revista de divulgación digital de enfermería - edición no. 3 · 2020-07-31 · revista de...

Julio 2020 Revista de divulgación digital

Cuidado, Corazón y Ciencia

1

Revista de divulgación digital de enfermería - Edición No. 3

Foto de Julieth Galvis Pascagaza, enfermera Clínica Shaio



2

CONTENIDO3 Retos y dilemas en enfermería ante la pandemia

5 Infección por SARS - COViD-19 ¿A qué nos enfrentamos?

11 Elementos de protección personal y su buen uso desde las aproximaciones teóricas

17 Cuidados de la salud mental en tiempos de coronavirus

25 Enfermeros de cuidado intensivo en tiempos de COVID-19, una vista alrededor del mundo

29 Entre los retos de la pandemia: el cuidado de la piel en los profesionales de la salud

35 Cuidado paliativo en tiempos de COVID-19

42 Narrativas de enfermería: un momento de felicidad al otro lado de la cortina


Comité editorialEnf. Patricia GranadosEnf. Dolly Pinzón

Comité científicoEnf. Lisbeth Pardo MéndezEnf. Patricia GranadosEnf. Dolly Pinzón

Colaboradores externosConsultores invitadosEnf. Elizabeth MurrainExMag. TNEE 2006 - 2010; ExMag. TDEERCO 2010 - 2018Docente de ética, humanización y responsabilidad legal en pregrado y posgrado FUCSEnf. Phd. Sandra Guerrero GamboaDocente Universidad Nacional de Colombia

Corrección de estiloC.S. María Fernanda ArangoC.S. Patricia Valderrama

Diseño y diagramaciónD.G. Andrés Pineda López



3

EDITORIAL

Retos y dilemas en enfermería ante la pandemia COVID-19

Queridos lectores:

La actualidad en salud nos hace retomar una línea específica que se ha trabajado desde nuestra primera revista de enfermería, que está relacionada ciento por ciento con la visualización de nuestra profesión desde las mismas instituciones, apalancada en la designación que para el 2020 hizo la Organización Mundial de la Salud como el Año de la Enfermería y la Partería, con el propósito de lograr unos objetivos puntuales relacionados con una mayor influencia en la toma de decisiones y más profesionales de enfermería en posiciones de liderazgo.

Esta situación de pandemia, efectivamente ha sido escenario para que la enfermería en el mundo demostrara que es el eje y sostén en los equipos de salud. Entonces, ¿cuáles son los retos a los que nos hemos enfrentado desde enfermería? En primera instancia, el actuar consecuente a lo exigido por los entes reguladores como la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud, la Secretaría de Salud y por supuesto, ya en nuestra organización, el área de Vigilancia Epidemiológica.

De acuerdo a la celeridad en el progreso de la patogenicidad de la enfermedad y a su mortalidad, fue preciso la implementación rápida de protocolos, capacitaciones y modelos de atención que requieren de equipos sólidos y con capacidad de liderazgo, características que son parte del ADN del equipo de enfermería Shaio.

Otro reto ha sido cuidar de los pacientes en la normalidad de una hospitalización con el objetivo claro de la individualización del cuidado, trabajando siempre en la seguridad de los pacientes y haciendo de esta la mejor experiencia en los difíciles tiempos de pandemia.

El cuidar dentro de un ambiente desconocido y de temor, es quizás el mayor de los retos, superar

el miedo minuto a minuto, dar lo mejor como enfermeros y como seres humanos a todos y cada uno de los pacientes que se atienden que, además, solo cuentan con el equipo multidisciplinario en medio de la soledad de una enfermedad incierta, ha hecho evidente esa vocación que en la rutina y diario quehacer ni nosotros mismos veíamos.

La familia como parte de nuestro sujeto de cuidado tiene en enfermería un aliado, y el cuidado a dicha familia es también nuestro reto; aquella modalidad de la interacción personal se cambió por la virtual con el principal objetivo de no perder ese cuidado humanizado y tan necesario cuando la incertidumbre y la preocupación del estar lejos de su ser querido nos invade.

Por último, el reto de esta Dirección ha sido mantener unidos y fortalecidos a los grupos de trabajo, en cualquier sitio de operación, generando cambios en la rutina del personal, con el objetivo de mantenerlos en un rango muy bajo de exposición y garantizar seguridad para ellos y sus familias, pero sin bajar la guardia frente a la responsabilidad de enfermería en el cuidado oportuno, con calidad, humano y asertivo de nuestros pacientes.

Como todos, también hemos tenido miedo a nivel personal, familiar y por supuesto por el equipo de trabajo, por lo que el reto ha sido sobreponernos a través del conocimiento y la capacitación incesante que nos da la seguridad para continuar adelante en medio de la pandemia, brindando cuidado humanizado y haciendo parte de esos equipos multidisciplinarios que logran resultados colectivos exitosos en la atención de los pacientes.Nuestro mayor deseo desde la Dirección es lograr avanzar en el tiempo logrando resultados positivos para nuestros pacientes, sin comprometer al equipo de trabajo en ningún momento; por esto nuestra principal recomendación es continuar con las directrices que han demostrado los mejores resultados dentro y fuera de la institución, recordando siempre que somos parte de la misma familia.

¡Si yo me cuido, puedo cuidar!

Patricia Granados MorenoDirectora de Enfermerí[email protected]

Educación para el cuidado de la salud




5

Infección por SARS- CoV-2: COVID-19 ¿A qué nos enfrentamos?

RESUMEN

En diciembre de 2019, en Wuhan, China, se presentan los primeros casos de pacientes con neumonía grave de etiología desconocida; en enero del 2020, se identifica por primera vez el virus SARS-CoV-2 perteneciente a la subfamilia de los coronavirus como causante de la infección de dichos pacientes, y de la pandemia declarada por la OMS en marzo de este año. Para el personal de salud es importante entender cómo actúa este virus y produce diferentes afecciones en el organismo, aunque a la fecha aún no se han esclarecido totalmente los mecanismos que median la fisiopatogenia del COVID-19 y la virulencia del SARS-CoV-2; en el presente artículo se expondrá la clasificación microbiológica, ruta de transmisión, fisiopatología, presentación clínica y respuesta de los principales sistemas afectados.

INTRODUCCIÓN

El 11 de marzo de 2020 la OMS declaró la pandemia por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 causante de la infección por COVID-19, que rápidamente se propagó por los 5 continentes. Al 25 de junio de este año, según estadísticas del Centro de Ciencia e Ingeniería de Sistemas de la Universidad Johns Hopkins, son 9.581.748 los infectados alrededor del mundo y 490.141 los fallecidos. En Colombia el primer caso se reportó el 6 de marzo, pero según un estudio de la Universidad del Rosario el virus pudo haber ingresado al país en febrero. A la fecha el SARS- CoV-2 ha dejado 77.313 infectados y 2611 fallecidos, teniendo una tasa de letalidad del 3,4% y una mortalidad de 5,8 personas por cada 100.000 habitantes.

En el año 2002 en China, se identificó a un nuevo coronavirus (Cov) como causante de una epidemia en humanos, cuya característica clínica principal era una neumonía atípica que recibió el nombre de

síndrome respiratorio agudo severo (SARS), razón por la cual se denominó a este virus SARS-CoV. El SARS-CoV-2 es un nuevo coronavirus identificado en diciembre de 2019, se le dio este nombre por tener un 80% de similitud con el SARS-CoV-1.

El murciélago se ha considerado como el huésped natural del virus original SARS-CoV-2, este coronavirus sería un recombinante genético entre una cepa de murciélago (80-85%) y el de otra especie animal que estaría en un huésped intermedio, del cual se han catalogado como posibles algunas serpientes o un mamífero con escamas denominado pangolín. (Figura 1)

Clasificación microbiológica

Los coronavirus son virus ARN que pertenecen a la subfamilia Orthocoronavirinae, familia Coronaviridae, orden Nidovirales, se dividen en cuatro géneros; alfa, gama, beta y delta. Los coronavirus humanos más severos pertenecen al género Beta, son el SARS-CoV, MERS- CoV y el recién descubierto SARS-CoV-2. Los coronavirus son virus esféricos de 100-160 nm de diámetro, con envoltura que contiene el material genético de ARN de hebra sencilla de polaridad positiva. El virus SARS-CoV-2 codifica 4 proteínas estructurales: la proteína S (spike), la proteína E (envoltura), la proteína M (membrana) y la proteína N (nucleocapside).

La proteína N está en el interior del virón asociada al RNA viral, y las otras cuatro proteínas están asociadas a la envoltura viral. La proteína S es la

Figura 1. Sospecha de vía de transmisión del SARS- CoV-2 al huma-no. Tomado de: COVID-19 and Cardiovascular Disease. Circulation. 2020;141:1648–1655

Diana Rocio Penagos Bonilla Enfermera de la Universidad del Tolima, especialista en Cuidado Critico de la Universidad de la Sabana




6

que se encarga de unirse al receptor celular, gracias a esta se fusiona la membrana viral con la celular y permite que se libere el genoma del virus en la célula. ( Figura 2).

Figura 3. Tiempo de manifestaciones clínicas.

Figura 2.

Periodo medio de incubación antes

del inicio de síntomas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14-5 -4 -3 -2 -1

Disnea en el 40% de los pacientes sintomáticos

Fiebre 88%Tos 60%Fatiga 39%Mialgias 29%Diarrea 8,4%

Enfermedad severa en el 14% de los pacientes sintomáticos

Enfermedad crítica en el 5% de los pacientes sintomáticos

Inicio de los síntomas

Periodo medio de incubación antes del inicio de síntomas

Ruta de transmisión

El SARS-CoV-2 se transmite principalmente de persona a persona a través de gotas respiratorias que se generan cuando una persona enferma o portador asintomático habla, tose o estornuda dentro de un rango de distancia de 2 metros; y aerosoles, los cuales se producen durante algunos procedimientos médicos (intubación, micronebulización, endoscopia, entre otros). Se ha detectado ARN de SARS-CoV-2 en sangre y heces, aunque no se ha documentado la diseminación fecal - oral. La transmisión por fómites es posible, se ha demostrado que el virus puede vivir en superficies como el cartón donde se ha encontrado a las 24 horas de exposición, y en el acero o plástico hasta 72 horas después.

La puerta de entrada del SARS-CoV-2 a la célula es la proteína de unión a la membrana de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA II), cuyos receptores se encuentran a nivel de boca, lengua, intestino y a nivel de las células epiteliales alveolares tipo I y tipo II. A diferencia del SARS-CoV-1, el SARS-CoV-2 ha demostrado tener alta transmisibilidad en personas asintomáticas.

Manifestaciones clínicas



7

El periodo medio de incubación del virus es de cinco días (rango medio: 3-7, con un máximo de 14 días). El desarrollo de los síntomas se da entre el día 2 y 7 en el 75% de los casos, después de los 14 días menos del 1% puede llegar a presentar síntomas (Figura 3). La infección por SARS-CoV-2 puede provocar una enfermedad que varía en severidad, desde ningún síntoma hasta casos con compromiso multisistémico (COVID-19 leve, moderado, grave o crítico. Ver Tabla 1).

Los síntomas iniciales del COVID-19 son fiebre, tos, fatiga, anorexia, mialgias y diarrea, los más severos se presentan usualmente una semana después del inicio de los síntomas; la disnea es el principal, se acompaña de hipoxemia. La infección por COVID-19 tiene como característica la rápida progresión de la insuficiencia respiratoria después del inicio de la disnea y la hipoxemia. ( Figura 4)

Pacientes ancianos o con enfermedades de salud crónicas son la población más vulnerable. La hipertensión arterial (24%), la diabetes mellitus (16%), la cardiopatía isquémica (6%), la patología cerebrovascular (2,3%) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (3,5%) son las comorbilidades que más se presentan en los pacientes con síntomas graves de COVID-19. No obstante, se ven casos en personas jóvenes y sin comorbilidades que también evolucionan hacia la gravedad.

Asintomático PCR SARS-CoV-2 (+), pero sin síntomas y signos clínicos

Leve 2Síntomas de infección aguda del tracto respiratorio superior (fiebre, fatiga, mialgia, tos, dolor de garganta, secreción nasal, estornudos) o síntomas digestivos (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea)

Moderado Neumonía (fiebre frecuente, tos) sin hipoxemia evidente, TC de tórax con lesiones

Severo Neumonía con hipoxemia Sat < 92%

Crítico SDRA puede presentar shock, encefalopatía, lesión miocárdica, insuficiencia cardíaca, disfunción de la coagulación y lesión renal aguda.

Tabla 1. Clasificación de síntomas

Figura 4. Los trastornos sistémicos y respiratorios causados por la infección por COVID-19. Adaptado de: The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak. Journal of Autoimmunity. 2020 vol: 109 pp: 102433

Fiebre, tos, fatiga, producción de esputo,

cefalea

Alteraciones Sistémicas

Alteraciones Respiratorias

Rinorrea, dolor de garganta, estornudos

Opacidades en vidrio esmerilado

Neumonía

SDRA

Hemoptisis

Injuria aguda cardíaca

Disnea, linfopenia

Diarrea



8

Una vez la persona ha adquirido el virus por las formas de transmisión descritas, este se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina II (ECA II) en la membrana de la célula, y se internaliza a partir de la proteína S (spike); una vez unida al receptor, se produce un cambio en la conformación de la proteína S que facilita la fusión de la envoltura vírica con la membrana celular.

Después de internalizarse el virus, se replica en el citoplasma de la célula, la ARN polimerasa empieza a sintetizar múltiples proteínas (S, M, N y E), el virus se ensambla y posteriormente brotan los virones por exocitosis a través de la membrana, llevando consigo parte de la membrana lipídica de la célula hospedera. (Figura 5)

Una vez creadas las réplicas del virus, salen de la célula, la destruyen, y comienzan a infectar a otras células repitiendo el ciclo. El receptor de la ECA II está presente en neumocitos del tracto respiratorio inferior, que son la diana principal; se conoce que también se encuentran en las células del endotelio vascular, el riñón y el músculo liso.

Las respuestas del organismo a la infección por SARS-CoV-2 se han dividido en 4 procesos: a) afectación pulmonar con alveolitis, b) tormenta excesiva de citoquinas c), lesión del endotelio con presencia de microtrombosis, d) hipercoagulabilidad. (Figura 6) La agresión principal se produce en el pulmón, donde el SARS-CoV-2 causa una disrupción de las células epiteliales y endoteliales junto con un infiltrado de células inflamatorias alveolares, que conduce a altos niveles de citoquinas proinflamatorias de respuesta temprana (IL-1Ș, IL-6 y TNFą). En pacientes con COVID-19 gravemente enfermos esta respuesta inmune es excesiva y, por lo tanto, se describe como una “tormenta de citoquinas” que precipita la aparición de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).

Una vez el virus ingresa a la célula alveolar, produce una lesión de la pared y una activación de la inmunidad principalmente de macrófagos con una consecuente producción de citoquinas, esta inflamación produce alteraciones en los pequeños vasos, alterando las uniones intercelulares para la migración celular, aumentando la cantidad de células pro inflamatorias a nivel del intersticio y el alvéolo.

Figura 5. Ciclo de replicación del coronavirus. Tomado de Manual COVID-19 para el neurólogo general. http://www.edicionessen.es



9

Estas alteraciones llevan a una alveolitis que produce edema y alteración de la membrana alveolocapilar con la consecuente disminución de la oxigenación de la sangre; asociado a este proceso, las alteraciones de los pequeños vasos por inflamación, la activación plaquetaria y de la cascada de coagulación pueden producir trombos que empeoran la relación ventilación-perfusión. Esta es una de las teorías de la lesión pulmonar secundaria a la infección viral por SARS-Cov2, pero al momento no se ha logrado dilucidar los mecanismos fisiopatológicos exactos que conducen a la disfunción vascular pulmonar grave y el SDRA.

Aparte del compromiso pulmonar inicial, se han observado lesiones en otros órganos sin ser claro si se trata de daño directo del virus a través de los receptores de ECA II, o por alteraciones secundarias a la hipoxemia, aumento de citoquinas o microtrombosis. (Figura 6)

La enfermedad por SARS-CoV-2 se divide en tres fases: una primera de replicación viral entre el día 1 y 7 de la enfermedad; una segunda hasta el día 7 -10 de infección donde se caracteriza por la replicación viral, la lesión directa de las células pulmonares por la replicación, exocitosis viral, regeneración de las células y respuesta inflamatoria; y una tercera fase caracterizada por una respuesta inflamatoria excesiva, la cual produce empeoramiento de síntomas por lesión a nivel pulmonar y microtrombosis, llevando a compromiso de diferentes órganos.

