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REVISTA CIENTÍFICA DE FORMACIÓN CONTINUADA

CientíficaDental

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Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región

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Rosario Garcillán Izquierdo

Luciano Badanelli Rubio

Antonio Lorente Pérez-Sierra

Carmen Mariscal de Gante Ruzafa

Caso clínico. “Implante dentalmigrado al seno maxilar: a propó-sito de un caso”

Pregunta a un experto. La Dra.Isabel Sáez de la Fuente respondesobre el uso del láser en pacientesoncológicos

Caso clínico. “Diagnóstico dife-rencial entre ameloblastoma yquiste radicular”

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CientíficaDental

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Premios RevistacientíficaDental• Mejor Artículo Científico• Mejor Caso Clínico• Mejor Primera Publicación (Autor Novel)

DESTACADOS

XIV Premio Científico AnualProf. Dr. D. Pedro Ruiz de Te-miño Malo. “Morfología internadel primer molar mandibular per-manente. Influencia del uso de ul-trasonidos y del microscopio ope-ratorio en la localización deconductos”

Foto Clínica. “Queilitis actínica” Entrevista entre Expertos: LaDra. Mª José Calvo Box entrevistaal Dr. Jesús Oteo Calatayud

ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE LA 1ª REGIÓN ISSN 1967-6398 volumen 9 - número 1

EDITORIAL 5ARTÍCULO ORIGINAL 7XIV Premio Científico Anual prof. Dr. D. Pedro Ruiz de Temiño Malo: Morfología interna del primer molar mandibular permanente. Influencia del uso de ultrasonidos y del microscopio operatorioen la localización de conductosVALENCIA DE PABLO, ÓLIVER; PÉREZ ZABALLOS, MARÍA TERESA; PÉIX SÁNCHEZ, MANUEL; ESTÉVEZ LUAÑA, ROBERTO; CISNEROS CABELLO, RAFAEL

CASO CLÍNICO 17Diagnóstico diferencial entre ameloblastoma y quiste radicular. A propósito de un casoGOYOAGA SÁNCHEZ, ELENA; LOUGHNEY GONZÁLEZ, AITANA; SÁNCHEZ SÁNCHEZ, RUTH; FERNÁNDEZ DOMÍNGUEZ, MANUEL

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 21Cordales heterotópicos. Estudio comparativo y revisión bibliográficaCARREIRA NESTARES, BEATRIZ; LECO BERROCAL, ISABEL; LÓPEZ SILVA, Mª JOSÉ; BARONA DORADO, CRISTINA; MARTÍNEZ GONZÁLEZ, JOSE Mª.

Entrevista entre expertos 27La Dra. Mª José Calvo Box, entrevista al Dr. Jesús Oteo CalatayudCALVO BOX, Mª JESÚS; OTEO CALATAYUD, JESÚS.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 33Granuloma Piógeno Oral: TratamientoPIÑAS CABALLERO, LAURA; PÉREZ AGUILAR, MARIANO

CASO CLÍNICO 41Implante dental migrado al seno maxilar: a propósito de un casoARIÑO DOMINGO, PEDRO; LECO BERROCAL, MARÍA ISABEL; FERNÁNDEZ CÁLIZ, FERNANDO; BARONA DORADO, CRISTINA; MARTÍNEZ-GONZÁLEZ, JOSÉ MARÍA

PREGUNTA A UN EXPERTO 45¿Qué rol desempeña el odontólogo en el tratamiento del paciente oncológico? ¿Aporta la tecnología láser algún beneficio en el tratamiento bucal a estos enfermos?BISHEIMER CHEMEZ, MARCELA. SÁEZ DE LA FUENTE, ISABEL

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 49Manifestaciones orales en la insuficiencia renalCURTO AGUILERA, ADRIÁN

PUESTA AL DÍA 55Puesta al día en adhesivos para prótesis removiblesGOYOAGA SÁNCHEZ, ELENA; LOUGHNEY GONZÁLEZ, AITANA; SÁNCHEZ SÁNCHEZ, RUTH; ÁLVAREZ QUESADA, C.; GARCÍA VÁZQUEZ, M.T.; GARCÍA VÁZQUEZ, E

FOTO CLÍNICA 61Queilitis actinicaURBERUAGA ERCE, MAITENA; MARTÍN SANJUÁN, CARMEN; DE LOS RÍOS DE LA PEÑA, JOSÉ MANUEL

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 63Hiperplasia de la apófisis coronoidesESTÉVEZ RODRÍGUEZ, OLALLA; LECO BERROCAL, MI.; MARTÍNEZ RODRÍGUEZ, N.; BARONA DORADO, C.; MARTÍNEZ-GONZÁLEZ

NORMAS DE PUBLICACIÓN 69

s u m a r i o

REVISTA CIENTÍFICA DE FORMACIÓN CONTINUADA enerro-marzo 2012

EDITORIAL 5ORIGINAL ARTICLE 7XIV Premio Científico Anual prof. Dr. D. Pedro Ruiz de Temiño Malo: Internal morphology of the mandibular first permanent molar. Influence of the use of ultrasonic tips and operating microscope in locating canalsVALENCIA DE PABLO, ÓLIVER; PÉREZ ZABALLOS, MARÍA TERESA; PÉIX SÁNCHEZ, MANUEL; ESTÉVEZ LUAÑA, ROBERTO; CISNEROS CABELLO, RAFAEL

CLINICAL CASE 17Differential diagnosis between ameloblastoma and radicular cyst. A case reportGOYOAGA SÁNCHEZ, ELENA; LOUGHNEY GONZÁLEZ, AITANA; SÁNCHEZ SÁNCHEZ, RUTH; FERNÁNDEZ DOMÍNGUEZ, MANUEL

BIBLIOGRAPHIC REVIEW 21Heterotopic wisdom teeth. Comparative study and bibliographic reviewCARREIRA NESTARES, BEATRIZ; LECO BERROCAL, ISABEL; LÓPEZ SILVA, Mª JOSÉ; BARONA DORADO, CRISTINA; MARTÍNEZ GONZÁLEZ, JOSE Mª.

interview among experts 27La Dra. Mª José Calvo Box, entrevista al Dr. Jesús Oteo CalatayudCALVO BOX, Mª JESÚS; OTEO CALATAYUD, JESÚS.

BIBLIOGRAPHIC REVIEW 33Oral Pyogenic Granuloma: TreatmentPIÑAS CABALLERO, LAURA; PÉREZ AGUILAR, MARIANO

CLINICAL CASE 41Dental implant migrated into maxillary sinus: a case reportARIÑO DOMINGO, PEDRO; LECO BERROCAL, MARÍA ISABEL; FERNÁNDEZ CÁLIZ, FERNANDO; BARONA DORADO, CRISTINA; MARTÍNEZ-GONZÁLEZ, JOSÉ MARÍA

QUESTION TO AN EXPERT 45¿Qué rol desempeña el odontólogo en el tratamiento del paciente oncológico? ¿Aporta la tecnología láser algún beneficio en el tratamiento bucal a estos enfermos?BISHEIMER CHEMEZ, MARCELA. SÁEZ DE LA FUENTE, ISABEL

BIBLIOGRAPHIC REVIEW 49Oral manifestations of renal insufficiencyCURTO AGUILERA, ADRIÁN

TOPIC OF UPDATE 55Update on adhesives for removable prosthesesGOYOAGA SÁNCHEZ, ELENA; LOUGHNEY GONZÁLEZ, AITANA; SÁNCHEZ SÁNCHEZ, RUTH; ÁLVAREZ QUESADA, C.; GARCÍA VÁZQUEZ, M.T.; GARCÍA VÁZQUEZ, E

CLINICAL PHOTO 61Queilitis actinicaURBERUAGA ERCE, MAITENA; MARTÍN SANJUÁN, CARMEN; DE LOS RÍOS DE LA PEÑA, JOSÉ MANUEL

BIBLIOGRAPHIC REVIEW 63Hyperplasia of the coronoid apophysesESTÉVEZ RODRÍGUEZ, OLALLA; LECO BERROCAL, MI.; MARTÍNEZ RODRÍGUEZ, N.; BARONA DORADO, C.; MARTÍNEZ-GONZÁLEZ

guidelines for authors 69

c o n t e n t s

REVISTA CIENTÍFICA DE FORMACIÓN CONTINUADA January-march 2012

ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE LA 1ª REGIÓNISSN 1967-6398 volume 9 - num 1

Tiempo de saber

Llevas unos meses pensando en saber algo más de esto. Llevas años cre-yendo que es posible hacer aquello que nunca imaginaste que fuera para ti.Tu conciencia con los pacientes, tu imperiosa necesidad de acabar antes lourgente que lo importante, las obligaciones familiares o de cualquier otraíndole, el dominio que ejerce tu segunda casa, la consulta, en tus decisionesdiarias…, todo parece impedir renovar tus inquietudes profesionales, tus aspi-raciones clínicas o de conocimiento sin más. Pero hay compañeros quesaben contar o redactar las cosas que conocen y que dominan lo que luegodicen o escriben. Y hay un Colegio, un ‘todos nosotros’ que, encantado y condedicación, te ofrece colmar, aunque sea poco a poco, tus ganas de aprendery recordar. Y todo a base de ver, oír, tocar e incluso a base de ciencia infusa,ciencia real que se cuela por los poros de tu subconsciente gracias a las con-versaciones con los compañeros. Cursos, charlas, sesiones clínicas, artículosde esta revista…, son una cuña de conocimiento para ti, para todos. Aprové-chalo si quieres, es desinteresado. Súmale que, además y no por suerteprecisamente, últimamente hemos ganado tiempo ‘gracias’ a que lo del pro-blema económico general ya no podemos verlo con la locura del Caballerode la Triste Figura. Reconozcamos que lo de la situación son gigantes y nomolinos, que ha habido encantamientos y que el paciente no tiene o le daprurito dejar hoy lo que tal vez no pueda recuperar mañana. Asumámoslo porun tiempo y con todo ello deberíamos decir:

¿Crisis? ¿Qué crisis? ¡Tiempo para saber, saber para el futuro.

Dr. D. Juan López-QuilesMartínezVocal de Cirugía de la ComisiónCientífica del Ilustre ColegioOficial de Odontólogos yEstomatólogos de la I Región.

cient. dent. VOL. 9 NÚM. 1 ABRIL 2012. PÁG. 00 5

editorial

FALTA EDITORIAL

FALTA PUBLICIDAD

Artículo Original

RESUMEN

Introducción: Estudios recientes reflejan laexistencia de conductos accesorios en lasraíces de los primeros molares permanentesinferiores. El objetivo principal de este tra-bajo es determinar la influencia que tienen eluso de ultrasonidos y el microscopio opera-torio en la localización de dichos conductos.Como objetivo secundario, hemos empleadola técnica de diafanización de manera inno-vadora para visualizar la anatomía real delos molares inferiores tratados.

Metodología: Se realizó la apertura de 53primeros molares permanentes inferiores envarias fases, anotando el número de con-ductos localizados en cada una de ellas. Laprimera, sin magnificación ni ultrasonidos. Acontinuación se incorporaron la puntas ultra-sónicas y, en una tercera fase, se añadió elmicroscopio operatorio. Finalmente se utilizóla técnica descrita por Robertson para diafa-nizar los dientes y describir sus sistemas deconductos mediante la clasificación de Ver-tucci, modificada por diversos autores.

Resultados: Tanto el uso de ultrasonidoscomo del microscopio operatorio, aumenta-ron el número de conductos localizados,pero las diferencias sólo fueron estadística-mente significativas con el uso simultáneode ambos. Su ayuda fue más importante enla raíz mesial que en la distal. Un 26.4% delas raíces mesiales presentaba tres orificiosde entrada a la cámara pulpar, cuyas confi-guraciones hacia la zona apical son

Internal morphology of themandibular first permanentmolar. Influence of the use ofultrasonic tips and operatingmicroscope in locating canals.

ABSTRACT

Introduction: Recent studies reflect theexistence of accessory canals in the roots ofthe first lower permanent molars. The mainobjective of this paper is to determine theinfluence that the use of ultrasonic tips andthe operating microscope have in locatingthese canals. As a secondary objective, wehave used the clearing technique in an inno-vative way to visualize the actual anatomy ofthe treated lower molars.

Methodology: The access cavities of 53 firstlower permanent molars were done indifferent phases, noting the number ofcanals located in each of them. The first,without magnification or ultrasound. Next theultrasonic tips were incorporated and, in athird phase, the operating microscope wasadded. Finally, the technique described byRobertson was used to make the teethtransparent and describe their root canalsystems by means of the Vertucci’sclassification, modified by various authors.

Results: Both the use of ultrasound and theoperating microscope increased the numberof located canals, but the differences wereonly statistically significant with the

Morfología interna del primer molar mandibularpermanente. Influencia del uso de ultrasonidos ydel microscopio operatorio en la localización deconductosValencia de Pablo, Ó. Pérez Zaballos, MT. Péix Sánchez, M. Estévez, R. Cisneros, R. Morfología interna del primer molar mandibular perma-

nente. Influencia del uso de ultrasonidos y del microscopio operatorio en la localización de conductos. Cient. Dent. 2012; 9; 1.

Valencia de Pablo, ÓliverOdontólogo. Profesor del Másteren Endodoncia Avanzada,Universidad Europea de Madrid.

Pérez Zaballos, MaríaTeresaMédico Estomatólogo. Profesorade la Universidad de Salamanca,Departamento de Anatomía.

Péix Sánchez, ManuelMédico Estomatólogo. Profesorde la Universidad de Salamanca,Departamento de Endodoncia.

Estévez Luaña,Odontólogo, RobertoOdontólogo. Profesor del Másteren Endodoncia Avanzada,Universidad Europea de Madrid.

Cisneros Cabello, RafaelMédico Estomatólogo. Directordel Máster en EndodonciaAvanzada, Universidad Europeade Madrid.

Indexada en / Indexed in:- IME- IBECS- LATINDEX- GOOGLE ACADÉMICO

Correspondencia:Óliver Valencia de Pablo

Avenida de Bruselas, 64, 6º228028 Madrid

Tfno.: 630103528Email: [email protected]


XIV PREMIO CIENTÍFICO ANUAL

PROF. DR. D. PEDRORUIZ DE TEMIÑO MALO

INTRODUCCIÓN

El objetivo principal de la terapéutica endodóntica es preveniro curar la periodontitis apical. Desde un punto de vista biome-cánico, esto implica limpiar, conformar y desinfectar el sistemade conductos de tal manera que podamos realizar una obtu-ración hermética, tanto a nivel coronal como apical.1,2 Paraello, debemos poseer un profundo conocimiento no sólo de lamorfología interna habitual del diente a tratar, sino también delas posibles variantes anatómicas que nos podemos encon-trar.3

El primer molar mandibular permanente (M1 inferior) es unapieza clave en la arcada dental. Su pérdida prematura, lleva auna mutilación permanente del sistema estomatognático. Alser uno de los primeros dientes permanentes en erupcionar y,dada su posición en la boca, se ve afectado de manera fre-cuente por caries y otras patologías.4 De hecho, es el dienteque recibe un mayor número de tratamientos de conductos.5,7

Una reciente revisión de la literatura muestra cómo numerososautores han estudiado su sistema de conductos, describiendodesde casos simples hasta las situaciones más complejas.8

Aún así, el M1 inferior presenta la tasa más elevada de fra-caso en el tratamiento endodóntico.9

Clásicamente ha sido descrito como un molar con dos raíces,mesial y distal, y tres o cuatro conductos en su interior.10 En1982 vemos la primera referencia a la posibilidad de encontrartres conductos en su raíz mesial11 y en 1985, Martínez-Bernáy Badanelli describen dos casos en los que localizan 3 con-ductos en su raíz distal.12 Desde entonces, podemos vernumerosas publicaciones sobre M1 inferiores con 5, 6 y hasta7 conductos.8

Analizando los trabajos de Von Arx13 y Wada y cols.14 quedaclaro que las complejidades anatómicas como los istmos o losdeltas apicales tienen un relación directa con la patologíaperiapical persistente. Pero sin ir tan lejos, varias publicacio-

nes demuestran que omitir la presencia de un conducto nospuede llevar al fracaso del tratamiento endodóntico.11,15 Lamagnificación ha demostrado ser de valiosa utilidad para lalocalización de conductos complejos, como por ejemplo elmesiopalatino de los molares superiores.16 En relación a losmolares inferiores, sólo hay dos trabajos publicados, y ambosconcluyen que el microscopio operatorio fue de gran ayudapara localizar conductos accesorios.17,18

El objetivo principal de este trabajo es evaluar la capacidad,por separado, del uso de puntas de ultrasonido y del micros-copio operatorio, para mejorar la tasa de detección deconductos en las raíces mesiales y distales de los M1 inferio-res. Como objetivo secundario, nos propusimos evaluar laconfiguración anatómica de las muestras mediante la transpa-rentización de las mismas y la posterior inyección de tinta ensu sistema de conductos, pero tras la realización de una aper-tura modificada. Esta metodología no ha sido descritapreviamente en la literatura.8 La clasificación utilizada paradescribir su disposición anatómica fue la propuesta por Ver-tucci (1984) con todos los tipos adicionales enumerados pordiversos autores.8

MATERIAL Y MÉTODOS

Gracias a varios centros de la Seguridad Social, pudimosrecolectar 75 M1 inferiores. En el momento de la extracción seconfirmó que se trataban de primeros molares por su ubica-ción en la arcada. Una vez extraídos se almacenaron enformol al 10% hasta su utilización. Todos los molares con raí-ces fracturadas, reabsorciones apicales o tratamientosendodónticos previos fueron descartados. Finalmente, conta-mos con 53 M1 inferiores.

Las muestras fueron radiografiadas mediante el sistema RVGKodak 6100 (Kodak, Rochester, USA), realizando tres proyec-ciones con diferente angulación para tener información previa

8 PÁG. 00 ABRIL 2012. VOL. 9 NÚM. 1 cient. dent.

variables. Tras diafanizar las muestras, un 23.1% presentaba5 conductos.

Conclusiones: El uso del microscopio operatorio y los ultra-sonidos es importante para la localización de conductosaccesorios en los primeros molares inferiores. La incidenciadel conducto mesiocentral fue del 26.4%. La técnica de diafa-nización debería ir precedida de una apertura modificada bajomagnificación.

PALABRAS CLAVE.

Primer molar mandibular permanente; Anatomía del sistemade conductos; Diafanización; Microscopio operatorio.

simultaneous use of both. Their help was more important in themesial root than in the distal. We found 26.4% of the mesialroots presented three entry orifices in the pulp chamber, whoseconfigurations towards the apical area were variable. Afterclearing the samples, 23.1% presented 5 canals.

Conclusions: The use of the operating microscope andultrasound is important for locating accessory canals in thelower first molars. The incidence of the mesiocentral canal was26.4%. The clearing technique should be preceded by amodified access cavity under magnification.

KEY WORDS

First permanent mandibular molar, root canal system anatomy,clearing technique, operative microscope.

Valencia de Pablo, Óliver; Pérez Zaballos, María Teresa; Péix Sánchez, Manuel; Estévez Luaña, Roberto; Cisneros Cabello, Rafael

cient. dent. VOL. 9 NÚM. 1 ABRIL 2012. PÁG. 00

acerca del tamaño de la cámara pulpar y del número de conduc-tos. La apertura y localización de conductos se dividió en tresfases consecutivas que pasamos a describir a continuación:

• Primera fase, en la que no se utilizó ningún tipo de magnifi-cación ni de ultrasonidos. Se seleccionó una fresa redonda degrano grueso y tamaño #014 (Komet-Brasseler, Lemgo, Ale-mania) utilizada en turbina al alta velocidad y con agua,procediendo a eliminar todo el tejido cariado y las restauracio-nes existentes. Acto seguido se empleó una fresa 330(Komet-Brasseler) para llegar hasta la cámara pulpar y notarla caída en vacío. Una vez allí, se dio forma a la apertura y sealisaron sus paredes mediante el uso de una Endo Z (DentsplyMaillefer, Ballaigues, Suiza). Se tuvieron muy en cuenta losresultados de la revisión bibliográfica8, realizando las modifi-caciones en la apertura apropiadas para localizar todos losconductos posibles. Por un lado, la forma de la apertura sehizo trapezoidal, con el lado distal casi tan ancho como elmesial, para no omitir la presencia de un segundo conductodistal o un conducto distal único con forma acintada. Tras loca-lizar los dos conductos principales en la raíz mesial, se utilizóde nuevo la fresa 330 para eliminar el murete de dentina quenos encontramos entre los conductos mesiales y nos impidela visualización de un surco, más o menos profundo, que casisiempre existe entre ambos.19 Una vez expuesto, se utilizó lasonda DG16 (Hu-Friedy, Chicago, EEUU) y limas C+ #10 de18 mm (Dentsply Maillefer) para intentar localizar la entrada aun posible tercer conducto mesial. De existir dos conductosprincipales en la raíz distal, se repitió el mismo procedimientodescrito en la mesial. Tras comprobar que no era posible per-meabilizar ningún conducto accesorio, se pasó a la siguientefase.

• Segunda fase, en la que no se utilizó ningún tipo de magni-ficación. Una vez concluida la primera fase, se procedió al usode ultrasonidos para realizar un ligero ensanchamiento delsurco remanente entre los conductos principales en ambasraíces. De manera frecuente se fue irrigando con hipocloritosódico al 5,25% mediante una aguja Monoject (Tyco Health-care Group LP, Mansfield, EEUU) tanto en la entrada a losconductos principales como en la zona del surco trabajadamediante ultrasonidos, para limpiarla de detritus y mejorar suvisualización. Después de secar con la jeringa de aire delequipo, y antes de volver a emplear la punta ultrasónica, seintentó cateterizar un posible tercer conducto mediante lamisma lima empleada en la primera fase y la sonda DG16. Sefue eliminando dentina hasta que a simple vista el surco entrelos conductos principales había desaparecido y la sonda deexploración DG16 no se enganchaba en ningún punto. Lapunta de ultrasonido seleccionada fue la ET20D (SatelecActeon group, Merignac, France).

• Tercera fase, en la que, además de seguir usando los ultra-sonidos, se añadió la ayuda del microscopio operatorio OPMIpico Mora (Carl Zeiss, Inc, Oberkochen, Alemania) a 21,3aumentos. Con la ayuda de la magnificación es más fácilvisualizar el surco residual entre los dos conductos principales,mesiales o distales. Mediante ultrasonidos, se continuó pro-

fundizando hasta que el surco desaparecía. Al igual que en lasegunda fase, constantemente se fue irrigando para eliminarlos detritus generados, y secando con la jeringa del equipo opuntas de papel en caso necesario, para obtener una correctavisualización del área de trabajo. De nuevo, mediante limasmanuales, se intentó cateterizar un posible tercer conducto enrepetidas ocasiones con limas C+ #10 de 18 mm.

Al finalizar cada fase, se anotó el número de conductos loca-lizado en la raíz mesial y en la raíz distal. Una vez terminadala apertura, las muestra volvieron a ser almacenadas en for-mol al 10% para su correcta conservación.

En cada raíz, se analizaron estadísticamente las diferenciasexistentes entre las tres técnicas empleadas para la detecciónde conductos. A continuación, se unificaron los datos de la raízmesial y la distal, y se evaluó la capacidad de dichas técnicaspara la localización de conductos en el molar, sin diferenciar aqué raíz pertenecen.

Por último, se evaluó la capacidad de las técnicas para locali-zar conductos en una u otra raíz. Para ello, se analizó simediante la técnica del ojo desnudo, había diferencias en lacapacidad de localizar los conductos entre la raíz mesial y ladistal. El mismo análisis se llevó a cabo cuando se emplearonultrasonidos y también al añadir el uso del microscopio opera-torio.

Las variables cualitativas se presentan con su distribución defrecuencias. Se evaluó la asociación entre variables cualitati-vas con el test de Chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher, enel caso de que más de un 25% de los esperados fueran meno-res de 5. Para todas las pruebas se aceptó un valor designificación del 5%. El procesamiento y análisis de los datosse realizó mediante el paquete estadístico STATA 11.0.

Para visualizar el sistema de conductos de los M1 inferiores,se aplicó la técnica de diafanización descrita por Robertson en1980.20 Una vez terminado el proceso se utilizó un alicate decortar alambre para separar las raíces mesiales de las distalesy permitir una correcta visualización de las configuraciones deconductos presentes en su interior. Durante este proceso, sefracturó la raíz mesial de una de las muestras, por lo queambas raíces fueron descartadas, quedando un total de 52 M1inferiores diafanizados. Se colocó un bote de cristal lleno demetilsalicilato encima de un negatoscopio. Una por una, sefueron sumergiendo las muestras en su interior y se realizaronfotografías digitales (Canon modelo número 550D, Tokio,Japón). Todas las imágenes fueron recortadas, llevadas aescala de grises con el programa Adobe PhotoShop CS4(Adobe Systems, San Jose, CA) y, para determinar el númerode conductos y las configuraciones presentes, se proyectaronen la pantalla de un ordenador de 19 pulgadas.

Esta metodología se fue repitiendo con las muestras de unaen una, contabilizando el número de conductos total como lasuma de los presentes en la raíz mesial y en la raíz distal, yestableciendo a su vez la configuración del sistema de con-ductos en cada raíz.

9

Morfología interna del primer molar mandibular permanente. Influencia del uso de ultrasonidos y del microscopio operatorio en la localización de conductos


RESULTADOS

Las tablas 1, 2 y 3 resumen los resultados de nuestra investi-gación sobre 53 primeros M1 inferiores, en cuanto al númerode conductos localizados mediante las diversas metodologíasempleadas, el número de conductos localizados por raízmediante el uso combinado de ultrasonidos y microscopiooperatorio (tercera fase de la metodología), y el número deconductos total localizado en cada muestra.

Tabla 1. Tasa de detección de conductos mediante

diversas metodologías

Ojo desnudo + ultrasonido + microscopio

Raíz M Raíz D Raíz M Raíz D Raíz M Raíz D

105 72 110 71 119 73

Tabla 2. Número de conductos por raíz localizados con la

ayuda de los ultrasonidos y el microscopio operatorio

(tercera fase de la metodología).

Raíz Mesial Raíz Distal

1 2 3 1 2 3conducto conductos conductos conducto conductos conductos

1 38 14 38 10 5

1.9% 71.7% 26.4% 71.7% 18.9% 9.4%

Tabla 3. Número total de orificios de entrada a conductos

localizado en el suelo de la cámara pulpar durante el

procedimiento de apertura con la ayuda de ultrasonidos y

microscopio operatorio.

2 3 4 5 conductos conductos conductos conductos

1 25 20 7

1.9% 47.2% 37.7% 13.2%

En la tabla 4 podemos observar el número de conductos de losM1 inferiores transparentizados. En las tablas 5 y 6 podemosver reflejados los datos sobre las configuraciones de conductosobtenidas para las raíces mesial y distal mediante la técnica dediafanización. En la figura 1, vemos imágenes representativasde M1 inferiores diafanizados para cada categoría de conduc-tos. En las figuras 2 y 3, vemos las diferentes configuracionespresentes en la raíz mesial y distal, respectivamente.

Tabla 4. Número de conductos de los M1 inferiores

estudiados mediante DIFANIZACIÓN

Número 3 4 5 6 7de conduc- conduc- conduc- conduc- conduc-

tos tos tos tos tos

Número 13 23 12 3 1de M1

Porcentaje 25% 44.2% 23.1% 5.8% 1.9%del total


Tabla 5. Configuración de conductos en raíz mesial mediante diafanización.

2-1 1-2-1 2-2 2-1-2 3-3 3-2 3-1 3-1-2 3-2-1 2-3-1 2-3-2 2-1-4 3-1-3

16 1 15 2 3 6 1 1 1 2 2 1 1

30.8% 1.9% 28.8% 3.8% 5.8% 11.5% 1.9% 1.9% 1.9% 3.8% 3.8% 1.9% 1.9%

Tabla 6. Configuración de conductos en raíz distal mediante diafanización.

