Revista Latinoamericana de PsicologíaFundación Universitaria Konrad Lorenz revistalatinomaericana@fukl.edu ISSN (Versión impresa): 0120-0534COLOMBIA

1988 Philip C. Kendall / Julián D. Ford

MANEJO COGNOSCITIVO COMPORTAMENTAL DEL STRESS COMO ESTRATEGIA EN MEDICINA CONDUCTUAL

Revista Latinoamericana de Psicología, año/vol. 20, número 001 Fundación Universitaria Konrad Lorenz

Bogotá, Colombia pp. 55-70

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

http://redalyc.uaemex.mx

REVISTA LATINOAMERICANA' DE PSICOLOGM1988 VOLUMEN 20· NfI 1 55-70

MANEJO COGNOSCITIVO·

COMPORT AMENTAL DEL STRESS COMOESTRATEGIA EN MEDICINA CONDUCTUAL

PHILIP C. KENDALL·Universidad de Minnes9ta

y

JULIÁN D. FORDHealth Systems .Consultants, Los Angeles

While the focus of psychological activity in behavíoral medicineand medical psychology has often been on disease-prevention and health-promotíon, a major clínícal and research concern has been the assess-ment, alleviation, and preventíon of iatrogenic consequences of invasivepainful or otherwise stressful medical procedures. Psychologists have ap-plied theory and research from such diverse areas as information pro-cessíng, therapeutic communícatíon, and behavior modification to creareand evaluate methods for minímizing suchi1l effects and maximizing po-sitive medical outcomes, This article reviews fundamental research-basedprincíples for conceptualizing iatrogenic stressors, the nature and dan-ger of stress reactions during medical procedures, and the procesa effec-tives stressmanagement. Experimental evaluatíons of psychologícal in-terventions preparing patients for stressful procedures will be mmma-rized. Finally, theoretícal and practical guídelines for tailoring stressmanagement programs to individual needs will be described,

Key words: stress, behavioral management,health-promotion, medicalprocedures, iatrogenic factors.

Los psicólogos han estado en una relación benéfica desde elpunto de vista terapéutico y económico con médicos de todas lasespecialidades, tal como se indica por el crecimiento de la medicinacónductual y de la psicología de la salud (Bradley y Prokop, 1982;

• Dirección: Philip C. Kendall, Departmenrof Psychology, Weiss. Hall, Tem-ple University, Philadelphia, PA 19122,' USA.

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Matarazzo, 1980; Matarazzo, Weiss, Herd, Miller y Weiss, 1984; Pro.kop'y Bradley, 1981). El centro de interés ha sido con frecuencia laprevención de la enfermedad y la promoción de la salud en el casode patologías identificables tales como el cáncer (Wellish, 1981) ylos síntomas cardiovasculares (Herd, 1981; Roskíes, 1980); una preo-cupación central tanto clínica corno de investigación ha sido la eva-luación, alivio y prevención de las consecuencias yatrogénícas de losprocedimientos médicos invasores, dolorosos o stressantes (Kendally Watson, 1981). Cuando los procedimientos médicos efectivos dediagnóstico o tratamiento producen "efectos laterales"displacenteroso potencialmente dañinos, los psicólogos han aplicado la teoría yla investigación procedentes de áreas tan diversasccmo el procesa-miento. de información, la comunicación terapéutica y la modifi-cación del comportamiento para rrear y evaluar métodos' que mini-micen tales efectos negativos 't maximicen los resultados, médicos'po-sitivos.

Nuestra revisión de esta sub-especialidad de la medicina con-ductual la presentaremos en tres' secciones. En la primera tratare-mos los principios fundamentales' basados en la investigación, paraconceptualizar los estresores yatrogéníces, la naturaleza yel peligrode las reacciones de stress durante los· procedimientos médicos. ylos procesos para el manejo efectivo del stress. En la segunda sec-ción !eslJm~emos las evaluaciones experimentales de las interven-ciones psiq)l<?gic;as.para preparar a los pacientes para los procedi-mientos médicos estresantes, Finalmente se describirán guías teóricasy prácticas para individualizar las intervenciones en el manejo delstress médico.