En cualquiera de estas tres fases se puede llegar a compromisos sistémicos dependientes de múltiples factores, pero caracterizados por una respuesta inflamatoria sistémica y alteración en la perfusión microvascular que puede terminar en falla de órganos.

CONCLUSIONES

El virus SARS-CoV-2 pertenece a la familia de coronavirus, teniendo como huésped principal el murciélago e intermedio a reptiles o mamíferos con escamas (pangolín) del cual “saltó al humano”. Produce un síndrome respiratorio agudo severo del cual recibe su nombre (SARS), y es similar en un 80% al SARS-CoV-1 identificado previamente en el 2002.

¿

¿

?



10

Se trasmite de forma directa de las personas portadoras asintomáticas o sintomáticas a otras personas por medio de aerosoles o gotas, sobrevive a superficies inertes hasta por 72 horas siendo posible la transmisión indirecta de la enfermedad.

Una vez ingresa al humano tiene la capacidad de unión al receptor ECA II, presente en diferentes células del organismo, por medio de este receptor en los neumocitos tipo I y II se produce la endocitosis del virus con posterior replicación del material genético y el ensamble de virones que son expulsadosa través de exocitosis; esto produce una lesión endotelial, inflamación, con activación de la cascada de la coagulación produciendo migración celular, aumento de citoquinas, citotoxicidad, edema, llevando finalmente a hipoxemia. Además, por la lesión endotelial, la activación plaquetaria y de la cascada de coagulación por medio de citoquinas, se produce microtrombosis, tendiendo como resultado alteración en la relación ventilación-perfusión pulmonar.

Estas alteraciones se producen a nivel local y sistémico llevando al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, alteración de la perfusión, hipoxia, lesión celular que conlleva al compromiso orgánico múltiple; aunque se ha considerado que el virus puede causar lesión a nivel de órganos de manera directa por medio de los receptores ECA II no se ha demostrado claramente.

La infección por SARS-CoV-2 es una infección sistémica con compromiso orgánico múltiple principalmente pulmonar, con una fisiopatología que no está abiertamente dilucidada, con un espectro de enfermedad de leve a severa, con una mortalidad que puede ser muy alta y

aumenta según los factores de riesgo y la edad; lo anterior ha generado un reto para su manejo, el cual se ha ido modificando a medida que avanzamos en su conocimiento.

BIBLIOGRAFÍA1. University Johns Hopkins. COVID-19 Map - Johns Hopkins Coronavirus Resource Center [Internet]. [cited 2020 May 25]. Available from: https://coronavirus.jhu.edu/map.html2. University JH. Mortality Analyses - Johns Hopkins Coronavirus Resource Center [Internet]. [cited 2020 May 25]. Available from: https://coronavirus.jhu.edu/data/mortality1. Gandhi RT,3. Lynch JB, del Rio C. Mild or Moderate Covid-19. Solomon CG, editor. N Engl J Med [Internet]. 2020 Apr 24 [cited 2020 May 26];NEJMcp2009249. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcp20092494. Ghinai I, Mcpherson TD, Hunter JC, Kirking HL, Christiansen D, Joshi K, et al. First known person-to-person transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in the USA. Lancet [Internet]. 2020 [cited 2020 Jun 2];395:1137–44. Available from: https://doi.org/10.1016/5. Reina J. El SARS-CoV-2, una nueva zoonosis pandémica que amenaza al mundo. Vacunas [Internet]. 2020 Apr [cited 2020 Jun 2]; Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S15769887203000426. Coronavirus habría llegado a Colombia en febrero, un mes antes de confirmar el primer caso - ELESPECTADOR.COM [Internet]. [cited 2020 Jun 2]. Available from: https://www.elespectador.com/noticias/salud/coronavirus-habria-llegado-colombia-en-febrero-un-mes-antes-de-confirmar-el-primer-caso-articulo-9221217. Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, Sayer G, Griffin JM, Masoumi A, et al. COVID-19 and Cardiovascular Disease. Circulation [Internet]. 2020 May 19 [cited 2020 Jun ];141(20):1648–55. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.0469411. 8. Joly BS, Siguret V, Veyradier A. Understanding pathophysiology of hemostasis disorders in critically ill patients with COVID-19. Intensive Care Med [Internet]. 2020 May 15 [cited 2020 Jun 2];1–4. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00134-020-06088-19. Fu L, Wang B, Yuan T, Chen X, Ao Y, Fitzpatrick T, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: A systematic review and meta-analysis. J Infect [Internet]. 2020;80(6):656–65. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016344532030170510. David E, David E, Azorín G. Manual COVID-19 para el neurólogo general [Internet]. 2020 [cited 2020 Jun 2]. Available

from: http://www.edicionessen.es



11

Elementos de protección personal y su buen uso desde las aproximaciones teóricas

RESUMEN

El brote en la provincia de Hubei en China en diciembre de 2019, en el cual se identificó un coronavirus denominado por las comunidades científicas como síndrome respiratorio agudo grave SARS CoV2 o COVID-19 (1), generó una tasa de contagio de aproximadamente el 29% en el personal de salud que atendía los casos en la ciudad de Wuhan, por tal razón, es importante identificar los elementos de protección personal adecuados para uso del personal de salud siendo apropiados y adaptados a las condiciones específicas de la institución, con ello, garantizar el correcto uso, postura y retiro de estos; basados en la educación y en el liderazgo del grupo de vigilancia epidemiológica de cada entidad de salud.

Palabras Clave: coronavirus, elementos de protección personal, educación, vigilancia epidemiológica. INTRODUCCIÓN

La epidemia de SARS CoV2 que inicia a finales del 2019 en la ciudad de Wuhan, es informada a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se toman medidas de contención e investigación. El 11 de marzo la OMS determina su carácter de pandemia (1,2) posterior al brote ocurrido en Irán e Italia; aunque no se ha descubierto el origen de transmisión, se podría considerar como una zoonosis, que también es producida de humano a humano por medio de contacto directo de gotas o aerosoles respiratorios, por fómites en donde se encuentra previamente el virus y con los que tienen contacto las manos, que de no realizar se lavado y tocar las mucosas, favorece contraer la enfermedad (3).

Al principio uno de los factores importantes para la transmisión, fue por pacientes enfermos

(asintomáticos o sintomáticos leves) que viajaron por aeropuertos del mundo e ingresaron a diferentes países incluyendo Colombia; por lo que la OMS empezó a realizar una serie de recomendaciones para generar su contención: “el camino para reducir la velocidad de circulación del virus, el control y la disminución del número de casos y muertes resultantes de esta pandemia solo se puede lograr con la adopción masiva de medidas fundamentales que incluyan la higiene de manos, uso de gel de alcohol, etiqueta respiratoria, limpieza de superficies, evitar aglomeraciones y distancia social.” (4)

Por tal razón, las instituciones de salud de nuestro país deben tomar las medidas disponibles, utilizarlas adecuadamente para contener la epidemia y sobre todo proteger a sus trabajadores evitando infecciones masivas que puedan poner en riesgo la prestación del servicio de salud y la oferta adecuada de servicios (urgencias, unidades de cuidado intensivo –UCIs– y hospitalización). Estos servicios tienen contacto directo con los casos positivos y sospechosos de COVID-19 al estar en una distancia menor a 2 metros en un periodo mayor a 15 minutos, y tener contacto directo con secreciones (gotas u aerosoles) y el entorno del paciente por fómites contaminados previamente (5).

Sin embargo, un factor que predispone el buen uso de elementos de protección personal (EPP) es la información suministrada por los medios masivos de comunicación (redes sociales, televisión y prensa), los cuales generan desinformación en el personal de salud buscando adaptaciones y/o exigiendo elementos de protección que no son funcionales por la infraestructura hospitalaria nacional (no existencia de presión negativa, antesalas o estructuras que limiten la transmisión cruzada), ya que por los recursos económicos limitados de hospitales y clínicas no es posible generar avances en infraestructura y tecnología inmediata, por lo tanto, las intervenciones deben estar enfocadas a crear conciencia y educar a los trabajadores en la racionalización y adaptaciones de EPP.

Nicolás David Blanco Pérez Enfermero coordinador de Urgencias, Fundación Clínica Shaio, (c) Msc Salud Pública Universidad Nacional de Colombia



12Julio 2020 Revista de divulgación digital

Una de las herramientas clave es la endoculturalización, la cual es descrita como el desarrollo de la persona por medio de la interacción de esta con su familia y la sociedad (lugar de trabajo) que lo rodea, lo que permite aprender la cultura (seguridad laboral) de una determinada sociedad, envuelta por tradiciones transmitidas a lo largo del tiempo (6) para mejorar el uso eficiente y eficacia de los EPP en cada institución.

MATERIALES Y MÉTODOS

Por medio de las bases de datos MEDLINE, LILACS, COCHRANE y SCIELO, se realizó búsqueda de artículos respecto al correcto uso de los elementos de protección personal de los trabajadores de salud frente a la atención de la pandemia, elección de la literatura disponible y verificación con las guías de recomendación nacional e internacional.

CONTENIDO

La infección respiratoria aguda (IRA) generada por el coronavirus es una enfermedad a la cual se está adaptando el mundo sobre la marcha: se tienen recomendaciones para la parte operativa desde la experiencia generada en China y lo vivido en otros países en las fases epidemiológicas de la pandemia para intentar disminuir la curva, no en el número de casos, sino, en prolongar el tiempo de contagio y con ello no impactar terriblemente los sistemas de salud (7).

Con el número básico de reproducción y tasa de ataque secundaria denominado R0 (número de personas que resultan contagiadas de COVID-19 desde un caso), se ha estimado entre 2-3 (8,9). El R0 puede disminuir con las recomendaciones de la OMS, como lo son el lavado de manos, uso de tapabocas y distanciamiento social (10); sin embargo, estas medidas generan implicaciones económicas y sociales, en especial en nuestro país, por el grado de inequidad y desigualdad, pudiendo generar aumentos de R0 a medida que se levante el aislamiento social, y con ello se aumente la transmisión y colapso del sistema de salud.

Ante lo descrito, es elemental proporcionar y exigir la higiene de manos, la cual es la medida básica

para disminuir el riesgo de contaminación durante la atención de todos los pacientes, pero no es la única medida; se hace necesario implementar el uso adecuado de EPP en el personal, para la atención de los pacientes con COVID-19, a fin de realizar un manejo integral y tener contención de la transmisión cruzada (6,11).

Por ello, en las diferentes instituciones a nivel mundial se ha ampliado la oferta en camas de UCI y hospitalización, para limitar la transmisión cruzada e infección del personal de salud, que de acuerdo con lo descrito por Guan W. et al y Wang D. et al, la establecen aproximadamente en el 29% (12,13), lo cual es un número elevado a pesar del uso de EPP en esta ciudad. Por las anteriores razones, es esencial y de alto impacto brindar educación continua, no solo en cuanto a qué elementos de protección personal son básicos frente a infecciones respiratorias (14), sino también en su buen uso, que incluye postura y retiro. Además, deben tomarse en consideración los recursos que se tienen disponibles, y la inversión institucional y estatal por medio de la salud pública que se realiza en la adecuación de hospitales o clínicas para el manejo de la pandemia.

Según la OMS y la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN), la protección está encaminada a las precauciones de aislamiento frente al SARS CoV2 con dos tipos de trasmisión, gotas-contacto y aéreo-contacto, definido por las siguientes situaciones (15):

a) Paciente que se encuentra estable y consulta por síntomas que puedan ser sospecha de una infección respiratoria aguda sin deterioro inminente de su patrón respiratorio, en este caso se incluyen síntomas leves entre los que se encuentran: tos, fiebre, malestar general, odinofagia, entre otros; el paciente estaría produciendo gotas al toser, estornudar o hablar, por lo cual se debe usar la etiqueta respiratoria (uso de mascarilla facial tanto por el paciente como por el personal de salud). Esta medida protegerá al personal de salud al momento en que el paciente produzca gotas. La mascarilla quirúrgica tiene una efectividad del 75% y soporta gotas mayores a 5 micras, uso de bata o mono (elemento poco recomendado debido a los inconvenientes como la deshidratación del personal, contaminación, impide realizar técnica



13

aséptica apropiada en caso de que se requiera, entre otros) y guantes para evitar la contaminación del uniforme y posibles gotas acumuladas en dispositivos y entorno del paciente. Cabe recordar que la medida básica de protección es el correcto lavado o higienización de manos en los 5 momentos de atención, para evitar tocar con las manos contaminadas mucosas, y de esta manera presentar trasmisión cruzada (14).

b) Paciente al cual le es inducida la tos o por dispositivos que producen aerosoles (toma de hisopado naso y orofaríngeo, reanimación cerebro-cardio-pulmoar, intubación orotraqueal, cánula de alto flujo, ventilación mecánica invasiva y no invasiva, administración de inhaladores sin inhalocámara); para lo cual el personal debe utilizar una máscara protectora autofiltrante FFP 2 ó 3 entre las cuales se encuentra el respirador N95, máscaras unidireccionales, y trajes con sistema de respiración con motor que sirven para microorganismos menores a 5 micras, para ello se necesita utilizar adicionalmente careta, gorro o escafandra, blusa o mono, guantes y polainas, recordando lavado o higienización de manos en los 5 momentos (14).

En Inglaterra, en el mes de abril del 2020, se realizó una investigación sobre la protección de EPP aplicando “una solución coloidal a base de almidón de maíz marrón (Bisto ®, Premier Foods, St. Albans, Reino Unido)”, la cual fue rociada a un brazo de distancia del voluntario usando tres niveles de EPP (aclarando que no describe cómo rociaron esta sustancia, fuerza, tipo de aspersión y movimiento generado), simulando las gotas de un paciente que tose sin mascarilla. El objetivo fue evaluar los EPP, incluyendo los recomendados por su Sistema de Salud Pública (16).

La Figura 1 está compuesta por respirador N95, monogafas, escafandra o gorro y presenta los

siguientes resultados: se observa que a pesar de tener cubierto el rostro, el paciente puede contaminar y ser potencial riesgo de infección por SARS CoV2, ya que presenta desprotección en partes de cara, cabello, cuello y tórax que pueden llegar a mucosas al tocar con las manos sitios expuestos (16).

En la Figura 2 se observa que adicionando una careta con cubierta superior - mono se disminuye la exposición de cara, cuello y tórax. Sin embargo, cabe resaltar que puede generarse contaminación durante el retiro de estas (16). Es necesario aclarar que el uso de mascarilla o respirador debe hacerse siempre con la careta.

Esta investigación permite tener una adecuada noción respecto a la protección que se obtiene con el uso de la careta, la cual disminuye la exposición de cara y cuello; pero no es el único pilar fundamental, también las instituciones deben tomar medidas para disminuir la exposición con pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19, enfocadas en la separación de salas para pacientes respiratorios, etiqueta respiratoria en pacientes con IRA y limitación de personal circulante en sitios de producción de aerosoles (16, 17, 18 y 19).

Sin embargo, cada institución debe adaptarse a los recursos disponibles físicos, económicos y de recurso humano reales, enfocados a las recomendaciones de vigilancia epidemiológica y control de infecciones de sus hospitales y clínicas (19).

La importancia en la postura y retiro de los elementos depende de la educación de diferentes formas (oral, visual), así como los simulacros



14

realizados por computadora que tienden a mejorar el retiro de EPP, sin embargo, aún no se cuenta con reportes de estas medidas a lo largo del tiempo y adherencia de los trabajadores (20).

En un estudio de referencia, los resultados de una revisión sistemática sobre las guías de prevención y control de infecciones (CPI) los factores de adherencia a EPP en los trabajadores son los siguientes desde el punto de vista cualitativo: “Algunos trabajadores sanitarios se sintieron motivados a cumplir con las guías por temor a contraer la infección o a transmitirlas a sus familias, o debido a que se sentían responsables de sus pacientes. Algunos trabajadores sanitarios encontraron dificultades para usar mascarillas y otros equipos cuando este hecho daba lugar a que los pacientes se sintieran aislados, asustados o estigmatizados. Los trabajadores sanitarios también encontraron que el uso de mascarillas y otros equipos era incómodo. La cultura del lugar de trabajo también podía influir en el hecho de que los trabajadores sanitarios cumplieran o no con las guías de CPI.” (21)

DISCUSIÓN

Actualmente existe mucha información sobre el uso de elementos de protección personal para la atención de los pacientes con COVID-19, lo cual genera confusión al personal de manejo en primera línea, sin embargo, es necesario que el personal tenga conocimiento de los elementos aprobados por el grupo de vigilancia epidemiológica y control de infecciones de cada institución; el uso adecuado de los EPP en trabajadores de salud debe ir enfocado de acuerdo al riesgo y el tiempo de exposición al que se ve enfrentado el trabajador de salud. Es fundamental la educación continua y el entrenamiento del personal, así como la resolución de dudas en la postura y retiro de estos (20).