1-1 2-1 1-2-1 2-2 1-2 2-1-2 2-3 3-1 3-2 3-2-1 4-3-2

21 10 5 2 3 1 1 4 1 3 1

40.4% 19.2% 9.6% 3.8% 5.8% 1.9% 1.9% 7.7% 1.9% 5.8% 1.9%


Al comparar las tres metodologías para la detección de con-ductos en la raíz mesial, obtenemos diferenciasestadísticamente significativas (D.E.S.) entre ellas (p < 0,001).Pasamos, por lo tanto, a realizar un análisis dos a dos. Si com-paramos los resultados de las aperturas a ojo desnudo con lasaperturas donde se añade el uso de ultrasonidos, no hayD.E.S. (p=0,273). Por otro lado, si analizamos las aperturasdonde su utiliza el microscopio operatorio, encontramos D.E.S.tanto si las comparamos con las aperturas a ojo desnudo (p <0,001), como si añadimos el uso de los ultrasonidos (p=0,003).

En la raíz distal, al realizar la comparación entre las tres téc-nicas, no obtenemos D.E.S. (p=0,913), por lo que ya no vamosa realizar el análisis dos a dos.

Para poder obtener información sobre el número de conductoslocalizados en cada molar, sin especificar la raíz, hemos agru-

pado los datos de las raíces mesiales y distales y los hemosanalizado conjuntamente. Al comparar las tres metodologíasentre sí, hemos obtenido D.E.S. (p=0,039). Pasamos a realizarel análisis dos a dos y no vemos D.E.S. si comparamos el ojodesnudo con el ultrasonido (p=0,651). Las diferencias sí sonestadísticamente significativas cuando comparamos el ojodesnudo con el microscopio (p=0,012). La diferencia entre eluso de ultrasonidos con y sin la magnificación del microscopiono alcanzó la significación estadística (p=0,052).

En la última parte del análisis estadístico hemos evaluado, lasdiversas metodologías para comprobar si existía diferenciaentre el número de conductos localizados en cada raíz.Mediante el ojo desnudo, no hemos obtenido D.E.S. entre laraíz mesial y la distal (p=0,463). El uso de ultrasonidos sinmagnificación, y añadiendo el uso del microscopio operatorio,

11


Fig. 1. Ejemplos de primeros molares inferiores con diferente número de conductos en total mediante diafanización. Parte

superior, raíz mesial. Parte inferior, raíz distal.

3 conductos 4 conductos 5 conductos 6 conductos 7 conductos

Fig. 2. Diferentes configuraciones en raíz mesial mediante diafanización.

2-1 2-1 1-2-1 2-2 2-1-2 3-3 3-2

3-1 3-1-2 3-2-1 2-3-1 2-3-2 2-1-4 3-1-3

Fig. 3. Diferentes configuraciones en raíz distal mediante diafanización.

1-1 1-1 2-1 1-2-1 2-2 1-2

2-1-2 2-3 3-1 3-2 3-2-1 4-3-2


han demostrado tener mayor utilidad en la búsqueda de con-ductos en la raíz mesial con respecto a la distal (p=0,047 y p< 0,001, respectivamente).

Por lo tanto, como resumen podemos decir que los valoresobtenidos sugieren que el uso de ultrasonidos ayuda a la loca-lización de los conductos, pero las diferencias con respecto alojo desnudo no son significativas. En cambio, cuando al usode los ultrasonidos le añadimos la magnificación por parte delmicroscopio operatorio, encontramos más conductos de formaestadísticamente significativa tanto si hablamos del número deconductos total del M1 inferior, como si hablamos de su raízmesial. Si hacemos distinción entre ambas raíces, la raízmesial es donde el microscopio y los ultrasonidos han demos-trado tener una mayor utilidad.

DISCUSIÓN

La diafanización es un método de estudio utilizado en variaspublicaciones sobre anatomía interna del primer molar infe-rior,21,22,23 así como de otras piezas dentarias. Es consideradacomo una técnica totalmente válida para revelar la anatomíainterna de las muestras de estudio; no obstante, cuando ana-lizamos los datos sobre el número de conductos referidos enestudios clínicos,8 apreciamos un mayor número de orificiosde conductos en la cámara pulpar de los que se observan enlos dientes transparentes. La literatura no esclarece el porqué,pero nos planteamos como posible explicación el hecho deque las calcificaciones en las entradas de los conductos pue-dan suponer un impedimento a la entrada de la tinta. En lostrabajos o publicaciones realizados por endodoncistas conexperiencia, éstos refieren una concienzuda búsqueda paralocalizar todos los conductos, donde se eliminan las calcifica-ciones camerales. Trabajos como los de Fabra Campos24,Pattanshetti y cols.25 y Al Nazhan26 reflejan una incidencia de

M1 inferiores con 4 conductos superior al 50%, lejana al 37.6%obtenido en la revisión de la literatura.8

Fabra Campos24 describe que, sistemáticamente, realizamodificaciones en las aperturas para ubicar anatomía acceso-ria, como un segundo conducto distal o un tercero mesial enlas raíces de los M1 inferiores. En la técnica de la diafaniza-ción, algunos autores realizan una apertura convencional, sinmodificaciones; otros incluso sólo acceden a la cámara pulparcon fresas de pequeño calibre y ni siquiera eliminan comple-tamente el techo cameral. Por nuestra experiencia clínica enel terreno endodóntico, sabemos perfectamente que en oca-siones, si no eliminamos la dentina que oblitera la entrada aun conducto, es imposible acceder a él, ni siquiera con limasde pequeño diámetro como por ejemplo las del número 06(cuyo tamaño en la punta es de 0,06 milímetros). En el casode los M1 inferiores, la literatura revela la existencia de unmurete de dentina entre los dos conductos principales de laraíz mesial, que nos impide el acceso a un surco de uniónentre ambos19 y, en ocasiones, a la entrada de un tercer con-ducto denominado mesiocentral (MC).27

La duda que surge al respecto es si, en la técnica de transpa-rentización, el hipoclorito y la tinta serán capaces de penetraren un conducto cuya entrada se encuentre obstruida por tejidocalcificado. Por lo tanto, decidimos cambiar el material ymétodo habitual de los estudios realizados con diafanizacióne introdujimos modificaciones en la apertura para localizartodos los conductos antes de proceder a la inyección de tinta.El uso de las diversas técnicas mencionadas para realizaraperturas modificadas, siguiendo las instrucciones que la revi-sión de la literatura nos ha proporcionado, supone unametodología novedosa, no realizada previamente en estudiosde diafanización. Requiere de un mayor esfuerzo y tiempo detrabajo, pues se realizan minuciosamente todos los pasos des-critos en en las fases 1, 2 y 3, tanto en la raíz mesial, como en



la distal. Sin embargo, pensamos que ésta es la forma más efi-caz de que la tinta, inyectada posteriormente, sea capaz deintroducirse por todos los recovecos del sistema de conductospara reflejar la anatomía real de los M1 inferiores.

El fallo a la hora de localizar y tratar conductos accesorios esuna de las causas más frecuentes de fracaso en el tratamientoendodóntico.24 En este sentido, podemos encontrar numero-sas publicaciones en relación a la incidencia del conductomesiopalatino de los primeros molares superiores y a la pre-sencia de dos conductos en la raíz distal de los M1inferiores.8,28 Pero es necesario llegar más lejos. Desde quepor primera vez se hablase de ellos a principios de los años80, los conductos accesorios en las raíces de los molares infe-riores, llamados mesiocentral (Figura 4) y distocentral, hancautivado el interés de diversos autores.11,12 Podemos encon-trar trabajos sobre la morfología del M1 inferior con diferentestécnicas de estudio, que los describen, así como casos clíni-cos ilustrando su existencia y morfología.8 Los estudios másrecientes, empleando técnicas de imagen tridimensional,hablan de una incidencia del conducto mesiocentral del 11 al14%.29

La técnica más empleada in vitro para estudiar la configura-ción anatómica interna es la diafanización o transparentizaciónde dientes extraídos. Hemos revisado los trabajos en relaciónal M1 inferior que emplean esta técnica, y la incidencia de untercer conducto varía del 0 al 10.8%.8 Si analizamos nuestrosresultados, el número de raíces mesiales donde encontramostres orificios de entrada en el suelo de la cámara pulpar,

asciende al 26.4% (tabla 2). La diafanización de las muestrasconfirma este dato, con un 25% de configuraciones donde ini-cialmente vemos tres conductos en la parte coronal, quedespués pueden adoptar diversas configuraciones (tabla 5).Las muestras de nuestro estudio fueron extraídas por caries oenfermedad periodontal y muchas de ellas presentan facetasde desgaste compatibles con un bruxismo acentuado. La res-puesta pulpar normal ante todas estas agresiones es lacreación de dentina en el interior de la cámara pulpar, oblite-rando en ocasiones el acceso a los conductos radiculares.30

Ante la duda de si la tinta, durante el proceso de transparenti-zación, sería capaz de acceder a todo el sistema de conductosde dichas muestras, no hemos realizado únicamente unaapertura convencional, sino que hemos aplicado todos losconsejos reflejados en la literatura8 para localizar posibles con-ductos accesorios. Los resultados obtenidos, con un númerode conductos superior a la bibliografía consultada, sugierenque ante cualquier estudio de diafanización se deberían reali-zar aperturas modificadas para eliminar las posiblescalcificaciones coronales.

En cuanto a la configuración del sistema de conductos en laraíz mesial (Tabla 5), los Tipos II (2-1) y IV (2-2) son los másfrecuentes, de acuerdo a lo revisado en la literatura. El 30.8%de las raíces en nuestro estudio in vitro con diafanización, y el35% en la literatura8, presenta dos conductos que se unen enel tercio apical, lo que supone una coincidencia cercana. Ladisposición tipo IV, dos conductos independientes, fue inferiora la revisión bibliográfica (52.3%), mostrando un 28.8% de

13


Fig. 4. Retratamiento endodóntico de un M1 inferior con

una periodontitis apical crónica en la raíz mesial. a)

Radiografía inicial. b) Radiografía inicial mesializada, donde

podemos apreciar un aparentemente correcto

tratamiento previo de los conductos principales en la raíz

mesial. c) Localización de un conducto mesiocentral. d)

Eliminación de gutapercha y conductometría de los 4

conductos principales. En la raíz mesial, podemos apreciar

3 conductos que comparten un mismo foramen apical. En

la raíz distal, hay un único conducto con forma acintada. e)

Radiografía final de la primera cita, con colocación de

hidróxido de Calcio y restauración provisional de IRM. f) Por

motivos personales, la paciente no acudió a la cita

programada 15 días después, para terminar el tratamiento.

6 meses después, vuelve a la consulta, y en la radiografía

podemos apreciar una curación casi completa de la

periodontitis apical previa. g) Retratamiento finalizado


aparición. La presencia de tres conductos independientesobtuvo una incidencia del 5.8% y además hemos encontradoraíces que contenían 3 conductos en su interior con otras con-figuraciones como son la 3-2, 3-1, 3-1-2, 3-1-3, 3-2-1, 2-3-1,2-3-2 y 2-1-4.

Si analizamos los datos publicados sobre el número de con-ductos en la raíz mesial,8 vemos que los porcentajes de 3conductos en la raíz mesial son inferiores a nuestros resulta-dos. Centrándonos en estudios llevados a cabo porendodoncistas con experiencia, en cuyas metodologías vemosuna secuencia sistemática de modificaciones en la raíz mesialcon el objetivo de localizar conductos accesorios, la incidenciadel conducto MC sigue siendo variable. Pommeranz y cols.31

hablan de un 11.5% de incidencia, mientras que Fabra Cam-pos24 obtiene un 2.8%. La diferencia radica en qué fase deltratamiento endodóntico ha sido seleccionada para determinarel número de conductos. Pommeranz y cols.31 contabilizantodos los orificios que localizan en la raíz mesial durante laapertura, y describen que algunos conductos MC, una vez ins-trumentados se llegaban a unir a uno de los conductosprincipales, adoptando éste una forma acintada. Todos esoscasos se incluyeron dentro del porcentaje de raíces mesialescon tres conductos. Fabra Campos24 describe situacionessimilares, pero sólo establece la presencia de un conducto MCsi radiográficamente, una vez finalizado el tratamiento, escapaz de visualizarlo separado, al menos en su porción coro-nal, de los conductos principales en la raíz mesial.

Si comparamos los resultados de las muestras transparentescon los estudios previos sobre anatomía del primer molar infe-rior que emplean la diafanización21,23,32-35 éstos difieren engran medida. La explicación la encontramos en lo comentadoanteriormente. Todos nuestros molares fueron sometidos auna apertura modificada y a una rigurosa búsqueda de lasentradas posibles al sistema de conductos radicular. El resul-tado es una penetración de la tinta en zonas donde, de nohaber eliminado dentina previamente, probablemente nohubiese sido posible su entrada.

Uno de los aspectos que más ha llamado nuestra atención esla enorme complejidad anatómica de la raíz distal. Si atende-mos al número de conductos localizados durante las aperturas(Tabla 2), la incidencia de un solo conducto con (generalmentede forma acintada) asciende al 71.7%, algo superior al 62.7%obtenido al revisar estudios previos.8 Sin embargo, tras la dia-fanización de esas raíces (Tabla 6), hemos podido observarque sólo un 40.4% continuaban siendo un único conductohasta el ápice. El resto, adopta configuraciones complejas detratar clínicamente, como bifurcaciones del conducto principalen los tercios medio o apical. Las imágenes de la figura 3,reflejan la complejidad que puede enmascarar la relativamentesencilla imagen radiográfica de la raíz distal. Vemos configu-raciones con tres e incluso cuatro conductos en su interior,pero las divisiones entre ellos son tan pequeñas que segura-mente la instrumentación de las mismas las hagadesaparecer. Finalmente, si pudiésemos observar esas mis-mas raíces ya instrumentadas y obturadas, el porcentaje de

conductos tipo I volvería a asemejarse a los datos obtenidosen la revisión bibliográfica.8

Sólo dos estudios previos hablan de la influencia el microsco-pio operatorio en la localización de conductos en los M1inferiores.17,18 En ambos su uso permitió aumentar el númerode conductos accesorios encontrados ascendiendo a un17.2% y un 18%. Estos resultados superan ampliamente lascifras obtenidas en la revisión de la literatura8 (2,3% de inci-dencia para el conducto mesiocentral), lo que enfatiza laimportancia de una correcta apertura. Las diferencias con el26.4% de conductos mesiocentrales localizados en nuestrotrabajo pueden venir derivadas de las distintas metodologías.De Carvalho y cols.17 realizan la apertura con ultrasonidos ysin magnificación. Después con la ayuda del microscopio ope-ratorio reevalúan las raíces pero sin realizar nuevasmodificaciones. Por lo tanto, no buscan conductos bajo mag-nificación, sino que sólo visualizan las preparaciones yarealizadas. El trabajo de Karapinar-Kazandag y cols.18 pre-senta una metodología cercana a la nuestra pero todos losmolares fueron ubicados en tipodontos montados sobre mani-quís para simular la situación clínica real. La consecuenciaderivada es la necesidad trabajar con visión indirecta, mientrasque nosotros realizamos las apertura con los molares en lamano, facilitando en gran medida la visualización de la cámarapulpar, sobre todo en el acceso a la raíz mesial. Nuestro obje-tivo principal era determinar en qué medida son ventajosos losultrasonidos y el microscopio y establecer la configuraciónanatómica real de las muestras del estudio. Posiblemente, silas aperturas las hubiésemos realizado sobre maniquíes, convisión indirecta, el porcentaje de conductos accesorios locali-zado fuese menor. Sin embargo, sabemos que todos aquellosconductos no localizados podrían hacer fracasar nuestro tra-tamiento endodóntico.

Otro aspecto a tener en cuenta tras realizar este estudio es laresistencia a la fractura de las raíces tratadas. La raíz mesialde los M1 inferiores se suele utilizar en los estudios de instru-mentación por suponer un importante reto para el clínico. Susconductos pueden llegar a tener hasta tres curvaturas, situa-das en el plano mesiodistal (visibles radiográficamente) o enel vestibulolingual.36 Además, a 1.2 mm del suelo de la cámarapulpar encontramos lo que se ha denominado “zona de peli-gro”, donde el espesor de dentina hacia la cara interna de lafurca en la raíz mesial es mínimo.37 En todas las aperturashemos tenido especial cuidado de ir eliminando dentina aexpensas de la pared vestibular del interior de la raíz mesial,respetando al máximo la pared furcal. Sin embargo, nosparece importante la realización de un estudio sobre la resis-tencia a la fractura de las raíces de primeros molares inferiorescon y sin las modificaciones.

La técnica de diafanización nos permite visualizar la compleji-dad del sistema de conductos en las raíces de los M1inferiores. En un 35% de las raíces mesiales y un 20% de lasdistales, encontramos configuraciones con más de dos con-ductos en su interior. Además, la presencia deintercomunicaciones entre los conductos principales se con-



vierte en la norma más que en la excepción. En un estudio clí-nico, Von Arx13 examinó los ápices seccionados de M1inferiores durante la cirugía perirradicular y observó la presen-cia de istmos en un 83% de las raíces mesiales, de los cualesel 29% eran comunicaciones completas entre el conductomesiovestibular y el mesiolingual. La instrumentación mecá-nica de estas zonas es imposible, por lo que no debemosolvidar la importancia de la irrigación para conseguir la lim-pieza y desinfección de aquellas áreas no instrumentadas.38

Sin embargo, aún utilizando las técnicas más modernas dis-ponibles hoy en día, se ha visto que no es posible conseguirun remoción completa de los detritus alojados en los istmosde las raíces mesiales de M1 inferiores.39 Como ya explicóHess en 1921, cuando se completa el cierre apical, las raícesdel M1 inferior poseen un único conducto en su interior que,debido a la formación de dentina secundaria, se divide en doso más conductos, con posibles intercomunicaciones entreellos.40 Como consecuencia, en ocasiones es difícil diferenciarsi un conducto accesorio es realmente un istmo que hemospodido permeabilizar con nuestras limas. De cualquier modo,nuestro objetivo debe ser facilitar el acceso del hipocloritosódico a todos los recovecos del sistema de conductos y sisomos capaces de localizar la entrada a un conducto acceso-rio, estaremos mejorando el pronóstico a largo plazo denuestro tratamiento.24

Resumiendo los datos obtenidos en esta investigación, juntoa la información obtenida tras revisar la literatura referenteal primer molar inferior, podemos decir que un adecuado

acceso mediante el uso del ultrasonidos y bajo magnifica-ción (Figura 5), nos va a permitir una mejor desinfección delsistema de conductos del M1 inferior, incrementando el por-centaje de éxito de su tratamiento endodóntico.

CONCLUSIONES.

• Las configuraciones más frecuentes en la raíz mesial fueronla 2-1 y la 2-2, con una frecuencia de aparición en amboscasos cercana al 30%. La incidencia del conducto mesiocen-tral fue del 26.1%.

• En la raíz distal, la disposición tipo I fue la más vista, con un40% de incidencia. En un 20% de los casos hemos podidoobservar complejas configuración con más de dos conduc-tos.

• Es necesario realizar sistemáticamente modificaciones en lasaperturas convencionales para poder localizar conductosaccesorios.

• El uso del microscopio operatorio incrementa el número deconductos localizados en los primeros molares inferiores,especialmente en la raíz mesial.

• La técnica de diafanización debería ir precedida de una aper-tura modificada, capaz de eliminar las calcificacionescoronales que puedan bloquear la entrada a conductos acce-sorios.

15


Fig. 5. Resumen de las diversas modificaciones

realizadas durante las aperturas. Esta muestra no

pertenece al estudio, pues tras el uso de la endo Z, el

resto de modificaciones están hechas con

magnificación. Sólo se realizó la apertura de este M1

inferior para poder ilustrar la secuencia de trabajo. a.

Vista de la cámara pulpar una vez localizados los 4

conductos principales. b. Utilización de la punta

ultrasónica para eliminar el murete de dentina entre

los dos conductos principales en la raíz mesial. c.

Visualización del surco remanente. d. Exploración

terminada en la raíz mesial; no hay conducto

mesiocentral. e. Tras la realización de las mismas

modificaciones en la raíz distal, introducción de una

lima #10 en el conducto distocentral. f. Vista final de la

raíz distal.

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Bibliografía

caso clínico

RESUMENSe realiza una revisión sobre el diagnósticodiferencial entre ameloblastoma y quisteradicular residual. El ameloblastoma es untumor benigno, del epitelio odontogénico, aligual que el quiste residual, que a su vezdebe estar relacionado con un diente yaexodonciado en la arcada. En el caso quese presenta, el diagnóstico de presunciónfue un ameloblastoma y el diagnóstico decerteza anatomopatológico final, reveló quese trataba de un quiste radicular residual. Setrataba de un varón de 66 años, que acudióa Consulta en el Hospital Universitario deMadrid-Torrelodones para rehabilitar conimplantes las zonas edéntulas que presen-taba, se solicitó una ortopantomografía, quereveló una lesión radiolúcida, de bordesdefinidos con tamaño aproximado de 10x3cm, localizado en el cuerpo mandibularderecho, sin manifestaciones clínicas. Serealiza la exéresis de la lesión bajo aneste-sia general, y se rellena la cavidad con unaloinjerto óseo desmineralizado para reha-bilitar posteriormente con implantes.

PALABRAS CLAVE:

Ameloblastoma; Quiste radicular residual;Aloinjerto óseo.

Differential

diagnosis between

ameloblastoma and

radicular cyst.

A case report

ABSTRACT:

A review is made on the differential diagno-sis between ameloblastoma and residualradicular cyst. The ameloblastoma is abenign tumour of the odontogenic epithe-lium, like the residual cyst which in turn mustbe related to a tooth already extracted in thearch. In the case that is presented, the cer-tain final anatomopathological diagnosisrevealed that it was a residual radicular cyst.The case dealt with a male of 66 years ofage, who went to the Office of the HospitalUniversitario de Madrid-Torrelodones torehabilitate the edentulous areas withimplants; an orthopantomograph wasrequested, which revealed a radiolucentlesion, with defined borders and a size ofapproximately 10x3 cm, located in the rightmandibular body, without clinical symptoms.The excision of the lesion was performedunder general anaesthesia and the cavityfilled with a demineralized bone allograft tolater rehabilitate with implants.

KEY WORDS

Ameloblastoma; Residual radicular cyst;Bone allograft.

Diagnóstico diferencial entreameloblastoma y quisteradicular.A propósito de un caso

Goyoaga Sánchez E, Loughney González A, Sánchez Sánchez R, Fernández Domínguez M. Diagnóstico diferencial entre ameloblastoma y quiste radicular. A propósito de un caso. Cient. Dent. 2012; 9; 1.

Goyoaga Sánchez, Elena Odontóloga. Alumna del MásterOficial de Cirugía Oral Avanzadae Implantología USP-CEU.

Loughney González, AitanaCoordinadora del Máster deCirugía Oral Avanzada eImplantología USP-CEU.Odontóloga. Máster en CirugíaBucal e Implantología. Profesoraen la facultad de Medicina CEU-USP.

Sánchez Sánchez, Ruth Cirujano Oral y Maxilofacial.Profesora en el Máster de CirugíaOral Avanzada e ImplantologíaUSP-CEU. Profesora en lafacultad de Medicina CEU-USP.

Fernández Domínguez,Manuel Director del Máster Oficial deCirugía Oral Avanzada eImplantología USP-CEU. Jefe deServicio de Cirugía Oral yMaxilofacial del grupo HospitalMadrid. Director deldepartamento de odontología enla USP-CEU.


Correspondencia:Aitana Loughney González [email protected]

Fecha de recepción: 12 de julio de 2011. Fecha de aceptación para su publicación: 2 de noviembre de 2011.



INTRODUCCIÓN:

El ameloblastoma y el quiste radicular residual son tumoresodontogénicos benignos de origen epitelial. Un acertado diag-nóstico es de vital importancia para enfocar un adecuadotratamiento.

El ameloblastoma, se define como un tumor epitelial de losmaxilares polimorfos benignos, pero localmente invasivo, com-puesto por una proliferación de epitelio odontógeno,generalmente con un patrón folicular o plexiforme, derivado decélulas con potencialidad para reproducir la estructura delórgano del esmalte, antes de que éste se haga funcional y pro-duzca esmalte. La frecuencia relativa de los ameloblastomas,según algunos estudios, es del 25,65 % dentro de los tumoresodontógenos, sólo precedidos por el grupo de los odontomas,que representan el 43,5 %.1,2 Su localización predilecta es lamandíbula, donde se originan el 80 % de los casos sobre todoa nivel de ángulo.1,2

Los quistes residuales, se clasifican dentro de los quistesinflamatorios radiculares, paradentales, periodontales, oapicales3. El epitelio procede de los restos epiteliales deMalassez originados en los vestigios de la vaina de Hert-wig. La proliferación de las células epiteliales, se hace demodo irregular, las células situadas en el interior sufren unadegeneración hidrópica y se necrosan, formando una cavi-dad llena de líquido. Por otro lado, las células plasmáticasde la vecindad sufren lipodistrofia y se incorporan al conte-nido líquido. Los quistes residuales están relacionados conun diente ausente en la arcada, ya exodonciado.2,3

Se presenta el caso de un varón, que acude a consulta, inte-resado en rehabilitar los espacios edéntulos con implantes.Tras una ortopantomografía, como hallazgo radiológicocasual, se evidencia una tumoración en el cuerpo mandibularderecho. Se solicita un TAC para ver los límites de la lesión yel comportamiento de la misma.

Se realiza la exéresis de la lesión, compatible con un quisteresidual y posteriormente se rellena el defecto con aloinjertodesmineralizado, con el objetivo de rehabilitar la zona tratadatras un periodo de osificación.

CASO CLÍNICO:

Paciente varón, de sesenta y seis años, sin alergias conocidashasta el momento, ni antecedentes médicos relevantes, acudea consulta del Hospital Universitario de Madrid-Torrelodones,para rehabilitar con implantes la zona edéntula que presenta.

En la exploración clínica extraoral, se observa afectaciónganglionar de la cadena cervical derecha. Durante la explo-ración intraoral, se evidencia una periodontitis generalizada,macroglosia, restauraciones fijas dentosoportadas en primery segundo cuadrante y brechas édentulas en 25, 26, 27 y 28en el segundo cuadrante, 34, 35 y 36 en el tercer cuadrantey 44, 45, 46, 47 y 48 en el cuarto cuadrante. Se solicita una

ortopantomografía y como hallazgo radiológico casual, seencuentra una lesión radiolúcida, de bordes definidos, con untamaño aproximado de 10x3 cm, localizado en el cuerpomandibular derecho. El paciente no refería dolor ni sintoma-tología alguna (Fig. 1).

Como prueba radiológica complementaría y debido al tamañodel quiste, se solicitó un TAC mandibular, para valorar la exten-sión y morfología de la lesión. Se observa el abombamientoque el quiste produce en las corticales lingual y vestibular. Semantiene la integridad de las mismas. La extensión del quistediscurre desde el comienzo de la rama mandibular derechahasta el primer incisivo inferior derecho, llegando a la basalmandibular (Fig. 2).

Se realiza una biopsia incisional que establece el diagnósticode quiste radicular.

El fragmento corresponde a tejido conectivo-vascular consti-tuido por una matriz colagenizada, más laxa y de aparienciamixoide en áreas, que alberga un reducido número de célulasde hábito fibroblástico sin atipia ni actividad proliferativa, así

Goyoaga Sánchez, Elena; Loughney González, Aitana; Sánchez Sánchez, Ruth; Fernández Domínguez, Manuel

Fig. 1: Ortopantomografía.

Fig. 2: TAC mandibular donde seevidencia el abombamiento de lascorticales.

Fig. 3: Despegamientomucoperióstico con incisión tipoNewman completo.


como vasos sanguíneos de calibre capilar en torno a los cua-les se observan leves infiltrados inflamatorios linfocitarios, conpresencia de algunos siderófagos. No se identifican nidos deepitelio ameloblástico.

Se descarta el ameloblastoma, se programa la cirugía para labiopsia excisional con enucleación completa del quiste.

Bajo anestesia general, se realiza un colgajo tipo Newmancompleto, con incisiones de descargas alejadas de la lesión.Tras el despegamiento subperióstico, se evidencia una ero-sión de la cortical vestibular, se procede a disecar la cápsulaquística. Se produce una rotura de la cortical vestibular por suextremada delgadez lo que facilita la escisión del quiste. El nervio dentario inferior queda completamente expuesto(Figs. 3, 4, 5). Se irriga con povidona yodada y se realiza rege-neración ósea con un aloinjerto desmineralizadocomercializado en jeringa. (Fig. 6). Finalmente se sutura consutura reabsorbible multifilamento (Fig. 7). Se prescribe anti-biótico, antiinflamatorio y analgésico. Se envía la muestraobtenida a anatomía patológica para obtener el diagnostico de

certeza. A la semana de la intervención el paciente acude arevisión, refiere inflamación y dolor comprendidos dentro dela normalidad. Se comprueba que la zona está libre de infec-ción y permanece higienizada.

