínicos

16

Dentro del manejo prenatal, el principal riesgo es el desarro-llo de insuficiencia cardíaca; por lo tanto, la vigilancia de la con-tractilidad miocárdica, así como la detección temprana de la apa-rición de regurgitación tricuspí-dea, constituyen el pilar de vigi-lancia pues son hallazgos previos a la instauración del hidrops fetal que de manifestarse hace omi-noso el pronóstico.

Menos frecuente, pero no me-nos grave, es la aparición intraute-rina de hidrocefalia por obstruc-ción del acueducto de Silvio, lo cual se manifiesta con incremen-to del diámetro de los ventrícu-los laterales y el tercer ventrículo, lo que implica daño neurológico secundario que llevaría a un ade-lanto del momento del parto.

De no presentarse estas com-plicaciones, el parto se debe lle-var al término propendiendo a obtener el mejor peso posible del recién nacido para mejorar el pronóstico quirúrgico cuando este esté indicado.

En la vida extrauterina la em-bolización endovascular ha me-jorado el pronóstico en pacientes con esta malformación aneuris-mática de la Vena de Galeno4; con la mejoría de esta técnica, muchos pacientes han evolucio-nado hacia la normalidad neuro-lógica durante el seguimiento, y la tasa de mortalidad ha dismi-nuido con respecto al tratamien-to con microcirugía4, 5.

Es muy importante efectuar una observación clínica cuidado-sa para determinar el momento en que se debe realizar el trata-miento para mejorar el pronósti-co, evitar secuelas y disminuir los riesgos6. La embolización endo-vascular transarterial con agentes

embólicos, coils, pegantes u otros elementos, es el tratamiento de elección para disminuir el robo sistémico en pacientes con mal-formaciones intravasculares intra-craneanas1, 5, 7.

Históricamente, el manejo de esta malformación ha sido neu-roquirúrgica, pero el pronósti-co fue muy pobre, algunos re-portes muestran de 80-100% de mortalidad8.

El tratamiento endovascular ha transformado el pronóstico. Sin embargo, algunos niños pre-sentan un cuadro grave al naci-miento con falla orgánica múl-tiple. En esta situación debe decidirse entre realizar una in-tervención con muchos riesgos y con secuelas o dejar un manejo expectante1,7.

La historia natural de la enfer-medad es variable. Si el diagnós-tico no se realiza prenatal puede presentar síntomas en diferentes etapas de la vida. En el neona-to da manifestaciones de insufi-ciencia cardíaca y respiratoria por conexiones atriovenosas que lle-van a un aumento del retorno ve-noso a la aurícula derecha a tra-vés de la vena cava superior, con dilatación generalizada de las cá-maras derechas y aumento del flujo pulmonar. Esta hiperten-sión pulmonar evita el cierre del ductus con cortocircuito de dere-cha a izquierda. La dilatación de las cavidades derechas ocasiona desviación del septum a la dere-cha, reduciendo el flujo a final de diástole en el ventrículo izquier-do con disminución del flujo ce-rebral y sistémico, disminución del flujo coronario e isquemia miocárdica. La hipertensión pul-monar ensombrece el pronósti-co, por daño del endotelio. Los

neonatos con presión pulmonar por debajo de la sistémica, se benefician de la embolización6,9.

Cuando las manifestaciones iniciales ocurren más allá del período neonatal, la falla cardía-ca es menos severa porque los cortocircuitos son más peque-ños y la complicación principal es la hidrocefalia que puede ser: comunicante por alteración en la reabsorción del líquido ce-falorraquídeo por sangre en el espacio subaracnoideo, o no co-municante por compresión del acueducto de Silvio y parte pos-terior del tercer ventrículo por el aneurisma5,10. En este escena-rio, las manifestaciones clínicas pueden ser hidrocefalia, convul-siones o alteraciones en el de-sarrollo. Puede haber trombosis de la lesión, lo cual protege al corazón, pero altera el cerebro ocasionando congestión de las venas cerebrales6,9.

Las secuelas principales de esta entidad son convulsiones y retardo mental; esto ocurre cuan-do la corrección no se hace en el tiempo oportuno. También pue-den existir calcificaciones y atro-fia cortical7,12.

Para realizar un adecuado en-foque clínico se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:• Evaluar el estado clínico cui-

dadosamente al nacimiento, con seguimiento del períme-tro cefálico.

• Valorar la función hepática yrenal.

• Realizar un ecocardiogramapara determinar signos de fa-lla cardíaca y el grado de hi-pertensión pulmonar.

• Hacer una ecografía cerebraltransfontanelar para seguimien-to y evaluar encefalomalacia.


• Haceruna resonanciamagné-tica para mirar la forma de la lesión y sus características.

• Practicar un electroencefalo-grama cuando los pacientes se encuentren sedados y no se pueda evaluar clínicamente.

• Solohacerlaangiografíacuan-do se decida la embolización1.Después de hacer una evalua-

ción clínica cuidadosa se debe tomar la decisión del tratamiento y el momento de realizarlo.

El grupo con más experiencia en este manejo ha sido el del Hospital Bicêtre en París. Allí crearon un puntaje clínico de acuerdo al estado del paciente para tomar la decisión del mo-mento de la intervención (cua-dro 1)4,5.

Este puntaje tiene en cuenta las manifestaciones no neuroló-gicas, además del compromiso neurológico. Un puntaje de me-nos de 8/21 indica que no debe hacerse tratamiento, ya que es inútil. Entre 8 y 12 indica que se debe realizar una intervención endovascular de emergencia, y mayor de 12 se dará tratamien-to médico hasta los cinco me-ses de edad4. El pronóstico del

primer grupo de pacientes es muy pobre y no se benefician de la embolización3,11.

En la experiencia de este gru-po, el mejor momento para rea-lizar la angiografía y la emboliza-ción es a los cinco meses, ya que esto permite un balance entre la máxima eficacia de la emboliza-ción y el mínimo riesgo en la ma-duración del sistema vascular. Es importante tener en cuenta que este puntaje puede variar de un día al siguiente dependiendo de la respuesta al tratamiento médico5.

Una dificultad para observar respuesta al manejo conlleva una temprana embolización en el neonato. El objetivo de la em-bolización parcial es reducir a 1/3 el cortocircuito a-V para obser-var un impacto en la respuesta sistémica5.

Lasjaunias y colaborado-res1 muestran la experiencia de 20 años con 317 pacientes con malformación aneurismática de la Vena de Galeno en el Hos-pital de Bicêtre, entre octubre de 1981 y octubre del 2002. De esta cohorte, 233 fueron tratados con embolización endovascular,

utilizando principalmente la ar-teria femoral. De un total de 216 pacientes cuantificados, 23 mu-rieron (10,6%), 20 de 193 (10,4%) sobrevivieron con retardo men-tal severo, 30 (15,6%) presenta-ron retardo mental moderado, y 143 (74%) se desarrollaron nor-males neurológicamente1.

Caso clínicoSe trata de una madre de 37

años, en su tercer embarazo con un aborto previo, quien acudió a una ecografía de control, en la que se encontró como hallazgo principal, a nivel de sistema ner-vioso central, una gran masa hi-poecogénica alargada localizada a nivel de la línea media. Con do-ppler color y pulsado se eviden-ció que la imagen hipoecogé-nica era de origen vascular, con evidencia de un marcado flujo turbulento. Para realizar la de-terminación exacta y punto de origen de esta, se procedió a realizar una reconstrucción tridi-mensional combinada a la técni-ca de doppler color, evidenciando la localización y extensión de la malformación. Como parte del estudio completo prenatal, se

CuaDrO 1.

Puntaje Cardíaco Cerebral respiratorio Hepático renal

5 Normal Normal Normal

4 Falla cardíaca estable con tratamiento EEG anormal no clínica Taquipnea, puede

alimentarse

3 ICC no tratable Signos neurológicos intermitentes

Taquipnea, no puede alimentarse No hepatomegalia Normal

2 Inestable a pesar de tratamiento Convulsiones aisladas Ventilación mecánica

FiO2 < 25%HepatomegaliaFunción normal Anuria transitoria

1 Ventilación Convulsiones permanentes

Ventilación mecánica FiO2 > 25%

Insuficiencia hepática transitoria

Diuresis no estable con tratamiento

0 Resistencia al tratamiento

MecánicaDesaturación

Desordenes de coagulación Anuria

Máximo puntaje 5 (cardíaco) + 5 (cerebral) + 5 (respiratorio) + 4 (hepático) + 4 (renal) = 21; Recomendación (ver texto). EEG: electroencefalograma. ICC: insuficiencia cardíaca congestiva. Neurosurgery 2006;59:53 184-94


Casos clínicos

18

realizó una ecografía de deta-lle anatómico en busca de ano-malías asociadas, encontrando como único hallazgo a nivel car-diovascular la presencia de un aumento en el diámetro trans-verso cardíaco; hallazgo asocia-do a la sobrecarga de volumen, principalmente en cavidades derechas, pero sin evidenciar insuficiencia tricuspídea ni sig-nos intrauterinos de hidrops o falla cardíaca. Se realizó reso-nancia magnética a las 34 sema-nas de gestación encontrándose una imagen ovalada que mide 14 mm de longitud x 20 mm de diámetro transverso x 17 mm de diámetro anteroposterior en la parte posterior del tercer ven-trículo (figura 1) con dilatación venosa a nivel de las venas ce-rebrales internas, y se identifi-can pequeñas estructuras vas-culares con vacío de señal que pueden corresponder a vasos coroideos que nutren esta ima-gen y vaso de drenaje hacia la confluencia de los senos veno-sos. No se observaron imágenes de sangrado. Posteriormente, se realizó seguimiento hasta las 38 semanas con evaluación del ín-dice de rendimiento miocárdico sin evidenciar alteración.

A las 38 semanas de gestación, se decidió practicar cesárea por encontrarse en riesgo de falla car-díaca. El recién nacido de sexo masculino nació vigoroso con Ap-gar de 9/10 al minuto y 10/10 a los cinco minutos, con peso de 3.600 gramos y talla de 52 cm; no pre-sentó dificultad respiratoria, tuvo una frecuencia cardíaca de 175 lpm, frecuencia respiratoria de 48 x minuto, y no requirió oxígeno. La radiografía de tórax evidenció cardiomegalia global (figura 2).

La resonancia magnética mostró presencia de aneuris-ma de la Vena de Galeno con flujo rápido y forma redondea-da con dimensiones de 30 mm en sentido transverso x 23 mm en sentido anteroposterior y 24 mm de largo; el aneurisma se asociaba a dilatación posterior del seno de la hoz del cerebro y con suplencia arterial a través de ambas arterias cerebrales anteriores notoriamente dila-tadas: el sistema ventricular no mostró hidrocefalia, y se obser-vó una adecuada señal paren-quimatosa de los hemisferios cerebrales y estructuras de fosa posterior (figuras 3 y 4).

Figura 1. Resonancia magnética en la madre a las 34 semanas de gestación y doppler de la masa cinco días después.

• Estado cardiovascular: el ecocardiograma del día del na-cimiento mostró una dilatación moderada de cavidades dere-chas y arterias pulmonares, hi-pertensión pulmonar moderada, dilatación de todo el sistema de drenaje venoso sistémico supe-rior, ductus permeable y función biventricular normal. Con estos datos, que evidenciaban signos de falla cardíaca, se inició el ma-nejo con furosemida, captopril y oxígeno por cánula nasal.

A los dos días, el paciente presentó signos de dificultad respiratoria con polipnea, tira-jes subcostales y dificultad en la alimentación por fatiga; razón


por la cual, se decidió suminis-trarle la alimentación por sonda para disminuir el gasto metabó-lico y la incoordinación con la respiración. El ecocardiograma de control a los cuatro días de vida mostró una dilatación mo-derada de cavidades derechas y arterias pulmonares, así como

Figura 2. Obsérvese cardiomegalia en la radiografía de tórax.