Por tal razón, las recomendaciones actuales de ACIN, Ministerio de Salud y de otros países hace necesario establecer protocolos con los recursos de cada institución, los cuales se definen a continuación:

1. A todo paciente con síntomas respiratorios (tos, odinofagia, fiebre, rinorrea, expectoración, dificultad respiratoria, fiebre astenia y adinamia)

debe aplicarse etiqueta respiratoria (suministrar mascarilla respiratoria al ingreso limita y contiene las gotas producidas por la tos y al hablar del paciente) (15, 21,22).

2. En la realización del triage de estos pacientes debe estar el profesional con protección de gotas y contacto (mascarilla facial, careta, bata desechable o mono, guantes), posterior a cada valoración realizar limpieza del entorno (15, 21,22).

3. En la valoración del paciente por el médico se debe tener precaución de gotas-contacto/aéreas-contacto (mascarilla quirúrgica/respirador N95, gorro, careta, bata desechable o mono, guantes, polainas, en caso de que los zapatos sean de material no lavable). (15,21,22). De acuerdo con el Consenso Colombiano de Infectología, esta medida de N95 solo es necesaria en procedimientos generadores de aerosolores, así como indican las guías de la OMS y los CDC.

4. La toma de hisopados nasofaríngeos y orofaríngeos debe tener precauciones aéreas y de contacto (respirador N95, gorro (opcional), careta, bata desechable o mono, guantes, polainas, en caso de que los zapatos no sean lavables). (15, 21,22)

5. En las situaciones que no se generen aerosoles como en la atención de pacientes al realizar canalización, toma de signos vitales que no impliquen manipulación de vía respiratoria, se utilizan precauciones de gotas y contacto (mascarilla facial, careta, bata desechable u mono, guantes). (15, 21,22)

6. En todas las actividades que generen aerosoles las precauciones serán aéreas y de contacto: respirador N95, gorro, careta, bata desechable o mono, guantes, polainas, en caso de que los zapatos no sean lavables. (15, 21,22)

Sin embargo, también es importante realizar limpieza recurrente en el uso de dispositivos médicos (monitorización, bombas de infusión, fonendoscopios, mesas de mayo, computadores, ventiladores, camillas, barandas, atriles) entre otros, con sustancias cloradas a 1000 ppm o amonio cuaternario; la higiene de manos correcta, y los 5 momentos, limita la trasmisión de microrganismos, entre ellos el COVID-19.



15

CONCLUSIONES

La necesidad de determinar cuál es la mejor evidencia de los EPP depende de la institución de salud, tecnología e infraestructura física; cabe aclarar que para utilizar mono, es obligatorio que aumenten los tiempos de cambiado, y generar cambios de hábitos (alimentación, hidratación y uso de baños) por tiempo de uso del traje, así como para retirarlo, pasar previamente por ducha desinfectante a presión o en su defecto garantizar la limpieza adecuada de tipo manual, ya que al existir áreas de contaminación continua incluyendo pasillos y centrales médicas, se podría favorecer el riesgo de infección cruzada.

La información aportada por redes sociales y el acceso libre a esta información, ha generado dos caminos en los trabajadores de salud: el primero, de miedo e incertidumbre al comparar instituciones con otros sistemas de salud, y el segundo, contradecir los manuales y lineamientos nacionales e institucionales generando mayor riesgo de trasmisión cruzada.

Por último, cabe señalar que hasta el momento, los pilares fundamentales en la protección están encaminados siempre, a que primero el trabajador

de salud debe utilizar continuamente mascarilla facial (o respirador N95 si es un procedimiento generador de aerosolores), protección ocular (careta o monogafas), gorro (opcional), blusa desechable o mono, guantes, polainas en caso de que los zapatos no sean lavables, retirar de manera segura con higienización y lavado de manos adecuado para disminuir las posibilidades de contaminación al retiro de los EPP, siguiendo las recomendaciones, lineamientos y protocolos institucionales, junto con apoyos visuales y de recurso humano (persona que corrija y disminuya el riesgo de contaminación) en la postura y retiro de estos.

Es importante apoyarse en la educación y en el diálogo continuo sobre el correcto uso de EPP, que generen seguridad en la atención de pacientes con COVID-19 y otras enfermedades respiratorias que puedan contagiar al personal de salud en una institución determinada.

Se hace necesario que el equipo asistencial siga las determinaciones de los grupos de vigilancia epidemiológica y que estos no pierdan el liderazgo por la carga laboral en el manejo de la pandemia, para con ello garantizar atención segura y efectiva en tiempos de crisis.



16

BIBLIOGRAFÍA 1. OPS, 2020. Requerimientos para uso de equipos de protección personal (EPP) para el nuevo coronavirus (2019-ncov) en establecimientos de salud. [online] iris.paho.org. Available at: <https://iris.paho.org/handle/10665.2/51905> [Accessed 29 Abr 2020].2. Mscbs.gob.es. 2020. [online] Available at: <https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/20200404_ITCoronavirus.pdf> [Accessed 29 Abr 2020].3. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, van Driel ML, Nair NS, Jones MA, Thorning S, Conly JM. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD006207. DOI: 10.1002/14651858.CD006207.pub4.4. Oliveira AC, Lucas TC, Iquiapaza RA. O que a pandemia da Covid-19 tem nos ensinado sobre adoção de medidas de precaução?. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2020 [accessed 30 Abr 2020]; 29: e20200106. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2020-01065. Minsalud.gov.co. 2020. [online] Available at: <https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20procedimientos/GPSG04.pdf> [Accessed 30 Abr 2020].6. Kottak, C. Antropología cultural, Capítulo 2 “La Cultura”, pp. 17- 32, Mc. Graw Hill / Interamericana de España, Madrid, 19977. Trilla A. Un mundo, una salud: la epidemia por el nuevo coronavirus COVID-19. el servier. Barcelona '02/02/202028. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus–Infected Pneumonia. N Engl J Med [Internet]. 29 de enero de 2020 [Accessed 29 Abr 2020]. Disponible en: https://doi.org/10.1056/NEJMoa20013169. Riou J, Althaus CL. Pattern of early human-to-human transmission of Wuhan 2019 novel coronavirus (2019-nCoV), December 2019 to January 2020. Eurosurveillance [Internet]. 30 de enero de 2020 [Accessed 29 Abr 2020].;25(4):2000058. Disponible en: https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.4.200005810. Who.int. 2020. Orientaciones para el público. [online] Available at: <https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public> [Accessed 30 Abr 2020].11. Centers for Disease Control and Prevention. 2020. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). [online] Available at: <https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-for-ems.html> [Accessed 30 Abr 2020].12. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med [Internet]. 28 de febrero de 2020 [citado 30 de abril de 2020]; Disponible en: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa200203213. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 7 de febrero de 202014. Palacios M. Santos E. Velázquez M. y León M. REVISIÓN COVID-19, una emergencia de salud pública mundial. El servier. Mexico 4 de marzo de 202015. Trujillo, C. et all, 2020. Completo: Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud. [online] Revistainfectio.org. Available at: <http://www.revistainfectio.org/index.php/infectio/article/view/853/910> [Accessed 1 May 2020].16 Heij, R., Steel, A. and Young, P., 2020. Prueba de cobertura del equipo de protección personal. [online] anaesthesia peri-operative medicine, critical care and pain. Available at: <https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.15079> [Accessed 30 April 2020].17. Ministerio de Salud Pública Y Bienestar Social, 2020. Equipos de protección individual (epi) categorización de riesgo de acuerdo al nivel de atención. [online] pesquisa.bvsalud.org. Available at: <https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1053223> [Accessed 1 May 2020].18. secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS), 2020. [online] Saude.gov.br. Available at: <https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/25/POP-EPI-19-MAR-protoclos-novo-ver001.pdf> [Accessed 1 May 2020].19. LOPEZ, J. GOMEZ, E. NARANJO, F. Y ACCINI, J Anexo 2. Recomendaciones de práctica clínica. Que no hacer en el manejo de un paciente crítico con infección por COVID-19, Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Consenso Foscal, UDES, UNAB, UIS, UniNorte, 2020 sin fecha 20. Houghton C, Meskell P, Delaney H, Smalle M, Glenton C, Booth A, Chan XHS, Devane D, Biesty LM. Barriers and facilitators to healthcare workers’ adherence with infection prevention and control (IPC) guidelines for respiratory infectious diseases: a rapid qualitative evidence synthesis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 4. Art. No.: CD013582. DOI: 10.1002/14651858.CD013582.21. Verbeek JH, Rajamaki B, Ijaz S, Tikka C, Ruotsalainen JH, Edmond MB, Sauni R, Kilinc Balci FS. Personal rotective equipment for preventing ighly infectious diseases due to exposure o contaminated body fluids in healthcare taff. Cochrane Database of Systematic eviews 2019, Issue 7. Art. No.:CD011621.DOI:10.1002/14651858.CD011621.pub3.22. Amy Heinzerling, Matthew J. Stuckey, Tara Scheuer, Kerui Xu, Kiran M. Perkins, Heather Resseger, Shelley Magill, Jennifer R. Verani, Seema Jain, Meileen Acosta, Erin Epson. Transmisión de COVID-19 al personal de atención médica durante la exposición a un paciente hospitalizado - Condado de Solano, California, febrero de 2020. CDC.



17

Cuidando la salud mental en tiempos de coronavirus

“No hay batallas sin sacrificios, pero es lamentable llevar a la batalla guerreros sin armas físicas y psicológicas para que se defiendan.”

El impacto que dejan las situaciones de estrés o emergencia sanitarias en la salud mental de las personas, comunidades y sociedades del mundo genera graves consecuencias en el comportamiento de los individuos y en el núcleo familiar al que pertenecen. En muchas oportunidades se fragmenta este núcleo familiar y genera una serie de sentimientos de ansiedad, incertidumbre, desgaste físico, dependencia, cambios en el estilo de vida, con repercusiones sobre el área personal y social (Flores-Torres et al, 2011). Estas respuestas humanas tienen que ver con la presencia real de factores de estrés vinculados con amenaza de muerte, pensamiento aterrador, trastornos del sueño y pérdida (Torres et al, 2011). Los efectos psicológicos y sociales de las emergencias en muchos de los casos pueden ser agudos en el corto plazo, pero también pueden dañar a largo plazo el estado mental y el bienestar psicosocial de las personas.

En este escenario la pandemia del coronavirus (Sars-Cov-2) constituye una emergencia sanitaria que está generando miedo y pánico de manera permanente a todas las personas en el mundo, y aún más preocupante, es que esta amenaza de enfermedad y riesgo de muerte ocupe gran parte de nuestro pensamiento, como sucede en estos días. Para el gremio de la salud, incluyo en este grupo a todos los que directa o indirectamente contribuyen y participan día a día en mejorar el estado de salud de las personas enfermas, se ha convertido en el discurso cotidiano, hasta el punto de no querer en algún momento del día saber nada del mismo, lo que poco a poco se ve reflejado en los cambios de comportamiento y aumento de los niveles de ansiedad.

Esta incertidumbre se está viviendo en todos los aspectos de la cotidianidad y está comprometiendo de manera importante la vida de nuestros profesionales, quienes están batallando contra un virus implacable que nos amenaza y nos retiene como prisioneros. La pandemia del COVID-19 ha resaltado de manera conmovedora el papel fundamental que desempeñan las enfermeras, enfermeros y otros trabajadores de la salud para proteger la salud de las personas y salvar vidas, pero de igual forma ha dejado al descubierto la grave problemática de salubridad en el mundo, lo que ha puesto de relieve la necesidad de aprender de los errores y proteger el sistema de salud (Raurell-Torreda, 2020). Y es en este punto donde tendremos que detenernos para revisar que está pasando con la salud mental de los profesionales y su comportamiento frente a la pandemia COVID 19, para poder plantear al final de este artículo, que pese a la adversidad y a la situación de amenaza que generan estas situaciones, siempre existen oportunidades para implementar estrategias que nos ayuden a superar estos escenarios de emergencia sanitaria.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud mental como el “estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”, entre tanto en 2017 la Organización

Claudia Marcela Alemán Parra Enfermera de Universidad Javeriana, especialista en Cuidado Cardiorrespiratorio de la Universidad Nacional, magíster en Enfermería de la Universidad de la Sabana

(El Universo, 2020)



18

Panamericana de la Salud (OPS) utiliza la expresión “salud mental y apoyo psicosocial” para describir todo tipo de apoyo local o externo cuyo propósito sea proteger o promover el bienestar psicosocial y/o prevenir u ofrecer tratamiento a trastornos mentales. En este contexto, la salud mental es fundamental para la salud pública, ya que en la sociedad los trastornos mentales son de gran incidencia, afectan a muchas personas en nuestro país, no distinguen nivel social o área geográfica y representan una enfermedad de alto costo para la persona, la familia y la sociedad.

Teniendo en cuenta que el ser humano puede verse afectado por múltiples factores psicológicos y biológicos, que hacen a algunas personas más susceptibles de padecer trastornos mentales, no hay que olvidar el contexto social en el cual se encuentra inmerso ya sea en forma individual o perteneciente a un contexto familiar, y que las diversas condiciones en las que se encuentre, ya sea en un equilibrio o inestabilidad emocional, pueden afectar la salud mental, estas pueden ser la discriminación, la exclusión social, hábitos poco saludables, exposición a la violencia, presiones socioeconómicas, problemas patológicos de base o bajo nivel de afrontamiento en situaciones de estrés (Posada, 2003; Posada, 2013).

La salud mental: estadísticas

Según estadísticas de la Organización Mundial de la Salud, 450 millones de personas en el mundo se ven afectadas por un problema de salud mental, y una de cada cuatro personas tendrá un trastorno mental a lo largo de la vida; el 12,5% de los problemas está representado por la salud mental, en los adultos el 50% de estos empiezan antes de los 15 años y el 75% antes de los 18; entre el 35 y el 50% no reciben tratamiento o no es el adecuado; más de 300 millones de personas viven con una depresión que entre el 2005 y 2015 ha aumentado casi un 18%; cerca de 800.000 personas se suicidan cada año, siendo la segunda causa de muerte en entre los 15 a 29 años. Esta será la causa de mayor discapacidad para el 2030 (Confederación Salud Mental España, 2020).

En Colombia urge ubicar a la salud mental como un problema de salud pública, donde las cifras por trastornos van en aumento. Según la Encuesta

Nacional de Salud (2015), en un grupo de niños y adolescentes en riesgo entre el periodo 2009 al 2017, en circunstancias sociales y económicas difíciles, se encontró que el suicidio, los trastornos mentales y de comportamiento, la depresión, los trastornos de ansiedad, alimenticios y la epilepsia fueron los de mayor incidencia, con síntomas de mayor aparición como lenguaje anormal, trastorno de sueño, dolores de cabeza, hurto, alteraciones nerviosas, trastornos en el aprendizaje y apatía para el juego (Ministerio de Salud y Gobierno de Colombia, 2018). Para el 2018, a corte de la semana epidemiológica 17, Colombia tuvo una tasa de intento de suicidio de 11,7 por 100.000 habitantes; iban 8.798 casos reportados en el país y las tasas de incidencia de casos más elevadas las tuvo: Vaupés (26,7), Putumayo (19,5), Huila (18,4), Caldas (17,5), Risaralda (16,9), Quindío (16), Meta (14,4), Arauca (14) y Antioquia (13,9) (Ministerio de Salud y Gobierno de Colombia, 2018).

El desenlace de cualquier enfermedad de salud mental en el contexto de una emergencia sanitaria no deja de ser una gran preocupación para los entes de salud, constituye un problema al cual hay que darle atención inmediata, diagnóstico e intervención. Es importante tener presente que estas situaciones generan diversos problemas en las personas y comunidades, dejando permear en ellos las diferentes estrategias de apoyo o defensa que emergen de manera inmediata frente a una situación de riesgo, y exacerban otros cuadros que pueden llegar a estar ocultos y de acuerdo con la situación de miedo agravarse. A su vez, estos problemas no solo son de índole psicológico sino pueden emerger de:

Orden socialProblemas preexistentes: como la pobreza, grupo marginadoProblemas sociales: como separación de miembros de la familia por emergencia, destrucción de estructuras comunitarias, inducidos por la asistencia humanitaria (debilitamiento de las estructuras comunitarias o de los mecanismos de apoyo tradicionales) (Comité permanente entre organismos, 2007).