A los 6 meses se realiza una radiografía panorámica decontrol de osificación que revela ausencia de recidiva (Fig. 8).

DISCUSIÓN:

La mayoría de los autores revisados establecen un consensocon respecto a los siguientes puntos:

Entre todos los procesos tumorales, quizás el más importantesea el referido a los quistes maxilares por su elevada frecuen-cia.2,4,5,6

Los quistes representan sin duda, un peligro para la integridaddel componente maxilo facial. Ocasionan trastornos funciona-les y estéticos de variable intensidad, este motivo hace que el

19

Diagnóstico diferencial entre ameloblastoma y quiste radicular. A propósito de un caso

Fig. 4: Exéresis del quiste con una pinza mosquito.

Fig. 8: Ortopantomografía a los 6 meses de la intervención.

Fig. 6: Regeneración ósea encavidad quística residual con injertode hueso particulado.

Fig. 7: Sutura reabsorbileFigura de 3.0.

Fig. 5: Cavidad quística donde seobserva del nervio dentario inferiory el abombamiento óseo producidopor el quiste.


diagnostico precoz y un tratamiento adecuado cobren vitalimportancia.2,4,5,6

El ameloblastoma generalmente no es clasificado como unalesión maligna, es una neoplasia benigna con un gran compo-nente invasivo. Puede ser unilocular. Sus localizaciones másfrecuentes son ángulo y rama mandibular. Las lesiones unilo-culares tienen cápsula, a diferencia de las multiloculares quecarecen de ella.1,7,8,9

El quiste radicular residual aparece en el lugar que ocupabael diente una vez realizada la exodoncia. La histología y clínicason idénticas al quiste radicular puesto que se trata de lamisma entidad nosológica. Normalmente no es de grantamaño, al contrario del caso que se presenta, y su localiza-ción no tiene una zona predilecta como el ameloblastoma, serelaciona con un diente exodonciado en esa zona. Suele serde menor tamaño y de crecimiento lento, pero en ocasionespuede llegar a un tamaño comparable con quistes más inva-sivos como el ameloblastoma.2,4,5,9

La biopsia previa ante esta dicotomía es muy relevante ya que eltratamiento del ameloblastoma requiere márgenes de seguridad.

CONCLUSIÓN:

Dentro de la patología de los quistes maxilares, a veces esdifícil el correcto diagnóstico clínico por la infinidad de lesionesquísticas que encontramos en los maxilares.

La naturaleza precisa de las lesiones periapicales sólo puedeser determinada histológicamente. Por lo tanto el diagnósticoserá clínico y radiológico, pero siempre tendrá que ser confir-mado por examen anatomopatológico.

Solicitar pruebas radiológicas en revisiones anuales es de vitalimportancia para poder diagnosticar lesiones que en ocasio-nes carecen de clínica. La exéresis de las mismas de formatemprana, evitará abordajes quirúrgicos agresivos y favore-cerá el pronóstico de la rehabilitación.

Goyoaga Sánchez, Elena; Loughney González, Aitana; Sánchez Sánchez, Ruth; Fernández Domínguez, Manuel

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Bibliografía

Revisión bibliográfica

RESUMEN

La inclusión de los terceros molares es unade las patologías más frecuentes encontra-das en cirugía oral y maxilofacial. En rarasocasiones los terceros molares pueden apa-recer desplazados de su lugar de erupción.La razón por la cual se da esta situación esdesconocida. Sin embargo, el trauma, laerupción aberrante y el desarrollo anómalodel germen del diente son las teorías postu-ladas hasta la fecha.

Objetivos: Valorar la presencia de cordalesheterotópicos con el fin de evaluar la epide-miología y aspectos clínicos, asociados alos mismos.

Diseño del estudio: Se ha realizado unarevisión de la bibliografía y un estudio com-parativo de los resultados obtenidos de labúsqueda en la base de datos PubMed.

Resultados: Se registraron 25 cordales he-terotópicos, siendo más frecuentes en hom-bres, con una edad media de diagnóstico de44,6 años. Se localizaron en mayor porcen-taje en la mandíbula en la región condilar.La mayoría de los pacientes presentaron sin-tomatología, principalmente dolor e inflama-ción. La patología asociada con mayor fre-cuencia fue la quística, siendo el tratamientoquirúrgico el de elección, con acceso intrao-ral el más habitual.

Conclusiones: Los cordales heterotópicos,aunque poco frecuentes, pueden ser un motivode consulta, siendo importante realizar un buendiagnóstico y planificación del tratamiento.

PALABRAS CLAVE:

Tercer molar; Muela del juicio; Ectópico;Heterotópico.

Heterotopic wisdom

teeth. Comparative

study and

bibliographic review

ABSTRACT

The inclusion of the third molars is one of themost frequent pathologies found in oral andmaxillofacial surgery. On rare occasions, thethird molars can appear away from their placeof eruption. The reason this situation occurs isunknown. However, trauma, aberrant eruptionand the anomalous development of the toothbud are the theories postulated up to now.

Objectives: To assess the presence ofheterotopic wisdom teeth for the purpose ofevaluating the epidemiology and clinicalaspects associated with them.

Design of the study: A bibliographicalreview and a comparative study of theresults obtained from searching the PubMeddatabase were performed.

Results: 25 heterotopic wisdom teeth wererecorded, with the most frequent being in men,with a mean diagnostic age of 44.6 years. Thehighest percentage of them were located inthe jaw in the condylar region. Most of thepatients presented symptoms, mainly painand inflammation. The most frequentlyassociated pathology was cysts, with surgerybeing the treatment of choice, with intraoralaccess being the most common.

Conclusions: The heterotopic wisdom teeth,although not frequent, can be a cause forconsultation, with it being important to make agood diagnosis and planning of the treatment.

KEY WORDS:

Third molar; Wisdom teeth; Ectopic;Heterotopic.

Cordales heterotópicos.Estudio comparativo y revisiónbibliográfica

Carreira Nestares B, Leco Berrocal MI, López Silva MJ, Barona Dorado C, Martínez González JM. Cordales Heterotópicos. Estudio Comparativo y revisión bibliográfica. Cient. Dent. 2012; 9; 1.

Carreira Nestares, BeatrizOdontóloga. Máster de CirugíaBucal e Implantología. HospitalUniversitario de Madrid.

Leco Berrocal, IsabelProfesora Asociada deOdontología de la UniversidadEuropea de Madrid. Profesora delMáster de Cirugía Bucal eImplantología del Hospital deMadrid.

López Silva, Mª JoséProfesora del Máster de CirugíaBucal e Implantología delHospital de Madrid.

Barona Dorado, CristinaProfesora asociada de CirugíaBucal Facultad de Odontología,UCM. Subdirectora del Máster deCirugía Bucal e Implantología.Hospital Universitario de Madrid.

Martínez González, Jose Mª.Profesor titular de Cirugía Bucal.Facultad de Odontología, UCM.Jefe de Servicio de CirugíaBucofacial e Implantología.Hospital Universitario de Madrid.


Correspondencia:C/ Juan de Mariana, 18 1º B

28045 [email protected]

Fecha de recepción: 5 de marzo de 2012. 0Fecha de aceptación para su publicación: 12 de marzo de 2012.



INTRODUCCIÓN.

La inclusión de los terceros molares es una de las patologíasmás frecuentes encontradas en la cirugía oral y maxilofacial1.La impactación de los terceros molares inferiores tiene una fre-cuencia del 20% al 30% con una alta prevalencia en mujeres2,

3. La patología asociada a los mismos suele aparecer de los20 a los 30 años de edad. Estos trastornos predominan sobretodo en el tercer molar inferior2. Los accidentes de la evolucióndel tercer molar superior son mucho más raros y tienen ade-más un carácter más favorable.

En raras ocasiones los terceros molares pueden aparecer des-plazados de su lugar de erupción. En este apartado esconveniente aclarar dos términos que se manejan frecuente-mente, ectopia y heterotopia. Se considera diente ectópicoaquel que permanece incluido en un lugar cercano al queocupa habitualmente: espacio retromolar, tuberosidad, pala-dar, etc. Sin embargo, diente heterotópico indicaría una

situación más o menos alejada: rama de la mandíbula, cón-dilo, seno maxilar, órbita, etc2.

La razón por la cual los terceros molares pueden aparecer ensituación heterotópica es desconocida. Sin embargo, eltrauma, erupción aberrante y el desarrollo anómalo del ger-men del diente son las teorías que han sido postuladas1.

Los cordales heterotópicos se asocian frecuentemente conquistes dentígeros, siendo ésta una razón descrita que podríaasociar su desplazamiento de la región original, así como unmovimiento eruptivo abortado o bloqueo de su erupción poruna lesión como un tumor odontogénico4.

Respecto al diagnóstico de estos molares, la ortopantomo-grafía junto con el examen clínico normalmente essuficiente. Sin embargo, la tomografía computarizada (TC)es a veces necesaria para determinar de manera más pre-cisa la posición anatómica y su relación con estructurasadyacentes5.

Carreira Nestares, Beatriz; Leco Berrocal, Isabel; López Silva, Mª José; Barona Dorado, Cristina; Martínez González, Jose Mª.

TABLA 1. CORDALES HETEROTÓPICOS EN MANDIBULA.

Autor Sexo Edad Localización Sintomatología Patología Asociada TTO

Schwimmer (6) (1972) H 22 Región condilar D, I, SP, T. No anatomía patológica C EXT

Szerlip (7) (1978) M 50 Región condilar D, I, SP. Quiste dentígero (no anatomía patológica) C INT

Burton (8) (1980) M 57 Región condilar D, I, SP. Quiste dentígero C INT

Rama mandibular A. Quiste dentígero C INT

Chongruk (9) (1991) M 27 Región condilar A. No anatomía patológica No TTO

Toranzo (10) (1992) M 80 Rama mand. (no D, I, T. Quiste infectado C INTincluido en hueso)

Bux (11) (1994) M 66 Región condilar D, I, T, F. Quiste dentígero (no anatomía patológica C EXT

Turner (12) (2002) H 47 Región condilar D, I. Quiste dentígero C EXT

Suarez-Cunqueiro (4) H 45 Región condilar D, I. Quiste dentígero C INT(2003)

Kupferman (13) (2008) M 49 Espacio D, I. No patología C INTpterigomandibular

M 55 Espacio D, I, T, F. No patología C INTpterigomandibular

Salmeron (1) (2008) M 53 Región condilar D, I, T. No anatomía patológica. C EXT

H 41 Región condilar D, I, SP. No anatomía patológica C EXT

Bortoluzzi (14) (2010) M 64 Región condilar D, I, SP. Proceso inflamatorio C INT

Abu El-Naaj (15) (2010) H 43 Basal mandibular D, I, SP. Quiste dentígero C EXT

Gadre (16) (2010) M 30 Región condilar D, I. Quiste (no especifica) C INT

H 40 Región condilar D, I, SP. Quiste (no especifica) C INT

Pace (5) (2010) H 53 Región condilar A. Quiste dentígero C EXT

H=Hombre; M=Mujer; D=Dolor; I=Inflamación; SP=Supuración; T=Trismo; F=Fiebre; SS=Síntomas de sinusitis; A=Asintomático; C INT= Quirúrgico intraoral;C EXT= Quirúrgico extraoral; TTO= Tratamiento.


En este trabajo tratamos de determinar cuál es la localizaciónmás frecuente de los cordales heterotópicos, así como su rela-ción con el sexo y la edad de diagnóstico, la patología que seasocia con mayor frecuencia, sintomatología y forma máshabitual de abordaje quirúrgico.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica de los artículos obtenidosa través de PubMed con las palabras clave: “wisdom tooth”,“third molar”, “ectopic”, “heterotopic”.

Se obtuvieron 72 artículos de los que se seleccionaron 20 quese ajustaban a los criterios de inclusión, es decir, todos aque-llos artículos que presentaban cordales heterotópicos conregistro de datos como sexo, edad, localización, sintomatolo-gía, patología asociada y el tratamiento realizado asociado endichos pacientes.

Se realizó una tabla de recogida de datos donde se registraronlas siguientes variables:

1. El sexo de los pacientes.

2. La edad del paciente en el momento del diagnóstico, esta-bleciéndose la edad media y el rango.

3. La localización en maxilar o mandíbula, así como la posi-ción dentro de los mismos.

4. La sintomatología que presentaron los cordales heterotópicos.

5. La patología asociada.

6. La realización de tratamiento quirúrgico con abordajeextraoral o intraoral o la actitud expectante con control.

RESULTADOS

En total se registraron 25 cordales heterotópicos en un totalde 23 pacientes. En todos los pacientes aparecieron de formaaisladas a excepción de dos de los pacientes en los que seencontraron de manera bilateral (n= 25), (Tabla 1 y 2)1, 4-22.

1. Sexo y edad

En cuanto al sexo, se valoraron los 23 pacientes con 25 cor-dales heterotópicos, de los cuales 13 se encontraron enhombres y 12 en mujeres (Fig. 1).

En cuanto a la edad de diagnóstico de estos pacientes, laedad media fue de 44,6 años, con un rango entre 17 y 80años.

2. Localización

Respecto a la localización de los 25 cordales heterotópicos seencontraron 18 en la mandíbula (72%) y 7 en el maxilar(28%), siendo más frecuente en el lado derecho (56%) res-pecto al izquierdo (44%).

De los que se encontraron a nivel mandíbular, 13 se hallabanen la región condilar, 2 en la rama mandibular, 2 en el espaciopterigomandibular y 1 en la basal mandibular. En el maxilar laúnica localización registrada fue el seno maxilar (Fig. 2).

3. Sintomatología.

En cuanto a la aparición de sintomatología asociada, de los 25cordales analizados, 19 presentaron sintomatología y sólo 6fueron asintomáticos.

Fig. 1: Distribución de pacientes con cordales heterotópicos según el sexo.

52%

48%

Hombre Mujer

23

Cordales heterotópicos. Estudio comparativo y revisión bibliográfica

TABLA 2. CORDALES HETEROTÓPICOS EN MAXILAR.

Autor Sexo Edad Localización Sintomatología Patología Asociada TTO

Misiewicz (17) (1971) H 17 Seno maxilar D. No dice C INT

Jude (18) (1995) H 42 Seno maxilar A. Quiste odontogénico C EXT

Seno maxilar Quiste odontogénico C EXT

Hasbini (19) (2001) H 21 Seno maxilar SS, D. Quiste dentígero C INT

Kamei (20) (2001) M 38 Seno maxilar SS, D. No quiste, hueso alrededor de las raíces. C INT

Sirinivasa (21) (2007) H 45 Seno maxilar SS, D, I. Dentígero C INT

Lamb (22) (2009) H 41 Seno maxilar A. Mucocele C INT

H=Hombre; M=Mujer; D=Dolor; I=Inflamación; SP=Supuración; T=Trismo; F=Fiebre; SS=Síntomas de sinusitis; A=Asintomático; C INT= Quirúrgico intraoral;C EXT= Quirúrgico extraoral; TTO= Tratamiento.


De los 19 cordales con sintomatología, 15 se encontrabanen la mandíbula y 5 en el maxilar. A nivel mandibular el100% presentaron dolor e inflamación, secreción purulentael 46,6%, trismo el 33,3% y fiebre el 13,3% (Fig. 3). A nivelmaxilar el 80% presentaron dolor y síntomas de sinusitis el60% (Fig. 4).

4. Patología asociada

En relación a la aparición de patología asociada la presenciaquística fue la más habitual en un 62,5% de los cordales, delos cuales el 53,3% fueron quistes dentígeros confirmados conestudio anatomopatológico, el 25% de los casos no se espe-cifica la patología por no realizarse anatomía patológica. En el8,3% no se encontró ninguna patología asociada y en el4,16% se encontró un proceso inflamatorio y en la misma pro-porción un proceso osteogénico y un mucocele (Fig. 5 ).


Fig. 2. Localización de los cordales heterotópicos.

0 2 4 6 8 10 12 14

Seno

Región condilar

Rama mandibular

Basal mandibular

Espacio pterigomandibular

Sup

erio

r

Infe

rior

Fig. 3. Sintomatología de los pacientes con cordales heterotópicos en lamandíbula.

Secrección purulenta Trismo

Fiebre

100%

46,50%

33,30%

13,30%

Dolor e inflamación

Fig. 5. Patología asociada a los cordales heterotópicos.

patológica No anatomía Proceso

inflamatorio Proceso osteogénico

MucoceleNinguna patología

Patología quística

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Fig. 4. Sintomatología de los pacientes con cordales heterotópicos en elmaxilar.

Dolor

Sinusitis

80%

60%

Fig. 6. Sintomatología de los pacientes con cordales heterotópicos en elmaxilar.

36%

60%

4%

Acceso extraoral

Acceso intraoral

Ningun tratamiento

5. Tratamiento

Respecto al tratamiento de los cordales heterotópicos fue qui-rúrgico en el 96% de los casos, en el 60% se realizó unabordaje intraoral, en el 36% extraoral y en el 4% no se realizóningún tratamiento (Fig. 6).

En los cordales heterotópicos encontrados a nivel maxilar, elabordaje quirúrgico fue intraoral en el 71,4%, realizándose unaantrostomía, a excepción de un caso, en el que el acceso fueextraoral, optando por una nasoantrostomía, en este caso bila-teral. En el caso de los cordales heterotópicos encontrados enla mandíbula, el acceso fue intraoral en la mayoría de loscasos con un porcentaje del 55,5%. Se realizó un acceso


extraoral en el 38,9% y ningún tratamiento en el 5,5%. Dentrodel acceso extraoral, las técnicas más utilizadas fueron elacceso endaural y el submandibular, seguido del retromandi-bular.

DISCUSIÓN

La impactación de los terceros molares inferiores es la másfrecuente de las inclusiones dentarias, ocupando un 20-30%,teniendo las mujeres una alta prevalencia3.

En nuestra revisión, fueron ligeramente más frecuentes loscordales heterotópicos en hombres que en mujeres, siendomás frecuentes los cordales inferiores que los superiores.

La patología del tercer molar suele aparecer de los 20 a los 30años de edad2, sin embargo, en nuestra revisión la edadmedia de diagnóstico fue de 44,6 años. Esto puede ser debidoen primer lugar, porque al estar en una posición alejada nodan sintomatología infecciosa, como es en el caso de cordalesenclavados que pueden producir pericoronaritis. Por otro lado,en algunas ocasiones hubo errores en el diagnóstico, como enel caso de Kamei y cols20 y Bux y cols11, en los que los pacien-tes recibieron un tratamiento endodóntico o fueron tratadospor sinusitis. Otras causas de porqué nuestros datos no coin-ciden con los de la literatura, son la evolución con la cual lospacientes fueron a la consulta como los casos presentadospor Hasbini y cols19, Bortoluzzi y cols8, Toranzo y cols10, Lamby cols22 que tenían una evolución de 2, 3 y 7 años hasta sutratamiento, o como Suárez-Cunqueiro y cols4 que hablan deuna evolución de hasta 20 años.

En nuestro trabajo, la localización más frecuente fue la regióncondilar, Suárez-Cunqueiro4 explica esto mostrando los hallaz-gos encontrados en las radiografías panorámicas, donde losterceros molares migraban desde la rama ascendente hastala región condilar. La mayoría de estos hallazgos iban asocia-dos a un quiste dentígero, a excepción del caso presentadopor Bortuluzzi y cols14, donde se acompañaba de un procesoinflamatorio y los de Chongruk y cols9, Salmeron y cols1 ySchwimmer y cols6, que no especificaban la anatomía patoló-gica. Estos autores afirman que la presión intraquísticadesplaza el diente lejos de su localización habitual, y estodebería ser considerado como otra indicación para la extrac-ción temprana de dientes impactados que no dansintomatología6. Esto sería así en los cordales hallados en lamandíbula, pero no queda clara la migración de cordales hete-rotópicos encontrados en el seno maxilar.

La sintomatología de los pacientes con cordales heterotópicoses similar dentro de la misma localización. Los cordales loca-lizados en el seno maxilar daban en la mayoría de los casosuna sintomatología de sinusitis, en el caso publicado por Lamby cols22, el paciente desarrollo un mucocele por la obstrucciónproducida en el seno y se produjo erosión en la pared poste-rolateral. En algunos pacientes, un mal diagnóstico precipitóel tratamiento de la sinusitis o el tratamiento endodóntico,donde no se relacionaba con la presencia del cordal dentro del

seno, por lo que creemos importante hacer un buen diagnós-tico con la realización de pruebas complementarias en loscasos donde la sintomatología no nos lleve a un diagnósticode certeza.

Los cordales inferiores por lo general daban como sintomato-logía dolor e inflamación y en algunos casos fiebre, trismo ysupuración.

Los pacientes que presentan dientes impactados pueden nopresentar sintomatología en ningún momento de su vida, perocuando estos migran, particularmente cuando van acompaña-dos de un quiste pueden experimentar una morbilidadsignificativa y requerir intervención quirúrgica20.

En nuestra revisión, la patología más frecuente fue la quística,seguido de procesos patológicos donde no se realizó anato-mía patológica. Y por último y con la misma proporción sedieron un proceso infeccioso, un proceso osteogénico y unmucocele.

El quiste dentígero es el tipo más común de quiste odontogé-nico del desarrollo, este puede afectar a cualquier diente, peroson más frecuentes en el tercer molar. Nuestros resultadoscoinciden con los encontrados en la literatura, ya que el 33.3%de todos los cordales presentaban como patología asociadaun quiste dentígero.

Los quistes odontogénicos a menudo pasan desapercibidos yse observan sólo después de las radiografías tomadas porotra patología o cuando la inflamación aguda se desarrolla10.En nuestro trabajo un 27% de los pacientes que presentaronun quiste odontogénico asociado al cordal no fueron sintomá-ticos, curiosamente en el caso publicado por Jude y cols18 elpaciente presentaba cordales heterotópicos bilaterales y fuediagnosticado por un examen dental rutinario. Burton y cols8

presentaron una paciente con cordales heterotópicos bilatera-les, pero solo uno de ellos presentó sintomatología.

En cuanto al tratamiento, el abordaje quirúrgico es el máshabitual, el acceso que se realizó con mayor frecuencia fue elintaoral. En menor porcentaje se optó por un acceso extraoral,incluyendo el acceso endaural, la nasoantrostomía, el accesoextraoral submandibular y retromandibular.

Atendiendo a la localización, todos los casos de cordales hete-rotópicos encontrados en el maxilar fueron intervenidos conacceso intraoral, realizando una antrostomía, incluyendo enalgunas ocasiones el uso de endoscopio. El único caso encon-trado en el maxilar donde no se realizó acceso intraoral, fue elpublicado por Jude y cols18, donde se accedió al seno a travésde las fosas nasales, realizándose una nasoantrostomía, eneste caso, bilateral por la presencia de cordales heterotópicosbilaterales en el seno maxilar.

El uso de endoscopio tiene algunas ventajas en casos de difí-cil acceso intraoral, porque este acceso da buena iluminacióny mayor área quirúrgica, pero esta técnica puede no estar indi-cada en todos los casos1,21. Los autores piensan que elacceso intraoral con el endoscopio puede ser usado para laextracción de estos dientes de manera exitosa en la región

25

Cordales heterotópicos. Estudio comparativo y revisión bibliográfica


condilar, esto ayuda a evitar la visible cicatriz facial y lesionesdel nervio facial16.

CONCLUSIONES

- La edad de diagnóstico de los cordales heterotópicos oscilaentre la 2ª y 8ª década de la vida, siendo la 5ª la más frecuentey no presentando diferencias significativas en cuanto al sexo.

- La localización más común fue la mandibular, siendo laregión condilar la zona más habitual.

- La sintomatología asociada a los cordales heterotópicos conmayor frecuencia fue el dolor y la inflamación, asociada a lapresencia de patología quística.

- El tratamiento fue mayoritariamente quirúrgico realizado conacceso intraoral.


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Bibliografía

DR. JESÚS OTEO

CALATAYUD

Licenciado en Medicina y Cirugía U.C.M.(1980)

Especialista en EstomatologíaU.C.M.(1983)

Doctor en Odontología U.C.M. (1996)

Profesor Ayudante Doctor de la Facultadde Odontología U.C.M.

Profesor del Título Propio “Máster enOdontología Estética” U.C.M.

Prof. acreditado como Doctor para lasUniversidades públicas y privadas por la

Agencia de Acreditación de Calidad de laComunidad de Madrid.

Profesor / dictante en el DiplomaUniversitario de Odontología Estética,

Unidad de Formación Continua, U.C.M.

Autor de diferentes publicaciones ycapítulos de libros sobre Blanqueamiento

Dental.

Autor de numerosas comunicaciones yconferencias sobre Blanqueamiento dental.

Miembro de A.U.V.B.D. S.E.O.C.S.E.P.E.S A.E.D.E. S.E.P.A

DRA. Mª JOSÉ CALVO

BOX

Licenciada en Odontología por laUniversidad Complutense de Madrid.

Título de Especialista en OdontologíaEstética por la U.C.M.

Diploma de Estudios Avanzados por laU.C.M.

Profesora Asociada de Estomatología en laUniversidad Rey Juan Carlos de Madrid

Profesora / dictante en el DiplomaUniversitario de Odontología Estética,Unidad de Formación Continua, U.C.M.

Vocal de Odontología Estética de laComisión Científica del Ilustre ColegioOficial de Odontólogos y Estomatólogos dela Iª Región.

Entrevista entre expertos


La Dra. Mª José CalvoBox, vocal deOdontología Estéticade la ComisiónCientífica del IlustreColegio Oficial deOdontólogos yEstomatólogos de la Iª Región entrevista alDr. Jesús OteoCalatayud. Junto a él y,gracias a su amplioconocimiento yexperiencia comoclínico, docente einvestigador, podremosponernos al día en loque a blanqueamientodental se refiere y noshablará de lasimplicaciones quetendrá, para todos losodontólogos españoles,la nueva directiva delConsejo Europeoacerca de losproductos deblanqueamiento.


Desde tu perspectiva de profesor en del Departamentode Odontología Conservadora de la U.C.M. y según tupropia experiencia, ¿cómo ha evolucionado la Odonto-logía, y concretamente las técnicas de blanqueamientodental, durante los últimos años?

En toda mi carrera, tanto docente como profesional, hepodido ver la evolución de la Odontología y creo que enestos últimos años ha sido vertiginosa tanto en los mate-riales que han surgido como en las nuevas técnicas queestamos empleando. Generaciones y generaciones deadhesivos, novedosas resinas compuestas, materialesestéticos para reemplazar el metal de las restauracionesparciales fijas, nuevas técnicas quirúrgicas para tejidosblandos, implantes para reposición de zonas edéntulas yun largo etcétera, hacen en la actualidad que la Odontolo-gía se convierta en una profesión multidisciplinar en la cualdeberemos trabajar en equipo si queremos obtener losmejores resultados para nuestros pacientes.

Igualmente, la evolución del blanqueamiento dental en elcampo de la Odontología también ha sido importante. Lastécnicas en consulta han ido mejorando eliminando todas

aquellas que generaban calor sobre los dientes y utilizandoen la actualidad lámparas que no emiten prácticamentenada de calor y de esa forma evitar efectos secundarios altratamiento. Las técnicas domiciliarias tienden a realizartratamientos eficaces en el menor tiempo posible variandolas concentraciones del agente blanqueador.

Desde vuestro grupo de trabajo, ¿cuáles son lasinquietudes, investigaciones y desarrollo científico queobserváis en el ámbito del blanqueamiento dental?

Toda la experiencia que he adquirido en el blanqueamientodental ha sido gracias al grupo de trabajo formado dentrodel Título Propio de Máster en Odontología Estética de laFacultad de Odontología de la Universidad Complutensedirigido por mi hermano Carlos (el Profesor Carlos Oteo).Todas nuestras inquietudes en este campo van dirigidas aconocer el funcionamiento de los agentes blanqueantes enlos pacientes que acuden a tratarse a este centro y de esaforma poder aplicar el tratamiento más adecuado a cadauno de ellos. Nuestras investigaciones van encaminadas,tanto a consolidar el uso de productos que ya están en elmercado, como a probar los nuevos productos aprobados


por las autoridades y que nos presentan las diferentescasas comerciales. Tenemos establecidas varias líneas deinvestigación en blanqueamiento para estudiar tiempos detratamiento domiciliario, número de sesiones de tratamientoen clínica, activación con luz o química, recidivas, sensibi-lidad y blanqueamiento con pastas dentífricas.