Figura 3. Obsérvese resonancia magnética después del nacimiento.

Figura 4. Vasos sanguíneos en la malformación.

hipertensión pulmonar severa, dilatación de todo el sistema ve-noso superior, con buena función biventricular, y ductus cerrado.

Los estudios de laboratorio mostraron un cuadro hemático normal, electrolitos normales y, además, presentó un adecuado gasto urinario.

Con estos hallazgos, se pien-sa que al paciente se le debe realizar un manejo endovascular dado el deterioro de su insufi-ciencia cardíaca y de su hiperten-sión pulmonar; por lo cual, fue remitido a la ciudad de Filadel-fia (EE. UU.) para efectuarle una embolización de la malformación vascular.

Por otro lado, el haber naci-do en Bogotá con 2.600 metros de altura sobre el nivel del mar implica un trabajo mayor para el corazón insuficiente; por esta razón, una vez el paciente lle-gó a Filadelfia cambió el cuadro clínico: mejoró la hipertensión pulmonar y esto permitió diferir el procedimiento. Inicialmente, allí propusieron realizar una em-bolización hacia los seis meses de vida, pero en el seguimien-to con ultrasonidos del pacien-te se evidenció hacia las tres se-manas de vida la presencia de hidrocefalia por obstrucción del acueducto de Silvio (figura 5), por lo cual, decidieron llevar a cabo una embolización arterial, la cual fue realizada por catete-rismo femoral, con el fin de re-ducir la malformación, disminuir el flujo sanguíneo hacia el cora-zón y evitar que aumentara la hi-drocefalia. El procedimiento se realizó sin complicaciones y se logró reducir el flujo del aneu-risma en un 90%.

Hacia los dos meses, se reali-zó una resonancia magnética en la cual se observó una disminu-ción del tamaño del aneurisma en 3 mm; y aunque se observa-ba flujo importante en la malfor-mación, la hidrocefalia no había aumentado.

Actualmente, el paciente con-tinúa en seguimiento mediante


Casos clínicos

20

ultrasonidos y resonancia, para determinar si requiere una nue-va embolización hacia los seis meses de vida.

DiscusiónLa importancia del presente

caso es el adecuado diagnóstico prenatal y un importante segui-miento de su estado fetal que le permitió al paciente nacer en el momento adecuado antes de un compromiso severo por su falla cardíaca. El tener el diagnóstico al nacimiento facilitó el mane-jo médico, ya que los casos que

Figura 5. Obsérvese la hidrocefalia que motivó el adelanto del tratamiento.

se han reportado en la literatura en Colombia, los niños han te-nido falla cardíaca al nacimiento sin encontrarse una causa clara y

solo después de que el paciente presenta alguna alteración neu-rológica se piensa que la causa es de origen cerebral.

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Rombencefalosinapsis(RS)REPORTE DE UN CASO

Palabras clave:rombencefalosinapsis, cerebelo, vermis.

Key words:rhombencephalosynapsis, vermis, cerebellum.

sAbbAg roberto, FourzAli roberto, VillAlón Julio, FourzAli yAMil, roXAnA AyCArdi*

*Sabbag Radiólogos (Barranquilla - Colombia).

Ca

so

s c

línic

os

IntroducciónEl primer caso fue reportado

por Obersteiner en 1914 y des-de 1991 se han reportado 40 ca-sos por imágenes de resonancia magnética (IRM). Se han descrito múltiples manifestaciones clíni-cas asociadas a la malformación que varían probablemente por las diferencias en las alteracio-nes supratentoriales encontra-das en los diferentes casos. Estas van desde un síndrome cerebe-loso con ataxia, espasticidad y nistagmus, hasta convulsiones, y en ocasiones se puede presentar de manera asintomática. Gene-ralmente, hay retardo mental y del desarrollo psicomotor.

Según los estadios 14 a 18 de Carnegie, se cree que el origen se debe a alteraciones durante el cierre del tubo neural hasta su etapa vesicular, donde se cons-tituye el rombencéfalo como es-tructura diferenciada.

Hay ausencia del desarro-llo de las estructuras de la lí-nea media de la fosa posterior en especial del vermis y de los núcleos dentados. Existen dos teorías propuestas para su etio-logía: a) la unión de los hemis-ferios al final del proceso migra-cional; y b) un pobre desarrollo

del primordio cerebelar per-maneciendo uno solo desde el principio.

CasoPaciente de sexo masculino

de cinco años de edad sin his-toria familiar de malformacio-nes congénitas, ni factores de riesgo teratogénicos, quien pre-senta retraso general del desa-rrollo caracterizado por hipoto-nía y ausencia de sostén cefálico hasta los 7 meses; primeros pa-sos a los dos años, ataxia trun-cal y marcha torpe e inadecua-do desarrollo del lenguaje para la edad. Con antecedentes pre-natales de hidrocefalia detec-tada por ultrasonido practicado en el tercer trimestre de emba-razo, se confirmó al cuarto mes de vida por TC, con la cual ade-más se diagnosticó síndrome de

Arnold Chiari II. Parto a término por cesárea. Presenta hallazgos clínicos de dismorfismo facial (estrabismo convergente, hiper-telorismo y nariz de base an-cha), examen cardiorrespiratorio y abdominal normal. Presenta infecciones respiratorias agudas severas a repetición. A los cinco meses se le colocó una válvula ventriculoperitoneal.

Se realizó IRM efectuando cor-tes sagitales, axiales y coronales, con técnica de Fast Spin Echo, y adquisición de imágenes en T2, además de Flair a T1 y T2 (figu-ras 1 a 4) en equipo de 1,5 Tesla, observándose ausencia de ver-mis, además de observarse los cerebelos unidos hacia la región medial y prolongación de las fo-lias cerebelosas de derecha a izquierda.

Se han definido tres criterios

Figura 1. Imagen axial Flair T2; se observa cerebelo fusionado con ausencia de vermis.

Figura 2. Imagen axial Flair T2; se observa cerebelo hipoplásico fusionado con ausencia de vermis. Paciente con válvula de derivación.


Casos clínicos

diagnósticos por imagen de esta entidad:1. Fusión dorsal de los hemisfe-

rios cerebelosos. 2. Agenesia o hipogenesia del

vermis cerebeloso. 3. Fusión del núcleo dentado

y pedúnculos cerebelosos superiores. Los hallazgos imagenológicos

en este caso incluyeron a nivel infratentorial ausencia del ver-mis, fusión de ambos hemisfe-rios cerebelosos hacia la región medial, prolongación de folias

cerebelosas de derecha a iz-quierda, desplazamiento cau-dal de la porción inferior del cerebelo, ausencia de la cister-na magna, ausencia de la amíg-dala cerebelosa, y estenosis del acueducto de Silvio.

A nivel supratentorial se ha-lló hidrocefalia y ventriculome-galia, ausencia de septum pelluci-dum, cuerpo calloso adelgazado y alargado, y válvula ventriculo-peritoneal a nivel de ventrículos laterales.

ConclusiónLas IRM y, en especial, las se-

cuencias de alta resolución per-miten hacer un diagnóstico acer-tado de la RS y una distinción adecuada de otras malformacio-nes de la fosa posterior. Debido a su poca prevalencia, y por al-gunas características imageno-lógicas en común, muchas veces esta malformación es malinter-pretada como Arnold Chiari tipo II. Los hallazgos más frecuentes que comparten estas entidades son ventriculomegalia, hipoplasia del cuerpo calloso, fosa posterior pequeña con aparente descenso de las amígdalas cerebelosas y en ocasiones un cuarto ventrícu-lo estrecho. A pesar de estos ha-llazgos en común, hay que tener en cuenta que en la malformación de Chiari siempre hay mielome-ningocele mientras que en la RS no se encuentra. De igual manera, debe sospecharse la RS en niños que aparte de los cambios men-cionados, presentan folias cere-belosas horizontales continuas y cerebelo de base plana sin pre-sencia de vallécula cerebelosa.

Figura 3. Imagen coronal potenciada en T1, se muestra cerebelo hipoplásico fusionado; ausencia de vermis.

Figura 4. Imagen en ponderación T1 con reconstrucción en 3D; muestra orientación irregular de las folias que van de extremo a extremo.

Referencias

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SeguridaddepacientesVOLVER A LO bÁSICO

Andrés rodríguez rAMírez*

Re

vis

ión

de

tem

as

• Laentregadeserviciosdesa-lud en el mundo cobra una saldo de 2,2 millones de vidas por eventos adversos.

• Delosdosmillonesdeinfec-ciones nosocomiales al año que se diagnostican en Esta-dos Unidos, cada seis minutos muere una persona a causa de ellas, y el 95% obviamente son prevenibles.

• Delos3billonesdefórmulasmédicas que se hacen al año, 150 millones están erradas.

• 1.500 pacientes al año tie-nen algún elemento del ins-trumental quirúrgico olvida-do dentro de su cuerpo en el posoperatorio, y esto ocurre una vez cada 1.000 cirugías según el New England Journal of Medicine.Existen tres coincidencias

dentro de estas espeluznantes estadísticas. La primera, es que todas ellas estaban en un medio hospitalario; la segunda, es que todas ellas produjeron una tra-gedia para el paciente y, la terce-ra, es que todas fueron debidas a un error médico. Sin embargo, allí donde el límite de lo huma-no se dibuja es donde la esen-cia del médico se erige como el último bastión de la ciencia hu-mana practicada por humanos y

“Todas las organizaciones están enfermas”.

Boaz Ronen

para humanos, es decir, en don-de el médico encuentra la filan-tropía implícita de su oficio y por la cual la mayoría de nosotros elegimos este camino. La prác-tica de la medicina encuentra la melancolía del compromiso mé-dico de otrora al colocar bajo sus alas al paciente como único fin, y la seguridad de los pacientes es la única forma de lograrlo.

¿Por qué la seguridad de nuestros pacientes?

No solamente es factible, sino matemáticamente demostrable, que somos los médicos, y nues-tro equipo de atención, los eje-cutores de una actividad alta-mente peligrosa, en donde el caballo de batalla no es el come-ter errores, sino nuestra imper-meabilidad a sus enseñanzas y la terquedad de aceptar lo vulne-rables que somos; dos elemen-tos que se conjuran para que es-temos condenados a repetir los errores, aun en un mismo contex-to, una y otra vez.

Extrapolando datos de estu-dios realizados en los Estados de Utah, Colorado y New York, se puede decir que, producto de la atención médica, cada año fa-llecen en Estados Unidos entre 44.000 y 98.000 pacientes, lo que coloca a la mala práctica médica como la octava causa de muerte en ese país luego del cáncer de seno, los accidentes de tránsito o

el SIDA, y con un impacto econó-mico entre los 800 billones y 1 tri-llón de dólares, según el Secre-tario del Tesoro de los Estados Unidos, Paul O’Neill.

“Primum non nocere” (Primero, no hacer daño) es un principio tan antiguo como la medicina, pues fue Hipócrates quien casi 400 años antes de Cristo supo que el médico era vulnerable y debía poner todo su empeño en evitar el daño y los riesgos para produ-cirlo. La invitación que este artí-culo le hace al lector, es la de re-cuperar la conciencia de entender que no existe una mejor oportu-nidad para nosotros los médicos, a pesar del planteamiento hostil del ejercicio, que hacer las cosas de manera segura, con calidad y con la calidez necesaria; tres per-misas no excluyentes y que son la esencia de cualquier profesional de la salud. Es decir, hacer lo que hay que hacer, y bien hecho.

Taxonomía en seguridad de pacientes

Premisas1. La gestión clínica no es otra

cosa que el mejoramiento continuo de los procesos en atención a pacientes con foco en seguridad. Es fundamen-tal saber que hay que mejo-rar aquellos procedimientos que funcionan mal y buscar

*Subdirector Médico, Clínica del Country.


Revisión de temas

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también el mejoramiento de aquellos que están funcio-nando bien; el mejoramiento no tiene límite.