Orden psicológicoProblemas preexistentes: como consumo de droga, alcohol o trastornos mentales graves



19

Problemas suscitados por la catástrofe: trastornos emocionales, duelo, ansiedad y estrés postraumático

Problemas inducidos por la asistencia humanitaria: ansiedad e incertidumbre por falta de información y ansiedad por distribución de alimentos (Comité permanente entre organismos, 2007). Los grupos que corren el riesgo de sufrirlos y necesitan el apoyo social abarcan: mujeres embarazadas, solteras o viudas, hombres desempleados, excombatientes jóvenes con problemas legales, niños huérfanos que viven en la calle, malnutridos, objeto de trata de personas, ancianos, personas en la pobreza, refugiados desplazados, inmigrantes, personas con discapacidad o recluidos en instituciones, personas con un estigma social como trabajadoras sexuales y grupos o activistas políticos (Comité permanente entre organismos, 2007).

En este contexto, el panorama de una emergencia sanitaria como la que enfrenta hoy el mundo, la pandemia del coronavirus COVID-19, constituye un factor desencadenante de alteración de la salud mental en cualquier persona, pero aún más de aquella con factores o antecedentes que la hacen vulnerable, desencadenando cuadros severos de ansiedad e incertidumbre que van a influir en su comportamiento y en el afrontamiento de la situación que se está viviendo. Se observan en ellos comportamientos compulsivos, sentimientos de preocupación por la seguridad personal y de sus familias, miedo a ser contagiado a enfermarse y a la muerte. Al igual se observan sentimientos de carencia y pérdida económica y miedo al fracaso, sentimientos de aislamiento social, perdida e interrupción abrupta de su vida cotidiana generando cuadros de depresión y aislamiento, sentimientos de impotencia lo que lleva a una vida llena de ansiedad e incertidumbre frente a lo que no ha pasado o lo que no se puede controlar (Quintero, 2020).

Concepto de incertidumbre

El Diccionario de la lengua española define incertidumbre como: tener duda sobre algo; falta de seguridad. En el ejercicio de la disciplina de enfermería la teórica Merle Mishel (1998) en su Teoría de la Incertidumbre, conceptualiza la

incertidumbre frente a la enfermedad “como la incapacidad de la persona para determinar el significado de los acontecimientos relacionados con la enfermedad, siendo incapaz de dar valores definidos a los objetos o los eventos y por lo tanto no puede predecir los resultados, todo fenómeno motivado por la falta de información y conocimiento”, su teoría se compone de tres elementos: (Mishel, 1988)

Antecedentes de la incertidumbre: hace referencia al marco de estímulos; a la forma, composición y estructura de los estímulos que la persona percibe en el contexto de un patrón de síntomas.

Patrón de síntomas: se refiere al grado en el cual los síntomas se presentan con suficiente consistencia para percibir que tienen un patrón o configuración.Familiaridad con el evento: es el grado en el cual la situación es habitual, receptiva o contiene claves reconocidas.

Congruencia con el evento: Se refiere a la consistencia entre los eventos relacionados con la enfermedad, e implica confiabilidad y estabilidad de los eventos, facilitando así su interpretación y comprensión.

Este marco de estímulos está influenciado por:Capacidad cognitiva: son las habilidades de procesamiento de la información de la persona.

Proveedores de estructura: son los recursos disponibles para ayudar a la persona en la interpretación del marco de estímulos (Mishel, 1988).

Proceso de valoración: cuando existe la incertidumbre, las tareas de percepción de reconocimiento y clasificación no se han complementado. Cuando un evento es incierto el evento puede ser: no reconocido, evento reconocido, pero no clasificado y el evento es reconocido pero clasificado incorrectamente. Esta valoración comprende dos procesos la inferencia, la cual surge de la personalidad y de las creencias generales acerca de uno mismo y de la relación que tiene uno con el ambiente y la ilusión, definida como aquella creencia que se construye sin incertidumbre y es vista como una luz generando aspectos positivos. (Mishel, 1988)



20

Afrontamiento de la enfermedad: la incertidumbre puede ser vista como un peligro o una oportunidad.Incertidumbre, peligro y enfrentamiento: el resultado está determinado por la incertidumbre, puede asociarse con una visión pesimista y una evaluación negativa del futuro, se asocia con altos niveles de ansiedad y depresión.

Afrontamiento con una valoración de peligro: en este proceso todas las estrategias están orientadas a reducir la incertidumbre si es posible y controlar las emociones, en este existen dos estrategias de afrontamiento la movilización, en donde la búsqueda de información constituye la fuente para reducir la incertidumbre, así como la búsqueda de personas significativas y grupos de apoyo, y el manejo del efecto donde se contempla la fe, el desapego y el soporte cognitivo (Mishel, 1988).

Incertidumbre, oportunidad y enfrentamiento: los resultados positivos surgen de acuerdo con la valoración y será posible en mayor medida por una valoración de la oportunidad, ocurre cuando existe una alta probabilidad de certidumbre negativa (Mishel, 1988).

Enfermería frente a la pandemia

Teniendo en cuenta que la incertidumbre se manifiesta con cuadros de ansiedad por una situación de estrés, y que lo más importante es identificarla teniendo en cuenta cómo se expresa para darle respuesta a los diversos problemas que de ella surge, es importante mencionar que frente a un brote de infección como lo es el COVID-19, el gremio de enfermería se debate en este escenario de gran incertidumbre, pues son la primera línea de atención contra la pandemia, que enfrenta el cuidado de pacientes con un mayor riesgo de contagiarse.

Enfermería constituye más del 60% de la fuerza de trabajo en salud, hay casi 20 millones de enfermeras y parteras en el mundo, las Américas albergan el 30% de las enfermeras y enfermeros del planeta, o unos 8,4 millones, de los cuales 87% son mujeres. Sin embargo, el 87% de todas las enfermeras (o) de la región se concentran en solo tres países, que albergan al 57% de la población (Organización Panamericana de la Salud, 2019). En Colombia

aproximadamente hay 70.000 enfermeras (o), no hay datos exactos, seguramente por la no existencia de bases de datos que registren de manera rigurosa su existencia, la anterior cifra la reportan los sindicatos y asociaciones de enfermeras en donde están inscritas. Cabe anotar que muchas enfermeras desconocen la normatividad que las rige y aún más, las condiciones que como mujeres tienen dentro de la crisis por la pandemia (Calle, 2020).

La Organización Colegial de Enfermería (OCE) y la Asociación Nacional de Enfermeras de Colombia (ANEC) refieren que en el mundo las enfermeras están asustadas, el miedo las embarga, existen muchos temores que viven con ellas(o), no solo de ser contagiadas(o) sino que puedan contagiar a sus familias; la sobrecarga laboral a las que se ven sometidas ubicándolas a tener más tiempo de exposición; la falta de elementos de protección (EPP) en muchos hospitales y clínicas de diversa regiones del país; así como el tener que lidiar con la discriminación a la que se están viendo sometidas (Calle, 2020); más el trabajo en casa que se ha duplicado dado el confinamiento de las familias y niños que hay que cuidar y atender, representando esto más carga laboral aparte de la profesional; sumado a la impotencia de no poder salvar todas las vidas que se necesitan.

De igual forma el aislamiento social al que tienen que verse sometidas por estar confinadas gran parte del tiempo en sus trabajos y de sus familias, las cuales también por la infección del coronavirus tienen que estar sometidas a cuarentena y deben dejar de verlos por un tiempo; o quizás este mismo personal deba estar del otro lado como paciente, por que terminaron infectados (Quintero, 2020).

(El Tiempo, 2020)



21

Incertidumbre y afrontamiento durante la pandemia

Todos estos temores del personal de salud conducen con el tiempo a que se altere la tranquilidad y el bienestar, el cual mientras no se controle la pandemia y no se establezcan estrategias oportunas para su manejo no se restablecerá, todo lo contrario, hará que cada día la ansiedad aumente. “Recordemos que la ansiedad con miedo y el miedo con ansiedad contribuyen a robarle al ser humano sus cualidades más esenciales, una de ellas es la reflexión.” (Carballal, 2020)

Todas estas limitantes nos llevan a enfrentar un gran desafío ya que nos impiden lo que nos gusta hacer, donde queremos estar y con quién queremos estar (Comisión de Ética y Deontología del Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana, 2020). Es así que frente a este panorama la Organización Mundial de la Salud considera que la salud mental y el bienestar sufrirán importantes consecuencias por el COVID-19 en estos años venideros, y que está en nuestra naturaleza cuidarnos los unos a los otros, mientras nosotros mismos buscamos el apoyo de otros (Quintero, 2020).

De esta forma, en primera instancia para manejar la incertidumbre en esta situación de pandemia, cada persona de forma individual o con ayuda de otros debe tomar un tiempo de reflexión, en donde identifique los síntomas que se estén generando y si los está percibiendo como un peligro o una oportunidad; de tal forma que se establezcan estrategias de afrontamiento en el momento apropiado y se puedan utilizar herramientas y redes de apoyo (psicología, trabajo social, psiquiatría, bienestar social) que están en todas las instituciones de salud, y que tengan la capacidad de intervenir para dar tratamiento a los síntomas de incertidumbre, ansiedad o patologías más complejas.

Es importante que, una vez identificada esta situación, cada persona la acepte y que intente asimilar qué no se puede cambiar y entender que solo existe el hoy, el mañana es incierto. “La ansiedad, la depresión y el estrés están relacionados, en varias ocasiones con estar

rumiando el pasado o no poder controlar el futuro.” (Quintero, 2020)

El Decálogo de salud mental positiva (Llunch-Canut, 2020) adaptado por enfermeras especialistas en salud mental, para profesionales de salud en sus lugares de trabajo para casos de emergencias, como la pandemia del coronavirus, nos brinda unas recomendaciones (Llunch-Canut, 2020):

• Valorar positivamente las cosas buenas que tenemos en nuestra vida, abrir bien los ojos para mirar lo bueno de cada cosa, de cada persona y de cada situación.

• Poner afecto y energía a cada tarea que emprendemos en nuestro ámbito profesional, por pequeña que sea, no con indiferencia o impotencia.

• No ser muy severos ni críticos con nosotros mismos ni con nuestros compañeros/-as, es momento de sumar juntos.

• No dejar que las emociones negativas (miedo, incertidumbre, tristeza, etc.) bloqueen nuestro trabajo.

• Ser conscientes de la ayuda que ofrecemos diariamente en nuestro trabajo, en cada situación…mientras está sucediendo.

• No tener miedo de llorar y de sentir, somos profesionales de la salud de emergencias al servicio de personas, pero debajo de nuestros uniformes de trabajo también existe una persona.

• Buscar espacios y actividades que nos permitan relajarnos mentalmente.

• Intentar resolver los cambios, los imprevistos a medida que nos van surgiendo. ¡Si el trabajo se nos acumula y se nos agotan las fuerzas, la salud mental tiembla!

El Cierre Digital, 2020)



22

• Cuidar de nuestras relaciones interpersonales.• No debemos olvidar la parte positiva de

nuestro trabajo en situaciones de emergencias, y fijar la mirada con firmeza… vislumbrando un futuro mejor.

En situaciones de confinamiento:

• Identificar las cosas buenas que tenemos en nuestra vida diaria, incluso estando confinados tenemos cosas a valorar de forma positiva.

• Valorar las pequeñas cosas de cada día, centrarse en las necesidades que podemos satisfacer y no en las que no podemos.

• No sentirnos culpables por la situación.• Desbloquear los pensamientos negativos,

pensar que todo irá bien, no pensar en cosas negativas.

• Tomar consciencia que también hay momentos buenos, como poder disfrutar de una comida.

• No esconder como nos sentimos, es bueno reír, llorar, estar disgustado, tenemos que interpretar la normalidad de los sentimientos: esta situación genera impotencia y ansiedad, teniendo en cuenta la intensidad y la duración de estas.

• Hacer cosas para relajarse y divertirse.• Ir resolviendo las situaciones a medida que las

tengamos, pero también ser previsores.• Es importante cuidar nuestras relaciones

interpersonales, sobre todo si se está solo en casa, aunque de manera diferente, de forma virtual, por ejemplo.

• Intentar tener momentos “felices” y fomentar el sentido del humor.

La Asociación Americana de Psiquiatría desde la Organización Mundial de la Salud nos direcciona que en estos tiempos de confinamiento apliquemos el autocuidado, teniendo en cuenta en cumplir de manera responsable con la alimentación y el sueño, de esta forma se logra estar en capacidad de cuidar a otros. Así mismo es necesario tomar descansos entre actividades que requieran mayor consumo de energía, mantener la conexión y apoyo familiar, reducir los sentimientos de aislamiento, y la autoevaluación en busca de síntomas que evidencien la presencia de incertidumbre (Quintero, 2020).

Prevención del estrés laboral Es importante tener presente que la preparación en técnicas de bioseguridad y el conocimiento del comportamiento de la enfermedad favorecen la disminución de la incertidumbre en estos escenarios, (Bastos, 2020) abarcando cuatro niveles que se deben tener en cuenta para el manejo del estrés en ámbitos laborales por COVID-19. (Bastos, 2020)1. Entrenamiento específico para el manejo de pacientes COVID-19 enfocado en protocolos, bioseguridad, enfermedad y tratamiento, rol y las funciones que va a desarrollar.2. Lidiar con el estrés identificando las situaciones que son más difíciles emocionalmente (dar malas noticias, ver a alguien llorar), pida ayuda, hable con el equipo de trabajo, identifique los signos de estrés y enseñe a sus amigos para que ellos los reconozcan, organice tiempos de esparcimiento y relajación durante el turno, aplique ejercicios de respiración.3. Cuidado después de la intervención.4. Es importante hacer pausas, reconocer que responder a situaciones extremas genera bienestar y que debe aprender a manejarlas, tome un espacio para ser consciente de su trabajo y de la satisfacción que este le trae, no todo es malo, aliente las emociones positivas y siempre agradece por lo que tiene (Bastos, 2020).

CONCLUSIONES

El estrés y el miedo son reacciones psicológicas y físicas normales a las exigencias de la vida, todas las personas reaccionamos de manera diferente ante situaciones difíciles y es normal sentirse estresado y preocupado durante una crisis. Pero los múltiples desafíos diarios, como los efectos de la pandemia por COVID-19, pueden afectar más allá de nuestra capacidad de afrontamiento.

Muchas personas pueden presentar trastornos de salud mental, como síntomas de ansiedad y depresión durante estos momentos de emergencia sanitaria; los sentimientos pueden cambiar con el tiempo, convirtiendo estos sucesos en peligros u oportunidades para nuestra vida.



23

Cuando estos signos y síntomas duran por varios días seguidos haciendo que el cansancio y la frustración genere problemas en la vida diaria y laboral, de modo que sea difícil llevar a cabo las responsabilidades normales, es el momento en que debemos pedir ayuda y utilizar todas las herramientas necesarias que nos permitan afrontar estas situaciones estresantes. Puede ser que estos sentimientos desaparezcan cuando la pandemia termine, pero el estrés no va a desaparecer de nuestra rutina, por esto es importante que incluyamos como parte fundamental de nuestra vida todas las prácticas de autocuidado que fortalezcan la salud mental, y de esta forma aumentar la capacidad de afrontar los continuos desafíos de la vida.

Los profesionales de enfermería tenemos presente que desde el Comité de Ética y deontología el deber de autocuidado, el derecho a ser cuidada (o), el apoyo ético y emocional y la defensa de los derechos del paciente están en primera instancia, pero también tenemos claro que si no hay enfermeras (o) cuidadas, no hay quien brinde el cuidado.

Para lograr estos lineamientos se debe trabajar desde las personas y para las personas, en conjunto con las directivas de las diversas instituciones de salud, las grandes asociaciones de enfermería, el sistema de salud y el gobierno nacional, promoviendo de manera prioritaria y urgente políticas y programas que apunten, no solo durante las emergencias, en fomentar la salud mental del trabajador de la salud y en su autocuidado; el cual en muchas oportunidades por trabajar en escenarios de alta carga laboral y complejidad se olvidan de sí mismos, dándolo todo, pero recibiendo nada. La incertidumbre y el estrés que conllevan las dificultades en la atención médica durante un brote epidémico como el del COVID-19, exige una especial atención a las necesidades de apoyo emocional del personal sanitario, así como cuidarse a sí mismo y animar a otros al autocuidado, mantiene la capacidad de cuidar a los pacientes.