De las actuales técnicas de blanqueamiento de uso enOdontología, ¿cuales son las más eficaces y seguras?

El tratamiento ambulatorio con peróxido de carbamida al10% en cubetas es generalmente el tratamiento másseguro, con mejor relación coste-efecto y el que más estu-dios tiene al respecto.

Los blanqueamientos en consulta ya, sean con lámparashalógenas, LED o láser, suelen recomendar una técnicacombinada con tratamiento en clínica y refuerzo ambulatorio.Nuestros estudios a boca partida revelan que el resultadofinal con estas técnicas es igual de eficaz que el resultadocon la técnica ambulatoria en exclusiva. No obstante, tienenla gran ventaja del marketing y la publicidad para nuestrasconsultas, que hoy por hoy, es un factor muy relevante.

¿El blanqueamiento dental bajo supervisión odontoló-gica tiene efectos nocivos sobre los dientes?

La ADA reconoce como efectivos y seguros los productoscon peróxido de carbamida al 10%. El blanqueamientodomiciliario puede producir sensibilidad, irritación gingivalo hipersalivación. Prevenir estos problemas es fáciltomando precauciones como ajustar bien la férula a laencía, utilizar una adecuada concentración del producto obien reducir la cantidad. Existen estudios que demuestranque el esmalte sometido a bajas concentraciones de agen-tes blanqueantes no sufre más alteraciones de las quepuede padecer con la dieta habitual. Sin embargo, altasconcentraciones de peróxido de hidrógeno sí pueden origi-nar ligeras alteraciones en la dentina. El empleo de gelesde blanqueamiento reforzados con fluoruros puede mejorarla sensibilidad.

¿Podemos decirle a nuestros pacientes que es prede-cible el efecto del blanqueamiento?

De momento la única arma que tenemos para predecir untratamiento de blanqueamiento dental es la propia expe-riencia de cada uno. Están en marcha en algunasuniversidades de España líneas de investigación en estesentido. Sería magnífico predecir, desde un punto de par-tida de color dental y en un paciente con unascaracterísticas definidas, el cambio de color que se va aproducir después de un blanqueamiento, pero de momentoes una pura entelequia.

¿Cuál es el tiempo de tratamiento para realizar técnicasde blanqueamiento?

No todos los dientes alcanzan el mismo grado de blan-queamiento. Además no todos los dientes blanquean a lamisma velocidad. En algunos casos es suficiente conpocos días o una única sesión en clínica, por ejemplo engran parte de los dientes con colores de inicio inferiores alA2, mientras que otros casos requieren tratamientos de 2-6 semanas. Cada diente tiene una capacidad máxima deaclaramiento, que le impide blanquear más independiente-mente de la técnica o el material empleado. Lofundamental es diagnosticar el origen de la posible disco-loración.

Los resultados del blanqueamiento dependen de la natura-leza de los dientes, no del gel de blanqueamiento aplicado.Con nuestra experiencia los dientes con tonos amarillos yanaranjados suelen tardar 2-3 semanas, los dientes contonos grisáceos de 4-5 semanas y las tinciones por tetra-ciclinas hasta 6 meses por arcada.

Los dientes no se blanquean indefinidamente aunque alar-guemos el tratamiento. Llega un momento que se produceuna saturación a partir del cual los dientes no blanqueanmás. Ese punto de saturación depende de cada paciente,no de la material ni de la técnica utilizada.

¿Qué duración media tienen los efectos del blanquea-miento dental?

Uno de los mayores problemas de la investigación en rela-ción a la duración del tratamiento es poder valorar losresultados a largo plazo ya que muchos pacientes no vuel-ven para realizar las revisiones.

El color conseguido no es estable en el tiempo. Dependeentre otras cosas de la causa de discoloración, de lahigiene, de los hábitos alimenticios y de otros posibleshábitos del paciente (ej. pacientes fumadores).

Es normal encontrar una recidiva en el tratamiento a losseis meses cuando la medimos con sistemas como losespectrofotómetros, pero es difícil poder observarla en clí-nica de forma subjetiva. Se pueden realizar dosis derefuerzo cuando el paciente acuda a las revisiones perió-dicas, aplicando el gel en las mismas férulas de 4 a 5 días.Esta pauta suele ser suficiente para conseguir los resulta-dos alcanzados en el primer tratamiento.

No obstante múltiples estudios indican que a los tres añosde terminar el tratamiento en un alto porcentaje de lospacientes (75% aproximadamente) el color alcanzado semantiene estable.

29


Uno de los efectos más indeseables de las distin-tas técnicas de blanqueamiento dental es la sensibili-dad dentinaria, ¿cómo recomendáis tratarla oprevenirla?

Se pueden aplicar geles o dentífricos para dientes sensi-bles 2 ó 3 semanas antes de comenzar el blanqueamiento,ya que tardan unos 15 días en hacer efecto.

También se puede aplicar fluoruro o nitrato potásico en lascubetas de blanqueamiento durante 10-30 minutos en vezde aplicar gel de blanqueamiento.

Existen geles de blanqueamiento reforzados con nitratopotásico que pueden originar menor sensibilidad.

En el tratamiento ambulatorio, que está menos controladopor el profesional, podemos recomendar al paciente quetiene hipersensibilidad dentinaria el empleo de geles blan-queadores a concentraciones bajas o reducir el tiempo deaplicación diario respecto al estándar. También se puedealternar días de tratamiento con algún día de aplicación degel desensibilizante en la férula.

¿Qué pacientes presentan contraindicaciones absolutaso relativas frente a los tratamientos blanqueadores?

Por supuesto los pacientes con alergias a peróxidos. Tambiénlos pacientes con enfermedades sistémicas graves o descom-pensados, mujeres embarazadas o durante el periodo delactancia, que aunque no tiene efecto teratogénico, no se reco-mienda. Los pacientes fumadores deben estar dispuestos adejar de fumar durante el tratamiento. Aquellos con mala higieneoral, deberían mejorar sus hábitos de higiene previamente a rea-lizar el blanqueamiento para evitar una recidiva de mismo y lospacientes con una hipersensibilidad dentaria exagerada, debe-rían tratar la sensibilidad previamente al tratamiento.

¿Qué materiales son hoy por hoy los más empleados enlas técnicas de blanqueamiento vital?

Fundamentalmente el peróxido de carbamida y el peróxido dehidrógeno. El peróxido de hidrógeno es distinto al peróxido decarbamida en su composición, concentración y tiempo deactuación. Los geles de peróxido de hidrógeno son activosdurante 30-60 minutos, mientras que los de peróxido de car-bamida son activos durante 2-10 horas.


En relación a estos materiales y teniendo en cuenta tuconocimiento y relación con otros expertos en el blan-queamiento dental, ¿cuál es tu opinión acerca de ladirectiva del Consejo Europeo publicada en otoño del año2011?

La información que nos da el Consejo General de Dentistasde España con fecha de 18 de noviembre del año pasado esla que transmite la Directiva 2011/84/UE del Consejo de laUnión Europea. En esta Directiva relativa a los productos cos-méticos establece que los productos de blanqueamiento conuna concentración máxima de 0.1% de peróxido de hidrógenoo liberada de otros compuestos es segura, por lo que puedeseguir permitiéndose su venta libre.

La aplicación de concentraciones superiores a 0.1% y hastaun 6% de peróxido de hidrógeno la UE regula que pueden serseguras siempre y cuando un odontólogo o estomatólogo rea-lice un examen clínico adecuado con el fin de garantizar queno existen factores de riesgo.

Establece también que la exposición a dichos productos debeser limitada, de manera que se garantice que solo se utilicensegún la frecuencia y la duración de la aplicación.

Los productos con concentraciones superiores a 0,1% y hasta6% de H2O2 , no podrán ser directamente accesibles a los con-sumidores, por lo que el primer uso estará restringido aodontólogos cualificados o tendrá lugar bajo su supervisióndirecta, siempre que se garantice un grado de seguridad equi-valente.

Por lo tanto, siempre que el producto blanqueador contengamás del 0,1% de peróxido de hidrógeno, la legislación, tantoeuropea como española, está evolucionando en la direcciónde exigir que sea necesariamente un dentista quien, tras laoportuna exploración, indique al paciente la conveniencia derealizarse un blanqueamiento y le dé las instrucciones nece-sarias para la totalidad del tratamiento.

Esta exploración clínica, cuyo objeto es determinar que elpaciente no sufre patología oral alguna y no incurre en facto-res de riesgo relacionados con el tratamiento, debenecesariamente ser presencial y realizarse en la consulta den-tal.

Las concentraciones superiores a 6% de peróxido de hidró-geno no se citan directamente en la directiva, por lo que deforma implícita no se autorizan. No obstante, hasta que lanorma no se traslade oficialmente a la legislación nacional enEspaña antes del 30 de octubre de 2012 no se conoce exac-tamente la aplicación de la misma.

En mi opinión creo que esta Directiva está bien encaminada

en cuanto a proteger a los pacientes de los múltiples centrosestéticos que están proliferando en España en los que se rea-lizan tratamientos de blanqueamiento dental sin lascondiciones necesarias para realizarlos en cuanto a profesio-nales y medidas sanitarias necesarias. Sin embargo, meparece fuera de lugar no autorizar o prohibir implícitamente, lautilización de concentraciones superiores al 6% de peróxidode hidrógeno ni siquiera por parte de profesionales cualifica-dos. Creo que existe evidencia científica suficiente quedemuestra que este producto aplicado bajo las condicionesnecesarias para ello por parte de profesionales y en centrosdentales, es seguro y eficaz para los pacientes.

¿Cómo crees que debemos adaptarnos a esta nuevadirectiva?

Los Estados miembros de la UE tenemos de plazo para trans-ponerla a nuestras respectivas legislaciones nacionales hastael próximo 30 de octubre de 2012.

En la actualidad, se está recopilando bibliografía con resulta-dos a largo plazo para enviarla a la persona encargada de lasupervisión de los sistemas de blanqueamiento dental en elConsejo Europeo de Dentistas y poder modificar esta norma-tiva en relación a las concentraciones de peróxido dehidrógeno superiores al 6%. Para aprobar esa modificación,sería necesario que pasara por el Parlamento Europeo. Si hayconsenso, lo derivarán al comité correspondiente y de aquí alConsejo Europeo de Dentistas donde, si hay acuerdo, habrámodificación. Es difícil modificar esta normativa por esta vía(desde el Consejo Europeo de Dentistas), por lo que seríabueno intentarlo también a través de los Consejeros de Sani-dad en Europa del Ministerio de Sanidad Español.

Has sido capaz de motivar hasta a tu propia familia paradedicarse al mundo de la Odontología. ¿Qué consejos lesdas a tus hijos como padre y profesor?

Desde que mi hermano Agustín decidió dedicarse a la Odon-tología somos una generación de hermanos todos dedicadosa esta profesión. En la actualidad ya está en marcha unanueva generación odontólogos entre nuestros hijos de los queme siento enormemente orgulloso, tanto por su evolución per-sonal como por la profesional. Los consejos que siempre hedado y puedo dar a mis hijos son los que me inculcó mi padre,que aunque no fue odontólogo sí estuvo relacionado con elmundo de la Medicina y por eso siempre he creído que elmejor dinero y tiempo empleado es la formación y la excelen-cia. Que sigan formándose, trabajando con ilusión yresponsabilidad. De formarse nunca se acaba. Hoy en día nopuede un profesional quedarse solamente con los conocimien-tos de la carrera, es necesaria una formación continua a lolargo de toda la profesión.

31

FALTA PUBLICIDAD

INFOMED


RESUMEN

Introducción:

El principal objetivo de la revisión fue deter-minar el método más indicado para laextirpación del granuloma piógeno oral asícomo las posibles recidivas de los diferentestratamientos. Posteriormente se valoraronotros objetivos secundarios como los poten-ciales efectos secundarios de lostratamientos y e número de sesiones nece-sarias para la resolución del cuadro.

Pacientes y métodos:

Se realizó una búsqueda bibliográfica deestudios retrospectivos y series de casosque analizasen diferentes formas de exci-sión del granuloma piógeno oral (GP) y deensayos clínicos aleatorizados que compa-rasen diferentes tratamientos excisionalesentre sí hasta Enero de 2011 en las basesde datos de PubMed, EMBASE y CochraneCentral Register of Controlled Trials. Losestudios debían cumplir los criterios deinclusión. De la bibliografía de los artículosse seleccionaron nuevos trabajos de interéspara la revisión. Finalmente once estudiosfueron seleccionados: siete estudios retros-pectivos, tres series de casos y un ensayoclínico aleatorizado.

Resultados y discusión:

Los diferentes tratamientos encontradospara la excisión completa del GP fueron lossiguientes por orden de frecuencia: excisiónquirúrgica completa (con legrado subperiós-tico en las zonas susceptibles de ello),Criocirugía, empleo de agente esclerosante,láser e inyección de etanol. Los porcentajesde recidiva de las lesiones oscilaron entre el0-23,3% para la excisión quirúrgica y del 0%para el resto de tratamientos. Los menoresefectos secundarios fueron registrados para

Oral Pyogenic

Granuloma:

Treatment

ABSTRACT

Introduction:

The main objective of the review was todetermine the most suitable method for theremoval of the oral pyogenic granuloma aswell as the possible recurrences of the diffe-rent treatments. Subsequently othersecondary objectives were assessed suchas potential secondary effects of the treat-ments and the number of sessionsnecessary for the resolution of the condition.

Patients and methods:

A bibliographic search was conducted ofretrospective studies and case series thatanalyzed different removal methods of oralpyogenic granuloma (PG) and randomizedclinical trials that compared different removaltreatments up to January 2011 in the data-bases of PubMed, EMBASE and CochraneCentral Register of Controlled Trials. Thestudies had to comply with the inclusion cri-teria. From the bibliography of the articlesnew papers of interest to the review wereselected. Finally, eleven studies were selec-ted: seven retrospective studies, three caseseries and one randomized clinical trial.

Results and discussion:

The different treatments found for the com-plete removal of the PG were the followingin order of frequency: complete surgicalremoval (with subperiosteal curettage in theareas subject to it), cryosurgery, use of scle-rosing agent, laser and injection of ethanol.The percentages of recurrence of the lesionsvaried between 0-23.3% for the surgical

Granuloma Piógeno Oral:Tratamiento

Piñas Caballero, L.; Pérez Aguilar, M. Granuloma Piógeno Oral: Tratamiento. Cient. Dent. 2012; 9; 1.

Piñas Caballero, LauraOdontóloga. Clínica Eduardo Anitua.

Pérez Aguilar, MarianoDiplomado Universitario en Enfermería. Instrumentista cirujíamaxilofacial.


Correspondencia:C/ Júpiter, 7. Urb. Las Villas

19162 Pioz (Guadalajara)

Fecha de recepción: 29 de diciembre de 2011. Fecha de aceptación para su publicación: 16 de enero de 2012.


INTRODUCCIÓN

El granuloma piógeno (GP) es el tipode hiperplasia inflamatoria más fre-cuente de la cavidad oral. Bajo este tér-mino se engloban un gran número decrecimientos nodulares benignos de lamucosa oral (fibroma, épulis fisurado,hiperplasia papilar, granuloma de célu-las gigantes, épulis gravídico y granu-loma piógeno) que presentan en comúnuna histología en la que predomina te-jido fibroso inflamatorio, proliferaciónvascular y tejido de granulación.1

Clinicamente suele aparecer como unamasa de crecimiento rápido, blanda,que puede ser pediculada, de color ro-jizo con una superficie lobulada que enocasiones se encuentra ulcerada y pre-senta una gran tendencia al sangrado.2

El diagnóstico final es histológico, ob-servándose una importante proliferaciónde tejido de granulación con un intensoinfiltrado inflamatorio y una gran capa-cidad angiogénica, por lo que suelenexistir numerosas neoformaciones vas-culares de diferentes diámetros que tie-nen un inicio y fin abrupto dentro de te-jido.1-3 En función de la disposición deestos elementos clave para el diagnós-tico, el granuloma piógeno puede clasi-ficarse en dos grupos desde un puntode vista histológico. Cuando los capila-res vasculares se encuentran organiza-dos en lóbulos de tejido granulomatoso

rodeados por una fina banda de colá-geno, la formación recibe el nombre de“hemangioma lobular capilar”, mientrasque cuando las formaciones vascularesse entrelazan en el tejido sin orden apa-rente recibe el nombre de “hemangiomacapilar no lobular”, aunque ambas enti-dades son tratadas en la mayoría deestudios de forma indistinta bajo el nom-bre de granuloma piógeno sin distincio-nes.4

La etiología que propicia la apariciónde este tipo de lesiones no se encuentramuy esclarecida, considerándose deforma general una lesión reactiva a va-rios estímulos de bajo grado entre losque se encuentran: traumatismos repe-tidos, agresiones, factores homonalesy algunos fármacos como la ciclospo-rina.1

Tradicionalmente el tratamiento de elec-ción para este tipo de lesiones es la ex-tirpación quirúrgica completa con le-grado subperióstico cuando seencuentra sobre zonas susceptibles deello (encía y paladar) para evitar las re-cidivas que suelen ser frecuentes ade-más de la retirada de potenciales fac-tores irritantes (placa, restauracionesdesbordantes, etc).1 Recientementenuevas técnicas excisionales se hanunido a la tradicional como el uso deláser (Nd:Yag, flash lamp pulsed dyelaser), criocirugía, electrodesecación yel uso de agentes esclerosantes inyec-

tados localmente (etanol absoluto y ole-ato de monoetanolaina).1

El objetivo principal de este estudio esdeterminar que método es el más indi-cado para realizar la excisión completade la lesión minimizando las recidivas.Como objetivos secundarios se han es-tudiado además los potenciales efectossecundarios derivados de cada uno delos tratamientos y el número de sesio-nes necesarias para lograr la remisióncompleta de la lesión.

MATERIAL

Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda bibliográficade estudios retrospectivos y series decasos que analizasen diferentes formasde excisión del granuloma piógeno oraly de ensayos clínicos aleatorizados quecomparasen diferentes tratamientos ex-cisionales entre sí hasta Enero de 2011en las bases de datos de PubMed, EM-BASE y Cochrane Central Register ofControlled Trials.

Los estudios debían cumplir los siguien-tes criterios de inclusión: Estudios re-trospectivos, series de casos o ensayosclínicos aleatorizados; lesiones de gra-nuloma piógeno diagnosticado me-diante histología y correspondientes alárea oral o perioral que presentasendatos sobre la extirpación de las lesio-


Piñas Caballero, Laura; Pérez Aguilar, Mariano

la excisión quirúrgica convencional, así como el menor númerode sesiones necesarias para la resolución del cuadro.

Conclusiones:

La extirpación quirúrgica convencional parece seguir siendo eltratamiento de elección para la eliminación de los GP, por sumayor rapidez y menores efectos secundarios aunque pre-senta un porcentaje de recidiva variable en función de lostrabajos examinados.

PALABRAS CLAVE:

Piógeno; Granuloma; Oral; Tratamiento.

removal and 0% for the other treatments. The fewest secon-dary effects were recorded for the traditional surgical removal,as well as the least number of sessions necessary to resolvethe condition.

Conclusions:

Traditional surgical removal seems to continue to be the treat-ment of choice for the elimination of the PG, due to its greaterspeed and fewer secondary effects although it presents avariable percentage of recurrence according to the examinedpapers.

KEY WORDS:

Pyogenic; Granuloma; Oral; Treatment.

nes y seguimiento posterior con el finde evaluar recidivas; artículos escritosen lengua inglesa y cuya fecha de rea-lización se encontrase dentro de los úl-timos 40 años. Se excluyeron aquellosestudios que trataban únicamente otrasáreas corporales no correspondientesa las citadas, reportes de casos aisla-dos y aquellos en los que no se aporta-ban datos sobre el tipo de tratamiento

excisional empleado. Las palabrasclave empleadas para la búsqueda fue-ron: “pyogenic”, “granuloma”, “oral” y“treatment”. Una vez recuperados losartículos, se revisaron las bibliografíasde los mismos con el fin de obtener es-tudios adicionales que no hubiesen sidolocalizados mediante la búsqueda ini-cial.

Se diseñó una hoja de extracción de

datos y los resultados fueron extraídosde cada uno de los estudios de formaindividual.

RESULTADOS Y

DISCUSIÓN

Se seleccionaron dieciséis estudios5-20

que cumplían en primera instancia las


Granuloma Piógeno Oral: Tratamiento

TABLA 1. ESTUDIOS RECHAZADOS CON SUS CAUSAS DE EXCLUSIÓN

Autor Lugar del Año Revista Diseño del Causa exclusiónestudio estudio

Buchner et al. 13 Israel 2010 J Oral Pathol Med Retrospectivo No se menciona el tipo de tratamiento realizadoni se realiza seguimiento de las recidivas.

Shamim et al. 14 India 2008 Med Oral, Pat Oral, Retrospectivo No se menciona el tipo de tratamiento realizado Cir Buca ni se realiza seguimiento de las recidivas.

Zhang et al.16 China 2007 Quintessence Int Retrospectivo No se menciona el tipo de tratamiento realizadoni se realiza seguimiento de las recidivas.

Epivatianos et al. 4 Grecia 2005 Pathol Int Retrospectivo No se menciona el tipo de tratamiento realizadoni se realiza seguimiento de las recidivas.

Stablein et al. 1 EEUU 1985 J Periodontol Retrospectivo No se menciona el tipo de tratamiento realizadoni se realiza seguimiento de las recidivas.

Buchner et al. 18 Tel-Aviv 1977 J Periodontol Retrospectivo No se menciona el tipo de tratamiento realizadoni se realiza seguimiento de las recidivas.

González et al. 22 EEUU 1996 J Am Acad Dermatol Serie casos Lesiones cutáneas extraorales

TABLA 2. ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN

Autor Lugar del Año Revista Diseño delestudio estudio

Gordón-Nuñez et al.11 Brasil 2010 J Oral Maxillofac Surg Retrospectivo

Saravana et al. 5 Libia 2009 Br J Oral Maxillofac Surg Retrospectivo

Zarei et al.6 Iran 2007 Br J Oral Maxillofac Surg Retrospectivo

Al-Khateeb et al.12 Jordania 2003 J Oral Maxillofac Surg Retrospectivo

Lawayin et al.8 Nigeria 1997 Br J Oral Maxillofac Surg Retrospectivo

Tay et al.21 EEUU 1997 Pediatrics Retrospectivo

Vilmann et al.19 Copenhague 1986 Br J Oral Maxillofac Surg Retrospectivo

Matsumoto et al. 7 Japón 2001 Dermatol Surg Serie casos

Ichimiya et al. 10 Japón 2004 J Dermatol Serie casos

Ishida et al.9 Brasil 1998 Int J Dermatol Serie casos

Ghodsi et al. 20 Iran 2006 Br J Dermatol Ensayo clínico aleatorizado

características de diseño buscadas trasla lectura del resumen de cada uno delos ciento cuarenta y cinco resultadosque fueron localizados en la búsquedainicial en las bases de datos indicadasanteriormente. La revisión de la biblio-grafía de los artículos aportó dos nue-

vos trabajos.21,22 Trece de los estudiosseleccionados correspondían a estudiosretrospectivos, cuatro eran series de ca-sos y uno de ellos un ensayo clínicoaleatorizado.

Tras el análisis de cada una de las pu-

blicaciones se descartaron seis estudiosretrospectivos por no mencionar el tra-tamiento empleado para la excisión delGP ni realizar un seguimiento posteriorde los pacientes para valorar posiblesrecidivas4,13,14,16-18 y una serie de casospor encontrarse los GP a tratar en zo-



TABLA 3. TRATAMIENTOS EMPLEADOS PARA LA EXCISIÓN COMPLETA DEL GP

Autor/Año (N) Sexo Dg Gp. Descripción Tratamiento

Gordón-Nuñez et al. ♀ 68,2% / ♂ 28,6% Biopsia Excisión quirúrgica hasta periostio y retirada de los posibles (2010)11 293 3,2% no registrado factores causales en 78,5% de los casos. Resto sin

registrar.

Saravana et al. 137 ♀ 77% / ♂ 23% Biopsia Excisión quirúrgica completa con anestesia local.(2009) 5 +

historiaclínica

Zarei et al. 45 ♀ 68,8% / ♂31,2% Biopsia Excisión quirúrgica completa con anestesia local y legrado(2007) 6 subperióstico. Cubierta con cemento quirúrgico y cierre por

segunda intención. Enjuague con clorhexidina 2% 7 días.

Al-Khateeb et al. 108 ♀ 62,9% / ♂ 37,1% Biopsia Excisión quirúrgica con límite subperióstico y curetaje óseo (2003)12 en los gingivales y palatinos. En zonas con curetaje óseo

cierre por segunda intención con interposición de cementoquirúrgico, resto cierre primario. Antibiótico posterior, AINESy enjuagues con suero fisiológico.

Lawayin et al. 38 ♀ 55,2% / ♂44,8% Biopsia Excisión quirúrgica completa de la lesión desde su base. (1997)8 Cierre primario en heridas pequeñas y por segunda

intención con cemento quirúrgico cuando se llegaba hastahueso.

Vilmann et al. 43 ♀ 62,8% / ♂ 37,2% Biopsia Excisión quirúrgica completa.(1986)19

Ghodsi et al. 89 Crioterapia: ♀ 48,9% Clínico Grupo crioterapia: Contacto directo de nitrógeno líquido con (2006)20 / ♂ 51,1% la lesión mediante un aplicador de algodón con un tamaño

del 70% del diámetro de la lesión. Colocación de apósito demupirocina que se cambia a diario.

Curetaje: ♀ 40,4% / ♂ Grupo curetaje: anestesia con lidocaína y epinefrina. 59,6% Remoción completa de la lesión y curetaje de los márgenes

y base de la lesión. Colocación de apósito de mupirocinaque se cambia a diario.

Ishida et al. 3 ♀ 0% / ♂ 100% - Infiltración con corticoide de la lesión previo a la criocirugía.(1998)9 Aplicación posterior de nitrógeno líquido sobre la lesión.

Ichimiya et al. 5 ♀ 80% / ♂ 20% Biopsia Inyección lenta sin anestesia previa con etanol absoluto al (2004)10 99,5% con aguja del calibre 26 hasta que la lesión palidece.

Volumen total entre 0,1 y 0,14 ml.

Matsumoto et al. 9 ♀ 44.4% / ♂55,6% Biopsia Inyección lenta sin anestesia previa con aguja del calibre 23 (2001)7 de oleato de monoetanolamina en dilución 2:1 en agua

hasta rezumar por la superficie de la lesión. Volumen totalentre 0,1 y 2 ml.

Tay et al. 22 ♀ 40,9% / ♂59,1% Clínico Empleo de Pulsed Dye Láser 450 microsegundos/585 nm. (1997)21 sobre la lesión. El diámetro del pulso es de 5 mm y la

energía media empleada de 6 a 7 J/cm3. Sin anestesia.

(n): número de pacientes incluidos en el estudio.Dg GP: forma de diagnóstico del granuloma piógeno.

nas cutáneas no correspondientes alárea oral o perioral.22 En la tabla 1 sesumarizan los estudios rechazados consus causas de exclusión.

Finalmente once estudios fueron selec-cionados para la revisión: siete estudiosretrospectivos 5,6,8,11,12,19,21, tres seriesde casos 7,9,10 y un ensayo clínico alea-torizado 20. Las características de cadauno de ellos se muestran en la tabla 2.

El diagnóstico de las lesiones se realizópor medio de biopsia en la mayoría delos estudios, a excepción de los trabajosde Ghodsi et al. 20 y Tay et al.21 dondese realiza de forma clínica y el trabajode Ishida et al9 donde no se especificacómo se efectúa.

Los diferentes tratamientos encontradosen los estudios seleccionados para la

excisión completa del GP fueron los si-guientes por orden de frecuencia: exci-

sión quirúrgica completa (con legradosubperióstico en las zonas susceptiblesde ello), 5,6,8,11,12,19,20 criocirugía,9,20 em-pleo de agente esclerosante,7 láser 21

e inyección de etanol.10 El tratamientode elección para las lesiones orales es,según estos datos, todavía la extirpa-ción quirúrgica convencional, aunquealgunos tratamientos alternativos estáncobrando importancia. Los detalles decada uno de los tratamientos se mues-tran en la tabla 3.