PRINCIPIOS DEL STRESS y MANEJO DEL STRESS EN LOSPROCEDIMIENTOS MEDICOS

, ,

¿Qué es Jo que hay en una visita al médico o al hospital, espe-cialmente oonrel objeto de someterse a procedimientos quirúrgicos,químicos., o de' radiación que la hacen tan estresante para muchaspersonas?Consideremos lo siguiente. El ambiente es desconocido, sinconexión con 'las comodidades y recursos físicos y psicológicos delhogar: está lleno de asociaciones con la enfermedad, el dolor y lamuerte, y en muchos casos de apariencia estéril e impersonal. Larelación médico-paciente puede ser extrañamente informal ("Otrocaso más"), estar llena de secretos ("No es preciso dar explicacio-nes"), paternalista ("El doctor lo sabe mejor"), evaluativa ("los pa-cientes deben saber hacer algo más que estar enfermos"), imperso-nal (v.g. no se mira al paciente a los ojos, no se le llama por sunombre), crítica ("¿por qué Ud; no hace... ?"), prolongada ("Tanpronto como pueda, el doctor lo va a recibir"), apurada ("Esto es

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todo por hoy"). Ver Stone (1979), Ford (1979). El procedimientopuede requerir que se expongan áreas del cuerpo embarazosas o quegeneralmente son privadas (v.g; en la cononoscopía), que se apli-quen instrumentos (v, g. las fresas del dentista), que se produzcanreacciones de gagear cuando se le introduce a la persona un tubopor la boca y la garganta (v.g. en la endoscopia), que la personatenga conciencia de que se está derramando mucha sangre y quele están desmantelando partes del cuerpo (v.g. en la cirugía de co-razón abierto), que se experimente dolor prolongado (v.g. en elparto natural dificil y prolongado), que se le pide que ignore lo quehace el personal médico cuando están tratando de regularle losprocesos corporales tales como la respiración o la tos (v.g. en lacateterización cardíaca), o incluso la persona puede experimentaruna sensación subjetiva de estar "muriendo" (v.g. en los angiogra-mas). Las consecuencias de estos procedimientos con frecuencia sonvagas y confusas, pero intensamente amenazantes: la persona identi-fica que tiene una enfermedad que pone en peligro su vida, puedeperder el funcionamiento del cuerpo y su atractivo (v.g. durante laquimioterapia o la radiación para el cáncer, puede tener que some-terse a más pruebas e incertidumbre cuando los resultados no sonconcluyentes, puede ocurrir pérdida del funcionamiento sexual (v.g.el trauma fisiológico y psicológico de una cirugía de la próstata,oen el caso del tratamiento prolongado por medio de drogas parala hipertensión), o incluso la muerte.

Claramente, incluso una visita al dentista, o al médico, aparen-temente inocua, puede ser estresante. Los procedimientos médicosque producen más tensión tanto en pacientes como en médicos secaracterizan por las propiedades que los investigadores han encon-trado que son más predictoras de stress psicológico y biológico: tra-tamientos de problemas de salud muy graves y definitivos (Thoits,1981), que ponen en juego relaciones iaignificativas (Paykel, 1979),en . formas impredecibles e incontrolables (Baum, Singer y Baum,1981; Mineka y Kihlstrom, 1978) y que producen intromisiones queviolan el espacio personal del paciente (Edney, 1974; Hayduk, 1978).