BIBLIOGRAFIABastos, Z. (2020). Auto-cuidado para profissionais que estão a atender pacientes acometidos pela covid-19.Calle, H. (2020). Los temores de las enfermeras que atienden la crisis del coronavirus. Periódico El Espectador. Carballal, M. C., Fornes, J. (2011). Paciente con ansiedad y estrés trastorno de adaptación. Dentro de: Enfermería de salud mental y psiquiátrica: valoración y cuidados de adaptación. Págs. 325-329Comisión de Ética y Deontología del Consejo de Enfermería de la Comunitat Valenciana. (2020). Aspectos éticos de la enfermería en la crisis de pandemia por COVID-19. Diario independiente de contenido enfermeroComité Permanente entre Organismos (IASC). (2007). Guía del IASC sobre salud mental y apoyo psicosocial en situaciones de emergencia. Ginebra: IASCConfederación salud mental España. (2020). La salud mental en cifras en el mundo. Recuperado el 20 de mayo de 2020 de: https://comunicalasaludmental.org/guiadeestilo/la-salud-mental-en-cifras/#Flórez-Torres, I., Herrera-Alarcón, E., Carpio-Jiménez, E., Veccino-Amador, M., Zambrano-Barrios, D., Reyes-Narváez, Y., Torres-Contreras, S. (2011). Afrontamiento y adaptación en pacientes egresados de unidades de cuidado intensivo. Aquichan 11(1): 23-39.Lluch-Canut, M.T. (2020). (Coord.). Decálogos de salud mental positiva adaptados a diferentes situaciones y/o personas afectadas por circunstancias de la pandemia de Coronavirus COVID-19. Barcelona: Colección OMADO, Depósito Digital de la Universidad de Barcelona. Disponible en: http://hdl.handle.net/2445/155018Ministerio de Salud y Gobierno de Colombia. (2018). Boletín de salud mental Análisis de indicadores en salud mental por territorio. Subdirección de Enfermedades No Trasmisibles, Grupo Gestión Integrada para la Salud MentalMishel, M. (1988). Uncertainty in Illness. Image: the Journal of Nursing Scholarship. 20(4): 225–232Organización Panamericana de la Salud. (2017). El estado de la población: la salud mental en la región de la Américas. Recuperado el 10 de mayo de 2020 de: https://www.paho.org/salud-en-las-Américas-2017/?post_t_es=la-salud-mental-en-la-region-de-las-Américas&lang=esOrganización Panamericana de la Salud. (2019). Orientación estratégica para enfermería en la región de las Américas.Posada, J. (2003). La salud mental en Colombia y la Ley 100 de 1993: oportunidades y amenazas. Revista Colombiana de Psiquiatría, Suplemento No. 1, Vol. XXXII.Posada, J. (2013). Editorial La salud mental en Colombia. Biomédica Instituto Nacional de Salud Volumen 33, No. 4.Quintero, D. (2020). Cuidar la salud mental en tiempos de coronavirus. Periódico El Espectador.Raurell-Torredà, M., Martínez-Estalella, G., Frade-Mera, M.J., Carrasco Rodríguez-Rey, L.F., Romero de San Pío, E. (2020). Reflexiones derivadas de la pandemia COVID-19. Rev. Enfermeria Intensiva. 31(2)

Investigación y evidencia en enfermería




25

Enfermeros de cuidado intensivo en tiempos de COVID-19, una vista alrededor del mundo

INTRODUCCIÓN

El personal de enfermería ha sido catalogado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como un agente crucial para la atención en salud alrededor del mundo, empoderado en la formación, el cuidado y el acompañamiento que desde tiempos inmemoriales ha brindado a la comunidad; siendo en algunos lugares reconocido como el único ente profesional representativo de la atención sanitaria, debido a su presencia y participación en los actos de cuidado las 24 horas del día, todos los días de la semana, desde el inicio y hasta el final de la vida. Es por esto que la OMS ha declarado el 2020 como el Año Internacional de la Enfermería, recalcando las difíciles condiciones que suelen enfrentar y promoviendo la inversión en investigación, desarrollo y reconocimiento social y político para el gremio (1).

La historia no miente y nos muestra la evolución continua de la profesión de enfermería para afrontar los diversos retos en salud, y de cómo su transformación ha permitido encontrar las soluciones a las diferentes situaciones adaptativas a las que nos hemos tenido que enfrentar (2) como personas y profesionales.

La declaración del 31 de enero del 2020 por la OMS del Coronavirus, COVID-19 como brote pandémico, ha hecho fijar la mirada exclusivamente en esta enfermedad (3), y en los ojos de todo el planeta la enfermería es reconocida como la primera línea de frente, llamándonos “héroes” por una labor realizada desde siempre y en particular en este momento tan crítico para la sociedad. El personal

sanitario afronta o si se quiere batalla, ante esta amenaza invisible, ganándose el reconocimiento y la admiración del mundo, pero ¿cuál es la realidad de enfermería a nivel mundial frente a esta nueva situación?, ¿qué sabemos de lo que han escrito otros enfermeros en el mundo?

METODOLOGÍA

El presente artículo es una revisión sistemática cualitativa realizada desde el mes de marzo hasta el mes de junio, a partir de la búsqueda en bases de datos con PubMed, Cochrane, Elselvier y ClinicalKey; como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta artículos en inglés y en español, con fecha de publicación de 2019 a 2020, escritos por enfermeros, con contenido sobre unidades de cuidado intensivo y COVID-19 en adultos, en cualquier parte del mundo; para la generación de ecuaciones de búsqueda se utilizó terminología MesH y DeCs; se filtraron por título 120 artículos, de los cuales se clasificaron 15 según los criterios de inclusión y lectura crítica de cada uno de ellos. Por la ausencia de información estadística escrita por enfermeros, nos apoyamos en reportes de medios de comunicación de alta confiabilidad internacional.

DESARROLLO

El primer país en experimentar esta crisis sanitaria fue China, teniendo como epicentro la ciudad de Wuhan, dándonos los primeros acercamientos hacia lo que debíamos hacer, y lo que hasta ahora conocían de un virus que llegó para revolucionar nuestro mundo.

Durante esta crisis, como lo relata Xie y Tong et al (4), las unidades de cuidado intensivo (UCI) tuvieron una rápida transformación al ver la curva epidemiológica de los pacientes que desarrollaron SDRA grave con requerimiento de ventilación mecánica, pues en su momento sólo contaban con 600 camas

Julieth Angélica Galvis Pascagaza, Francisco Ortiz Mosquera. Enfermeros especialistas en Cuidado Crítico del Adulto. Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia



26

de UCI y 1000 enfermeras especializadas en cuidados intensivos en la ciudad de Wuhan, por lo que el gobierno rápidamente aumentó a 2500 camas de UCI y adicionó más de 1500 enfermeras especialistas traídas desde otros lugares de China para la atención de los pacientes (5).

Italia ha sido otro país luchador ante esta pandemia, siendo uno de los países europeos más damnificados, cuya curva epidemiológica superó a China con más muertes en un día, un sistema de salud colapsado y una sociedad en pánico por tal situación (6). El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) muestra la alta proporción de enfermeros infectados por COVID-19 en Italia y hace un llamado al mundo: “Proteger las enfermeras debe ser la prioridad número uno”, y a brindar elementos de protección personal (EPP), que en su mayoría son deficientes para cubrir la alta demanda; citando las inquietudes de los enfermeros Italianos: “Por supuesto, las enfermeras están dando un paso al frente y respondiendo a la llamada de ayuda, pero no son superhéroes o ángeles, son mujeres y hombres que tienen hijos, familias, amigos, responsabilidades, y deben estar protegidos de los riesgos que conlleva cuidar a pacientes con COVID-19”(7).

En un estudio retrospectivo de Lucchini y Giani (8), cuentan su experiencia con base a la herramienta Nursing Activity Score (NAS) aplicada para la medición de la carga laboral de enfermería, pero esta vez dirigido a la atención en una UCI de un hospital italiano con pacientes de COVID-19; dentro de sus resultados muestran un promedio de una NAS de 63% en 2019, y lo comparan con los primeros 15 pacientes con el diagnóstico positivo de COVID-19 en el cual su promedio era de 84%, lo que aumentó en un 33% la carga laboral en los enfermeros.

Cada uno de los enfermeros tenía alrededor de hasta 7 pacientes en posición prono, se tuvo que abrir una unidad ECMO que constaba de 10 camas, y se amplió la UCI ya que no contaban con habitaciones de presión negativa para el aislamiento adecuado de los pacientes, por lo que toda la unidad se consideraba como contaminada. Dentro de las conclusiones hacen una fuerte declaración manifestando que la relación enfermera paciente era de alrededor de 1:1,5 intentando no dejar de lado la humanización a los

pacientes con la utilización de video llamadas con los pacientes y sus familias; Enfermería hace un llamado a los gestores hospitalarios del mundo a que realicen un esfuerzo por aumentar el personal especializado de enfermería en las unidades de cuidado intensivo y así poder gestionar de manera eficiente los procesos más complejos que se puedan generar ante esta pandemia (8).

A partir de estas grandes enseñanzas que nos dejan los italianos, los españoles en su crisis sanitaria toman parte de estas memorias y saben que es importante que el personal que esté en la UCI debe tener una formación académica especializada en este servicio de alta complejidad, pero se enfrentan a problemas como el número de profesionales que cuentan con una especialización o una maestría y que muchas veces no se ven reconocidos monetariamente.

En esta gran narrativa que nos cuenta Raurell et al. menciona la forma en que también allí, para poder hacer cumplimiento al ratio enfermera-paciente, se han reclutado enfermeras para la UCI de las salas quirúrgicas, UCI pediátricas y neonatales, y para gestionar su falta de experiencia en la atención del paciente crítico, se las formó con profesionales de la propia unidad mientras realizaban su trabajo diario, sin embargo esto representaba un aumento de la carga laboral; también se crearon programas formativos “exprés” de atención de pacientes con COVID-19 (9).

Además de ello, España para hacer frente a toda la crisis actual y para definitivamente mejorar los escenarios que en otros países ya se vivían, en conjunto con la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) crearon un plan de contingencia para los servicios de medicina intensiva frente a la pandemia COVID-19, con objetivos muy claros de poder aportar a las autoridades y gestores sanitarios un documento donde se podían identificar las necesidades asistenciales de los pacientes graves ante la pandemia del nuevo virus SARS-CoV 2; así como procurar con ello una asistencia óptima de los pacientes afectados por COVID-19 que se encuentren en un estado grave, y por supuesto de los pacientes críticos que presenten otras patologías.



27

Lo que la SEEIUC buscaba con este plan de contingencia, era poder limitar una propagación nosocomial del COVID-19, para ello se busca dentro del documento proteger al personal sanitario y no sanitario de todas las unidades de cuidados intensivos, solicitando que se les brinden los EPP necesarios para así evitar que los hospitales sean un amplificador de la enfermedad, y proteger a los pacientes que no son COVID-19 de la infección (10).

Como era de esperarse y para tristeza de todos, se sabía que esta enfermedad no tenía ni conoce fronteras o limitaciones de alcance, que tarde o temprano llegaría la infección a cada rincón del planeta dejando lamentables escenarios en cada país al que fuese llegando. Estados Unidos claramente no fue la excepción, lamentablemente la respuesta del país del norte llegó demasiado tarde y ahora se puede ver la situación devastadora en la que se encuentra en estos momentos. New York es una de las ciudades que más ha sufrido con esta enfermedad, Tello Majluf (11), trabajadora de la salud en esta ciudad, comenta lo que se debe luchar día a día, relata como en cada turno se ve una ola de pacientes llegando a los hospitales, la cuarta parte de estos necesita ser trasladados a la UCI para soporte ventilatorio invasivo. Además de ello, las salas de emergencias se ocupan en su totalidad sin tener los equipos e instalaciones necesarias para manejar paciente con COVID-19, sin contar que la carga laboral que se ve dentro de los hospitales para los trabajadores de la salud es abrumadora, sumado a que no contaban con los suficientes EPP.

Ver morir a pacientes de todas las edades, sin distinción de género, clase social o nivel socio económico se convirtió en el día a día de muchos trabajadores de la salud, que inevitablemente no pueden dejar de verse reflejados en sus pacientes que tienen que morir sin el acompañamiento de sus familias (11).

Este escenario que se repite en cada nación en la que se conocen casos de pacientes positivos para COVID-19, deja entrever como muchos gobiernos no estaban preparados para hacer frente a esta situación y como otros simplemente negaron su existencia hasta que la realidad los golpeó siendo la población vulnerable la más afectada. Ejemplo

de ello es Perú, país que el día 6 de marzo del 2020 confirmaba el primer caso positivo de COVID-19, en un joven de 25 años que había viajado a diferentes países de Europa, y era el inicio de una creciente y lamentable cifra que seguiría con el pasar de los días, pues pasados solo 10, ya se reportaban 86 casos confirmados, y ese mismo 26 de marzo el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades del MINSA ya reportaba que 6 pacientes estaban ingresando en las unidades de cuidados intensivos, de los cuales el 50% se encontraban con ventilación mecánica invasiva, cifra que con el pasar de los días iba tomando fuerza de manera paralela con respecto a otras naciones.

Por tal razón, la capacidad de respuesta de las unidades de cuidados intensivos es uno de los factores principales para el manejo óptimo de los pacientes con COVID-19, sin dejar atrás todas las medidas necesarias para proteger al personal de salud implicado en su diagnóstico, traslado y tratamiento. La Asociación Peruana de Enfermeras Intensivistas reporta que se tienen alrededor de 2000 enfermeras con especialidad y 2000 aún no habilitadas, dato que nos lleva a pensar la importancia de dar reconocimiento a la profesión, así como protegerla junto con todos los profesionales de salud que se encuentran en la línea de frente de esta pandemia (12).

CONCLUSIONES

Los enfermeros alrededor del mundo están dando su 110% para sacar adelante a cada uno de los pacientes que ingresan a sus lugares de trabajo, con el fin de que la curva de mortalidad por COVID-19 disminuya; muchos con preocupaciones de contagiar a sus seres queridos y de contagiarse ellos mismos, por lo que insistimos en la correcta utilización de EPP y la racionalización de los mismos en las clínicas y hospitales del mundo, el lavado de manos según la directriz de la OMS y el distanciamiento social, para evitar pérdidas del recurso humano en momentos de crisis.

Adicional, es evidente la importancia de contar con personal idóneo para el trabajo de las unidades de cuidado intensivo, trabajadores especializados que ofrezcan la ejecución de prácticas avanzadas, y así ofrecer una adecuada atención y calidad de los servicios. Es necesario reconocer a estos



28

profesionales y continuar incentivando la formación continua en niveles como las especializaciones y maestrías, sin dejar de lado la capacitación permanente en el SARS-CoV2 a los enfermeros que como bien vemos, son la primera línea de atención.

Evidenciamos que los planes de contingencia no son efectivos si no se cuenta con la razón adecuada de personal/pacientes en las instituciones y hacemos un fuerte llamado a las instituciones para que cuiden y conserven la salud física y mental de su personal sanitario, no solo durante épocas de crisis, siempre.

Así mismo, invitamos a la sociedad y a los distintos gobiernos de todas las naciones a aprender de esta pandemia y esta crisis, pues hay mucho por mejorar como seres humanos y como sociedad, a valorar cada instante que nos permite la vida de seguir respirando para servir a los demás para cuidar de nuestro gran hogar, y fomentar una solidaridad que nos permita estar siempre fuertes y preparados para cualquier situación que se nos presente, ya que sin duda alguna esta no ha sido ni la primera ni será la última pandemia o crisis que el mundo sufrirá a lo largo de su historia, pero que sin lugar a dudas, interponiendo el amor por sobre todas las cosas siempre se logrará superarlas.

Incentivamos a que se siga investigando, escribiendo y relatando, ya que para esta revisión fue muy poca la literatura que se encontró escrita por enfermeros, siendo los que más han tenido experiencias y acercamientos a las situaciones que se viven en las unidades de cuidados intensivos en tiempos de pandemia; sigamos creciendo como profesión, alimentando el conocimiento científico.

Los enfermeros siempre han sido fundamentales en la atención de los pacientes, y por ello queremos agradecer lo que hacen, exaltar y reconocer su importancia, así como destacar su trascendencia, valor profesional y social; describir su gran mérito a través de esta crisis. Siempre fueron y serán héroes sin capa, con vidas que ponen al servicio, atención y cuidado de las personas, familias y comunidades, generando un profundo olvido de sí mismos por el bienestar de los usuarios.