2. Es necesario saber qué pasó y no quién lo hizo. Lo anterior, obedece a que el análisis del ¿por qué? siempre nos con-ducirá bajo ciertos parámetros metodológicos a la causa prin-cipal (causa raíz) del proble-ma y, consecuentemente, a su solución definitiva; mientras que el ¿quién? solo nos dará información de la primera per-sona que cometió ese error en particular, pero no nos dará el nombre de las siguientes per-sonas que lo repetirán de ma-nera sistemática y con conse-cuencias tal vez peores.• Error: este término va liga-

do a la condición de vulne-rabilidad humana, al “factor humano”, y se da cuando durante el desarrollo de una tarea en cumplimiento de un objetivo, este último no se alcanza debido a la acción u omisión de una de esas tareas, ya sea por olvi-do, por mal entendimiento de la tarea, por falta de de-finición de esta o, incluso, por falta de entendimien-to del objetivo propuesto. Es cometido por cualquier persona que intervenga en la atención de un paciente dentro del equipo de salud.

• Seguridad: en la literatu-ra anglosajona security hace referencia a la seguridad en términos de las precaucio-nes en contra del crimen, el terrorismo o el sabotaje, pero otro término diferen-te es safety, que es el que nos atañe y hace referencia

a las precauciones fren-te a un posible daño, que en el contexto de la aten-ción en salud hace alusión particular al daño hecho al paciente.

• Falla latente: es por am-plio margen la causa más frecuente de eventos ad-versos y la que determina cuándo una institución es o no confiable desde el pun-to de vista de seguridad de pacientes. Son aque-llas fallas en la regulación nacional o institucional en donde los procedimientos son ambiguos, difíciles de entender, obsoletos o, en general, son procedimien-tos o procesos en donde la comisión de errores es fácil por parte del que los ejecuta. Es decir, son aque-llas directrices nacionales o institucionales que ha-cen que el paciente se vea enfrentado fácilmente a riesgos durante la atención médica.

• Fallas activas: también co-nocidas como acciones in-seguras, van de la mano del “factor humano” y com-prenden toda la gama de intencionalidad, desde las inconscientes hasta las de-rivadas de una violación deliberada y consciente de una norma de seguridad. Frecuentemente son debi-das a fatiga laboral o a una mala comunicación entre el equipo de salud.

• Evento adverso: es cual-quier situación que produz-ca daño al paciente y que se derive de la atención médi-ca (equipo de atención en

salud), que sea no inten-cional, en donde su recono-cimiento (menos veces de las que creemos) lleva a la realización de otros proce-dimientos en busca de miti-gación de las consecuencias del evento y, finalmente, que no se relacione con el diagnóstico por el cual fue ingresado el paciente a la institución. El calificativo de prevenible o no prevenible está directamente relacio-nado con la comisión o no de error durante el procedi-miento o proceso de aten-ción, siendo no prevenible cuando el evento adverso se presenta en ausencia de error. Los eventos no preve-nibles tienden a desapare-cer cuando la metodología de análisis es más objetiva y profunda.

• Casi evento: llamado tam-bién close call o near miss en la literatura anglosajona, hace referencia a un error come-tido durante un procedi-miento o proceso de aten-ción médica que, gracias al azar o a una barrera de seguridad, no llega al pa-ciente; por consiguiente, no le hace daño y no tiene el apelativo de evento adver-so. Algunos autores se re-fieren a esta situación como un incidente.

• Barrera de seguridad: es cualquier medida tomada para que se identifiquen los errores generalmente desde el punto de vista me-todológico y que en la me-dida que es más específica es más eficiente. Algunas barreras pueden mitigar las


consecuencias de los even-tos adversos.

• Evento adverso centinela: es cualquier evento que, por su gravedad o su alto impacto, ya sea epidemio-lógico, social o efecto sobre el foco de la atención, es considerado como inacep-table y nunca debió haber ocurrido. La muerte es uno de ellos, pero no el único.

El reporte

Reporte de situacionesSe deben reportar todas las

situaciones que ponen en ries-go a los pacientes para que es-tas nunca lleguen a hacerle daño, o también aquellas que, sin im-portar la magnitud del daño, se reportan para mitigar sus con-secuencias y, sobre todo, para que no vuelvan a suceder, por lo menos en el mismo contexto, constituyendo así al reporte de situaciones como la herramien-ta básica para el mejoramiento continuo en seguridad. De otro

lado, es también una herramien-ta de culturización en la medida que nos hace reconocer lo que antes podría ser considerado in-cluso como la “normalización del error”, que en palabras de uso diario se diría como “esto ha ocu-rrido acá desde siempre y nunca ha pasado nada”, por ejemplo: que el consentimiento informa-do no se llene antes de entrar a una sala de cirugía, que no se marque el lado a operar, que no se laven las manos antes y des-pués de examinar a un pacien-te, que no se haga reconciliación medicamentosa, que no se pre-gunten los cinco correctos antes de administrar un medicamen-to, o la falta de estandarización de los procedimientos, así como cualquier otra infinidad de prác-ticas inseguras.

El reporte pretende que aque-llos que prestan la atención mé-dica (el equipo de salud) sean los primeros en reconocer y re-portar las situaciones que dañan al paciente o lo pongan en ries-go de daño, con el único norte

de buscar la causa fundamental o causa raíz de la situación repor-tada, y trazar acciones que afec-ten positivamente esa causa para lograr el mejoramiento del pro-ceso, la implementación de ba-rreras de seguridad y lograr la mi-tigación de sus consecuencias de cara a la seguridad del paciente. Es por eso que los programas de reporte y análisis de situaciones de riesgo o de daño al pacien-te tienen una implementación, maduración y mejoramiento gra-dual, que van convirtiendo aque-llo que creíamos como no preve-nible y accidental en situaciones claramente prevenibles y, por ende, mejorables. Hay que re-cordar que la simplicidad en los mecanismos de reporte generan mayor adherencia por parte del equipo y, por consiguiente, ma-yor cultura.

Además de este sistema de reporte, existen también he-rramientas de búsqueda acti-va como son la metodología del paciente trazador, los momentos rápidos de seguridad en las ma-ñanas antes de empezar las ac-tividades diarias, las rondas de seguridad, las herramientas ga-tillo de reconocimiento de erro-res de forma retrospectiva, el autocontrol y la gerencia de sí mismo, como eje fundamental del reconocimiento de la vulne-rabilidad humana, y la concien-cia de error durante todas las actividades de la entrega de ser-vicios de salud.

Cultura en seguridadLa cultura organizacional en

seguridad es talvez el más com-plejo de los logros y, a su vez, el de mayor relevancia para su éxito, ya que es la seguridad el

Fallaactiva

FallaPasiva

Atención en salud

Casievento

Error

Barr

era

de s

egur

idad

Eventoadverso

Figura 1. La integración de la taxonomía muestra cómo la atención en salud puede estar condicionada por una falla activa o una pasiva, o aun ambas, pudiendo llegar a conjurar las condiciones para que se presente un error, el cual irremediablemente se convierte en un evento adverso a menos que sucedan dos cosas dentro del contexto. La primera, deseada siempre, es la existencia de una barrera de seguridad establecida de forma consciente, y la segunda, es el azar, situación que nunca controlaremos.


Revisión de temas

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contexto dentro del cual se debe enmarcar la prestación de servi-cios de salud en un hospital que desee ser reconocido como se-guro. Es la interiorización de una tarea transversal en la institución en términos de un trabajo cons-ciente y crítico de búsqueda de procedimientos seguros, de bús-queda del error, del mejoramien-to de los procesos con foco en el riesgo, de actitud preventiva y responsable ante el paciente. De una manera práctica, es la con-ciencia de vulnerabilidad del ser humano y el trabajo en función del levantamiento de barreras de seguridad que disminuyan la comisión de errores a partir del reconocimiento y gestión del error, por todos y cada uno de los

integrantes del equipo de aten-ción en salud.

El respaldo a la ganancia de esa cultura es la llamada “cultu-ra justa”, que hace referencia a lo importante de que el análisis no esté centrado en ¿quién lo hizo?, sino en el ¿por qué ocurrió?, ha-ciendo énfasis en la comunica-ción abierta, la no punición ante el reporte y la retroalimentación positiva del error. Puede decirse que no se castiga el error, pero sí es punible su ocultamiento.

Ciclo del análisis de reporte de situaciones

Para llevar a la práctica• Actúe siempre pensando en

que puede equivocarse, y

no tome riesgos innecesarios para su paciente, eso hará que su atención sea prudente.

• Haga sus tareas bien hechas,basadas en el conocimiento, y de forma estandarizada, con base en las buenas prácticas, eso hará su atención perita y de calidad.

• Preste su atención de formaoportuna; déle el justo valor a las demandas de cuidado de sus pacientes sin importar quien se las haga ni la hora en que se las hagan, eso hará su atención diligente.Todo aquello realizado de for-

ma imprudente, imperito y negli-gente que, además de traicionar los principios hipocráticos que juramos, es punible.

Figura 2. No dejar al azar el resultado de un paciente, depende de la estandarización de la atención médica y de la creación de barreras de seguridad específicas y fundamentadas para prevenir la presentación de novo de la causa raíz hallada. Las barreras de seguridad se pueden establecer con base en el conocimiento del proceso y de sus desenlaces, sin necesidad de esperar a que un evento adverso ocurra para poder implementarla.

PROCESO DE ATENCIÓN

ERROR

ATENCIÓNSEGURA

EVENTO ADVERSONO PREVENIBLE

EVENTO ADVERSONO PREVENIBLE

BARRERA DESEGURIDADINEFICIENTE

EVENTO ADVERSOCENTINELA

DE ALTO GRADODE GRAVEDAD?

POREJECUCIÓN POR

PLANEACIÓNACCIÓN UOMISIÓN

PORPLANTEAMIENTO

AZAR

BARRERA DESEGURIDAD

AZAR

ERRORLATENTE

AZAR

DAÑO

NO

NO

NONO SÍ

SÍNO

NO

SE DETECTÓ?

SE EVITÓ?

SÍ

SÍ

SÍNO

SÍ


Referencias

1. Kerguelén C. Gestione el mejoramiento de sus procesos clíni-cos. Centro de gestión Hospitalaria, Fundación Corona, Alfao-mega; 2001.

2. Cook r, Woods d. A tale of two stories: contrasting views of patient safety. Chicago. national Health Care safety Council of the national patient safety Foundation, American Medical Association; 1998.

3. brennan t, leape l, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I and II. n engl J Med 1991;324:370-6.

4. ortega J. La gestión de los riesgos en los hospitales: desarro-llando un modelo. Congreso de gestión de riesgos sanitarios, Alicante, españa; 2003.

5. rodríguez A. Reporte de eventos adversos: experiencia del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt. Vía salud no. 42; dic. 2007.

6. rodríguez A. Experiencia de la creación y evolución de la Uni-dad Funcional de Gestión Clínica del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt. Vía salud no. 40; dic. 2007.

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9. Centro de gestión Hospitalaria. Seguridad del paciente: ocho acciones para liderar la transformación de su institución en una organización altamente confiable. Parte I. revista Vía sa-lud no. 39; abril 2007.

10. Centro de gestión Hospitalaria. Seguridad del paciente: ocho acciones para liderar la transformación de su institución en una organización altamente confiable. Parte II. revista Vía sa-lud no. 40; julio 2007.

11. Centro de gestión Hospitalaria. Seguridad del paciente: ocho acciones para liderar la transformación de su institución en una organización altamente confiable. Parte III y IV. revista Vía salud no. 41; octubre 2007.

12. Cullen dJ, bates dW, et al. The incident reporting systems does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. Jt Comm J qual improv 1995;21:541-8.