En cuanto a la recidiva de cada uno delos tratamientos, la de la excisión com-pleta quirúrgica varió entre 0 y 23,3%según los diferentes trabajos consulta-dos5,6,8,11,12,19,20 y fue del 0% para elresto de tratamientos (criocirugía, láser,agente esclerosante y empleo de eta-nol). 7,9,10,20,21 Es importante resaltar,que el volumen de pacientes de los es-tudios que realizaban tratamientos al-ternativos a la extirpación quirúrgica es

mucho menor y por ello sus datos derecidiva pueden ser también menores.Únicamente, sería valorable la ausenciade recidiva en el tratamiento con crio-terapia realizado en el ensayo clínicoaleatorizado llevado a cabo por Ghodsiet al.20 donde el grupo de participantesera mayor, pero en este caso, se com-paró con un tratamiento basado en laextirpación quirúrgica convencional y larecidiva para este tratamiento en esteestudio fue también del 0%. La tabla 4muestra los porcentajes relativos a larecidiva de cada uno de los tratamientosen los diferentes estudios.

El mayor número de complicaciones trasel tratamiento de excisión es reportadopor el estudio de Ishida et al.9 en el quese describen efectos secundarios del tra-tamiento como dolor durante el proceso,edema, exudación y aparición de vesí-culas, a pesar de ser el estudio con me-nor número de participantes (3). Estas



TABLA 4. PORCENTAJES DE RECIDIVA Y TIEMPOS DE SEGUIMIENTO

Autor/Año (N) Recidiva Tiempo de Pacientes queseguimiento abandonan seguimiento

Gordón-Nuñez et al. 293 8,2% - -(2010)11

Saravana et al. 137 2% - -(2009) 5

Zarei et al. 45 6,6% 3 años 2(2007) 6

Al-Khateeb et al. 108 5,8% 12 años 23(2003)12

Lawayin et al. 38 0% 6 años 12 (tras 1 semana)(1997)8

Vilmann et al. 43 23,3% - -(1986)19

Ghodsi et al. 89 Crioterapia: 0% 4 meses en Crioterapia: 7(2006)20 Curetaje: 0% ambos grupos. Curetaje: 6

Ishida et al. 3 - - -(1998)9

Ichimiya et al. 5 0% - -(2004)10

Matsumoto et al. 9 0% 3 meses -(2001)7

Tay et al. 22 0% 3 años -(1997)21

(n): número de pacientes incluidos en el estudio.

complicaciones no son registradas en elestudio de Ghodsi et al.20 a pesar de te-ner un mayor número de participantes yemplear el mismo producto para la crio-cirugía (nitrógeno líquido). La única va-riación en la técnica es la infiltración pre-via de corticoides intralesionales que serealiza en el estudio de Ishida et al.9 y elempleo de apósitos de mupirocina pos-teriores a la intervención que se realizaen el estudio de Ghodsi et al.20 pudiendoser estas dos variaciones las responsa-bles de la diferencia de presencia deefectos secundarios en ambos estudios.

Por el contrario, en el estudio de Ghodsiet al.20 se describen como principalesefectos secundarios la presencia de ci-catriz posterior a la intervención y deáreas con cambios en la pigmentación.La cicatriz fue registrada también comoprincipal efecto secundario del segundogrupo de tratamiento estudiado en estetrabajo (el curetaje), aunque con este

tratamiento la incidencia era menor ylas que aparecían eran de menor ta-maño, no encontrándose diferencias es-tadísticamente significativas (p=0,472).

El tratamiento con agente esclerosantey con inyección lesional de etanol re-portó efectos secundarios similares,consistentes en dolor e inflamación pe-rilesional persistente durante varios díasen el post-operatorio.7,10 El empleo deláser no reportó efectos secundarios deeste tipo aunque si se señalan dos ca-sos entre 22 pacientes en los que eltratamiento no fue efectivo y no se con-siguió la extirpación de la lesión que seperseguía teniendo que recurrir a otrostratamientos para lograrlo.21

La excisión quirúrgica convencional pa-rece ser el tratamiento con un reportemenor de efectos secundarios, a pesarde ser uno de los más empleados y queaporta un mayor número de pacientes

sumando los que pertenecen a los dis-tintos estudios seleccionados, siendolos únicos hallados la presencia de ci-catriz tras el proceso y la aparición deáreas con cambios de pigmentación,únicamente registrados en el estudiode Ghodsi et al.20

En lo referente al número de sesionesnecesarias para la extirpación completade la lesión, el menor número de visitasse registra en la extirpación quirúrgicay en la infiltración de solución esclero-sante, ya que únicamente precisan deuna intervención. 5,6,7,8,11,12,19,20 La prin-cipal diferencia entre los dos métodoses que la infiltración de solución escle-rosante precisa de un tiempo de esperade una semana para la completa dese-cación y eliminación del GP mientrasque la excisión quirúrgica es inmediata.

En el resto de tratamientos (inyecciónlesional de etanol, empleo de láser y



TABLA 5. CICLOS NECESARIOS PARA LA DESAPARICIÓN DE LA LESIÓN

Autor/Año (N) Tratamiento Número de sesiones hasta extirpación

completa de la lesión

Gordón-Nuñez et al. (2010)11 293 Extirpación quirúrgica 1 sesión

Saravana et al. (2009) 5 137 Extirpación quirúrgica 1 sesión

Zarei et al. (2007) 6 45 Extirpación quirúrgica 1 sesión

Al-Khateeb et al. (2003)12 108 Extirpación quirúrgica 1 sesión

Lawayin et al. (1997)8 38 Extirpación quirúrgica 1 sesión

Vilmann et al. (1986)19 43 Extirpación quirúrgica 1 sesión

Ghodsi et al. (2006)20 89 Extirpación quirúrgica 1 sesión

Criocirugía 1 sesión: 63% pacientes2 sesiones: 32% pacientes3 sesiones: 5% pacientes

Ishida et al. (1998)9 3 Criocirugía No se especifican. Se apunta que el número de ciclosvaría en función de la extensión de la lesión.

Ichimiya et al. (2004)10 5 Inyección Etanol 3 sesiones

Matsumoto et al. (2001)7 9 Inyección Agente 1 sesiónesclerosante

Tay et al. (1997)21 22 Láser 1 sesión: 25%2 sesiones: 40%3 sesiones:30%6 sesiones: 5%

(n): número de pacientes incluidos en el estudio.

criocirugía) el número de sesiones ne-cesarias oscila entre una y seis. 9,10,20,21

En la tabla 5 se exponen los diferentesciclos necesarios para la extirpacióncompleta de la lesión en los diferentesestudios y tratamientos.

CONCLUSIONES

Basándonos en los datos aportados porlos estudios incluidos en esta revisiónsistemática, la mejor forma para realizarla excisión completa de las lesionesidentificadas como granulomas pióge-nos parece seguir siendo la extirpaciónquirúrgica convencional con legradosubperióstico de las lesiones suscepti-bles de ello. Esta técnica es la queaporta una mayor experiencia clínica,ya que existen numerosos estudiosdonde se pone en práctica con un am-plio número de pacientes incluidos enellos aportando como único efecto se-cundario la presencia de una cicatrizpost-intervención y en ocasiones cam-bios de pigmentación de la zona inter-venida. Otra gran ventaja de esta op-

ción es la resolución completa del pro-blema en una sesión, no teniendo queobligar al paciente a sucesivas visitaspara realizar el tratamiento, lo que faci-lita la aceptación del mismo.

Sin embargo, otras técnicas como lacriocirugía parecen ser alternativas se-guras para la eliminación de GP, conefectos secundarios similares a los pre-sentados por los pacientes que se so-meten a una extirpación convencional,según se ha demostrado en el ensayoclínico aleatorizado llevado a cabo porGhodsi et al. 20 El principal inconve-niente de la criocirugía en función delos resultados obtenidos en los estudiosobservados parece ser el número desesiones necesarias que puede variarentre una y tres, con una media de 1,42sesiones, 20 lo que podría llevar a lospacientes a optar por tratamientos másrápidos como la extirpación quirúrgicaconvencional.

Otros tratamientos que únicamente pre-cisan de una sesión como el empleo deagentes esclerosantes (oleato de mo-noetanolamina)7, parecen ser menos

seguros ya que aunque los efectos se-cundarios descritos en el estudio deMatsumoto et al. 7 son únicamente dolore inflamación peri-lesional tras la inter-vención, en otros trabajos donde se uti-liza el mismo agente para el tratamientode otras patologías como la eliminaciónde varices esofágicas se han descritoefectos secundarios graves como fallorenal y embolismo pulmonar, aunque elvolumen de agente empleado en estoscasos era mucho mayor que el utilizadoa nivel oral. 23

El empleo de láser y la inyección deetanol absoluto intralesional parecenser buenas alternativas de tratamientoa desarrollar con pocos efectos secun-darios aunque con un mayor númerode sesiones que la extirpación quirúr-gica convencional, pudiendo ser unabuena opción para pacientes en losque la cirugía pueda estar contraindi-cada o para profesionales con pocaexperiencia quirúrgica. Serían nece-sarios más trabajos que recogiesenesta técnica para poder confirmarlacomo elección para los casos mencio-nados.




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caso clínico

RESUMEN

Introducción: La pérdida dental en sectoresposteriores del maxilar, implica en muchoscasos una escasa cantidad de hueso rema-nente que imposibilita la colocación de im-plantes dentales. Para solucionar este pro-blema existen técnicas como la elevaciónsinusal que si bien soluciona el problema enmuchos casos, no está exenta de complica-ciones. La migración o el desplazamiento deimplantes dentales a regiones anatómicascomo el seno maxilar, es una rara pero po-sible complicación.

Objetivo: Presentar un caso clínico de unimplante dental desplazado accidentalmenteal seno maxilar, para describir los factoresque justifican este fenómeno y estableceruna pauta terapéutica para este tipo de ca-sos.

Caso clínico: Paciente varón de 32 años alque se le realizó la colocación de implantesosteoinegrados en el segundo cuadrante,acude a nuestro servicio y se le realiza unestudio radiológico en el que evidenciamosla imagen de un implante dental a nivel delseno maxilar que fue extraído medianteabordaje intraoral. Se realizaron controlesradiográficos con un seguimiento de un añodesde la extracción del implante.

Conclusión: Existen múltiples factores queexplican la migración de un implante dentalal interior del seno maxilar, la actitud siempredebe ser la de extraerlo bien sea con abor-daje intraoral o mediante endoscopio por víanasal.

PALABRAS CLAVE

Seno maxilar; Migración; Implante.

Dental implant

migrated into

maxillary sinus: a

case report

ABSTRACT

Introduction: Tooth loss in the maxillary pos-terior sites, in many cases involves a smallamount of remaining bone which precludesplacing dental implants. To solve this problemthere are techniques such as sinus lifting, butalthough it solves the problem in many cases,it is not without its complications. The migra-tion or displacement of dental implants toanatomical regions such as the maxillarysinus is a rare but possible complication.

Objective: To present a clinical case of adental implant that accidentally moved to themaxillary sinus, to describe the factors cau-sing this phenomenon and establishguidelines for treatment of this type of case.

Clinical case: Male patient, aged 32, whowas given osseointegrated implants in thesecond quadrant, came to our service andthrough a radiology study we saw the imageof a dental implant at the level of the maxi-llary sinus that was extracted using theintraoral approach. There were radiographycontrols monitoring progress for a year afterthe extraction of the implant.

Conclusion: There are many factors that canexplain the migration of a dental implant intothe maxillary sinus, and the current approachmust be to extract it well using either withintraoral approach or through nasal endoscopy.

KEY WORDS

Maxillary sinus; Migration; Implant.

Implante dental migradoal seno maxilar: a propósitode un caso

Ariño Domingo, P. Leco Berrocal, MI. Fernández Cáliz, F. Barona Dorado, C.; Martínez-González, JM. Implante dental migrado al seno maxilar: a propósito de un caso. Cient. Dent. 2012; 9; 1.

Ariño Domingo, PedroOdontólogo. Máster Cirugía Bucale Implantología. HospitalUniversitario de Madrid.

Leco Berrocal, María Isabel Profesora Asociada UEM.Profesora del Máster de CirugíaBucal e Implantología. HospitalUniversitario de Madrid.

Fernández Cáliz, FernandoProfesor del Máster de CirugíaBucal e Implantología. HospitalUniversitario de Madrid.

Barona Dorado, Cristina Subdirectora del Máster deCirugía Bucal e Implantología.Hospital Universitario de Madrid.

Martínez-González, JoséMaríaProfesor Titular de CirugíaMaxilofacial. UCM. Jefe deServicio de Cirugía Bucal eImplantología. HospitalUniversitario de Madrid.


Correspondencia:Pedro Ariño Domingo

Avenida de Valdemarín 118, bloque 2, bajo C. 28023 Madrid

Tel.: 620 419 [email protected]

Fecha de recepción: 8 de febrero de 2012. Fecha de aceptación para su publicación: 20 de marzo de 2012.



INTRODUCCIÓN

Durante la colocación de implantes dentales se han descritocomplicaciones. Éstas, presentan una incidencia entre el 5 yel 10%1. En la región posterior maxilar, la colocación deimplantes dentales supone un gran reto debido a la pobre den-sidad ósea de la zona, la insuficiente altura ósea y laneumatización del seno maxilar.

Las técnicas de elevación sinusal para la posterior colocaciónde implantes muestran muy buenos resultados.2 Sin embargo,si esta técnica no se realiza, la colocación de implantes cortossin la suficiente estabilidad primaria pueden llevarnos a com-plicaciones.

El desplazamiento de un implante dental al interior del senomaxilar puede ocurrir o de manera accidental o iatrogénica.Debido a la creciente demanda de los tratamientos implanto-lógicos que hay en la actualidad, cada vez es más frecuentela migración de implantes dentales, ya sea en el momento dela cirugía o bien posteriormente.2

Dicho desplazamiento puede desencadenar respuesta decuerpo extraño y provocar serias complicaciones como; cefa-leas en racimos, sinusitis crónicas, infecciones fúngicas ycambios neoplásicos3-5. A continuación se presenta un casoclínico de un implante dental migrado al seno maxilar sin mani-festaciones clínicas que se extrajo mediante un abordajeintraoral.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 32 años de edad que fue remitido al ser-vicio de Cirugía e Implantología Bucofacial del HospitalUniversitario de Madrid procedente de un centro privado,por presentar desplazamiento de un implante SIN® (Sin,Sao Paulo, Brasil) de 3,75 x 10 a nivel del 26 al seno maxi-lar. (Fig. 1)

Durante la anamnesis no se recogieron datos relevantes, poste-riormente y con el objetivo de confirmar el diagnóstico se solicitóuna ortopantomografía y una tomografía computerizada (TC) enlas que se pudo observar la migración de un implante al senomaxilar izquierdo. Se optó por realizar una cirugía con abordajeintrabucal para la extracción del mismo. (Fig. 2, 3 y 4)

Tras obtener el consentimiento informado por parte delpaciente, se procedió a realizar tratamiento quirúrgico delmismo mediante un abordaje intrabucal, bajo anestesia local.Se realizó la preparación del campo y desinfección con povi-dona yodada (Betadine ®). Se empleó técnica anestésicainfiltrativa con anestesico local (articaina 2% con epinefrina1:100.000). Se realizó una incisión en el fondo del vestíbulode espesor total y se fue diseccionando el colgajo mucoperiós-tico cuidadosamente para obtener una adecuada visibilidad dela pared anterior del seno maxilar. (Fig. 5)

Mediante el empleo de pieza de mano con fresa redondade carburo de tugsteno y abundante refrigeración se rea-

Ariño Domingo, Pedro; Leco Berrocal, María Isabel; Fernández Cáliz, Fernando; Barona Dorado, Cristina; Martínez-González, José María

Fig. 1. Ortopantomografía preoperatoria donde se aprecia la migración deun implante dental al interior del seno maxilar izquierdo.

Fig. 2. Imagen panorámica de la Tomografía Computarizada donde seobserva el implante dental migrado.

Fig. 3. Corte sagital maxilar de la Tomografía Computarizada donde seaprecia la localización del implante.

Fig. 4. Proyección coronal del maxilar donde se observa el implantemigrado al interior del seno maxilar izquierdo.


lizó una ventana vestibular para acceder al interior del senomaxilar, se removió la membrana de Schneider, una vezlocalizado el implante se extrajo mediante una pinzakocher (Fig. 6), se realizó la limpieza del seno maxilar, paraeliminar los restos de membrana así como los quistes deretención mucosos formados en el interior. (Fig. 7) Se irrigócon agua oxigenada. Se procedió a realizar la sutura noreabsorbible mediante seda trenzada 3/0 (Aragó®, Barce-lona, España), prestando especial atención en conseguirun cierre hermético.

Como tratamiento postoperatorio se prescribió antibiótico(amoxicilina 1 gr / ácido clavulánico 62.5 mg 2/12 horasdurante 15 días), antiinflamatorio (diclofenaco sódico 50 mg1/8 horas 4 días) y analgésico (metamizol magnésico 575 mg1/8 horas 4 días). Como medidas de higiene, enjuagues buca-les 3 veces al día, a partir del segundo día, con clorhexidinaal 0,2% durante 7 días.

A la semana de la intervención se reviso al paciente y la suturase retiró a los 15 días.

Se realizó revisión a los 6 meses. El paciente está asintomá-tico y en la TC se observa la recuperación del seno maxilar.(Fig. 8 y 9)

DISCUSIÓN

En la literatura científica se han descrito casos de migraciónde un implante dental al seno maxilar.2-10 Dicho desplaza-miento tiene como efecto adverso más frecuente la infeccióndel tejido que rodea al implante, al actuar como cuerpoextraño5, causando una reabsorción del hueso adyacente. Deesta manera aparecerán síntomas tales como sinusitis; rino-rrea o fístulas oro-sinusales.3-6 Por el contrario otros autoresasí como el caso presentado describen casos en los que elpaciente se muestra asintomático.2, 7, 9,10

Existen tres teorías que tratan de explicar el mecanismo porel cual el implante dental migra al seno maxilar. La primera de

43

Implante dental migrado al seno maxilar: a propósito de un caso

Fig. 6. Imagen clínica del momento de la extracción del implante dental.

Fig. 8. Ortopantomografía de control al año de la intervención.

Fig. 9. Tomografía Computarizada donde se observa la recuperación delseno al año de la intervención.

Fig. 5. Imagen clínica del lecho quirúrgico después de la incision y eldespegamiento muco-perióstico.

Fig. 7. Imagen clínica de los quistes de retención mucosos formados en elinterior del seno.


ellas nos habla de los cambios de presión producidos en elinterior del seno y de las fosas nasales, provocando un efectode succión debido a la presión negativa ejercida en dichascavidades.5, 8 La segunda teoría se basa en la reacción infla-matoria hacia el implante, provocando una pérdida ósea quese produce como consecuencia de la infección en la zona delimplante tras su colocación. Dentro de esta teoría encontra-mos también las peri-implantitis que produciendo la progresivareabsorción ósea pudiera permitir la movilidad del implante,permitiendo la comunicación de la flora oral con la flora sinusaldesencadenando una sinusitis. La ultima teoría es la mala dis-tribución de las fuerzas oclusales, de esta manera se podríaexplicar los casos de migración tardía tras años de de coloca-ción tanto del implante como de los componentes protéticos.5

Entre las opciones terapéuticas para la extracción del implantese encuentran el Cadwell-Luc o el abordaje endoscópico. Enel caso presentado se usó la clásica vía de abordaje de Cad-well- Luc, de manera intrabucal, a través del fondo devestíbulo, que presenta la ventaja de poderse realizar si la

migración se produce intraoperatoriamente además de permi-tir realizar el cierre de la comunicación oro-sinusal en el casode que esta existiera. 2,8-10

Sin embargo otros autores prefieren la utilización del abordajepor medio de endoscopio utilizando la vía transnasal, ya quese considera una técnica menos invasiva, al no requerir ni inci-sión, ni osteotomía, viéndose por tanto los tiempos quirúrgicosreducidos así como el postoperatorio.3-5,7, 11

CONCLUSIONES

La migración de un implante dental al seno maxilar es pocofrecuente y el factor etiológico no es conocido. Al no ser unhecho predecible debemos ser precavidos al colocar implan-tes cerca de estas cavidades naturales, teniendo en cuenta lascaracterísticas especiales del paciente, así como las de lazona receptora. El objetivo es obtener una buena estabilidadprimaria para obtener unos resultados predecibles.

Ariño Domingo, Pedro; Leco Berrocal, María Isabel; Fernández Cáliz, Fernando; Barona Dorado, Cristina; Martínez-González, José María

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Bibliografía

pregunta aun experto

¿Qué rol desempeña elodontólogo en el tratamiento del paciente oncológico? ¿Aportala tecnología láser algúnbeneficio en el tratamiento bucala estos enfermos?

Bisheimer Chemez, M. Sáez de la Fuente, I. ¿Qué rol desempeña el odontólogo en el tratamiento del paciente oncológico? ¿Aporta la tecnología láser algún beneficio en el tratamiento bucal a estos enfermos?. Cient. Dent. 2012; 9; 1.


Pregunta propuesta por la Dra. MarcelaBisheimer Chemez, especialista enMedicina Oral, Secretaria de la SociedadEspañola de Láser Odontoestomalógico(SELO). Vocal de Nuevas Tecnologías,Láser y Odontología Mínimamente Invasivade la Comisión Científica del COEM.

Responde la Dra. Isabel Sáez de la Fuente,profesora del Máster de Cirugía Bucal de laUniversidad de Sevilla. Vicepresidenta de laSociedad Española de Láser Odontoesto-malógico (SELO).


En la actualidad llegan a nuestras consultas un alto númerode pacientes oncológicos que van a ser sometidos a sesionesde radio y/o quimioterapia.

Debido a la alta incidencia de esta patología el odontólogodebe formar parte del equipo profesional, interviniendo tantoen la fase previa al tratamiento oncológico como durante ydespués del mismo intentando evitar, en la medida de lo posi-ble, los efectos indeseables de dicho tratamiento en el áreabucofacial realizando prácticas profilácticas, terapéuticas ypaliativas.

Cuando un paciente recibe una prescripción de tratamientooncológico resulta imperativo que el odontólogo le prepare,realizando una profilaxis dental, ejecutando las exodoncias delos dientes comprometidos e instaurando los tratamientos res-tauradores necesarios. (Se ha de procurar dejar al pacientecon una buena oclusión para que este no tenga problemas dedeglución y oclusión y así proteger la mandíbula y la articula-ción, ya que en tratamientos de cabeza y cuello sobre todoestas estructuras se suelen ver muy afectadas. En definitivase intenta eliminar todos los posibles reservorios bacterianosque pudieran ser causa de infecciones y controlar o eliminartodos los posibles factores de irritación local que pudieran ori-ginar lesiones en los tejidos blandos orales.

Durante las sesiones de quimioterapia o radioterapia nuestrospacientes podrán ver más comprometida su salud oral. Si losefectos secundarios en la cavidad oral no son tratados precoz-mente pueden progresar a complicaciones más gravespudiendo llegar a tener que suspender o alterar el tratamientooncológico previsto. Las diferentes pautas de tratamiento quereciben estos pacientes con citostáticos, radioterápicos y anti-bióticos puede ocasionar la aparición de diversas lesionessecundarias en la cavidad oral, entre las cuales la más impor-tante y grave es la mucositis. Se denomina mucositis a lainflamación-ulceración de la mucosa del tracto gastrointestinal,siendo la mucositis oral la más frecuente, con una incidenciade un 60% en estos casos.

Los síntomas de la mucositis evolucionan con dolor, produ-ciendo una incapacidad para tolerar los alimentos sólidos y/olíquidos y dificultando además el habla. Estas y otras limitacio-nes físicas comprometen aún más el estado psicológico delpaciente con la afectación de su autoestima, en un alto por-centaje.

TERAPIAS PARA LA PREVENCIÓN

Y TRATAMIENTO DE LA

MUCOSITIS

En la actualidad no existe una terapia específica. El trata-miento de la mucositis oral es sintomático y varía según laintensidad del mismo. La O.M.S. definió en 1979 el grado delas lesiones de la mucositis según la severidad de las mismasy propone unas recomendaciones para su tratamiento. Seestablecieron así cinco grados, siendo el 0 la ausencia delesiones y el IV la presencia de lesiones graves en extensióny profundidad.

La indicación del tratamiento se establece en función del gradode mucositis y se instaura el correspondiente a un grado supe-rior al que se ha establecido en el diagnóstico (TABLA 1). Másreciente son las recomendaciones de la Multinational Associa-tion of Supportive Care in Cancer and International Society ofOral Oncology (MASSCC/ISOO) para la prevención y el trata-miento de la mucositis oral.

Entre las terapias más utilizadas para la prevención y trata-miento de la mucositis se encuentran los anestésicos,antisépticos orales, protectores de la mucosa, crioterapia, sus-titutos de saliva, antibióticos para el control de la infección,inmunosupresores, antifúngicos, factores de crecimiento,inmunoglobulinas, etc. Todo esto acompañado de hábitosgenerales de higiene bucal, una adecuada nutrición y preven-ción de la deshidratación.

Bisheimer Chemez, Marcela; Sáez de la Fuente, Isabel

TABLA 1.

Escala Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Estomatitis OMS Asintomático Eritema, sensibilidad oral Eritema oral o úlceras Úlceras orales Alimentación Tolera dieta sólida Tolera dieta líquida oral imposible

Estomatitis por Asintomático Úlceras no dolorosas, Eritema doloroso, Eritema doloroso, edema Ulceración severa o quimioterapia eritema o sensibilidad edema o úlceras pero o úlceras que requieren requiere nutrición enteral NCI-CTC oral en ausencia de puede tragar hidratación IV o parenteral

lesiones

Estomatitis por Asintomático Eritema, dolor leve que Mucositis parcheada que Mucositis confluente, Ulceración, hemorragia radioterapia RTOG no requiere analgesia puede producir derrame fibrinosa confluente; o necrosis

serosanguinolento; dolor incluye dolor severo moderado que requiere que requiere narcóticos

analgesia


IMPLEMENTACIÓN DEL LÁSER EN

EL TRATAMIENTO DE LA

MUCOSITIS ORAL EN PACIENTES

ONCOLÓGICOS

La utilización de la tecnología láser en odontología ha demos-trado una constante evolución y desarrollo.

Se deben distinguir dos grandes grupos de láseres: los de altapotencia o quirúrgicos y los de baja potencia o también deno-minados terapéuticos (low level laser therapy o LLLT). Losprimeros tienen un efecto térmico ya que son capaces de con-centrar una gran cantidad de energía en un espacio muyreducido y ello se demuestra por su capacidad de corte, coa-gulación y vaporización. Por otro lado, los láseres de bajaenergía carecen de este efecto térmico ya que la potencia queutilizan es menor y la superficie de actuación mayor, y de estemodo el calor se dispersa; sin embargo producen un efectobioestimulante celular. Su aplicación fundamental es para ace-lerar la regeneración tisular y la cicatrización de las heridasdisminuyendo la inflamación y el dolor. Los láseres de bajapotencia, debido a la fotoestimulación que producen, han sidoutilizados en varios campos de la medicina. Los estudios clí-nicos han demostrado que los láseres de baja potencia tienenefectos analgésicos eficaces y ayudan a acelerar la cicatriza-ción del tejido lesionado.

En estudios científicos publicados de larga data ya se demos-traba que la aplicación de radiaciones láser puede reducir elgrado de severidad de la mucositis oral inducida por altasdosis de quimioterapia6;7.

En el Hospital Universitario Virgen del Rocío (Unidad de Ges-tión Clínica de Cirugía Oral y Maxilofacial), en coordinacióncon el Prof. D. Torres Lagares, co-director del Máster de Ciru-gía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad deSevilla y con la colaboración clínica de la Dra. P. BargielaPérez atendemos las necesidades odontoestomatológica depacientes oncológicos, instaurando tratamientos profiláctico,terapéutico y paliativo de las lesiones mucogingivales colate-rales a la radio y quimioterapia.

Hemos establecido un protocolo de actuación con láser debaja potencia (diodo 810 nm; 0,5 watt fotopulsado 50-50durante 60 sg en 4-6 sesiones, 2 sesiones semanales).