BIBLIOGRAFÍA1. Año del personal de enfermería y de partería [Internet]. Who.int. 2020 [cited 16 April 2020]. Available from: https://www.who.int/es/news-room/campaigns/year-of-the-nurse-and-the-midwife-20202. Matesanz Santiago M. Pasado, presente y futuro de la enfermería: una aptitud constante [Internet]. Elsevier.es. 2009 [cited 10 May 2020]. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-administracion-sanitaria-siglo-xxi-261-articulo-pasado-presente-futuro-enfermeria-una-13139761 3. Palacios Cruz M, et al. COVID-19, una emergencia de salud pública mundial. Rev Clin Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rce.2020.03.001 4. Wang H, Feng J, Shao L. Contingency management strategies of the Nursing Department in centralized rescue of patients with coronavirus disease 2019. [Internet]. Elservier. 2020 [cited 10 May 2020]. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352013220300491?via%3Dihub5. Xie J, Tong Z, Guan X, Du B, Qiu H, Slutsky A. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China [Internet]. Link.springer.com. 2020 [cited 13 May 2020]. Available from: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00134-020-05979-7.pdf6. Italia supera a China y se convierte en el país con más víctimas mortales de covid-19 [Internet]. BBC News Mundo. 2020 [cited 13 May 2020]. Available from: https://www.bbc.com/mundo/noticias-internacional-519693487. High proportion of healthcare workers with COVID-19 in Italy is a stark warning to the world: protecting nurses and their colleagues must be the number one priority [Internet]. ICN - International Council of Nurses. 2020 [cited 13 May 2020]. Available from: https://www.icn.ch/news/high-proportion-healthcare-workers-covid-19-italy-stark-warning-world-protecting-nurses-and8. Lucchini A, Giani M, Elli S, Villa S, Rona R, Foti G. Nursing Activities Score is increased in COVID-19 patients [Internet]. Intensive and Critical Care Nursing. 2020 [cited 13 May 2020]. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S09643397203007939. Raurell-Torredà M. Gestión de los equipos de enfermería de uci durante la pandemia COVID-19 [internet]. Enfermería Intensiva. 2020 [cited 13 May 2020]. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S113023992030041910. Los profesionales del enfermo crítico SEMICYUC, Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades coronarias SEEIUC, plan de contingencia para los servicios de medicina intensiva frente a la pandemia covid 19 https://seeiuc.org/wp-content/uploads/2020/03/Plan-de-Contingencia-COVID-19.pdf11. Tello-majluf D. COVID-19: Sin distinción de raza, sexo o posición socioeconómica; nadie está seguro. Rev. Fac. Med. Hum. Abril 2020; http://168.121.49.88/index.php/RFMH/article/view/2929/3114 12.Luque N, Salcedo C. COVID-19 y las unidades de cuidados intensivos en el Perú. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos “Intensivos”. 40-4. doi: 10.37463/intens-samay/006 http://sopemi.org.pe/revistaintensivos/index.php/intensivos/article/view/39/49



29

Entre los retos de la pandemia: el cuidado de la piel de los profesionales de la salud

Sin duda alguna esta nueva pandemia ha suscitado en toda la humanidad un cambio drástico y unos retos llenos de incertidumbre, como inevitablemente lo ha sido también para los profesionales de la salud y para el personal de enfermería, que en este 2020 celebra el Año de la Enfermería propuesto por la OMS, para conmemorar el bicentenario del nacimiento de

Florence Nightingale.

Desde diciembre de 2019, cuando el nuevo coronavirus COVID-19 fue identificado como el agente etiológico de una enfermedad respiratoria aguda severa en personas expuestas en un mercado de mariscos en Wuhan, China¹, la transmisión interhumana ha sido documentada, incluso en trabajadores de salud, y los procedimientos generadores de aerosoles (PGA) pueden tener un rol en la diseminación de la enfermedad. Hay muchas incertidumbres que apenas se empiezan a aclarar respecto a la historia natural de la enfermedad por este virus incluyendo las fuentes, los mecanismos de transmisión, la capacidad de diseminación del virus, la persistencia del virus en el ambiente y fómites. ¹

Fotos personal de salud Clínica Shaio

Desde el 6 de febrero de 2020 se recomiendan las siguientes precauciones para el cuidado de pacientes sospechosos o confirmados por COVID-19: precauciones estándares (lavado de manos), precauciones de contacto, precauciones por transmisión aérea (aerosoles o núcleo de gotas). ¹

El uso de equipos de protección personal (EPP) por parte de los trabajadores de salud requiere de la evaluación del riesgo relacionada a las actividades de salud; estas recomendaciones son preliminares y sujetas a revisión hasta que nuevas evidencias estén disponibles.

Tabla 1. PPE Organización Mundial de la Salud

Tabla 1 - Uso de equipo de protección personal (PPE) según nivel de atención

Tipo de atención Higiene de manos Batas Mascarilla

médicaRespirador

(N95 o FFP2)

Gafas (protector ocular) o Protector facial

(protección facial)

Guantes

Triaje X X

Toma de muestras para diagnóstico laboratorial X X X X X

Caso sospechoso o confirmado de 2019-nCoV que requiere admisión al establecimiento de salud y SIN PGA.

X X X X X

Caso sospechoso o confirmado de 2019-nCoV que requiere admisión al

establecimiento de salud y PGA.X X X X X

Sandra Gutiérrez OlivaresEspecialista en Terapia Enterostomal

Yinna Marcela Ramírez CelisEspecialista en Gerencia y Auditoría de la Calidad en SaludEnfermeras Programa de Piel Sana y Clínica de Heridas de la Clínica Shaio



30

En el anterior cuadro publicado por la OMS (Tabla1), encontramos cada uno de los elementos de protección personal correspondientes al tipo de exposición.

Teniendo en cuenta que los profesionales y personal de la salud son uno de los grupos con mayor exposición y riesgo de contagio, se hace necesario la utilización de estos dispositivos de protección personal por tiempos prolongados y expuestos a cambios de temperatura, presión, fricción y cizalla en la piel.² También se hace frecuente el lavado de manos como medida de protección, presentándose resequedad, eritema, agrietamiento, descamación, infecciones secundarias y empeoramiento de lesiones preexistentes de la piel, todo lo anterior debido a la humedad y los agentes de jabones y alcoholes. ⁴

Esta situación en nuestros “héroes”, como los han denominado en muchos lugares a nivel mundial, los viene afectando por las lesiones en piel antes descritas, además de un sinnúmero de afecciones psicológicas y sociales que no son tema de este artículo, pero que sin duda hacen parte de las adversidades a las que se ven expuestos. Y es en estos momentos hostiles por el virus, donde todo el personal que brinda cuidados se ve necesitado del mismo y de la protección de la sociedad y los gobiernos.

Al ser una situación nueva para todos, apenas empiezan a aparecer las primeras estadísticas, unas de ellas de quienes fueron los primeros en atender los brotes de COVID-19 en China, en las que se observa que el 97% de los profesionales de la salud tenían alteraciones en la piel debido al uso de EPPs (N = 542); los principales sitios de las lesiones fueron debajo del hueso nasal (83%) relacionado con el uso de gafas, mejillas (74,5%) debido al uso de los respiradores N95 y en la frente (57,2%), debido al uso de máscaras faciales; las lesiones en las manos (74,5%) ocurrieron en aquellos profesionales que se las higienizaron más de 10 veces al día y usaron guantes durante mucho tiempo.⁴

Otro estudio, del 27 de abril del presente año, muestra una prevalencia de lesiones de piel secundarias a la utilización de elementos de protección personal del 42,8% con intervalo de confianza (IC) del 95% (41,30% - 44,30%), que se

presentaron por tres razones: lesiones asociadas a la presión, lesiones asociadas a la humedad y por trauma o rasgadura de la piel; también indica que la sudoración fue un indicativo con IC 95% para una rata de posibilidades de (87,52 – 163,11), tiempo diario de uso con un IC del 95% para una rata de posibilidades de (1,61 – 3,21), ser hombre con un IC del 95% para una rata de posibilidades de (1,11 – 2,13), y la utilización grado 3 de elementos de protección personal (uso de respirador N95, monogafas, doble guante, bata desechable, overol de aislamiento, polainas, caretas, máscaras de presión negativa, desinfección de manos con alcohol al 75%) con un IC del 95% para una rata de posibilidades de (1,08 – 2,01).³

En este mismo estudio, se recalca el riesgo al que se enfrentan los profesionales de la salud al tener una lesión de piel en cuanto a la infección por virus, incluyendo el COVID-19, hongos y bacterias, al ser esta discontinuidad de la piel una puerta de entrada a futuros resultados en la salud, eventualmente fatales.

En el artículo publicado recientemente en Journal of Wound Care³, describen que las zonas con mayor afectación son puente nasal, mejillas, frente y manos; se describe que con el lavado frecuente de manos hay presencia de irritación y dermatitis, y solo el 22% de los profesionales utilizan una crema protectora para la piel.

De acuerdo con los datos, nace la inquietud de trabajar desde los programas de piel sana por el personal de salud, y la necesidad de prevenir en ellos lesiones de piel que puedan debilitar la barrera cutánea (puerta de entrada para microorganismos como el COVID-19), además de afectar desde un ámbito más subjetivo la percepción sobre su propio cuerpo al estar lesionado o posiblemente lesionado. El objetivo es minimizar el daño y las dolencias que puedan acarrear la utilización de los elementos de protección personal, a través de la instauración y socialización de un protocolo que pueda ser útil en la prevención de lesiones por presión, fricción, cizalla, humedad o el contacto con elementos y sustancias para la prevención de la infección; así como brindar la mejor tecnología y mejores prácticas en la prevención de estas lesiones en conjunto con los departamentos de Salud y Seguridad en el Trabajo, Vigilancia Epidemiológica, Enfermería y el Programa de Piel Sana.



31

Para ello, se realizó en nuestra institución un seguimiento un seguimiento por dos semanas, con la utilización de apósitos hidrocelulares con adhesivo silicona, de 2 casas comerciales, como interface en la prevención de lesiones por presión y fricción en el uso del respirador N95 y monogafas. Participaron 49 colaboradores entre médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería de diferentes turnos y servicios como Cirugía, Urgencias, Unidad de Cuidado Intensivo y Hospitalización (Tabla 2); es en este personal donde la utilización de estos dispositivos se hacía más rutinaria en la época del seguimiento y la prevención era indispensable.

La participación fue voluntaria y anónima para la evaluación de los apósitos de prevención, considerándose de bajo riesgo los resultados del seguimiento, teniendo en cuenta que no se trata de dispositivos experimentales, sino de elementos que cuentan con evidencia científica en la prevención de lesiones por presión, cuyo fin era la selección de la mejor opción entre los productos en prueba, en términos de calidad y costos.

La población fue de 16 hombres y 33 mujeres. Desafortunadamente la protección se dio cuando algunos de ellos ya presentaban lesiones (6 personas), el resto de los participantes en la evaluación del producto mostraban zonas de presión, sin pérdida de la continuidad de la piel, con mejoría inmediata después de la utilización de los elementos de protección.

Las lesiones presentadas correspondieron a 3 participantes con categoría I, y 2 con categoría II; de los colaboradores lesionados en la fecha del seguimiento 4 fueron de sexo femenino y 2 de sexo masculino. Hay que tener presente que esta situación es también algo imprevista para las instituciones, por ello la instauración de las medidas ha tenido algunos contratiempos.

Del apósito N°1 se utilizaron 4, facilitados por la institución, y correspondientes a los protocolizados para la prevención de lesiones por presión en los pacientes hospitalizados; del apósito N°2 se utilizaron 45 unidades donadas por la casa comercial.

Tabla 2. Personal participante del seguimiento:

La primera semana se realizó la selección de los colaboradores de manera aleatoria, con ayuda de los coordinadores de área, priorizando en los profesionales y auxiliares de primera línea contra el COVID-19; otro de los criterios fue el de aquellos que manifestaron molestias por el uso prolongado de los elementos de protección personal. Se les pidió no utilizar maquillaje, tener la piel limpia, sin sustancias oleosas o grasas, recortar el apósito a medida de puente nasal y mejillas, posteriormente posicionar la interfaz entre el tapabocas-monogafas y la piel, y mantenerlo mientras se utilizaban estos elementos.

La segunda semana se recopiló la información de las experiencias y percepciones con los 2 apósitos; esta fue documentada en la base de datos de los pacientes del Programa de Piel Sana y Clínica de Heridas.

Se recogieron de esta manera datos subjetivos en cuanto a la comodidad, resultado, seguridad, calidad de producto, sellado de los elementos de protección personal, disminución en las molestias anteriores a su utilización y cicatrización en caso de discontinuidad en la integridad cutánea.

Como resultado se obtuvo un 89,7% de satisfacción en el beneficio y comodidad al aplicar estos apósitos para prevenir las lesiones de piel ocasionadas por presión, fricción, cizalla y cambio de temperatura que se transfiere con los dispositivos utilizados para la prevención de la propagación de COVID-19.

Servicios Participantes

Cirugía Cardiiovascular 2

UCI 4

Cardiología 3

Cirugía 3

Cirugía general 1

Nefrología 1

Neumología pediátrica 1

Métodos No Invasivos 1

Fisioterapia 2

Clínica del dolor 1

Hemodinamia 2

Urología 1

Urgencias 25

2 Norte 2

Total 49



32

En dicho seguimiento encontramos un reporte de reacción alérgica con la utilización del apósito #1, al parecer por el adhesivo, manifestada por prurito y dermatitis; 5 personas en el servicio de Urgencias del turno de la noche reportaron las monogafas empañadas y mal sello del respirador N95. Sin embargo, al realizar las pruebas con el grupo de Vigilancia Epidemiológica, se evidenció sello hermético del respirador N95, lo que nos puede mostrar que la técnica en la utilización del apósito debe ser enseñada, vigilada y evaluada, ya que la distribución con los grupos del turno de la noche no estuvo a cargo del personal del Programa de Piel Sana.

Al inicio de la prueba había un médico con lesión en puente nasal y desprendimiento de epidermis, posterior a la utilización del apósito hidrocelular (apósito #2) se evidenció mejoría y epitelización de la lesión. Otros compañeros presentaban enrojecimiento y dolor marcado antes de la utilización del apósito protector; estos signos y síntomas disminuyeron con la aplicación de la interface hidrocelular. Las zonas con mayor exposición fueron las mejillas, la frente y el puente nasal.

Se han descrito múltiples medidas de prevención por parte de las asociaciones científicas y laboratorios (quienes comercializan diferentes elementos para la disminución de la presión, fricción, cizalla y mantenimiento de un adecuado microclima en la piel). A continuación, describiremos cuáles son los más significativos para prevenir estas lesiones.

Ante todo, es importante mantener unos hábitos de vida saludables, ya que estos son los cimientos para una adecuada salud y una piel con mayor resistencia a las adversidades externas; de esta manera es vital procurar un adecuado peso corporal, una alimentación balanceada, actividad física regular, descanso apropiado, consumo de alcohol moderado o abstención, así como evitar fumar tabaco y consumir otro tipo de drogas; capacidad para hacer frente al estrés, entre otros. ⁵

1. Preparar la piel:

2. Eliminar la presión:

Lavar la cara con un limpiador de pH neutro, aplicar protector en las áreas de contscto directo con la piel y dejar secar, realizar la humectación de la piel una hora antes de utilizar las monogafas o respirador N95.No se debe utilizar vaselina ni productos a base de aceites.

Movilizar la máscara elevando sus laterales al menos 5 a 15 minutos cada dos horas. Si no es posible esta frecuencia, cualquier alivio es útil.

3. Hacerlo de forma seguraNo usar apósitos que puedan afectar el sellado. Utilizar apósitos profilácticos finos en las mejillas o puente nasal. Al momento del retiro cerrar los ojos y evitar inhalar aerosoles, tener precaución al retirar adhesivos o apósitos de la piel para evitar lesiones.

Ayudar a que las lesiones cicatricenUtilizar protectores cutáneos no irritantes. Si las lesiones son profundas se debe llevar a cabo cura húmeda.

Rutina diaria para el cuidado de la piel de los profesionales de la salud

Información tomada de National Pressure Injury Advisory Panel

En cuanto a la rutina diaria en la piel, según el protocolo de NPIAP (National Pressure Injury Advisory Panel) es importante seguir los siguientes 4 pasos para disminuir el riesgo de lesiones de piel relacionadas con el uso de los elementos de protección personal. ⁶

Para concluir, es importante seguir adaptándonos a la situación y al comportamiento del virus y de la enfermedad, continuar las recomendaciones de los expertos, teniendo en cuenta que los protocolos y guías pueden cambiar con la llegada de nuevos estudios científicos y el surgimiento de tecnologías que nos ayuden a disminuir el riesgo de lesiones por el uso de elementos de protección personal en los profesionales de la salud.



33

Teniendo en cuenta que las tecnologías que se usan actualmente, aunque tienen evidencia científica, no están adaptadas anatómicamente para su aplicación en esta problemática, es necesario seguir buscando soluciones efectivas y de calidad que disminuyan la incidencia del daño de la piel en el personal de salud. Por todo lo anterior, debemos seguir trabajando con la creatividad que nos caracteriza y además desde los recursos controlados del Sistema de Salud.