A pesar de esto, incluso en los procedimientos médicos másobjetivamente impactan tes, algunos pacientes parecen enfrentar elproblema efectivamente y sufrir muy poco stress psicológico y físico.Un paciente poco común puede someterse a tales procedimientos conmínimo dolor bioemocíonal y COn mínimos trastornos y parece ha-cerlo sin esfuerzo conciente. Parece que no se presenta la respuestainmediata al stress fisiológico (la reacción de Cannon de luchar-es-tapar). El dolor, el alerta extremo simpático-adrenérgico, la confu-sión y la impotencia paradójica, y sus concomitantes emocionales(v.g: el miedo y la rabia) no se experimentan.

Con mayor frecuencia, sin embargo, el stress bioemocional surgerápidamente y en desorden, y requiere la utilización conciente de

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las capacidades cognoscitivo-comportamentales. El paciente debe pen-sar y. comportarse diferentemente para lograr manejar su stress. Elenfrentamiento preventivo de los problemas involucra preparaciónanticipatoria para la respuesta típica al stress, que consiste en inten-tos cognoscitivosde dar explicaciones para las molestias que se estánexperimentando (Wegner y Giuliano, 1980; Wong y Weiner, 1981).Son importantes dos metas. La primera es reemplazar algunas de lasauto-verbalizaciones negativas (v.g. "Estoy desamparado en esta si-tuación catastrófica y desesperada"), con auto-verbalizaciones posi-tivas y estimulantes. Las formulaciones cognoscitivas exactas que me-jor moderan el stress para una persona dada, varían de acuerdo afactores del "estilo cognoscitivo". Por ejemplo, los individuos "en-frentadores" y los "evitadores" responden de manera diferente aldarles información (Andrew, 1970; DeLong, 1970), encontrándoseque los "evitadores" responden más favorablemente cuando se lesbrinda menos información. El locus de control interno o externo (los"internos" perciben que sus vidas las determinan ellos mismos, mien-tras que los "externos" creen que lo importante es la suerte, el des-tino, al azar y fuerzas que están fuera de su dominio) se ha enconotrado que modera los efectos del manejo del stress (v.g. Auerbach,Kendall, Cuttler y Levítt, 1976). Más aún, las personas que se in-clinan por encontrar formas de controlar personalmente las situa-ciones se alteran más por las situaciones incontrolables e imprede-cibles (véase a Burger y Arkin, 1980). Las personas que buscan pre·sentarse en una forma deseable prefieren interpretar el stress comocausado por fuentes ambiguas, mientras que las personas a las queno les interesa tanto mantener una apariencia positiva, están másdispuestas a enfrentar directamente el stress (v.g, Gibbons y Wright,1981). Sin embargo algunas atribuciones genéricas parecen ser efec-tivas para la mayor parte de la gente (véase también a Miller, 1980),incluyendo considerar que el stress es predecible y controlable (Bur-ger y Arkin, 1980), que es diferente y menos grave que los traumasque la persona ha experimentado en el pasado (Gilovich, 1981), queno se debe a errores o a conducta equivocada por parte del pacien-te (Meyer, 1980), que tiene suficiente importancia como para que ledediquemos .atención cuidadosa (Kulper y Rogers, 1979; Miller yPorter, 1980), y que es una oportunidad para que uno tenga éxitopersonal (Carver, Planey y Scheler, 1979).

El producto final ideal de este cambio de auto-afirmaciones ne-gativas a positivas es la creación de la intención especifica de iniciarla segunda fase del enfrentamiento cognoscitivo-comportamental:respuestas de enfrentamiento activo que reducen directamente elstress biomédico (Roskies y Lazarus, 1980). Las actitudes pueden in-fluenciar el comportamiento abierto si engendran una intención derealizar accionesespecíficas (Bagozzi, 1981; Bentler y Speckhart, ·1981;