13. Castaño rA, rodríguez A. Yo trabajo, tú trabajas, nosotros tra-bajamos... en equipo. Vía salud no. 45; octubre 2008.

14. Arthur J. Lean Six Sigma for Hospitals. Mcgraw-Hill; 2011.


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Investigaciónclínicaconnuevosmedicamentos ensereshumanos

IntroducciónDurante las últimas décadas

se ha venido observando un auge importante dentro del desarrollo y fabricación de nuevos medica-mentos. Inicialmente, las pobla-ciones podían morir con facilidad debido al ataque de algunas en-fermedades, pero este panora-ma ha cambiado gracias a nue-vas tecnologías y procesos para producir medicamentos que hoy curan y evitan desenlaces antes fatales.

Actualmente, se cuenta con medicamentos que mitigan el dolor, antibióticos que atacan las infecciones y mejoran las expectativas de vida en las en-fermedades crónicas. En par-te gracias a esto, el promedio y la calidad de vida de los se-res humanos han aumentado ostensiblemente.

No se puede dejar de men-cionar la importancia de la arti-culación de lo que es la industria de producción de nuevos me-dicamentos y las metodologías

ResumenSe realizó una revisión de los hechos más importantes que revelaron la necesidad de

proteger la dignidad y los derechos de cualquier sujeto que sea expuesto a intervenciones en el ámbito de la investigación, y las normatividades que a partir de estos acontecimien-tos dieron origen a la exigencia del consentimiento informado como requisito ético y jurí-dico para incluir pacientes en investigación científica.

utilizadas en investigación como son los ensayos clínicos. Este tipo de estudio epidemiológi-co clínico proporciona las herra-mientas para permitir la distri-bución de un medicamento a la población.

Estos estudios no solo deben contar con un seguimiento estric-to en la estructura metodológi-ca, sino que además debe exis-tir uno igualmente estricto en el aspecto ético, dado que, en es-tas investigaciones participan se-res humanos en condición de sa-lud o enfermedad, lo que obliga al respeto y la protección de su dignidad, integridad, seguridad y derechos humanos.

Investigación en seres humanos: sus orígenes

Los problemas éticos relacio-nados con la investigación clíni-ca abrieron los ojos del mundo a partir de los abusos sostenidos en contra de los prisioneros en

campos de concentración nazis durante la Segunda Guerra Mun-dial. Sin embargo, antes de es-tos acontecimientos es claro que la historia ha estado plagada de abusos en contra de los sujetos de investigación en nombre de la ciencia.

Uno de los casos memorables se estableció en 1721 en don-de un cirujano inglés, de nom-bre Charles Maitland, inocu-ló viruela a seis prisioneros, lo cual ayudó al conocimiento de la vacuna, pues los seis volun-tarios sobrevivieron; más ade-lante en Alemania, hacia 1900, en varios estudios se inocula-ron enfermedades venéreas no curables a individuos incons-cientes de ese hecho; también se trasplantó cáncer, se expuso a sujetos a la tifoidea (a veces inyectándola), se manipularon cerebros de mujeres con con-vulsiones, y existieron numero-sos casos de investigaciones en

Palabras clave:investigación clínica, consentimiento

informado, bioética.

AdriAnA lizbetH ortiz t*

* Bacterióloga, epidemióloga. Epidemióloga Centro de Investigación, Clínica del Country. E-mail: [email protected]


recién nacidos, embarazadas, pacientes quirúrgicos, subnor-males, locos y moribundos1; por supuesto, todos los experimen-tos se realizaron sin el consen-timiento de los participantes causando dolor, sufrimiento y muerte (imagen 1).

Como ya se mencionó, las atrocidades cometidas por los médicos nazis en los campos de concentración durante la Segun-da Guerra Mundial, constituyen los antecedentes más doloro-sos en la historia de la investiga-ción en la que participan seres humanos. El descubrimiento de esos abusos y violaciones, entre otras cosas, propiciaron la divul-gación del Código de Núremberg y la Declaración Universal de los Derechos Humanos; y, posterior-mente, lineamientos más especí-ficos para proteger la integridad y dignidad de cualquier sujeto de investigación.

Otra muestra de abuso a seres humanos en investigación fue el escándalo de la talidomida, me-dicamento que se comercializó el 1° de octubre de 1957 como una nueva píldora para dormir

con el nombre de Contergan®, y el cual fue aprovechado para el tratamiento de los síntomas del embarazo como la ansiedad, el insomnio, las náuseas y los vómitos.

Poco tiempo después de su comercialización se presentaron una serie de casos en los cuales los recién nacidos presentaban severas malformaciones, con-sistentes en la ausencia de bra-zos o piernas (focomelia) (ima-gen 2), lo cual generó una serie de investigaciones que lograron

observó con un experimento (Es-tudio Tuskegee) iniciado en 1932 bajo el patrocinio del Gobierno de los Estados Unidos, a través de su Servicio de Salud Pública quien reclutó 600 sujetos, resi-dentes en Alabama. La investiga-ción tuvo como objetivo estudiar la historia natural de la sífilis en la población de raza negra. Tres-cientos noventa y nueve de los sujetos fueron de dicha raza, de condiciones socioeconómicas y culturales muy pobres, los cuales padecían de sífilis y participaron como grupo experimental, y 201 fueron de raza blanca, sin sífilis, que participaron como contro-les. Los médicos que dirigieron el estudio no obtuvieron consen-timiento informado de los suje-tos participantes y en cambio les ofrecieron incentivos (imagen 3).

Durante el experimento, que duró cuatro décadas, a los pa-cientes no se les suministró nin-gún tratamiento contra la sífi-lis, a pesar de que desde 1946, el uso de la penicilina para esa patología estaba ampliamente difundido.

La falta de consentimiento in-formado, los incentivos de parti-cipación y, sobre todo, el negarle a los participantes la posibilidad de recibir un tratamiento eficaz

finalmente relacionar los casos con el con-sumo de este medica-mento, el cual fue re-tirado del mercado el 27 de noviembre de 1961, luego de estimar que más de 20.000 re-cién nacidos de todo el mundo habían sufrido sus consecuencias2.

Otro ejemplo de erro-res en investigación se

imagen 3. Estudio Tuskegee en sujetos con sífilis de raza negra.

imagen 1. Experimentación nazi en gemelos durante la Segunda Guerra Mundial.

imagen 2. La focomelia como resultado del consumo de talidomida durante el embarazo.


Revisión de temas

para una enfermedad potencial-mente mortal, convirtieron a este experimento en un acto inmoral y repudiable, el cual fue denun-ciado y publicado el 26 de julio de 1972, en el titular de prime-ra página del New York Times, que decía: “Las víctimas de la sífilis en EE. UU. Un estudio donde no se recibió tratamiento durante 40 años”3, 4.

Es así como el haber hecho evidentes todas estas activida-des de investigación que no te-nían en cuenta los derechos fun-damentales de cualquier ser humano, proporcionó herramien-tas para el inicio de una nueva era, donde las leyes y normati-vas fueran creadas en busca de la protección de los sujetos de investigación y en pro de crear li-neamientos claros para el desa-rrollo de investigación en ellos.

La llegada de normas éticas en investigación

A partir de lo ocurrido duran-te la Segunda Guerra Mundial se desarrollaron una serie de juicios en la ciudad de Núremberg, en contra de médicos acusados de realizar experimentos inhuma-nos con aquellos prisioneros que se encontraban en los campos de concentración nazis5.

En 1947, se creó el Código de Núremberg, que se convirtió en la primera norma internacional de ética para la investigación en seres humanos, la cual hace én-fasis en la obtención obligato-ria de consentimiento informa-do del sujeto de investigación, y se orienta hacia la protección de los derechos y el bienestar de las personas; a partir de este código es como nace una serie de normativas que procuran la

conservación de la integridad de los sujetos de investigación.

El Código de Núremberg, lo constituyen un total de diez prin-cipios básicos donde uno de sus conceptos se fundamenta so-bre la base de que: “El consen-timiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esen-cial”. Se hace énfasis en la capaci-dad legal para dar consentimien-to, libre elección sin coacción, suficiente conocimiento y com-prensión de la naturaleza, dura-ción y propósito del experimento para tomar una decisión5, 6.

La Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (AMM) que incluye principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, pro-mulgada en 1964 y en su última revisión del 2008, determina que es esencial obtener el consenti-miento informado por escrito de cualquier sujeto de investigación una vez se le haya informado de todos los componentes relacio-nados con el experimento5,7.

Por otro lado, el Informe Bel-mont de la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Bio-médica y de Comportamiento, contempla que: “El respeto a las personas requiere que se dé a los sujetos, en la medida en que sean capaces, la oportunidad de escoger lo que les pueda ocu-rrir o no. Se ofrece esta oportu-nidad cuando se satisfacen los criterios adecuados a los que el consentimiento informado debe ajustarse”8.

Entre tanto, el Pacto Interna-cional de Derechos Civiles y Po-líticos (tratado internacional que entró en vigor en 1976) en su ar-tículo 7°, determina que: “Nadie

será sometido a torturas ni a tra-tos crueles, inhumanos o degra-dantes. En particular, nadie será sometido sin su libre consenti-miento a experimentos médicos o científicos”9.

Las Pautas Éticas Internacio-nales para la Investigación Bio-médica en Seres Humanos, por su parte, presentan que es un deber obtener el consentimien-to voluntario de los sujetos de investigación. La omisión del re-quisito de consentimiento solo se dará gracias a la aprobación explícita de un comité de evalua-ción ética5,10.

De igual forma, la Declaración del Consejo de Europa (1997), en su capítulo dos, expresa la obli-gatoriedad de obtener el con-sentimiento informado en suje-tos de experimentación11.

La Conferencia Internacio-nal de Armonización en Buenas Prácticas Clínicas (1996), por otro lado, busca que el consentimien-to informado sea otorgado vo-luntariamente, a la hora de reali-zar investigación clínica en seres humanos12.

En relación con la normativi-dad ética nacional, se cuenta con la Resolución 8430 de 1993, la cual establece las normas cien-tíficas, técnicas y administrativas para la investigación en salud y promulga en su artículo 6°, nu-meral E, lo siguiente: “Contará con el consentimiento informado y por escrito del sujeto de inves-tigación o su representante legal con las excepciones dispuestas en la presente resolución”.

Finalmente, y con la más re-ciente normatividad, la Resolu-ción 2378 del 2008 busca adoptar las Buenas Prácticas Clínicas para las instituciones que conducen


investigaciones con medica-mentos en seres humanos; den-tro de la cual en su anexo técni-co se aclara a los investigadores la existencia y correcto diligen-ciamiento del consentimiento o asentimiento informado según el caso13.

Por lo anterior, se hace ne-cesario que en investigación clínica se cuente con un mar-co regulatorio ético que asegu-re el respeto por los derechos de los sujetos de investigación, quienes son finalmente el foco más importante de trabajo, dado que son los que permiten con su colaboración volunta-ria encontrar respuestas frente a la investigación con nuevos medicamentos.

No obstante, es de reconocer que en muchos países en vías de desarrollo no existe una regula-ción clara ni estricta para lograr el objetivo de proteger a los suje-tos de investigación14.

Comportamiento mundial de la investigación clínica

Durante los últimos años, la investigación clínica ha presenta-do un comportamiento crecien-te, en donde, para el año 2002, el número de investigaciones clíni-cas realizadas fuera de los Esta-dos Unidos había crecido en un 15% anual, mientras que las in-vestigaciones realizadas al inte-rior de este se habían reducido en un 5,5%15.

De acuerdo con algunas ten-dencias, se encontró que a par-tir de noviembre del 2007, las 20 más grandes farmacéuticas con sede en Estados Unidos reali-zan ensayos clínicos en donde aproximadamente un tercio de

estos (157 de 509) se llevan a cabo exclusivamente fuera de los Estados Unidos, y que la mayoría de los sitios de estudio (13.521 de 24.206) también están fuera de ese país15.

Por esta misma línea, Seth W. Glickman y col., describen que los costos de la investigación clí-nica en países pobres son me-nores en comparación a los paí-ses desarrollados. Lo anterior, se debe a los bajos costos por suje-to incluido en los estudios y los cortos tiempos en la realización de los contratos.