Gracias al trabajo mancomunado con las áreas de la institución, podemos reflexionar que, acorde con el objetivo de este seguimiento y la instauración de protocolos de prevención de las lesiones en piel, se mantiene la necesidad de seguir estudiando el tema, educar al personal, realizar seguimiento preventivo y de lesiones que se desarrollen, para brindar a los colaboradores confort y bienestar en estos tiempos de pandemia.

Las limitaciones que surgen a lo largo del camino como el acceso a los insumos para la prevención de lesiones de piel, y cómo adaptarse a estos, representan obstáculos fáciles de superar con el trabajo conjunto de la Dirección y los equipos comprometidos con el bienestar de los empleados. Las instituciones deben tener en cuenta todas las esferas de cuidado del cliente interno, entre ellas el cuidado de la piel, que sin duda alguna representa un ámbito imprescindible de intervención desde el punto de vista de la prevención, ya que su integridad afectará de manera positiva o negativa al individuo, con un consecuente efecto en la productividad de su trabajo u oficio.

De acuerdo con las literaturas consultadas y estudios que empiezan a reportarse sobre este tipo de lesiones, su incidencia y prevalencia, podemos afirmar con este corto seguimiento que es determinante la adecuada utilización de los elementos de protección personal, así como es importante la prevención para disminuir el número de casos de daños en la piel, donde el mayor riesgo

en cara coincide con que las zonas más afectadas son el puente nasal, mejillas y región frontal. Por último, y no por ello menos importante, declaramos este trabajo libre de intereses personales, por el contrario, es un esfuerzo por el mejoramiento continuo de la institución y el completo bienestar del personal de salud.

BIBLIOGRAFÍA1. Requerimientos para uso de equipos de protección personal (EPP) para el nuevo coronavirus (2019-nCoV) en establecimientos de salud. Recomendaciones interinas, 2 febrero, 2020. https://iris.paho.org/handle/10665.2/51976. https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51976/OPSPHEIHMCovid1920003_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y2. Prevention of airborne transmission during respiratory support of COVID-19 P/N: ENG--210285X6P-20200410 ©2020 Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co.,Ltd. All rights reserved. https://res.mindray.com/Documents/2020-04-21/72967f80-537a-4d93-a329-707649e168fa/Prevention%20o f % 2 0 a i r b o r n e % 2 0 t r a n s m i s s i o n % 2 0 d u r i n g % 2 0respiratory%20support%20of%20COVID-19.pdf3. Update to device-related pressure ulcers: SECURE prevention. COVID-19, face masks and skin damage. JOURNAL OF WOUND CARE VOL 29, NO 5, MAY 2020 Downloaded from magonlinelibrary.com by 190.105.020.197 on May 20, 2020.4. Grupo de investigación en Estomaterapia. Brasil 2020.Lesiones de piel relacionadas con el uso de equipos de protección personal en profesionales de la salud. 5. Lic.Velasquez Cortés Suhail. Salud física y emocional. Programa institucional actividades de educación: vida saludable. Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. México. https://www.uaeh.edu.mx/docencia/VI_Lectura/licenciatura/documentos/LECT103.pdf6. NPIAP (National Pressure Injury Advisory Panel). Position statement on preventing injury with N95 masks for more detail ©2020 NPIAP | www.NPIAP.com

Ética y Deontología




35

Cuidado paliativo en tiempos de COVID-19

“Cuidar la vida es un arte hasta el final”Gabriela Picco

En la página principal de la Sociedad Colombiana de Cuidados Paliativos se encuentra publicada la frase “El final de la vida merece tanta belleza, cuidado y respeto como el principio”, que nos invita a reflexionar y plantear un sinnúmero de interrogantes, dentro de ellos: ¿Será menos valioso el morir que el nacer?, ¿le ofrecemos más atención a los seres que llegan a formar parte de nuestra sociedad, que aquellos que hoy se despiden de este mundo terrenal?, ¿será que no estamos preparados para afrontar una situación de muerte súbita y masiva? Cuestionamientos que se presentan como un dilema, más en estos tiempos de caos, miedo y angustia por todos los desenlaces fatales causados por el COVID-19.

La pandemia del coronavirus ha tenido un gran impacto a nivel mundial, suceso manifiesto en el sufrimiento, la vulneración y dolor de toda la humanidad, que sin distinción de raza, profesión o clase social ha generado la pérdida masiva de vidas, y que sigue sin encontrar una pronta cura por las múltiples mutaciones generadas por el virus. Al momento de realizar este artículo, a nivel mundial han fallecido 515.949 personas y Colombia registra una mortalidad de 3.445 ciudadanos (MinSalud, 2020).

Por su parte, los profesionales de la salud están trabajando incansablemente para mantener la vida y aliviar los síntomas de una patología altamente contagiosa, que hace vulnerable a todo el equipo que ofrece cuidado al paciente con sospecha y/o positivo para COVID-19, siendo un factor limitante para ofrecer un cuidado integral durante todas las fases de la enfermedad.

El proporcionar atención a un paciente con diagnóstico confirmado de COVID-19, genera en el trabajador de la salud un sinfín de sensaciones

que se traducen en miedo, angustia, impotencia, sumado al agotamiento físico y emocional por las largas y pesadas jornadas de trabajo.

Esta situación sin duda alguna ha sido extremadamente compleja, enfrentado tanto a la población civil como al personal de salud, la opinión pública y los gobiernos en todo el mundo, debido a que es una nueva, desconocida e incierta condición clínica, la cual estamos seguros de que desde diversos puntos transformará nuestras vidas, y cambiará los sistemas sanitarios a nivel global.

Nuestros pacientes de cuidados paliativos y sus familias son ahora más vulnerables y por esto debemos apoyarnos como una gran comunidad, exponiendo una vez más la necesidad regional insatisfecha de servicios de cuidados paliativos (Consejos Equipos Cuidados Paliativos, 2020).

Además, los sistemas de salud pueden verse desbordados en capacidad de atención: los servicios de emergencia, las instalaciones de hospitalización y los servicios de medicina intensiva e intermedia; la limitación de instrumental de trabajo, medicamentos y equipos de protección puede llevar a tomar medidas no compasivas ni equitativas.

Las consecuencias pueden ser graves y dejar muchas heridas internas en los profesionales y en las familias de los enfermos; el fallecimiento de pacientes y profesionales de la salud será un problema que debemos afrontar interiormente cada una de las personas involucradas, y para ello debemos prepararnos externamente y conocer algunas recomendaciones prácticas y sencillas.

En las instituciones que trabajamos en cuidados paliativos, donde cada uno de los profesionales nos enfrentamos a situaciones de final de vida con enfermos crónicos avanzados y familias angustiadas, nos hemos dado cuenta que la atención paliativa planificada basada en criterios éticos, científicos y aunada a una comunicación asertiva, frecuentemente disminuye el sufrimiento de los pacientes, la familia y el personal de salud (El Salvador, 2020).

Maria Cilia Rincón BuenhombreEnfermera de la FUCS, especialista en Auditoría en Salud Universidad del Rosario, especialista en Docencia Universitaria Universidad Militar Nueva Granada.




36

El Dr. Enric Benito, médico oncólogo de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, en sus videos “Os necesitamos íntegros y lucidos” (marzo 2020) y “Cómo cuidarnos para poder cuidar” (marzo 2020), califica al personal de la salud como frágil, vulnerable pero resiliente ante la situación que se está viviendo actualmente; profesionales que trabajan con la presión asistencial por el cumplimiento de normas epidemiológicas y de aislamiento social, la mayoría de las cuales han sido creadas de manera abrupta, con gran inmediatez y sin mayores conocimientos técnico-científicos, apelando a las barreras protectoras y toma de decisiones de la epidemiología clásica, debido al crecimiento exponencial de los contagios y la letalidad del agente microbiológico (Rosselli, 2020).

Para poder enfrentar este desafío y todos los sentimientos que se generan al cuidar este tipo de pacientes (dolor, rabia, impotencia, etc.), el Dr. Benito (marzo 2020) plantea algunas estrategias que le pueden ayudar al profesional a enfrentar la situación, dentro de las que se encuentran:

Una vez que pasa la situación, es necesario realizar una autoevaluación para revisar si fue capaz de superar esa emoción o por el contrario no logró la meta, lo importante es analizar qué se ha aprendido y en qué se ha fallado, todo es un proceso.

Para favorecer la resiliencia del equipo de salud que se enfrenta a situaciones de alto impacto emocional de forma continuada y súbita, la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) identifica los posibles riesgos relacionados con los aspectos psicosociales del trabajo, dentro de los que se contemplan: el estrés laboral, la carga mental, desgaste profesional (Burnout), distrés moral y por último la fatiga por compasión o estrés traumático, secundario a la sobrecarga emocional en la exposición del sufrimiento ajeno de forma continuada en el tiempo. Concibe “el equipo” como una herramienta fundamental para desarrollar el trabajo y la protección de cada uno de sus miembros.

Por otra parte, también enuncia algunas pautas que a nivel individual pueden favorecer la resiliencia en el trabajador de la salud, dentro de las cuales se están:



37

Diariamente escuchamos las estadísticas de la pandemia, en su comportamiento a nivel nacional y mundial, siendo cada día más catastrófico el resultado para personas mayores de 70 años o con comorbilidades. Dadas las condiciones críticas de los pacientes que se encuentran en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) o en áreas de expansión, se hace evidente el planteamiento de protocolos de enfermería orientados a brindar a los pacientes terminales los cuidados de fin de vida, centrados en asegurar una muerte sin dolor o sufrimiento.

Para hablar de “cuidado paliativo” es necesario entender el concepto y su introyección en el quehacer diario de enfermería. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) los cuidados paliativos se definen como “el cuidado activo total de los enfermos, cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo.”

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) en su Introducción a la historia de los cuidados paliativos y del movimiento Hospice, los define como “un tipo especial de cuidados diseñados para proporcionar bienestar o confort y soporte a los pacientes y sus familias en las fases finales de una enfermedad terminal.”

Desde las aulas se plantea el cuidado de enfermería con el objetivo de buscar la recuperación del paciente, con fijación de metas que se esperan ver al finalizar el turno, en cuidado paliativo estas metas no son tan tangibles como las quisiéramos, convirtiéndose en un constante reto el alivio de necesidades de la díada paciente y cuidador. En las intervenciones de enfermería de este campo se acentúan más las competencias del saber ser, ya que de forma permanente se tiene que lidiar con el dolor, la aceptación y el sufrimiento.

En una conferencia en Argentina, el oncólogo paliativista español, Enric Benito (mayo del 2017) realiza la siguiente reflexión con respecto al cuidado a la persona enferma: “ No tratamos una enfermedad, es a un paciente, a una persona que es como un diamante, con una biografía, una historia, un espíritu, alma y conciencia; con fragilidad y vulnerabilidad, que necesita de alguien que le reconozca su dignidad y le ayude a cerrar el proceso de haber vivido, el profesional debe ver al paciente en un todo para ser manejado de forma multidisciplinar.”

Lo anterior nos ratifica una vez más la importancia del papel que cumple la enfermera como proveedora del cuidado, de planearlo basado en la evaluación integral de todas las perspectivas y entorno del paciente; no sin antes entrar a analizar hasta qué punto el personal de la salud está preparado para ser el facilitador del cierre de este ciclo de la vida.

La esencia del cuidado al final de la vida se convierte en un gran reto para enfermería, ya que por un lado está el brindar el cuidado a los pacientes de la mejor manera posible, pero por otro el enfrentarse a sus propias emociones ante la muerte, el miedo, el riesgo y la angustia de contagio por COVID-19.Siguiendo las recomendaciones de la SECPAL, los elementos fundamentales que definirán la enfermedad terminal son los siguientes:

La Organización Mundial de la Salud (OMS) declara que los objetivos de los cuidados paliativos son fundamentalmente:

• Alivio del dolor y otros síntomas angustiantes.• No alargar ni acortar la vida.• Dar apoyo psicológico, social y espiritual. • Reafirmar la importancia de la vida. • Considerar la muerte como algo normal.• Proporcionar sistemas de apoyo para que la

vida sea lo más activa posible. • Utilizar un enfoque de equipo para responder a

las necesidades de los pacientes y sus familias, incluido el apoyo emocional en el duelo, cuando esté indicado.

Presencia de una enfermedad terminal avanzada, progresiva e incurable.

Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy

relacionado con la presencia explícita o no de la muerte.

Pronóstico de vida inferior a seis meses.



38

• Mejorar la calidad de vida para influir positivamente en el curso de la enfermedad.

Lo anterior se encuentra alineado con lo descrito por Tizón y Vázquez (2004), asimismo integra de manera armoniosa la revisión bibliográfica llevada a cabo por Colell (2008), donde se observa que los principales elementos desencadenantes del impacto emocional en estados terminales de su enfermedad son:

Percepción de la muerte a corto plazo

Miedo a morir solo

Miedo al sufrimiento

Consecuencias que tendrá su muerte para la familia

Pérdida de control de la situación y de sus capacidades físicas y psicológicas

Pérdida de roles (sociales, familiares y laborales)

Aumento de la dependencia

Deterioro de la auto imagen corporal

En esta emergencia sanitaria a causa del COVID-19, el personal de la salud enfrenta retos al momento de la toma de decisiones, bien sea por la demanda generada versus la capacidad instalada, la disponibilidad o no de equipos biomédicos, el contar con insumos y elementos de protección personal (EPP), la situación clínica del paciente, la edad, su sufrimiento; todos estos factores impactan en el trato compasivo que se brinde a la hora de atender al paciente en las fases avanzadas de esta enfermedad (SEMICC, 2020).

Proporcionar atención a pacientes terminales que demandan cuidados paliativos requiere que se tengan en cuenta las necesidades, tanto del paciente como de su familia, su condición de salud, y la multiplicidad de síntomas y complicaciones; de aquí debe partir la planeación del cuidado por parte de enfermería (PAE).

La Guía práctica de cuidados paliativos en situación de pandemia COVID-19 (El Salvador, abril 2020, p. 4) en su introducción especifica que “la atención paliativa planificada basada en criterios éticos y científicos aunada a una comunicación asertiva, frecuentemente disminuye el sufrimiento de los pacientes, la familia y el personal de salud.” La comunicación asertiva ocupa un papel muy

importante en el proceso de atención, ya que las decisiones que se tomen basadas en la situación clínica del paciente van a ser acordes a las verdaderas necesidades de este.

Planificar la atención que enfermería le va a brindar al paciente con indicaciones de manejo paliativo, parte desde el momento del establecimiento del diagnóstico, el pronóstico e identificación de necesidades prioritarias. Torralba (1998) afirma que "desde un punto de vista interpersonal, la percepción de la enfermedad es mucho más alentadora cuando la persona enferma se siente acompañada y cuidada desde el respeto, el cariño y la proximidad."

De acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Colombiana de Cuidado Paliativo, las intervenciones son fundamentales en el abordaje de los diferentes grupos de pacientes afectados por COVID-19 (abril, 2020):

• Pacientes con enfermedades crónicas progresivas sin posibilidad de curación que venían bajo un enfoque de cuidado paliativo, en donde la infección agudiza sus síntomas y puede llevar a una progresión más rápida hacia el fallecimiento.



39

• Población con o sin patologías crónicas de base que adquieren infección por COVID-19, en quien se requiere planificación del escenario de atención, incluido el triage, así como una guía para establecer conversaciones difíciles que ayuden a la coordinación de la atención y a establecer objetivos terapéuticos individuales.

• Población con o sin patologías crónicas de base que adquieren COVID-19 con documento de voluntades anticipadas, con discrepancia de medidas invasivas (ventilación mecánica, unidad de cuidados intensivos), y se requiere intervención por presencia de síntomas severos, refractarios o en inminencia de falla respiratoria.

• Paciente sin antecedentes médicos en los que la infección por COVID-19 lleva a una condición clínica irreversible, con síntomas refractarios donde se deben reorientar objetivos terapéuticos.

Es importante definir el concepto de voluntades anticipadas (DVA), también llamado testamento vital. Es un documento legal en el que una persona mayor de edad, capaz y que actúa con libertad, manifiesta instrucciones sobre los cuidados y tratamientos médicos que quiere recibir en caso de que se encuentre en una situación en la que no pueda decidir por sí misma o expresar libremente su voluntad. En Colombia se encuentra reglamentado en la Resolución 2665 de 2018.

El objetivo del cuidado paliativo se debe centrar en la prevención y el alivio del sufrimiento, mediante la identificación temprana de los causales, la evaluación periódica de su estado y el ofrecimiento de un tratamiento oportuno; teniendo en cuenta realizar un plan de manejo individualizado que contemple la voluntad del paciente y su familia e involucre a todo el grupo multidisciplinario. Sin embargo, esta pandemia ha limitado el poder fomentar en las unidades de cuidado intensivo una política de humanización a puertas abiertas, lo que ha inducido al equipo de salud a establecer estrategias que favorezcan un trato humanizado sin abrazos.