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Kahle y Berman, 1979); por lo tanto, un compromiso claro parainiciar respuestas de enfrentamiento activo parece ser esencial. Lasrespuestas potenciales de enfrentamiento incluyen: focalizar la aten-ción en uno mismo y retirarla de la situación externa, por ejemplomonitoreando la tensión corporal o los estados emocionales (Ref. Car-ver y cols., 1979; Scheier, Carver y Gibbons, 1979;Wicklund y Hor-muth, 1981),o auto-regulando los procesos corporales tales como latasa de respiración o el flujo sanguíneo (Ref. Averill, 1973; Tarler-Benlolo, 1978). Resolver problemas para modificar la situación ex-terna (Averill, 1973;D'Zurilla y Goldfried, 1971).Negociar en formaasertiva (pero no agresiva, Ref. Hollandsworth, 1977) con el perso-nal médico y de apoyo en lo que respecta a las modificaciones soli-citadas por ellos en la situación externa (Ref. Peuy, Cacciopo yHessacker, 1981; Falbo, 1977; Pruitt y Kimmel, 1977). Inhibir lasacciones que amplifican el stress tales como la pauta de comporta-miento tipo A que predispone a los problemas coronarios (Roskies,1980). Y dar apoyo social (Hamburg y Killilea, 1979; Levi, 1979).Si la persona no tiene conciencia de las respuestas activas para en-frentar la situación, o no es capaz o no está motivada para emitirlasy utilizarlas, es posible que persistan los efectos bioemocionales da-ñinos del stress, tales como la constricción muscular excesiva y elflujo inadecuado de sangre y las extremidades, lo cual va en detri-mento del bienestar del paciente y de la eficacia del procedimientomédico.

Siendo la meta aumentar la conciencia del paciente, y su habi-lidad y motivación para utilizar respuestas activas de enfrentar elproblema, tanto cognoscitivas como comportamentales, es precisoencontrar la mejor forma de lograr dicho objetivo. Investigacionesrealizadas en el área de la psicología social (Borgida, Locksley yBrekke, 1981;Regan y Fazio, 1977),de la terapia comportamental cog-noscitiva (Kendall y Hollon, 1979), y de la psicología educativa(Ford, 1979), indican que la práctica activa de experiencia directade nuevas habilidades es mejor que las conferencias sobre el temao que las instrucciones dadas al paciente acerca de cómo proceder.Un segundo principio general del manejo efectivo del stress es quela eficacia se aumenta con programas individualizados que sirvanpara las necesidades específicas, las expectativas y los estilos de vidade los distintos pacientes (o sea lograr que "encajen" en la mejorforma posible el tratamiento y el paciente) . Un tercer elemento claveen el proceso del manejo del stress es el desarrollo de un sistemade apoyo social que pueda servir como "barrera" o sistema de pro-tección entre la persona y los factores estresantes tanto médicos comode procedimiento (Levi, 1979).

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EVALUACIONES EXPERIMENTALES DEL MANEJO DELSTRESS EN SITUACIONES MEDICAS

Los tipos de intervenciones que se han investigado pueden cate-gorizarse como sigue (Kendall y Watson, 1981): (a) apoyo psicoló-gico, (b) proporcionar información, (e) entrenamiento en habilida-des, (d) hipnosis, (e) entrenamiento en relajación, (f) modelos fil-mados, y (g) entrenamiento cognoscitivo-comportamental. Como, ve-remos, solo las dos últimas metodologías han recibido respaldo em-pírico consistente, e incluso en estos casos tenemos que aprender to-davía mucho más acerca de cuándo, cómo y para qué utilizar estastécnicas.