En alguna parte de la histo-ria se podía hablar de la falta de existencia de normativas re-gulatorias en los países pobres para el desarrollo de este tipo de estudios; sin embargo, hoy en países como el nuestro se está trabajando de una manera diná-mica en este tema observándose un avance significativo en estos regulatorios.

Para Colombia la llegada de normatividades recientes como la Resolución 2378 del 2008, ha permitido que en al-gún grado se pueda asegurar el cumplimiento de la Buenas Prácticas Clínicas, mediante la evaluación de la composición y funcionamiento de los comi-tés de ética en investigación,

laboratorio clínico, investigado-res y patrocinadores.

Es apropiado mencionar que a la par del aumento crecien-te de investigaciones clínicas en países en desarrollo, ha venido creciendo el número de investi-gadores que trabajan en su eje-cución. Se ha encontrado que aproximadamente desde el año 2001 los investigadores regu-lados por la FDA han tenido un aumento creciente anual. Se ob-servó que en Asia fue del 29%, un 13% en América Latina, y del 16% en Europa Oriental; es así como, tanto Europa Oriental y Occiden-tal son un claro ejemplo de zonas con el mayor desarrollo de inves-tigadores principales regulados por la FDA, mostrando un au-mento anual desde el año 2006 del 41% (tabla 1)16.

Con las cifras anteriores, cobra importancia el análisis de las ac-tividades que son desarrolladas por los investigadores principa-les en la ejecución de este tipo de estudios, teniendo en cuenta que a nivel mundial y local exis-ten actualmente un número im-portante de personas que son sujetos de investigación con nue-vos medicamentos.

A la fecha, se han estado rea-lizando a nivel mundial aproxi-madamente 112.519 estudios

Tabla 1. Distribución global y crecimiento de investigadores regulados por la FDA

1996 Percent of Total 2006 Percent of

Totalannualized 10-

year growth rate

North America 12.174 83,65% 14.555 63,18% 1,80%

Western Europe 1.899 13,05% 3.923 17,03% 7,52%

Central and Eastern Europe 56 0,38% 1.793 7,78% 41,40%

Latin America 98 0,67% 1.095 4,75% 27,30%

Asia 108 0,74% 1.054 4,58% 25,60%

Rest of World 218 1,50% 617 2,68% 11,00%

TOTal 14.574 23.089 FUENTE: Getz KA. Global clinical trials activity in the details. Applied Clinical Trials. September 1, 2007. En: http://appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com/appliedclinicaltrials/Regulatory/Global-Clinical-Trials-Activity-in-the-Details/ArticleStandard/Article/detail/453243.16


Revisión de temas

clínicos, de los cuales 3.604 se efectúan en América del Sur y, más exactamente, 470 en Co-lombia (figura 1). Para los estu-dios realizados en nuestro país, el número de sujetos requeri-dos aproximadamente es de 889.20917.

juega un rol fundamental el aseguramiento de elementos como18:1. Obtención del consentimiento

del sujeto bajo un marco de libertad.

2. Asegurar la capacidad de los sujetos para la toma de decisiones.

3. Revelar toda la informa-ción relevante acerca de la investigación.

4. No afectar la voluntad del sujeto mediante algún tipo de influencia, coerción o manipulación.

5. Asegurar la claridad y trans-parencia de la información suministrada.

6. Mantener la confidencialidad de la información.Para la obtención del consen-

timiento de un sujeto de inves-tigación, se debe asegurar que este ha entendido o comprendi-do la información suministrada, lo que revela un proceso efecti-vo de comunicación al interior de la díada investigador-sujeto de investigación.

En una de las investigacio-nes que se han realizado en este campo, se quiso determinar la capacidad que tienen los sujetos de investigación clínica para to-mar decisiones frente al consen-timiento informado, dando como resultado que no había un enten-dimiento del estudio en un 100%. Lo anterior, llevó a la conclusión de que se debe entender el pro-ceso de consentir, como aquel en que la información trascien-de más allá que la de un simple formato que busca la aceptación y legalización de la información que se ha suministrado19.

Otra investigación, mediante una revisión sistemática, buscó

El consentimiento informado como proceso

El consentimiento informa-do se constituye como el garan-te del principio de autonomía y confidencialidad para cualquier sujeto competente, el cual me-diante su firma elige de forma libre y voluntaria hacer parte de una investigación.

Sin embargo, este no debe ser visto solo como un documento que contiene una serie de infor-mación relevante de una investi-gación, sino debe convertirse en un proceso dentro del cual se es trasmitida tal información y se asegura su entendimiento.

Dentro del consentimiento informado, ya sea en la rutina clínica como en la investigación,

analizar las investigaciones exis-tentes sobre las intervenciones para mejorar la comprensión de los participantes de investiga-ción sobre la información divul-gada en el proceso de consenti-miento informado.

Los autores concluyeron que los esfuerzos para mejorar la comprensión mediante el uso de multimedia y formas mejoradas de consentimiento solo han te-nido un éxito limitado. Tener un miembro del equipo de estudio o un educador neutral para pasar más tiempo hablando con cada uno de los participantes del es-tudio, parece ser la manera más eficaz disponible para mejorar la comprensión de los participan-tes en la investigación; sin em-bargo, se necesita indagar más al respecto20.

Por otra parte, en un estu-dio realizado sobre la transmi-sión del VIH-1 en Haití, los par-ticipantes tuvieron que pasar un examen oral sobre el contenido del formulario de consentimien-to con una puntuación de 12/15 (80%) antes de la inscripción, y se concluyó que la evaluación for-mal de la comprensión del for-mulario de consentimiento en los participantes en investiga-ción, debe ser considerada como un paso de rutina en el proceso de consentimiento informado en los países menos desarrollados21.

Recientemente dentro de la literatura se reportó un artículo que presenta un acercamiento valioso relacionado con la eva-luación de la comprensión del consentimiento informado.

Los autores del artículo eva-luaron la habilidad de los parti-cipantes en investigación clínica para comprender el contenido

Figura 1. Número de estudios clínicos que se están desarrollando en Colombia y América del Sur.

FUENTE: www.clinicaltrials.gov17


del consentimiento informado mediante la utilización de un cuestionario de 24 preguntas, el cual fue aplicado a sujetos de la India de diferente estrato so-cioeconómico que participaron en un estudio multicéntrico fase III. Los resultados de esta inves-tigación mostraron que el en-tendimiento del consentimiento informado (CI) puede ser razo-nablemente bueno, siempre y cuando los investigadores expli-quen el contenido del CI de for-ma clara y en lenguaje sencillo para los participantes22, 23.

ConclusionesLa investigación clínica se

debe considerar como un ám-bito privilegiado para el avance del conocimiento científico en la búsqueda de respuestas a las problemáticas de salud que hoy se hacen presentes al interior de nuestras poblaciones.

Si bien es cierto que la histo-ria de la investigación está pla-gada de abusos y errores im-perdonables en contra de seres humanos en nombre de la cien-cia, se debe reconocer que des-de la aparición del Código de

Núremberg, en 1947, se ha se-guido trabajando en el desarro-llo de normas éticas orientadas hacia el respeto por la autono-mía de cada individuo involu-crado en investigación.

Este tipo de avances ha im-pactado significativamente de forma positiva al interior de las diferentes esferas que están in-volucradas en el desarrollo de investigación clínica con nue-vos medicamentos en seres humanos.

Los Comités de Ética en In-vestigación (CEI), tienen la tran-quilidad de que la inclusión de sujetos de investigación se reali-za asegurando el respeto por su autonomía y dignidad como ser humano.

Los centros de investigación se internan en una cultura de progreso frente al desarrollo de la investigación clínica, sin per-der el horizonte firmemente en-focado en el bienestar de quie-nes hacen posible la generación de nuevos conocimientos en nuevos medicamentos.

Los investigadores, entre tan-to, mantienen la tranquilidad de que los pacientes podrán elegir

ser parte de una investigación, con la plena confianza que pro-porciona el poner a disposición toda la información necesaria para la toma de decisiones y dar respuesta a cualquier pregun-ta, así como reforzar su conoci-miento frente a dudas que pue-den llegar a ser cruciales para la firma final de un consentimiento informado.

Finalmente, los patrocina-dores (industria farmacéutica) tendrán la confianza de traba-jar de la mano con centros de investigación, comités de ética en investigación e investigado-res que se preocupan no solo por la excelencia en su traba-jo diario, sino también por la protección de cada sujeto de investigación.

Es importante reconocer que aún se tiene en frente un camino extenso para recorrer en relación con la investigación clínica en se-res humanos con nuevos medica-mentos; sin embargo, hoy se ha alcanzado un desarrollo significa-tivo en la calidad de los procesos de ejecución y bioéticos que son indicativos de que se está frente a la dirección correcta.


Revisión de temas

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GUíA DE PRÁCTICA CLíNICA

Gu

ía d

e m

an

ejo

1. ObjetivoProporcionar recomendaciones basadas en

la mejor evidencia actual para el diagnóstico y manejo de la hemorragia posparto, disminuyen-do la morbimortalidad materna atribuible a esta causa.

2. Conformación de equipos

2.1. Equipo técnico• Germán Camilo Torres, MD. Ginecoobstetra

Clínica del Country.

2.2. Equipo validador• MónicaAriza,MD.GinecoobstetraClínicadel

Country.• Jaime Otero, MD. Ginecoobstetra Clínica del

Country.

3. Población objetoTodas las pacientes obstétricas con diagnóstico

de o en riesgo de hemorragia posparto que asistan a la Clínica del Country.

4. Personal asistencial objetoPersonal médico y paramédico que labora en

Cuidados Críticos, Hematología, Enfermería, Obs-tetricia y Ginecología, Cirugía, y Anestesia de la Clí-nica del Country.

5. MetodologíaSe realizó una búsqueda de la información perti-

nente en Medline®, de igual manera, se hicieron revi-siones sistemáticas en la base de datos de Cochrane, en el Colegio Americano de Médicos (ACP, por su sigla en inglés) y en el British Medical Journal (BMJ),y, a su vez, se revisaron las guías de práctica clínica publicadas entre 1995 y 2007. De cada guía se tomó

la pertinencia de su contenido y el texto completo cuando fuese necesario. Dichas recomendaciones se sometieron a revisión por el grupo de expertos del área, lo cual arrojó como resultado el presente documento.

6. DefinicionesLa hemorragia posparto (HPP) es la pérdida san-

guínea en las siguientes 24 horas después del parto vaginal de más de 500 mL (Prendiville 2000, WHO)1 o más de 1.000 mL posterior a cesárea. La hemorra-gia posparto severa se produce cuando la pérdida de sangre es de más de 1.000 mL.

La pérdida sanguínea posparto es de cuanti-ficación inexacta; en caso de cesárea la perdida sanguínea es mayor que en el parto vaginal. Por este motivo, se ha definido también HPP cuando hay:• Disminucióndelhematocritoenun10%.• Necesidaddetransfusión.

6.1. Clasificación de la hemorragia posparto2 • Primaria/precoz: durante las primeras 24 horas

posparto.• Secundaria/tardía: entre las 24 horas y las 6-12

semanas posparto.La HPP primaria es la principal causa de

mortalidad materna a nivel mundial, ocurrien-do en un 1-5% de los partos en los países desarrollados.

7. EtiologíaSe ha vuelto clásica la nemotecnia de las “4T”

para referirse a los factores implicados en la géne-sis de esta patología, así: Tono (atonía), Trauma, Tejido (retención de restos) y Trombina (alteracio-nes de la coagulación).

Hemorragiaposparto


Guía de manejo

36

8. Factores de riesgo asociados3

“4T” PrOCeSO eTiOlÓgiCO FaCTOreS De rieSgO

Tono (atonía uterina)

Útero sobredistendido.Polihidramnios, gestación múltiple, macrosomia.