Los pacientes experimentan una clara mejoría clínica y sinto-mática por lo que los resultados obtenidos son altamentesatisfactorios.

Resumiendo, la mucositis puede limitar la capacidad delpaciente para tolerar el tratamiento de quimioterapia y/o radio-terapia dando como consecuencia el retraso y/o alteración delas sesiones previstas, limitando en algunos casos la eficaciade la terapia oncológica.

La identificación y el tratamiento precoz de las lesiones buco-dentales revisten una importancia fundamental en la calidadde vida de estos enfermos.

Me gustaría destacar la importancia de la instauración demedidas preventivas para evitar la mucositis, reducir su gra-vedad y sus complicaciones concomitantes. Es muyimportante el papel del odontólogo que debe explorar y diag-nosticar el estado de salud basal del paciente oncológico puesel grado de mucositis se relaciona con el estado previo de lacavidad oral. Corroboramos y recomendamos el uso de láserde baja potencia como una herramienta complementaria muyeficaz y de fácil manejo para el control y tratamiento de lasmucositis oral en pacientes con prescripción de radio y/o qui-mioterapia.

47

¿Qué rol desempeña el odontólogo en el tratamiento del paciente oncológico? ¿Aporta la tecnología láser algún beneficio en el tratamiento bucal a estos enfermos?

FOTO NO VALE MANDAR EN ALTA


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Bibliografía


RESUMEN

Introducción: La insuficiencia renal es unproceso que denota una pérdida de capa-cidad funcional de las nefronas. Seclasifica en aguda, subaguda y crónicabasada en su forma de aparición y, sobretodo, en relación a las posibilidades derecuperación de la lesión estructural. Apesar de que la insuficiencia renal agudaes reversible en la mayoría de los casos,presenta un curso progresivo hacia lainsuficiencia renal terminal, incluso aun-que la causa de la nefropatía inicialdesaparezca. La diálisis conduce a altera-ciones sistémicas y complicacionesorales, y si a esto le sumamos la falta decumplimiento de los hábitos de higieneoral por parte de muchos de estos pacien-tes, esta población presenta unaprevalencia mayor de lesiones orales.

Objetivo: El objetivo de esta revisión hasido evaluar las alteraciones bucales depacientes con insuficiencia renal.

Métodos: Se realizó una búsqueda siste-mática en Enero de 2012 en la base dedatos PubMed con las palabras clave:renal failure, dentist, haemodialysis y oralhealth.

Resultados: Los pacientes con insufi-ciencia renal crónica presentan mayorprevalencia de xerostomía, hiperplasiagingival, placa supragingival, gingivitis ymayor número de dientes con pérdida deinserción. Los niños con insuficienciarenal presentan un retraso en la erupcióndental y alteraciones en el esmalte. Sinembargo, estos pacientes presentan unabaja prevalencia de caries.

Conclusión: La insuficiencia renal cró-nica tiene muchas implicaciones en

Oral manifestations

of renal

insufficiency

ABSTRACT

Introduction: Renal insufficiency is a pro-cess that presents a loss of functionalcapacity of the nephrons. It is classified asacute, subacute and chronic based on theform of its appearance and, above all, inrelation to the possibilities of recovery ofthe structural lesion. Despite the fact thatacute renal insufficiency is reversible inthe majority of the cases, it presents aprogressive course towards terminal renalinsufficiency, even though the cause of theinitial nephropathy may disappear. Dialy-sis leads to systemic alterations and oralcomplications, and if we add to this thelack of compliance with good oral hygienehabits by many of these patients, thispopulation presents a greater prevalenceof oral lesions.

Objective: The objective of this reviewhas been to evaluate the oral alterationsof patients with renal insufficiency.

Methods: A systematic search was con-ducted in January 2012 of the PubMeddatabase with the key words: renal failure,dentist, haemodialysis and oral health.

Results: The patients with chronic renalinsufficiency present greater prevalence ofxerostomy, gingival hyperplasia, supragin-gival plaque, gingivitis and greater numberof teeth with loss of attachment. Childrenwith renal insufficiency present a delay indental eruption and alterations in the ena-mel. However, these patients present alow prevalence of cavities.

Manifestaciones orales en lainsuficiencia renal

Curto Aguilera A. Manifestaciones oral en la insuficiencia renal. Revista Científica Dental. Cient. Dent. 2012; 9; 1.

Curto Aguilera, AdriánLicenciado en Odontología. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca.


Correspondencia:Adrián Curto Aguilera

C/Eras, 4. 37710. Candelario (Salamanca)

[email protected]

Fecha de recepción: 5 de febrero de 2012.Fecha de aceptación para su publicación: 26 de marzo de 2012.



INTRODUCCIÓN

En los países desarrollados estamos asistiendo a un progre-sivo incremento en la incidencia y prevalencia de insuficienciarenal, especialmente de evolución crónica. Las causas queexplican este incremento son fundamentalmente el progresivoenvejecimiento de la población y la elevada prevalencia depatologías como la hipertensión arterial y la diabetes.

El término insuficiencia renal indica un síndrome clínico-bioló-gico, de diversa etiología, causado por una disminuciónimportante en la capacidad depuradora renal. Puede instau-rarse de manera rápida (insuficiencia renal aguda) opresentarse de forma progresiva (insuficiencia renal crónica).

La insuficiencia renal aguda se caracteriza por una rápida dis-minución (en horas a semanas) en la tasa de filtraciónglomerular y por la retención de desechos nitrogenados en lasangre, como el nitrógeno ureico y la creatinina. La insuficien-cia renal crónica se define como el daño renal secundario adiferentes etiologías que conduce a una disminución en la tasade filtrado glomerular sostenida durante tres meses o más.

El comportamiento clínico de ambas formas patológicas va aser diferente. Las posibilidades de recuperación funcional sonmucho mayores en la forma aguda, mientras que la forma cró-nica conduce en la mayoría de casos a una situación deinsuficiencia renal terminal.

Según la Organización Mundial de la Salud la insuficienciarenal es la afección renal más prevalente en la población. Esde destacar la escasez de estudios donde se analice la preva-lencia de la insuficiencia renal en la población general, si bienexiste amplia literatura donde se describen los datos epide-miológicos correspondientes a los tratamientos sustitutivos(hemodiálisis y trasplante renal) que se aplican cuando el nivelde función renal está seriamente comprometido. En Españaun estudio de Simal F y cols., en 2004, cifra la prevalencia deinsuficiencia renal en la población general adulta en un 8%1.En niños y adolescentes se observa un aumento en el aclara-miento de creatinina proporcional a la edad según Argüelles Ry cols., 19942.

Estos pacientes presentan un gran número de signos y sínto-mas sistémicos (alteraciones hidroelectrolíticas, hipertensiónarterial, acidosis, proteinuria, anemia, alteraciones en el meta-

bolismo fosfocálcico, retraso en el crecimiento, etc). En unestadio inicial la insuficiencia renal puede controlarse adecua-damente con una dieta correcta y con fármacos. Cuando latasa de filtrado glomerular desciende por debajo de 15 ml/minse denomina insuficiencia renal crónica terminal siendo nece-sario en estos casos terapias de reemplazo como puede serla diálisis peritoneal o la hemodiálisis cuya función principal escompensar parcialmente la función renal disminuida. Esteperiodo de tratamiento paliativo debería ser corto hasta que seconsiguiera llegar al trasplante renal, mejorando significativa-mente la función renal y la calidad de vida de estosindividuos3,4.

MÉTODOS

Se ha realizado una revisión bibliográfica de los artículos inde-xados en la base de datos PubMed sobre aquellos estudiospublicados hasta Enero de 2012 y que tratan sobre las impli-caciones de la insuficiencia renal en odontología. Seemplearon las palabras clave: renal failure, dentist, haemo-dialysis y oral health.

MANIFESTACIONES ORALES:

Esta patología implica importantes repercusiones en odonto-logía (tabla 1 y 2). Es necesario conocer por parte delodontólogo esta situación para poder llevar a cabo un ade-cuado y correcto tratamiento dental5,6. Estos pacientes, engeneral, presentan un peor estado bucodental en comparacióncon el resto de la población general7,8.

TABLA 1: . MANIFESTACIONES ORALESEN LA INSUFICIENCIA RENAL ENPACIENTES ADULTOS (FIG. 1,2).

Aumento en la incidencia de patología periodontal (gingivitis)

Aumento de la pérdida de inserción periodontal

Aumento en la incidencia de patología periapical

Xerostomía

Curto Aguilera, Adrián

odontología. El odontólogo debe conocer las alteracionesorales más comunes que se producen en estos pacientespara realizar un tratamiento dental adecuado.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia renal; Salud oral; Hemodiálisis.

Conclusion: Chronic renal insufficiency has many implica-tions in dentistry. Dentists must know the most commonoral alterations that occur in these patients in order to carryout an appropriate dental treatment.

KEY WORDS

Renal insufficiency; Oral health; Haemodialysis.


TABLA 2: . MANIFESTACIONES ORALESEN LA INSUFICIENCIA RENAL ENPACIENTES PEDIÁTRICOS.

Retraso en la erupción dental

Hipoplasia del esmalte

Hiperplasia gingival

En esta situación es necesario diferenciar entre aquellospacientes que padecen insuficiencia renal aguda o crónica.Los casos registrados de insuficiencia renal en un estadioinicial no evidencian alteraciones a nivel oral9. Por el con-trario en aquellos pacientes que padecen insuficienciarenal crónica se han observado ciertas alteraciones orales.Las manifestaciones orales de la insuficiencia renal crónicason secundarias a las manifestaciones sistémicas de laenfermedad10,11.

En el paciente adulto la manifestación oral secundaria a lainsuficiencia renal que se encuentra con mayor incidenciaes la patología periodontal12. En estos pacientes es carac-terístico un aumento de la placa bacteriana a nivel

supragingival desencadenando mayor predisposición apadecer gingivitis13,14 y periodontitis15,16.

En relación a la patología periapical Thorman R y cols., en2009, observaron un aumento significativo de este tipo delesiones15.

Se observa también una disminución en la tasa de flujosalival y como consecuencia se presenta frecuentementeen estos pacientes xerostomía17. Estudios realizados porEpstein SR y cols., en 1980, demuestran un aumento de laconcentración de urea salival en los pacientes sometidos adiálisis18.

En el paciente pediátrico también es característico elaumento de la placa bacteriana supragingival, así como lapresencia de gingivitis e hiperplasia gingival. Ademáscuando la insuficiencia renal se produce durante el procesode organogénesis dental aparecen casos de retraso en laerupción dental e hipoplasias del esmalte19,20.

Es destacable que tras el análisis de la presencia de cariesen estos pacientes no se observa un aumento estadística-mente significativo de esta lesión en relación a la poblacióngeneral21-23.

Galili D y cols., en 1983, afirman que la insuficiencia renalasí como el tratamiento mediante hemodiálisis puedenactuar como un factor protector frente a la aparición decaries aunque desconocen el posible mecanismo impli-cado24.

IMPLICACIONES

ODONTOLÓGICAS:

A la hora de tratar a estos pacientes es necesario conocercon exactitud el grado de insuficiencia renal que padecen.Aun en los sujetos que presenten una insuficiencia renalleve se produce la acumulación de los productos del meta-bolismo del organismo. Es de destacar el aumento de laconcentración de urea que altera la función plaquetaria. Siel paciente se encuentra en tratamiento con hemodiálisises necesario saber si recibe tratamiento con heparina.Cualquier intervención odontológica debe realizarse el díadespués de la sesión de diálisis.

Los pacientes en tratamiento con hemodiálisis y los tras-plantados renales deben ser candidatos a la profilaxisantibiótica antes de aquellos tratamientos dentales queimpliquen sangrado, en función del estado general delpaciente y de la intervención que se vaya a realizar25,26.

En cuanto a la prescripción de fármacos en aquellos quese eliminan por vía renal es necesario ajustar su dosissegún el estado funcional del riñón. Esto se puede conse-guir mediante dos vías: bien reduciendo la cantidad dedosis del fármaco en cada toma o aumentando el intervaloentre las diferentes dosis.

En relación a los analgésicos respecto a los opiáceos

51

Manifestaciones orales en la insuficiencia renal

Fig. 1. Fotografía intraoral de paciente con insuficiencia renal donde seobserva movilidad dental, bolsas periodontales, lesiones de furcación,inflamación gingival y acúmulo de placa bacteriana17.

Fig. 2. Ortopantomografía donde se observa gran pérdida ósea, presenciade cálculo interproximal y abscesos periapicales17.


menores es necesaria una reducción de la dosis. Losantiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden provocannefropatía si se consumen de manera prolongada por loque se recomienda la reducción de su dosis evitándose laadministración de la fenilbutazona y el sulindaco en la insu-ficiencia renal grave. Con el paracetamol será necesarioalargar el intervalo de la administración al igual que elácido acetilsalicílico que está prohibida su administraciónen la insuficiencia grave. También es aconsejable reducirla dosis de corticoides.

En relación a los antibióticos se debe disminuir la dosis ala mitad de amoxicilina y ampicilina si el aclaramiento decreatinina es inferior a 40 ml/min.

En cuanto a los anestésicos locales existe diversidad de opi-niones. Ayoub ST y cols., en 199227, indicaron que en el casode insuficiencias renales que requieran tratamiento con hemo-diálisis está contraindicado el uso de anestésicos locales,siendo esta apreciación actualmente exagerada. Sin embargosí que se recomienda controlar la dosis de anestésico local enlos pacientes con insuficiencia renal grave28-30.

CONCLUSIONES

En resumen, la presencia de insuficiencia renal en los pacien-tes que demandan tratamiento odontológico tiene granrepercusión en nuestro medio, no sólo debido a la afectaciónsistémica de la enfermedad sino también a la presencia deciertas manifestaciones y lesiones orales con mayor frecuen-cia que en la población general. También debemos conocerque estos pacientes padecen mayores niveles de ansiedadante los tratamientos dentales14.

Estas manifestaciones únicamente se presentan en aquellosindividuos con una insuficiencia de evolución crónica, ademásla patología oral difiere si se trata de pacientes adultos opacientes pediátricos. De estas lesiones la que se presentacon mayor incidencia es la afectación a nivel periodontal31.

Es imprescindible una correcta comunicación entre el nefró-logo que trate al paciente y el odontólogo para poder llevar acabo un adecuado tratamiento dental y conocer con exactitudel nivel de gravedad de nuestro paciente32,33.

Curto Aguilera, Adrián


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Bibliografía

PUBLICIDADORAL B: KUKIDENT

Puesta al día

RESUMENLos adhesivos para prótesis removiblesson un método alternativo para pacientesque presentan condiciones particularespor lo tanto es nuestra obligación comoprofesionales estar debidamente informa-dos para poder prescribirlos adecuada-mente, conociendo sus presentaciones,formulaciones, indicaciones y contraindi-caciones para cada tipo de paciente y suscircunstancias particulares.

PALABRAS CLAVE:Ameloblastoma; Adhesivos dentales.

Update on adhesives

for removable

prostheses

ABSTRACT:The adhesives for removable prosthesesare an alternative method for patients thatpresent particular conditions on which it isour obligation as professionals to be dulyinformed in order to be able to prescribethem appropriately, knowing their presen-tations, formulas, indications and contrain-dications for each type of patient and theirparticular circumstances.

KEY WORDSAmeloblastoma; Dental adhesives.

Puesta al día en adhesivospara prótesis removibles

Álvarez Quesada C.; García Vázquez, M.T.; García Vázquez, E.Puesta al día en adhesivos para prótesis removibles. Cient. Dent. 2012; 9; 1.

Álvarez Quesada C.Dra. en Medicina y Cirugía.Especialista en Estomatología.Prof. Titular del Departamento deOdontología. Facultad deCiencias Biomédicas.Universidad Europea de Madrid.

García Vázquez M.T.Dra. en Odontólogia .Especialistaen Medicina Oral U.C.M. ProfAyudante UEM.

García Vázquez E. Odontólogo. Máster enPeriodoncia U.E.M. EspecialistaUniversitario en Medicina OralU.C.M. Prof Ayudante UEM.


Correspondencia:Carmen Álvarez Quesada

Departamento de Odontología. Facultad de Ciencias de la Salud.

Universidad Europea de MadridUrbanización el Bosque.

Calle del Tajo S/N. 28670 Villaviciosa de Odón.

Madrid [email protected]

Fecha de recepción: 21 de noviembre de 2011. Fecha de aceptación para su publicación: 20 de diciembre de 2011.


INTRODUCCIÓN

En la actualidad las posibilidades terapéu-ticas para los pacientes se han multipli-cado y los que anteriormente necesitabanprótesis completas gracias a los avancesde la cirugía implantológica, a los nuevosdiseños y materiales para prótesis y a lastécnicas de regeneración ósea y tisular,han mejorado sus expectativas y su cali-dad de vida.

Pero aún quedan muchos pacientes quepor sus condiciones particulares, comolos que presentan un alto grado de reab-sorción ósea, tumores, cirugías agresivas,inmunodeprimidos, irradiados, o simple-mente por condiciones económicas, quedadas estas situaciones, son candidatosal uso de las prótesis removibles conven-cionales. Dichas prótesis aun estando biendiagnosticadas, bien diseñadas y elabo-radas, muchas veces por causas ajenasal odontólogo, no son bien aceptadas porlos pacientes, los cuales se sientes inse-guros al llevarlas por su movilidad, o tienenmiedo a su desinserción o no se adaptancorrectamente a las funciones masticato-rias, por lo que se hace necesario el usode los adhesivos para prótesis para me-jorar el soporte, la estabilidad, la retención,la función, en definitiva la comodidad delusuario.

Los adhesivos para prótesis nunca hantenido mucho predicamento entre los pro-fesionales de la odontología, pero es unmétodo alternativo para este tipo de ca-sos, y por lo tanto es nuestro deber estardebidamente informados, para poderprescribir, conociendo los tipos, formula-ciones, indicaciones y contraindicacionespara cada tipo de paciente y sus circuns-tancias particulares.

ANTECEDENTES

HISTÓRICOS

Los adhesivos o fijadores para prótesisdentales comenzaron a utilizarse en el si-glo XVIII, siendo recetados, elaborados ydispensados por los antiguos boticarios.Pero es el siglo XX cuando aparece laprimera patente en 1913 en Estados Uni-dos, y surgen las primeras referencias pu-blicadas donde se indicaban el númerode pacientes que los utilizaban y las nu-merosos empresas que los fabricaban.

Surgieron más patentes también en lasdécadas posteriores de los 20s y los 30s(1,2).

En 1935 la A.D.A. habla de los adhesivosrefiriéndose a ellos como “remedios den-tales aceptados “(3).

Antes y durante la década de los 60s losadhesivos estaban basados en la utiliza-ción de gomas y resinas vegetales comola karaya, el tragacanto, el xantan y laacacia, que cuando contactaban con elagua o la saliva formaban una sustanciaviscosa que producía cierta adhesión noiónica, pero no cohesión, por lo que suvida útil era corta y no eran muy satisfac-torios. Estos adhesivos basados en go-mas son solubles en líquidos calientescomo el café, el té, sopas etc. y la karayaen concreto, podía dar reacciones alérgi-cas.

Las mezclas y formulaciones actuales quepredominan hoy en el mercado, están for-madas por polímeros naturales (vegeta-les) y sintéticos, que al hidratarse aumen-tan de volumen, ocupando un espacioentre los tejidos orales y la prótesis dental,con lo que se produce una adhesión iónicay una cohesión, con lo que el efecto encuanto a duración es mayor.

DEFINICIÓN

Un adhesivo es una sustancia que sirvepara unir dos superficies de dos materia-les. (4) Una definición más completa sería“un adhesivo es una sustancia o conjuntode ellas, cuya función es unir y cerrar her-méticamente una interfase formada porlas dos superficies de los dos materiales”.

MECANISMO DE

ACCIÓN

Los adhesivos para prótesis se dispensanen forma de polvos, pastas o cremas yalmohadillas (láminas o tiras -strips) quese transforman en una película adherenteal hidratarse con agua o con la saliva.Forman una sustancia muy viscosa, másque la película salival en la interfase entreprótesis y tejido oral, el adhesivo se vuelvecohesivo, con lo que hace que este espa-cio entre ambas se oblitere y que aumentede esta manera la retención de forma con-siderable y la estabilidad del conjunto.

ESTUDIOS QUE LOS

AVALAN

En los estudios recientes realizados in vi-tro en 2010 de Chowdhary y colaborado-res, (5) se comparan diferentes adhesivoscomerciales para prótesis removibles, conel objetivo de medir los efectos de la re-tención y adhesión de las prótesis contrala superficie de un cristal, demostrándoseen ellos su alta resistencia a la desinser-ción en todas sus tipos (saliendo un pocomás favorecidos la formulación en polvoque en crema) alcanzando sus máximosvalores utilizando saliva artificial.

Otros trabajos ya clásicos como en 2001,de Makihira, Nikawa y colaboradores (6),donde se estudiaban también in vitro ad-hesivos para prótesis, demostraban queel crecimiento de colonias de Candida Al-bicans estaba favorecido por la mala hi-giene del paciente, al igual que en otrosestudios, observaron que la disminucióndel pH (por debajo de de 5,5) favorecidoeste por el uso de adhesivos para prótesisdentales, facilita el aumento del creci-miento de colonias de hongos.

Existen publicaciones donde se estudianlos adhesivos para prótesis en pacientesque presentan lesiones aftosas en muco-sas y de liquen plano erosivo y que con lautilización de adhesivos para prótesis, es-tas lesiones se ven muy mejoradas y aveces hasta erradicadas. Se cree que pu-diera ser debido a los componentes quellevan en su composición, como la carbo-ximetil celulosa y copolimeros de viniloque favorecen dichos efectos, segúnafirma Lo Muzo y colaboradores (7).

Hay numerosos estudios sobre la utiliza-ción de adhesivos sobre pacientes edén-tulos portadores de prótesis removibles,como los trabajos de Rendell (8) sobre10 pacientes que utilizaban adhesivosdentales y en otro grupo de 10 que no losutilizaba, mas el grupo control de otros10, para comprobar si se reducían los mo-vimientos de la prótesis mandibular du-rante la masticación. Utilizó un magnetó-metro y como estándares usó de alimento,albaricoques y pan blanco. Todos utiliza-ron el mismo adhesivo comercial (Fixo-dent ®), comprobándose que mejorabanlas fuerzas de masticación en cuanto alos alimentos y que disminuían los movi-mientos de la prótesis mandibular, tras de


Álvarez Quesada, C.; García Vázquez, M.T.; García Vázquez, E.

utilización del producto, a las 2 horas y alas 4 horas, aproximándose a los valoresdel grupo control. Con lo que se demos-traba que el adhesivo favorece rápida-mente y de forma natural la retención yestabilidad de la prótesis y que el tiempoeficaz de retención ronda de 6 a 8 horas.

En el estudio de Zhao y colaboradores(9) sobre 10 pacientes edéntulos que lle-vaban prótesis completas, que utilizabanadhesivos dentales, se analizaron las fuer-zas masticatorias producidas sobre pró-tesis nuevas y sobre prótesis antiguas.Posteriormente se les paso un cuestiona-rio a todos. En pacientes se observó quelas fuerzas masticatorias aumentaban conel uso del adhesivo fundamentalmente enlas prótesis antiguas y que mejoraba laeficacia masticatoria. Con respecto a laopinión de los pacientes, estos reflejaronmayor satisfacción con su utilización y me-jora de su masticación.

En un artículo publicado en 2010 porKoronis y colaboradores (10) sobre 30pacientes edéntulos que presentabanuna disminución de los rebordes alveo-lares y tejidos de soporte (índice de Ka-put), se utilizaron tres adhesivos paraprótesis siguiendo las instrucciones delfabricante (Fitydent ®, Protefix®, Sea-bond®). Los pacientes se ponían el ad-hesivo 48 horas de manera continua enla prótesis inferior y luego pasaban 24horas sin utilizarlos, posteriormente re-llenaban un cuestionario en el cual seobservó que el adhesivo producía massatisfacción en los pacientes que losutilizan en cuanto a que mejoraban lahabilidad masticatoria sobretodo en lospacientes con menor reborde alveolary mas deficiencias de sujeción.

Wang y colaboradores en 2010 (11) enun estudio piloto, midieron las fuerzasoclusales (Gnatometro) en 24 pacientesque llevaban prótesis completas supe-riores y prótesis parciales inferiores,tanto a nivel de incisivos como en pre-molares, para medir las fuerzas nece-sarias para remover las prótesis con ysin la utilización de adhesivos, obser-vando que los adhesivos mejoraban laretención de ambas prótesis como sifuesen nuevas.

En un articulo reciente de Pradies y cola-boradores en 2009 (12) compararon dosadhesivos en una población de 34 pa-

cientes edéntulos que llevaban prótesiscompleta superior e inferior, utilizando unGnatometro y un dimamómetro para me-dir los movimientos funcionales, en pa-cientes que no utilizaban adhesivos y enpacientes tras dos semanas de utilizaciónde dos adhesivos (KuKident Classic ®yKukident Pro®) Observaron que con elgnatometro había diferencias significativasentre los pacientes que utilizaban adhesi-vos y entre los que no los usaban, no ha-bía diferencias estadísticamente significa-tivas entre los dos adhesivos utilizados,los resultados con el dinamómetro pre-sentan una alta significación estadísticaentre el maxilar y la mandíbula de los pa-cientes que utilizaban adhesivos y los queno los utilizaban. La evaluación subjetivade los pacientes era a favor del uso delos adhesivos ya que les representabamayor estabilidad y retención de sus pró-tesis dentales.

Los trabajos de Coates (13), realizadossobre poblaciones de australianos en Ade-laida sobre 146 pacientes edéntulos (52varones y 96 mujeres, que llevaban pró-tesis por mas de 10 años y otros por másde 20 años) analizaron las respuestas aun cuestionario sobre el uso de adhesivosdentales, y se comprobó que un 52% delos pacientes no tenían necesidad deusarlos, ni los usaban, 32,9% de los pa-cientes los utilizaban a veces, y un 6,9%de los pacientes lo utilizan siempre a dia-rio, encontrando que un 8,2 % no conocíasu existencia.

Otros estudios en poblaciones de pacien-tes edéntulos, que llevaban prótesis com-pletas, como los realizados por Chowd-hary y colaboradores en 2011 (14), enpoblaciones de la India (135 pacientescon edad media de 69,28 años), medianteun cuestionario, observaron los hábitosde los pacientes en cuanto a limpieza dela prótesis y número de veces realizada(siendo un 97,6% los que lo realizabanuna vez al día ). Los elementos utilizadospara la higiene como el cepillo o la pastade dientes para su limpieza (un 94,96 %),el 36 % duerme con ella, el 100 % la re-mueven antes de dormir y solo el 67,2%la remueven alguna vez mas al día, el32,2% la ponen en agua, el 35 % usa ad-hesivos para prótesis y el 50 % presenta-ron alguna vez úlceras en la mucosa oral.

Sumita y colaboradores en 2011 (15), es-

tudiaron el uso de adhesivos para prótesisen pacientes edéntulos tras cirugía delmaxilar que sufrían deficiencias, paracompensar utilizaban dicho productos.Fueron 8 pacientes clasificados en tresgrupos (un grupo que tenía mas superficieósea remanente, otro grupo de grado me-dio y el último con graves deficiencia) uti-lizando un adhesivo comercial (Poligrip℗)posteriormente se les aplico un test deinteligencia y otro de habilidad. Los efectosdel adhesivo dependen de la cantidad desoporte óseo y los resultados en cuanto ala función masticatoria dependen en unbuen grado del nivel de inteligencia y ha-bilidad que presentan los pacientes

Un artículo de Valle y colaboradores en2007 (1) realizado para observar la de-manda de adhesivos para prótesis me-diante una encuesta pasada en 40 far-macias de tres comunidades autónomas(Madrid, Valencia y Castilla la Mancha)demostró que el formato crema era el másdemandado por los pacientes, seguido dealmohadillas (láminas o tiras ) y en últimolugar el polvo, que el prescriptor en la ma-yoría de los casos era el propio paciente,seguido del dentista y por último del far-macéutico y que en cuanto presentación/ precio, la crema es un poco mas carapero presentaba mayor numero de apli-caciones que las almohadillas, pero estastienen menor número de aplicaciones enconsecuencia salen económicamente me-nos rentables.