Apoyo Psicológico

El apoyo psicológico incluye atención, comunicación de segu-ridad y empalia, disponibilidad para responder las preguntas o solu-cionar las dudas, y la oportunidad de expresar sentimientos, temorese .inquietudes abiertamente a un oyente receptivo. La terapia indi-vidual breve (por ejemplo de 30 minutos durante 5 a 6 días sema-nales, durante 1 o 2 semanas de hospitalización se ha encontradoque reduce en forma significativa el tiempo de estadía en CuidadosIntensivos para pacientes que han tenido infarto del miocardio, perono sus molestias subjetivas durante la hospitalización, en compara-ción con pacientes comparables que no recibieron este tratamiento(Gruen, 1975). Los resultados de los trabajos de Lucas (1975) sugie-ren que el ingrediente primario en el apoyo terapéutico efectivopuede ser la atención que brinda la persona que cuida al paciente,y la oportunidad que este tiene de expresar sus sentimientos de ma-nera abierta. La consejería anterior a la operación con pacientespata cirugía cardíaca, fue igualmente efectiva cuando se tratabade escucharlos en forma no directiva, que cuando proporcionaba ayu-da estructurada y planes para el futuro. La .discusión de grupo porparte de los pacientes antes de sus respectivas operaciones, combi-nada con atención individual por parte de una enfermera inmedia-tamente antes de la operación, se encontró que era superior al "cui-dado rutinario del Hospital" (o sea las instrucciones sobre cómocomportarse durante la operación)' en varias medidas de ansiedad,ajuste y recuperación (Schmitt y Woolridge, 1973). Sin embargo dosestudios similares a este no encontraron mejor recuperación post-operatoria para los pacientes que recibieron consejería breve a nivelindividual (Lindemann y Stetzer, 1973; Surman, Hackett, Silverbergy Behrendt, 1974). La eficacia del apoyo psicoterapéutico de largotérmino con pacientes con infarto del miocardio.vtambién es equí-voca (Ibrahim, Feldman, Sultz, Starman, Young y Dean, 1974; Rahe,O'Neil, Hagen y Arthur, 1975). Finalmente, la terapia de juego con

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mnos y padres antes de la cirugía pedíátrica, en los casos de niñosde 8 a 11 años, la recibieron muy bien los participantes, pero nose encontró un beneficio medible en los niveles de ansiedad de losniños (Coleman, 1975). Parece ser que el apoyo psicológico.puedeservirle a algunos pacientes (aunque es preciso investigar más parasaber a quiénes les sirve), y que en otros muchos casos se requiereintervención adicional para ayudarles a manejar el stress producidopor estas situaciones médicas.

Proporcionar Información

Dar información puede involucrar simplemente dar instruccio-nes acerca de los procedimientos (Vernon y Bigelow, 1974)y/o acer-ca de las probables sensaciones que ocurren durante los procedimien-tos (Johnson y Leventhal, 1974). Ambos tipos de información seha encontrado que producen reducciones moderadas en la ansiedadde los pacientes y en el stress post-operatorio, pero es claro que lospacientes desean diferentes tipos y cantidades de información (Síme,1976).:No es' sorprendente que los "sensibilizadores" que prefierenestar alerta y enfrentar más activamente el stress son ayudados mu-cho por la información post-operatoria; en cambio los "represores"que buscan evitar el stress, con frecuencia lo hacen peor cuando seles brinda información post-operatoria (Andrew, 1970; DeLond,1970).,Además, los pacientes con locus interno de control se ajustanmejor a la cirugía dental cuando se les brinda información prepara-toria sumamente específica, y peor cuando se les da información de-masiado .general; por el contrario, los pacientes con locus externodecontrol presentan la pauta opuesta (Auesbach, Kendall, Cuttlery Levitt, 1976).Por lo tanto, la cantidad y tipo de información pro-porcionada, debe adaptarse a cada paciente.

Entrenamiento en Habilidades

El entrenamiento en habilidades incluye instrucciones y prácti-ca de respuestas que faciliten el éxito de los procedimientos médicos,por ejemplo la respiración profunda y las posiciones corporales ade-cuadas para el caso. El entrenamiento estructurado en habilidadesespecificas potencialmente' disminuye las molestias post-operatoriasy eluso de, analgésicos, lo mismo.que la hospitalización post-operato-ria (Lindeman y Van Aerman, 1971, pero no parece disminuir laansiedad ylas incomodidades antes y durante las operaciones (John.son yLeventhal, 1974).. Es posible que algunos pacientes sebenefi-cien 'lDás del entrenamiento en habilidades cuando este se da engrupos pequeños que cuando se da a nivel individual por parte dela enfermera (Lindeman, 1972). Sin embargo se necesita investigarmucho más para determinar el valor o los mejores medios de indi-

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vidualizar este enfoque de entrenamiento en habilidades comporta-mentales.