Cansancio del músculo uterino.

Parto rápido, parto prolongado, alta paridad.

Infección intraamniótica.

Fiebre, rotura prematura de membranas prolongada.

Coágulos. Útero atónico.

Alteración anatómica o funcional del útero.

Miomas, placenta previa, anomalías uterinas.

Tejido (retención de productos)

Placentario.

Expulsión incompleta de la placenta, acretismo placentario, cirugía uterina previa, paridad alta, placenta anómala.

Trauma (lesión del canal genital)

Desgarro en canal blando.Parto precipitado, parto operatorio.

Rotura uterina. Cirugía uterina previa.

Inversión uterina.Gran paridad, tracción de placenta acreta.

Desgarro en cesárea.Malposición, gran encajamiento.

Trombina (alte-raciones de la coagulación)

Previas: hemofilia A, enfermedad de von Willebrand.

Coagulopatías, hepatopatías.

Adquirida del embarazo: plaquetopenia de la preeclampsia, PTI, CID (preeclampsia, muerte intraútero, infección severa, desprendimiento prematuro de placenta, embolia de líquido amniótico).

Sangrado con el rasurado, muerte fetal, fiebre, leucocitosis, hemorragia anteparto, inestabilidad aguda.

Anticoagulación terapéutica.

Estudio de coagulación.

FUENTE: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Perioperative blood transfusion for elective surgery.Scottish; 2001.

9. Manifestaciones clínicas9.1. Cuadro clínico y complicacionesLos hallazgos clínicos están determinados

por las características etiológicas desencade-nantes de la hemorragia, así como por el grado de la pérdida sanguínea, pudiendo ir desde una hemorragia leve y autolimitada, hasta un cho-que hemorrágico severo con hipoperfusión tisu-lar refractaria, deuda de oxígeno irreversible y

las complicaciones sistémicas derivadas de esta, hasta la muerte.

Compromiso hemodinámico según pérdidas sanguíneas4,5

Pérdida (ml)

Presión arterial sistó-lica

Signos y síntomas

Fre-cuencia cardía-

ca

Choque Observacio-nes

500-1.000 Normal

Puede haber palpi-taciones.

Mareo.Taquicardia.

< 100 Compen-sado

1.000-1.500

80-90 mm Hg

Debilidad. Sudor. > 100 Fase

inicial

Reemplazar volumen con cristaloides o coloides.

1.500-2.000

70-80 mm Hg

Palidez. Oliguria. > 120 Moderado Probable

transfusión.

2.000-3.000

50-70 mm Hg

Colapso. Anuria. > 140 Severo

Transfusión probable.

Posible trans-fusión masiva.

9.2. Diagnóstico diferencialEn los casos correspondientes a trastornos de la

coagulación se deberá establecer diagnóstico dife-rencial con el resto de enfermedades hematológi-cas no mencionadas en la tabla.

10. DiagnósticoEl sangrado genital abundante posterior al alumbra-

miento es la base del diagnóstico; en el parto vaginal, se deberá descartar la hipotonía uterina, la presencia de desgarros del cérvix, vagina y la ruptura uterina.7 En la cesárea, la hipotonía uterina y el acretismo pla-centario. Y, en ambos, alteraciones de la coagulación.

Ante una HPP primaria, será importante efectuar un correcto diagnóstico etiológico, ya que la con-ducta a seguir dependerá de la causa de la hemo-rragia. La etiología en muchos casos puede ser mix-ta, con un factor causal inicial que desencadena el resto de mecanismos.

Para un correcto diagnóstico etiológico, se deben tener siempre presentes las “4T” con los correspon-dientes factores predisponentes.

10.1. Pruebas de laboratorio•Cuadrohemáticocompleto.•Hemoclasificación.•Serología.•Gasesarteriales.


•Glicemia.•TP,TPT,INR.•Glicemia.•Electrolitosséricos.•BUN.•Creatinina.

10.2. Imágenes diagnósticasNo aplican en el manejo agudo de la hemorra-

gia posparto.

11. TratamientoLa prevención es parte activa para evitar desen-

laces indeseables.

11.1. PrevenciónEl manejo activo del tercer período del parto ha

demostrado beneficios, al disminuir la incidencia de hemorragia posparto.

11.2. El manejo activo se realizará de la siguiente manera:•Despuésdelnacimientoseadministraráoxi-

tocina 10 U IV directas o diluidas, o ergome-trina si no hay contraindicaciones tales como hipertensión, preeclampsia o eclampsia.

•Aplicar tracción controlada del cordón paraobtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el útero aplicando contracción por encima del pubis para preve-nir la inversión uterina.8,9

•Tanprontocomoocurraelpartode lapla-centa, se debe hacer un masaje uterino has-ta que el útero esté bien contraído.10

•Una revisión sistemática demostró que elmanejo activo es superior al manejo ex-pectante en términos de pérdida sanguí-nea, hemorragia posparto y otras complica-ciones serias del tercer período del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoció con el aumento del riesgo de efectos colatera-les como náuseas y vómito e hipertensión, cuando se usó ergometrina. No hubo venta-jas o desventajas aparentes para el recién nacido.

11.3. Tratamiento médico6 – “Código Rojo”Activar el “Código Rojo” (protocolo de hemo-

rragia posparto), si se evidencia el diagnóstico de

hemorragia posparto. Deben estar presentes y alerta: el ginecólogo, el anestesiólogo, el médico de apoyo (médico general o preferiblemente otro ginecólogo), la enfermera, la auxiliar de enferme-ría, el cirujano, el personal del laboratorio clínico y el camillero.• Alertealaunidadtransfusional.• Empieceacalentar los líquidosa temperatura

corporal. Solicitar calentador de líquidos.• CanalicedosvenasconcatéteresN°14ó16.• Suministreoxígeno,garantizandolaFIO2máxi-

ma bien sea con máscara-reservorio, ventury al 35-50% o cánula nasal a 4 litros por minuto.

• Tomemuestrasentrestubos:detaparoja,mo-rada y azul, para hemoglobina (Hb), Coombs in-directo, hematocrito, plaquetas, hemoclasifica-ción, pruebas cruzadas, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y fibrinógeno.

• Inicielaadministraciónenbolode2.000mldeso-lución salina normal o Hartmann; es importante recordar que la reposición volumétrica debe ser de 3 ml de solución de cristaloide por cada 1 ml de sangre perdida. En caso de choque severo, la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos.

• Inicie en choque severo la transfusión de dosunidades de glóbulos rojos (GR) del mismo gru-po sanguíneo del paciente; en caso de ser Rh ne-gativo y no tener disponibilidad de unidades Rh negativo, transfundir con unidades Rh positivo. Si no hay disponible unidades del mismo grupo sanguíneo, inicie la transfusión con grupo O Rh positivo hasta que se realicen las pruebas cruza-das. Las primeras unidades pueden ser transfun-didas sin pruebas cruzadas según la emergencia del caso.

• Clasifiqueelgradodechoqueycomplementeel volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque.

• Evacue la vejiga y deje una sonda de Folleypara medir la eliminación urinaria de manera permanente.

• Mantenga la temperaturacorporalestableconfrazadas térmicas.

• Identifique la causa de sangrado y establezcalos diagnósticos diferenciales, e inicie trata-miento farmacológico para hipotonía en caso de ser esta la causa:


Guía de manejo

38

11.5. Recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención de la hemorragia posparto13

reCOmenDaCiOneS niVel De eViDenCia

graDO De reCOmenDa-

CiÓn

La intervención activa de la tercera etapa del parto reduce el riesgo de hemorragia posparto y se debe ofrecer a todas las gestantes.

I A

La oxitocina (10 unidades internacionales [UI]), administrada por vía intramuscular, es el medicamento preferido en la prevención de la HPP en el riesgo de partos vaginales bajos. Este medicamento se debe administrar después de la salida del hombro anterior.

I A

Un bolo IV de la oxitocina, de 5 a 10 UI, puede ser utilizado para la prevención de la hemorragia posparto después de parto vaginal, pero no se recomienda en este momento con la cesárea electiva.

II B

La infusión intravenosa de oxitocina (20 a 40 UI en 100 mL, 150 mL/hora) es una alternativa aceptable para el manejo activo.

I B

La ergonovina puede ser utilizada para la prevención de la hemorragia posparto, pero se puede considerar la segunda opción a la oxitocina debido al mayor riesgo de efectos adversos maternos y de la necesidad de la extracción manual de la placenta retenida. La ergonovina está contraindicada en pacientes con hipertensión.

I A

La carbetocina (100 mcgr), administrada en forma de bolo IV durante 1 minuto, se debe utilizar en lugar de la infusión continua de oxitocina en la cesárea electiva para la prevención de la hemorragia posparto y para disminuir la necesidad de uterotónicos terapéuticos.11

I B

Para las mujeres con parto vaginal con un factor de riesgo para la hemorragia posparto, carbetocina 100 mcgr por vía intramuscular (IM) disminuye la necesidad de masaje uterino para prevenir la HPP en comparación con la infusión continua de oxitocina.

B

Siempre que sea posible, retrasar el pinzamiento del cordón por lo menos 60 segundos; se prefiere sujeción a principios de los recién nacidos prematuros (37 semanas de gestación o menos), ya que hay menos hemorragia intraventricular y menor necesidad de transfusiones en pacientes con pinzamiento tardío.

I A

40 unidades de oxitocina en 500 cc de lactato de Ringer a 125 cc/hora.

Misoprostol 4 a 6 tabletas intrarrectal. Metiergonovina 0,2 mg IM (use con precau-

ción-contraindicación en paciente hipertensa o preeclampsia).

Masaje uterino bimanual.• Hagauna revisiónuterinaydel canaldelpar-

to preferiblemente bajo anestesia general, en caso de persistencia de hemorragia a pesar de lograr tono uterino.Todas las medidas anteriores se deben realizar

simultáneamente.Ante la persistencia del sangrado, se debe ha-

cer taponamiento uterino.El taponamiento puede realizarse con compre-

sas. Se puede dejar entre seis a 24 horas y debe complementarse con antibióticos de amplio es-pectro. El taponamiento se podrá retirar cuando haya sangre disponible y posibilidad quirúrgica inmediata.

11.4. Tratamiento quirúrgicoSi la paciente es llevada a tratamiento quirúrgi-

co existen las siguientes opciones de tratamiento, de acuerdo con la experiencia del grupo quirúrgi-co, condición clínica de la paciente y disponibili-dad de recurso:• Realicesuturashemostáticasintramiometriales

del tipo B-Lynch, Hayman o Cho.• Lleve a cabo la desvascularización uterina

progresiva y, de estar indicado, ligar arterias hipogástricas.

• Hagaembolizaciónselectiva.12

• Practiquehisterectomíasubtotalototal.• Siseencuentraunainversiónuterina,elproce-

dimiento a seguir es:• Reviertaelúteroasuposiciónanatómica,luego

aplique oxitocina en infusión y deje la mano en el interior del útero hasta que haya buen tono. Puede ser necesaria la relajación uterina con halogenados para revertir el útero, o realizar la reducción quirúrgica por vía vaginal o abdomi-nal si manualmente no se tiene éxito.


11.6. Recomendaciones basadas en la evidencia para tratamiento de la hemorragia posparto14

reCOmenDaCiOneS niVel De eViDenCia

graDO De reCOmenDa-

CiÓn

Para la pérdida de estimación de la sangre, los médicos deben utilizar marcadores clínicos (signos y síntomas) en lugar de una estimación visual.

III B

Para el manejo de la HPP en curso se requiere un enfoque multidisciplinario que involucra mantener la estabilidad hemodinámica al mismo tiempo que se identifica y se trata la causa de la pérdida de sangre.

III C

Todas las unidades obstétricas deben mantener una bandeja marcada para la HPP de emergencia, regularmente es una bandeja de equipos que contiene los elementos adecuados.