COMPOSICIÓN

Los adhesivos para prótesis dental llevanen su composición farmacológica diferen-tes tipos de sustancias que podemos cla-sificar en tres grandes grupos:

a) Metil celulosa, hidroximetil celulosa, car-boximetil celulosa (CMC), celulosa só-dica, óxido de polietileno, polivinilmetiléter o Gantrez polímeros y sales (Ca –Zn y más tarde Ca – Na), polivinil acé-tico, derivados acrílicos, y gomas ve-getales como karaya, tragacanto, aca-cia, xantan, que proporcionanviscosidad y pegajosidad que favorecenla adhesión.

b) Tetraborato sódico, borato sódico, eta-nol, hexaclorofeno, polivinil pirrolidona(povidona) como agentes antimicrobia-nos.


Puesta al día en adhesivos para prótesis removibles

c) Saborizantes como los aceites de men-tol, de pipermín, manzanilla, salvia, aloevera, mirra, colorantes como el red dry,conservantes como borato de sodio ymetil parabeno.

En la tabla 1 exponemos las indicacionesy contraindicaciones de la utilización deadhesivos para prótesis removibles y enla tabla 2, las ventajas e inconvenientesde su utilización

PRESENTACIONES

a) Polvos: aparte de los componentes co-munes, presentan oxido de Mg, fosfatosódico, silicato cálcico o estearato cál-cico, que facilitan la formación de polvo.

b) Pastas o cremas: incluyen también per-trolatum, aceites minerales, oxido depolietileno, dióxido de silicona y vaselinaque facilitan su aplicación y favorecenla adhesión.

c) Almohadillas, láminas o tiras: presentanuna fabricación por capas y varía suentramado, siendo más finas las últi-mas. Presentan en su interior polioxidode etileno y alginato sódico.

En la tabla 3, exponemos la comparaciónentre los diferentes adhesivos para pró-tesis que incluye la marca, los tipos depresentación,el laboratorio farmacéuticoy detalles de su composición.

PROPIEDADES

IDEALES SEGÚN

LA A.D.A.

- Ausencia de toxicidad

- Biocompatibilidad con los tejidos orales

- Buenas propiedades organolépticas ( sa-bor, olor, color)

- No alterar el sentido del gusto

- Preservación de la integridad de los teji-dos y de la prótesis

- Capacidad para inhibir el crecimiento demicroorganismos

- Proporcionar retención y estabilidad

- Bajo coste económico

ADVERTENCIAS O

EFECTOS ADVERSOS

- En pacientes con pocos hábitos higiéni-

cos podrían favorecer el acúmulo deplaca bacteriana, que podría dar infla-maciones e irritaciones de la mucosa.

- Crecimiento de Candida Albicans, hayestudios muy variados con resultadoscontrapuestos, algunos autores comoStafford16 refieren que los adhesivos fa-cilitan la disminución del pH aumentanlas posibilidades de colonización, peroparece ser que lo que favorece es lamala higiene del paciente y el acúmulo

de placa, no el adhesivo en si mismo(Nikawa)17, otros autores afirman quelos adhesivos liberan sustancias antifun-gicas (hexaclorofeno, tétraborato sódico)como indican los trabajos Kelsey18.

- Efectos psicológicos como las nauseas,vómitos, disfagia y tos por la introducciónde sustancias nuevas en la boca, al prin-cipio del tratamiento, pero estos efectosse suelen perder con el tiempo.

- Enrojecimiento de mucosas por irritación



TABLA 1. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONESDEL USO DE ADHESIVOS PARA PRÓTESISREMOVIBLES

Indicaciones Contraindicaciones Prótesis inmediatas -provisionales Como rebase

Prótesis removibles Fracturas de prótesis

Remodelaciones protéticas Alergia a algún componente

Refuerzo psicológico (miedos, Prótesis mal confeccionadasestrés, autoestima)

Desórdenes neurológicos Prótesis bien adaptadas

Alteraciones de la sensibilidad Alteraciones mucosas (hiperplasias, y parálisis muscular tumores benignos, malignos )

Accidentes cerebrovásculares Infecciones (bacterias, cándida albicans)

Cirugías traumatológicas Pacientes con mala higiene oralo tumorales orales

Alteraciones sistémicas de glándulas Pacientes con incapacidad mental o salivales (xerostomía, hiposialia) psicológica

Irradiaciones e cabeza y cuello Pérdida excesiva de la dimensión vertical

Hipersensibilidad de la mucosa o tendencia a ulceraciones mucosas

Medicados (neurolépticos, fenotiacidas,tranquilizantes, medicación gastrointestinal, y para la xerostomía, medicados de disquinesias )

Estructuras anatómicas comprometidas

Factores económicos

TABLA 2. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOSADHESIVOS PARA PRÓTESIS REMOVIBLES

Ventajas Desventajas Psicológicas (seguridad, tranquilidad, Textura, olor, sabor, desagradables?confianza)

Disminución del movimiento, mayor Dificultad de aplicación comodidad, estabilidad y retención

Favorecen las funciones de Dificultad de limpiezamasticación, fonación

Disminuye el acúmulo de partículas en la interfase

Mejora el aliento

a alguno de sus componentes o alergiaconcreta a alguno de ellos.

- Alteraciones digestivas, dolores e irrita-ciones gástricas por ingesta involuntariadel producto.

EDUCACIÓN AL

PACIENTE

Los dentistas necesitan conocer y estarfamiliarizados con los adhesivos para pró-tesis en cuanto a las marcas, las diferen-tes formas de presentación, sus formulaciones, indicaciones y contraindi-caciones, por varias razones:

a) Identificar las condiciones especialesde cada paciente, los que lo necesitany los que no.

b) Educar a los pacientes en su forma deutilización, ventajas e inconvenientespara cada caso concreto.

Previamente a la utilización del adhesivohay que limpiar e hidratar la superficie dela prótesis dental y los tejidos bucales, eli-minando cualquier resto de adhesivo an-terior, limpiando con agua o disolvente dealcohol o con soluciones (clohexidina),mediante cepillo dental o enjuague conagua templada.

Posteriormente aplicar; si es en formade pasta o crema, se realiza poniendopequeños puntos en la región anterior,en zonas posteriores y en el paladar enlas prótesis superiores y en las prótesisinferiores en la zona del reborde alveo-lar, posicionándolos estos puntos depasta a una distancia aproximada de 5 – 10 mm, extendiéndolos de anteriora posterior.

Si es en forma de polvo, hidratar previa-mente la prótesis y extender de manerasutil una finísima capa (0,5-1 gramo depolvo) sobre zona del reborde alveolarprotésico.

Si en formato de almohadilla, lámina otira, posicionarlas adecuadamente sobrela prótesis dental.

Posteriormente, colocar en boca la próte-sis dental y presionar durante 30 -40 se-gundos, y eliminar excesos si hubiera.

Instruir al paciente para que cierre variasveces la boca y así el adhesivo se distri-buye homogéneamente y forma una deli-cada película en la interfase entre los teji-


Puesta al día en adhesivos para prótesis removibles

Marca Presentación Laboratorio ComposiciónCorega ® Crema sin sabor

Fuerte

Extrafuerte

Ultra

En tiras

En polvo

En Líquido

Glaxo-Smith-Kline PoliMetilvinileter / ácido maleico30%, carboximetilcelulosa 24%,pertolato, aceite parafina, salGantrez (Na–Ca), cerasmicrocristalinas, coopolimeros,propylparabeno

Polimetilvinil éter / ac maleico, salGantrez, celulosa, parafina,propylparabeno

Coopolimer vinilico,carboximetilcelulosa

Óxido de polietileno, carboximetilcelulosa de sodio, cerasmicrocritalinas

Polimetilvinil éter, sal Gantrez,celulosa

Algasiv ® Almohadillas Combe Europa Celulosa en capas exteriores,interior de alginato sódico ypolivox, (fibropropileno)

Kukident Pro®

Crema saborclásico

Sabor neutro

Sabor refrescante

Procter & Gamble Polimetil vinil MV / ácido maleicocooplolimireo, goma celulosa, Ca,Zn, pertrolatium, sílice, mentolzirconio, parafina líquida

Novafix ® Ultrafuerte

Extrafuerte

Sin sabor

Larga duración

Biotoscana Carboximetilcelulosa 19,6%,coopolimero vinilico 25,3%,polivinilpirrolidona 7,6%, aceitede manzanilla

Steradent ® Crema Adhesivaconfort

Ultra3 plus original

Rechitt Benckiser Coopolimero éter metilvinilico delacido maleico 50%, aceite devaselina 0,10%, sal Ca- Na

Bomyplus ® Almohadillas

Cremasuperahdesiva

Leti S.L. Coopolimero de metilvinil delácido maleico, sales Ca/Napertrolatum, goma de celulosa,parafina líquida, mentol y metillactato

Fittydent ® Sensible Adhesivos

Super

Almohadillas

Dentaid S.A. Coopolimero de polivinil metil,ácido maleico, aloe vera, mirra

Fixodental ® Extrafuerte

Polvos

ERN Goma celulosa, karaya,pertrolatum, párafina líquida, PEG,sílice hidratada, aroma,propylparaben

Gama karaya

TABLA 3.COMPARACIÓN DE LOS DIFERENTES ADHESIVOPARA PRÓTESIS REMOVIBLES

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18. Kelsey CC, Lang BR, Wang RF. Exami-ning patients´s responses about the eff-fectiveness of five dentures adhesivespastes. J Am Dent Assoc 1997;128:1532-1538.

- Por la revisión bibliográfica no se ha de-mostrado efectos en cuanto a daños enlas mucosas, ni reabsorciones óseas, niinfecciones (sólo posibles si los pacien-tes presentan mala higiene oral o de laprótesis).

- Respecto a la presentación más acep-tada por los pacientes es el formato depasta o crema, refiriéndose a ella por sucomodidad de aplicación y uso y tambiénen cuanto a la revisión bibliográfica, porsus mejores resultados en cuanto a laretención y recuperación de funciones.

- En cuanto a la presentación en formade polvo, es más difícil de utilizar y pre-senta más efectos psicológicos al pa-ciente.

- El formato de almohadillas (láminas o ti-ras) es un poco menos adherentes ymenos rentables económicamente.

- Muchas de las ventas en farmacias sonsin prescripción facultativa, siendo pro-pios los pacientes quienes solicitan elproducto para su mayor comodidad y li-bertad.

- El profesional hoy día debe de estar de-bidamente formado en cuanto a los tipos,formulaciones, indicaciones, contraindi-caciones, efectos adversos de los ad-hesivos para poder prescribirlos de ma-nera adecuada para cada caso concretoy dar las instrucciones de uso y mante-nimiento adecuadas a los pacientes quelo necesiten.

- Se debe mantener un control periódicode los pacientes que utilizan adhesivospara prótesis, y una revisión exhaustivade los tejidos orales y del estado de laprótesis.



dos orales y la prótesis dental, obliterandoeste espacio.

Por último indicarle al paciente que debede venir a revisión periódicamente a laconsulta, para de esta forma comprobarel estado de los tejidos y de la prótesis yadvertirle de que si sufre cualquier tipo demolestias, dolores, señales o que tienenque poner mas adhesivo cada vez, nodude en venir antes de dicho periodo

CONCLUSIONES- Los adhesivos para prótesis en generalson eficaces en cuanto a que facilitan laestabilidad, retención, fijación y recupe-ración de funciones masticatorias, fona-torias y mejora en cuanto a los factorespsicológicos de estrés, miedo y autoes-tima, lo que conduce a los pacientes aelevar la calidad de vida.

Bibliografía

foto clínica

RESUMEN

La queilitis actínica es una lesión que predispone al carcinoma labial que afecta predominan-temente al labio inferior. Se da con mayor frecuencia en varones de raza blanca, de más de50 años, fumadores y con una historia de exposición crónica al sol, siendo éstos los factoresetiopatogénicos más importantes. Es una variante clínica de las denominadas queratosis actí-nicas, pero localizada en semimucosa labial. Inicialmente los cambios son lentos, de formaque el paciente no se percata de las lesiones y no consulta por ello. Los cambios precocesson: el vermellón sufre una atrofia, pueden aparecer áreas pálidas y en ocasiones un borra-miento de la interlínea mucosa. Progresivamente aparecen áreas ásperas y descamadas,placas leucoplásicas y si se realiza arrancamiento de las zonas descamadas se produce reci-diva. Finalmente se llegan a observar ulceraciones crónicas focales, que se exarcerban contraumas externos (cigarrillo o pipa). Si la evolución continúa puede progresar a carcinoma (6– 10%).Dentro del diagnóstico diferencial incluimos cualquier inflamación de los labios origi-nada por lesiones, agentes externos o enfermedades que afecten a los mismos: fármacos,psoriasis, leucoqueratosis… Es preciso biopsiar las lesiones sospechosas y realizar un estudiohistopatológico para realizar el diagnóstico diferencial con el carcinoma epidermoide microin-filtrante. En cuanto a las opciones terapéuticas, se considera importante la actitud preventiva:limpieza rigurosa del labio, evitar mordisqueos, y otros traumatismos, evitar comidas y bebidasmuy calientes, pantalla absorbente de rayos UV, evitar alcohol y tabaco.Todas las posibilidadesterapéuticas que se emplean hoy en día consisten en la eliminación del epitelio enfermo. Sepuede emplear crioterapia, electrocoagulación, cirugía ablativa (vermellectomía) quimioterapiatópica con 5-fluoruracilo, terapia fotodinámica con ácido 5- aminolevulínico, láser CO2 o imi-quimod.

CASO CLINICO

Se presenta el caso de un paciente varón de 48 años que presenta lesión en labio inferior deun año de evolución y que no se resuelve con diferentes tratamientos tópicos. Se queja deresequedad constante en los labios. El paciente es operario de construcción y no utiliza pro-tectores solares. Se realiza biopsia escisional de la lesión con el diagnóstico de queilitisactínica. Se le realizan controles anuales. La revisión de labios y demás tejidos orales debeformar parte de la exploración buco dental rutinaria.

Queilitis actinica

Urberuaga Erce, M.; Martín Sanjuán, C.; De los Ríos de la Peña, J. M.Queilitis actinica. Cient. Dent. 2012; 9; 1.

Urberuaga Erce, MaitenaMédico Odontólogo. Odontólogaen CS Eibar (Guipúzcoa). Osakidetza - Servicio Vasco deSalud.

Martín Sanjuán, CarmenMédico Odontólogo en el ServicioMadrileño de Salud (Sermas).

De los Ríos de la Peña,José ManuelEnfermero del Sermas.


Correspondencia:[email protected]

Fecha de recepción: 14 de septiembre de 2011. Fecha de aceptación para su publicación: 14 de octubre de 2011.



Urberuaga Erce, Maitena; Martín Sanjuán, Carmen; De los Ríos de la Peña, José Manuel

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Fig. 1: Lesión localizada en labio inferior constituidapor escama y eritema que forma una placablanquecina de superficie anfractuosa y áspera a lapalpación.

Fig. 2: Estrato basal epidérmico con hiperqueratosis,hiperplasia reactiva de la basal con discretaanisocariosis. El corion subyacente presenta leveinflamación crónica.


RESUMEN

La hiperplasia coronoidea es una rara altera-ción que se caracteriza por el desarrollo exa-gerado de la apófisis coronoides, de carácterprogresivo, tanto en altura como en volumen,durante períodos de meses a años.

Objetivos: Determinar los diferentes aspec-tos epidemiológicos de la hiperplasia de laapófisis coronoides, analizar los signos máscaracterísticos, evaluar los tratamientos re-alizados y valorar la apertura bucal pretrata-miento y postratamiento.

Diseño del estudio: Revisión bibliográficasobre casos diagnosticados de hiperplasiade la apófisis coronoides, analizando un totalde 27 artículos que han proporcionado untotal de 85 casos.

Resultados: La hiperplasia de la apófisiscoronoides presentó una mayor incidenciaen hombres respecto a las mujeres conuna ratio 1.5:1, siendo la edad media dediagnóstico de 25.5 años. Los signos carac-terísticos de diagnóstico son la limitación dela apertura bucal con un 100% de los casos,seguido de la asimetría facial. La actitud te-rapéutica llevada a cabo fue de cirugía se-guida de la fisioterapia. Con respecto a laapertura bucal es de 18.5 mm en pretrata-miento y 33.1 mm postratamiento.

Conclusiones: La hiperplasia de la apófisiscoronoides es una entidad poco frecuenteque afecta más a varones entre la 2ª y 3ªdécada de la vida. El signo característico esla limitación de la apertura bucal, que sediagnostica con la ortopantomografía, y eltratamiento más utilizado es la coronoidec-tomía seguida de la fisioterapia.

PALABRAS CLAVE:

Hiperplasia coronoidea; Limitación de laapertura bucal; Enfermedad de Jacob.

Hyperplasia of the

coronoid apophyses

ABSTRACT

Coronoid hyperplasia is a rare disorder that ischaracterized by the exaggerated developmentof the coronoid apophysis, having aprogressive nature in both height and volume,during periods of months to years.

Objectives: Determine the differentepidemiological aspects of hyperplasia of thecoronoid apophysis, analyze the mostcharacteristics signs, evaluate the treatmentsconducted and assess the pre-treatment andpost-treatment buccal opening.

Study design: Bibliographic review ofdiagnosed cases of hyperplasia of the coronoidapophyses, analyzing a total of 27 articles thatprovided a total of 85 cases.

Results: The hyperplasia of the coronoidapophysis presented a greater incidence inmen than women with a ratio of 1.5:1, with theaverage age of diagnosis being 25.5 years ofage. The characteristic diagnostic signs are thelimitation of the buccal opening in 100% of thecases, followed by facial asymmetry. Thetherapeutic approach carried out was surgeryfollowed by physiotherapy. With respect to thebuccal opening, it was 18.5 mm pre-treatmentand 33.1 mm post-treatment.

Conclusions: Hyperplasia of the coronoidapophysis is a rare disorder that affects moremen in the second and third decade of life. Thecharacteristic sign is the limitation of the buccalopening, which is diagnosed with orthopanto-mography and the treatment most used is thecoronoidectomy, followed by physiotherapy.

KEY WORDS:

Coronoid hyperplasia; Limitation of buccalopening; Jacob’s Disease.

Hiperplasia de la apófisiscoronoides

Estévez Rodríguez, Olalla; Leco Berrocal, MI.; Martínez Rodríguez, N.; Barona Dorado, C.; Martínez-González, JM. Hiperplasia de la apófisis coronoides. Revisión bibliográfica. Cient. Dent. 2012; 9; 1.

Estévez Rodríguez, OlallaOdontóloga. Máster de CirugíaBucal e Implantología. HospitalUniversitario de Madrid.

Leco Berrocal, MI. Profesora asociada de laUniversidad Europea de Madrid.Profesora del Máster de CirugíaBucal e Implantología. HospitalUniversitario de Madrid.

Martínez Rodríguez, N. Odontóloga. Máster de CirugíaBucal e Implantología. HospitalUniversitario de Madrid.

Barona Dorado, C. Profesora asociada de CirugíaBucal. Facultad de Odontología,UCM. Subdirectora del Máster deCirugía Bucal e Implantología.Hospital Universitario de Madrid.

Martínez-González, JM. Profesor titular de Cirugía Bucal.Facultad de Odontología, UCM.Jefe de Servicio de Cirugía Buco-facial e Implantología. HospitalUniversitario de Madrid..


Correspondencia:Olalla Estévez RodríguezAlberto Aguilera Nº11 2ºA

28015 Madrid [email protected]

Fecha de recepción: 31 de enero de 2012. Fecha de aceptación para su publicación: 6 de febrero de 2012.



INTRODUCCIÓN

La articulación temporomandibular (ATM) es una articulacióntipo diartrosis, bicondíleas, consta de unas estructuras quehan de funcionar armónicamente, como son las superficiesarticulares (cóndilo temporal y porción preglaseriana de lacavidad glenoidea), el disco interarticular, la cápsula articular,el fluido sinovial y los ligamentos articulares1,2. La patología dela ATM ha sido objeto de estudio durante mucho tiempo, y enespecial durante los últimos años.

La hiperplasia de la apófisis coronoides es una entidad infre-cuente en la patología de la ATM3. El alargamiento de lasapófisis coronoides es una patología descrita inicialmente porLangenbeck en 1853, seguido por Jacob en 18994. La hiperpla-sia coronoídea se caracteriza por el desarrollo exagerado de laapófisis coronoides, de carácter progresivo, tanto en altura comoen volumen, durante períodos de meses o años, produciendouna limitación tanto en la apertura bucal como en los movimien-tos protrusivos de la mandíbula, debido a la impactación de laapófisis coronoides en el hueso cigomático5,6. La apertura bucalforzada es difícil percibiéndose una sensación de tope óseo.

La importancia y justificación de este trabajo radica en la nece-sidad de conocer la patología de la hiperplasia de la apófisiscoronoides, así como su epidemiología, diagnóstico y trata-miento utilizado. Consideramos que existen en la actualidadmuy pocos estudios que aborden con claridad este tema, con

el fin de aportar al profesional unas pautas para un diagnósticoclaro de la hiperplasia de la apófisis coronoides.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, nos plantea-mos la realización de una revisión bibliográfica, cuyosobjetivos son conocer los datos epidemiológicos de la hiper-plasia de la apófisis coronoides, analizar los antecedentes ysignos diagnósticos, valorar el tipo de prueba radiográfica uti-lizada, evaluar los tratamientos realizados y la apertura bucalpretratamiento y postratamiento.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases dedatos de Pubmed y Compludoc de la literatura publicada y lashemerotecas de la Universidad Complutense de Madrid, Hos-pital 12 de Octubre y del Hospital Ramón y Cajal, entre losaños 1993-2011. Las palabras claves empleadas fueron:“coronoid hiperplasia”, “limited mouth opening”, “Jacob disease”.

Se establecieron como criterios de inclusión todos aquellosartículos que tuvieran pacientes diagnosticados de hiperplasiade la apófisis coronoides, en los que figuraran los datos epi-demiológicos de los pacientes, así como los signos ysíntomas, pruebas diagnósticas, tratamiento y apertura bucalpretratamiento y postratamiento. De esta manera se seleccio-naron 27 artículos (Tabla 1)5-28.

Estévez Rodríguez, Olalla; Leco Berrocal, MI.; Martínez Rodríguez, N.; Barona Dorado, C.; Martínez-González

TABLA 1: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE LA HIPERPLASIA DE LA APÓFISISCORONOIDES. H (HOMBRES), M (MUJERES).

Autor Nº de Sexo Apertura bucal Tratamiento Apertura bucal casos pretratamiento pretratamiento postratamiento postratamiento

Fukumori 1993 (7) 1 H 23mm Coronoidectomía Electroestimulación cirugía 38mmbilateral Terapia de calor 1mes 21mm

Fisioterapia 6meses 30mm14meses 32mm

McLoughlin 31 27H 15.6mm Coronoidectomía 22 Fisioterapia Cirugía 18.5mm1995(5) 4 M No cirugía 9

Gibbons 1 H 19mm Coronoidectomía NO Cirugía 35mm1995(8)

Loh 1 H 13mm Coronoidectomía Fisioterapia cirugía 22mm1997(9) 6semana 32mm

3meses 37mm

Pregarz 5 1 H 17.4mm Coronoidectomía 4 Fisioterapia Cirugía 38.5mm1998(10) 4M Osteotomía 1

Yamaguchi 1 H 24mm Coronoidectomía Electromiografía 2 semana 32mm1998(11) Osteotomía 2meses 40mm

Desinserción 8meses 43mmmuscular

Murakami 10 M 10 25.6mm Coronoidectiomía Fisioterapia cirugía 41mm2000(12) Miotomía Dispositivo bucal 1 año 36.6mm

Osteotomía ángulo

Fabié 1 H 4mm Coronoidectomía Fisioterapa Cirugía 33mm2002(6) 8 meses 30mm


Hiperplasia de la apófisis coronoides

TABLA 1 (CONT.): REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE LA HIPERPLASIA DE LAAPÓFISIS CORONOIDES. H (HOMBRES), M (MUJERES).

Autor Nº de Sexo Apertura bucal Tratamiento Apertura bucal casos pretratamiento pretratamiento postratamiento postratamiento

Colquhoun 1 M 21mm Coronoidectomía Fisioterapia2002(13)

Colquhoun 1 H 22mm Coronoidectomía NO cirugía 35mm2002(13) 1mes 22mm

3meses 18mm8meses 22mm

Capote 1 M 30mm Coronoidectomía Fisioterapia 1año 40mm2004(14) Regularización ósea

Artroscopia

Mano 1 H 17mm Coronoidectomía Fisioterapia 6 años 40mm2005(15)

Tieghi 1 M 25mm Coronoidectomía Fisioquinesioterapia cirugía 40mm2005(16) 1mes 34mm


Tieghi 1 M 28mm Coronoidectomía Dispositivo bucal cirugía 40mm2005(16) 15 días 28mm


Kursoglu 1 M 27mm No Cirugía2006(17)

Kursoglu 1 M 14mm No Cirugía2006(17)

Gibbons 1 H 20mm Coronoidectomía Fisioterapia 3meses 38mm2006(18) Dispositivo bucal 1año 38mm

Satoh 1 H 27mm coronoidectomía Fisioterapia 1semana 38mm2006(19) Dispositivo bucal 8meses 45mm

Yoshida 1 M 18mm Coronoidectomía Fisioterapia Cirugía 25mm2008(20) Resección muscular

Wenghoefer 1 M 13mm Coronoidectomía 14 Fisioterapia 10.6mm2008(21) No Cirugía 2 Dispositivo bucal

Fdez-Ferro 16 H 12 10.8mm Coronoidectomía Fisioterapia 1mes 40mm2008(22) M 4 Dispositivo bucal 3meses 40mm

6meses 40mm1año 40mm

Yura 1 H 30mm Coronoidectomía Fisioterapia cirugía 50mm2009(23) 9días 33mm

1mes 40mm3meses 43mm15meses 43mm

Iqbal 1 H 30mm Osteotomía NO 2años 35mm2009(24) Desinserción musc

Thota 1 M 15mm Coronoidectomía Fisioterapia 1mes 30mm2009(25) Dispositivo bucal 14meses 44mm

Zhong 1 M 8mm Coronoidectomía Fisioterapia 1mes 27mm2009(26) 2meses 30mm

9meses 31mm

Galié 1 M 5mm Coronoidectomía Fisioterpia cirugía 30mm2010(27) 18meses 35mm

Coll-Anglada 1 M 8mm Coronoidectomía Fisioterapia cirugía 47mm2011(28) Remodelación ósea 6meses 41mm


Las variables sometidas a estudio fueron:

• La edad que se midió en media y rango dentro del cualestán situados los pacientes.

• El sexo se estableció en porcentaje y ratio.

• Los signos y síntomas que aparecen antes de diagnosticarla hiperplasia de la apófisis coronoides.

• Los signos radiográficos, a través del análisis de ortopanto-mografía y tomografía computarizada.

• La actitud terapéutica realizada en estos pacientes.

• El tratamiento postoperatorio y la apertura bucal del pacientepretratamiento y postratamiento.

RESULTADOS

Se obtuvieron un total de 85 pacientes diagnosticados dehiperplasia de la apófisis coronoides, de los mismos se pudie-ron extrapolar los siguientes datos.

Respecto a la variable edad, los autores diferencian entre laedad de aparición de los signos y la edad de diagnóstico. Laedad media de aparición de los signos de hiperplasia de apó-fisis coronoides son los 14.5 años, siendo el intervalo de edadcon mayor afectación la comprendida entre los 10-20 años deedad. Con respecto a la edad media de diagnóstico son los25.5 años, siendo la franja de edad más frecuente entre los20-30 años (Tabla 2).

TABLA 2: EDAD DE DIAGNÓSTICO.

Rango edad Hombres Mujeres Edaddiagnóstico

< 10 2 0 8 años

10-20 años 5 7 16.4 años

20-30 años 52 10 25.5 años

30-40 años 2 2 35.7 años

> 40 0 1 52 años

En cuanto al sexo, la hiperplasia de la apófisis coronoides enla población estudiada presenta mayor frecuencia en los hom-bres con 51 casos que suponen un 60%, frente al 40%correspondiendo a 34 casos, que fueron mujeres, con unaratio de 1.5: 1 (Fig. 1).

Con respecto a los antecedentes podemos observar queun 57% de los casos presentan desórdenes de la ATM,seguida de dolor en un 17%, sin embargo en menor porcen-taje aparece dientes pequeños con un 3% de los casosestudiados.