Hipnosis

Aunque se utiliza ampliamente como instrumento terapéuticoy para' el control del dolor, la hipnosis produce resultados suma-mente variables dependiendo de la susceptibilidad al trance queposea el paciente y de la sugestión que se utilice durante el tran-ce (v.g, DePiano y Salzberg, 1979). Solo se han investigado siste-máticamente intervenciones hipnóticas breves para la preparacióna las operaciones quirúrgicas" con resultados que sugieren bene-ficios modestos para los pacientes que se relajan de manera pro-funda durante la hipnosis (Field, 1974), Y además la posibilidadde que la hipnosis pueda aumentar la confianza de los pacientes pa-ra continuar recibiendo el tratamiento médico (McAmmond, David-son y Kovitz, 1971).Las investigaciones futuras deben evaluar si lasusceptibilidad hipnótica de los sujetos (Tellegen, 1979) es un in-dicador válido sobre quién se puede beneficiar de este método.

Relajación

El entrenamiento en relajación combina los beneficios potencia-les del entrenamiento en habilidades y de las inducciones hipnóti-cas. El entrenamiento en relajación se ha encontrado que reducela ansiedad de los pacientes durante la aplicación de procedimientosmédicos ligeramente aversivos (por ejemplo tratamientos dentales,Miller, 1976),mientras que en el caso de cirugía cardíaca importan-te, sus beneficios parecen estar fundamentalmente en mejorar larecuperación post-operatoria (Aiken y Henrichs, 1971; Pearson,1976). El valor de otros tipos de relación diferentes de la rela-jación muscular progresiva, por ejemplo la relajación autogéníca,la imaginería mental, o la meditación,' no se ha investigado. Es po-sible que diferentes pacientes se beneficien mejor de variacionesen estos enfoques del entrenamiento en relajación.

Modelos Filmados

El modelamiento por medio de películas incluye la presenta-ción de un film en el cual se muestra a uno o varios pacientessiendo sometidos a los procedimientos médicos que les van a ocu-rrir a los pacientes. Tanto en el caso de niños (Melamed y Siegel,1975; Melamed, Hawes, Heiby y Glick, 1975; Melamed, Winstein,Wawes y Katin-Borland, 1975; Machen y Johnson, ·1974), como deadultos (Shipley, Butt y Horwitz, 1979; Shipley, Buttó Horwitz y

Farbry, 1978), los films de pacientes modelos se ha encontrado quereducen la ansiedad en muchos procedimientos quirúrgicos que van

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de leves a moderadamente serios. Sin embargo, Shípley y cols, (1978,1979)demostraron claramente que los pacientes que ellos caracteri-zan como "sensibilizadores" son los que realmente se benefician, mien-tras que los "represores" pueden perjudicarse viendo la película quees demasiado directa (ellos tal vez se benefician por medio de unapreparación que les ayude a distraerse o a focalizar su atención enotra cosa diferente de la intervención quirúrgica que temen). Ade-más, el comportamiento del modelo puede ser importante, dado quela investigación previa con personas fóbicas sugiere que un modeloque "enfrenta" adecuadamente el problema es más efectivo que unoque aparece como completamente calmado (v.g. Kazdin, 1974; Mei-chenbaum, 1971); esta distinción entre "enfrentar" y tener '''domi-nio" total (calma total) merece ser investigada en el campo médico,dado que ambos tipos de modelos han sido efectivos en estudiosdiferentes.