Dentro de los cuidados paliativos que enfermería puede brindar al paciente con C O V I D - 1 9 están:

• Asistir en necesidades básicas en la medida de lo posible.

• Alivio de la disnea• El control de síntomas• Brindar bienestar y confort, recuerde dejar

cerca sus objetos personales. • Apoyo emocional y espiritual • Establecer estrategias para comunicación

virtual con su familia.• Favorecer la movilización, alineación

corporal, cuidados de piel, prevención de complicaciones asociadas a la inmovilidad y el delirium.

• Aplicar medidas de prevención que impidan la aparición de lesiones como higiene diaria de la piel con jabones pH neutro, hidratación de la piel y protección de zonas de riesgo.

• Evaluar el dolor de acuerdo con escala establecida y tratar según manejo indicado.

• Si el paciente tiene sedación, evaluar según escala institucional, y titular las infusiones de acuerdo con las metas y objetivos terapéuticos.

• Favorecer periodos de reposo o sueño disminuyendo el ruido y la luz.

• Ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte.

• Identificar los causales de ansiedad en el paciente verbales y no verbales, estableciendo empatía con el paciente, explicándole siempre los procedimientos que se le van a realizar.

• Brindar un ambiente de confianza que permita momentos de escucha, donde el paciente pueda manifestar su ansiedad, temor y angustia, y a la vez se le pueda proveer toda la información que solicite y se le enseñen algunas técnicas de relajación que le puedan ayudar.

Todo lo que esté a nuestro alcance para favorecer el bienestar del paciente será una meta cumplida en enfermería y una satisfacción para los profesionales que ejercen esta labor.

La comunicación es una herramienta terapéutica esencial en el cuidado de enfermería, ya que le permite al paciente no perder su autonomía, favoreciendo también el aceptar o no un consentimiento informado; y por último, ayuda a afianzar la confianza mutua. Para que se dé una buena comunicación con el paciente deben articularse estos 3 elementos básicos: saber escuchar, empatía y aceptación.



40

Actualmente se cuenta con la Guía de práctica clínica cuidados paliativos, cuyo proceso de adopción fue realizado por el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud –IETS-. Esta guía se puede consultar en: www.gpc.minsalud.gov.co.

Todo este análisis y desempeño profesional debe estar permeado indiscutiblemente por el componente ético en la atención del paciente COVID-19. La pandemia plantea desafíos éticos desde el ingreso de pacientes a la unidad, hasta una reanimación cardio-cerebro-pulmonar a veces fútil, que va más allá de los enfoques éticos tradicionales, centrándose en la idoneidad, la justicia distributiva y la capacidad de respuesta del Sistema de Salud frente a la demanda. A continuación, se darán una serie de recomendaciones bajo el enfoque de la bioética en la toma de decisiones por medio de un flujograma que se describe a continuación (flujograma 1).

En la declaración de consenso en medicina crítica para la atención multidisciplinaria del paciente con sospecha o confirmación diagnóstica COVID-19, en su capítulo 8 llamado Ética en la atención del paciente COVID-19, se establecen una serie de recomendaciones bajo el enfoque de la bioética en la toma de decisiones a través del flujograma de atención, teniendo en cuenta la seguridad del personal sanitario, la infraestructura y los recursos con los que cuenta Colombia para responder a esta emergencia.

Declaración del Consenso en medicina crítica para la atención multidisciplinaria del paciente con sospecha o confirmación diagnóstica COVID-19, abril 2020.

El triage es un sistema de selección y clasificación de pacientes en los servicios de urgencias, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para atenderlo. Triage I: requiere atención inmediata. Triage II: la condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro o a su muerte.Triage III: la condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias. Triage IV: condición médica que no compromete su estado general. Triage V: sin evidencia de deterioro que comprometa el estado de salud.

Ante cualquier decisión tener en cuenta los Principios de la ética: Siempre debe existir la posibilidad de reversibilidad y un beneficio grande esperable (Principio de beneficencia). Si el beneficio es mínimo o improbable por la enfermedad y riesgo, no hacer más daño (Principio de no maleficiencia). Uso racional de los recursos disponibles que permiten el ejercicio pleno del derecho a la salud para todos (Principio de justicia). El principio de proporcionalidad establece la obligación moral de implementar todas aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación en debida proporción entre los medios empleados, y el fin previsible para el paciente.

Ante la decisión en el triage tener en cuenta: la transparencia, confianza, respeto ante el paciente y la familia. La edad y las enfermedades previas del enfermo son factores clave para decidir, pero no definitivos en el triage para definir. El personal de UCI debe contar con recursos técnicos, protección personal y salud mental. El personal de UCI puede sufrir un 'distrés' moral, un término médico equivalente al estrés negativo al tener que aplicar el triage de máxima emergencia. La asignación del recurso es a quien más se va a beneficiar del mismo. Obtener siempre el mayor beneficio de los recursos limitados.

El triage para ingreso a UCI evalúa rápidamente la gravedad del paciente, priorizando el orden de atención médica, sin desconocer los derechos universales y del

paciente y los principios de la ética, aún en situación de catástrofe nacional.

Ante la pandemia del COVID-19 el triage I-II del MSPS son importantes al ingreso a la UCI. Requiriéndose

establecer además, por la contingencia, un triage (como en situaciones de 'medicina de catástrofe), adaptado o

adoptado para hacer frente en cada institución al ingreso masivo de pacientes. Se recomienda la escala de triage

referenciada por la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI).

Establecer límites terapéuticos, como no intubar y/o no intentar reanimación cardiopulmonar. En caso de complicaciones o mala evolución tanto clínica como

funcional, plantear la retirada terapéutica sin dilación a la futilidad. Respetar el proceso biológico de morir. Aplicar

medidas y cuidados paliativos.

Flujograma 1. Ética en la atención del paciente del COVID-19

Derechos Universales en la sociedad: derecho fundamental a la salud, decálogo de los derechos del paciente, derecho fundamental a una muerte digna.



41

La decisión médica de “limitación del esfuerzo terapéutico” (Solis, 2012), que significa detener o no iniciar medidas terapéuticas porque en el estado del enfermo son ya inútiles, está sujeta a múltiples razones dentro de las que se contemplan:

• Decisión médica por la evolución del paciente (evaluado por parámetros clínicos, de laboratorio y escalas pronósticas PapSCORE, APACHE, TRIAGE).

• Si el paciente por voluntad propia decide no continuar con tratamientos que le prolonguen la vida.

• Si el paciente está inconsciente y en conversación con la familia ellos deciden no continuar con manejos con intención curativa.

• Problemas crónicos de salud en etapas finales.

El triage tiene un grado de responsabilidad muy alto, en nuestra institución es realizado por el profesional de enfermería, en quien recaen toda una serie de aspectos relevantes que van a determinar el pronóstico del paciente y la distribución equitativa de los recursos.

También es un factor ético y de responsabilidad social educar a las personas sanas y/o enfermas, familias, comunidades y medios de comunicación e información, con todos nos comprometemos de manera humilde.

Nos ilusiona la realización de este artículo y revista desde la Fundación Clínica Shaio, sobre todo cuando esta situación de COVID–19 nos ha obligado desde la salud pública, también a restringir el acceso y contacto humano, tanto en el proceso de enfermedad como de muerte; el acompañamiento de los familiares y conocidos durante la fase de enfermedad ya sea en casa o a nivel hospitalario es mínimo; ni qué decir del afrontamiento de los dolientes a las personas fallecidas. Cómo negar que el COVID–19 no ha resignificado el arte de cuidar paliativamente y hasta el final.

CONCLUSIONES

El papel de los profesionales de enfermería en el cuidado paliativo es de facilitadores para que el paciente sea capaz de enfrentar la experiencia de una enfermedad crítica y el sufrimiento, encontrándole el significado a las acciones de cuidado que lo llevan a sentir bienestar.

La valoración de enfermería debe estar orientada a determinar los diagnósticos de necesidades de los pacientes, y a generar un plan de cuidado integral basado en el trato humanizado. La situación que enfrentamos con la pandemia por COVID–19, siendo única en la historia de la humanidad, no es fácil, es una experiencia que debemos afrontar con valentía y entereza para poder dar lo mejor de sí y superar nuestros propios duelos. Después de esta pandemia no seremos los mismos profesionales de enfermería.

BIBLIOGRAFÍA 1. Astudillo W, Orbegozo A, Latiegi A, Urdaneta E. Cuidados paliativos en enfermería. Donostia: Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos, 2003.2. Benito E, Arranz P, Cancio H. Herramientas para el autocuidado del profesional que atiende a personas que sufren. Formación médica continuada en atención primaria 2011; 18 (2): 59- 65.3. Benito, Enric. (2017). Oportunidades y cuidados en el final de la vida. Mayo 2017, Argentina. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=J_pG6LWyAm8Oportunidad en el final de vida.4. Colell Brunet R. (2008). Enfermería y cuidados paliativos. Universitat de Lleida; Edicions de la Universitat de Lleida; 2008.5. Consejos para los equipos de salud que realizan cuidados paliativos, COVIS–19. (2020). Abril de 2020. Disponible en: https://cuidadospaliativos.org/blog/2020/04/consejos-equipos-cuidados-paliativos-covid-19/.6. Declaración de consenso en medicina crítica para la atención multidisciplinaria del paciente con sospecha o confirmación diagnóstica de COVID-19, Acta colombiana de cuidado intensivo, abril del 2020.7. Gómez Sancho M. Cuidados Paliativos e intervención psicosocial en enfermos terminales. Las Palmas de Gran Canaria: Instituto Canario de Estudios y Promoción Social y Sanitaria, 1994.8. Guía práctica de cuidados paliativos en situación de pandemia COVID-19. San Salvador. El Salvador abril de 2020.9. J. Solís García del Pozo – I. Gómez Pérez, “El límite del esfuerzo terapéutico en las publicaciones médicas españolas”, cit, p. 650. Julio 2012.10. Ministerio de Salud y Protección de Colombia. (2020). Coronavius (COVID–19). Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/PET/Paginas/Covid-19_copia.aspx. 11. Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. (2020). Lineamientos para los cuidados paliativos. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Los-cuidados-paliativos-para-pacientes-con-covid-19-.aspx.12. Recomendaciones éticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia COVID-19 en las unidades de cuidados intensivos (Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (2020) https://semicyuc.org/wp-content/uploads/2020/03/%C3%89tica_SEMICYUC-COVID-19.pdf.13. Rosselli, D. (2020). COVID-19 en Colombia: los primeros 90 días. Acta Neurol Colomb. 2020; 36(2): Supl. 1: 1-6. 12 de junio de 2020. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/342134903.14. SECPAL (2020) Promover la Resiliencia de un Equipo Sanitario. Disponible en: https://cuidadospaliativos.org/blog/wp-content/uploads/2020/04/PROMOVER-LA-RESILIENCIA-DE-UN-EQUIPO-SANITARIO.-Covid-19.-SECPAL.pdf.15. Tizón Bouza, E. y Vázquez Torrado, R. (2004). Enfermería en cuidados paliativos: hospitalización durante los últimos días de vida. Noviembre 2004 pp. 1-32. Disponible en: https://paliativossinfronteras.org/wp-content/uploads/ENFERMERIA-PALIATIVA.TIZON_.pdf.16. Torralba F. Antropología de la enfermedad. En: Antropología del cuidar. Madrid: Fundación Mafpre Medicina; 1998. p. 259.



42

NARRATIVA DE ENFERMERÍA

Un momento de felicidad al otro lado de la cortina…

“No pienso en toda la desgracia, sino en toda la belleza que aún permanece.”Ana Frank El año 2020 ha llegado con grandes cambios. Como si fuese una montaña rusa día a día, y con el transcurrir del tiempo nuestra vida se detiene por un momento para hacernos reflexionar sobre la importancia de nuestra salud, de la existencia y la gratitud que debemos tener con Dios. Ha sido de gran polémica, discusión y preocupación el nuevo tema que ronda cerca de nosotros y pone en peligro nuestra vida y la de nuestra familia: el coronavirus.

En la Unidad de Cuidados Intensivos somos nosotros quienes nos enfrentamos en primera línea a esta realidad, y debemos estar en la plena capacidad para poder cuidar de la salud de personas que sin conocerlas requieren de mayor cuidado, atención y ayuda, estableciendo siempre objetivos claros al momento de recibir a nuestros pacientes, con autocontrol en lo que hacemos y en las decisiones que debemos tomar.

Sería mentiroso de nuestra parte negarnos a la realidad y no sentir miedo cuando anuncian la llegada de un paciente sospechoso, o aún más,

confirmado para COVID–19; el mismo miedo y preocupación que sentimos cuando nos estamos colocando los elementos de protección personal antes de ingresar al cubículo del paciente, por el sólo hecho de pensar en las consecuencias nefastas si no cumplimos con las medidas y el protocolo que hemos aprendido sobre la adecuada colocación de dichos elementos.

Es triste ver cómo a pesar de que demos lo mejor de nosotros para cuidar a nuestros pacientes, ellos retrocedan en su proceso de mejoría o se compliquen en una lucha por la vida; sin embargo, es aún más gratificante evidenciar cómo y de qué manera otros pacientes avanzan en su recuperación, caminando a pasos agigantados, respondiendo al tratamiento para poder volver a sus hogares junto a su familia y la cotidianidad del diario vivir.

En todos los casos es muy conmovedor saber que estos pacientes que se encuentran aislados por tiempo indefinido, deben quedar apartados de su familia sin poderlos ir a visitar, únicamente con la esperanza de salir prontamente de allí y regresar al hogar, siendo sus allegados quienes se deben conformar con recibir información telefónica de su ser querido, del delicado estado de salud o de sus progresos. En los casos extremos, cuando el paciente muere, sus familiares nunca podrán realizar el proceso normal del duelo.

Natalia Alejandra Delgado AlarcónLicenciada en Enfermería, Unidad de Cuidados Intensivos Clínica Shaio



43

Es lunes 4 de mayo, son las 6:55 a.m. y me dispongo a recibir mi paciente asignado el día de hoy, entro a “la rotonda” (un lugar apartado para los pacientes sospechosos o con diagnóstico de COVID–19 que debemos dejar en aislamiento); recibo a J.C, paciente de 38 años, a quien le fue diagnosticado este virus y quien luego de largos días en delicado estado de salud hoy se encuentra mucho mejor. Han pasado 8 horas luego de que lo recibimos junto con mi auxiliar de enfermería y hemos brindado nuestros cuidados.

Recibimos una llamada telefónica de Johanna, la hermana de J.C, para preguntar por su estado de salud, información que el médico intensivista le brinda; posterior a esto le informamos que estuviese pendiente del celular porque realizaríamos una video llamada con J.C para que pudieran saludarlo.

Son las 5 de la tarde y ha llegado la hora de ingresar nuevamente al cubículo de J.C, “bueno, vamos a llamar a sus familiares desde su celular, ¿recuerda la clave?, ¿a quién quiere que llamemos primero?”; y fue así como pasaron 20 minutos viendo sus ojos con lágrimas, y pude evidenciar cómo esa emoción se veía reflejada en su frecuencia cardíaca registrada en el monitor, por esa felicidad indescriptible de comunicarse con su esposa, su hija, su mamá y sus hermanos; pero así mismo, con el corazón divido sabiendo que a

poca distancia estaba su padre, solo una pared los separaba y él se encontraba en muy malas condiciones aún, ventilado, soportado, lleno de goteos y la monitoria invasiva necesaria para poder cuidar de él.

Ha terminado la llamada, y todos los familiares con los que pudo hablar nos expresaron con felicidad el agradecimiento de permitir este momento tan necesario e inolvidable en sus vidas.

Día a día ponemos en práctica nuestro cuidado de enfermería de manera holística, no solamente cuidando el estado de salud de nuestro paciente, sino teniendo en cuenta algo tan importante en su vida como lo es su familia y mejorando así su estado de ánimo; así nos encontremos cansados por largas horas de trabajo, las mascarillas lesionen nuestra piel o sintamos que estamos trabajando a 50°C, debemos dar lo mejor de nosotros por nuestros pacientes.

Nuestra labor se desempeña en todos los países del mundo con un gran compromiso, carisma y alto grado de darnos al paciente en servicio continuo y por encima de todo. En la situación actual, que mejor manera de celebrar el 2020 como el Año de la Enfermería, declarado por la OMS al cumplirse el bicentenario del nacimiento de Florence Nightingale, inspiradora de nuestra profesión.



44

Si es Shaio, es corazón