II-2 B

La evidencia para el beneficio de factor VII activado recombinante ha sido obtenida de muy pocos casos de hemorragia posparto masiva. Por tanto, este agente no se puede recomendar como parte de la práctica de rutina.

III-3 L

El taponamiento uterino puede ser una intervención eficaz y eficiente en el control temporal de la hemorragia posparto activa, debido a la atonía uterina que no ha respondido a la terapia médica.

III L

Las técnicas quirúrgicas como la ligadura de la arteria ilíaca interna, las suturas de compresión, y la histerectomía, se deben utilizar para el tratamiento de la HPP intratable que no responde al tratamiento médico.

III B

12. Clasificación de los niveles de evidencia Definiciones:Calidad de la evaluación de la evidencia

I: evidencia obtenida de al menos un ensayo con-trolado aleatorio bien diseñado.

II-1: evidencia de ensayos bien diseñados, controla-dos, sin aleatorización.

II-2: evidencia de estudios cohortes bien diseñados (prospectiva o retrospectiva) o el control de los estudios de casos, preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación.

II-3: evidencia obtenida de comparaciones entre los tiempos o lugares, con o sin la intervención. Los resultados dramáticos en experimentos no controlados.

III: opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Clasificación de las recomendacionesA. Hay buena evidencia para recomendar la acción

preventiva clínica.B. Hay evidencia razonable para recomendar la ac-

ción preventiva clínica. C. Las pruebas existentes son contradictorias y no

permiten hacer una recomendación a favor o en contra del uso de la acción preventiva clínica; sin embargo, otros factores pueden influir en la toma de decisiones.

D. Existe evidencia razonable para recomendar accio-nes preventivas contra la clínica.

E. Hay buena evidencia para recomendar acciones preventivas contra la clínica.

L. No hay pruebas suficientes (en cantidad o cali-dad) para hacer una recomendación; sin embar-go, otros factores pueden influir en la toma de decisiones.


Guía de manejo

40

Inicio

Activar CÓDIGO ROJOpida apoyo

- Canalize dos venas catéteres No. 14 ó 16- Oxígeno- Tome muestras- Cristaloides 2.000 mL- Iniciar transfusión GRE si shock

Identi�que la causade sangrado y establezca

los diagnósticosdiferenciales

Persiste sangrado

- Clasi�que el grado de choque y complete el volumen de líquidos.

- Evacúe la vejiga y deje una sonda.- Mantenga la temperatura corporal estable.

1. 40 U. Oxitocina en 5OO cc. de lactato de Ringera 125 c.c./h.

2. Misoprostol 4 a 6 tab. intrarrectal . 3. Metiergonovina 0,2 mg. IM.4. Revisión uterina y del canal del parto.5. Masaje uterino bimanual.

- Taponamiento uterino- Tratamiento quirúrgico

- Realizar suturas hemostáticas intramiometrales.

- Realizar la devascularización uterina progresiva- Realizar ligadura de arterias hipogástricas.- Embolización selectiva- Realizar histerectomía

13. FlujogramaA continuación, aparece el flujograma establecido por la Secretaría Distrital de Salud para todos los

prestadores de salud de carácter obligatorio.


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Información para los autores

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InformaciónparalosautoresLa Revista Médica Clínica del Country es una publi-

cación oficial de la organización Clínica del Country, de circulación semestral (inicialmente), cuya finalidad es la divulgación del conocimiento. Por otro lado, tiene como propósito estimular y apoyar a los autores médicos de la comunidad para que su actividad investigativa y sus tra-bajos clínicos, presentados en distintos tipos de jornadas académicas o de actualización de todas las especialida-des médicas, tengan un amplio radio de difusión o culmi-nen en una publicación científica.

La revista, por lo tanto, acepta, para su revisión y pu-blicación, artículos originales, revisiones, casos clínicos, guías de manejo entre otros, sobre temas de interés y ac-tualidad médica, sin preferencia de especialidad.

También acepta una segunda publicación en el mismo idioma, en su versión en español, si está ampliamente justificada y puede ser de gran interés para la comunidad, siempre y cuando cumpla con las siguientes condiciones: - Los autores o proponentes cuentan con el consenti-

miento de los directores de ambas revistas. El direc-tor a cargo de la segunda publicación debe tener una fotocopia o ejemplar de la primera publicación.

- La prioridad de la primera publicación se respetará con un intervalo de al menos una semana entre ambas publicaciones (a menos que se sustente un acuerdo diferente entre ambos directores).

- El trabajo para la segunda publicación estará destina-do a un grupo distinto de lectores; podría bastar con una versión abreviada.

- La segunda versión reflejará fielmente la información e interpretaciones de la primera.

- En la segunda versión, mediante una nota introducto-ria, se informará a los lectores, investigadores y cen-tros de documentación, que el artículo ya ha sido pu-blicado en parte o en su totalidad y se hará constar la referencia de la primera publicación.

- La autorización para la segunda publicación no debe implicar cobro alguno, en papel monetario o mediante algún tipo de canje, distinto del intercambio de infor-mación o artículos. No se aceptarán informes preliminares (resúmenes o

carteles) presentados en reuniones científicas, ni infor-maciones periodísticas de reuniones programadas. Las copias de cualquier artículo se mantendrán bajo custodia del Comité Editorial de la Revista.

Los autores, por su parte, serán responsables de obtener el permiso para usar el texto, figuras o tablas de otras publicaciones. Los agradecimientos a las per-sonas que presten el material deberán seguir las reco-mendaciones de los editores originales. De otra forma,

se citarán el autor, el número de referencia y el editor. El material prestado deberá acompañarse de una car-ta de permiso por parte del dueño de los derechos de reproducción.

Categorías de publicación • Trabajos originales: son manuscritos que reportan

resultados originales de estudios realizados en cual-quier especialidad. Se incluyen en esta categoría las revisiones sistemáticas y los metaanálisis siempre y cuando cumplan con la rigurosidad metodológica que requiere este tipo de trabajos.

• Artículos de revisión: son escritos resultado de una consulta cuidadosa y crítica de la bibliografía existen-te sobre un tema, que proporcionan una actualización acerca de un tema específico o sugieren pautas para nuevas investigaciones.

• Casos clínicos: consiste en la presentación de casos clínicos poco frecuentes en la práctica médica diaria y que, por lo tanto, aportan conocimiento relevante para la toma de decisiones o el desarrollo de investi-gación. Puede o no incluir revisión del tema que debe quedar especificado en el título.

• Cartasaleditor: las cartas deben ser comentarios so-bre el contenido de la revista u otros tópicos de inte-rés para los lectores.

• Guías de manejo: consiste en un texto de revisión basado en la evidencia de un tema específicamen-te dirigido al manejo. Se recomienda que sea lo más práctico posible y utilizar flujogramas. Se intentará pu-blicar una guía de manejo idealmente de la Clínica por Revista.

• Artículosespeciales: corresponden a escritos tipo en-sayo o crónica sobre una temática particular que con-lleve gran interés y oportunidad de actualización para los lectores de la Revista, es decir, la comunidad mé-dica. Estos, igualmente, serán sometidos al escrutinio del Comité Editorial.

Objeto y funciones del Comité Editorial El Comité Editorial de la Revista Médica Clínica del

Country está constituido de tal forma que cuenta con ex-pertos que cubren todas las especialidades médicas tra-tadas en las instituciones mencionadas. No obstante, de ser necesario y para casos especiales, el Comité tendrá la potestad de invitar a expertos o eminencias en el tema en cuestión para participar en la toma de decisiones y en la evaluación de los escritos a considerar.

El Comité tendrá como principales funciones, las siguientes:


- Evaluar y aprobar los artículos que, según su criterio y experticia, considere aptos para ser publicados en la Revista.

- Rechazar aquellos artículos que no correspondan al contexto científico, directrices y estilo de publicación de esta.

- Guardar copia de todo el material remitido a la Revista.

- Reunirse periódicamente y con suficiente antelación a la edición de cada número para hacer la planeación editorial de la revista, discutir sobre la evaluación rea-lizada a los artículos y darle su aprobación o rechazo, según sea el caso.

- Realizar un acta del Comité después de cada reunión, para que quede constancia de su ejercicio.

El Comité Editorial se compromete a: - No devolver a los autores los artículos elaborados

de acuerdo con el estilo definido para la revista, que cumplan los requisitos exigidos para su publicación y que no requieran correcciones de consideración pre-vias a la publicación.

- Proteger el derecho a la intimidad de las personas que participan en las investigaciones que se presentarán en los artículos y a exigir el documento de consenti-miento informado, cuando sea el caso.

- Velar por el mantenimiento del criterio científico, la ética y la idoneidad de lo publicado en la Revista.

Sometimiento de los artículos Se podrán recibir los artículos vía correo electróni-

co o medio magnético (CD). Los artículos en papel de-ben redactarse en formato Word, con fuente Arial de 12 puntos, con interlineado de doble espacio (2 puntos) y con márgenes de 2,5 cm por cada lado de cada hoja. Las páginas de las secciones deben ser en hojas separadas (hoja de presentación, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas y figuras cada una en hoja indepen-diente). De igual forma, se deben enumerar las páginas consecutivamente empezando por la página del título. La correspondencia de la copia impresa debe dirigirse al Editor Jefe de la Revista Médica Clínica del Coun-try,JorgeOspina, a la dirección: Cra. 16 Nº 82-57, Bogo-tá, Colombia. Los correos electrónicos deben enviarse a los siguientes E-mails:[email protected] [email protected]

Las fotografíasdebenentregarseen formato JPGoTIF, con resolución mínima de 300 dpi. Debe asegurar-se de que las fotos, tablas, esquemas y figuras vayan enumerados, según sea el orden como deben apare-cer en la diagramación de la Revista y en concordan-cia con la leyenda y/o los títulos que se les asignará a cada uno.

• Carta de presentación: los autores deben adjuntar una carta de presentación aclarando que el conte-nido no ha sido publicado en otras revistas y que es conocido y aceptado por todos los autores, con firma del autor responsable. Si se trata de un artícu-lo ya publicado se debe adjuntar la carta de autori-zación del primer director de publicación, según lo acordado.

• Sometimiento de manuscritos: se incluyen los datos y firmas de los autores, así como la declaración de dere-chos de autor. Se debe indicar si se presenta un posi-ble conflicto de intereses.

• Declaración de conflicto de interés: solo se debe com-pletar si se marca “SÍ” en el formato anterior. El hecho de que exista conflicto de interés no inhabi-

lita la publicación del artículo. Los autores deberán des-cribir cualquier interés financiero o de otro tipo, directo o indirecto, que pueda haber afectado el desarrollo o los resultados del proyecto. Si los autores no están seguros en cuanto a lo que podría considerarse conflicto de in-tereses, deberán revelar todos los detalles relacionados. La información sobre posibles conflictos de interés podrá remitirse a los revisores. La publicación de esta informa-ción estará a discreción de los editores.

Presentación de artículos Los trabajos enviados para ser publicados en la Re-

vista Médica Clínica del Country deben ceñirse a Re-quisitos de Uniformidad para Manuscritos presentados a revistas biomédicas: Normas del Grupo de Vancouver (InternationalCommitteeofMedicalJournalEditors. Uni-form Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Jour-nals. N Engl Med. 1997;336:309-315) en su versión actuali-zada de febrero del 2006. • Idioma: se publicarán artículos en español.• Hojadepresentacióndelmanuscrito: en una página

independiente se presentará el título, que debe ser conciso y descriptivo, no declarativo.

Incluya los autores en el orden de aparición indicando su nombre completo.

Si el autor solicita en la publicación más de un ape-llido esto se realizará con una sola palabra unien-do los apellidos por un guión. Incluya la filiación institucional de cada autor indicando profesión y o especialidad, departamento e institución; informa-ción adicional no será publicada. La filiación institu-cional será incluida en una nota a pie de página en cada artículo. Identifique al autor de corresponden-cia para la comunicación con el Comité indicando nombre, dirección completa, teléfono y correo elec-trónico. Para los artículos de investigación describa de manera breve y concisa las fuentes de financia-ción del estudio.