Estrategias Cognoscitivo-Comportamentales

El entrenamiento cognoscitívo-comportamentalproporciona al pa-ciente instrucciones estructuradas para que examine las señales destress y use auto-afirmaciones cognoscitivas que le brinden una ac-titud más optimista y relajada, diferente de las preocupaciones habi-tuales tales como "Nunca podré soportar ese dolor", o "Me sientoindefenso y aterrorizado". Los pacientes quirúrgicos (véase a Lan-ger, Janis y Wofer, 1975), y los pacientes con cateterización car-diaca (Kendall, Williams, Pechacek, Graham, Shisslak y Herzoff,1979) se ha observado que se benefician más con ayuda de unaestrategia cognoscitivo-comportamental que brindándoles informacióndetallada o apoyo no directivo. Estas ganancias incluyen reducciónde la ansiedad y mejor ajuste post-operatorio. Es significativo que eaambos estudios se enfatizó la importancia de enseñar a los pacien-tesa focalizar la atención en una dirección más positiva, que ellosmismos eligieran, lo cual se supone que se beneficia por las prefe-rencias individuales del paciente en lo que respecta a tácticas paraenfrentar los problemas.

RESUMEN

La utilización de modelos filmados y los procedimientos cognos-citivo-comportamentales poseen respaldo investigativo, mientras queotras intervenciones preparatorias se ha encontrado que producen be:neficio (pero no consistente). Cada enfoque puede verse que ofre-ce ciertas ventajas especiales que pueden poseer un impacto signifi-cativo si corresponden a las necesidades especialesde los pacientes encuestión. El apoyo psicológico puede combatir los sentimientos desoledad o de pérdida que algunos pacientes experimentan durante

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y después de los procedimientos médicos de gran importancia, espe-cialmente cuando los pacientes poseen un sistema natural inadecua-do de apoyo social. Sin embargo, ese apoyo psicológico es posibleque deba ser consistente y estar siempre disponible durante todo el-tratamiento médico (incluyendo la recuperación post-operatoria), y

debe evitarse que produzca dependencia y que limite la capacidaddel paciente para enfrentar sus propios problemas.

Un elemento clave para producir confianza y cooperación en lospacientes consiste en brindarles suficiente información específica demanera que se les respondan sus preguntas y se desmitifiquen losprocedimientos médicos (Stone, 1979). Para algunos pacientes, la anosiedad se puede reducir y se puede aumentar la adhesión a los regí.menes prescritos por medio de la información que promueve creen-cias positivas en la salud (Becker y Maiman, 1975), tales como laconfianza en el médico y la expectativa de ganancia si se .sigue elprocedimiento. El entrenamiento en habilidades específicas propor-ciona un medio para que el paciente operacionalice su intento decooperar y colaborar en el procedimiento médico. Aunque no se hainvestigado suficientemente la investigación procedente de camposrelacionados (Ford, 1979) indica que el entrenamiento en habilida-des se completa únicamente si el paciente tiene varias oportunidadespara practiear y repasar las habilidades con ayuda y con retroali-mentación correctiva; el instructor debe dar apoyo en una forma esetimulante refiriéndose al procedimiento real.

La hipnosis y el entrenamiento en relajación les brindan a lospacientes habilidades potenciales para enfrentar las reacciones inter-nas de stress, oportunidad para focalizar la atención calmadamenteen las expectativas positivas, y experiencia de apoyo psicológico. Lasdiferencias individuales en susceptibilidad a un estado de relajacióno a un trance y las preferencias por diferentes ..modalidades. de rela-jación o de. foealización, ciertamente deben examinarse como indita.dores prognósticos, que permitan hacer encajar los pacientes con losprocedimientos óptimos de relajación. Las instrucciones que le danal paciente acerca de los beneficios, justificación y forma deapliearlas habilidades de relajación parecen ser importantes mediadores deléxito para reducir la ansiedad.