Si valoramos los signos diagnósticos en los 85 pacientes,observamos que la limitación de la apertura bucal aparece enel 100% de los casos, siendo éste el signo más característicopara el diagnóstico de la hiperplasia de la apófisis coronoides.La asimetría facial se observa en el 51 % del total de loscasos, seguida de la limitación de los movimientos de laterali-dad y protrusión, que se corresponde con un 17,6% del totalde la muestra.

El alargamiento de la apófisis coronoides en el 89% de loscasos se diagnostica sólo con la ortopantomografía y el 11%con la tomografía computarizada. Si valoramos la relación dela apófisis coronoides con el arco cigomático, el 77.8% de loscasos se diagnostica con tomografía computarizada, un 11.1%con ortopantomografía y un 11.1% con tomografía computari-zada y ortopantomografía.

El tratamiento más habitual en la hiperplasia de la apófisiscoronoides es la coronoidectomía, en un 62.3% de los pacien-tes. Seguida de la coronoidectomía asociada a la osteotomíay miotomía, que supone el 13% del total de los casos. Si ana-lizamos el tratamiento postoperatorio, a este respectopodemos destacar que la fisioterapia se realizó en el 41.1%,seguida de la fisioterapia asociada con dispositivo bucal conun 33% de los casos.

Si valoramos la apertura bucal pretratamiento la media es de18.5 mm y después de realizar el tratamiento aumenta hasta33.1mm. Si la observamos después de 1 año podemos verque llega hasta 36.8 mm de media. (Fig. 2).

DISCUSIÓN

La hiperplasia de apófisis coronoides se describe como unaentidad poco frecuente, en la que se observa una elongaciónde las apófisis coronoides mandibulares y por consiguiente un


Fig. 1: Distribución de los pacientes por sexo con hiperplasia de apófisiscoronoides.

Fig. 1: Apertura bucal pretratamiento y postratamiento.


problema mecánico de limitación para la apertura oral, comonos indican Fdez-Ferro y cols en su estudio21. Esta patologíaafecta a personas jóvenes, en su gran mayoría del sexo mas-culino, entre los 20 y 30 años, aunque autores como Pregarzy cols.10 en su estudio realizado en 1998 obtuvieron que lamayoría de los pacientes diagnosticados eran mujeres, cabedestacar que estos pacientes fueron remitidos por su odontó-logo general y debido a que el sexo femenino acude más alodontólogo según el CSIC (Consejo Superior de InvestigaciónCientífica), esta variable puede estar influenciada por estedato. Existen varios estudios en los que la mayoría de lospacientes diagnosticados son hombres, como el caso deMurakami y cols.10,12

Respecto a la edad de aparición de los signos, autores comoFukumori y cols.7 y McLoughlin y cols.5 consideran que elperiodo más habitual se sitúa entre la 1ª y 2ª década de lavida, afirmación que coincide con nuestra revisión, siendo laedad media de aparición de los signos los 14.5 años. Si valo-ramos la edad de diagnóstico definitivo, tanto en mujerescomo hombres, la mayoría de los autores están de acuerdoque es entre la 2ª y la 3ª década de la vida, eso coincide connuestra revisión donde la edad media es 25.5 años. Sinembargo, autores como Coll-Anglade y cols.28 lo diagnosticanen la 4ª década de la vida.

La hiperplasia de la apófisis coronoides se diagnostica graciasa la aparición de unos antecedentes clínicos, estos signos y/osíntomas son descubiertos de una forma casual por los espe-cialistas. La mayoría de los autores describen que lospacientes son remitidos al odontólogo para analizar dichosantecedentes 13,16 y 17. En nuestra revisión un 57% de loscasos presentan desórdenes en la articulación temporoman-dibular, esto coincide con autores como Whenghoefer y cols.21

y Thota y cols.25

Otro de los antecedentes importantes es la aparición de dolorcon un 17% de los pacientes, en nuestra revisión, este datocoincide con lo publicado por autores como Colquhoun ycols.13 que presentan un paciente con dolor en la región mase-terina al abrir, otros autores como Tieghi y cols.16 refieren doloren la ATM.

Sin embargo, autores como Kursoglu y cols.17 diagnostican lahiperplasia debido a que el paciente viene a la consulta condolor dental en la zona de los molares, a la exploración clínicapresenta apertura limitada y asimetría facial. De ahí la impor-tancia de una buena historia clínica y una exploración extraoral

e intraoral para diagnosticar la hiperplasia de la apófisis coro-noides. El total de los pacientes estudiados en nuestro trabajo,presentaron limitación de la apertura bucal, seguido de la asi-metría facial con un 51%. En menor porcentaje se presentólimitación en los movimientos de lateralidad y protrusión conun 17,6%. Fernández-Ferro y cols.22 encuentran limitación dela apertura junto con limitación en los movimientos de laterali-dad y protrusión.

La mayoría de los autores valoraron la apertura bucal antesde la realización del tratamiento y después del tratamiento,encontrando diferencias entre 18.5mm antes de realizar el tra-tamiento hasta 36.8mm después de un año de la realizacióndel mismo.

Para la confirmación del diagnóstico de la hiperplasia de laapófisis coronoides, debemos realizar un estudio radiográfico,siendo la ortopantomografía la radiografía de primera elecciónpara el diagnóstico de la hiperplasia de la apófisis coronoides,como nos explican Fabié y cols.6 en su estudio. La tomografíacomputarizada muestra el proceso coronoides y la relacióncon el arco cigomático de una forma clara, como nos indicanThota y cols. en su estudio25.

En general, la mayoría de los autores son unánimes con res-pecto a la realización del tratamiento, siendo lacoronoidectomía el tratamiento de elección por todos los auto-res consultados. Sin embargo, McLoughlin y cols.5 en suestudio no realizan tratamiento quirúrgico a 9 de 31 pacientes,pero a todos los pacientes les manda fisioterapia.

El tratamiento postoperatorio de la hiperplasia es en su mayo-ría la fisioterapia con un 41.1%, como nos indica McLoughliny cols.5, Colquhoun y cols.13 y Yura y cols.23 entre otros.

Existen autores como Murakami y cols.12, Fdez-Ferro y cols.22

y Whenghoefer y cols.21, que combinan la fisioterapia con undispositivo bucal, siendo él más utilizado por la mayoría de losautores el TheraBite®. Fdez- Ferro y cols.22 proponen el pro-tocolo de rehabilitación, en él que se recomienda el uso deeste dispositivo de fisioterapia manual, que distribuye unifor-memente el estrés, ejerciendo menos presión en los incisivospara disminuir el riesgo de daños a los dientes. Su indicaciónprincipal es mejorar la apertura de la boca en los casos de res-tricción de la movilidad debido a la fibrosis producida despuésdel tratamiento quirúrgico. La mayoría de los autores reco-miendan que comiencen la fisioterapia entre los tres díasdespués de la cirugía, 3 veces al día cada 10 minutos durante3-6 meses.22

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Hiperplasia de la apófisis coronoides

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18. Gibbons AJ, Abulhoul S. Use of a The-rabite appliance in the management ofbilateral mandibular coronoid hyperpla-sia. Br J Oral Maxillofac Surg. 2007;45(6):505-6.

19. Satoh K, Ohno S, Aizawa T, ImamuraM, Mizutani H. Bilateral coronoid hyperplasia in an adolescent: report ofa case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64(2):334-8. Review.

20. Yoshida H, Sako J, Tsuji K, NakagawaA, Inoue A, Yamada K, Morita S. Secu-ring the coronoid process during a coro-noidotomy. Int J Oral Maxillofac Surg.

2008; 37(2):181-2.21. Wenghoefer M, Martini M, Allam JP, No-

vak N, Reich R, Bergé SJ. Hyperplasia ofthe coronoid process in patients with anky-losing spondylitis (Bechterew disease). JCraniofac Surg. 2008; 19(4):1114-8.

22. Fernández Ferro M, Fernández Sanro-mán J, Sandoval Gutierrez J, Costas Ló-pez A, López de Sánchez A, Etayo PérezA. Treatment of bilateral hyperplasia ofthe coronoid process of the mandible.Presentation of a case and review of theliterature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.2008; 1;13(9): E 595-598.

23. Yura S, Ohga N, Ooi K, Izumiyama Y.Mandibular coronoid hyperplasia: a casereport. Cranio. 2009; 27(4):275-9.

24. Iqbal S, Hamid AL, Purmal K. Unilateralcoronoid hyperplasia following trauma:a case report. Dent Traumatol. 2009;25(6):626-30.

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26. Zhong SC, Xu ZJ, Zhang ZG, Zheng YH,Li TX, Su K. Bilateral coronoid hyperpla-sia (Jacob disease on right and elonga-tion on left): report of a case and litera-ture review. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod. 2009;107(3):64-7.

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28. Coll-Anglada M, Acero-Sanz J, Vila-Ma-sana I, Navarro-Cuéllar C, Ochandiano-Caycoia S, López de-Atalaya J, Nava-rro-Vila C. Jacob's disease secondary tocoronoid process osteochondroma. Acase report. Med Oral Patol Oral Cir Bu-cal. 2011; 16(6): e 708-710.



Bibliografía

Los artículos remitidos a esta revista de-berán ser originales, no publicados ni en-viados a otra publicación, siendo el autorel único responsable de las afirmacionessostenidas en ellos. Se debe enviar unafoto de calidad del primer firmante y unadirección postal y/o de correo electrónicoa la que dirigir la correspondencia.

TIPOS DE ARTÍCULOS

1. Artículos originales, que aportennuevos datos clínicos o de investigaciónbásica relacionada con la especialidad.La estructura se detalla a continuaciónen el apartado “Presentación y estructurade los trabajos”.

2. Comunicaciones cortas. Publicaciónde trabajos adecuadamente resumidoscon extensión máxima de una página.

3. Casos clínicos. Serán publicados enesta sección casos clínicos poco frecuen-tes o que aporten nuevos conceptos te-rapéuticos que puedan ser de utilidad.Deben contener documentación clínicae iconográfica completa pre, postopera-toria y del seguimiento, así como explicarde forma clara el tratamiento realizado.El texto debe ser conciso y las citas bi-bliográficas limitarse a las estrictamentenecesarias. Resultarán especialmente in-teresantes secuencias fotográficas detratamientos multidisciplinarios de casoscomplejos o técnicas quirúrgicas. El Vo-cal de la Comisión Científica encargadode la sección orientará al autor sobre laselección y calidad del material fotográ-fico. El número de figuras no debe supe-rar las 30.

4. Temas de actualización / puesta aldía y revisiones bibliográficas, que su-pongan la actualización de un tema con-

creto, desde un punto de vista crítico,científico y objetivo. Las citas bibliográfi-cas y las tablas o figuras no deberán sersuperiores a 30. Se recomienda a los au-tores interesados en colaborar en esteapartado, contactar con el Vocal corres-pondiente de la Comisión Científica paraconsultar la adecuación y originalidad deltema propuesto.

5. Trabajos presentados al PremioProfesor Dr. D. Pedro Ruiz de TemiñoMalo, que sean merecedores del mismo;así como aquellos otros cuya publica-ción, dado su interés, estime oportuna elComité de Asesores de la revista Cientí-fica Dental.

6. Trabajos de investigación o revisiónbibliográfica que hayan sido presentadosa la Convocatoria de Becas de FormaciónContinuada del Ilustre Colegio Oficial deOdontólogos y Estomatólogos de la I Re-gión y que, como establecen las bases dela citada convocatoria, se hallen en pose-sión del Colegio pudiendo éste último pu-blicarlos sin autorización expresa de susautores. En el trabajo presentado deberáfigurar el nombre del centro y/o institucióndonde haya sido realizado.

7. Preguntas a un experto. Consultasde tipo científico o acerca de casos clíni-cos, nuevas tendencias y/o propuestasterapéuticas, materiales de nuevo des-arrollo, etc. Se remitirán a la Secretaríade Redacción debiendo identificarse suautor con firma y número de colegiado.Las preguntas serán contestadas por elexperto correspondiente en cada materiay se publicarán en Científica Dental deforma anónima para preservar la intimi-dad del colegiado que las formula.

8. Cartas al director, que ofrezcan co-mentarios o críticas constructivas sobre

Normas de publicación de larevista Científica Dental

La Revista del IlustreColegio Oficial deOdontólogos yEstomatólogos de la IRegión (CientíficaDental)publicará artículos detipo científico o prácticosobre Odonto-estomatología. ElComité Editorialseguiráde forma estricta lasdirectrices expuestas acontinuación. Losartículos que no sesujeten a ellas serándevueltos paracorrección, de formaprevia a la valoraciónde su publicación.


artículos previamente publicados uotros temas de interés para el lector,con un máximo de 500 palabras y 3autores. Deben ser escuetas, cen-tradas en un tema específico y estarfirmadas. Las citas bibliográficas, siexisten, aparecerán en el texto entreparéntesis y no serán superiores a6. En caso de que se viertan comen-tarios sobre un artículo publicado enesta revista, el autor del mismo dis-pondrá de derecho de réplica.

9. Artículos seleccionados deotras publicaciones nacionales ointernacionales que la revista Cien-tífica Dental publicará cuando el in-terés de los mismos justifique su pu-blicación duplicada.

10. Foto Clínica. Debe constar deuna o varias imágenes de un casoclínico de especial relevancia, juntoa un comentario y/o explicación delcaso cuya extensión debe estar entorno a las 500 palabras. Las imá-genes deberán presentarse en for-mato JPG de alta calidad.

AUTORES

Únicamente serán autores aquellosindividuos que hayan contribuido sig-nificativamente en el desarrollo delartículo y que, en calidad de tales,puedan tomar pública responsabili-dad de su contenido. Su número noserá, de acuerdo a los criterios dela AMA, salvo en casos excepciona-les, superior a 4 (Barclay WR, South-gate Mt, Mayo RW. Manual for Au-thors and Editors: Editorial Style andManuscript Preparation. Lange Me-dical Publication. Los Altos, Califor-nia 1981). Se entiende por contribu-ción significativa aquella que décumplimiento a las condiciones quese especifican a continuación: 1)participar en el desarrollo del con-cepto y diseño del trabajo, o el aná-lisis y la interpretación de los datos;2) contribuir a la redacción o revisiónfundamental del artículo; colaboraren la supervisión final de la versiónque será publicada. La simple parti-cipación en la adquisición de fondoso en la recopilación de datos no jus-tifica la autoría del trabajo; tampoco

es suficiente la supervisión generaldel grupo de investigación. Los vo-cales pueden requerir a los autoresque justifiquen su calidad de tales.A las personas que hayan contri-buido en menor medida les seráagradecida su colaboración en elapartado de agradecimientos; susnombres serán enviados en páginaindependiente. Todos los autores de-ben firmar la carta de remisión queacompañe el artículo, como eviden-cia de la aprobación de su contenidoy aceptación íntegra de las normasde publicación de la revista CientíficaDental. El autor principal deberámandar su foto tipo carnet en for-mato digital (JPG).

AUTORIZACIONES EXPRESASDE LOS AUTORES A CIENTÍFICADENTAL

Los autores que envíen sus artículosa Científica Dental para su publica-ción, autorizan expresamente a quela revista lleve a cabo las siguientesactuaciones:

i) Reproducir el artículo en la páginaweb de la que el Colegio es titular,así como publicarlo en soportes in-formáticos de cualquier clase (CD-Rom, DVD, entre otros).

ii) Publicar el artículo en otros idio-mas, tanto en la propia CientíficaDental como en la página web delColegio, para lo cual será necesariala previa conformidad del autor conla traducción realizada.

iii) Ceder el artículo a otras revistasde carácter científico para su publi-cación, en cuyo caso el artículo po-drá sufrir las modificaciones forma-les necesarias para su adaptación alos requisitos de publicación de talesrevistas.

PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS

Los trabajos deben ser presentadosen soporte digital (CD/DVD), con laspáginas numeradas correlativa-mente. Las imágenes que formenparte del trabajo deberán ser adjun-

tadas en el CD o DVD en formatoJPG, siempre en alta calidad. El au-tor debe conservar una copia del ori-ginal para evitar irreparables pérdi-das o daños del material.

En los trabajos presentados deberáreflejarse la existencia de algún tipode subvención y/o apoyo por partede casas comerciales.

La revista sigue el sistema de publi-caciones de Vancouver (revisado1997). El estilo y estructura reco-mendada viene detallado en: ComitéInternacional de Editores de Revis-tas Médicas. Requisitos de uniformi-dad para manuscritos presentadosa revistas biomédicas. Med Clin(Bar) 1991; 97:181.86. También pu-blicado en Periodoncia 1994; 4:215-224. www.icmje.org

1. Estructura de publicación paralos artículos originales:

La primera página debe contener: 1)el título del artículo y un subtítulo nosuperior a 40 letras y espacios, encastellano e inglés; 2) el nombre ydos apellidos del autor o autores,con el (los) grado(s) académico(s) einstitución(es) responsables; 4) lanegación de responsabilidad, si pro-cede; 5) el nombre del autor respon-sable de la correspondencia sobreel manuscrito; y 6) la(s) fuente(s) deapoyo en forma de subvenciones,equipo o fármacos; 7) la direcciónpostal completa y de correo electró-nico a la que poder remitir la corres-pondencia por parte de los lectoresde la revista Científica Dental.

Resumen y palabras clave: una pá-gina independiente debe contenerlos apellidos de los autores seguidosde sus iniciales, el título del artículoy el nombre de la revista CientíficaDental, un resumen estructurado delcontenido del mismo, no superior a250 palabras que se estructurará enlos siguientes apartados: introduc-ción (fundamento y objetivo), méto-dos, resultados y conclusiones (con-sultar: Novedades Editoriales(Editorial). Periodoncia 1994: 4:145-146). Debajo del resumen, se debencitar e identificar como tales de 3 a10 palabras clave o frases cortas,


en castellano y separadas por (;).Se deben utilizar los términos delMedical Subject Headings (MesSH)del Index Medicus. En la siguientepágina deben incluirse el resumen ylas palabras clave de inglés.

Introducción: debe incluir los fun-damentos y el propósito del estudio,utilizando las citas bibliográficas es-trictamente necesarias. No realizaruna revisión bibliográfica exhaustiva,ni incluir datos o conclusiones deltrabajo que se publica.

Material y métodos (Pacientes ymétodos en estudios en seres hu-manos): será presentado con la pre-cisión que sea conveniente para queel lector comprenda y confirme eldesarrollo de la investigación. Méto-dos previamente publicados comoíndices o técnicas deben describirsesólo brevemente y aportar las co-rrespondientes citas, excepto que sehayan realizado modificaciones enlos mismos. Los métodos estadísti-cos empleados deben ser adecua-damente descritos, y los datos pre-sentados de la forma menoselaborada posible, de manera queel lector con conocimientos puedaverificar los resultados y realizar unanálisis crítico. En la medida de loposible, las variables elegidas debe-rán serlo cuantitativamente, las prue-bas de significación deberán presen-tar el grado de significación y, si estáindicado la intensidad de la relaciónobservada y las estimaciones deporcentajes, irán acompañadas desu correspondiente intervalo de con-fianza. Se especificarán los criteriosde selección de individuos, aleatori-zación, sistemas doble ciego emple-ados, complicaciones de tratamien-tos y tamaños muestrales. En losensayos clínicos y estudios longitu-dinales, los individuos que abando-nan los estudios deberán ser regis-trados y comunicados. Seespecificarán los programas infor-máticos empleados y se definirán lostérminos estadísticos, abreviaturasy símbolos utilizados.

Ensayos clínicos con seres huma-nos y animales: en los artículos so-bre ensayos clínicos con seres hu-

manos y animales de experimenta-ción, deberá confirmarse que el pro-tocolo ha sido aprobado por el Co-mité de Ensayos Clínicos y deExperimentación Animal del Centro,y que el estudio ha seguido los prin-cipios de la Declaración de Helsinkide 1964, revisada en 2008.

Resultados: aparecerán en una se-cuencia lógica en el texto, tablas ofiguras, no debiendo repetirse enellas los mismos datos. Se procuraráresaltar las observaciones importan-tes.

Discusión: resumirá los hallazgos,relacionando las propias observacio-nes con otros estudios de interés yseñalando las aportaciones y limita-ciones de unos y otros.

Conclusiones: extraídas de los da-tos del trabajo y evitando escrupu-losamente afirmaciones gratuitas.

Agradecimientos: únicamente seagradecerá, con un estilo sencillo,su colaboración a personas que ha-yan hecho contribuciones sustancia-les al estudio, debiendo disponer elautor de su consentimiento por es-crito.

Bibliografía: Las citas bibliográficas,las mínimas necesarias, deben sernumeradas correlativamente en elorden en que aparezcan en el texto,tablas y leyendas de la figuras,siendo identificadas en los mismospor números arábigos entre parén-tesis. Aquellas referencias más im-portantes para el trabajo en cursodeberán ir comentadas, siendo la ex-tensión máxima de 5 líneas (consul-tar: Novedades Editoriales (Editorial)Periodoncia 1994;4:145-146). Se re-comienda seguir el estilo de losejemplos siguientes, que está ba-sado en el Index Medicus. Manus-critos aceptados pero no publicadospueden ser incluidos en la lista bi-bliográfica, colocando (en prensa)detrás del nombre abreviado de larevista. Artículos no aceptados aúnpueden ser citados en el texto, perono en la bibliografía. Se emplearánlos nombres abreviados de las re-vistas de acuerdo al List of the Jour-nals Indexed, publicado anualmente

en el ejemplar de enero del IndexMedicus. Es recomendable evitar eluso de resúmenes como referenciasy está totalmente prohibido utilizar“observaciones no publicadas” y “co-municaciones personales”. Se men-cionarán todos los autores si sonmenos de seis, o los tres primeros ycols., cuando sean siete o más. Ellistado bibliográfico debe ser corre-gido por el autor, comparándolo conla copia en su poder.

EJEMPLOS.

1. ARTÍCULO EN UNA REVISTA:

Zabalegui J, Gil JA, Zabalegui B.Magnetic resonance imaging as anadjuntive diagnostic aid in patient se-lection for endosseous implants: pre-liminary study. Int. J. Oral MaxillofacImplant 1990;3:283-287.

Cuando el autor es una sociedad ocorporación: FDI/OMS. Patronescambiantes de salud bucodental eimplicaciones para los recursos hu-manos dentales: Parte primera. In-forme de un grupo de trabajo for-mado por la Federación DentalInternacional y la Organización Mun-dial de la Salud. Arch. Odontoesto-matol. 1986;2:23-40.

2. LIBROS O MONOGRAFÍAS:

Autor personal:

Domenech JM, Riba Md. Una sínte-sis de los métodos estadísticos bi-variantes.

Barcelona: Herder, 1987.

Capítulo de un libro:

Barmes A. Prevalence of periodontaldisease. En: Frandsen A, editor. Pu-blic Health Aspects of PeriodontalDisease. Chicago: Quintessence Bo-oks, 1984:21-23.

3. PUBLICACIÓN DE UNA ENTI-DAD O CORPORACIÓN:

Instituto Nacional de Estadística.Censo de población de 1981. Resul-tados por Comunidades Autónomas.Madrid: INE, Artes gráficas, 1986.


4. TESIS DOCTORAL O TESINA DELICENCIATURA:

López Bermejo MA. Estudio y eva-luación de la salud bucodentaria dela Comunidad de la UniversidadComplutense. Tesis Doctoral. Uni-versidad Complutense de Madrid,Facultad de Medicina. Madrid; 1988.

Para referencias que no puedan serencajadas dentro de los ejemplospropuestos es recomendable con-sultar: Comité Internacional de Edi-tores de Revistas Médicas. Requisi-tos de uniformidad para manuscritospresentados a revistas biomédicas.Med Clin (Bar) 1991;97:181-186.También publicado en Periodoncia1994;4:215-224.

Tablas: deben presentarse en hojasindependientes numeradas según suorden de aparición en el texto connúmeros arábigos. Se emplearánpara clarificar puntos importantes,no aceptándose la doble documen-tación bajo la forma de tablas y figu-ras. Su localización aproximada enel texto puede ser indicada por unanota marginal entre paréntesis. Lostítulos o pies que las acompañen de-berán explicar perfectamente encontenido de las mismas.

Figuras: serán consideradas figurastodo tipo de fotografías, gráficas odibujos. Deberán clarificar de formaimportante el texto y su número es-tará reducido a un máximo de 30.Se les asignará un número arábigo,según el orden de aparición en eltexto, siendo identificadas por el tér-mino abreviado fig. (s), seguido delcorrespondiente guarismo. Los pieso leyendas de cada una deben ir me-canografiados y numerados en unahoja aparte. Las fotografías se en-viarán en papel, de un tamaño de127 por 173, en todo caso nuncamayores de 203 por 254, por tripli-cado, identificadas por una etiquetaen el dorso que indique el nombredel autor y el número y orientaciónde la figura. Únicamente en caso deque los autores pretendan publicarvarias fotografías en un bloque de-ben enviarse montadas, separandocada foto con tira adhesiva blanca

de 3 mm. y rotulándose con letrasadhesivas mayúsculas, negras y deun tamaño de 18 puntos en el ángulosuperior izquierdo. Si la foto es muyoscura la letra se colocará sobre uncírculo blanco adhesivo de 1 cm. dediámetro. Los dibujos deben tenercalidad profesional y estar realizadosen tinta china o impresora láser conbuen contraste. Las figuras podránenviarse como fotografías, diaposi-tivas o en formato electrónico de altaresolución, aceptándose en este úl-timo caso los formatos eps y tiff a300 ppp.

Abreviaturas y unidades de medida:sólo deberán ser empleadas abre-viaturas estándar universalmenteaceptadas; consultar Units, Symbolsand Abbreviations. The Royal So-ciety of Medicine. London. Cuandose pretenda acortar un término fre-cuentemente empleado en el texto,la abreviatura correspondiente, entreparéntesis, debe acompañarle la pri-mera vez que aparezca el mismo.Los dientes se numerarán deacuerdo al sistema de la FDIO: Twodigit system. Int Dent J 1971;21:104-106 y los implantes si-guiendo la misma metodología, esdecir citando el número correspon-diente al diente de la posición queocupan, y añadiendo una “i” minús-cula (ej.: un implante en la posicióndel 13 será el 13i). No serán usadosnúmeros romanos en el texto. Losnombres comerciales no serán utili-zados salvo necesidad, en cuyocaso la primera vez que se empleenirán acompañados del símbolo ®. Seutilizará el sistema métrico decimalpara todas aquellas mediciones delongitud, altura, peso y volumen. Latemperatura se medirá en gradoscentígrados, y la presión sanguíneaen milímetros de mercurio. Para losvalores hematológicos y bioquímicosse utilizará el sistema métrico deacuerdo al Internacional System ofUnits.

2. Estructura de publicación paracomunicaciones cortas

Serán aceptadas para publicaciónrápida. Su extensión estará limitadaa una página impresa de la revista.

No será necesaria la estructura des-crita para los artículos originales. Lascomunicaciones cortas deberán lle-var un resumen y las citas bibliográ-ficas estarán reducidas al mínimo.

3. Estructura de publicación parael resto de colaboraciones

Los trabajos presentados a la Con-vocatoria de Becas de FormaciónContinuada así como los presenta-dos al Premio Dr. D. Pedro Ruiz deTemiño Malo se regirán para su ela-boración por las normas expresa-mente citadas en dichas convocato-rias.

Para el resto de colaboraciones laestructura es flexible, debiéndoserespetar los requisitos mínimos res-pecto a número de páginas, citas bi-bliográficas, tablas y figuras, etc. quese citan expresamente para cadauno de ellos en el apartado referidoa Tipos de Artículos.

PROCEDIMIENTOS DEREVISIÓN YPUBLICACIÓN

Todos los artículos aceptados parapublicación serán propiedad del Ilus-tre Colegio Oficial de Odontologos yEstomatólogos de la I Región.

El primer firmante del artículo recibirálas pruebas para su corrección, lacual debe hacer en un plazo no su-perior a 48 horas. Únicamente se pue-den realizar mínimas correcciones so-bre el contenido del manuscritooriginal sin incurrir en un coste extra.

DIRECCIÓN DEREMISIÓN

El material publicable previamenteindicado, así como anuncios de im-portantes reuniones científicas yotras informaciones de interés, de-berá ser enviado a:

Científica Dental

Jefa de Redacción. Vitruvio, 32. –28006 Madrid. Fax: 91 563 28 30.

E-mail: [email protected].


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