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• Abreviaciones: excepto para las unidades de medida (medidas internacionales), las abreviaciones deben evitarse. Solo se aceptarán siglas y abreviaciones re-conocidas. La primera vez que una abreviación apa-rece debe ser precedida de las palabras que dan su significado.

ContenidoArtículos originales

El texto no debe exceder las 5.000 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis.• Resumen: puede figurar en una hoja aparte, en es-

pañol y si desea en inglés, de máximo 250 palabras cada uno. En los trabajos de investigación debe ser estructurado con cuatro elementos: objetivos, méto-dos, resultados y conclusiones, los cuales describen en forma breve el problema que está siendo exami-nado en el estudio, cómo fue realizado, los resul-tados y qué concluyen los autores a partir de estos resultados.

• Introducción: establezca el propósito del artículo. Re-suma la base racional para el estudio o la observación. Cite las referencias estrictamente. No incluya datos o conclusiones del trabajo que está siendo reportado.

• Métodos: - Describa la selección de sujetos de experimenta-

ción u observación (pacientes o animales de labo-ratorio incluyendo controles).

- Identifique las características de los sujetos. - Identifique los métodos, aparatos (nombre del fa-

bricante y dirección en paréntesis) y procedimien-tos con suficiente detalle que lleve a otros investi-gadores a reproducir sus resultados.

- Mencione las referencias de métodos estándares incluyendo los métodos estadísticos; incluya re-ferencias y otras descripciones para métodos que han sido publicados y no son bien conocidos; des-criba métodos nuevos o que han sido sustancial-mente modificados, presentando las razones para usarlos y evaluando sus limitaciones.

- Identifique con precisión todos los principios acti-vos, químicos y procesos tecnológicos usados, in-cluyendo dosis y rutas de administración.

- Describa los métodos estadísticos con suficiente detalle como para que un lector con conocimiento y acceso a los datos originales verifique los resulta-dos que se reportan.

- Cuando sea posible, cuantifique los hallazgos y preséntelos con indicadores apropiados de erro-res de medición o variabilidad (como intervalos de confianza).

- Evite mencionar solo los valores “P” cuando está examinando pruebas de hipótesis.

- Discuta la elegibilidad de los sujetos de experimentación.

- Aporte detalles sobre la aleatorización y el enmas-caramiento de las observaciones.

- Reporte las complicaciones del tratamiento. Dé el número de observaciones. Reporte las pérdidas de observaciones (deserciones en ensayos clínicos).

- Las referencias para el diseño del estudio y méto-dos estadísticos deben ser de trabajos conocidos.

- Especifique los programas de computador o software que se utilizaron.

• Resultados: Presente los resultados en secuencia lógi-ca en el texto, cuadros estadísticos e ilustraciones. No repita en el texto los datos de los cuadros estadísticos o ilustraciones, enfatice o resuma solo las observacio-nes importantes. Sintetice los cuadros estadísticos y gráficas a aquellas necesarias para explicar y sustentar los argumentos del trabajo. Use gráficas como alterna-tiva de cuadros estadísticos con muchas entradas, no duplique datos en gráficos y cuadros estadísticos.

• Discusión: resalte los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de este. No repita en detalle los datos u otro material dado en la introducción o los resultados. Incluya en la discusión las implicaciones de sus hallazgos, así como las limita-ciones y los aportes para futuras investigaciones. Re-late las observaciones relevantes de otros estudios similares. Relacione las conclusiones con los objeti-vos del estudio, pero evite criterios no calificados y conclusiones no completamente respaldadas por sus datos. Establezca nuevas hipótesis, cuando se requie-ran, pero menciónelas claramente como tales.

Artículos de revisiónEl texto no debe exceder las 4.500 palabras, y la suma

de figuras y tablas no debe ser mayor de seis páginas. Uno de los apartes del artículo deberá establecer los pro-cedimientos involucrados en encontrar las fuentes de in-formación (revistas, libros, documentos y otras fuentes de consulta). Debe incluir el tratamiento a fondo de un determinado tema, con amplia bibliografía, análisis y co-mentarios acerca de trabajos de otros autores.• Resumen: puede tener un máximo de 250 palabras,

no estructurado, en español y si se desea en inglés. • Introducción: debe establecer el propósito y funda-

mento de la revisión. Es ideal incluir un párrafo acerca de los procesos de búsqueda, las fuentes de informa-ción y los criterios de selección de las mismas.

• Desarrollo del tema: debe incluir un análisis crítico de la literatura y datos propios de los autores. Se aconse-ja que incluya tablas, esquemas y figuras que hagan ágil el texto y ofrezcan una comprensión más rápida de su contenido.


El desarrollo del tema se puede estructurar en capí-tulos de acuerdo con la temática establecida y estos, a su vez, pueden organizarse mediante subtítulos, pero no se acepta más de un nivel de subtítulos. Tal organiza-ción debe responder a un orden lógico de acuerdo con el tema tratado.• Conclusiones: se sugiere incluir consideraciones que

puedan resultar importantes para quienes deben to-mar decisiones sobre el tema.

Casos clínicosEl texto no debe exceder las 2.500 palabras, y la suma

de figuras y tablas no debe ser mayor de seis.• Resumen: puede tener un máximo de 150 palabras,

no estructurado, en español y si se desea en inglés. • Introducción: debe establecer el propósito y justifica-

ción del reporte de caso. • Descripcióndelcaso.• Discusión: es necesario explicar las consideraciones

éticas y las precauciones tomadas para proteger la confidencialidad del paciente. Es conveniente que estos artículos presenten por lo menos 10 referencias bibliográficas.

Cartas al editorEl texto no tendrá una extensión mayor de 1.000 pala-

bras. El Comité Editorial debe vigilar y verificar el buen uso del lenguaje y la precisión de la información que se incluya en el escrito.

GuíasdemanejoEl texto no debe exceder las 2.500 palabras, y la suma

de figuras y tablas no debe ser mayor de cinco páginas. Debe incluir el tratamiento a fondo de un determinado tema en forma integral para el manejo completo de la patología.

A continuación cada área si aplica.• Resumen: puede tener un máximo de 250 palabras,

no estructurado, en español y si se desea en inglés.Debe contener:1. Objetivo: debe establecer el propósito y fun-

damento de la guía. Describa de forma breve el potencial impacto de la guía sobre la pobla-ción que atiende la Clínica; esto debe quedar explícito con los beneficios en salud esperados a partir de la guía y deben ser específicos al problema clínico.

2. Conformación de equipos:2.1. Equipo técnico: describe el equipo técnico hu-

mano de trabajo.2.2. Equipo validador: describe las personas o el

equipo de la institución que valida la guía.

3. Población objeto: describa claramente la pobla-ción a la que aplicará la guía; deben proporcio-narse datos sobre, el rango de edad, sexo, des-cripción clínica y comorbilidad.

4. Personal asistencial objeto.5. Metodología. describa los detalles de la estra-

tegia utilizados para la búsqueda de la eviden-cia, incluyendo los términos de búsqueda usa-dos, fuentes consultadas y el rango de fechas cubierto. Las fuentes pueden incluir bases de datos electrónicas como Medline®, Embase® etc.; bases de datos de revisiones sistemáti-cas como Cochrane Library, DARE, entre otras; así como búsqueda manual de revistas, etc. Des-criba los criterios empleados para incluir o ex-cluir la evidencia y los métodos utilizados para formular las recomendaciones (votación, técni-cas de consenso, etc.)

6. Definiciones: describa las definiciones de pala-bras técnicas o específicas del contenido, inclui-das durante la descripción de actividades del procedimiento.

7. Etiología: describa el agente causal de la patología.

8. Factores de riesgo asociados: enuncie en la casi-lla correspondiente el factor de riesgo asociado a la patología.

9. Manifestaciones clínicas.10. Diagnóstico: cuadro clínico y complicaciones;

describa los datos clínicos anamnesis ante-cedentes y revisión por sistemas, hallazgos al examen físico y las posibles complicaciones.

10.1. Diagnóstico diferencial: enuncie la(s) patología(s) que por su presentación clíni-ca puede(n) resultar similar(es) a la impresión diagnóstica.

10.2. Hallazgos clínicos con niveles de evidencia.10.3. pruebas de laboratorio: apoyos diagnósticos

con niveles de evidencia.10.4. Imágenes diagnósticas con nivel de evidencia.11. Tratamiento.11.1. Tratamiento farmacológico: describa las alter-

nativas medicamentosas generales y básicas que resuelven la patología y responden a la mayoría de necesidades de tratamiento. Espe-cifique el nombre genérico del medicamento a utilizar. Defina el medicamento de primera, se-gunda y tercera elección, junto con la dosis, vía de administración y frecuencia. Con niveles de evidencia.

11.2. Tratamiento no farmacológico: Describa las acti-vidades terapéuticas complementarias al trata-miento farmacológico. Con niveles de evidencia.



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11.3. Prevención: incluya nivel de evidencia.12. Clasificación de los niveles de evidencia: espe-

cifique el nivel de evidencia usado para la clasi-ficación de la evidencia de la guía.

13. Flujograma: describa de manera gráfica las ma-nifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la patología, con niveles de evidencia.

14. Bibliografía: enuncie la información científica sustentada en medicina basada en la evidencia que permite confirmar y ratificar los conceptos y definiciones mencionados en el desarrollo de la guía de práctica clínica. Utilice la metodología descrita anteriormente.

Artículos especialesEl texto no debe exceder las 2.000 palabras.

• Introducción: debe establecer el propósito y funda-mento del artículo. Es ideal incluir un párrafo acerca del proceso de documentación que se adelantó para su elaboración. Siempre se deberán incluir referencias bibliográficas o

de documentación.

Referencias (para todas las categorías de publicación) Las referencias deben ser escritas a doble espacio y

enumeradas consecutivamente como hayan sido citadas dentro del escrito. Las referencias citadas en las leyen-das de gráficas o figuras deben ser enumeradas de modo que estén en secuencia con las referencias citadas en el texto. El estilo de las referencias es el mismo del Index Medicus. Escriba todos los autores cuando estos sean cin-co (5) o menos; y cuando haya seis (6) o más, debe escri-bir los cinco (5) primeros y luego “et al.”. Las referencias

numeradas como comunicaciones personales, datos no publicados y manuscritos como “en preparación” o “re-mitido para publicación”, no son aceptadas. Si es esen-cial, tal material debe ser incorporado en el lugar apro-piado del texto.

Proceso de revisiónUna vez recibidos los artículos, cumpliendo con todos

los requisitos mencionados anteriormente, se les asigna-rá un número de radicación con el cual quedarán regis-trados para el proceso de revisión por parte del Comité Editorial.

Cada texto será presentado al Comité donde se de-cidirá su pertinencia y relevancia. En caso de conside-rarse necesario, los miembros del Comité podrán acudir a revisores externos. Las decisiones sobre aceptación o rechazo definitivos se comunicarán mediante correo electrónico al autor o los autores correspondientes.

Es importante aclarar, que no se retornará el material de los artículos rechazados, por lo que los autores debe-rán conservar copias del mismo.

Igualmente, se comunicará por vía de correo electró-nico si el Comité considera que el autor o los autores deben hacer algún ajuste o aclaración de un contenido del artículo. Una vez los autores hagan los ajustes, el artículo se someterá a una segunda revisión y su apro-bación final se comunicará mediante correo electrónico.

La corrección de estilo y ortografía de los artículos es-tará a cargo de la compañía editora e impresora de la Re-vista, Legis S.A., y dicho proceso se adelantará una vez los artículos hayan sido aprobados por el Comité Edi-torial. La corrección de estilo también será sometida a aprobación por parte del Comité Editorial.

Carrera 16 Nº 82-57Teléfonos: 530 0470 - 530 1270www.clinicadelcountry.com

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