Los modelos filmados ofrecen una integración vicaria de todaslas otras intervenciones preparatorias; el apoyo psicológico, las ins-trucciones, la demostración de habilidades, y los procedimientos derelajación se le muestran al paciente por medio del modelo. ñlmado,Además, parece deseable investigar el valor de las díferencíaafndí-víduales relevantes, tales como la preferencia por aprender mirandoo . por .aprender haciendo, que podrían moderar los efectos del mol-deamiento. Dado el beneficio que se ha demostrado pe los modelosfilmados como preparación para la psicoterapia (Strupp y Bloxom,

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1913) Y la educación de los consejeros (Ford, 1979), lo mísmoquepara los procedimientos médicos, y su potencial para distribuciónmasiva y económica, este método parece ser de gran utilidad.

El entrenamiento cognoscitivo-comportamental (véase también aKendaIl, 1983; KendaIl y Turk, 1984; Meichenbaum, 1977) le brin-da: a los pacientes medios tangibles de ejercer control personal enuna situación que de lo contrario sería aversiva e incontrolable. Sisepueden modular las respuestas internas al stress, entonces la coope-ración relajada y el compromiso activo en los procedimientos, sepuede promover. Se pueden identificar molestias no verbalizadas ya veces no reconocidas, problemas y resistencias; se las puede rede-finir como asuntos manejables, y se las puede experimentar conmenos intensidad con ayuda del enfrentamiento cognoscitivo-compor-tamental, Se necesita investigar más para identificar los tipos básicosde estrategias de enfrentamiento, y los tipos de pacientes que se pue·den beneficiar de cada una de ellas. Sin embargo, un principioguía parece ser que los pacientes puedan seleccionar la estrategiaque más les convenga, si se les presentan todas de manera com-prensiva. Por ejemplo, a cada paciente se le puede ofrecer un rangode posibles auto-afirmaciones, y luego la que mejor le encaje consu estilo de enfrentar los problemas se le puede enseñar sistemáticamente de manera estandarizada pero a la vez individualizada.

CONCLUSION

La salud, y ante todo la mala salud y los procedimientos mé-dicos de diagnóstico y tratamiento, son fuente de stress. Las respues-tas 'para enfrentar los problemas que se utilizan durante la exposi-ción a procedimientos médicos estresantes es probable que determí-nan varios aspectos de las pruebas médicas y de las operaciones, in-cluso de los más sistematizados. Si el paciente es capaz de reducirlas respuestas internas de stress, la operación será más fácil parael-médieo .y para el paciente. Como corolario, la cantidad de dolor,el daño de tejido y la pérdida de resistencia física se pueden reducircuando se controla el stress. La recuperación post-operatoria se pue-de facilitar, se puede disminuir la necesidad de paliativos médicosqu.e producen hábito tales como drogas y apoyo por parte del perosonal, .y se aumenta la cura y la rehabilitación auto-regulada.

Hay muchas formas por medio de las cuales un individuo puedemodular sus niveles de stress biopsicológico, dependiendo del estilode vida típico de la persona y del estilo de enfrentar las crisis, lomismo que de la naturaleza de sus reacciones internas al stress. Has-ta que no tengamos datos de investigación que nos aclaren la basepara clasificar tanto los pacientes como las reacciones ante el stress,parece . ser deseable que el personal médico adopte un enfoque psi-

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cológico para preparar los pacientes que necesitan someterse a pro-oedimíentoe médicos: el apoyo, la calma, los detalles de procedi-miento, las expectativas positivas, y el entrenamiento en habilidadessimples cognoscitivas y comportamentales para enfrentar los pro-blemas, todo esto debe adaptarse al paciente individual con base enuna discusión preliminar con dicho paciente (y los miembros de sufamilia.. si fuera. posible y deseable terapéutieamente), y tambiéncon base en sus .experiencias previas con procedimientos médicos ycon situaciones similares de stress. Por medio de una combinaciónde evaluación índividualizada y enseñanza y apoyo sistemático, losprocedimientos médicos se pueden volver más seguros y. más tolera-bles, .y tal vez más efectivos para aumentar y preservar la salud H-siea y mental.

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